Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование применения антигипоксантов и гепатопротекторов в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО Варвара Александровна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИПОКСАНТОВ И ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научные руководители доктор медицинских наук Кобиашвили Малхаз Георгиевич, доктор медицинских наук Абашин Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты' доктор медицинских наук профессор Дергунов Анатолий Владимирович доктор медицинских наук доцент Новиков Евгений Иванович

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Зашита диссертации состоится "22" ноября 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 03 в Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044,Санкт-Петербург, ул акад Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан

октября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Благинин Андрей Александрович

с?/У/У

1110757

Актуальность исследования Высокая частота перитонита, являющегося одной из основных причин нарушений репродуктивного здоровья и трудоспособности женщин, требует дальнейшего усовершенствования диагностики и лечения данной патологии [Айламазян Э К и соавт., 1997, Цвелев Ю В и соавт., 1995, 2004, Костючек ДФ., 1997; Савельева ГМ и соавт, 1997;Ра15агШаттопе Я. е1 а1 , 1995, Непс1пх БХ ел а!., 1998].

Актуальность проблемы обусловлена несколькими основополагающими моментами:

- перитонит одно из наиболее частых и опасных осложнений воспалительных заболеваний гениталий женщин,

- несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении гнойного перитонита (ГП) летальность при этом заболевании остается высокой, достигающей по данным М.И Лыткина (1985), ШИ Каримова и соавт. (1994), С.А.Повзуна (1999), В.И Краснопольского (2001) - 28-37%.

Тяжесть гинекологического перитонита обусловлена не только микробным фактором, но и продуктами инфекционно-воспалительного эндотоксикоза [Долгов Г.В., 2001; Ерюхин И.А. и соавт., 1995, 1997; Струсов В.В. и соавт., 1993; Стрижаков А.И. и соавт., 1996; Новиков Е.И. и соавт., 2004; Корегпа Т. а1.,1996].

В связи с этим особое внимание привлекает изучение биологически активных веществ, относящихся к среднемолекулярным пептидам, и продуктов перекисного окисления липидов, которым придается значительная роль в формировании синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности [Ханевич М.Д.,1993;Глушков С.И.,1998; Мартов Ю.Б. и соавт.,1998, Шанин В.Ю., 1999].

Развитие эндогенной интоксикации характеризуется интенсификацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне ослабления антиоксидантной защиты и несостоятельностью биологических мембран, а также угнетением ферментативных реакций е клетке, изменениями процессов метаболизма и внутриклеточного гомеостаза, морфо-функциональных характеристик клетки и ее гибелью. Указанные изменения характерны для функции органов и тканей находящихся в состоянии гипоксии [Ерюхин И.А. и соавт., 1995; Красно-польский В.И. и соавт., 2001; Савельева Г.М. и соавт., 2002].

Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения, как правило, возникают раньше, а восстанавливаются значительно позже, чем ведущие клинические проявления тяжелых воспалительных заболеваний, в том числе перитонитов у женщин [Гостищев В.К. и соавт., 1995; Шанин В.Ю., 2004].

Проблема лечения гнойного перитонита у гинекологических больных является сложной и требует знаний представления механизмов глубоких метаболических и функциональных нарушений, определение которых диктует необходимость выбора адекватных методов лечения Безусловно, что хирургическая операция является первым и основным методом лечения гнойного перитонита, без которого дальнейшая терапия теряет смысл Но одна ликвидация источника

не всегда способствует прскраще^фо^сквдодоздьнрдо!дошесса в брюшной

БИБЛИОТЕКА | С. Не

«Э МОТ и

полости [Ерю\ин И А и соавт . 1997: Краснопольский В.И и соавт , 1999, Иванова Ю А.. 2001, Пеев С Б и соавт . 2004]

В различных фазах перитонита интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) происходит на фоне выраженной тканевой гипоксии, что придает этому процесс>' необратимый характер При »том избыточная активность перекисного окисления липидов оказывает как первичное мембранодеструк-тивное действие и нарушение нормально протекающих ферментативных процессов в клетке, так и вторичное, обусловленное попаданием продуктов перок-сидации в кровяное русло и межклеточное пространство [Алексеева Е.Г и соавт., 1999.Удиниев A.B., 1997]

Теоретическая и практическая важность исследования механизмов активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), состояния про- и антиоксидант-ны\ систем при гинекологическом перитоните и поиск методов патогенетической терапии определили актуальность настоящей работы

Особый интерес представляют препараты группы антигипоксантов с ан-тиоксидантными свойствами и гепатопротекторы (милдронат и гептрап) [Каль-винш И.И. и соавт., 1999].

Милдронат, активизируя энергетический потенциал клетки, повышает ее устойчивость в условиях воспалительного процесса, в то время как гептрал нормализует синтез одного из ключевых компонентов антиоксидантной системы - глутатиона, повышая ее емкость

Цель исследования: патогенетическое обоснование применения антиги-поксанта (милдроната) и гепатопротектора (гептрала) в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных

Задачи исследования:

1 Выявить патогенетические особенности изменений в системах перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты организма (АОЗ), расстройств тканевого обмена при экспериментальном перитоните.

2 Определить особенности патофизиологических, патоморфологических изменений в клетках сердца, печени, легких, почках, кишечнике при экспериментальном перитоните

3 Патогенетически обосновать коррекцию изменений в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) применением милдроната и гептрала при перитоните у гинекологических больных

4. Оценить эффективность применения милдроната и гептрала в комплексном лечении гинекологического перионита

Научная новизна исследования.

1 На основании биохимических, патоморфологических исследований впервые изучено влияние препаратов с антигипоксантными и гепатопротектор-ными свойствами на систему перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной зашиты организма (АОЗ) при лечении перитонита в эксперименте

2 Определены и изучены особенности процессов пероксидации в динамике развития перитонита \ женщин и при и\ коррекции милдронатом и геп-тралом

3 Экспериментально и клинически доказана эффективность использования антигипоксанта (милдроната) и гепатопротектора (гептрала) в комплексном лечении перитонита у женщин

Положения, выносимые на защиту:

1 При экспериментальном перитоните развитие эндотоксикоза сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне ослабления антиоксидантной зашиты, которые возможно коррегиро-вать милдронатом и гептралом

2. Патоморфологические изменения при экспериментальном гнойном перитоните в клетках сердца, печени, почек, легких, кишке, свидетельствуют о тяжести заболевания и необходимости их коррекци

3. Комплексная терапия гнойного перитонита с использованием антигипоксанта (милдроната) и гепатопротектора (гешрала) способствует нормализации процессов пероксидации, уменьшает явления эндогенной интоксикации, улучшает послеоперационное течение заболевания, сокращает пребывание больной в стационаре.

Практическое значение.

Выявленные нарушения процессов пероксидации в системе глутатиона в органах и тканях при экспериментальном перитоните позволяют уточнить патофизиологические и нарушения в системе перекисного окисления липидов и связанные с ними патоморфологические изменения в клетках сердца, печени, почках и легких. Биохимические нарушения со стороны системы радикального окисления создают предпосылки для целенаправленного поиска высокоэффективных средств лечения гнойного перитонита у женщин с возможным сохранением у них репродуктивной функции.

Представленные в работе данные расширяют представления о сложных механизмах активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе гнойного перитонита, позволяют выявить новые биомолекулярные закономерности течения этого заболевания, что дает возможность придать комплексному лечению острого перитонита более четкую направленность.

Патогенетически обоснована возможность включения в схему комплексной терапии веществ, обладающих антиоксидантными, антигипоксантными и гепатопрспекторными свойствами (милдронат и гептрал).

Использование в патогенетической терапии гнойного перитонита антиок-сиданта и антигипоксанта - милдроната и гепатопротектора - гептрала позволит повысить эффективность лечения гнойного перитонита, сократить количество осложнений и продолжительность лечения.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на итоговой конференции ВНОС 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург. 1998), Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1998), Юбилейной конференции молодых ученых и специалистов. посвященной 200-летию ВМедА (Санкт-Петербург, 1998), научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой ме-

лииннской помоши в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 1999). материалах научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона, посвященной 200-летию Московской медико-хирургической академии (Москва, 1998), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита», посвященная 100-летию со дня рождения профессора И Д Житнкжа (Санкт-Петербург, 2003), Всеармейской научно-практической конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004), VII Всероссийской научной-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ, подано и утверждено 3 рационализаторских предложения

Структура и объем работы

Диссертация носит экспериментально-клинический характер, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, данных биохимического исследования экспериментального перитонита, патоморфологических и патофизиологических исследований у экспериментальных животных, клинического применения антигипоксантов и гепатопротекторов, обсуждение полученных результатов, выводов и практических рекомендаций

Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка, 19 таблиц, 4 фото Список литературы состоит из 254 литературных источников, из них 176 отечественных и 78 иностранных

Результаты экспериментальных исследований.

В основ) экспериментальной части работы положены исследования, выполненные на 150 белых крысах линии \Vistar массой 300 г

Перитонит вызывали введением 10% каловой взвеси внутрибрюшинно в дозе 1 5 мл'300 г массы животного Животные были разделены на 5 групп. Группа № 1 (35 животных) получала милдронат внутрибрюшинно в дозе 50 мг/кг массы животного, группа № 2 (35 животных) - гептрал в дозе 10 мг/кг массы животного внутрибрюшинно. группа № 3 (35 животных) получала милдронат и гептрал внутрибрюшинно в указанных выше дозах Группа № 4 (контрольная, 35 животных) получала внутрибрюшинно физиологический раствор Группа интактных животных № 5 составила 10 белых крыс.

Эутаназию животных осуществляли путем введения тиопентала (80 мг на 1 кг) на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е сутки после инфицирования брюшной полости.

Кровь собирали в пробирки, охлажденные до 4° С Забор тонкой кишки, печени, сердца, легких, почек производили в те же сроки для морфологических и биохимических исследований Полученную после центрифугирования сыворотку крови и ткани использовали для определения в них содержания малонового диальдегида (МДА) [исЫата М ], молекул средней массы (МСМ) [ЕПтап УХ , 1959], восстановленного глутатиона (ВГ), активности глутатионредуктазы (ГлР) [Саг1Ьегд У. е1 а!., 1985], глутатион-пероксидазы (ГлП) [Гаврилова А И. и соавт., 1986], глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) [КогпЬе^ А е1 а!., 1955].

Уровень МДА отражает интенсивность реакций ПОЛ, имеющих принципиальное значение в цепи структурно-метаболических нарушений в условиях перитонита [Гельфанд Е.Б., 2000].

Таблица I

Содержание МДА в ткани печени крыс с перитонитом (мкмоль/г ткани)

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита геп-тралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептрал ом и милдронатом п-6

I сутки 90,4±15.1 <65.6±12.2 85.0±29.8 83,9±15,7

3 сутки 215,3±16,9 145.4±13.5 * 116,3±14.8* 95.8±18.9*

5 сутки 178.0* 14.6 1 15.3±17.5* 97.4±11.1 * 10,.2±13.8*

7 сутки 161,0±12,7 79.5± 18,0* 89.6±6.9** 82.2±12.0*

Примечание * - р<0 05 по сравнению с контролем ** - р<0 01 по сравнению с контролем

Как следует из данных таблицы 1, при развитии перитонита накопление в ткани печени продуктов липопероксидации, достигает максимума на 3-й сутки

г*

заболевания Содержание МДА в ткани печени крыс контрольной группы в > казанный срок более чем в 4.1 раза превышало уровень интактных животных (52.4_5,В мкмоль/г ткани;

Терапия гептралом и милдронатом приводила к значительному снижению интенсивности процессов ПОЛ, что доказывается фактом статистически достоверно более низкого уровня МДА в тканях печени крыс всех групп, получавших терапию указанными препаратами, в период с 3 по 7 сутки течения экспериментального перитонита по сравнению с контролем

Высокая эффективность как одного из перечисленных антиоксидантных препаратов, так и их сочетания, позволяет рекомендовать данные препараты в качестве лекарственного средства патогенетической терапии в комплексе хирургических и фармакологических мер лечения перитонита.

Поскольку максимум накопления конечных продуктов пероксидации МДА был отмечен на 3-й сутки эксперимента, мы постарались оценить начальные этапы активации процессов ПОЛ по определению одного из классов промежуточных продуктов свободнорадикальных реакций - "диеновых конъюга-тов" - (ДК) Результаты представлены в табл 2

Таблица 2

Содержание продуктов ДК в ткани печени крыс при перитоните (мкмоль/г ткани)

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита гептралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептралом и милдронатом п-6

1 сутки 36,7±2.9 30.3±4,1 28,3±2,4 28,1 ±3,7

3 сутки 44,8±5,2 33,8±1,8* 31,7±2,4* 31,9±2,0*

5 сутки 42,6±3,9 34,0±6,1 31,6±3,3 29,8±3,6 *

7 сутки 38,1±4,5 32.1±3.8 28,7±5,2 29,6±4,0

Примечание * - р<0,05 по сравнению с контролем

Максимум накопления ДК в ткани печени, как и в случае МДА наблюдался к исходу 3-х суток эксперимента - в 1,75 раза (р<0,05) Таким образом, максимум накопления как промежуточных, так и конечных продуктов липопе-роксидации наблюдался на 3 сутки развития перитонита.

При комплексной терапии милдронатом и гептралом к исходу 5-х суток наблюдения отмечено статистически достоверное по сравнению с контролем снижение содержания ДК в ткани печени на 30,0 % (р<0,05)

Для оценки состояния антиоксидантной системы в первую очередь определялось содержание эндогенного вещества с наиболее выраженными антиок-сидантными свойствами - восстановленного глутатиона, а также основных ферментов, обеспечивающих его обмен глутэтионпероксидазы глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глутатионредуктазы

Таблица;

Содержание восстановленного глутатиона в ткани печени крыс

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита гептралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептралом и милдронатом п-6

1 сутки 4,37±0,21 4,69±1.25 4,36±0.73 4.28±0.64

3 сутки 3.66±0,23 4,48±0.16 4.25±0,24 4.35±0,20

5 сутки 4,05±0.45 3.86±0.40 3,69±0,59 4,55±0.28

7 сутки 3.90±0.44 4.24±0.36 4,62±0,55 4.41±0,65

У экспериментальных животных (табл 3) отмечено снижение содержания восстановленного глутатиона (ВГ) в ткани печени на 12,2% (р<0,05) к исходу 1-х, и на 26,5% (р<0,05) - к 3-м суткам наблюдения по сравнению с показателями интактных животных - 4,98+0,31 мкмоль/г ткани. При терапии перитонита геп-трапом и милдронатом во все сроки наблюдения отмечена тенденция к более высокому содержанию восстановленного глутатиона в тканях печени крыс, однако статистически достоверными являются только рост содержания ВГ на 3-й сутки наблюдения при лечении гептралом (на 22,4%, р<0,05) и сочетанием геп-трала и милдроната (на 18,9%, р<0,05).

Механизм поддержания более высокого уровня восстановленной формы глутатиона при терапии гептралом может быть связан как с индукцией синтеза этого важного эндогенного метаболита, так и с регулирующим действием его обмена на ферменты. Ведущим фактором, вероятно, является активация синтеза соединения, лимитируемая in vivo только дефицитом цистеина [Глушков С.И., 1998, Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 1993].

Таблица 4

Динамика изменения уровня МСМ в сыворотке крови крыс ___при гнойном перитоните (уел ед ) _

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита гептралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептралом и милдронатом п-6

1 сутки 0,71 ±0.15 0,69±0,14 0.67±0.13 0,65±0,17

3 сутки 1.26±0.18 1,15±0,19 0,83±0.16 0,81 ±0,15

5 сутки 1.27±0.19 0,93±0,16 0,75*0.15 0,77±0.17

7 сутки 1.29±0.14 0.98±0.13 0.82±0.11 0.80x0,14

Представленные в таблице 4 данные свидетельствуют, что гептрал и мил-дронат являются патогенетическим средством для коррекции синдрома эндогенной интоксикации в условиях гнойного перитонита за счет увеличения емкости антиоксидантной системы, стабилизации мембран и оптимизации их энергетического потенциала

Развитие экспериментального перитонита у крыс приводило к росту активности в ткани печени одного из ключевых ферментов антиоксидантной зашиты - глутатионпероксидазы (табл 5)

Таблица 5

Динамика активности глутатионпероксидазы в ткани печени крыс с перитонитом (мкмоль/г белка в мин)

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита гептралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептралом и милдронатом п-6

1 сутки 60,0±14,2 8,5±5,6* 15,0±5,0» 15,2±5,4*

3 сутки 168,7±32,2 13,2±5,0* 53,3±8,6* 18,2±3,1*

5 сутки 147,2±36,6 11,5±6,1 7,8±2,0» 5,2±2,1*

7 сутки 74,0±7,1 16,5±10,7* 6.8±3,9** 5,8±2,9**

Примечание *- р<0,05 по сравнению с контролем ** - р<0,01 по сравнению с контролем

Так, через сутки после инициации перитонита в ткани печени не леченных животных отмечен более чем 10-кратный рост активности фермента по сравнению с величинами интактных животных - 5,7+1,3 мкмоль/г (белка в мин) (р<0.001), а превышение нормальных величин через 3 - суток наблюдения достигло почти 30-кратной отметки (р<0,001) Столь выраженный рост активности глутатионпероксидазы может быть связан с возможной активацией фермента при накоплении в среде его субстратов, в первую очередь, гидроперекисей жирных кислот [Кулинский В И и соавт, 1990, 1993] С другой стороны, рост активности фермента может быть связан с неспецифической "стресс-реапизующей" реакцией организма на тяжелое гнойно-деструктивное заболевание

Терапия экспериментального перитонита милдронатом и гептралом компенсировала вызванные развитием гнойно-деструктивного состояния изменения активности фермента

Динамика активности в ткани печени Г-6-ФДГ, фермента, ответственного за восстановление основной биологической формы восстановленного глутатио-на, (табл 6) имеет двухфазный характер почти 3-кратный рост активности фермента по сравнению с показателем интактных животных (42,9^8.7 мкмоль/г

белка в мим) через I сутки после инициации перитонита (р<0,05), а затем - к 3-м суткам эксперимента снижение активности почти в 8 раз по сравнению с показателем первого дня наблюдения (р<0.01) и более чем вдвое по сравнению с ин-тактным контролем (р<0,05)

Таблица 6

Динамика активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в ткани печени крыс с перитонитом ( мкмоль/г белка в мин)

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита гептралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептралом и милдронатом п-6

1 сутки 136,9+28,7 42,7^8,5* 33,4+20,0* 20,3+6,1*

3 сутки 19,5+6,9 40.4±6,5* 205,9+26,9" 57,7+25,7

5 сутки 50,9+38.2 92,7±28,6 81,1+35,0 50,0+10,4

7 сутки 57,0+12,5 26,2+6,1« 35,1+10,0 35,9+11,2

Примечание' р<0,05 по сравнению с контролем - р<0,01 по сравнению с контролем

Терапия перитонита милдронатом и гептрапом способствовала значительной стабилизации активности фермента. Так, при применении указанных препаратов в 1 -е сутки наблюдения не было обнаружено роста активности Г-6-ФДГ по сравнению с показателями интактных животных и отмечено снижение по с показателями контроля в 3.2,4.1 и 7.4 раза (р<0,05) Терапия милдронатом и гептралом способствовала росту активности фермента в период максимальной активации процессов пероксидации. Особый интерес представляет установленный факт активации под действием милдроната Г-6-ФДГ более чем в 10 раз (р<0,01). Терапевтическая активность препарата, таким образом, может быть следствием не только тормфкения процессов Р-окисления жирных кислот и активации гликолиза в тканях, подавления кетогенеза, но и активации пенто-зо-фосфатного шунта с повышенной наработкой пентоз и восстановленной формы НАДФ, необходимой для процессов детоксикации, антиоксидантиой защиты и репарации.

Динамика уровня глутатионредукгазы (табл 7) свидетельствовала, что максимальные значения ее приходились на 3 сутки экспериментального перитонита. Наиболее высокая активность данного фермента была отмечена. В группе животных, получавших комбинацию гептрала и милдроната.

Таблица 7

Динамика активности глутатионредуктазы в ткани печени крыс с перитонитом (мкмольт белка в мин)

Сроки ! Контроль Лечение пе- Леченне пе- Лечение геп- I

наблюдения п-6 ритонита геп- | ритонита тралом милдронатом п-6 п-6 тралом и милдронатом п-6

1 с\тки 392,4+181.6 , 162.5+83.,6 1 118,6^48,7 73.8+12,2

3 сутки 1220,1+237,7 398,3-336,5 , 230.0+103,5 ! 1 118,1+37.9

1 5 сутки 319,9+122,7 | 129.4-28,3 | 82.5+66.9 65,4+21,0

! 7 сутки 390.5+126,9 150,7+64,8 105.8+12.9 90,1 + 18,4

Примечание *- р<0,05 по сравнению с контролем * * - р<0,01 по сравнению с контролем

В табл .8 представлены данные о динамике содержания МДА в ткани другого критического для прогрессирования перитонита органа - ткани почек К исходу 3-х суток экспериментального перитонита отмечаелся рост содержания конечных продуктов ПОЛ - в 2,3 раза (р<0,01) по сравнению с показателями интактных животных (34,8±4,7 мкмоль/г ткани), достоверно повышенный уровень сохранялся при этом до конца наблюдения

Таблица 8

Содержание МДА в ткани почек крыс с перитонитом (мкмоль/г ткани)

Сроки наблюдения Контроль п-6 Лечение перитонита гептралом п-6 Лечение перитонита милдронатом п-6 Лечение гептралом и милдронатом п-6

1 СУТКИ 58,4+24,0 44.7+12.5 37.9+7.9 34,2+5,3

3 сутки 80.8+13.8 55,1 + 18,0 44,2+11,1* 50,3+18,6

5 сутки 82,9+18,5 51,6x11,7 49,7+11.1 38,2+14,2*

7 сутки 80,7+16,0 40,9+5,6» 34.8+7,3* 35,1+9,6*

Примечаний *• р<0,05 по сравнению с контролем

Терапия экспериментального перитонита милдронатом и гептралом во все сроки приводила к снижению образования МДА, достоверные различия при этом были установлены на 3 - сутки при лечении милдронатом - в 1.8 раза (р<0.05), на 5 - сутки при сочетанном применении обоих препаратов - в 2,2 раза

(р-"0.05). а к ис\од> 7-х с\-гок в 2,0 (р'-О.ОЗ), 2,3 (р<0.05) и 2,3 (р<0,05) раза при терапии 1Сптралом. милдронатом и их сочетанием.

Проведенные патоморфологические и патофизиологические исследования сердца, печени, почек, легких, тонкой кишки выявили следующие особенности

При микроскопическом исследовании сердечной мышцы основными изменениями были' разволокнение пучков кардиомиоцитов, изменения удельного объема интерстииия, а следовательно, отек миокарда, некробиотические (кон-трактурные) изменения в кардном иоцитах [Повзун С А., 1994]

Суши

—•— Контроль

!

—■— Милдронат —*— Гептрал

I

--■- Милдронат и \ гептрал

Рис. 9. Динамика изменения удельного объема интерстиция в миокарде (%).

Отек в миокарде нарастал к 7 суткам и составил 14,8 + 0,5%; что связано с тканевой и циркуляторной гипоксией в результате перитонита У животных получавших гептрал на 7 сутки отек существенно уменьшался - 4,3 + 0,9%. В группе животных получавших милдронат и гептрал к 7 суткам показали 4,0 + 0,8%. Это наглядно демонстрирует, что сочетание двух препаратов позволяет минимизировать отек миокарда.

Изменения печени у экспериментальных животных характеризовались рядом неспецифичных и специфичных изменений Одним из неспецифических изменений является толщина печеночных балок.

ч

2 2

-Контротъ

-Мигщронат

- Гетрал

Мигдронат+г ептрал

Рис. 10. Толщина печеночных балок (в 10 мм).

Сочетание милдроната и гептрала улучшали показатели толщины печеночных балок.

Зернистая дистрофия гепатоцитов, связанная с набуханием митохондрий к 7 суткам достигала 3,0 + 0мм.

Вакуольная дистрофия гепатоцитов возрастала с длительностью перитонита, к 5 суткам она составляла 1,75 + 0,14мм.

Жировая дистрофия гепатоцитов характеризовалась скоплением вакуолей жира в цитоплазме (жировой гепатоз), отдельные группы гепатоцитов были некротизированы К 5 и 7 суткам эксперимента показатели 0,51 + 0,22мм и 1,0 + 0мм. Сосуды печени были полнокровны, в капиллярах печени выявлены сладж и стаз эритроцитов. Рядом с очагами некротизированных клеток определялись гипертрофированные звездчатые ретикулоэндотелиоциты-(ЗРЭ) и гепа-тоциты, что, по-видимому, носит компенсаторный характер

В гепатоцитах крыс, получавших гептрал и милдронат, выявлялись единичные вакуоли жира в цитоплазме, то есть явления жирового гепатоза были слабо выражены, чем у животных контрольной группы

Наряду с этим регенаторные процессы в клетках печени выражались в том, что возникали крупные гепатоциты, нередко с несколькими ядрами, митозы. Сосуды печени были полнокровны, отмечалась пролиферация купферов-ских клеток.

Существенные изменения были отмечены в стенке тонкой кишки: наряду с васкулитом в артериолах и венулах с фиброзным некрозом их стенок, наблюдался некроз ворсин тонкой кишки, определялся отек ворсин тонкой кишки, разволокнение и воспалительная инфильтрация В группе животных, получавших гептрал и милдронат отек ворсин, их некроз были выражены слабее по сравнению с контролем.

-Контроль [ -Мигщронат:

Гептрал | М+Г !

Рис. 12 Отек ворсин тонкой кишки в баллах.

В легких животных контрольной группы и у получавших препараты, было острое венозное полнокровие На 3-5 сутки эксперимента в легких сосуды расширены, во многих из них содержатся тромбы Очаговые кровоизлияния в просвете альвеол чередуются с отеком в альвеолах, так и в интерстиции. В альвеолах отмечалась десквамация альвеолоцитов с обнажением базальной мембраны. иногда определялись фокусы ателектаза В легких наряду с очагами ателектаза, находился воспалительный экссудат в альвеолах По-видимому, ин-

Ч*

фекция в легких посту пает гематогенным путем, так как бронхи редко вовлекаются в воспаление

При гистологическом исследовании легких животных получавших милд-ронат и гептрал иногда отмечались фокусы ателектаза, фокусов пневмонии ни в одном из наблюдений выявлены не были

В почках крыс контрольной группе гистологически отмечалось полнокровие сосудов, отек стромы, воспалительная инфильтрация с образованием микроабсцессов В эпителии извитых канальцев тдропическая дистрофия с фокальным некрозом клеток Часто в просвете канальцев были белковые цилиндры. В группах, получавших препараты, при светооптическом исследовании изменения были минимальны и выражались в возникновении вакуолей в цитоплазме эпителия извитых канальцев, умеренной зернистой дистрофии эпителия проксимальных канальцев, а также обусловленного острой сердечной недостаточностью венозного полнокровия..

Таким образом, обобщенные результаты папгоморфологического, патофизиологического исследования ряда внутренних органов у крыс с экспериментальным разлитым гнойным перитонитом доказали факт статистически значимого снижения выраженности воспалительных, дистрофических и других неблагоприятных изменений при назначении животным одновременно милдроната и гептрала в сердечной мышце, печени, почках, легких, тонкой кишке

Общая характеристика клинических наблюдений.

Основу клинической работы составили материалы наблюдений и обследования 108 больных с гнойным перитонитом, лечившихся в гинекологических отделениях горбольниц № 29,9, 27, клиники акушерства и гинекологии ВМедА им С.М.Кирова за период с 1997 по 2000 г.г

Основная группа обследованных представлена S3 больными, контрольная - 55 пациентками Данные о распределении больных по возрасту представлены на рис 13

Из представленных данных следует, что наиболее многочисленными были больные в возрасте от 35 до 40 лет (20 больных - 18,6%) Группу больных в возрасте от 40 до 45 лет составили (18 больных - 16,4%) и в возрасте 30-35 лет (17 больных - 15,7%)

Анализируя диаграмму, каких-либо характерных особенностей в возрастном составе выявить, не удалось, так как возрастной ценз не определяет заболеваемость перитонитом.

55 (50%) больных составили пациентки работоспособного возраста 30-45 лет, что подчеркивает социальную значимость проблемы

35-40 лет, 20 богьных

30-35 лет, 17 больных

25-30 лет, 15 богьных

40-45 лет 18 богькых

[15-50 лет, 15 больных

Йо 20 лет, 8 бо/ъеых

20-25 лет; 15 больных

Рис. 13 Распределение больных с гнойным перитонитом в зависимости от возраста.

Таблица 14.

Распределение больных по причинам перитонита

Причина перитонита Оснс ГР! вная шла Контрольная группа

а 6с. % абс. %

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки 47 88,7% 48 88,7%

Некроз фнброматозного узла 1 1,9% 2 3,7%

Пере крут цистаденомы яичника 4 7.5% 3 5,4%

Ятрогенные причины 1 1,9% 2 3,7%

Итого 53 100% 55 100%

Частота острых заболеваний органов брюшной полости как причины гнойного перитонита самая различная.

По нашим данным, наиболее частой причиной развития гнойного перитонита являлись гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

В характеристике распространенности перитонита мы пользовались классификацией Краснопольского В И и соавт (2001), и модификацией Цвелева Ю.В и соавт (2004).

В классификации ГП мы придерживаемся мнения о наличии реактивной, токсической и терминальных фаз этого заболевания, поэтому распределение

больных по фазам течения и распространенности перитонита является важным при характеристике больных сданной патологией

При анализе таблицы 15 обращает на себя внимание тот факт, что местный перитонит наблюдался у 45- больных (41,6%), распространенный - у 39 больных (36,1%), разлитой - у 24 больных (22,3%)

Преобладание местных форм перитонита при острых гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, по нашему мнению, объясняется ранним обращением больных за медицинской помощью, своевременной диагностикой и правильно выбранной хирургической тактикой, позволившим произвести операцию на ранних этапах заболевания

У больных с гнойным перитонитом (ГП) часто обнаруживалось наличие внутриматочного контрацептива (ВМК) Так, при местных перитонитах ВМК был у 32,1%, у больных с распространенным (диффузным) перитонитом - у 41,4% и при разлитом - у 64,5% больных.

Таблица 15

Распределение больных в зависимости от фазы течения и распространенности перитонита

Форма перитонита Реактивная фаза Токсическая фаза Терминальная фаза Всего

абс % абс. % абс. % абс. %

Местный 40 37,5% 5 4,6% - - 45 41,6%

Диффузный 28 22,9% И 10,1% - - 39 36,1%

Разлитой - -- 21 19,4% 3 2,9% 24 22,3%

Итого 68 62,9% 37 34,2% 3 2,9% 108 100%

В тактическом плане придерживались общепринятых концепций - удаление и санация источника перитонита, послеоперационная санация и дренирование брюшной полости, коррекция вводно-электролитного и белкового баланса, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, яазогастроинтестинальная интубация, экстрокорпоральная детоксикация.

Проведенные нами экспериментальные исследования, убедительно подтвердили предположения об эффективности препаратов антигипоксантными, антиоксидантными, гепатопротекторными свойствами - милдроната и гептрала

- в лечении перитонита.

Милдроиат и гептрал вводили внутривенно в дозе 0,5 г и 400 мг однократно в течение первых 7 суток после оперативного лечения 53 больным, которые составили основную группу наблюдений, из них с местным перитонитом

- 22 больным, с распрстраненным (диффузным) - 19 и разлитым - 12 больным

Контрольная группа (55 больных) получала весь объем лечебных мероприятий, но милдронат и гептрал в комплексную терапию не входили

При объективном обследовании больных оценивали обшее состояние, выполняли традиционные гинекологические и специальные исследования УЗИ малого таза и брюшной полости, бактериологическое, бактериоскопическое. рентгенологическое исследования

Биохимическое исследование больным выполнялось на 1, 3, 5, 7 сутки послеоперационного периода Оценку тяжести заболевания производили так же по контролю температуры тела, ЛИИ (Кальф-Калиф Я Я , 1950), клиническим анализам крови.

В сыворотке крови определяли уровень малонового диальдегида (МДА). молекул средней массы (МСМ), восстановленного глутатиона (ВГ).

Сравнительный анализ накопления МДА в сыворотке крови больных с ГП показал прямую пропорциональность распространенности процесса.

Значение исследуемых показателей с различными формами перитонита у больных представлены в таблице 16.

Интенсивность накопления МДА в сыворотке крови у больных основной и контрольной групп с местным перитонитом представлена на рисунке 2.

■ Контрольная группа

В Основная группа

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис.2. Интенсивность накопления малонового диальдегида в сыворотке крови у больных с местным перитонитом.

Обращает на себя внимание тот факт, что показатели уровня МДА в сыворотке крови больных с местным перитонитом основной группы были ниже, чем в контрольной группе Уровень МДА достоверно коррелировал с клниче-ской картиной, температурой, лейкоцитозом, уровнем МСМ.

Динамика содержания уровня восстановленного глутатиона в сыворотке крови представлена на рисунке 3

Таблица 16

Значения МДА, МСМ, ВГ у больных с различными формами перитонита_______

I руппы Основная(п=53) Контрольная(п=55)

1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | 7 сутки 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | 7 сутки

п= 22 МЕСТНЫЙ ПЕРИТОНИТ п=23

МДЛ МСМ 4,1+0,42 4,17+0,44 3,8+0,41 3,3+0.35 5,13+0.47 5,4+0,61 4.9+0,53 3,8+0.41 0,ЗН0.09 17.94 2.9

0.52+0,09 0,57+0,11 0,33+0,08 0,26+0,09 0.65+0,09 0,69+0,01 0.39+0.08

ВГ 19,2+2,9 18,9+2,6 19,3+2,3 19,7+2,8 17,7+2,7 15.1+2,6 16,3+2,3

п= 19 РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ п= 20

МДА 6.7+1,2 6,8+1.3 5,7+1,23 4,9+1,15 7.2+1.4 7,5+1,7 6.85+1.35 6.2» 1.27

МСМ 0,664 0.08 0,71+0,09 0,69+0,07 0,38+0,05 0,87+0,08 0,97+0.11 0.85 < 0,09 0,52 Ю.08

ВГ 17,5+2.7 16,7+2,6 17.5+2,4 17,9+2,8 15,8+2,2 13,9+2,1 15,9+2,97 16.5+2.7

11=12 РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ п= 12

МДЛ 8,2+1,2 8,5+1.5 7.3+1,3 6,4+0,95 9,1+1,3 9.3+1.7 8.4+1,2 7.1Н.1

МСМ 0.98+0,13 1,1+0.14 0,87+0,11 0,56+0,08 0.89+0,09 0,91+0,12 0,76+0,09 0,44-» 0.07

ВГ 17,1+2,1 16,9+1,9 17,4+2,3 17,6+2,2 15,6+1,9 13,3+1,8 15.8+2,2 16,1+2.1

Рис. 3. Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с местным перитонитом.

Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с местным перитонитом основной группы был достоверно выше. Видимо, повышение уровня восстановленного глутатиона происходило под влиянием милдро-ната и гептрала.

Динамика накопления МСМ при местном перитоните представлена на рисунке 4.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис 4 Уровень молекул средней массы в сыворотке крови у больных с местным перитонитом

Из представленных данных видно, что у больных получавших миллронат и гептрал, уровень МСМ ниже и снижение его в сыворотке крови происходит быстрее, в сравнении с контролем

Интенсивность накопления МДА в сыворотке крови у больных с распространенным (диффузным) перитонитом представлена на рисунке 5

■ Контрольная группа

О Основная группа

1 сутки 3 сутки

5 сутки

7 сутки

Рис 5. Динамика накопления МДА в сыворотке крови у больных с распостранениым перитонитом.

Как видно из представленных значений уровня МДА распространенный перитонит сопровождается более интенсивным накоплением МДА, более того исходный уровень на I -е сутки был выше, чем у больных с местными формами перитонита, а максимальные значения отмечались на 1-5 сутки.

Уровень МДА достоверно коррелировал с клинической картиной, лейкоцитозом, уровнем МСМ, температоурой тела.

Уровень МСМ в сыворотке крови у больных с распространенным перитонитом (рис. 6).

Рис 6 Динамика накопления МСМ в сыворотке крови у больных с распространенным перитонитом

В основной группе существенно снижался к 7 суткам под влиянием мил-дроната и гептрапа, что подтверждалось температурой тела, клинической картиной. уровнем лейкоцитарного индекса интоксикации

Уровень восстановленного глутатиона (ВГ) снижался на 3-5-е с\тки, что вероятно связано с активацией процессов пероксидации в условиях ГП и вписывается в картину патогенеза гнойного перитонита (рис 7)

Рис 7 Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с распространенным перитонитом.

Необходимо отметить, что снижение восстановленного глутатиона в основной группе было менее выражено, что вероятно связано с активацией милд-ронатом и гептралом процессов восстановления глутатиона.

Сравнительный анализ МДА, МСМ, ВГ показал, что их значения зависят от распространенности процесса и фазы перитонита. Разлитой перитонит сопровождался интенсивным снижением восстановленного глутатиона. Максимальные значения МДА отмечали на 1-5 суТки с дольнейшей их нормализацией (рис. 8).

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис 8 Динамика накопления МДА в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом.

Интенсивность накопления МСМ в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом характеризовалась высокими значениями на 1-5-е сутки послеоперационного периода, что коррелировало с распространенностью процес-

са. клинической картиной Милдронат и гептрал, стабилизируя мембраны клетки, препятствовали интенсивному накоплению МСМ в сыворотке крови, что и было отмечено у больных основной группы, в которой значения МСМ были ниже, чем \ больных контрольной группы

1,2^'

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис 9 Динамика накопления МСМ в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом.

Данная зависимость была отмечена при местном и распространенном перитоните, что подтверждает клинически результаты экспериментальных исследований.

При анализе уровня восстановленного глутатиона в условиях разлитого перитонита было отмечено, что его максимальное снижение наблюдалось на 35 сутки, более того, исходные значения были ниже, чем при других формах перитонита (рис. 10).

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис Ю Уровень восстановленного глутатиона в сыворотке крови у больных с разлитым перитонитом

В свят с этим, можно сделать вывод интенсивность снижения восстановленного глутатиона находится в прямой зависимости от распространенности процесса В группе, получавшей милдронат и гептрал, интенсивность снижения восстановленного глутатиона была меньшей, чем в контрольной группе

Таким образом, результат обследования больных с гнойным перитонитом, свидетельствуют, что его развитие сопровождается нерегулируемой активацией ПОЛ, что вызывает резкое угнетение деятельности всех систем, осуществляющих контроль за процессами пероксидации Отмечено, что больных с распространенным и разлитым ГП исходные значения МДА, МСМ были значительно выше, чем у больных с местными формами ГП Использование милдро-ната и гептрала в комплексной терапии ГП нормализует процессы ПОЛ, что и было доказано клинически.

При анализе общего послеоперационного койко-дня было отмечено его снижение при местном перитоните на 3,9, при распространенном - на 2,1, при разлитом - на 2 койко-дня

Милдронат и гептрал снижяют интенсивность процессов пероксидации и прооксидантно-индуцированного протеолиза в энтероцитах у больных с ГП, предотвращают нарушения энергетического обмена и структурно-функциональной целостности клетки, повышают антиоксидантный, антигапок-сантный и гепатопротекторный статус организма, снижают уровень эндогенной интоксокации. Применение их в комплексном лечении ГП позволило повысить защитные силы организма у женщины и сократить пребывание пациенток в гинекологическом стационаре.

Выводы

1. В условиях экспериментального гнойного перитонита, развитие эндотоксикоза сопровождается, интенсификацией процессов перекисного окисления липидов на фоне ослабления антиоксидантной защиты, что приводит к выраженным патофизиологическим и патоморфологическим изменениям в органах.

2. При экспериментальном перитоните у крыс выявлены' дистрофия кардиомиоцитов, интерстициальный отек миокарда; изменение толщины печеночных балок, зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов, набухание зрелых ретикулоэндотелиоцитов; в тонкой кишке: некроз, отек ворсин и их деэпители-зация Легочные изменения характеризовались кровоизлияниями, тромбозом сосудов, отеком альвеол и интерстиция, воспалительным экссудатом. В почках наблюдалось выраженное полнокровие сосудов, отек стромы, воспалительная инфильтрация с образованием микроабсцессов.

3 Терапия милдронатом и гептралом в эксперименте приводит к значительному снижению процессов перекисного окисления липидов в период с 3 по 7 сутки малоновый диальдегид 3 сутки - снижался в 3,4 раза, на 7 сутки - в 3,1 раза: диеновые конъюгаты - 3 сутки - снижение на 24,6 %, 7 сутки - на 30,0 %; восстановленный глутатион - повышался на 3 сутки - 22,4%, 7 сутки - 18,9 %, молекулы средней массы - снижение на 3 сутки - на 15%, 7 сутки - 13%, глу-татионпероксидаза рост реактивности - на 3 сутки - в 3 раза, на 7 сутки - более чем в 10 раз, глюкозо-6-дегидрогеназа - на 3 сутки снижение в 3 раза, 7 сутки -

снижение в 5 раз. гл\татионред\ ктаза снижение -на 3 сутки в 3 раза, 7 сутки -в 4.5 раза, малоновый днальдегид в сыворотке крови на 3 с\*гки снижение - в 1,8 раза. 7 сутки - в 2,2 раза

4 Сочетанное использование общепринятой терапии и комплекса - ан-тигипоксанта, антиоксиданта (милдроната) и гепатопротектора (гептрала) -оказало положительное влияние на послеоперационное течение перитонита у гинекологических больных Это выражалось показателями- при местном перитоните уровень малонового диальдегида снижался до

3.3 мкМ/л, уровень молекул средней массы снижался до 0,26 уел ед; уровень восстановленного глутатиона повышался до 19,7 чкМ/л;

- при распространенном перитоните- уровень малонового диальдегида снижался до 4,9 мкМ/л. уровень молекул средней массы до 0,38 уел ед, уровень восстановленного глутатиона повышался до 17,9 мкМ/л;

- при разлитом перитоните- уровень малонового диальдегида снижался до

6.4 мкМ/л, уровень молекул средней массы снижался до 0,58 уел ед; уровень восстановленного глутатиона повышался до 17,6 мкМ/л;

Милдронат и гептрап снижают интенсивность процессов пероксидации, предотвращают нарушение энергетического обмена и структурно - функциональной устойчивости клетки, повышают антиоксидантный, антигипоксантный и гепатопротскторный статус организма.

5. Применение милдроната и гептрала в комплексном лечении гинекологического перитонита позволяет сократить длительность стационарного лечения пациенток при местном перитоните на 3,9, при распространенном - на 2,1, при разлитом перитоните - на 2 койко-дня

Практические рекомендации.

1. Критериями активации процессов перекисного окисления липидов при гнойном перитоните, требующими коррекции являются: ж

а) повышение уровня молонового диальдегида в сыворотке крови выше 4, 2 мкМ/л.;

б) снижение уровня восстановленного глутатиона в сыворотке крови до

17 мкМ/л; I

в) повышение уровня молекул средней массы выше 0, 3 усл. ед. в сыворотке крови.

2. Введение милдроната рекомендуется в дозе 0, 5 г внутривенно однократно в сутки с первого дня оперативного вмешательства в течение 7 дней при местном и распространенном перитоните, а при разлитом перитоните в течении 8-10 суток с первого дня оперативного пособия до стойкого снижения показателей активации перекисного окисления липидов.

3 Введение гептрала рекомендуется в дозе 400 мг внутривенно однократно в течение 7-10 суток с первого дня операции при местном, распространенном и разлитом перитоните до нормализации показателей перекисного окисления липидов

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 Гончаренко В Н .Шеремета А И , Года И Б , Кравченко В А Влияние милдроната на активность внутриклеточных щелочных протеаз энтероцитов при гнойном перитоните в эксперименте И Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1-го факультета и клинических ординаторов СПб, 1998. с 41-42

2 Гончаренко В Н., Воеводин Ю А , Кравченко В.А Биопротекторные свойства милдроната в условиях перитонита // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1-го факультета и клинических ординаторов СПб, 1998, с 42-43.

3. Гурьев A.B., Гончаренко В Н„ Кравченко В.А. Роль преформирован-иых факторов в реабилитации больных с хроническим аанекситом. // Журнал акушерства и женских болезней Специальный выпуск Пленум межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийская научно-практическая конференция ассоциации акушеров-гинекологов и актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии СПб, 1998, 26-28 мая, стр 20-21.

4. Кравченко В А., Гончаренко В Н , Воеводин Ю.А., Бакунин С В Милдронат в комплексном лечении гнойного перитонита в эксперименте // Материалы юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященная 200-летию BMA. СПб, 1998, с. 66

5. Кравченко В.А., Гончаренко В.Н., Гурьев A.B., Марчак А.А, Новиков Е.И. Коррекция про- и антиоксидантных систем при перитоните у женщин // Микроинвазивная хирургия в гинекологии Материалы научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона, посвященных 200 летию Московской медико-хирургической академии. М, 1998, с. 70-71.

6. Новиков Е.И., Борисов A.B., Плахотников И.А., Кравченко В.А Критерии и возможность проведения органосохраняющих операций при гнойно-воспапительных заболеваниях придатков матки. // Материалы научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия в гинекологии» - М.,

1998.-с. 138.

7. Гурьев А В., Удинцев A.B., Кравченко В А., Борисов A.B., Гончаренко В.Н. Милдронат в комплексном лечении гнойного гинекологического перитонита. Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помоши. // Тезисы док. Научно практической конференции посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. СПб

1999,с. 137.

8 Кравченко В А., Года И.Б., Гурьев A.B., Гончаренко В.Н , Рогачев М.В Морфологические особенности при гинекологическом перитоните // Материалы научной конференции, посвященной 140-летию кафедры патологической анатомии ВмедА «Актуальные вопросы обшей и военной патологической анатомии» - СПб, 1999.-с 97-98

9 Гурьев AB., Стр\ сов ВВ.. Улинцев А А, Гончаренко В.Н., Кравченко В А Метаболическая коррекция процессов пероксидации в ткани печени крыс с экспериментальным перитонитом Журнал «Лекарства человеку» 2000, том 12. раздел 1. с. 201-203

10 Гурьев A.B., Струсов В.В., Удинцев А.А , Гончаренко В Н., Кравченко В А Влияние милдроната и гептрала на содержание малонового диальдегида в ткани почек крыс с экспериментальным перитонитом Журнал «Лекарства человеку», Харьков, 2000, том 12, раздел 1, с. 211-213.

11. Кравченко В.А., Гурьев А В., Новиков Е.И., Мельников А.С Про- и антиоксидантная система при перитоните у женшин и ее коррекция Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита Всероссийская научная конференция посвященная 100 - летию профессора И.Д.Житнюка СПб., 2004, с.27-28.

12. Кравченко В.А., Гурьев A.B., Гончаренко В.Н , Марчак A.A. К вопросу лечения перитонита у женшин «Актуальные вопросы военной гинекологии» Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов. СПБ., 2004, с. 54-57.

13. Гурьев A.B., Новиков Е.И., Кравченко В.А Реабилитация гинекологических больных на амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапе Российский межквартапьный научно-практический тематический журнал «Амбулаторная хирургия» / амбулаторная гинекология/ №3, 09.2004, с. 62-66

Подписано в печать 1ЧЛ°5 Формат 60x84 '/„.

Объем ] пл._Тираж юо экз._Заказ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

/ ]

I

I

4 -i

)

í

«2 1 9 6 7 5

РНБ Русский фонд

2006-4 21484

Актуальность исследования.

Высокая частота перитонита, являющегося одной из основных причин нарушений репродуктивного здоровья и трудоспособности женщин, требует дальнейшего усовершенствования диагностики и лечения при этой патологии [6, 7,91, 165,227].

Актуальность проблемы обусловлена несколькими основополагающими моментами:

- перитонит одно из наиболее частых и опасных осложнений воспалительных заболеваний гениталий женщины;

- несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении гнойного перитонита, летальность при этом заболевании остается высокой, достигающей по данным М.И. Лыткина (1985), И.А. Ерюхина (1991), В.И. Красно-польского (2001), С.А. Повзуна (1999) - 28-27%.

Тяжесть гинекологического перитонита обусловлена не только микробным фактором, но и продуктами инфекционно-воспалительного эндотокси-коза [48, 60, 124,211].

В связи с этим особое внимание привлекает изучение биологически активных веществ, относящихся к среднемолекулярным пептидам, и продуктов перекисного окисления липидов, которым придается значительная роль в формировании синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности [155].

Развитие эндогенной интоксикации характеризуется интенсификацией перекисного окисления липидов на фоне ослабления антиоксидантной защиты и несостоятельностью биологических мембран, а также угнетением ферментативных реакций в клетке, изменениями процессов метаболизма и внутриклеточного гомеостаза, морфо-функциональных характеристик клетки и ее гибелью. Указанные изменения характерны для функции органов и тканей находящихся в состоянии гипоксии [59, 60, 103].

Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения, как правило, возникают раньше, а восстанавливаются значительно позже, чем ведущие клинические проявления тяжелых воспалительных заболеваний, в том числе перитонитов у женщин [37].

Проблема лечения гнойного перитонита у гинекологических больных является сложной и требует ясного представления о механизмах глубоких метаболических и функциональных нарушений, определение которых диктует необходимость выбора адекватных методов лечения [58].

Безусловно, что хирургическая операция является первым и основным методом лечения гнойного перитонита, без которого дальнейшая терапия теряет смысл. Но одна ликвидация источника не всегда способствует прекращению воспалительного процесса в брюшной полости [61].

В различных фазах перитонита интенсификация перекисного окисления липидов происходит на фоне выраженной тканевой гипоксии, что придает этому процессу необратимый характер. При этом избыточная активность перекисного окисления оказывает как первичное мембранодеструктивное действие и нарушение нормально протекающих ферментативных процессов в клетке, так и вторичное, обусловленное попаданием продуктов пероксидации в кровяное русло и межклеточное пространство [8, 60].

Теоретическая и практическая важность исследования механизмов активации перекисного окисления липидов, состояния про- и антиоксидантных систем при гинекологическом перитоните и поиск методов патогенетической терапии определили актуальность настоящей работы.

Особый интерес представляют препараты группы антигипоксантов с антиоксидантными свойствами (милдронат) и гепатопротекторов (гептрал).

Милдронат, активизируя энергетический потенциал клетки, повышает ее устойчивость в условиях воспалительного процесса, в то время как гептрал нормализует синтез одного из ключевых компонентов антиоксидантной системы - глутатиона, повышая ее емкость.

Цель исследования.

Патогенетическое обоснование применения антигипоксанта (милдрона-та) и гепатопротектора (гептрала) в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных.

Задачи исследования.

1. Выявить патогенетические особенности в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма, расстройств тканевого обмена при экспериментальном перитоните.

2. Определить особенности патофизиологических и патоморфологиче-ских изменений в клетках сердца, печени, легких, почках, кишечнике при экспериментальном перитоните.

3. Патогенетически обосновать коррекцию изменений в системе перекисного окисления липидов применением антигипоксантов и гепатопротек-торов - милдроната и гептрала при перитоните у гинекологических больных.

4. Оценить эффективность применения милдроната и гептрала в комплексном лечении гинекологического перитонита у женщин.

Научная новизна.

На основании биохимических, патофизиологических и патоморфоло-гических исследований впервые изучено влияние препаратов с антигипок-сантными, антиоксидантными и гепатопротекторными свойствами на систему перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма при лечении перитонита в эксперименте.

Определены и изучены особенности процессов пероксидации в динамике развития перитонита у женщин и при их коррекции милдронатом и гептралом.

Экспериментально и клинически доказана эффективность использования антигипоксанта (милдроната) и гепатопротектора (гептрала) в комплексном лечении перитонита у женщин.

Положения, выносимые на защиту.

1. При экспериментальном перитоните развитие эндотоксикоза сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов на фоне ослабления антиоксидантной защиты, которые возможно коррегировать милдронатом и гептралом.

2. Патофизиологические и патоморфологические изменения при экспериментальном гнойном перитоните в клетках сердца, печени, почек, легких, кишке, свидетельствуют о тяжести заболевания и необходимости их коррек-ци.

3. Комплексная терапия гнойного перитонита с использованием антигипоксанта (милдроната) и гепатопротектора (гептрала) способствует к нормализации процессов пероксидации, уменьшает явления эндогенной интоксикации, улучшает послеоперационное течение заболевания, сокращает пребывание больной в стационаре.

Практическое значение.

Выявленные нарушения процессов пероксидации в системе глутатиона в органах и тканях при экспериментальном перитоните позволяют уточнить патофизиологические нарушения в системе перекисного окисления липидов и связанные с ними патоморфологические изменения в клетках сердца, печени, почек, легких, кишки. Биохимические нарушения со стороны системы радикального окисления создают предпосылки для целенаправленного поиска высокоэффективных средств лечения гнойного перитонита у женщин с возможным сохранением у них репродуктивной функции.

Представленные в работе данные расширяют представления о сложных механизмах активации перекисного окисления липидов в патогенезе гнойного перитонита, позволяют выявить новые биомолекулярные закономерности течения этого заболевания, что дает возможность придать комплексному лечению острого перитонита более четкую направленность.

Патогенетически обоснована возможность включения в схему комплексной терапии веществ, обладающих антиоксидантными, антигипоксантными и гепатопротекторными свойствами (милдронат и гептрал).

Использование в патогенетической терапии гнойного перитонита анти-оксиданта и антигипоксанта милдроната и гепатопротектора гептрала позволит повысить эффективность лечения гнойного перитонита, сократить количество осложнений и продолжительность лечения.

Апробация работы.

Результаты исследования были представлены на итоговой конференции ВНОС 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1998), Юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию ВМедА (Санкт-Петербург, 1998), научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 1999), материалах научно-практической конференции и сборов акушеров-гинекологов Московского гарнизона, посвященной 200-летию Московской медико-хирургической академии (Москва, 1998), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита», посвященная 100-летию со дня рождения профессора И.Д. Житнюка (Санкт

Петербург, 2003), Всеармейской научно-практической конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004), VII Всероссийской научной-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ, подано и утверждено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ

1. В условиях экспериментального гнойного перитонита у крыс, развитие эндотоксикоза сопровождается, интенсификацией процессов пере-кисного окисления липидов на фоне ослабления антиоксидантной защиты, что приводит к выраженным патофизиологическим и патом орфологическим изменениям в органах.

2. При экспериментальном перитоните у крыс выявлены: дистрофия кардиомиоцитов, интерстициальный отек миокарда; изменение толщины печеночных балок, зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов, набухание зернистые ретикулоэндотелиоциты; в тонкой кишке: некроз, отек ворсин и их деэпителизация. Легочные изменения характеризовались кровоизлияниями, тромбозом сосудов, отеком альвеол и интерстиция, воспалительным экссудатом. В почках наблюдалось выраженное полнокровие сосудов, отек стромы, воспалительная инфильтрация с образованием микроабсцессов.

3. Терапия милдронатом и гептралом в эксперименте приводит к значительному снижению процессов перекисного окисления липидов в период с 3 по 7 сутки: малоновый диальдегид 3 сутки снижался - в 3,4 раза, на 7 сутки

- в 3,1 раза; диеновые конъюгаты - 3 сутки - снижение на 24,6%, 7 сутки - на 30,0%; восстановленный глутатион повышался - на 3 сутки - 22,4%; 7 сутки

- 18,9%; молекулы средней массы снижение - на 3 сутки - на 15,0%, 7 сутки

- 13,0%; глутатионпероксидаза - рост активности - на 3 сутки в 3 раза, на 7 сутки - более чем в 10 раз; глюказа-6-фосфатдигидрогеназа - на 3 сутки -снижение в 3 раза, на 7 сутки - снижение в 5 раз; глутатионредуктаза - снижение на 3 сутки в 3 раза, на 7 сутки - в 4,5 раза; малоновый деальдегид в сыворотке крови на 3 сутки снижение - в 1,8 раза, 7 сутки - в 2,2 раза.

4. Сочетанное использование общепринятой терапии и комплекса -антигипоксанта, антиоксиданта (милдроната) и гепатопротектора (гептрала) оказало положительное влияние на послеоперационное течение перитонита у гинекологических больных. Это выражалось показателями:

- при местном перитоните: уровень малонового диальдегида снижался до 3,3 мкМ/л; уровень молекулы средней массы снижался до 0,26 ус.ед.; восстановленный глутатион - уровень повышался до 19,7 мкМ/л;

- при распространенном перитоните: уровень малонового диальдегида снижался до 4,9 мкМ/л; уровень молекулы средней массы - до 0,38 усл. ед.; уровень восстановленного глутатиона повышался до 17,9 мкМ/л;

- при разлитом перитоните: уровень малонового диальдегида снижался до 6,4 мкМ/л; уровень молекулы средней массы - до 0,58 усл. ед.; уровень восстановленного глутатиона повышался до 17,6 мкМ/л;

Милдронат и гептрал снижают интенсивность процессов пероксида-ции, предотвращают нарушение энергетического обмена и структурно -функциональной устойчивости клетки, повышают антиоксидантный, антиги-поксантный и гепатопротекторный статус организма.

5. Применение милдроната и гептрала в комплексном лечении гинекологического перитонита позволяет сократить длительность стационарного лечения пациенток при местном перитоните на 3,9, при распространенном -на 2,1, при разлитом перитоните - на 2 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями активации процессов перекисного окисления липидов при гнойном перитоните, требующими коррекции являются: а) повышение уровня малонового диальдегида в сыворотке крови выше 4,2 мкМ/л.; б) снижение уровня восстановленного глутатиона в сыворотке крови до 17 мкМ/л. в) повышение уровня молекул средней массы выше 0,3 усл. ед. в сыворотке крови.

2. Введение милдроната рекомендуется в дозе 0,5 г внутривенно однократно в сутки с первого дня оперативного вмешательства в течение 7 дней при местном и распространенном перитоните, а при разлитом перитоните в течении 8-10 суток с первого дня оперативного пособия до стойкого снижения показателей активации перекисного окисления липидов.

3. Введение гептрала рекомендуется в дозе 400 мг внутривенно однократно в течение 7-10 суток с первого дня операции при местном, распространенном и разлитом перитоните до нормализации показателей перекисного окисления липидов.