Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Патогенетические особенности анемий при лимфосаркомах

РОССИЙСКАЯ АКАДЕШ МЕДИЦИНСКИХ НАЭК ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИ НАЗЧННЯ ЦЕНТР

РГ Б ОД

ба правах рукописи

ЗНБЭНОВА Елена Евгеньевна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕМИИ ПРИ ЛНКФОСАРШАХ. (14.00.29. .- гематология и переливание, крови)

Автореферат диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских нацк

МОСКВА 1994

/

Работа выполнена в Гематологическом научном центре РАМК

Научные руководители: кандидат медицинских наук А.Б.ПИВНИК доктор медицинских наук, профессор Г.И.КОЗИНЕЦ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор й.К.ГОЛЕНКОВ доктор медицинских наук Н.Й.БВКОВА

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.И.Сеченова

• Задита диссертации состоится . в1-/часов

на заседании Диссертационного Ученого совета Д.001.45.01 при Гематологическом научном центре РйМНС125167.Москва, Но-во-Зыковский проезд, д.4-й).'

С диссертацией моено ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра РАМИ.

Автореферат разослан 1994г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук

В.Д.РЕНК

АКТУАЛЬНОСТЬ проблени. Проблеца лтгфосаркок, несмотря на заметные успехи, достигнутые в их лечении, далека от своего разреяениа. Недостаточное знание патогенетических механизмов опухолевого процесса и иногочкслекннх ослоаненкй , сопутстпув-яих заболевании, затрудняет прогресс в этой области. Одним из часто встречаемых осленнениЛ ликфосаркои является анемия. Она определяет зо многих случаях тпкесть состояния больного, слу-аит причиной длительного стационарного лечения, снижает продолжительность чизни больного ÍM.Conlan st._ al1335 .lá.ñhaaü, ¡i.К.Khan et al., 139?]. В отношении происхождения анешш и пу-тг?н се коррекции до сих пор еяе нет единого мнения. Поэтому исследование состояния зритрона при лкцфосарксиах язлаетс.ч актуальным.

Р.неини при лимфосаркоиах развивается у 30% - 42У. больных. Вместе с тем, при ликфосаркоиах часто наблюдается поранение костного ыозга ( 20У. - 70У.) [И.Б.НашшскаяЛЗЗЗ. Г.В.Нругло-ва. Е.А.Соловьева, 1979 , R.Bartl, 1982. F.Dick et al.,19793 .Однако, 'в литературе мы не "встретили работ.-в которых было про-., ведено сравнительное исследование зритропоэза при ликфосарко-мах без порааения постного мозга и с нетастазирозанием в костный мозг.Отсутствуют давние, которые позволили бы охарактеризовать состояние зритрона на различных уровнях дифференцировки клеток с использованием современных методов, которые поногли бы оценить не только количественные соотношения в гемограммах и ииелограммах, но и давали представление об особенностях пролиферации и дифференциации клеток.Функциональной полноценности их ненбрзн. геиоглобинсинтезирувцей способности зритрона, функциональных свойствах эритроцита.

ЦЕПЬ РАБОТЫ:

Определить основные патогенетические звенья анемии при лимфосаркомах. Сравнить достояние эритрона больных лимфосаркомами без поражения и с порааениен костного мозга,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить роль дефицита железа, гемолиза, неэффективного эритропоэза в генезе анемий при лимфосаркомах.

2.Дать сравнительную оценку пролиферации и диФФеренциров-ки ядросодеряащих клеток зритроидного ряда костного мозга у больных лимфосаркомами в зависимости от пораженности костного иозга опухолевым процессом.

3.Исследовать уровень гемоглобинизации эритроцитов периферической крови у больных'лимфосаркомами.

. ^.Проанализировать, особенности деформируемости эритроцитов у больных лимфосаркомами.

5.Изучить основные параметры кислородтранспортной функции гемоглобина эритроцитов,кислотно-основного равновесия крови, концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

6.На основании сравнительного анализа полученных данннх определить наличие изменений эритрона у больных лимфосаркомами в зависимости от метастатического поражения костного мозга .

НА9ЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Представлены сравнительные данные состояния эритрона у больных с лимфобластными и пролимфоцитарно-лимфобластными лимфосаркомами без поражения костного мозга и с пораженным костным ыозгом .

Показано, что при лимфосаркомах имеет место снижение про-

лиферативной активности клеток эритроидного ряда' ( снивена способность вклпчать"Т!-ткикдин в ЛКК) , более вырезное_при вовлечении а опухолевый процесс костного мозга. При развитии анеини у болышх лиифосаркоааии не обнаружено узеличспая неэффективного зритропиеза.

На основе количественной оценки состояния синтеза геиог-лобниа получена новая информация о нарувениях процессов геког-лобинпзгцин эритроцитов, свидетельствующая о их роли в генезе анеган и больных лмнфосаркоиамн, не зависимо от степени поранения костного козга.

Обнаруаено позниение уровня креатина в эритроцитах больных ликяосаркоиаин. свидетельствующее об усиленно« гемолизе эритроцитов.

Пплучены новые данные о кислородтранспортной Функции гемоглобина эритроцитоз у больных лимфосаркоцани. Установлено. что сродство гемоглобина к кислороду у болышх изменяется в более вирокон интервале значений, чем у здоровых лвдей. Причиной г.овепения сродства гемоглобина к кислороду у ряда больных слугат раззиткс дыхательного алкалоза, появление в крови производных геиоглобина с измененной функцией и сниаение внутриэ-ритроцитарной концентрации 2,3 - дкфосфоглицерата. Б результате такого сочетания Факторов,формирующих сродстзо гемоглобина к кислороду, дополнительного выделения кислорода из оясигемог-лобина з ткаки, которое когло бы частично компенсировать ане-иии. при .оиилосаркомах не происходит.

Полученные даныо распирали икевциеся представления об изменениях в эритроците и системе эритрона у бальных лзифосар-кона'зи.что раскрцзает нозие стороны генеза анений при лиы-Фослркоыах.

- 4 -

На защиту выносятся следующие основные полоаения:

1.В генезе анемии при лимфосаркомах больвое значение ине-евт дефицит железа и гемолиз эритроцитов. Отсутствует усиление неэффективного зритропоэза.

2.При лимфосаркомах с пораженным костным'мозгом отмечается сужение зритроидного ряда в костном мозге. Снижение про-лиферативной активности эритроидных клеток более выразено при лейкеыизацта сарком.

3. Выявлено снижение синтеза гемоглобина в эритроидных клетках при развитии анемии у больных лимфосаркомами, независимо от степени поравения костного мозга.

4.Сродство гемоглобина к кислороду у 30/. обследованных больных лимфосаркомами повышено в результате снижения концентрации ионов Н+. С02в крови, появления производных гемоглобина-с измененной функцией и уменьиения концентрации 2,3-ДФГ. Адаптационный механизм организма к гипоксии, действующий посредством снижения сродства гемоглобина к кислороду в цельной крови при данном заболевании не реализуется.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения и результаты работы наоли свое практическое применение в отделении гематологии и интенсивной терапии ГНЦ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на проблемной комиссии ГНЦ РАНН "Патология эритрона" (иинь 1994г.). Основные по-ловения диссертации были " представлены на Российском научном симпозиуме "Экологические факторы и кроветворенне"(Иосква,1992).• кеждународнои конгрессеСг.Гомель,1994г.).

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации опубликованы в 1 научной работе.

ОБ "ЕМ и СТРИКТУРА РАБОТЫ. Диссертация излогена нз//£траницах наиинописного текста. Диссертация состоит из введения,трех глав, заключения, выводов, библиографического указателя,включавшего ^отечественных Иу&Йностранннх литературных источника. Работа чллЕстрирована^таблицами и рисунками.

МЕСТО ВЫПОЛНЕНИЯ РЙБОТЫ. Работа выполнялась в отделении гематологии и интенсивной терапии (зав. - А.Н.Креие?:ецкая) ГНЦ РЙЬ'Н (директор - акаденик РЯНН А.И.Воробьев). Лабораторные исследования проводились совместно с сотрудником х.ц.н. Т.Г.Сарычевон лаборатории гекоцитологии (зав.-д.н.н..профессор Г.И.Козинец) ГНЦ, с сотрудниками к.х.н.Н.Г.Дмитриевой, к.б.н.И.В.Карповой, к.м.н.ИЛ'.Луценко функциональной биохимической группы отделения ГиИТ ГНЦ, с сотрудником к.б.н.И.Л.Досовской лаборатории физической биохимии системы крови ГНЦ (зав. - д.б.н. Ф.И.Аттауллаханов).

Соде.рзание работы.

ЙЙТЕРИЙПН И МЕТОДЫ исследования. В работе' обследованы до начала лечения 50 больных яикфосаркомами в возрасте от 16 до 68 лет. Среди больных было 38 (762) куячин и 12 (242) зенцин.

В соответствии с критериями гистологической к цитологи-.' ческой классификации опухолевых заболеваний кроветворной и ликфоидной ткани В03С1976) у 22 больных установлен лиифобласт-нкй вариант лимфосаркомн и у 28 больных -пролиыфо'цитарнс-лии-Ообластный вариант.

Больные были разделены на 2 группы: В I группу были включены больные лицфосаркоиами без поранения костного мозгаС24человека).

Во II группу'- больные линфосаркоками, у которых по данным

цито-гистологического исследования костного ыозга выявлено его поражение.(26чел.).

Подобное разделение . на группы преследовало цель выявить различия в состоянии эритропозза у больных ' лимфосаркомами без поражения костного ыозга и с метастатическим его порааниеа.

При постановке диагноза мы руководствовались совокупностью данных цитологических,гистологических и морфологических исследований и-инмунофенотипирования поравенного органз(лимфоузла, желдаа и т.п.) и костного аозга. Для установлениия стадии заболевания использовали инструментальные методы обследования, вюачавщие рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковое исследования, компьютерную томографии. По стадиям распространения опухолевого процесса больные были распределены согласно классификации, принятой в Анн Арборе (США, 1971г.). В I группе среди больных с ¡стадией заболевания выявлено 3 человека, со I¡стадией -7человек. с III стадией - 7 человек, с ^стадией -1 человек.

Во II группе у всех ' больных диагностирована-IU стадия заболевания, так как имело место специфическое поражение костного мозга.

Для оценки состояния эритропозза у больных до начала лече-, ния исслеховали гемограммы и миелограммы с подсчетом парциальных эритробластограмм,а также использовали общепринятые биохимические анализы крови,включая анализ обнена^гелеза.

Наличие антизритроцитарных антител определялось с поноцьп прямой пробы Кунбса.

ПролЕферативнуа активность эритроидных клеток костного мозга определяли методом авторадиографического исследования включения меченных предиественников нуклеиновых кислот эритро-

идными клетками костного мозга In vitro, методика в модификации Г.И.НозннцаЕ137?J. Б качестве меченного предшественника ДНК использовался 5Н-тикидин с удельной активность» 11,6 Ки/аоль !■. концентрацией 1 мкКи/ыл.

Степень неэффективного эритропозза определяли на основании исследования полигахаридов в цитоплазме зритрокдных яд-росодеряащих элементов костного мозга (ИК-реакция по Мак-Ма-нусу).

Для определения количества гемоглобина в эритроцитах измеряли сухув массу эритроцитов методом цитофотометрии [й,ft.Быкова и соавт.,1976,1979] на фотометрическом интегрирузцеи микроскопе ННФ-3.

Деформируемость эритроцитов определяли методом измерения начальной скорости протекания суспензии клеток через ядерные кеибранные фильтры с диаметром пор 3 ккы с псшощьв автоматического измерителя деформируемости эритроцитов - ИДА-01, представлявшего собой модификацию гемореометра-Ханса-[1983]. •-•

Определение концентрации креатина в эритроцитарной массе проводили по методу И,D.Griffiths П9В8] в кодификации K.Starck и соавтЛ1973].

Концентрацию 2,3-ДФГ в крови определяли ферментативным методом с помочью набора реактивов фирмы "Signa", СИ.

Определение содержания фетального гемоглобина в крови проводили по методу К.Belke с соавт..

Насыщение гемоглобина кислородом определяли на приборе 0SH -2 фирмы "Radioseter"(#aHna). Параметры кислотно-основного равновесия измеряли на приборе AUL -995САвстрия). Кривые диссоциации оксигейоглобина СКДО) цельной крови определяли при температуре 37°С на приборе DCA-1 фирмы "Radloneter".

Полученные цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При первичной обращении у больных линфосаркомааи с пораженным костным мозгом (II группа) в 2 раза чаде отмечены симптомы интоксикации: лихорадка - 50%. у больных I группы - 25%, снижение массы тела - 38 % , в I группе - 17% . У пациентов с пораженным костный мозгом чаще наблюдалось увеличение периферических лимфоузлов - 98%, без поражения.костного мозга -58%: медиастинальных лимфоузлов (соответственно 42% и 25%), абдоминальных лимфоузлов (35 % и 12%) и селезенки (77% и 37%).

Лимфобластиые лимфосаркомы без лейкемизации сопровождались развитием анемии у 36% больных, пролиыфоцитарно-лиыфо-бластные - g 23 7. (рис.1). Средние показатели гемограммы представлены в табл.1. ' "

Таблица 1. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГРАММЫ, МИЕЛОГРАММЫ БОЛЬНЫХ ШФОСАРШАНИ БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА.

1 1 1 1 | |ГЕМ0ГЯ0Б. ЭРИТРОЦИТЫ 1 1 ТРОМБОЦИТЫ|ЛЕЙКОЦИТЫ 1 ■ 1 КРАСНЫЙ |

1 1 | ДИАГНОЗ | г/л 1 1 I I С10/л J 1 (10 /л) |(*10 /л). 1 | 1 РОСТОК к/и г/) 1

1 1 i 1 |ЛИМФОБЛАСТНАЯ! 1 | 1 1 1 1 1

| ЛИМФ0САРК0МА |ll2,l±8,l 3.38±0,39 302,0+58,0|В,4+1,4 { 25.3+2,9|

IПРОЛИИФОЦИТАР{ ' 1

|ЛИНФОБЛАСТНАЯ1118.4+9.4 1 1 4,03±0,37 303,3±30,2|е,3±0,5 20,0±2.8|

1ЛИНФОСАРКОЙА 1 1 ! ........1

Рис./ Распространенность анеиий при различных вариантах лимфосарком.

Я. Лимфосаркокы без поражения костного ыозга. -- ■-ЛКНФОБЛЯСТННЕ ПРОЛИМФОЦИТйРНО-

ЛИКФОБЛАСТННЕ

Б. Лиыфосарконы с пораженным костным иозгоы . . ЛИМФОЕЛвСТИЫЕ . .. ПРОЛИМФДЦИТйРНО-

ЛИКФОБЛАСТНЫЕ

- 10 -

При пораженной костном мозге анемия развилась у 542 больных с димфзбластной саркомой и у 53 % - с пролимфоцитарно-лимфобластной.Средние показатели гемограммы представлены в табл.2. Таблица 2. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕИОГРАМЫН. НИЕЛОГРАННН БОЛЬНЫХ ЛИИФОСАРКОИАНИ С ПОРАЯЕННИМ КОСТНЫМ МОЗГОМ.

ГЕИОГЛОБ. ЭРИТРОЦИТЫ ТРОМБОЦИТЫ ЛЕЙКОЦИТЫ 1 1 КРАСНЫЙ |

а 9 9 1

| ДИАГНОЗ г/л (*10/л) С*Ю /л) (»10 /л) РОСТОК к/м

(%) 1

{ЛИМФОБЛАСТНАЯ 1 1 1 1

IЛЙМФОСАРКОМА 114;1±6,7 3,41±0,19- 211,7±28,5 10,8±3,3 13,6±2.0| 1

1ПР0ЛИМФ0ЦНТАР 1

|ЛИМФОБЛАСТНЙЯ 107,2±7,8 3,50^0,28 153,0±8,5 32,3+12,3 Ю,9+1,8|

¡ЛЙМФОСАРКОМА 1 1 1

Анемяи вследствие дефицита лелеза определены у 437. пациентов с анемиями I группы (3 чел.) и у 50% больных с анемиями II группы (7 чел.), причем у '6 больных дефицит яелеза был связан с различными кровопотерями (яелудочно-кивечные кровотечения, меноррагии), а у 4 больных причины дефицита хелеза не связаны с кровотечениями, по- видимому, у этих пациентов .происходит конкурентное связывание сывороточного яелеза опухолевыми клетками.которые, по данным А.П.Каыулиной,К.$.6аИег содержат больаое количество рецепторов трансферрина.

- 11 -

Гемолитическая анемия была выявлена с помоцьв обычных лабораторных методов С прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз) у больных только с пролиифоцитарно-лимфобластныыи лимфосаркомами: у 2 пациентов без поражения костного мозга и у 3 пациентов с по-раиеннын костным мозгом.

С целью выявления усиленного гемолиза, не регистрируемого выве указанными методами, мы использовали метод определения среднего содержания внутризритроцитарного креатина Поскольку уровень креатина в эритроцитах является чувствительным показателем среднего возраста популяции красных клеток,, этот тест был использован рядоя авторов в качестве количественного метода оценки гемолитических процессов, сопутствующих различным заболеваниям [FehrO., Knob И.. 1979,Gross J.,Rappo—port К. et al. ,1981,Salth В. et al., 1982, Okuaiya-T et al., 19921. Была показана обратно-пропорциональная зависимость между уровнем креатина и продолжительностью жизни эритроцитов как при остром гемолизе, так и при "мягком" хроническом гемолизе, в то время как аналогичная связь между продолжительностью жизни эритроцитов и количеством ретикулоцитоз била обнаружена только при остром гемолизе. Таким образок, креатин . может быть использован в качестве чувствительного индикатора гемолиза при нерезко выраженном течении гемолитического процесса.

Вы выявили существенное повышение креатина у 8 из 9 обследованных больных. Средний показатель креатина составил 11,5 ± 1.6 иг/100 мл эр.массы, при норме 5,2 ± 1,9 кг/дл.

Таблица 3. СОДЕРЖАНИЕ КРЕАТИНА В ЭРИТРОЦИТАХ. РЕТНШЮ1ШТОВ В КРОВИ У БОЛЬНЫХ /ПШФОСАРКОНАНЙ.

1 1 н гемоглобин г" креатин ■ 1 1 ретикулоштга 1

г/л иг/дл эр. кассы 1 У. 1

1 1 зс 20. б 1 0. в 1

1 2 106 11,в 1 2.0 1

1 3 106 7, 0 1 1.4 1

1 4* П2 16. 6 1 4.0 1

I 5 118 12. 2 I 1.2 1

1 б 121 11.9 1 1.0 1

1 7 124 7.7 1 1.6 1

1 8 135 10. 5 1 0,4 1

1 9 145 i 4. в I- 0,6 1 1 |

А -больной с положительной пряной пробой Кумбса.

Как видно из таблицы, нормальный уровень креатина был определен только у одного больного К9 с пролинфопитарно-лин-Фобластной лгнФосарконой с пораженный костный мозгом, но без сопутствующей анении. .

Повышенный уровень креатина у большинства обследованных больных свидетельствует о важной роли генолиза эритроцитов в развитии анеши при лимФосаркоиах, поскольку у больных не было выявлено кровотечения, которые так же могут быть причиной оно-лохения о бега шжуляшш эритроцитов, и повышения среднего уровня креатина. Ведущую роль гемолиза подтверждает также обнару-хенная плотная корреляционная связь нехду концентрациями ге-

иоглобина в крови и креатина в эритроцитах (г=-0,718.р<0.01).

При исследовании деформируемости эритроцитов методом фильтрации суспензии эритроцитов через ядерные мембранные фильтры выявлено снигение деформируемости, более выраженное при лейкемизации лимфосаркомы. Снижение деформируемости эритроцитов способствует их гемолизу. 4 При анализе миелограмм выявлено сужение клеток эритроид-ного ряда при лимфссаркомах с пораненным костным мозгом (12,3±1,9) %, хотя и в этой группе у 11 % больных отмечено увеличение клеток красного ростка в костном мозге (больае 25%). В 1-ой группе увеличение доли; эритроидных клеток в костном мозге выявлено у 25У. больных, но в целом по группе число эритроидных элементов в миелограмме - в пределах физиологической нсраы (22,6+2,3%). Парциальные эритробластограммы сохранялись нормальными в обеих группах (табл.4).

Следовательно, при лейкемизации линфосарком анемия можег развиваться вследствии вытеснения клеток эритроидного ряда в костном мозге опухолевыми клетками.

При применении метода авторадиографии наблюдалось (табл.5) статистически достоверное снижение индекса мечения Н-тимидином для проэритробластов (I гр. - 57±4,7%; II гр. - 38,0±7,7%, при' норме 75,3±3,0%), базофильных эритробластов (I гр. - 44,0+1,9%, II гр. - 37,9+2,9%. при норме 53,0±3,1%). Общий индекс метки эритроидного ряда был снижен в обеих группах (I гр,- 22,1+0,8%, II гр. - 18,0±1.1%), что указывает на угнетение пролиферации в эритроидном ростке костного мозга. Выявлено, что снижение пролиферативной активности эритроидных клеток наиболее выражено в группе больных ликфосаркомами с пораженным костным мозгом (р < 0.01).

ТАБЛИЦА £ ПОКАЗАТЕЛИ ЭРИТРОБЛАСТОГРАНИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОСАРКОНАМИ.

н

п/п

ДИАГНОЗ

ЧИСЛО ИССЛЕДО ВАНЙИ

ЭРИТРОБЛАСТОГРАННЫ, У.

красный'

РОСТОК I-1-1--

в к/к(к)Iпрозрит! эритробласты I нормобласты

IРОбластIБАЭОФИЛ. I ПОЛИХРОМ IОКСИФИЛI ПОЛИХРОМ IОКСИФИЛ.

+

ЛИМФОСАРКО" I Л

Ш БЕЗ ЛЕЙ- I-

КЕНИЗАЦИИ I В

11

25, 3*2, 914. 1 ±0. 5 I 12,4+0, 9169. 0 + 5, 410, 2 + 0, 11 11, 5+1, 4 I 2, 6+0, 9

13

20. 0 + 2, 8! 5, 0+0, 7 I 10. 7 + 1. 21 64. 7 + 3. в I О, 3+0, 1 I 15, 2 + 2, ОI 3, 1+0. 4

I I I I II

ЛИМФОСАРКО- I А

КЫ С ЛЕЙКЕ- I-

НИЗАИИЕЯ I В

I

_1_

11

13, 6 + 2, 014, 9 + 0, 1 I 14, 0+1, 0169, 4 + 3, 110, 4+0, 1 I 9, 8 + 1, в 11, 5*0, 5

4-

15

10, 9+1. 'б 14. 4+0, 2| 12, 0 + 0. 9166, 3 + 2, 8 i о, 5+0, 1 112, 5±0, 9|4, 3 + 0, 7

• I I I I I I

+

ЗДОРОВЫЕ ДОНОРЫ

30

1_и.

I

22, 0*0, 7 14, 5+0, 4| 13, 8 + 0, 8166, 1+2, 1 |о, 4±0, г| 12, 8 + 0, в|3, 3 + 0, б

II I 1.1 I

__I' _I_I_1_;_I_I_:_

А - линфобластный вариант лимФосарком В - пролимФоцитарно-лимФобластннЯ вариант лимФосарком

к - отмечены показатели у больных, статистически отличавшиеся от соответствующих показателей у здоровых: р < 0,05.

ТАБЛИЦА 5. ДАННЫЕ АВТОРАДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (С ^Н-ТИНИДИНОМ) ЭРИТРОИДНЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА БОЛЬНЫХ ЛИМФОСАРКОМАМИ.

ДИАГНОЗ

ЧИСЛО ИССЛЕДО ВАН1Ш

ОБШИИ ИНДЕКС МЕТКИ

ИНДЕКСЫ МЕТКИ ЭРИТРОИДНОГО РЯДА (Я)

ПРОЭРИТРО-БЛАСТЫ

БАЗОФИЛЬНЫЕ ЭРИТРОБЛАСТЫ

ПОЛИХРОНАТО-ФИЛЬНЫЕ эр/6л

1. Л1ШФОСАРКОЩ без ЛЕИКЕМИЗАШШ

23

гг. но, э

57. 0 + 4. 7

44. 0+1. 9

24. 1 + 1, 4

г. лимфосаркош с

ЛЕПКЕМИЗАЦИЕИ

13

18, 0+1. 1

38,0±7|7

37, 9 + 2. 9

го, 1 ±1. г

ДОНОРЫ

30

30, 011. 2-

75, 3 + 3, о

53. 0+3. 1

23. 911. 4

1-г

1-3

г-з

Р < О. 01 Р < 0, 001 Р < О, 001

р < 0. 05 'р < О, 01 р < о, 001

р >0, 05 р < о, 05 р < о, 01

р > о, 05 р > о, 05 р > о, 05

р

р

р

- 16 -

Как известно, одной из причин анемии ыоает являться усиление неэффективного эритропоэза. Для оценки его величины нами было проведено цитохимическое определение полисахаридов в зритрокариоцитах у больных лиыфосаркомаии с помощью ШИК -реакции. Функционально полноценные ядросодеркащие клетки эритроидного ряда не содержат Ш-полонительного материала. Положительная реакция на полисахариды в эритроидных клетках отмечается только в ситуациях,приводящих к гибели этих клетокЕСуки^ асова Т.Г.1978, Дягилева 0.ft.,1382, Нозинец Г.И., Быкова И.А. 1980,1985, Hurst.1975].

У больных лимфосаркомами как в I, так к во II группах неэффективный эритропозз не был увеличен по сравнению с нормальным уровнем. Таким образом, неэффективный эритропозз не имеет существенного значения в генезе анемий при лимфосаркомах.

Количество гемоглобина в эритроците периферической крови зависит, главным образом, от син.теза гемоглобина в эритроидных клетках костного мозга. Поэтому содержание гемоглобина в эритроците используют в качестве информативного показателя эффективности продукции гемоглобина в костном мозге при различных патологиях. О содержании гемоглобина ми судили по сухой массе эритроцита, поскольку известно, что ока на 95У. состоит из ге-_ ыоглобина. Для определения сухой массы эритроцитов у больных лимфосаркомами в работе был использован цитофотометрический - метод.

Сопоставление сухой массы эритроцитов больных с линфосар-комой и доноров показало, что содержание гемоглобина в эритроцитах больных и без лейке'мизации и с лейкемизацией достоверно ниве (соответственно 30,4±0,4 пг и 30,4+0,4 пг),чем у доно-ров(34,6+2,2пг).

. - 17 -

При исследовании гистограмм распределения эритроцитов у больных лнифосаркомами (рис.2) удалось установить, что при линфобластных лимфосаркомах без поражения костного мозга увеличивается популяция эритроцитов со средним содержанием гемог-лобинаС30-40 пг)за счет снижения эритроцитов с высоким содержанием геиоглобинаС>40 пг). При линфобластных лимфосаркомах с лейкемизацией и пролинфоцитарно-лимфобластных лимфосаркомах выявлено значительное увеличение эритроцитов с низким содержанием гемоглобина (20-30 пг).

Сдвиг гистограммы в сторону гипохромии может быть обусловлен нарушением метаболизма железа,снижением биосинтеза.эритро- 4 поэтина [0э1ег Н.ЛЗЭО.Капг I., 19911 и другими факторами.В этих условиях происходит угнетение синтеза гемоглобина в клетках костного мозга,, что сопровождается образованием функционально неполноценных эритроцитов.

Среднее'содержание' гемоглобина в 1-эритроците оказалось •

(—

также сниженными у больных с нормальными показателями гемоглобина и эритроцитов как в I, так и во II группах: оно составило, соответственно. (32.1±0,68) и (31,8±0,47) пг. Следовательно, показатели интерферометрии эритроцитов являются более ранними тестами, указывавшими на нарупения со стороны эритрона, так как анемия в отдельных случаях развивалась позне.

Выявленные нарушения в эритропоэзе послужили поводом к исследовании кислородтранспортной функции эритроцитов у больных лимфосаркомами.

Способность гемоглобина переносить кислород из легких- в ткани определяется рядом факторов; состоянием'структуры гемог-' лобина, температурой среды, содержанием в крови 3-х основных Физиологических регуляторов сродства гемоглобина к кислороду:

РИС.2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ (в X) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ СЗХОГО ВЕСА а ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ (А) И ■ БОЛЬНЫХ ЛИМФОСЯРШАМИ БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА (Б) И С ПОРАЖЕННЫМ КОСТНЫЕ М03Г0У (В).

Эр-ты

¿о

А

в«ЗА

,471

20!«

<8 54

-ь

- 19 -

ионов водорода, углекислоты, 2,3-дифосфоглицерата.

При патологических процессах в организме отклонения от норны каких-либо из выве перечисленных факторов могут привести к снижению активности гемоглобина обратимо связывать кислород.

В настоящей работе у больных с лимфосаркомами были экспериментально определены параметры, позволяющие достаточно полно оценить кислородтранспортнуа функцию гемоглобина : кислородная емкость гемоглобина (КЕ). насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (Sa), содержание физиологических регуляторов сродства гемоглобина к кислороду: рН, парциальное давление углекислого газа - РС02 и концентрация внутризритроцитарно-^

го 2,3-ДФГ, параметр Р .(парциальное давление кислорода, при

so

котором гемоглобин насыщен кислороодом на 50%), который является количественной мерой сродства гемоглобина к кислороду, и уровень в крови фетального гемоглобина.

Группа обследовайных "больных состояла • из 7 -женщин и 8 мужчин в возрасте от 16 до 63 лет. У 9 больных была диагностирована линфобластная лимфосаркома и у 5 - пролимфоцитарно-лим-фобластная саркома. Поражение костного мозга обнаружено у 6 пациентов.У одного больного в дебюте заболевания выявлено метастатическое поразение опухолевым процессом плевры и перикар- ■• да, у остальных больных каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы не было.

Кислородная емкость гемоглобина в среднем соответствовала общепринятой норме - 1,37±0,02 мл 0г /гНЬ, что указывает на отсутствие в крови больных повышенного содержания окисленного производного гемоглобина . То есть, при лиыфосарконах уровень метгемоглобина в крови соответствует норме, в отличии от острых лейкозов, при которых концентрация метгемоглобина достига-

таблица 6. показатели, характеризующие кислородтранспортную активность гемоглобина больных линфосархонани.

н

б-го

нъ

г/л

КЕ

АРТЕРИЯ

РН

у.

рсо, ГПШ РТ. ст.

е, з дфг нноль/л эр. нас.

Р' НН РТ, ст.

р"

НН РТ.

ст.

р

1п у1уо нн рт. ст.

1

г

3

4

5

6 7 6

9

10 11 13

13

14

15

ч ж

Н Ж

н

X

и н и н ж ж н ж

145 135 127 124 121 11В 112 106 106 105

юг

98

ее 80 • 77

35 40

35

36 35

35 40

33

36

34

35

35 39

36 33

93, а 96, 4 92, 9 90, О

95, 4

96, 5

95, 4

97, 2 92. 1

96, О

97, 8

94." г

98, О 97, 3 92, 5

7,'363 7,'383 7. 402 7, 407 7, 411 Т.,454 7,.366 7. 424 7, 478 7, 450 7, 434 7, 424 7, 432 7, 443 7,'431

44, 4 41, 8 39, 7 39, 5

41, 3 30, О

42, 3 31.7 39, 1

35, 4 33, О 3?, 5 39, 4 32, 7

36, 6

4, 79 3, 47

5, 08 5, 53

5, 01 3, 33

3, 98 7, 46

6, 90

6, 01

4, 79

25, 2 27, 7

22, 9 25, б

27. 8 31, 9

28, 4

23, 2

24, О

28, 1 27, 7

24, 9 24, 7

28, 9 23, 0 26, 2

27, 8

28, 1 26, 5

26, 3

29, б 26, 6 Ее, г 29, О

27, 3

28, 3

25, 4

25. 1 28, 8 22. 9 .

26, 2 26, 1 29, 1 25, 6

24, 5 28, 1

25, 5

27, 3

28, 9 25, 9 27, 3

Р" стандартизовано Р стандартизовано Сокращения названий

по з лигандам:рН 7,4; по 2 лнгандан:рН 7,4; других параметров см.

рсог 40 мм рт. ст. ; 2, 3-дфг 5 ммоль/л эр. массы рс03 40 мм рт. ст. в тексте.

мл ог /гнъ

Б

ет 10% от общего гемоглобина в крови,при норме 1,1% [Uaidya, 1981]. Концентрация фетального гемоглобина в периферической крови больных была повняена g 60% обследованных.Она находилась в интервале t,2%-2% от общей концентрации гемоглобина в крови,при норме цгнее 1% [Bunn. 19861 . причем у 30% она соответствовала 1.9 -2%. Ранее о небольшом увеличении фетального гемоглобина при аутоиммунной гемолитической анемии сообщили Козинец Г.И.. Дягилева O.fi. [1932].

Насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови .у 10 человек соответствовало норме С Pi 95-98%) и у 5 больных -было незначительно снинено (табл.б).

Исследованое рН артериальной крови в данной группе больных изменялось от 7,36 до 7,48, среднее значение рН составило 7,42±0,003. . Выявлена обратная корреляция между уровнем гемоглобина и ростом рН (г = - 0,569, р<0,01).

Повышение рН" артериальной крови~с прогрессированием ане-" мии чаще всего бывает обусловлено развитием дыхательного алкалоза [Boning, 0. et. al..Lichtnan M.fl. et alJ. Основной причиной роста рН артериальной крови у обследуемых больных также является развитие дыхательного алкалоза, поскольку выявлена обратная корреляция между параметрами рН и РС0г (г=-0,675. р<0.01). Значения РСО^ у 11 больных из данной группы изменялись в нормальном диапазоне от 35,4 мм рт.ст. до 42,3 мм рт.ст, а у четверых - были снижены до 30,0 - 33,0 ин рт.ст..Среднее значение РС02 в группе составило 37.8 ± 1,1 мы рт.ст.

Концентрация внутриэритроцитарного 2,3-ДОГ в группе обследуемых больных изменялась в вирокоы диапазоне :от 3,33 до , 7;46 ымоль/л эр.м., при норме равной 4,7±0,1 ыыоль/л эр.м.. Обратной корреляции мвядн концентрацией 2,3 -ДфГ и гемоглоби-

ном не обнаружено.

. Механизм.образования 2,3 гДФГ. достаточно слоаен. Повыше-., ние концентрации 2,3-ДФГ в эритроцитах коает быть обусловлено рядом причин: повышением рН внутриэритроцитарной средь' при развитии у больных дыхательного алколоза; повышением доли деок-сигемоглобина в результате увеличенной экстракции Q,из капилляров крови [OskI F. et al.,1970]¡"омоложением" обцей популяции эритроцитов, так как уровень 2,3-ДФГ в молодых эритроцитах вы-ие, чем в старых [Sanaja М..Ueiccstteinass ft. et al.,1990, Schmidt H. et al. 19871; увеличением концентрации неорганического фосфора [Bunn H.F., В.G.Forget,1986]. Поскольку нами была установлена четкая зависимость содерзанкя 2,3-ДФГ от рН крови (г=0,692,р<0,01), мояно сделать вывод, что при лимфосаркоаах механизм образования 2,3-ДФГ, обусловленный повыоением pfl среды, превалирует над другими , выше перечисленными механизмами.

Из кривых диссоциации оксигемоглобина, определяемых для кэедого больного,, был дассчитан. параяетр... ¡^.приведенный. к. стандартным условиям: рН 7.4; РС02 40 мм рт.ст. ;2,3-,ДОГ 5 мноль/л эр.массы (табл.6). Такая стандартизация исключает , влияние 3-х основныых физиологических регуляторов на сродство гемоглобина к кислороду. Если рассчитаная величина Р£0отлича-,ется от нормы,то это свидетельствует либо о присутствии в крови патологических производных гемоглобина с измененным сродством к кислороду, либо об изменении нормального соотношения основной и цикорных фракций гемоглобина. У больией части обследованных больных значения стандартизованного по трем ли-гандам Ps0 не отличались от нормы и изменялись в диапазоне- от 25,2 до 28,1 им рт.ст.. У трех больных они были сниаены до 23-24 мм рт.ст.,и у одного больного Р было повынено до 31,3

мы рт.ст.Среднее значение Р^ соответствовало 26,BjtO.8 мм рт.ст. при норме 27,4 мм рт.ст.. Отсутствие корреляционной связи между Р?0и уровнем фетального гемоглобина в крови больных с лим-фосаркомами указывает на то., что повышенное сродство гемоглобина к кислороду у трех больных не является следствием только увеличения уровня фетального гемоглобина в их крови.

Сродство гемоглобина к кислороду при истинных концентрациях Н+, С02, и 2,3-ДФГ. в большинстве случаев неотличалось от нормы. Среднее значение Vs0 in vivo соответствовало 26,5±0,5 ям рт.ст.с коэффициентом вариации равным 6.6%. Однако у 30% обследованных больных значения ? in vivo были снижены до' 23 - 25,5 мм рт.ст.,что обусловлено: развитием дыхательного алкалоза (4 больных): низкой концентрацией 2,3-ДФГ (i больной); появлением в крови патологического производных гемоглобина С1 -больной).

Таким образом, картина формирования кислородтранспортной активности гемоглобина у больных с лимфосаркомами достаточно сложная. Так, у некоторых больных сродство гемоглобина к кислороду оказалось повыиенным уже при стандартных концентрациях трех основных регуляторов - СО,,, 2,3-ДФГ. Развитие ды-

+

хательного алкалоза и снижение уровня в крови ионов Н и С02 у ряда больных также привело к повышении сродства НЬ к кислороду. Кроме того, при лимфосаркомах внутриэритроцитарная концентрация 2,3-ДФГ изменяется в иироком диапазоне, часто оставаясь в пределах нормы или сниженной, что также не способствует увеличению кислородтранспортной активности гемоглобина. В результате такого сочетания факторов кислородтранспортная активность гемоглобина у больных лимфосаркомами остается в. пределах нормы или сниженной. При анемиях одним из способов ком-

пенсации низкой концентрации гемоглобина в периферической крови является боле.е интенсивное,., чек в норме, выделение кислорода из окси-гемоглобина за счет снижения его сродства к кислороду [Н.Р.Випп.В.С.РогвеЬ.1986. Г.5саго1па еЬ а1.,1986]. При лимфосарконах дополнительного выделения кислорода из окск-ге-моглобина в ткани, которое могло бы частично компенсировать анеииш, не происходит, поэтому, данные больные нуждается в раннем проведении заместительной гекотрансфузионной терапии.

ВЫВОДЫ:

1.Анемия является важным клиническим синдромом у больных лимфосаркомаыи.В патогенезе анемии при лимфосаркомах ведущее • место занимают дефицит железа и гемолиз эритроцитов,без усиления неэффективного зритропо'эза.

• 2.При анализе аиелограмы и, в частности, парциальных эритробластограмм, у больных с проликфоцитарно-лимфобластными и лимфобластныыи лимфосаркомами с лейкемизацией установлено сужение эритроидного ростка костного мозга, без нарушения процессов дифференцкровки.

3.Авторадиографическое исследовании с3Н-тимидином выявило снижение общего индекса метки для всего эритроидного ряда , вклвчая метки прозритробластов, базофильных зритробластов, наиболее выраженное при ыетастазировании лимфосаркомы в костный иозг.

4.Определение концентрации внутризритроцитарного креатина является высокочувствительным тестом возраста эритроцитов и может использоваться для диагностики гемолиза эритроцитов, протекавшего иалосимптомно и с малыа количеством антител на поверхности эритоцитов.в условиях, когда прямая проба Кумбса

отрицательна.

П.В процессе развития анемии у больных лимфосаркомами ухудааются реологические и морфофункциональные свойства эритроцитов. Это проявляется в снижении содержания геисглобина в эритроцитах, ухудшении их деформируемости. Степень выраженности этих изменений зависит от вовлечения костного яозга в патологический процесс.

6.Остановлено, что у 30% больных с диифосаркомами сродство гемоглобина к кислороду в условиях in vivo повышено вследствие снижения концентраций ионов Н+, C0¿ в крови. 2,3-ди-фор.фоглицерата в эритроцитах и появления патологических производных гемоглобина. Э ?07. больных кислородтраиспортная активность сохраняются в пределах нормы. Дополнительного выделения кислорода из окси-геиоглобина--в ткани, которое могло бы. частично компенсировать анемию, не происходит.

Список опубликованных работ: 1.3ыбунова Е.Е. "Влияние экологических факторов на•• зрит-рон". Тезисы Российского научного симпозиума:"Экологические Факторы и кроветворение".Москва,1992, стр.40-41.