Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопия в диагностике лимфосаркомы глоточного кольца у детей

Г6 ОД

Н ДП? 19Российская Академия Медицинских Наук

Онкологический НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. академика Н. 11 Елохина

11а правах рукописи

Г У

Александр

Б И Н Николаевич

ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЮМОСАРКПМЫ ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА У ДЕТЕЙ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание•ученой степени кандидата медицинских каук

Москва-1994

"> / г ^

/

() /

Работа выполнена в Онкологическом научном центре РАМН (Директор - академик РАМН Е Е Трапезников)

Научный.руководитель Доктор медицинских наук ЕЕБелоусоЕа

Официальные оппоненты

1. Доктор медицинских наук, профессор Е Е Пашков

2. Доктор медицинских наук Е Г. Поляков

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П. А. Герцена ЫЗ РФ

£<> УЗ'

Защита состоится '» у"'зе-1994 тУ ъ/^ часов

на заседании специализированного совета К. 001.17.01 по ващите кандидатских диссертаций при Онкологическом Научном Центре РАМН /Москва, 115478, Каширское шоссе, 24/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического Научного Центра РАМЕ

Автореферат разослан << _V_ 1994 г.

Ученый секретарь Совета профессор

Е С. Турусов

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лимфосаркома составляет 8-13% от общего числа злокачественных опухолей у детей [Гордина Г. А. с соавт.. 1987]. Являясь системным заболеванием, лимфосаркома развивается в различных органах и тканях, однако частота их поражения различна. Заболевание отличается высокозлокачественным течением и при отсутствии лечения в скором времени приводит к смерти. Агрессивность течения лимфосарко'мы у детей является причиной запоздалой диагностики, когда специальное лечение оказывается, как правило, малоэффективным, а прогноз - неблагоприятным. Выделяют два основных типа заболевания: нодальный и экстранодальный [ Ермаков Е. С., 1981, 19861. Органные поражения встречаются довольно часто. "Излюбленная" локализация таких поражений - глоточное лимфо-эпите-лиальное кольцо Вальдейера-Пирогова и органы желудочно-кишечного тракта [Винокуров Б. К , 1986, Гордина Г. А. с соавт. , 1989]. Литературные данные свидетельствуют о том, что довольно часто дети, заболевшие лимфосаркомой с поражением миндалин, длительно получают неадекватное лечение по поводу ошибочно установленного диагноза разнообразных несяецифических заболеваний, тем самым упускается возможность своевременного начала адекватной терапии [Ермаков E.G., 1987]. Причина диагностических ошибок состоит в схожести начальных клинических проявлений лимфосаркомы с разнообразными лимфаденопатиями, острой респираторно-вирусной инфекцией, воспалительными изменениями миндалин, т.д. [Киселев А. Е с соавт., 1989]. Качественно улучшить диагностику таких форм лимфосаркомы можно лишь с помощью объективных методов исследования, позволяющих визуализировать недоступные для рутинных методов органы, исследовать морфологическую картину измененных тканей [Белоусова Е Е , 1983, Поддубный Б. К с соавт., 1988, Киселев А. Е с соавт. , 1988]. Такие объективные методы должны отличаться неинвазивностью или малой травматичностью, быть безопасными для ребенка, не усугублять его состояние, не иметь противопоказаний к их использованию.

В настоящее время, когда повсеместно широко применяются обладающие такими достоинствами эндоскопические методы исследова-

ния, использование возможностей эндоскопии в детской клинике предоставляет шанс сделать диагностику лимфосаркомы глоточного ¿сольца у детей более своевременной и улучшить результаты лечения заболевших. Изучение макроскопических проявлений лимфосаркомы миндалин, обнаруживаемых эндоскопическим исследованием, с выработкой дифференциально-диагностических критериев от проявлений других патологических состояний, обладающих сходной с лимфосар-комой картиной - одно из актуальных направлений исследовательской работы. Нередко поражения при лимфосаркоме бывают соче-танными, различна и распространенность заболевания: от локализованных ограниченных поражений до диссеминированных форм. И в этом плане предполагается высокая эффективность эндоскопической диагностики, позволяющей оценивать распространенность заболева-• ния и в зависимости от этого предпринимать адекватное лечение. Приведенные аргументы подчеркивают актуальность разработок, направленных на изучение возможностей и диагностической эффективности эндоскопического метода применительно к лимфосаркоме глоточного кольца у детей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является разработка методических и дифференциально-диагностических аспектов эндоскопического обследования детей при подозрении на лимфосаркому глоточного кольца для обеспечения своевременной качественной диагностики заболевания.

Для достижения настоящей цели нами поставлены следующие задачи:

1. Разработать методические аспекты эндоскопического исследования лимфоэпителиальных структур глоточного кольца у детей при подозрении на лимфосаркому.

2. Изучить эндоскопическую семиотику лимфосаркомы глоточного лимфо-эпителиального кольца у детей.

3. Изучить эндоскопическую семиотику гипертрофии миндалин глоточного кольца у детей.

4. Определить эндоскопические дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца у детей.

5. Определить эндоскопическую диагностическую тактику у детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны методические аспекты и изучены диагностические возможности эндоскопического исследования при подозрении на лимфосаркому глоточного кольца Вальдейера-Пирогова у детей, определена характерная эндоскопическая семиотика лим-фосаркомы и гипертрофии лшфоидной ткани глоточного кольца, установлены дифференциально-диагностические критерии этих■ заболеваний у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Лимфосаркома у детей - тяжелое, агрессивно протекающее заболевание, распознаваемое нередко в распространенных, генерализованных формах. Одной из причин неблагополучного состояния вопроса своевременной диагностики лимфосаркомы глоточного кольца у детей является неспецифичность клинических проявлений заболевания на ранних стадиях, схожих с проявлениями патологических состояний банального характера • Широкое применение результатов настоящего исследования, на всех уровнях догоспитального и клинического ведения детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца позволит существенно улучшить диагностику, своевременно предпринять адекватное лечение, улучшить прогноз заболевания, оптимально спланировать тактику динамического наблюдения за детьми, перенесшими специальное лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Основные положения диссертации внедрены в практику НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, в учебный процесс Российской Акаде-иии последипломного образования врачей.

АПРОБАДИЯ ДИССЕРТАЦИИ:

Основные положения диссертации доложены на:

1. Симпозиуме с международным участием: "Злокачественные опухоли головы и шие у детей", Москва, 1993 г.

2. 2-й научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии", Москьа, 1992 г.

3. Всесоюзной научно-практической конференции "Актуарные вопросы эндоскопии в педиатрии". Горький, 1990 г.

4. УП съезде онкологов Украины, Донецк. 1990 г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений эндоскопии, опухолей головы и шеи, гематологии НИИ клинической онкологии ОЩ РАМН, отделений детской онкологии, гематологии НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, кафедры детской онкологии Российской медицинской академии последипломного образования врачей 11 февраля 1994 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего в себя 121 источник, из которых 46 - отечественных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Обшая характеристика клинического материала

В основу исследования положены 143 клинических наблюдения: 58 - экстранодальной лимфосаркомы с первичным поражением миндалин глоточного кольца и 85 - гипертрофии миндалин глоточного кольца. Наблюдения гипертрофии миндалин глоточного кольца составили отдельную группу, включены в настоящий анализ в связи с тем,' что во всех случаях проводился дифференциальный диагноз между гипертрофией и лимфосаркомой миндалин. Затруднения дифференциального диагноза были обусловлены не только схожестью макроскопически обнаруживаемых изменений со стороны миндалин, но и явлениями шейной лимфаденопатии, сопровождающей гипертрофию миндалин и усиливающих клиническое подозрение в отношении лимфосаркомы.

Нередко наблюдаемая в детском возрасте гипертрофия лимфоид-ной ткани глоточного кольца, сопровождающаяся лимфаденопатией, часто ошибочно расценивается как лимфосаркома и наоборот, минимальные проявления лимфосаркомы глоточного кольца на фоне шейной лимфаденопатии трактуются как гипертрофия миндалин. Последствия таких диагностических ошибок очевидны, агрессивное течение лимфосаркомы у детей приводит в итоге к запоздалой диагностике со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Анализ результатов эндоскопической диагностики, позволившей установить истинный характер изменений, предпринят нами в сравнительном аспекте у детей с гипертрофией и лимфосаркомой глоточного кольца для разработки эндоскопической семиотики этих состояний и уточнения дифференциально-диагностических критериев.

Структура клинических наблюдений представлена в таблице 1.

Таблица 1

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯ

Лммфосаркоы (п - 58)

Возраст

Мальчики -■ 40 ( 74,47.)

Девочки 18 (25,67.)

м/д 2,2 : 1

< 3 лет 3 5,2%)

3 - 7 лет - 19 | 32,8%)

7 -10 лет - 30 1 51,7%)

10-14 лет 6 | 10,3%)

Средний - 8,8 лет

Гшгертрофя шпотшш глоточного гольца (г*-85)

Возраст

Мальчики - 53 (62,4%)

Девочки - 32 (37,6%)

м/д ■а 1,6 : 1

< 3 лет 8 ( 9,47.)

3 - 7 лет - 26 (30,6%)

7 -10 лет - 46 (54,17.)

10-14 лет - 5 ( 5,97.)

Средний - 9,2 лет

В обеих группах преобладали мальчики, причем среди больных лимфосаркомой такое преобладание более существенное (2<2:1 против 1,6:1 среди больных с гипертрофией миндалин глоточного кольца). Такое соотношение не противоречит литературным данным о более частой поражаемости лимфосаркомой мальчиков. Гиперплазия лимфоидной ткани глоточного кольца, в ряде случаев физиологическая, также наблюдается у мальчиков чаще , чем у девочек.

Распределение больных по возрасту также, в общих чертах,

соответствует известным данным о наиболее частом возникновении лимфосарком в возрасте 4-9 лет и о редких случаях заболевания в более раннем возрасте (до 2 лет).

Подобные тенденции, несколько менее выраженные, отмечены наш и в группе детей с явлениями гипертрофии лимфоидной ткани лимфозпителиального глоточного кольца. Этот факт в некоторой степени объясняет клинические затруднения дифференциального диагноза мевду лимфосаркомой и гипертрофией лимфоидной ткани глоточного кольца, позволяет рассматривать последнюю в качестве фонового состояния для развития лимфосаркомы.

Диагноз лимфосаркомы во всех 58 наблюдениях был установлен в результате комплексного обследования детей, одним из компонен-шв которого была комплексная эндоскопическая диагностика. Во всех без исключения клинических наблюдениях, включенных в группу анализа, эндоскопический метод исследования, завершавшийся прицельной биопсией и морфологическим исследованием биопсийного материала, позволил идентифицировать первичное поражение миндалин глоточного кольца и подтвердить специфичность обнаруженных изменений со стороны измененных анатомических структур, свойственную лимфосаркоме.

Основные результаты исследования

Итоговый анализ результатов работы проведен нами с учетом решенных конкретных задач настоящего исследования.

I. методические аспекты эндоскопического исследования лш-фоэпителиальных структур глоточного■ кольца У детей при подозрении на димфосаркоиу. -

Основным методом эндоскопической диагностики была фиброско-пия верхних дыхательных путей, при этом использовались методики передней и задней фиброэпифаринго-/фарингоскопии, фибродарин-госкопии. Однако, для исключения синхронных сочетанных поражений структур глоточного кольца и органов желудочно-кишечного тракта, в комплексе диагностических мероприятий были представлены также фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия (табл. 2).

Таблица 2

МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИШОСАРКОШ У ДЕТЕЙ

1. виброскопия верхних дыхательных путей

- передняя эпифаринго/фарингоскопия

- задняя эпифаринго/фарингоскопия

- ларингоскопия

2. г1йрсэзофагогастродуодозгос1юпз1я

3. Колоноскогоот

Такая тактика оправдана потому, что эндоскопическая диагностика при подозрении на лимфосаркому миндалин должна включать в себя все те эндоскопические методики, использование которых гарантирует исчерпывающую информативность эндоскопического метода. В техническом плане выполнение всех видов эндоскопических исследований не отличалось от- таковых у взрослых. Различия касаются лишь осуществляемого у детей анестезиологического пособия:

1. Основным методом обезболивания для выполнения фиброско-пии верхних дыхательных путей и фиброгастроскопии была местная поверхностная анестезия (2% раствор лидокаина или 17. раствор пи-ромекаина - 2-4 мл. /исследование) путем орошения слизистых оболочек (табл. 3).

Таблица 3

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Показания:

виброскопия верхних дыхательных путей у детей разных возрастных групп

Фиброгастродуоденоскопия у детей старше 5-6 лет *

Анестетик:

27. 17. раствор лидокаина 2-4 мл. на исслед. раствор пиромекаина (орооение слизистых оболочек)

2. Колоноскопия во всех случаях, фиброгастроскопия у детей до 5-6 дет, фиброскопия верхних дыхательных путей у беспокойных детей раннего возраста (редко) выполнялась под общим калилсоло-вым наркозом (расчет дозы калипсола: при внутримышечном способе введения - 8-10-, при внутривенном - 2-3 мг/кг массы тела). При необходимости потенциирования наркоза, обусловленной длительностью исследования, использовались дополнительное внутривенное введение калипсола (0,5-1,0 мг/кг массы тела), либо ингаляция смеси вакиси азота с кислородом (3:1 или 2:1) (Табл. 4).

Таблица 4

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

КАЛНПСОЛОВЫЯ НАРКОЗ Показания:

1. Фиброскопия верхних дыхательных путей у детей раннего

возраста

2. «иброэзофагогастродуоденоскопия у детей раннего возраста

3. Колоноскопия у детей всех возрастных групп

Способ введения препарата и его дозировка:

1. Внутримышечный (8-10 мг/кг массы тела)

2. Внутривенный ( 2-3 мг/кг массы тела)

Потенцимрование наркоза Показания:

1. Длительное исследование.

Способ:

1. Внутривенное -введение кеталара (0,5-1,0 мг/кг массы тела)

2. Ингаляция смеси закиси азота с кислородом (3:1 или 2:1)

3. Непременным условием для осуществления анестезиологического пособия было предварительное проведение лекарственной премедикации, для чего использовались х'олинолитики (атропин, ме-тацин - 0,05 мг/год жизни), а у детей старшего возраста - еще и атарактики (седуксен, реланиум - 0,2-0,3 мг/ кг.массы)

4. виброскопия верхних дыхательных путей при подозрении на лимфосаркому во всех случаях должна завершаться прицельной би-

опсией и получением тканевого субстрата для морфологического исследования. Для этого могут быть использованы следующие виды эндоскопической биопсии:

Щипцовая биопсия: обеспечивает получение материала для гистологического исследования и идентичных мазков-отпечатков полученными фрагментами ткани для цитологического исследования.

Браш-биопсия: обеспечивает получение материала для цитологического исследования, выполняется с помошыо "цитологических" эндоскопических щеточек. Значение этого способа возрастает в случаях, когда невозможно выполнение щипцовой биопсии.

Пункционная биопсия: обеспечивает получение материала для цитологического исследования, осуществляется с помощью специальных эндоскопических инжекторных игл. Особое значение метод приобретает в случаях исследования опухолей, характеризующихся преимущественно подслизистым распространенном, когда другие способы биопсии не позволяют получить информативный материал.

С целью повышения достоверности морфологической диагностики и диагностической эффективности эндоскопического метода биопсия всегда была прицельной, множественной, применялось (по возмо»-ности) различное сочетание обсужденных выше способов получения материала для морфологического исследования.

II. Эндоскопическая сем:ютта димфосарноиы глоточного т фо-эпитемиамного кожьт у детей.

Задача решалась путем изучения особенностей визуальных макроскопических проявлений поражения миндалин у 58 детей с установленной наш лимфосаркомой глоточного кольца

Изолированные поражения той или иной миндалины глоточного кольца имели место в 38 (65,52) наблюдениях: в 14 случаях лим-фосаркома локализовалась в одной из небных миндалин, в 24 - в носоглоточной.

В 20 (34,52) из 58 клинических наблюдений обнаружены соче-танные поражения миндалин глоточного кольца лимфосаркомой, в т.ч. поражение обеих небных миндалин (у 4 больных), носоглоточной и трубных (у 3), носоглоточной и одной небной (у 7), носоглоточной и обеих небных (у 6).

В 11 (18.9Х) из 58 наблюдений лимфосаркомы глоточного кольца специфическое поражение одной из миндалин сопровождалось ба-

- 12 -

нальной гипертрофией других миндалин.

Цитологическое подтверждение диагноза лимфосаркомы получено в 84.5Х клинических наблюдений, гистологическое - в 72,4%. Нами учтены результаты морфологического исследования после однократной фиброскопии верхних дыхательных путей с биопсией. В итоге морфологическая диагностика позволила подтвердить эндоскопический диагноз лимфосаркомы у 54 (93,1%) больных, в 4 случаях были предприняты повторные эндоскопические исследования с повторной биопсией. Повторным морфологическим исследованием диагноз лимфосаркомы был доказан, лечение во всех 58 наблюдениях проводилось по поводу верифицированной лимфосаркомы.

Таблица 5 •

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖШОСАРКОЫЫ МИНДАЛИН ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

NN Макроскопические признаки поражения (п - 84) Частота наблюдаемых признаков

абс. Z

Поверхность миндалин

1 Неровная 12 14,3

2 Бугристая 30 35.7

3 Гладкая 42 50,0

4 Блеск сохранен 74 88,1

5 Блеск утрачен 10 11,9

6 Изъязвления отсутствуют , 78 92,9

7 Изъязвления имеются 6 7,1

8' Окраска миндалин

Бледно-розовая - -

9 Розовая 10 11,9

10 Ярко-красная - -

11 Серо-розовая 59 70,2

12 Серая 15 17,9

Консистенция опухоли

13 Мягко-эластическая 74 88,1

14 Эластическая 8 9.5

15 Туго-эластическая 2 2,4

16 Плотная -

Кровоточивость при биопсии

17 Незначительная 80 95,2

18 Умеренная 4 4,8

19 Выраженная -

Плоская эндофит'ная форма лимфосаркомы отмечена в 42 (50%) из 84 пораженных миндалин глоточного кольца у 35 (60,3%) из 58 больных.

Выбухающая эндофитная форма лимфосаркомы обнаружена в 27

наблюдениях (32,IX), в т.ч. бее изъязвления - в 24, с изъязвлением - в а

Экзофитиая форма лимфосаркомы отмечена в 15 наблюдениях.

Наиболее часто наблюдаемые эндоскопические признаки лимфосаркомы миндалин представлены в табл. 5.

Это:

- гладкая (502) или бугристая (35,72) поверхность опухоли;

- сохраненный блеск поверхности опухоли (88,12);

- отсутствие изъязвления опухоли (92,92);

- окраска опухоли с преобладанием серых оттенков (серо-розовая - 70,22, серая - 17,92);

- незначительная кровоточивость вво время биопсии (95,22).

Обнаружение некоторых более редко встречающихся признаков

может облегчить чисто эндоскопическую идентификацию лимфосаркомы, ее дифференциальную диагностику от неопухолевых патологических состояний или от гипертрофии миндалин. Это утрата поверхностью миндалин естественного блеска (11,92), поверхностные или глубокие изъязвления миндалин (7(12), распространение инфильтрации на соседние анатомические структуры (в частности на небные дужки - 7,12); указанные признаки дополняют картину поражения свидетельствами злокачественности процесса

III. Эндоскопическая семиотика гипертрофии миндалин глоточного кольца у детей.

Эндоскопическая семиотика гипертрофии миндалин глоточного кольца изучалась путем анализа визуальной макроскопической картины миндалин у 85 детей с установленной у них в результате комплексного обследования (при решающем участии эндоскопического метода) гипертрофией лимфоидной ткани глоточного кольца Была констатирована гипертрофия:

1. Небных миндалин * - у 22 (25,82)

2. Носоглоточной миндалины - у 19 (22,42)

3. Небных* и носоглоточной *

миндалины - у 37 (43,52)

4. Небных*, носоглоточной

и язычной миндалин - у 7 ( 8,32)

Изолированной гипертрофии одной из небнктс миндалин*, равно как и гипертрофии трубных, гортанной миндалин, а также изолиро-

ванной гипертрофии язычной миндалины не было обнаружено ни в одном наблюдении. Имели место нередкие случаи изолированной гипертрофии носоглоточной миндалины (22,42) случаев. Однако, в подавляющем большинстве наблюдений (77,6%) гипертрофия миндалин глоточного кольца была сочетанной (гипертрофия 2-х и более миндалин), во всех 77,62 наблюдений сочетанной гипертрофии миндалин глоточного кольца фигурантами были обе небные миндалины, в 67,92 наблюдений имела место гипертрофия носоглоточной миндалины либо в виде изолированного изменения (22,42 случаев), либо в сочетании с гипертрофией других миндалин. В наименьшем количестве наблюдений (8,32) фигурантом была язычная миндалина, гипертрофия которой обнаруживалась лишь в сочетании с гипертрофией обеих небных и носоглоточной миндалин. Выраженность гипертрофии миндалин у разных детей была различной, однако в пределах каждого конкретного наблюдения сочетанной гипертрофии, каждая из миндалин была увеличена в равной степени.

В подавляющем числе наблюдений (96,52) выраженность гипертрофии соответствовала II-III степени, гипертрофия I степени диагностирована в 1 наблюдении, относилась к небным миндалинам, в 2 случаях установлена изолированная гипертрофия глоточной миндалины IY степени.

Гипертрофия глоточной миндалины. Гипертрофированная глоточная миндалина в 14 из 19 наблюдений изолированных ее изменений (73,72) имела вид резко увеличенных аденоидных складок. Количество таких складок колебалось от 2 до 5. эти продольно ориентированные складки имели вид гребня с нерасширенным основанием, тесно прилегали одна к другой, были эластичными, смещаемыми. Поверхность аденоидов была бледно-розовой, блестящей, не кровоточила при контакте. В 1 наблюдении увеличенная носоглоточная миндалина представляла собой округлое образование в области сошника, от которого к задней стенке носоглотки отходили утолщенные продольные складки. Поверхность миндалины была гладкой, блестящей, миндалина - эластичной, смещаемой при инструментальной пальпации, окраска - розовой. Во всех наблюдениях фрагменты ткани, полученные во время щипцовой биопсии, отделялись так же, как, и биоптаты неизмененной слизистой оболочки, в то время как биопсия миндалин, пораженных лимфосаркомой сопровождалась получением фрагментов ткани, превышающих по размерам объем браншей биопсийных щипцов. У 4 (21,1%) из 19 детей с явлениями изолиро-

ванной гипертрофии глоточной миндалины - изменения были расценены как острый и хронический аденоидит.

Острый аде но и дат проявлялся в виде диффузного утолщения мягких тканей свода и задней стенки в/3 носоглотки. Поверхность миндалины была ярко гиперемированной, отечной с усиленным' сосудистым рисунком, покрыта вязкой слизью, консистенция миндалины эластическая, поверхность аденоидов контактно кровоточила.

Хронический аденоидит (фолликулярный) проявлялся увеличени-. ем глоточной миндалины в виде диффузного утолщения мягких тканей свода и задней стенки в/3 носоглотки. Поверхность миндалины Р-та гиперемированной, отечной, определялись точечные участки белесовато-желтого цвета - гнойное содержимое в расширенных лакунах.

Гипертрофия небных миндалин диагностирована у 22 (25,Г") детей при отсутствии признаков гипертрофии других миндалин глоточного кольца, у 37 ( 43,5%) - в сочетании с гипертрофией глоточной миндалины и у 7 (8.37.) - в сочетании с гипертрофией глоточной и язычной миндалин, в обдай сложности представлена 66 клиническими наблюдениями. Характеризовалась диффузным равномерным увеличением их объема различной степени, поверхность миндалин была обычно бледно-розовой окраски с тусклым оттенком, мелко-бугристая. Консистенция миндалин - рыхлая или мягко-эластическая, контактной кровоточивости не отмечено ни в одном наблюдении. Биоптаты отделялись от миндалины обычно, в отличие от лимфосаркомы, где фрагменты изъятой при биопсии ткани превышали по размерам объем браншей биопсийных щипцов.

Гипертрофия язычной миндалины установлена у 7 (8,3%) детей в сочетании с гипертрофией глоточной и обеих небных миндалин. Во всех наблюдениях гипертрофированная миндалина выглядела округлым, возвышающимся над поверхностью корня языка образованием розового цвета с гладкой поверхностью, эластичным при пальпации.

На фоне сочетанной гипертрофии миндалин глоточного кольца в 6 (9,\7.) из 66 наблюдений были отмечены явления лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки задней стенки глотки. Лимфо-фолликулярная гиперплазия представляла собой множественные округлые уплощенные опухолеподобные образования слизистой оболочки задней стенки ротоглотки до 0,2 - 0,4 см.- в диаметре. Консистенция образований была эластической, поверхность гладкой, блестя-шей, окраска - розовой, контактной кровоточивости не отмечено.

Анализ результатов визуальной эндоскопической диагностики

гипертрофии миндалин глоточного кольца позволил нам выделить ее характерные эндоскопические признаки, чтобы в дальнейшем, путем сопоставления с характерными эндоскопическими признаками лиы-фосаркомы выработать эндоскопические дифференциально-диагностические критерии этих патологических состояний.

Наиболее часто наблюдаемые эндоскопические признаки гипертрофии миндалин представлены в табл. 6.

Таблица в

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТРОФИИ МИНДАЛИН ГЛОТО'ЧЮГО КОЛЬЦА

NN Макроскопические признаки гипертрофии (п - 136) Частота наблюдаемых признаков

абс. X

Поверхность миндалин

1 Неровная - -

2 Мелкоб'^ристая 66 48,5

3 Крупно^/гристая - -

4 Гладкая 70 51,5

5 Блеск сохранен 136 - 100

6 Блеск утрачен - -

7 Изъязвления отсутствуют 136 100

8 Изъязвления имеются - -

Окраска миндалин

9 Бледно-розовая 92 67,6

10 Розовая 40 29,5

11 Ярко-красная 4 2.9

12 Серо-розовая - -

13 Серая - -

Конскстенция миндалик

14 Мягко-эластическая 76 55,9

15 Эластическая 56 41,2

16 Туго-эластическая 4 2,9

17 Плотная - -

Кровоточивость при биопсии

18 Незначительная 63 46,3

19 Умеренная 71 52,2

20 Выраженная 2 1,5

Характерными макроскопическими проявлениями гипе[.рофии миндалин являются: гладкая (51,5Х) и мелко-бугристая (48,5%) поверхность, бледно-розовая и розовая окраска (97,IX), мяг ко-эластическая и эластическая консистенция (97,IX). незначительная (46,ЗХ) и умеренная (52,2Х) кровоточивость при биопсии, сохраненный блеск поверхности (100Х), отсутствие изъязвлений (100Х) и фрагментации ткани миндалин, при биопсии (100Х), равномерность банальных изменений в пределах каждой из миндалин

(100Х), не отмечено наблюдений неровномерной очаговой гипертрофии.

1У. Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца у детей

Эндоскопическая дифференциальная диагностика основывалась на сравнительной оценке совокупности характерных для лимфосаркомы и для гипертрофии миндалин признаков.

Отмеченное нами сходство макроскопических проявлений лим-фосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца ни в одном наблюдении не дает абсолютной уверенности в правильной оцек се характера обнаруженных изменений по эндоскопической картине. Не вызывает сомнений и утверждение о том, что комплекс диагностических мероприятий у больных с подозрением на лимфосаркому миндалин глоточного кольца не ограничивается визуальной эндоскопической диагностикой, а гораздо более широк; при проведении диф-фереициалыюй диагностики учитываются результаты всего комплекса диагностических мероприятий.

Однако,принимая во внимание тот факт» что врач-эндоскопист, сталкивающийся с затруднениями дифференциально-диагностического характера, не всегда располагает результатами всех диагностических мероприятий, существует настоятельная необходимость выработки эндоскопических дифференциально-диагностических критериев анализа макроскопических проявлений обсуждаемых патологических состояний, что может способствовать повышению точности визуальной эндоскопической диагностики. Дифференциально-диагностические критерии лимфосаркомы и гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца представлены в таблице 7. Основными признаками, обнаруживаемыми при эндоскопическом исследовании и позволяющими с большей определенностью высказаться о характере патологического процесса при возникновении дифференциально-диагностических затруднений между лимфосаркомой и гипертрофией лимфоидной ткани глоточного кольца, являются:

1. Изолированное поражение одной из парных, (небной, трубной) миндалин, либо сочетанное поражение одной из них с другими миндалинами глоточного кольца - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

Таблица 7 '

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЛИМФОСАРКОМЫ И ГИПЕРТРОФИИ ЛИШОИДНОЙ ТКАНИ ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА (1 - характерно,. 2 - менее характерно, 3 - не характерно)

NN Эндоскопический признак Лимфосаркома Гипертрофия

1 2 3 1 2 3

1 Поражение одной из парных миндалин * - - - - *

2 Поражение обеих парных миндалин - - * * -

3 Сочетай, пораж. 2-х и более миндалин * - - * - -

4 Равномерное изменение миндалины - - * * - -

5 Неравномерное изменение миндалины * - - - - *

6 Вовлечение соседних структур * - - - - *

7 Наличие изъязвления миндалины * - — - - *

8 Серо-розовая / серая окраска * *

9 Ярко-красная окраска - - * - * —.

1" Блестящая поверхность миндалины * - - * - —

11 Тусклая поверхность миндалины - * - - - *

12 Бугристая поверхность миндалины * - - - - *

13 Гладкая поверхность миндалины - * - * - -

14 Сопут. лиу^о-фолликул, гиперплазия - - * *' - -

15 Кровоточивость при биопсии - - * * - -

16 Фрагментация ткани при биопсии * — - — *

2. Очаговое, неравномерное изменение миндалины - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

3. Серая или серо-розовая окраска поверхности миндалины -характерна для лимфосаркомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

4. Ярко-красная окраска поверхности миндалины - характерна для одной из частных форм проявления гипертрофии миндалин - аденоидита, нехарактерна для лимфосаркомы;

Б. Тусклая поверхность миндалин нередко наблюдается при лимфосаркоме, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

6. Бугристая поверхность миндалины - характерна для лимфосаркомы, нехарактерна для гипертрофии миндалин;

7. Гладкая поверхность миндалин более характерна для гипертрофии миндалин, менее характерна для лимфосаркомы.

8. Вовлечение в патологический процесс соседних с миндалиной структур (передней и задней дужек, трубного валика и др.) - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

9. Наличие изъязвления миндалины - характерно для лимфосаркомы, нехарактерно для гипертрофии миндалин;

10. Кровоточивость при инструментальной пальпации нехарактерна для лимфосаркомы, характерна для острых и хронических аденоидитов, крк частного проявления гипертрофии миндалин;

11. Фрагментация ткани миндалины во время эндоскопической биопсии, харшстеризующаяся получением фрагмента ткани, превышающего по своему объему объем браншей биопсийных щипцов характерна для лимфосаркомы, нехарактерна"для гипертрофии миндалин;

12. Сопутствующая гиперплазия лимфоидных фолликулов слизистой оболочки задней стенки глотки характерна для гипертрофии миндалин, являясь частным проявлением гипертрофии лимфоидной ткани глоточного кольца, нехарактерна /"ш лимфосаркомы.

У. Эндоскопическая диагностическая тактика у детей с подозрением на дтфосарюиу глоточного кольца

Решение этой задачи стало возможным благодаря предпринятому у 38 из 58 больных лимфосаркомой миндалин глоточного кольца комплексному эндоскопическому обследованию, когда кроме фиб-роскопии верхних дыхательных путей (у 58-) проводилась фибро-гастродуоденоскопия (у 38-) и колоноскопия (у 27 детей).

Комплексное обследование не обнаружило случаев сочетанного поражения лимфосаркомой миндалин глоточного кольца и органов желудочно-кишечного тракта, поэтому при решении вопросов диагностической тактики у детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца, в части ее, касающейся применения эндоскопических диагностических методик, мы считаем достаточным использование фиброскопии верхних дыхательных путей. Решение вопроса о расширении объема эндоскопического обследования (с использованием методик фиброгастродуоденоскопии и/или колоноскопии) должно быть индивидуальным при наличии соответствующих субъективных (соответствующие жалобы) и объективных (клинические данные о неблагополучии со стороны органов желудочно-кишечного тракта) данных.

Практические рекомендации

Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы миндалин глоточного кольца у детей - высокоинформативный метод, объективизированный возможностью морфологической идентификации заболевания по биопсийному материалу, благодаря чему занимает основное место в комплексе диагностических мероприятий, предпринимаемых при подозрении на лимфосаркому глоточного кольца.

Высокая эффективность эндоскопической диагностики лимфосаркомы глоточного кольца у детей достигается методичностью выполнения эндоскопического исследования, соответствующей квалификацией специалиста-эндоскописта, ориентированного в семиотике лимфой лркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца, дифференциально-диагностических визуальных критериях этих состояний.

Одной из основных задач, формируемых врачами-клиницистами при планировании диагностических мероприятий, является идентификация наличия лимфосаркомы глоточного кольца, распространенности опухоли и ее гистоструктуры, факторов, влияющих на характер последующего лечения' и прогноз заболевания. Задача реализуется комплексным клиническим обследованием детей с подозрением на лимфосаркому. С учетом результатов настоящего исследования, широкое их внедрение в практику медицинских учреждений различных уровней, соматического и специализированного профилей позволит сделать диагностику лимфосаркомы глоточного кольца более своевременной, обеспечит оперативность и адекватность специального лечения заболевших.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая диагностика лимфосаркомы глоточного кольца у детей в техническом плане не отличается от известной техники выполнения эндоскопических исследований у взрослых, различия касаются лишь .необходимости анестезиологического обеспечения колооскопии у детей всех возрастных групп, фиброгастроскопии и фиброскопии верхних дыхательных путей, у детей раннего возраста

2. Местная анестезия при проведении фиброскопии верхних дыхательных путей и фиброгаетроскопии, осуществляемая путем орошения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глотки 2% раствором лидокаина или 17. раствором пиромекаина (2-4 мл/исследование) -эффективный и безопасный способ обезболивания.

3. Калипсоловый наркоз - адекватное обезболивание для обеспечения возможности выполнения комплексного эндоскопического обследования, обязательна преднаркозная премедикация холинолити-ками (атропин, метации) а у детей старшего возраста - халиноли-тиками и атарактиками (седуксен, реланиум).

4. Характерными для лимфосаркомы глоточного кольца эндоскопическими призншгами являются: изолированное поражение одной из парных (небной, трубной) миндалин, либо сочетанное поражение ной из них с другими миндалинами глоточного кольца, очаговое, неравномерное изменение миндалины, серая или серо-розовая окраска. бугристая поверхность миндалины, вовлечение в патологический процесс соседних с миндалиной структур, наличие изъязвления миндалины, фрагментация ткани миндалины во время эндоскопической биопсии.

5. Характерными для гипертрофии миндалин глоточного кольца эндоскопическими признаками являются: гладкая и мелко-бугристая поверхность, бледно-розовая и розовая окраска, мягко-эластическая и эластическая консистенция, незначительная и умеренная кровоточивость при биопсии, сохраненный блеск поверхности, отсутствие изъязвлений и фрагментации ткани миндалин во время биопсии, равномерность банальных изменений в пределах каждой из миндалин.

6. Практическое применение разработанных нами вопросов эндоскопической семиотики лимфосаркомы и гипертрофии миндалин глоточного кольца у детей, эндоскопических дифференциально-диагностических критериев этих заболеваний позволили путем фиброско-пии верхних дыхательных путей обнаружить первичную лимфосаркому глоточного кольца у 58 (40,6%) из 143 детей с подозрением на лимфосаркому глоточного кольца; у 85 (59,4%) детей заболевание исключено, констатирована гипертрофия миндалин.

7. При подозрении на лимфосаркому глоточного кольца в большинстве случев можно ограничиться выполнением фиброскопии верхних дыхательных путей, т.к. по нашим данным отсутствовали наблю-' дения одновременного поражения лимфосаркомой миндалин глоточного

- 22 -

кольца и органов желудочно-кишечного тракта

8. Жалобы ребенка, либо клиническая симптоматика неблагополучия со стороны органов желудочно-кишечного тракта у детей с установленнной лимфосаркомой глоточного кольца, должны быть основанием для проведения комплексной эндоскопической диагностики.

9. Эндоскопическая диагностика позволяет идентифицировать локализацию первичного поражения и объективно оценивать распространенность лимфосаркомы глоточного кольца у детей. Окончательная оценка характера поражения должна основываться на данных морфологического исследования биопсийного материала, диагностическая эффективность которого по нашим данным составляет 100Z.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРГАЩИ

1. Догоспитальная диагностика лимфосаркомы глоточного кольца у детей. //В кн.: "Совершенствование организации и поликлинической помощи детям со злокачественными новообразованиями". - Архангельск.- 1989.- с.' 18-19 (соавт.: А. Е Киселев, Г. А. Гордина)

2. Эндоскопия в диагностике лимфосаркомы у детей. //Тез. докл. 5-ой респ. науч. конф. онкологов Киргизии. - Фрунзе. -1989.- с. 186-187 (соавт.: Б. К. Иоддубный, Н. Е Белоусова, RК.Винокуров)

3. Применение различных эндоскопических методик для диагностики лимфосаркомы у детей. //Тез. докл. 7-го съезда онкологов Украины.- Донецк. - 1990.- с. 789-790 (соавт.: ЕЕ Белоусова, Е К. Винокуров)

4. Эндоскопические аспекты диагностики лимфосаркомы у детей. //В кн.: "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии". -Горикий. - 1990.- с. 148-149 (соавт.: Н.Е Белоусова и др.)

5. Эндоскопические методы диагностики лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта у детей. // Там же, с. 167-168 (соавт.: А. М. Нечипай, С. Т. Мазуров)

6. Лимфосаркома рото- и носоглотки у детей. //Педиатрия. - 1991.- 11.- с. 90-93 (соавт.: А.ЕКиселев и др.)

7. Эндоскопические исследования при лимфосаркоме у детей. //Вопр. онкологии,- 1991.- 37.- 1.- с. 93-95 (соавт.: ЕК. Под-дубный, ЕЕ Белоусова, Е К Винокуров)