Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка жизнеспособности эзофаготрансплантатов избольшой кривизны желудка при хирургическом лечениирака пищевода (клинико-экспериментальное исследование)

2 ц ФЕВ

На правах рукописи

Камашев Владимир Михайлович

УДК 616.329-89.844

Оценка жизнеспособности эзофаготрансплантатов из большой кривизны желудка при хирургическом лечении рака пищевода

(клинико-экспериментальное исследование).

14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск, 1997

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии и Республиканском онкологическом диспансере МЗ Удмуртской

республики Научные руководители-Засл. деятель науки УР, доктор медицинских наук, профессор З.М. Сигал

доктор медицинских наук, профессор М.И. Давыдов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д.В.Комов,

доктор медицинских наук B.C.Мазурин

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ МП РФ

■>00

час.

Защита состоится 1997г. в

на заседании диссертационного совета К. 001.17. 01 в Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (г.Москва, Каширское шоссе д. 24).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ОНЦ РАМН Автореферат разослан " 13 Сргёрмтпт.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук , профессор

B.C. Турусов

Актуальность проблемы. Реконструктивная хирургия пищевода до настоящего времени остается одним из самых трудных разделов практической хирургии и онкологии. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются во всех хирургических клиниках, независимо от квалификации хирургов и клиники, и составляют от 16,3 до 64, 8% (Черноусов А.Ф. и др., 1984г., 1989г., 1993). Самым грозным и труднодиагностируемым во время операции осложненинем является нарушение кровоснабжения в трансплантате, которое ведет в послеоперационном периоде к ишемической несостоятельности швов анатстомозов, краевым некрозам, перфорации трансплантатов, на долю которых приходится от 5,8 до 44,4% (Бере-зов Ю.Е., 1979г., Cooperman, 1983, Maliet P., Bauliex J., 1982) эти осложнения связаны с редукцией кровоснабжения трансплантатат во время мобилизации и транслокации. До настоящего времени нет единого мнения по поводу критериев жизнеспособности трансплантата, а также методов своевременной диагностики необратимой ишемии и методов коррекции. Пластика желудком заняла лидирующее положение при выборе трансплантатата, однако, спор по антиперистальтическому и изоперистальтическому варианту желудочного стебля не закончен. Несмотря на значительные успехи анестезиологии и реаниматологии, своевременная диагностика ишемии трансплантата в постоперационном периоде и своевременная коррекция представляют определенные трудности.

В настоящее время описано большое количество методов оценки жизнеспособности, но к сожалению ни одна изз них не является универсальной. Наиболее часто в практической хирургии используются рутинные клинические методы оценки кровотока по цвету., пульсации внеорганных сосудов, наличию перистальтики. Они в 50-70% случаях дают ложные результаты в связи с тем, что дистрофические нарушения не соответсвуют макроскопическим изменениям (Андрианов A.B., 1984). Раннее эндоскопическое исследование позволяет визуализировать ишемию в необратимой стадии доклинических проявлений (Пашаев А.И. 1992) Большой популярностью и практической значимостью отличаются функциональные методы, характеризующие физиологические процессы в тканях, такие как метод клиренса ионов водорода (Астафьев В.И. и соавт., 1988), радиоизотопная и клиренсная флоуметрия (Горбунов Г.Н.и соавт., 1993). Эти методы достаточно травматичны и трудоемки и лишь косвенно отражают интраорганный кровоток. Допплерография не характеризует кровоток в слизистой оболочке, которая наиболее всего страдает от ишемии (Wright C.B. et al., 1975), возможны ложные результаты и нет информации о венозном кровотоке (Pearce W.H, 1975). В 1981 году З.М. Сигалом была предложена операционная, а в 1985 году - внутрипросвентная пульсомоторография полых органов. Эти методы способны объективно и атрав-матично по пульсовым и непульсовым изменениям оптической плолтности регистрировать гемодинамическую и моторную активность полых органов. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения рака пищевода за счет сокращения ишемических осложнений в трансплантате. В настоящей работе поставлены следующие задачи:

1. разработать интраоперационные методы исследования кровообращения и моторной функции желудочных трансплантатов:

2. провести сравнительный анализ способов диагностики жизнеспособности трансплантатов и сопоставить данные полученных с помощью пульсомоторо-графии. ультразвуковой допплерографии и ангиотензометрии;

3. установить с помощью этих методов гемодннамические показатели в жизнеспособных и нежизнеспособных трансплантатах:

4. разработать способы ннтраоперационного выбора варианта пластики пищевода стеблем желудка;

5. разработать методы послеоперационного мониторного исследования кровообращения в трансплантате и своевременной коррекции ишемических осложнений.

Научная новизна. Впервые разработан метод пульсомоторографии в эксперименте и клинике для оценки жизнеспособности искуссвенного пищевода. Напде-

ны критерии жизнеспособности по данным трансиллюминационной пульсомото-рографии эзофагогастротрансплантата в различных его отделах, как во время операции, так и в послеоперациолнном периоде. Установлено, что моторная активность трансплантата не является критерием жизнеспособности его.

В работе доказано, что интраоперационная пульсомоторография в сочетании с ангиотензометрией позволяет в эксперименте и клинике исследовать состояние интрамуральной гемодитнамики. Ультразвуковая допплерография в ряде случаев может давать ложноотрицательную информацию о жизнеспособности при редуцированном кровотоке в трансплантате. Объектами исследования служат мобилизованные для пластики пищевода желудочные стебли. Послеоперационный мониторный контроль гемодинамики и моторной функции способствует ранней диагностике и своевременной медикаментозной коррекции.

Операционная пульсомоторография в сочетании с ангиотензометрией позволяет в эксперименте и клинике исследовать состояние интраорганной гемомо-тородинамики искусственного пищевода. Критерием интраоперационной оценки жизнеспособности трансплнтата из желудка, по данным пульсомоторографии, является наличие интрамурального пульса в дистальном отделе трансплантата с амплитудой 2,5 мм и выше. Амплитуда пульсовых осцилляции менее 2.5 мм являются признаком сомнительной жизнеспособности трансплантата. Критерием жизнеспособности трансплантата в послеоперационном периоде является наличие стабильного интрамурального пульса или положительная его динамика. Ультразвуковая допплерография является косвенным методом определения жизнеспо-собнности трансплантата, при этом возможны преимущественно ложнооотрица-тельные результаты в дистальном отделе трансплантата.

При лапаротомии без дополнительных вмешательств в желудке в эксперименте обнаружен проксимально-дистальный градиент с наименьшими показателями максимального и минимального артериального давления и АПО в субкар-диальном отделе и возрастанием в дистальном направлении к пилороантральному отделу, венозное давление достоверно увеличивается в дистально-проксимальном направлении по большой кривизне желудка. При формировании изоперистальти-ческого и антиперистальтического трансплантата в клинике и эксперименте происходит выраженная редукция интраорганного кровотока и угнетается моторная активность, наиболее выражены изменения в дистальном отделе трансплантата, который следует рассматривать как зону гемодинамического риска. Операционная пульсомоторография позволяет производить выбор наиболее оптимального с гемодинамической точки зрения изо- или антиперистальтического трансплантата при пластике пищевода, формировать гастро- и эзофагостому, располагать трансплантат антеторакапьно. Хирургическая тактика определения выбора расположения трансплантата должна включать данные интраоперационной ПМГ, системное АД, объем кровопотери и предоперационное состояние больного. При удовлетворительных показателях: интрамурального АД более 100 мм рт. ст., АПО не менее 4 мм, компенсированное предоперационное состояние приемлим заднемедиасти-нальный путь проведения трансплантата.

Неосложненному послеоперационному течению после эзофагопластики соответствуют следующие показатели послеоперационного трансиллюминационного мониторинга - сохранение и положительная динамика интрамурального пульса во всех отделах трансплантата, появление моторной активности, начиная с 3-х суток, и нормализация ее к 7-му дню. Спустя 3-8 месяцев гемодинамические показатели в дистальном отделе трансплантата остаются редуцированными.

Найдена методика эффективной гемодинамической коррекции трансплантата во время операции и в послеоперационнм периоде путем введения препаратов. улучшающих реологические свойства крови и антикоагулянтная терапия.

никотиновой кислоты до восстановления интрамурального АПО не менее 2 месяцев.

Практическое значение работы. Результатом работы явилась разработка трансил-люционного интра- и послеоперационного мониторинга в эксперименте и клинике для экпресс-диагностики, лечения и профилактики ишемических осложнений при пластике пищевода желудочным стеблем. Установлено, что признаком жизнеспособности трансплантата является сохранеие интрамурального пульса во время операции и в послеоперационном периоде. Зонами гемодинамического риска являются дистальный отдел трансплантата и область эзофагогастроанастомоза. Наличие интрамурального пульса в дистальном отделе трансплантата с амплитудой во время операции 2,5 мм и выше и стабильного пульса в послеоперационном периоде не требует гемодинамической коррекции. При сомнительной жизнеспособности трансплантата с интрамуральной АПО менее 2,5 мм рекомендуется отказываться от одномоментной пластики пищевода с наложением эзофаго- и гастросто-мы, либо располагать трансплантат антеторакально.

Предложеннный и разработанный нами способ интраоперационного выбора варианта пластики пищевода, имеет значение для формирования изо- или антиперистальтического трансплантата. Одним из условий изоперистальтической пластики является АПО 2,0 мм и выше в дистальном отделе моделированного изоперистальтического трасплантата. Гемодинамическая коррекция при снижении интрамуральной АПО менее 2,0 мм в дистальном отделе может осуществляться введением реополиглюкина и никотиновой кислоты до восстановления АПО.

Реализация результатов работы.

Способ трансиллюминационного интра- и послеоперационного мониторинга при эзофагопстике желудочным стеблем внедрен в 1 хирургическом отделении республиканского онкодиспансера города Ижевска, в торакальном отделении клинического онкологического центра Минздрава Республики Татарстан, клинике госпитальной хирургии Ижевской медицинской академии. В Ижевской государственной медицинской академии используются 4 рац. предложения.

В связи с внедрением в практику результатов работы не было летальности, связанной с ишемическими нарушениями в желудочном трансплантате и несостоятельности швов эзофагогастроанастомоза. Клинико-экспериментальные данные работы приводятся в лекциях и на практических занятиях для студентов Ш, IV и VI курсов Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения дитссертации доложены на совместном заседании хирургического и онкологического обществ Удмуртской Республики в 1989 году, на научных конференциях профессорско-преподавательского состава, аспирантов и клинических ординаторов Ижевской государственной медицинской академии (1987, 1988), на расширенном заседании проблемной комиссии (Грудная хирургия), посвященной памяти A.B. Подгорбунского , Кемеро-bo19S7 г. , Всесоюзных научных конференциях Иркутск 1983г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения. 6 глав, выводов. практических рекомендаций, библиографического указателя и списка условных обозначений. Работа изложена на 129 страницах, в том числе на 109 страницах основного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 2 графиками и 17 таблицами.

Материалы и методы исследования.

В экспериментальных и клинических исследованиях гемодинамику и моторику интактного желудка и сформированного трансплантата изучали комплексно с помощью трансиллюминационных методик - ангиотензометрии по М. 3. Сигалу и 3. М. Сигалу (1974, 1980), операционной и послеоперационной внутрипросветной пульсомоторографии по 3. М. Сигалу (1981, 1984).

Использовался аппарат, состоящий из жесткой камеры, которая включала в себя источник света и герметизировалась прозрачной эластичной мембраной. Противолежащий камере прозрачный диск закреплялся с возможностью изменения зазора между ними, в который помещалась стенка полого органа. В комплект аппарата также входил фотодатчик генерирующего типа, соединенный через миниатюрный щтеккер, экранированные провода, размещенные в просвете тонкого зонда и калибровочное устройство.

Параметры гемодинамики и моторики регистрировали на большой кривизне желудка в точках, соответствующих основанию, середине и дистальному отделу сформированного трансплантата. В клинике и экспериментальных исследованиях параллельно измеряли артериальное давление (АД) и кровяное давление (КД) соответственно в сосудах локтевого сгиба и бедренной артерии и вене, уровень которых принимали за системное.

Интра- и послеоперационная внутрипросветная пульсомоторография основана на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности, пульсирующим кровотоком и моторной активностью полых органов. Изменение уровней оптической плотности органов регистрировали с помощью фотодатчиков ФКД-3 и ФКД-155. При пульсомоторографии определяли амплитуду пульсовых осцилляции (АПО), а также амплитуду моторной волны (АМВ) и период моторной волны (ПМВ) в мм и сек. соответственно.

Установив и закрепив фотодатчик на прозрачной пластине, противолежащей камере давления, производили калибровку с последующей регистрацией пульсомоторограмм. Калибровка достигалась путем стандартизации светового потока, проходящего через исследуемый орган, с помощью потенциометра с плавно изменяющимся электрическим сопротивлением. Благодаря чему меняли напряжение постоянного тока, подаваемого на источник излучения (лампочки СМЛ-9, СМЛ-6 и светодиоды АЛ 107 Б). Стандартизацию потока света осуществляли фотометрически, установив микроамперметр на отметке 10 мкА. Регистрацию пульсомоторограмм производили при нулевом давлении в камере. В качестве самописца использовали электрокардиографы типа "ЭЛКАР-6" и ЭК1Т-03 с усилением электрических сигналов 10 и 20мм/мВ и скоростью движения бумажной ленты 5 и 25 мм/сек. Стерилизацию аппаратов для ангиотензометрии и пульсомоторографии осуществляли в 96% растворе этилового спирта с экспозицией 1-1,5 часа, а также в параформалиновой камере.

Для определения состояния гемодинамики и моторики искусственного пищевода и области эзофагогастроанастомоза в раннем послеоперационном периоде применяли послеоперационную внутрипросветную пульсомоторографию. Использовалось устройство, смонтированное на базе аспирационного полихлорвинилового назогастрального зонда, на конце которого размещалась капсула с воспринимающими пульс и моторику элементами. На конце зонда герметично монтировали сверхминиатюрную лампочку СМЛ-9 и кристалл от фотодатчика ФКД-1 и ФКД-3. Зонд вводился больным во время операции при наложении анастомоза. Капсула с детекторными элементами при этом располагалась дистальнее зоны анастомоза на 0.5-1 см. Зонд проводили назогастрально и фиксировали при помощи лейкопластыря к носу больного. Аспирация содержимого трансплантата осуществлялась через отдельный желудочный зонд, проведенный к его основанию.

В раннем послеоперационном периоде (1-2 сутки после операции), для контроля жизнеспособности дистального отдела пищевода и зоны анастомоза использован гастроинтестинальный монитор ГИМ-1. Он представляет собой ком-

плекс измерительных, регистрирующих и манипуляционных устройств, связанных между собой в единую следяще-эффекторную систему.

Регистрация пульсомоторограмм производилась с дискретностью 45-50 минут, а начиная с 3-х суток дискретность увеличивали до 2-х часов. Мониторинг осуществлялся до восстановления стабильной гемодинамики и моторной функции трансплантата, то есть в среднем до 5-7 суток с момента оперативного вмешательства. После восстановления моторной функции проводилось рентгеновское исследование с водорасвориммым контрастом, зонд с детекторной капсулой извлекался и начиналось питание через рот.

Экспериментальные исследования выполнены на 68 беспородных собаках весом от 5 до 34 кг. Все животные оперированы под общим обезболиванием с вводным наркозом.последующей нейролептанальгезией и искусственной вентиляцией легких.

В первой серии экспериментальных операций на 18 собаках изучали гемодинамику и моторику большой крвизны желудка после лапаротомии без дополнительных вмешательств.

Во второй серии опытов на 25 собаках проводили исследование кровообращения и моторной функции при формировании изоперистальтических трансплантатов.

В третьей серии оценивали функциональное состояние сформированных антиперистальтических трансплантатов из большой кривизны желудка на 15 животных.

В четвертой серии опытов на 10 собаках оценивали способ выбора вариантов пластики пищевода желудочным стеблем.

В экспериментах на собаках параллельно производили пульсомоторогра-фию (ПМГ) и ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) (рац. предложение Хз 32.81). УЗДГ осуществляли с помощью индикатора потока крови (ИПК-1), работающего в диапазоне частот 9,6±0,1 Мгц с пьезоэлектрическими датчиками ДП-15 и ДП-10.

Наличие интрамурального пульса определяли аускультативно и с помощью регистрирующих устройств, используемых для ПМГ.

При лапаротомии без дополнительных вмешательств на желудке во всех отделах регистрируется пульсирующий характер кровотока, как по данным ин-траоперационной ПМГ, так и при УЗДГ. Во время исследования сформированного трансплантата в основании трансплантата регистрировались пульсовые осцилляции, как по данным ПМГ, так и при УЗДГ, в ряде опытов наблюдалось расхождение данных полученных с помощью этих двух методов в дистальном отделе трансплантата. При УЗДГ дискредитированных участков трансплантата возможно получение ложноотрицательных результатов.

В экспериментах на собаках выполняли пластику пищевода изоперисталь-тическим стеблем из большой кривизны желудка способом описанным впервые в 1949 году 7ог1аЬ-СасоЬ. Пластику пищевода антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка по описанному впервые в 1964 году способу ОаупИи. При изоперистальтической пластике трансплантат начинали выкраивать от дна желудка на 1.5-2 см выше верхнего полюса селезенки, перед наложением аппарата НЖКА-60 производили рассечение серозномышечной оболочки по передней и задней стенкам желудка, по линии предполагаемого рассечения. Первый ряд швов накладывали при помощи аппаратов НЖКА-60 и УО-бО. После наложения второго ряда узловых серозно-мышечных швов производили АТМ. ПМГ и УЗДГ в 3-х точках трансплантата, соответствующих основанию, середине и дистальному его отделам. Антиперистальтическую пластику выполняли также с использованием сшивающих аппаратов, в этом случае дистальный отдел трансплантата соответствовал точке, расположенной на большой кривизне желудка на 3-4 см выше привратника. Правую желудочно-сальниковую артерию перевязывали и пересекали в проекции дистального конца трансплантата. Исследование гемодинамики производили в идентичных отделах трансплантата.

При удовлетворительных показателях гемодинамики трансплантат размещали в заднем средостении, в ложе естественного пищевода, после экстраторакальной экстирпации его. В ряде опытов трансплантат размещался под кожей пе-реднебоковой поверхности грудной клетки. В области шеи накладывали пище-водно-желудочный анастомоз по типу конец в конец или конец в бок.

При адекватной гемодинамике как изоперистальтического, так и антиперистальтического трансплантантов, отдают предпочтение пластике изоперисталь-тическим стеблем из большой кривизны желудка, в связи с лучшими качествами этого вида пластики, а также большим радикализмом за счет резекции малой кривизны желудка и кардии при хирургическом лечении рака пищевода.

Обнаруженные изменения слизистой и серозной оболочек, указывающие на ишемию или некроз, фиксировалась на фотографиях, доказывались гистологически и сопоставлялись со значениями гемодинамических параметров.

В работе клинические наблюдения проведены у 52 больных. Эзофагопла-стика вылонена после экстирпации пищевода по поводу рака у 49 больных, трем больным пластика пищевода произведена при стойкой ожоговой стриктуре. Антиперистальтическая пластика желудочным стеблем осуществлена 4 больным, у остальных больных выкроен изоперистальтический трансплантат. В раннем послеоперационном периоде при обнаружении ишемических нарушений в трансплантате производилась медикаментозная коррекция их. Контрольная группа, в которой трансиллюминационный мониторинг не проводился, составила 17 больных.

Морфологические исследования трансплантатов производились путем окраски гистологических препаратов по Ван-Гизону и гематоксилинэозином с последующим изучением на микроскопе МБИ-1. Микрофотографии выполнялись на микроскопе МБИ-15. Макросъемки выполнены фотоаппаратом "Зенит-ТТЛ" с объективами "Гелиос-44" и "Индустар-61-л/мс-З".

Результаты экспериментальных и клинических исследований обработаны статистически. Определяли средние (х, у), среднеквадратичное отклонение (Sx, Sy). Достоверность различия параметров определялась по методике Стьюдента. При этом определялись: Д-среднеарифметическая разность, dA- стандартная ошибка разности средних, SA- стандартное отклонение разности. Статистические расчеты проведены на микроЭВМ "Б3-34" по соответствующим программам.

Опыты поставлены на 68 собаках. Зарегистрировано 1456 пульсомоторо-грамм, из них 1016 в клинике и 440- в эксперименте.

Результаты экспериментальных исследований. На 18 собаках после лапаро-томии производили регистрацию гемомотородинамических параметров большой криаизны желудка в трех отделах, соответствующих основанию (первая апертура), в середине (вторая апертура) и дистальному отделу (третья) желудочных трансплантатов.

При ангиотензометрии показатели ИКД колебались в следующих пределах: в 1 апертуре Р макс, от 85 до 135. Р мин. от 50 до 90, Р пульс, от 20 до 45, Р венозное от 10 до 30 мм. рт. ст.: во 2 апертуре Р макс от 70 до 128, Р мин. от 35 до 80. Р пульс, от 15 до 40, Р вен. от 10 до 35 мм. рт. ст.; в 3 апертуре Р макс от 90 до 120. Р мин. от 45 до 90. Р пульс, от 25 до 55, Р вен. от 10 до 25 мм. рт. ст.

По данным трансиллюминационной пульсомоторографии во всех опытах, во всех апертурах дифференцировался пульсирующий характер кровотока, дифференцировалась моторная активность большой кривизны желудка. В 1 апертуре АПО колебались от 5 до 16, во 2 апертуре от 1,5 до 11; в 3 апертуре от 1 до И мм. Значения АМВ в 1 апертуре колебались от 10 до 38, во 2 апертуре от 8 до 28, в 3 апертуре от 16 до 38 мм.

При ультразвуковой доплерографии также во всех опытах и во всех апертурах удалось зарегистрировать пульсирующий характер кровотока. АПО (УЗДГ) в I апертуре колебалась от 11 до 15 мм. во 2- от 7 до 15 и в 3- от 8 до 16 мм.

При сравнительном анализе среднестатистических значений гемотороди-намики большой кривизны желудка отмечаются большие показатели в антраль-ном отделе.

Проведен сравнительный анализ гемодинамических параметров различных отделов большой кривизны желудка. Наибольшее значение р макс, обнаружены в 3 апертуре 106,6+5,07, наименьшее- во 2-ом 101,1+7,11 мм.рт.ст.. АПО оказалась наибольшей в 1 апертуре и составила 8,2±1,91, наименьшая в 3 апертуре-4,7±0,88 м.

Моторная активность большой кривизны желудка наиболее выражена в 1 апертуре, АМВ- 27,0+3,17 мм, минимальной моторной активностью обладает большая кривизна в проекции 2 апертуры 20,9±1,82 мм.

Таким образом, на большой кривизне желудка при лапаротомии без дополнительных вмешательств во всех отделах дифференцируется пульсирующий кровоток и моторная активность. Обнаружен статистически достоверный проксимально-центральный и дистально-центральный градиент показателей гемодинамики. Венозное давление достоверно увеличивается в дистально-проксимальном направлении по большой кривизне желудка.

После формирования изоперистальтических трансплантатов из большой кривизны желудка не происходит достоверных изменений ИКД и АПО по данным ПМГ наблюдается некоторое угнетение моторной активности.

В середине трансплантата достоверно снижается Р макс, со 101,1 до 80,5, Р пульс, с 35,6 до 26,1, возрастает венозное давление с 18,8 до 29,4 мм. рт. ст. АПО с 5,5 уменьшается до 2,0, также как и в основании угнетается моторная активность с 20,9 до 17,5 мм. Пульсирующий характер кровотока во всех опытах на ПМГ сохраняется.

Наиболее значительные изменения гемодинамической и моторной функций наблюдается в дистальном отделе трансплантата. Достоверно снижается Рмакс., Рпульс., растет Р венозное, в 6 опытах пульсирующий кровоток преобразовался в непрерывный. АПО достоверно снижается, в 3 из 10 хронических экспериментов не дифференцировался. Визуально дистальный отдел трансплантата становится более пастозным, с признаками венозной гипертензии.

Сравнивая различные отделы сформированного трансплантата по показателям ИКД обнаружено, что в основании статистически более высокое Рмакс., Рмин., чем в середине трансплантата, Рпульс. и Рвен. не претерпевает достоверных изменений. ИКД основания трансплантата и дистального отдела также достоверно отличаются по Рмакс. и Рвен., отличия ИКД середины и дистального отдела недостоверны.

АПО достоверно отличается во всех отделах со значительным снижением в дистальном отделе, нежели в основании и середине трансплантата, Моторная активность искусственного пищевода также достоверно угасает в дистальном направлении.

Рассмотрим результаты 10 хронических экпериментов. В 6 случаях собаки благополучно перенесли операции, с 4 суток питались жидкой пищей, на 25 сутки произведена реоперация, пищеводно желудочные анастомозы состоятельны. Из 10 оперированных животных 4 собаки погибли в сроки от 2 до 5 дней , в дистальном отделе трансплантата у трех из них пульсирующий характер кровотока во время операции не дифференцировался. На аутопсии анастомоз имеет признаки несостоятельности, в двух случаях дистальный отдел трансплантата черно-багрового цвета, при гистологическом исследовании обнаружены структурные нарушения, характеризующие некроз трансплантата.

Таким образом, гемодинамика и моторная функция изоперистальтических трансплантатов из большой кривизны желудка подвергается значительной редукции по сравнению с интактной большой кривизной желудка. Изоперистальтиче-ские трансплантаты имеют четкий проксимально-дистальный гемомотородина-мическии градиент с наихудшими параметрами в дистальном отделе, который следует рассматривать как отдел гемодинамического риска и объектом монитор-ного контроля во время операции и в послеоперационном периоде.

Исследования гемодинамики и моторики в антиперистальтических трансплантатах показали, что в основании трансплантата достоверно уменьшается Рмакс. со 122 до 112,5±4,78 мм.рт.ст. Этот же показатель достоверно снижается в середине и дистальном отделе трансплантата со 118,7±3,14 до 97,5+4,78 и со 123,7+3,75 до 60,0+21,2 соответственно, Р венозное повышается во всех точках в дистально-проксимальном направлении, достоверное его повышение отмечается в середине трансплантата с 14,5±0,86 до 20,7+2,86 мм.рт.ст. В дистальном отделе, кроме этого, достоверно снижается Рпульс. с 42,25±1,25 до 14,5±4,85 мм.рт.ст. При пульсомоторографии лишь в дистальном отделе достоверно снижается АПО с 3,12+0,45 до 2,08+0,45 мм.

Сопоставляя параметры гемомотородинамики различных отделов сформированных антиперистальтических трансплантатов достоверные отличия Рмакс. обнаружены в основании и середине, а также в основании и дистальном отделе. При сравнении основания и дистального отдела обнаружено достоверное снижение Рпульсового с 37±3,62 до 14,5±4,85, этот показатель также достоверно отличается при сопоставлении середины и дистального отдела трансплантатов. АПО достоверно угнетается лишь при сравнении основания и середины трансплантата.

Таким образом, гемодинамика и моторика большой кривизны желудка при формировании антиперистальтических подвергается редукции. Достоверный ге-момотородинамический градиент в различных отделах антиперистальтических трансплантатов отсутствует. Наиболее редуцированные показатели гемомотородинамики обнаружены в дистальном отделе трансплантатов. Абсолютные показатели гемомотородинамики антиперистальтических трансплантатов выше, чем изоперистальтических. Это связано, по всей вероятности, с отхождением левой желудочно-сальниковой артерии собак ближе к середине большой кривизны желудка.

Для снижения ишемических осложнений при пластике пищевода желудочным стеблем нами совместно с 3. М. Сигалом и Е. В. Наумовой предложен способ интраоперационного выбора варианта пластики пищевода желудочным стеблем. Способ состоит в том, что последовательно моделируются варианты пластики пищевода изоперистальтическим и антиперистальтическим стеблем с последующей оценкой сос-тояния кровотока в дистальном отделе модели трансплантата. На основании полученных данных судили о возможности пластики пищевода тем или другим способом.

Результаты клинических наблюдений. У 28 больных с диагнозами рак пищевода (26), стеноз пищевода после химического ожога (2) проведены пульсомо-торографические исследования при формировании изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка (табл.1). АПО в период сокращения в основании трансплантата колебалась от 3 до 23 мм, 11,41+ 4,98, АПО в период расслабления колебалась от 4 до 39 мм, 13,47 ± 8,04. У одних и тех же больных АПО в период расслабления и в период сокращения достоверно не отличалась

Таблица 1.

Соотношение АПО при расслаблении (сверху) н сокращении (снизу) в идентичных _отделах трансплантата._

Отделы трансплантата х+ёх;Бх Л ± ёД; БД Чр> 0,05

Основание 13,47+2,08:8,04 11.41+1.29:4,98 2.06+1,63:6,72 1,26/р>0,05

Середина 6.41+0.76:3,04 5.24±0.43:1,71 1,18+0,49:2,0 2.42Ур<0,05

Дистильныи отдел 3.76±0.89;3,56 2.72+0.57:2.27 1.04+0,58:2.38 2.13/р<0,05

Таким образом, АПО при сокращении как и АПО при расслаблении не была ниже 3 мм. Она была выражена у всех больных, и это соответсвует клиническим данным о жизнеспособности основания трансплантата.

АМВ в основании трансплантата колебалась от 6 до 23 мм. т.е. была у всех больных достаточно выраженной. Период моторной волны соответствовал следующим размахам от 2 до 11 сек. Причем не отмечено связи между величиной амплитуды моторной волны и ее периодом р> 0.05.

Таким образом в основании трансплантата всегда дифференцировались АПО при сокращении, расслаблении, АМВ и ПМВ.

В середине трансплантата так же. как и в основании всегда дифференцировались указанные параметры, АПО при сокращении колебалось от 2 до 14 мм, при расслаблении от 3 до 34 мм. АМВ от 5 до 18 мм, ПМВ от 2 до 18 сек. Средние показатели соответственно составляли АПВ при сокращении 5.24 ± 1,71мм, АПО при расслаблении 6,41 ± 3,04мм, АМВ 10,65 ± 3,33мм, ПМВ 7,13 + 5,57 сек, АПО в середине трансплантата по сравнению с основанием была достоверно меньше р<0,05 . АПО при расслаблении также достоверно меньше. АМВ в этих отделах достоверно не отличалась, то же касается и ПМВ. В середине трансплантата, в отличие от основания АПО при расслаблении достоверно выше, по сравнению с АПО при сокращении.

В дистальном отделе трансплантата обнаруживаются наименьшие значения АПО, как при сокращении, так и при расслаблении, соответственно 3,76+0,89 и 2,72±0,57. Отличие этих показателей, так же как и в середине достоверное, р<0,05. У 16-ти больных в этом отделе дифференцировался интрамуральный пульс в пределах от 1,3 до 8 мм. У двух же больных в этих отделах пульс не дифференцировался.

Таблица 2

Гемодинамическин градиент в различных отделах изоперистальтических трансплантатов.

Показатели Отделы транспланта- х±ёх; Эх д ± ад; ЭД 1/р

та у+с!у:3у

Основание 11.41±1.29:4.98 7,41+1,54;6,38 4,78/р<0,05

АПВ(мм) середина 5.24+0,43:1,71

при сокра- Основание 11.41 + 1.29:4.98 8,69±1,08:4,47 8,02/р<0,05

ще- диет, отдел 2.72±0.57;2,27

нии Середина 5,24+0,43:1,71 2,51+0,61:2,53 4,08/р<0,05

диет, отдел 2.72+0.57:2,27

Основание 13,47+2,08:8,04 7,05+2,2:9,2 3,2/р<0,05

АПВ(мм) середина 6.41+0.76:3,04

при расслаб- Основание 13,47±2,08;8,04 9,7+2,08:8,61 4,64/р<0,05

диет, отдел 3.76+0.89:3.56

лении Середина 6.41+0.76:3.04 2,64+0,6:2,5 4,36/р<0,05

дист.отдел 3.76+0.89:3,56

Основание 12,47+0,98:3,81 1,82±1,21;5.0 1,49/р>0,05

середина ¡0.65+0.83:3.33

АМВ Основание 12.4710.98:3,81 3,6411,31:5,41 2,78/р<0,05

(мм) диет, отдел 8.32±0.75:3.0

Середина 10,65+0.83:3,33 1,8211.15:4.75 1,58/р>0,05

дист.отдел 3.82±0.75:3,0

Основание 4.23+0.58:2.24 -2,89+1,27:5,25 -2.27/р<0.05

середина 7.13± 1.39:5,57

ПМВ Основание 4.23+0,58:2,24 -0.1210,52:2,16 -0,15/р>0.05

(сек) диет, отдел 4.31±0.7:2.79

Середина \ 13+1.39:5,57 1,92+1,05:4.37 1,89/р>0,05

дист.отдел 4.31+0.7:2.79

Данные гемомотородинамики а различных отделах изоперистальтических трансплантатах представлены в табл. 2 и на диаграмме 1.

Как при сокращении, так и при расслаблении, АПО по направлению к дистальному отделу достоверно снижалась, АМВ снижалась достоверно от основания к дистальному отделу, а ГТМВ- от основания к середине трансплантата. В целом, по всему трансплантату моторный градиент не прослеживается.

Таким образом, установлена зона риска, которой является дистальный отдел трансплантата. При наличии в ней интраорганного пульса жизнеспособность у 26-ти больных сохранялась, независимо от локализации трансплантата. Целесообразным является проведение интраоперационнго мониторинга, как сразу после формирования трансплантата, так и сразу же после проведения его в своем ложе, при этом стабильные гемодтнамические показатели свидетельствуют о жизнеспособности трансплантата, отсутствии сдавления его или перекрута.

-АПЗ (мм) при сокращении

- -а- АПВ (мм) при расслаблении

— -д- АМВ (мм)

• - -х- - ■ПМВ (сек)

Основание

Середина

Диаграмма 1

Гемомотородинамический градиент различных отделов изоперистальтических

трансплантатов.

Послеоперационный мониторинг проведен при пластике пищевода желудочным стеблем у 18 больных, как в раннем послеоперационном периоде (в течение 7 суток), так и от 2 до 6 месяцев после операции. Пластика пищевода производилась после экстирпации пищевода по поводу рака. У 17 больных пластика производилась изоперистальтическим трансплантатом, у одного больного - антиперистальтическим трансплантатом.

В послеоперационном периоде поддерживали стабильную системную гемодинамику и контролировали гемомотородинамигсу трансплантата. Данные мониторинга в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице Зина диаграмме 2. В 1-2 сутки после операции АПО в дистальном отделе трансплантата сохранялась у всех больных, однако была редуцирована, колебалась от I до 1,5 мм. Моторная активность отсутствовала.

Таблица 3

Мониторинг дистального отдела трансплантата

в раннем послеоперационном периоде._

Показатели Сутки

1 2 3 4 5 6 7

АПО в мм. среднее знач. 1.25 1.66 2.3 2.5 3,3 3.3 3.75

колебания 1-1.5 0-3 2-3 2-3 2-4.5 2-4,5 2.5-5

АМВ в мм. среднее знач. 2,66 6,2 11,1 10.3 13

колебания 0-8 1-10 8-15 8-15 8-20

ПМВ в сек. среднее знач. 7 5.2 8.1 10.3 8.8

колебания 0-20 0-12 4-15 3-25 3-15

.-тег

Л АПО в мм

- -а- АМВ в мм

• - Л- - ПМВ 8 сек.

4

сутки

Диаграмма 2

На 2 сутки средние показатели АПО несколько возросли- с 1,25 до 1,66 мм. У одного больного исчез пульс в дистальном отделе трансплантата, наступила анурия, несколько снизилось системное артериальное давление- со 140/80 до 110/70 мм рт. ст. Больному произведен гемодиализ, после чего пульс в дистальном отделе трансплантата стал дифференцироваться. На вторые сутки после операции моторика не восстановилась ни у одного больного.

Третьи сутки после операции характеризовались дальнейшим повышением АПО в дистальном отделе трансплантата. Среднее значе-ние было 2,3 мм, а колебания составили от 2 до 3 мм. У 3-х больных из 6 моторная активность восстановилась. Наибольшее значение АМВ- 8 мм, а ПМВ- 20 сек.

На 4-е сутки колебания АПО были в тех же пределах, среднее значение ее также почти не отличалось от АПО на 4-е сутки. Моторика восстановилась у всех больных, кроме одного. При сравнении моторных показателей в трансплантате можно отметить, что при расположении трансплантата в заднем средостении моторная активность вос-становилась раньше по сравнению с подкожно расположенными трансплантатами.

На 5-е сутки происходит практически полное восстановление гемомоторо-динамики в трансплантате. АПО колеблется от 2 до 4.5 мм, в среднем составляет 3.3 мм. Моторика была у всех больных со средней амплитудой 11.1 и средним периодом 8,1 сек. В течение 6-х и 7-х суток эти показатели были приблизительно такие же.

Спустя 2-6 месяцев после операции происходит гемомотородинамическая перестройка искусственного пищевода. Во всех отделах трансплантата зарегистрирован интрамуральный пульс в пределах от 2.5 до 9 мм. АПО в середине трансплантата не отличалась от этих показателей в основании и дистальном отделе, таблица 4. В дистальном же отделе по сравнению с основанием трансплантата

гемодинамика была редуцированной, соответственно АПО составляла 2,83 и 5.5 мм.

Таблица 4

Интрамуральная гемодинамика и моторика в различных отделах желудочного _трансплантата в отдаленные сроки после эзофагопластикп._

Показатели Отделы желудка х±.\; х Д ± с!Д; ЭД 1

у±у; у___Р

основание середина 5.5±2.26:7.55 3,89±2,09;6,96 1,61±8,81;2,64 1.83 >0,05

АПО основание/дис-тальный отдел 3.89+2.09:6.96 2,83+1,26:3,1 1,06±4,89;1,47 2.16 >0,05

середина дис-талькый отдел 2.83+1.2:3.1 2,67±0,93;2,78 2.87 <0,05

основание середина 16 ±7,28:2,42 -1,98±4,29;12,87 -4.61 <0,05

АМВ основание/дис-тальный отдел 16+7.28:2.42 10 ±6,16:2,05 6 ±2,54:7,62 2.36 <0,05

середина дис-тальный отдел 7,78±6.16:2.05 6,25+3,24:9,71 1.93 > 0,05

основание середина 7.89±2.б7:8.89 14,67±6 ; 2 -6,78+2,39:7,47 -2.83 <0,05

ПМВ основание/ дис-тальный отдел 14.67±6 : 2 13,78+8,36:2.64 0,89±2,49;7,46 3.58 <0,05

середина лис-тальный отдел 7.89±2.67:8.89 13,78+8.36:2.64 -5,89+3:08,9,24 -1.91 >0,05

Моторные показатели в эти сроки наоборот не отличались в основании и дистальном отделе трансплантата, зарегистрированы достоверные отличия АМВ и ПМВ в середине трансплантата по сравнению с основанием и дистальным отделом. Моторная активность зарегистрирована у всех больных во всех отделах трансплантата.

Таким образом, после пластики пищевода в жизнеспособном желудочном трансплантате происходит гемомотородинамическая перестройка. При этом наиболее редуцированные показатели как гемодинамики, так и моторики отмечены в дистальном отделе трансплантата.

Выводы.

1. Ишемические некрозы трансплантатов и несостоятельность швов анастомозов при пластике пищевода колеблются от 5,8 до 44,4%, в 60-80% случаев эти осложнения приводят к летальным исходам. Непреодолимыми в настоящее время являются гемомотородинамические нарушения трансплантатов пищевода в связи с отсутствием адекватных методов интра- и послеоперационной оценки их жизнеспособности.

2. Операционная пульсомоторография в сочетании с ангиотензометрией позволяют в эксперименте и клинике исследовать состояние интраорганной гемомо-тородинамнкп искусственного пищевода. Критерием интраоперационной оценки жизнеспособности трансплантата из желудка, по данным пульсомото-рографип. являются наличие интрамурального пульса в дистальном отделе трансплантата с амплитудой 2,5 мм и выше. АПО менее 2.5 мм является признаком сомнительной жизнеспособности трансплантата. Критерием жизнеспособности грансплантата в послеоперационном периоде является наличие ста-

сильного интрамурального пульса или положительная его динамика. Моторная активность трансплантата не является критерием жизнеспособности как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

3. Ультразвуковая допплерография является косвенным методом определения жизнеспособности трансплантата, при этом возможны преимущественно лож-ноотрицательные результаты в дистальном отделе трансплантата.

4. При лапаротомии без дополнительных вмешательств в желудке в эксперименте обнаружен проксимально-дистальный градиент с наименьшими показателями максимального и минимального артериального давления и АПО в субкарди-альном отделе и возрастанием в дистальном направлении к пилороантрально-му отделу, венозное давление достоверно увеличивается в дистально-проксимальном направлении по большой кривизне желудка.

5. При формировании изоперистальтического и антиперистальтнческого трансплантата в клинике и эксперименте происходит выраженная редукция интраор-ганного кровотока и угнетается моторная активность, наиболее выражены изменения в дистальном отделе трансплантата, который следует рассматривать как зону гемодинамического риска. Операционная пульсомоторография позволяет производить выбор наиболее оптимального с гемодинамической точки зрения изо- или антиперистальтического трансплантата при пластике пищевода, формировать гастро- и эзофагостому, располагать трансплантат антетора-кально.

6. Хирургическая тактика определения выбора расположения трансплантата должна включать данные интраоперационной ПМГ, системное АД, объем кро-вопотери и предоперационное состояние больного. При удовлетворительных показателях: интрамурального АД более 100 мм рт. ст., АПО не менее 4 мм. компенсированное предоперационное состояние приемлим заднемедиасти-нальный путь проведения трансплантата.

7. Неосложненному послеоперационному течению после эзофагопластики соответствуют следующие показатели послеоперационного трансиллюминационного мониторинга - сохранение и положительная динамика интрамурального пульса во всех отделах трансплантата, появление моторной активности, начиная с 3-х суток, и нормализация ее к 7-му дню. Спустя 3-8 месяцев гемодинами-ческие показатели в дистальном отделе трансплантата остаются редуцированными.

Практические рекомендации.

1. Трансиллюминационный функциональный мониторинг по 3. М. Сигалу рекомендуется в качестве клинико-экспериментального метода определения жизнеспособности желудочных трансплантатов при пластике пищевода во время операции и в послеоперационном периоде. Наличие интрамурального пульса в дистальном отделе трансплантата с амплитудой во время операции 2,5 мм и выше и стабильного пульса в послеоперационном периоде не требуют гемодинамической коррекции.

2. При сомнительной жизнеспособности трансплантата с интрамуральной АПО менее 2,5 мм рекомендуется отказываться от одномоментной пластики пищевода с наложением эзофаго- и гастростомы, либо располагать трансплантат анте-торакально.

3. Предложенный нами способ интраоперацнонного выбора варианта пластики пищевода рекомендуется для формирования изо- или антиперистальтического

трансплантата. При значениях АПО 2,0 мм и выше в дистальном отделе моделированного изоперистальтического трансплантата производится изопери-стальтическая пластика, а при меньших значениях моделируется антиперистальтический трансплантат, и при жизнеспособности его в дистальном отделе производится антиперистальтическая пластика.

4. При обратимой ишемии желудочных трансплантатов при пластике пищевода в послеоперационном периоде в виде снижения интрамуральной АПО менее 2,0 мм в дистальном отделе целесообразна гемодинамическая коррекция трансплантата введением реополиглюкина и никотиновой кислоты до восстановления АПО не менее 2,0 мм.

5. Трансиллюминационный интра- и послеоперационный мониторинг трансплантатов при пластике пищевода рекомендуется для сравнения известных способов пластики, разработки новых методов пластики пищевода, экспресс-диагностики и коррекции обратимой ишемии трансплантатов.

6. Трансиллюминационный мониторинг, способ выбора пластики пищевода и предложенные критерии жизнеспособности трансплантата рекомендуются для обучения хирургов-онкологов, студентов при хирургическом лечении рака пищевода.

Опубликованные работы по теме диссертации.

1. Камашев В.М. Допплерография полых органов. В сб. науч. трудов: "Органная гемодинамика и моторика". Ижевск. 1983. С. 29-30.

2. Камашев В.М. Интрамуральная ишемия кишки. В сб. науч. трудов: "Органная гемодинамика и моторика". Ижевск. 1983. С. 31-32.

3. Камашев В.М. Профилактика хирургической инфекции при операциях на желудке и кишечнике. Материалы всесоюзной конференции. Иркутск. 1983. С.

4. Сигал З.М., Кравчук А.П.,Камашев В.М. Операционная диагностика ишемии органов желудочного кишечного тракта. Хирургия. №3.1984. С.38-41.

5. Сигал З.М.. Макотченко Ю.В., Плетнев П.А.. Кравчук А.П., Овчинников С.С., Никитин И.Д., Камашев В.М. Ишемия кишечника и желудка. Известия Академии Наук СССР.Серия биологическая. 1985. №4. С.545-551.

6. Камашев В.М. Гемодинамика желудочных трансплантатов для пластики пищевода. Сборник научных трудов. Горький. 1985. С. 17-22.

7. Сумин В.В.. Камашев В.М. Диагностика и прогнозирование ишемических осложнений при эзофагопластике изопернстальтическим стеблем из большой

кривизны желудка. Тезисы проблемной комиссии "Грудная хирургия". Кемерово. 1987. С.74-76.

8. Сигал З.М., Камашев В.М. Послеоперационный мониторинг при пластике пищевода желудочным стеблем. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1990. №6. C13-I7.

9. Сигал З.М., Камашев В.М. Обеспечение жизнеспособности желудочных трансплантатов при пластике пищевода с помощью гемомотородинамического мониторинга. Грудная хирургия. 1989. №2. С.70-73.

10. Сигал З.М. , Камашеа В.М., Наумова Е.В. Функциональная характеристика анти-и изоперистальтических трансплантатов при пластике пищевода стеблем желудка. Хирургия 1990. № 11. С. 132-135.

11. Напольских В.М., Козьмин Ф.Г., Примушко С.Г., Селиверстов А.Ф., Деми-гин В.В., Камашев В.М., Маликова С.А. 5-летние итоги хирургии рака пищевода в Удмуртской Республике. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ИГМИ. Ижевск. 1993. С. 145-147.

12. Напольских В.М., Примушко С.Г., Селиверстов А.Ф., Камашев В.М. К проблеме выбора пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов в хирургии рака пищевода. Современные вопросы судебной медитцины и экспертной практики. Вып. VI. Москва-Ижевск. 1993. С.212-215.

13. Kamashev V., Kylasov О. "Torocoscopy is miniinvasive method of paliative treatment of gullet-pleurale fistula". First International Medical Congress. September 1-5. 1996. Izhevsk. Russia. P. 30.

Рационализаторские предложения.

1. Способ определения состояния кровотока в тканях с помощью эффекта Доп-

плера. Удостоверение на рацпредложение, выданное от 16 ноября 1985 года № 32.

81 БРИЗ Ижевского госудаственного медицинского института. Соавт. Бобров А.Е.. Рябов И.В.

2. Способ гастроэзофагопластики. Удостоверение на рацпредложение от 8 декабря 1989 года № 44.89 БРИЗ Ижевского госудаственно медицинского института.

Соавт. Сигал З.М.

3. Способ интраоперационного выбора варианта пластики пищевода желудочным стеблем. Удостоверение на рацпредложение от 8 декабря 1989 года № 45.89, выданное БРИЗ Ижевскго госудаственного медицинского института. Соавт. Сигал З.М., Наумова Е.В.

4. Способ медикаментозной коррекции ишемии дистального отдела желудочного трансплантата. Удостоверение на рацпредложение от 8 декабря 1989 года № 46.89, выданное БРИЗ Ижевского государственного медицинского института. Соавт. Сигал З.М.

Рис. 1. Мониторные устройства для исследования гемомотородинамики желудочных трансплантатов.

¡ЯШ,

¡ЖЧ'яр

н^/Гпн.., -I -и,,-, !,,,

■И:......|'й1; I I.!:1

Рис. 2. (ПМГ свегху. >!ЛГ сии.чЛ

Рис. 2. Пульсомоторограмма сверху и ультразвуковая допплерограмма снизу. Ложкоотрицательный результат.

а. б.

Рис. 3. Способ выбора варианта пластики пищевода желудочным стеблем: а- изо-перистальтическая модель, б- антиперистальтическая.

.О-/-'" .',/\Л/ч,.Л-Лу\,'\_<\

Рис. 4. Пульсомоторограммы в дистальном отделе модели изоперистальтического трансплантата больного К. (а) и сформированного трансплантата (б).

Рис. 5. Пульсомоторограммы основания (а), середины (б) и дистального отдела (в) пофаго трансплантата больного Т. Отсроченный анастомоз а связи с нежизнеспособным диетальным отделом трансплантата.

ч

I I

I

Рис. 6. Послеоперационный мониторинг больной Г. в дистальном отделе желудочного трансплантата: (а)- вторые сутки после операции, (б)- третьи сутки, (в)-после инфузионной терапии.