Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка состояния кардио-васкулярной системы у работающих в условиях воздействия соединений свинца

РГб од

1 5 ДЕК 1996

На правах рукописи

ШЕВЕЛЁВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КАРДИО-ВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ СОЕДИНЕНИЙ СВИНЦА

Специальности:

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.07 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт- Петербургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, академик МАНЕБ, доктор медицинских наук, профессор В.Г.Артамонова

Научный консультант: доктор медицинских наук, действительный член МАВШ, академик РАЕН, профессор А.В.Шабров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Трофимов

Член корр. РАЕН, доктор медицинских наук,

профессор Г.В.Седюжицкий

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт гигиены труда п профессиональных заболеваний.

Защита состоится "__" 1996 г. на заседании Диссертационного

совета К 084.21.02 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.д.47).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова.

Автореферат разослан "_" ___ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н., профессор

В.В.Семенова

Список сокращений

д АЛК- д- амнполевулиновая кислота

АД- артериальное давление

БЗЭ- базофильно- зернистые эритроциты

ЖЕЛ- жизненная ёмкость лёгких

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИРГТ- интегральная реография тела КДИ- коэффициент дыхательных изменений

КИТ- коэффициент интегральной тоничности

КП- копропорфирин

КР- коэффициент резерва

ОПС- общее периферическое сопротивление

ОФВ)- объём форсированного выдоха за 1 сек.

ПБ- показатель балланса

ОГО- показатель гемодинамической обеспеченности

ПНД- показатель напряженности дыхания

ПСТ- показатель стабилизации сосудистого тонуса

Рв-К- концентрация свинца в крови

РЛЖ- работа левого желудочка

РЭ- расход энергии на перемещение 1 литра крови

СИ- сердечный индекс

СДД- среднее динамическое давление

ССЗ- сердечно- сосудистые заболевания

ССС- сердечно- сосудистая система

УИ- ударный индекс

УОК- ударный обьем крови

УПС- удельное периферическое сопротивление

ФЖЕЛ- форсированная ЖЕЛ выдоха

ЧД- частота дыхания

ЧСС- частота сердечных сокращений

ЭКГ- электрокардиография

V?- мощность работы левого желудочка

- 4

Актуальность проблемы.

Свинец и его соединения являются одним из наиболее часто используемых в промышленности тяжелых металлов. Особенно широко свинец применяется при производстве свиицово- кислотных аккумуляторов (около 40 % выплавляемого свинца) (Н.С.Соркина,1971; Ю.П.Евлашко,1982;; В.Г.Артамонова, О.Г.Плющ, 1989; Attewel R., Schutz A., Skerfving S,1995 и др.).

В настоящее время отмечается увеличение частоты заболеваний сердечнососудистой системы во всех высокоразвитых странах мира. Вопрос о состоянии сердечно-сосудистой систелы при интоксикации свинцом до настоящего Бремени продолжает оставаться недостаточно выясненным. Исследования Б.К.Торгаутова, (1993) продемонстрировали, что одной из основных причин смерти в свинцовом производстве являются болезни системы кровообращения в возрасте 50-59 лет. На этиологическую роль свинца в развитии изменений в состоянии органов кровообращения указывают H.H. Плеиов с соавт., (1981), Н.В Красникова,(1990); Mahmoud M. Arm et al. (1996).

Предполагается патогенетическая связь между повышением артериального давления и концентрацией свинца в крови (Orser В., 1988; Schwartz J., et al., 1995; Т.В.Гатагонова, 1995;). Изменения сердечно-сосудистой системы у многих больных сочетаются с повышением в крови содержания холестерина, ß-липопротеидов. Доминирующим фактором в формировании атерогенных сдвигов у рабочих, занятых в производстве свинца, по мнению Т.М. Гатагоновой, (1994), является производственный.

Исследования A.M. Монаенковой, (1982) не подтверждают мнение некоторых авторов об учащении и более раннем развитии атеросклероза сосудов и артериальной гипертензии у лиц, контактирующих со свинцом. Существует также точка зрения (Erys RR.,1994; Gartside P.S., 1988; Pocllock S.J., et al.,1988; А.М.Монаенкова, 1982), согласно которой при хроническом воздействии свинца не наблюдается прямой достоверной корреляции с артериальным давлением и повышением содержания его в крови и он не является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Содержание свинца в биосубстратах (кровь) считается одним из важных адекватных показателей, свидетельствующих о повышенном поступлении его в организм человека (Yaw-Huel Hwang, 1996; Gerhardson,L. et al., 1996). Хотя биологическое действие свинца на человека было охарактеризовано в известной мере детально, точные дозы свинца, ответственные за тот или иной эффект, не всегда известны. (О.Г.Архипова, H.A.Павловская и др., 1982).

Противоречивые взгляды на эти вопросы, а так же немногочисленные сведения об изменении функционального состояния гемодинамики в зависимости от концентрации свинца в биосредах у лиц, подвергающихся длительному воздействию свинца показывает несомненную актуальность этой проблемы и проведенного исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью данного исследования явилось изучение влияния свинца и его соединений, на кардио- васкулярную систему, с разработкой мер ранней диагностики и профилактики ее нарушений у работающих в контакте с этим металлом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности санитарно-гигиенических условий труда рабочих по производству свинцово- кислотных аккумуляторов.

2. Провести комплексное клшшко- биохимическое обследование работающих данного производства с учетом концентрации свинца в крови.

3. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у лиц, подвергающихся воздействию свинца с учетом содержания его в крови.

4. Выяснить основные закономерности в формировании адаптационно-приспособительных механизмов со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц, контактирующих со свинцом.

5. Разработать и внедрить в практику комплекс методов ранней диагностики и профилактики с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые определены особенности функционального состояния системы кровообращения у работающих под влиянием длительного воздействия соединений свинца с применением метода компьютерной

интегральной реографни тела (ИРГТ). При этом концентрация свинца в кровн определялась методом масс-спектрометрии (inductively-coupled plasma mass spectrometer (ICP-MS).

Впервые установлен дозо- зависимый эффект соединений свинца на кар-диоваскулярную систему в зависимости от условий труда и стажа работающих с данным металлом.

Впервые разработана компьютерная диагностика нарушений со стороны сердечно- сосудистой системы с обоснованием критериев ранней диагностики по данным интегральной реографии.

Теоретическая и практическая значимость.

В ходе комплексных санитарно- гигиенических, клинико- функциональных и лабораторных исследований выявлены характер, степень выраженности и патогенетические особенности нарушения состояния кардио- васкулярной системы при воздействии соединений свинца.

Результаты исследований позволили разработать методические рекомендации: "Компьютерная диагностика ранних нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы при воздействии химических веществ производственной среды". Материалы исследования так же нашли свое отражение в двух информационных письмах для медицинских работников медико- санитарных частей промышленных предприятий: "Некоторые аспекты ранней диагностики, лечения и профилактики неблагоприятного воздействия соединений свинца" и "К вопросу о клинико- лабораторных и функциональных критериях диагностики, лечения и профилактики воздействия соединений свинца."

Результаты исследований систематически сообщались на заседаниях кафедры профессиональных болезней СПГМА, включены в лекционный курс и практические занятия кафедры профессиональных заболеваний и факультета повышения квалификации врачей Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

По результатам исследования в рамках совместной научной Российско-Шведской программы, осуществляемой кафедрой профессиональных болезней СПГМА по проблеме: "Эколого-гигиеническая оценка степени за-

грязнения окружающей среды тяжелыми металлами, характера влияния па организм и профилактике их вредного воздействия" подготовлен и представлен Шведской стороне научный отчет на тему: "Оценка состояния кар-дио-васкулярной системы у лиц, контактирующих с соединениями свинца. Отчет принят, получен сертификат.

В ходе обучения на международных курсах "Профессиональная безопасность и здоровье в практику", организованных Институтом профессионального здоровья (Швеция), по результатам исследования подготовлена и защищена научно-практическая работа на тему: "Изучение состояния здоровья работающих аккумуляторного производства с разработкой комплекса санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мер."

Апробация работы.

Материалы были доложены на Конференциях молодых ученых СПГМА им. И. И. Мечникова "Вопросы охраны здоровья п профилактики заболеваний"- 1995 г., "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека"-

1995 г.,"Профилактические основы теории и практики семейной медицины"-

1996 г,, на I Международной конференции "Экология И развитие Северо-Запада"/Санкт-Петербург, 1995 г., на Международной конференции "Тяжелые металлы и ртуть в экосистеме Северо- Запада"/Санкт-Петербург, май-нюнь, 1995 г., на расширенном заседании кафедры профессиональных болезней совместно с кафедрой внутренних болезней и Проблемной комиссией "Гигиена и первичная профилактика заболеваний"СПбГМА- 1996г.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (252) источников, из них (197) отечественных и (155) зарубежных авторов. Диссертация содержит 30 таблиц, 15 графиков и приложений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Изучение санитарно-гигиенических условий труда рабочих аккумуляторного производства, показало, что ведущим неблагоприятным производственным фактором является присутствие в воздухе рабочей зоны свинца и его соединений, который снижает адаптационные возможности организма и способствует более раннему формированию патологии со стороны сердечно- сосудистой системы.

2. Свинец и его соединения оказывают неблагоприятное влияние на сердеч-цо-сосудистую систему рабочих, являясь фактором риска в раннем развитии нейроциркуляторной дистопии по гипертоническому типу, артериальной ги-пертензни и в формировании ишемической болезни сердца.

3. Значительные изменения ряда реографических показателей, характеризующих состояние кардио-васкулярной системы работающих в контакте со свинцом, наблюдаются при концентрации свинца в крови 100-300 мкг/л. и выше. Установлено, что ведущая роль в повышении артериального давления принадлежала повышению артериального сосудистого тонуса и тонуса периферических сосудов,

4. Повышение тонуса парасимпатической нервной системы является одной из основных причин нарушения гемодинамики у работающих в условиях воздействия соединений свинца.

5. Изменение ряда параметров гемодинамики (УИ, СИ, КР, КИТ, ОПС) предшествует обнаружению метаболитов порфиринового обмена в моче, изменению показателей периферической крови и электрокардиографических данных обследованных лиц и являются одним из ранних проявлений неблагоприятного воздействия свинца на кардио-васкулярную систему.

6. Метод компьютерной интегральной реографии тела способствует раннему выявлению легачно-сердечной недостаточности, что позволяет рекомендовать его использование для проведения массовых исследований с целью ранней диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности лечебно-

профилактических мероприятий у работающих в контакте с соединениями свинца.

Материалы и методы исследования.

В работе использованы санитарно- гигиенические, клиннко- физиологические, биохимические, гематологические и статистические методы исследования.

Исследования проводились в три этапа.

На первом этапе изучались и анализировались условия труда работающих основных цехов по производству свинцово- кислотных аккумуляторов. Показатели производственных факторов среды, тяжести и напряженности трудового процесса оценивались в соответствии с "Гигиенической классификацией труда" № 4137-86, "Гигиеническими критериями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды , тяжести и напряженности трудового процесса." Р.2.2. 013 -94; "Санитарными нормами микроклимата производственных помещений" № 4088-86; ГОСТом 12.1.005-88; ГОСТом 12.1.003-83 и СН № 3223-85.

В соответствии с программой второго этапа исследований было обследовано 172 человека. Из них 105 - рабочие аккумуляторного производства, 44 человека составили контрольную группу. Для ретроспективной оценки состояния сердечно- сосудистой системы изучались истории болезни 52 пациентов ранее находившихся на обследовании в клинике профессиональных болезнен СПГМА. На втором этапе было выполнено:

1. Анкетирование рабочих с использованием специально разработанного опросника для активного выявления субъективных изменений в состоянии здоровья лиц, контактирующих с соединениями свинца.

2. Терапевтическое физикальное обследование.

3. Определение концентрации свинца в крови осуществлялось методом масс-спектрометрин (inductively-coupled plasma mass spectrometer

(ICP-MS) на кафедре профессиональной медицины и окружающей среды Лундского университета (Швеция).

4. Исследование мочи с определением уровня экскреции д- аминолевули-новой кислоты по методу Л.С. Семеновой с соавт., (1988), копропорфирина (ЗоиЬЬу et а1., 1974; Л.С.Семенова с соавт. ,1988). 5. Клинический анализ периферической крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина (Р.П.Золотницкая,1987), ретакулоцитов, базофильио- зернистых эритроцитов (Л.А,Горн, Н.В.Ревнова, 1981; П.Н.Любченко,1985).

6. В венозной крови исследовался холестерин при помощи унифицированного метода Илька в модификации Н.Цирковского,(1981), и р- липопротеиды методом (ВипЫеШ, БотаШе, 1958) в модификации Ледвиной,(1960).

На третьем этапе исследования нами было предпринято изучение состояния сердечно-сосудистой системы лиц, подвергающихся воздействию свинца.

Артериальную гипертонию определяли как повышение систолического давления до 160 мм.рт.ст. и более и/или диастолического давления до 95 мм.рт.ст. и более. АД в пределах 140/90 -159/94 мм.рт.ст. расценивали как пограничное давление. Нормальными величинами считали показатели менее 140/90 мм.рт.ст. Гипотонию определяли как понижение АД ниже 100/60 мм.рт.ст.(для лиц до 30 лет) и ниже 105/65 мм.рт.ст. (для лиц старше 30 лет).

Диагностическими критериями нейроциркуляторной дистонии являлись:

1. Жалобы на неприятные ощущения или боли в области сердца, колющего, ноющего тина;

2. Ощущения нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом.

3. Сердцебиение в покое, перебои в работе сердца, лабильность сердечного ритма.

4. Слабость, вялость, повышенная утомляемость.

5. Раздражительность, нарушение сна. 6. Головная боль, головокружение.

Допустимо отсутствие не более 2 указанных признаков (В.И.Маколкии,

С.А.Аббакумов,1985).

Проводилась регистрация ЭКГ покоя в 12 стандартных, компьютерная оценка состояния кровообращения и дыхания методом интегральной реографии

тела (ИРГТ) реоаналнзатором типа РиД-114 с программным обеспечением фирмы разработчика (НПО "РиД" С-Петербург) при помощи которого определялись важнейшие гемодипамические показатели на компьютере PC-386-SX.

Автоматизированная компьютерная оценка состояния функции внешнего дыхания проводилась с помощью регистрации и анализа кривых "Петля- поток- объем" форсированного выдоха с использованием реоанализатора типа РиД-123 Д с программным обеспечением фирмы разработчика (НПО "РиД" С-Петербург) на компьютере РС-386- SX.

Анализ результатов полученных данных проводился с применением сравнительного, корреляционного анализа на персональном компьютере PC-486-SX. Использовались программа "Microsoft Excel 5" и авторская программа Ю.В. Плотникова.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение условий труда позволили установить, что основным вредным производственным фактором при изготовлении свинцово- кислотных аккумуляторов является свинец и его соединения, концентрация которого в воздухе рабочей зоны основных цехов колебалась от 0.22 мг/мЗ и выше превышая ПДК в 22 и более раз. Значительное повышение концентрации свинца в воздухе рабочей зоны было обусловлено тем, что планировка производственных участков несовершенна и не предусматривает непрерывность технологического процесса, низким уровнем механизации и автоматизации, а также несоответствием системы вентиляции нормативным требованиям. Помимо основного производственного фактора на рабочих пастоприготовительного намазочного и формировочного участка имело место воздействие повышенных концентраций аэрозоля серной кислоты. Концеитрация серной кислоты колебалась от 1,88 мг/м3 до 2,25 мг/м3 (ПДК= 1,0 мг/м3). Не исключается неблагоприятное воздействие на некоторые группы работающих шума, низкой освещенности, инфракрасного излучения. Установлено, что на ряде участках имеется превышение уровня шума от 5-10 дБА: в литейном, мельничном, разрубочном.

Показатели температуры н относительной влажности находились в

пределах допустимых.

Скорость движения воздуха несколько превышала допустимые нормы на рабочих местах намазчиков и литейщиков. Труд обследованных рабочих по содержанию вредных веществ (свинец > 20 ПДК) относится к III классу, 3 степени вредности и опасности. Таким образом свинец рассматривался нами как ведущий неблагоприятный фактор производственной среды.

В структуре заболеваемости с ВУТ наибольший удельный вес среди регистрируемых заболеваний по заводу занимают : ОРЗ (21%) и другие заболевания органов дыхания (17.3%), сердечно-сосудистые заболевания (11.75%), болезни костно- мышечной системы и соединительной ткани (10.61%), болезни периферической нервной системы (5.7%), болезни органов пищеварения (4.7%). Частота ОРЗ и других заболеваний органов дыхания была более характерна для профессиональных групп, где имело место воздействие паров серной кислоты.

В ходе обследования было произведено определение свинца в крови у работающих основных цехов аккумуляторного производства, содержание которого было достоверно выше во всех профессиональных группах по сравнению с контрольной группой 496+78.4 и 39+4.5 мкг/л соответственно (р > 0.001). Среднее значение Рв-К у мужчин было достоверно выше, чем у женщин (р<0,05) и составило 597+79 мкг/л, а у женщин 395+62 мкг/л. С увеличением содержания свинца в воздухе рабочей зоны происходит нарастание концентрации свинца в крови у рабочих основных цехов аккумуляторного производства.

При анализе субъективных расстройств обращал на себя внимание полиморфизм жалоб, отражающих изменения со стороны нервной, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто обследуемые предъявляли жалобы на слабость, утомляемость (77%), раздражительность (75%). Большой удельный вес так же занимали жалобы на боли в позвоночнике (65%) онемение и судороги в руках (63%), боли в суставах, головная боль. (50%). На периодические боли, колющего характера в области сердца предъявляли жалобы 56% всех обследованных. В 41% случаев они отмечали головокружение, перебои в работе сердца,

неудовлетворенность вдохом (38%).

При фнзикальном обследовании среди всех рабочих основных цехов аккумуляторного производства, были выявлены ряд так называемых "общих" заболеваний, Наибольший удельный вес среди выявленных заболеваний занимали: астено-вегетативный синдром (56%), нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу ( 32%), полинейропатга конечностей (22%), гипертоническая болезнь (23.6%), ИБС- (19%), хронический бронхит (14%).

Биохимическое исследование мочи показало, что у рабочих основных цехов превышение значений 8- АЛ К отмечено в 31% случаев. Превышение КП (копропорфирина) наблюдалось в 27 % случаев. С увеличением свинца в крови происходит достоверное увеличение этих показателей (р<0.001 ). Была выявлена корреляционная зависимость, которая была более выраженной для 8-АЛК (г= 0.62;р<0.05) и в меньшей степени для КП (г= 0.38;р<0.05).

Прп анализе морфологических показателей периферической крови обнаружено, что в 31% случаев показатели гемоглобина и в 20 % случаев количество эритроцитов были ниже нормы. Чаще изменение этих показателей наблюдались у лиц с содержанием свинца в крови 400-500 мкг/л и более.

Показатели ретикулоцитов, превышающие норму, выявлены в 20 % случаев, эритроцитов с базофильной зернистостью у 22 % обследованных. В отличие от эритроцитов и гемоглобина увеличение количества ретикулоцитов отмечалось при более высоких значениях свинца в крови- 528 мкг/л и выше, эритроцитов с базофильной зернистостью- 600 мкг/л и более. С увеличением свинца в крови происходит рост количества БЗЭ(г= 0.55;р<0.05), ретикулоцитов (г= 0.51;р<0.05) и снижение количества гемоглобина (г=-0.56; р<0.05) и эритроцитов (г— 0.32; р<0.05).

Исходя из проведенного клинико- биохимического исследования все обследованные были разделены на три группы:

1. Практически здоровые- 42%.

2. Группа риска- 39% рабочих, у которых имелись отдельные, изолированные изменения одного из показателей (т.е. гемоглобина, эритроцитов, АЛК,КП, БЗЭ или ретикулоцитов).

3. Лица со свипирвой интоксикацией 19%. В данном случае в комбинацию измененных признаков входили показатели д- АЛК и КП, являющиеся специфичными и ранними признаками воздействия свинца.

При проведении объективного клшшческого обследования смещение левой границы сердца влево отмечалось в 27 % наблюдений, у мужчин несколько чаще , распространенность этого признака с увеличением возраста немного увеличивалась. При аускультации тоны сердца были несколько приглушены у 45 % рабочих, систолический шум над верхушкой выслушивался у (29%), в ряде случаев (23%) отмечался акцент II тона над аортой.

Границы легких практически у всех рабочих были в пределах нормы, подвижность легочных краев не изменена. Притупление перкуторного звука отмечено нами в 5,1% случаев. При аускультации жесткое дыхание отмечалось у 25,5 % пациентов (у мужчин чаще, чем у женщин), сухие хрипы у 7% обследованных,Со стороны желудочно- кишечного тракта наиболее часто встречались такие клинические проявления как обложенность языка в 51,5 % случаев. При пальпации живота повышенная чувствительность в зоне проекции желчного пузыря отмечалась в 10,3 % обследований, болезненность при пальпации в эпигастрии - в 14,6 %, болезненность и неприятные ощущения во время пальпации в других отделах живота - в 3.8% случаев, увеличение печени - в 3.6 % случаев.

Обращали на себя внимание многообразие и выраженность вегетативных сдвигов. Бледность кожных покровов встречалась у 35% пациентов, гиперемия у 11,4 %. Повышенная локальная потливость отмечалась в 35,6% и была характерна в одинаковой мере для женщин и для мужчин. Разлитой валнкооб-разный стойкий дермографизм наблюдался у 37,9% обследованных. При выполнении глазо-сердечной пробы у 57 % обследованных наблюдался ярко выраженный вареный эффект, выражающийся в урежении ритма сердечных сокращений (на 12-25 в мин.).

Тахикардия отмечалась в 3,5 % случаев только у мужчин. Брадикардия наблюдалась у 41% обследованных, немного чаще у женщин. Тенденция к бра-дикардии (от 60- до 70 уд.мин.) встречалась в 36% наблюдений так же чаще у

женщин. В 21% (чаще у мужчин) показатели пульса были в пределах 70-90 УД.мин.

Найденные в ходе клинического обследования отклонения в функционировании вегетативной нервной системы были подтверждены расчетом вегетативного индекса Кердо, который показал повышение тонуса парасимпатического звена вегетативной нервной системы у подавляющего числа обследованных (97%), что свидетельствует о значительном дисбаллансе вегетативной нервной системы.

Повышение систолического давления от 140 до 159 мм.рт.ст наблюдалось в 20% случаев, от 159 мм.рт.ст - и выше у 29% обследованных. Диастолическое давление от 90 - 94 мм.рт.ст у 25%, от 95 мм.рт.ст и выше у 19%. Средние значения систолического давления у мужчин составили 141+5.6 мм рт. ст., что достоверно выше чем в контрольной группе - 127+ 3.5 (р<0.05) и 137+6.74, у женщин, что так же превышает показатели контрольной группы 122+3.3 (р<0.05). Средние показатели диастолпческого давления обследованных были несколько выше (88+6 мм рт. ст), чем в контрольной группе (82+3 мм рт. ст.), но достоверных различий не имели(р>0,05). Параметры среднего динамического давления также были несколько выше у мужчин 107+4.72, чем у женщин (102+4.3 мм рт. ст.), что выше, чем в контрольной группе (80+3.3 мм рт. ст.) (р< 0.05). Наиболее высоким артериальное давление среди мужчин наблюдалось в профессиональной группе литейщиков (150+14 мм рт. ст.), где концентрация свинца на рабочем месте была также Наиболее высокой. Частота повышения артериального давления была выше в группе со свинцовой интоксикацией по сравнению с практически здоровыми рабочими (р< 0.05) и нарастала параллельно длительности работы в условиях контакта со свинцом.

Исследование методом компьютерной интегральной реографии тела показало достоверное изменение ряда реографнческих показателей у исследуемой группы по сравнению с контрольной группой. См. Табл. 1

Снижение разовой производительности сердца (по величине (УИ), отмечалась в 55% случаев. ГиподшшшческиЙ тип кровообращения выявлен у 77% обследованных,.иормодинамическнй у 24% и в 9% гипердинамический.

Скрытая недостаточность кровообращения по показателям СИ и КР выявлена в 77% случаев. Склонность к гипотонии наблюдалась в 2% случаев. У 55% обследованных наблюдалось значительное нарушение артериального тонуса с угрозой развития гипертонической болезни.

Повышение общего периферического сопротивления сосудов отмечалось у 73% обследованных. У 93% лиц наблюдалось увеличение расхода энергии на перемещение крови, что свидетельствует о неэкономной работе сердца. Выявленные изменения наблюдались наиболее часто у рабочих со стажем 6-10 лет.

Анализ средних, показателей у практически здоровых лиц, в группе риска и у лиц со свинцовой интоксикацией, показал, что даже у практически здоровых лиц средние показатели УИ, СИ, КР, ПГО оказываются сниженными, что приводит к компенсаторному повышению КИТ и ОПС и в результате к повышению АД. Это говорит об отрицательном влиянии свинца на показатели гемодинамики даже у рабочих без признаков воздействия свинца. В группе риска эти изменения усугубляются, что приводит к росту АД.

Некоторые показатели данного метода исследования позволили нам оценить функционирование системы внешнего дыхания по показателям КДИ и ПНД. Повышение значения показателя КДИ (29%) отражают нарушения биомеханики дыхания, в первую очередь, растяжимости легких, а так же нарушение функции внешнего дыхания легочного, сердечного или смешанного генеза. Другой показатель - ПНД- характеризует увеличение энергозатрат на работу дыхания. Данный показатель был повышен у 11% обследованных. В 50% случаев имелась тенденция к увеличению данного показателя.

Анализ полученных результатов относительно концентрации свинца в крови и корреляционный анализ показал, что изменения показателей гемодинамики являются более ранними проявлениями воздействия свинца, чем изменения показателей порфиринового обмена.

Различные изменения ЭКГ в ходе исследования были выявлены у 62% рабочих, несколько чаще у мужчин ( 35%), чем у женщин (27%). Наиболее характерными для данной исследуемой группы были синусовая брадикардия (40%), частичная блокада правой ножки пучка Гиса (37% из выявленных изменений), нарушения AV- проводимости (AV блокада-I ст.) - в 19% случаев,

11% составляла гипертрофия левого желудочка, нарушение питания миокарда (9%), синдром ранней реполяризащш (9%), экстрасистолия (6%) и электролитные нарушения (3%), что достоверно чаще, чем в контрольной груп-пе(р<0.05).

С увеличением стажа наблюдалось увеличение частоты нарушений ЭКГ, причём с увеличением стажа и возраста отмечалась тенденция к увеличению частоты гипертрофии левого желудочка.

Наиболее Характерным признаком нарушения биоэлектрической активности сердечной мышцы у обследованного контингента было удлинение комплекса <ЭЮТ (55%). Была обнаружена сильная корреляционная зависимость между удлинением комплекса ОИБ и увеличением концентрации свинца в крови (г=0.96;р<0.05). Полученные данные об изменении ЭКГ связаны с влиянием двух групп факторов: нарушением вегетативной иннервации сердца и метаболических процессов в миокарде, основными проявлениями которых были синусовая брадикардия, -замедление предсердно- желудочковой проводимости, удлинение комплекса рР^Т, уплощение зубцов Р и Т, смещение интервала БТ ниже нзоэлектрнческой лппии. Выявленные изменения могут служить дополнительным критерием токсического воздействия свинца.

Увеличение количества /}липопротеш)ов определялось в 46 % наблюдений, превышение уровня холестерина наблюдалось в 42% случаев.

Концентрация холестерина в крови обследованных составила в среднем 5.96+0.25 ммоль/л. и была несколько выше, чем в контрольной группе (5.29+0.10 ммоль/л), но не превышала верхней границы нормы (6.4 ммоль/л). Различие статистически достоверно (р < 0.05). Между производственными группами существенных различий не было. У женщин концентрация холестерина составила 5,8+0.43 ммоль/л., у мужчин 6.5+0.28 ммоль/л. У лиц со свинцовой интоксикацией средние значения холестерина были 6.67+0.17 ммоль/л., в группе практически здоровых 5.62+0.65 ммоль/л (р<0.05). Корреляционный анализ показал отсутствие достоверной связи между концентрацией в крови холестерина и возрастом обследованных, в то время как со стажем корреляционная связь была обнаружена (г=0.32; р<0.05)

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики работающих в контакте

со

свинцом (основная группа) и контрольной группа (М± ш).

Пока- Основная Контр. Р Основная Контр. Р

зател1 группа группа группа группа

мужчины женщины

УИ 37.8+ 3.55 46.8+ 3 31.2+ 3.18 43+ 3.5 <0.05

чсс 66± 4.53 72+ 3.6 62+ 4.15 76+ 3.9 <0.05

мок 4.43+ 0.45 4.51+ 0.3 2.99+ 0.24 4.23+ 0.3 <0.05

ПБ 1.13± 0.04 1.09+ 0.05 1.48+ 0.06 1.1+ 0.04

СИ 2.47+ 0.17 2.96+0.15 <0.01 1.85+ 0.14 2.7+ 0.1 <0.001

КР 82.9+ 6.68 95.3+ 5.2 <0.05 66.14+ 4.6 88+ 5.5 <0.05

кит 80.8+ 2.38 74.3+ 1.5 <0.05 79.93+ 1.0 76.2+ 3.1 <0.05

кди 1.22+ 0.05 1.17+ 0.02 1.32+0.06 1.2+ 0.02

пет 1.04+ 0.01 1.07+ 0.01 1.05+ 0.01 1.07+0.01

пго 81.4+ 13.8 92.3+5.6 <0.01 62.3+6.25 81+3.5 <0.01

едд 107+ 4.72 80+ 3.6 <0.001 102+ 4.39 80+ 3.3 <0.001

чд 17.07+ 1.3 16.5+1.01 16.7+1.02 16.1+1

пнд 20.93+ 1.89 19.3+ 1.12 22.4+ 1.61 19.5+ 1.2

РЛЖ 6.47+ 0.69 4.08+ 0.33 <0.01 4.24+ 0.4 4.0+ 0.3 <0.01

\у 3.5+ 0.30 3.3+ 0.2 <0.01 2.3+ 0.17 2.9+ 0.2 <0.01

РЭ 14.4+ 0.56 11.7+ 0.3 <0.001 13.9+ 0.53 12.1+ 0.1 <0.001

опс 2145+ 264 1615+ 151 <0.05 2914+ 295 1515+ 225 <0.001

Изменения функции внешнего дыхания распределялись следующим образом. В 6% случаев имелись умеренные изменения обструктнвного характера с вовлечением главным образом бронхов мелкого и среднего калибра. В 2% выявлены изменения по смешанному типу с преобладанием обструктнвного характера. У 16% изменения респираторной функции носили смешанный характер и в 20% отмечался рестриктивный тип нарушения дыхания. Большинство средних показателей исследуемой группы находились в пределах физиологической нормы, однако имело место некоторое снижение по сравнению с должными величинами ЖЕЛ (92.93+ 5.22%), ОФВ, (88.49± 5.22%) и ФЖЕЛ (83.47+4.09%).

Наличие корреляционной связи в обследованной группе между скоростными показателями внешнего дыхания, коэффициентом дыхательных изменений и показателем напряженности дыхания по данным ИГРТ позволило подтвердить высокую степень информативности метода ИГРТ для оценки состояния функции внешнего дыхания. Полученные результаты позволили разработать и внедрить в практику комплекс методов ранней диагностики и профилактики нарушений седечно-сосуднстой системы с использованием современных компьютерных технологий.

Выводы.

1. Изучение санитарно-гигиенических особенностей условий труда рабочих аккумуляторного производства, показало, что ведущим неблагоприятным производственным фактором является присутствие в воздухе рабочей зоны аэрозолей свинца и его соединений, концентрация которых значительно превышала ПДК.

2. Свинец и его соединения оказывают неблагоприятное влияние на организм рабочих и способствуют формированию сердечно-сосудистой патологии, являясь фактором риска в развитии НЦД и артериальной гипертензии. Кроме того на рабочих отдельных профессий воздействуют шум и пары серной кислоты, снижающие адаптационные возможности организма.

3. Исследования показали, что концентрация свинца в крови работающих имеет прямую корреляционную зависимость от концентрации свинца в воздухе рабочей зоны. Однако на концентрацию свинца в крови так же оказывают влияние такие факторы как пол, курение и чрезмерное употребление алкоголя.

3. Изменение показателей порфиринового обмена у работающих в контакте со свинцом, особенно <5- аминолевулиновой кислоты, обнаруживались при концентрации свинца в крови 300-400 мкг/л. Снижение показателей гемоглобина и эритроцитов наблюдались у лиц с содержанием свинца в крови 400-500 мкг/л и более, и часто сочетались с увеличением эритроцитов с базофильной зернистостью и ретикулоцитов.

4. Установлено, что начальные изменения гемодинамическнх параметров у рабочих аккумуляторного производства отмечаются при концентрации свинца в кровн 100 мкг/л и предшествуют изменению биохимических па раметров (<?-АЛ К и КП) н гематологических параметров (гемоглобин, эритроциты, базо-фильно- зернистые эритроциты и ретикулоциты) и обнаружению отклонений от норм по данным ЭКГ.

5. Изучение сократительной функции сердца методом компьютерной интегральной реографии, позволило выявить шподинамческнй тип кровообращения у значительного числа обследованных рабочих аккумуляторного производства.

6. Основными причинами гемодинамическнх нарушений у исследованного контингента являются экстракардиалыюе воздействие соединений свинца на вегетативную нервную систему с преобладанием парасимпатического звена и метаболические нарушения в миокарде.

7. Адаптационно- приспособительные механизмы заключались в компенсаторном повышении работы левого желудочка с увеличением расхода энергии на перемещение крови, увеличении общего артериального и периферического тонуса сосудов, что проявилось повышением артериального давления у обследованных лиц.

8. Результаты, полученные методом компьютерной ИРГТ показывают высокую степень информативности данной методики для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы и позволяет рекомендовать её использование в целях ранней диагностики, оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий и экспертизы трудоспособности у работающих в условиях воздействия соединений свинца.

9. Длительное воздействие на организм свинца в условиях производства приводит к повышению концентрации холестерина и (3- липопротеидов, что создает предпосылки для более раннего развития атеросклероза.

Практические рекомендации.

1. Обнаружение повышенных концентраций свинца в крови работающих

более 400 мкг/л в крови может служить основанием для проведения комплекса, в первую очередь, санитарно гигиенических мер, направленных на снижение загрязнения воздуха рабочей зоны соединениями свинца, а так же лечебно-профилактических мероприятий.

2. Необходимо выявление лиц носителей факторов риска в возникновении сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с соединениями свинца* избыточная масса тела, гиподинамия, пшерхолестерппемия, неустойчивое артериальное давление, курение и некоторые другие, а также с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы с целью формирования групп для дальнейшего углубленного обследования и динамического наблюдения.

3. При диагностике свинцовой интоксикации, основываясь главным образом па оценке показателей порфирпнового обмена следует так же учитывать и функциональное состояние сердечно сосудистой системы, оценивая ее по показателям систолического, диастолического и среднединамического артериального давления,

4. Использование компьютерной интегральной реографии тела позволяет выявить ранние изменения со стороны сердечно- сосудистой системы, проявляющиеся главным образом снижением ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), повышением коэффициента интегральной тоничности (КИТ) и общего периферического сопротивления (ОПС), работы левого желудочка (РЛЖ), Данные показатели, как наиболее информативные, могут использоваться при проведении профотбора при предварительных медосмотрах и для формирования групп риска с целью проведения необходимых лечебно- профилактических мероприятий при периодических медицинских осмотрах.

5. При оценке воздействия свинца и при разработке и проведении лечебно-профилактических мероприятий необходимо учитывать, что наиболее интен

снвное поступление свинца происходит у лиц со стажем 1-2 года, а наиболее выраженные изменения реографических показателей при стаже 6-10 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации,

1. Свинец, как фактор неспецифического воздействия на сердечнососудистую систему. // Тез.докл. научн.конф:" Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний."-С-Петербург ,1995.-е. 200.

2. Актуальные проблемы экологии и профпатолопга.// Мат.1 междуна-родн.конференции "Экология и развитие северо-запада." Спб, 1995.-с.252

(Соавт. Артамонова В.Г., Акуель К.)

3. Содержание свинца в крови рабочих аккумуляторного производства. //Тез.докл.регион.научн.-практич.конф."Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека."-С-Петербург ,1995.-е. 154,

{Соавт, Плющ О.Г.)

4. Связь концентрации свинца в воздухе рабочей зоны и содержанием его в крови у рабочих аккумуляторного производства. Профилактические основы теории и практики семейной медицины. Тезисы докладов научно- практической конференции С-Пб,1996.-с.200. (Соавт. Плющ О.Г.)

5. Оценка состояния центральной гемодинамики работающих в контакте со свинцом.//Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов научн. конф. 1996,-с.171. (Соавт. Артамонова В.Г.)

6. Andrejs Schuts, Ivetta Shefer, Staffan Skerfving, Marina Sheveleva. Alarmerande blyhalter i blod hos batterifabriksarbetare i S-Petersburg.

//Bulletin-1995.- №l.-p,8-9.

7. Некоторые биохимические механизмы токсического действия тяжелых металлов.//Экологическая химия.С-Пб, 199б.-т.5.-с.163-170.

(Соавт. В.А.Дадали, В.Г.Артамонова, Е.К.Полканова)