Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка кардиоцеребральной гемодинамики и эндотелиальной дисфункции при ишемическом инсульте в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

На правах рукописи

Семидоцкая Инга Юрьевна

ОЦЕНКА КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА И САНАТОРИЯ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАП ¿014

Курск 2014

005548374

005548374

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прибылова Надежда Николаевна

Официальные оппоненты:

Ефремова Ольга Алексеевна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2

Привалова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии № 1

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « ciß» UWU+Я- 2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3), а с авторефератом -на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан

«/ » UläU^ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета > 1 Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. АГ и ИБС - наиболее часто встречающиеся заболевания, которые осложняются острым нарушением мозгового кровообращения, на долю которого приходится треть всех случаев сердечнососудистой смерти (Исмагилов М.Ф., 2005; Суслина З.А., 2007). В России регистрируются более 450 тысяч инсультов в год, среди которых в 70-85% случаев преобладают ИИ (Скворцова В.И., 2009; Суслина З.А., 2009).

Ожидаемая продолжительность жизни нелеченых больных с АГ и ИБС на 14-16 лет меньше, чем у лиц с нормальным АД (Беленков Ю.А., 2002; Чазова И.Е., 2012). Согласно результатам обследования российской национальной представительной выборки, каждый третий россиянин среднего возраста страдает АГ, а распространенность ее в возрастной группе старше 60 лет достигает 62% у мужчин и 72,6% - у женщин (Соболева Г.И. и др., 2007).

Несмотря на то что сосудистые заболевания мозга остаются в центре внимания общества из-за тревожной эпидемиологической ситуации в России, до недавнего времени лечебные учреждения занимались в основном спасением жизни больных, в то время как проблемам качества жизни и восстановления трудоспособности уделялось значительно меньше внимания. С этой целью в России в последние годы были созданы региональные сосудистые центры и санатории для лечения и реабилитации больных с ИИ. На сегодняшний день реабилитационное отделение санатория им. И.Д. Черняховского осуществляет деятельность согласно приказу Администрации Курской области, Комитета здравоохранения Курской области № 394 от 31.12.2009 г. «О долечивании (восстановительном лечении и реабилитации) больных в условиях санатория».

ЭД - первое звено в патофизиологии кардиоцеребрального и васкулярного континуума, что делает очевидным необходимость раннего выявления ее у больных на начальных стадиях ИИ (Михин В.П., 2012). Существующие в литературе сведения недостаточно четко описывают особенности кардиоцеребральной гемодинамики при ИИ на фоне АГ, ИБС и не отражают вопросы ее взаимосвязи с эндотелиальной дисфункцией, что требует проведения дальнейших исследований.

Также актуальным является изучение вазопротективного эффекта комбинированного гипотензивного препарата Престанс на фоне традиционно используемых церебропротекторов и антисклеротических препаратов. Кроме того, отсутствуют исследования по оценке влияния физиотерапевтических методов реабилитации (персонализированная дозированная физическая нагрузка) больных с ишемическим инсультом на функцию эндотелия и кардиоцеребральную гемодинамику.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации 01.201.250551.

Цель исследования: проанализировать особенности кардиоцеребральной гемодинамики, плазменный уровень эндотелина-1, механизмы формирования и коррекции эндотелиальной дисфункции при лечении и реабилитации комбинированным препаратом Престанс и немедикаментозными методами в составе комплексной терапии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Задачи исследования.

1. Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия у больных ИИ на фоне АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардии напряжения II-III ФК и сопоставить ее с плазменными концентрациями эндотелина-1.

2. Сравнить особенности церебральной, внутрисердечной гемодинамики, толщину комплекса интима-медиа, показатели кровотока в сонных артериях у больных ИИ, АГ, ИБС с тяжестью дисфункции эндотелия и показателями компьютерной томографии мозга.

3. Провести корреляционный анализ между индексом массы тела (ИМТ) и особенностями церебрального кровотока, диастолической дисфункции и гипертрофии ЛЖ у больных ИИ, АГ, ИБС с абдоминальным ожирением.

4. Проанализировать влияние терапии комбинированным препаратом Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин, Сервье) в сравнении с базисной терапией на показатели церебральной, кардиальной гемодинамики и ЭД у больных ИИ, АГ, ИБС.

5. Оценить эффективность немедикаментозных методов лечения и реабилитации (ранние физические круговые дозированные персонализированные нагрузки на тренажерах в сочетании с физиотерапевтическими методами) на фоне базисной терапии для коррекции дисфункции эндотелия, нарушений сердечной и церебральной гемодинамики, когнитивной функции мозга у больных ИИ, АГ, ИБС в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Научная новизна. Впервые с использованием системного подхода оценены параметры церебральной, внутрисердечной гемодинамики, выявлены врожденные аномалии сонных артерий с асимметричным нарушением скорости мозгового кровотока, установлена диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ при коморбидной патологии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС, отмечены тендерные особенности церебральной и кардиальной гемодинамики, особенно у женщин с абдоминальным типом ожирения при ИИ, АГ, ИБС. Впервые проведен анализ нарушений функции эндотелия и содержания эндотелина-I в плазме и установлено преобладание патологической вазоконстрикции и недостаточной вазодилатации плечевой артерии при выполнении манжеточной пробы у больных ИИ.

Впервые доказано плейотропное влияние комбинированного гипотензивного препарата Престанс на показатели цереброкардиальной гемодинамики, ЭД и диастолическую дисфункцию сердца у больных с ИИ, АГ,

ИБС в сравнении с базисной терапией церебропротекторами, антисклеротическими препаратами, дезагрегантами и Престариумом А в острый период ИИ во время лечения в региональном сосудистом центре и, особенно, в санатории.

Впервые показано положительное действие ранних немедикаментозных методов реабилитации больных в санатории на показатели цереброкардиальной гемодинамики и ЭД, качество жизни, когнитивную функцию мозга с использованием теста связи чисел и неврологических шкал: поражения черепных нервов по Е.И. Гусеву и В.И. Скворцовой, N11-188, ММ8Е, Ренкина, индексов Бартел и Ривермид.

Выполнение работы позволило получить новую информацию о путях коррекции ЭД, нарушений церебральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИИ, АГ и ИБС с помощью комбинированного препарата Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин) и немедикаментозных методов лечения, раннего назначения физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на тренажерах на фоне базисной терапии при лечении и реабилитации в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Практическая значимость. Так как одним из самых важных патогенетических механизмов развития АГ, ИБС и их осложнений, особенно ИИ, являются изменения функции эндотелия и прогрессирования атеросклероза, в практическом здравоохранении актуальным является поиск методов ранней диагностики и коррекции эндотелиальной дисфункции с использованием новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и реабилитации больных с ИИ, АГ и ИБС, преемственности в условиях регионального сосудистого центра и затем в санатории. В клинической и амбулаторной практике у больных с ИИ на фоне АГ, ИБС необходима комплексная оценка церебральной, кардиальной гемодинамики с анализом систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, комплекса интима-медиа и показателей кровотока в общих и внутренних сонных артериях с обязательным использованием компьютерной томографии головного мозга, Эхо-кардиографического и допплерографического исследования. Для лечения и реабилитации очень сложных и трудных больных с ИИ выявление эндотелиальной дисфункции по результатам доступной, простой и информативной манжеточной пробы должно использоваться как наиболее ранний диагностический критерий при развитии ИИ на фоне АГ и ИБС и с целью мониторинга результатов лечения и реабилитации, как в региональном сосудистом центре, так и в санатории. Для преодоления полипрагмазии и более совершенного комплексного лечения и реабилитации после перенесенного ИИ у больных АГ и ИБС, для воздействия на все важные этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования этих самых распространенных заболеваний в терапевтической, неврологической и кардиологической практике обосновано применение комбинированного препарата Престанс в сочетании с

немедикаментозными методами лечения и профилактики (разработанная нами методика ранних физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на тренажерах), что приводит к снижению риска повторных сердечнососудистых осложнений при коморбидной патологии, нормализует показатели гемодинамики и способствует быстрому достижению целевого уровня АД у больных с микст патологией, улучшает качество жизни пациентов, восстанавливает когнитивную функцию головного мозга по данным теста связи чисел и неврологическим шкалам, препятствуя прогрессированию сердечнососудистого континуума.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ИИ в сочетании с АГ и ИБС диагностируется эндотелиальная дисфункция, ассоциируемая с резким снижением эндотелийзависимойвазодилатации (38%) и с патологической вазо-констрикцией (62%), со значительной элевацией эндотелина-1 в плазме, увеличением толщины КИМ, нарушением систолической и диастолической скоростей кровотока в общей и внутренней сонных артериях на фоне их деформации, параллельно степени АГ, выраженности ИБС, размеру очага ИИ (по данным КТ), наследственной предрасположенности к АГ.

2. Зарегистрирована корреляционная связь между ЭД, величиной СДЛА, толщиной КИМ, ИМТ, отношением интегральной скорости раннего трансмитрального диастолического наполнения к скорости позднего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ (Е/А), индексами резистентности сонных артерий (Р1 и Ил).

3. При сравнительном анализе лечения комбинированным гипотензивным препаратом Престанс в дозе 10/5 мг (периндоприла аргинин+амлодипин, Сервье) на фоне базисной терапии церебропротекторами и антиишемическими препаратами в условиях регионального сосудистого центра, а затем в санатории отмечен быстрый эффект с нормализацией АД, уменьшением приступов стенокардии, ростом скорости мозгового кровотока, улучшением функции эндотелия и диастолической функции миокарда, с повышением качества жизни, улучшением когнитивной функции мозга. Выявлены плейотропные эффекты препарата у больных ИИ, АГ и ИБС без побочных действий.

4. Раннее использование немедикаментозных методов лечения и реабилитации (физические круговые дозированные персонализированные нагрузки на тренажерах, аппаратная физиотерапия) на фоне базисной терапии приводит к более быстрой нормализации АД, к уменьшению эндотелиальной дисфункции, диастолической дисфункции сердца и проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных ИИ на фоне АГ, ИБС при преемственности лечения и реабилитации в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе

кардиологического, неврологического и отделения ультразвуковой диагностики БМУ «Курская областная клиническая больница», в реабилитационном отделении ООО «Санаторий им. И.Д. Черняховского», в терапевтическом отделении ОБУЗ «Фатежская центральная районная больница им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Святого Луки», в неврологическом отделении ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в отделении реабилитации ОБУЗ «Курская городская больница № 1 имени Н.С. Короткова», в терапевтическом отделении МБУЗ «Городская поликлиника № 8» г. Белгорода, в терапевтическом отделении ОБУЗ «Касторенская центральная районная больница». Выводы и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования КГМУ в лекциях, на практических и семинарских занятиях.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования с набором больных, разделением их на рандомизированные группы, разработкой дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением УЗ-диагностики сердца, церебральных сосудов, получением первичных данных и их статистической обработкой. Автором лично проанализированы результаты допплерографического исследования эндотелиальной функции плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией, показатели дисциркуляторной энцефалопатии, лично участвовал в определении концентрации эндотелина-1 в крови методом иммуноферментного анализа. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 80-85%.

Апробация диссертации и публикации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях (г. Курск, 2011, 2012), на XIX, XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2013), на заседании общества кардиологов и терапевтов (Курск, 2012, 2013), на 78 и 79 итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Курск, 2012, 2013), на XII конгрессе терапевтов и кардиологов в виде 2 постерных докладов (Москва, 2014). По материалам диссертации опубликовано 20 работ, 4 из которых в изданиях, определенных перечнем ВАК РФ. Апробация диссертации состоялась 06.03.2014 г. на базе Курского медицинского университета и рекомендована к защите.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 175 источников, в том числе 108 - отечественных и 67 -зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

Работа выполнялась в течение 2011 - 2014 гг. на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациентов на участие в исследовании, наличие верифицированного ИИ (атеротромботический тип), хронические формы ИБС, стабильной стенокардии напряжения II-III ФК, артериальная гипертензия 3 ст. (АГ) без признаков нарушения азотовыделительной функции почек, общее удовлетворительное состояние на момент перевода в санаторий, отсутствие нарушений сознания, тазовых и трофических расстройств, возможность самостоятельной ходьбы и речевого контакта. Критерии исключения: несоответствие пациента критериям включения, фибрилляция предсердий, ОКС, наличие алкогольной и наркотической зависимости, клинически значимые соматические заболевания других органов, требующие фармакологической коррекции (сахарный диабет, патология печени и почек, анемия любого генеза, онкологические заболевания).

Из 1096 больных, пролеченных в РСЦ и санатории в течение трех лет, в исследование включено 205 пациентов в возрасте от 43 до 78 лет (средний возраст составил 65±11,7). В основную группу вошли больные ИИ в сочетании с АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК - 120 человек. Рандомизированная группа сравнения: 55 пациентов с АГ и ИБС без ИИ. Контрольная группа - 30 человек без заболеваний сердца и ИИ. Пациенты с ИИ на фоне АГ, ИБС были рандомизированны на подгруппы по следующим критериям: высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (наличие гипертрофии ЛЖ, уровень общего холестерина >5 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности >3 ммоль/л, величина толщины КИМ ОСА >0,11 см, АД выше 160/100 мм рт.ст.). Инструментальные и лабораторные исследования, включающие оценку параметров центральной и мозговой гемодинамики, ЭД, проводили в региональном сосудистом центре и через 3 недели, после проведенной терапии в санатории. В первую подгруппу вошли 32 пациента, которые получали базисную терапию: церебропротекторы, бета-блокаторы, статины, дезагреганты и в качестве обязательной гипотензивной терапии -Престариум А в дозе 10 мг, который является ИАПФ с доказательной базой применения после перенесенного инсульта. Ее сравнивали со 2 группой больных ИИ (35 больных), которые получали Престанс в дозе 10/5 мг на фоне базисной терапии. В третью подгруппу включили 33 пациента, которым кроме Престанса, базисной терапии использовали разработанную нами методику ранних физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на 4 тренажерах в течение 40 минут (мощность 25-50 Вт, время занятий на каждом тренажере 5 минут с паузами 5-7 минут) и физиотерапию в сравнении с четвертой подгруппой пациентов с ИИ, которым были противопоказаны физические нагрузки, они получали только физиотерапию (20 человек).

Базисная терапия включала назначение ноотропных препаратов (церепро 400 мг 2 раза в день, кавинтон 5 мг 3 раза в день), бета-блокатора (конкор 5 мг в сутки), статина (аторвастатин в дозе 20 мг/сутки), антиагреганта (кардиомагнил 75 мг/сутки).

Количественную оценку распространенности и повреждения головного мозга при КТ-исследовании проводили по шкале ASPECTS (Barberetal P.A., 2000).

На основании данных клинической картины, результатов KT, ультразвуковых методов исследования устанавливали патогенетический вариант инсульта в соответствии с критериями TOAST (Adams H.P. et al., 1993). Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности неврологического дефицита по шкале инсульта NIHSS при поступлении, патогенетическим вариантам инсульта, сопутствующей патологии и факторам риска.

У 113 (94,2%) пациентов установлен атеротромботический патогенетический подтип инсульта, у 7 (5,8%) - лакунарный. У 97 (85,8%) больных ИИ локализован в каротидной системе: в 65 (57,5%) случаях в правом, в 32 (28,3%) случаях - в левом каротидном бассейне, у 16 (14,2%) больных инсульт был локализован в вертебро-базилярном бассейне.

Методы обследования

Проводили клинико-лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ, рентгенография, эходопплерокардиография («Logic 500», «Aloka 1700», США) с исследованием внутрисердечной гемодинамики по рекомендациям ASE (Park S.H., Shub С. et al., 1996), ультразвуковое исследование БЦА и транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга с расчетом производных параметров скоростей мозгового кровотока (Vps, ТАМХ), индексов сопротивления сосудов Pi и Ri (Лелюк В.Г., 2003) Определение эндотелина-1 в ЭДТА-плазме осуществляли с помощью иммуноферментного анализа (набор Biomedica, кат. № 442-0052). Линейным датчиком 10 МГц определялась вазомоторная реакция плечевой артерии (ПА) в пробе с реактивной гиперемией (Celermajer D.S. et al., 1992). Нормальной реакцией считается дилатация ПА на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считается патологической.

Суточное мониторирование артериального давления проводили на системе «BR-102 Schiller» (Швейцария). Метод позволяет оценивать среднесуточные значения АД, суточный профиль, эпизоды повышения АД и взаимосвязь наблюдаемых параметров.

Определение степени выраженности энцефалопатии осуществлялось с помощью методики ТСЧ - теста связи чисел (Прибылова H.H. и соавт., 2009) и неврологическим шкалам: NIHSS, MMSE.

Для оценки эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии больных обследование проводилось дважды: до и после лечения в санатории (через 21 день).

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с применением пакетов статистических программ Statgraphics Plus for Windows 3.0, "STATISTICA 6.0", а также с помощью компьютерной программы "EXCEL-2000" (по книге Stanton A. Glantz, 1998) и следующих статистических методов: дисперсионного анализа, критерия Стьюдента. Для оценки силы связи между показателями использовался корреляционный анализ Пирсона (г).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели церебральной артериальной гемодинамики у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС. Как показали проведенные исследования, у подавляющего большинства больных зарегистрировано достоверное увеличение показателей среднего и пульсового АД по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1

Некоторые показатели артериальной гемодинамики по данным СМАД

и ЭХОКГ у больных ИИ, АГ, ИБС (Mini)

Показатель Здоровые АГ 3 ст., ИБС ИИ, АГ 3 ст.,

(п=30) (п=35) ИБС (п=55)

АД ср, мм рт.ст. 85,5±1,6 133,4±1,1 * 138,2±2,2*

ПАД, мм рт.ст. 40,2±1,4 75,2±1,2* 76,2±1,7*

ТМЖП, см 1,05±0,03 1,31 ±0,03* 1,42±0,01 *л

ТЗСЛЖ, см 1,05±0,02 1,34±0,02* 1,48±0,02*л

ОПСС, дин/с/см 1,24±0,04 1,79±0,03* 1,97±0,01*л

Примечание: * р<0,05 - различия достоверны в сравнении с группой контроля, л р<0,05 - различия достоверны между группами больных.

Значение ПАД в группах больных АГ 3 степени, ИБС и у пациентов с ИИ на фоне АГ 3 степени, ИБС также отличались от уровня контрольной группы. Значительную элевацию общего периферического сопротивления сосудов в сравнении с группой здоровых лиц зарегистрировали у больных с ИИ. Увеличение ОПСС у больных ИИ на фоне АГ, ИБС, вероятно, в большей степени свидетельствует об усилении вазоспастических реакций в условиях гемодинамически значимой структурной трансформации мозга и сердца при стабильно высоких цифрах АД.

В двух сравниваемых группах больных отмечено достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) до максимальных значений при ИИ до 1,42±0,01 см (р<0,05) и толщиной задней стенки левого желудочка (ТЗЛЖ) до 1,48±0,02 см (р<0,05). При этом группа лиц (п=22) с ИИ, имеющих наследственную отягощенность по АГ и ИИ, характеризовалась достоверно более выраженным увеличением ПАД и ОПСС до 86,2±1,7 мм рт.ст. и 2,07±0,03 дин/с/см соответственно, в сравнении с показателями у лиц с ИИ без отягощенного анамнеза по АГ (р<0,05).

Выявленные по данным СМАД и ЭхоКГ изменения суточного профиля АД и ОПСС подчеркивают рост наследственного фактора в формировании

первичных структурных изменений на сосудистом и органном уровне, способствующих формированию и росту АГ у лиц с наследственной предрасположенностью.

Проведена оценка состояния экстракраниальных отделов брахио-цефальных артерий у больных ИИ в сочетании с АГ, ИБС.

Таблица 2

Показатели кровотока, диаметра и комплекса интима-медиа

Группы Урэ (см/с) ТАМХ(см/с) Диаметр (см) КИМ (см)

Здоровые (п=30) 8 106,2±10,3 56,1 ±2,8 0,55±0,01 0,08±0,003

Б 78,9±3,5 44,2±1,8 0,56±0,04 0,08±0,002

АГ 3 ст., ИБС (п=35) Б 74,8±3,2* 34,8±1,3* 0,74±0,01 * 0,13±0,003*

О 67,2±0,7* 33,1±0,8* 0,72±0,03* 0,14±0,002*

ИИ, АГ 3 ст., ИБС (п=55) Б 70,2±0,8*л 31,0±0,2*л 0,78±0,01 *л 0,14±0,001*л

О 65,1±0,3*л 30,4±0,8*л 0,75±0,02* 0,15±0,001*л

Примечание: * р<0,05 - различия достоверны в сравнении с группой контроля, л р<0,05 - различия достоверны между группами больных.

Зарегистрировано снижение пиковой скорости кровотока в группе больных АГ 3 ст. в сочетании с ИБС в левой ОСА до 74,8 ± 3,2 см/с, в правой ОСА - 67,2±0,7 см/с (р<0,05) в сравнении с группой здоровых лиц. Максимальное снижение этих скоростных показателей отмечено у больных ИИ: для левой ОСА - 70,2 ±0,8 см/с, для правой - 65,1 ± 0,3 см/с. Выявленная для больных АГ 3 ст. закономерность по показателям кровотока ОСА установлена и при анализе усреднённой скорости кровотока (ТАМХ). При оценке структурных параметров по ОСА усреднённые значения толщины КИМ у пациентов с АГ 3 ст. и, особенно, при ИИ превышали таковые у лиц контрольной группы (р<0,05). Зарегистрировано достоверное увеличение толщины КИМ с обеих сторон, до 0,13 ±0,003 и 0,14 ± 0,002 см при АГ 3 ст., ИБС, с тенденцией ещё большего роста показателя толщины КИМ до 0,14 ±0,001 и 0,15 ±0,001 см у лиц с ИИ. Выявлено достоверное увеличение толщины КИМ с обеих сторон особенно у лиц с отягощенной наследственностью по АГ и ИБС. При сравнительном анализе обнаружено достоверное увеличение внутрипросветного диаметра с обеих сторон в группе больных АГ 3 ст. до 0,74 ±0,01 и 0,72 ± 0,03 см, а в группе с ИИ максимальные значения этих показателей до 0,78±0,01 и 0,75±0,02 см (р<0,05).

В нашем исследовании констатировано увеличение пульсационного индекса Р1 в группе больных с АГ и ИБС в сопоставлении с группой здоровых лиц. Минимальные значения индекса Р1 были в группе лиц с ИИ, особенно в подгруппе с отягощённым анамнезом. Статистически значимая элевация индекса резистентности 111 наблюдается в двух группах больных с АГ и ИБС и при ИИ на фоне АГ и ИБС (р<0,05), что отражено в таблице 3.

Таблица 3

Показатели кровотока, индексов периферического сопротивления,

Группы УрБ (см/с) ТАМХ(см /с) Р1 Диаметр (см)

Здоровые (п=30) 8 78,5±2,8 56,4±2,2 0,84±0,02 0,56±0,01 0,45±0,02

Б 74,4±3,3 47,5±3,2 0,80±0,01 0,55±0,02 0,45±0,02

АГ 3 ст, ИБС (п=35) Б 58,4±2.2* 40,5±3,2* 1,03±0,03* 0,63±0,01* 0,61 ±0,01*

Э 53,2±2.4* 33,4±0,8* 1,15±0,03* 0,65±0,01* 0,63±0,03*

ИИ, АГ Зет., ИБС (п=55) Б 51,3±1.4*л 31,4±2,8*А 0,78±0,01*л 0,64±0,01 * 0,65±0,01*л

50,8±2.2* 29,4±1,6*л 0,77±0,01*л 0,78±0,01*л 0,71±0,02*А

Примечание: *р<0,05 - различия достоверны в сравнении с группой здоровых лиц, Лр<0,05 - различия достоверны между группами больных.

Анализ характера атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий показал, что зонами преимущественной локализации атеросклеротических бляшек являлись область физиологических турбуленций, то есть зоны бифуркации артерий, физиологических изгибов и расширений.

Частота выявления атеросклеротического поражения БЦА возрастала с увеличением степени артериальной гипертензии, причем увеличивалась доля двустороннего и сочетанного поражения (симметричное и несимметричное атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий в совокупности с частыми односторонними и двусторонними С- и Б-деформациями). У больных с ИИ на фоне АГ 3 ст., ИБС частота двусторонних С- и Б-деформаций БЦА с окклюзией >70% составляет, по нашим материалам, 52%, одностороннее поражение регистрировалось у 28% пациентов.

60 5040 302010 0

47

44

ё Ш

НИ

(мелкие очагн до 0,5 см)

I

я

ИИ

(средние очаги 0,5-0,9 см)

III Одностороннее поражение

Я* Двустороннее поражение

Л Сочетанное с

атеросклерозом поражение

Рисунок 1. Частота выявления деформаций и сочетания атеросклероза и деформаций БЦА в зависимости от очага ИИ (по данным КТ).

Как видно из рисунка 1, отмечается тесная связь частоты односторонних, двусторонних и сочетанных (атеросклероз и С- и Б-деформации) поражений сонных артерий с величиной ишемических очагов по данным КТ. У пациентов с легким ИИ регистрировались следующие данные: частота С- и 8-деформаций одностороннего поражения составила 18%, двустороннего - 47%, сочетанного с атеросклерозом - 44%. У больных со средней степенью тяжести инсульта с ишемическими очагами от 0,5 до 0,9 см в 2,1 раза увеличилось одностороннее поражение, в 1,2 раза - двустороннее, в 1,4 - сочетанное с атеросклерозом.

ЭД и показатели сердечной гемодинамики при ИИ, АГ, ИБС.

Ведущими проявлениями ЭД является снижение эндотелийзависимой релаксации сосудов и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки.

Развитие этих нарушений во многом обусловлено снижением биологической активности основного вазодилататора - N0, и увеличение вазоконстриктора - эндотелина-1, что, возможно, является одним из звеньев патогенеза ИИ, связанных с поражением сосудов у этой категории больных с АГ и ИБС.

Таблица 4

Показатели внутрисердечной гемодинамики, ДД сердца, СДЛА

Показатель АГ 3 ст., ИБС (п=45) ИИ, АГ 3 ст., ИБС (п=50)

КДРЛЖ, см 4,86±0,02 5,11 ±0,01 *

КСРЛЖ, см 3,02±0,04 3,20±0,03*

ЛП, см 3,48±0,03 3,96±0,02*

ФВЛЖ, % 54,0±3,0 45,0±2,0*

УЕ, см/с 0,77±0,01 0,58±0,02*

УА, см/с 0,80±0,05 0,88±0,03*

Е/А 0,96±0,03 0,65±0,02*

СДЛА, мм рт.ст. 24,1 ±0,80 34,6±0,20*

Примечание: * р<0,05 - различия достоверны между группами больных.

Как следует из таблицы 4, при исследовании зарегистрированы нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка с уменьшением интегральной скорости раннего диастолического наполнения (УЕ) до 0,58±0,02 см/с, с увеличением скорости позднего диастолического наполнения (УА) до 0,88±0,03 см/с и снижением отношения Е/А - 0,65±0,02. Фракция выброса ЛЖ была ниже при ИИ (45,0±2,0% против 54,0±3,0%), что коррелировало с дилатацией ЛП в этой группе пациентов (ЛП=3,96±0,02 см в сравнении с 3,48±0,03 см) и легочной гипертензией (СДЛА 34,6±0,2 мм рт.ст. в сравнении с 24,1 ±0,8 мм рт.ст.).

Кроме того, более значимая легочная гипертензия (СДЛА 39,1±2,3 мм рт.ст.) была отмечена в подгруппе больных ИИ, АГ, ИБС с ожирением (рисунок 2).

200 150 100 50 0

158,4 168,2 155,1 95,1 Ш98 23,4 !25(4Ц§9,1

189,3*

105 9* 90,3 = 1иэ'э

АГ, ИБС ИИ, АГ, ИБСИИ, АГ, ИБСИИ, АГ, ИБС без с

ожирения ожирением

*СДЛА = САД ^ДАД

Рисунок 2. Показатели СДЛА, САД, ДАД у больных ИИ, АГ и ИБС в зависимости от наличия ожирения (р<0,05).

Нами получены следующие корреляционные связи ИМТ и ФК ХСН (г=+0,62, р<0,05), ИМТ и СДЛА (г=+0,51, р<0,05), ИМТ и КИМ (г=+0,62, р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ИИ с ожирением достоверно возрастает ФК ХСН, АД, СДЛА и толщина КИМ.

Анализ плазменных концентраций ЭТ-1 выявил, что у больных с ИИ на фоне АГ, ИБС отмечался достоверно более высокий уровень ЭД-1 (1,2± 0,02 фмоль/мл при норме 0,25±0,02 фмоль/мл). У 45 человек, страдающих только АГ и ИБС, уровень эндотелина-1 составил 0,52±0,03 фмоль/м, что также превышает верхнюю границу нормы в 2 раза. При ожирении у больных с коморбидной патологией (15 больных) зарегистрирована элевация ЭТ-1 (0,88±0,01 фмоль/мл), а при ИИ до 1,43±0,03 фмоль/мл.

1 1 ,2 1 0,8 0,6 О,А 0,2

АГ, ИБС С ИИ. АГ. ИБСИИ. АГ. ожирением с

ожирен

ИБС

Рисунок 3. Показатели концентрации эндотелина-1 у больных ИИ по сравнению с контрольными группами (*р<0,05).

Мы установили прямую корреляционную зависимость между содержанием ЭТ-1 в плазме крови и ИМТ (г=+0,75, р<0,05), САД (г=+0,78, р<0,05), ДАД (г=+0,83, р<0,05), СДЛА (г=+0,65, р<0,05), Ш (г=+0,62, р<0,01).

Результаты нашего исследования позволяют думать, что на способность эндотелия к вазодилатации у больных ИИ влияет совокупность факторов, наиболее значимыми среди которых являются длительность АГ, ИБС, ожирение (ИМТ>30 кг/м2), ДД, СДЛА.

Медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции ЭД и нарушений кардиоцеребральной гемодинамики. При лечении Престансом на фоне базисной терапии отмечалось более плавное снижение АД с нормализацией на третьи сутки, доказана мощная антиишемическая активность комбинированного препарата с уменьшением в 3 раза частоты приступов стенокардии в неделю по сравнению с группой больных, находящихся только на базисной терапии, где использовался ИАПФ - Престариум А.

Таблица 5

Показатели церебрального артериального кровотока до и после терапии

Престансом у больных ИИ, АГ, ИБС (М±т)

Показатель (п=35) Слева Справа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Общие сонные артерии

Урэ, см/с 94,2±3,7 108,2±3,3* 70,4±2,1 95,7±3,2*

ТАМХ, см/с 44,7±0,8 46,8±0,6* 33,8±2,1 37,2±1,9*

Р1 1,32±0,06 1,95±0,02* 1,38±0,03 1,79±0,02*

Я! 0,73±0,02 0,65±0,01 * 0,78±0,03 0,58±0,02*

Внутренние сонные артерии

Урэ, см/с 60,8±4,7 78,5±5,2* 58,4±2,8 79,8±3,2*

ТАМХ, см/с 41,5±1,7 58,7±3,2* 37,0±1,7 42,1±1,5*

И 0,80±0,02 0,92±0,05* 0,86±0,02 0,99±0,04*

0,59±0,02 0,44±0,02* 0,64±0,02 0,43±0,02*

Примечание: *р<0,05 - различия достоверны при сравнении показателей до и после лечения.

Зарегистрированы несимметричные изменения скоростных показателей и индексов периферического сосудистого сопротивления, которые демонстрируют необходимость длительного приема Престанса для коррекции показателей церебральной артериальной гемодинамики на экстра- и интракраниальном уровнях у больных ИИ на фоне АГ и ИБС.

Таблица 6

Сравнительное влияние Престариума А и Престанса на динамику АД, ЧСС, приступы стенокардии и когнитивную функцию мозга у больных __ИИ, АГ и ИБС (М±т)_

Показатель Престариум А (п=32) Престанс (п=35)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЧСС, уд в мин 78,2±2,2 76,2±2,4 82,0±4,0 64,0±2,0*л

САД, мм рт.ст. 171,2±8,4 132,5±1,6* 181,2±5,4 140,0±3,2*л

ДАД, мм рт.ст. 95,2±2,4 80,2±2,3* 105,2±3,8 78,4±2,2*

Кол-во приступов стенокардии в неделю 6,1 ±0,2 3,5±0,2* 6,5±0,2 1,05±0,1*л

ТСЧ (сек.) 85,0±2,3 68,3±1,8* 88,0±3,1 42,3±1,4*л

Примечание: *р<0,05 - различия достоверны при сравнении показателей до и после лечения, Ар<0,05 - различия достоверны при сравнении показателей в двух группах больных.

При использовании теста времени связи чисел - следует отметить значительно более выраженную активацию когнитивной функции мозга при лечении Престансом, указывающую на уменьшение проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных за 21 день лечения и реабилитации в условиях санатория.

По мнению современных исследователей, нейрофизиологические механизмы саморегуляции напрямую зависят от изменения кровообращения мозга (Барсуков А.В. и соавт., 2003; Rosano С. et al., 2005). Анализ нейрофизиологических механизмов в прогрессировании АГ, ИБС в группе больных с ДЭП, диагностированных неврологами на основании традиционных данных, неврологических шкал и результатов КТ должен дополняться нейропсихологическим приемом диагностики ДЭП с помощью ТСЧ, результаты которого позволили сделать заключение о наличии ДЭП в 28,6% случаев у больных АГ и ИБС и у 93% постинсультных больных на фоне АГ и ИБС. Выбранный нейропсихологический прием прост, доступен и позволяет под другим углом зрения рассматривать прогрессирование атеросклеротического процесса с участием центральных механизмов. Если анализировать в динамике реабилитационного лечения ТСЧ, то результаты его отражают защитные механизмы, которые проявляются особенно после не только медикаментозного лечения, но и немедикаментозных методов с использованием серии физических упражнений.

После 18 дней тренировок на фоне базисной терапии ИИ, АГ и ИБС не только снизилось САД и ДАД, возросла переносимость физической нагрузки, но и улучшились показатели ЭД (снизился % патологической вазоконстрикции с 62% до 21%, в то время как в группе без физических тренировок с 62% до 34%). Достоверность изменений между исходным уровнем АД, ЧСС и показателей ЭД в начале физической реабилитации и по окончании цикла в условиях санатория составила р<0,05. Частота сердечных сокращений снизилась, как исходная, так и прирост на физическую нагрузку, что свидетельствует об улучшении функции сердца, увеличении адаптационных способностей и увеличении функциональных ресурсов.

Лечение Престансом в сочетании с ранним назначением разработанной нами методики физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на 4 тренажерах в течение 40 минут (мощность 25-50 Вт, время занятий на каждом тренажере 5 минут с паузами 5-7 минут) положительно влияло на показатели эндотелиальной дисфункции с уменьшением патологической вазоконстрикции в 3 раза и появлением нормальной функции эндотелия у 32% пациентов с ИИ, в то время, как в группе больных без физических тренировок процент нормальной функции эндотелия отмечен лишь у 12,9% больных. Вместе с тем регистрировалось увеличение эндотелийзависимой вазодилатации с 38% до 47% пациентов, что отражено на рисунке 4.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Норма

Я Недостаточная вазодилатация

а Патологическая вазоконстрикция

Рисунок 4. Изменение показателей функции эндотелия у больных ИИ, АГ, ИБС под влиянием Престанса и физической нагрузки.

Таблица 7

Выраженность днсциркуляторной энцефалопатии у больных ИИ, АГ и ИБС при поступлении в санаторий и после реабилитационного лечения

(по тесту связи чисел - ТСЧ) (1У1±т)

Группы п До лечения (сек) После лечения (сек)

Здоровые лица 30 28,3±4,3 -

Больные АГ+ИБС 35 48,8±6,6 32,2±4,4*

Больные ИИ+АГ+ИБС 55 85,6±4,8 47,4±3,3*

Примечание: *р<0,05 - различия достоверны при сравнении показателей до и после лечения.

Проявления тяжелой соматической патологии у больных ИИ на фоне АГ и ИБС сопровождаются изменениями когнитивно-стилевых показателей («рефлективность» и «полезависимость») с высокими показателями времени связи чисел, которые увеличиваются в 1,8 раза по сравнению с группой больных АГ и ИБС без ИИ, что по мере прогрессирования органического заболевания указывает на выраженность днсциркуляторной энцефалопатии.

По результатам исследования ТСЧ в двух сравниваемых группах наблюдается достоверное снижение времени в группе больных, которые выполняли ежедневные физические нагрузки на тренажерах (с 88,4±7,2 сек до 46,3±1,2 сек). В группе, которые получали только медикаментозное лечение, результаты значительно хуже (с 85,6±4,8 сек до 67,4±3,3 сек).

Таким образом, можно утверждать, что ранние физические нагрузки благоприятно влияют не только на показатели АГ, ЧСС, но и способствуют улучшению когнитивной функции мозга, что проявляется в достоверном снижении времени ТСЧ у больных в постинсультный период во время реабилитационного лечения в санатории.

По результатам повторного тестирования психоэмоционального статуса отмечено явное улучшение качества жизни, снижение проявлений тревожно-дегенеративных расстройств у больных с ИИ, АГ и ИБС, улучшение позитивной неврологической симптоматики по шкалам

Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой, ТчПИББ, ММБЕ, индексам Бартела и Ривермид, ТСЧ (таблица 8).

« }| | I .1 I • 1 , ]|

Таблица 8

Оценка результатов лечения и реабилитации больных ИИ в санатории

Клинические проявления п В начале лечения В конце лечения

N11485 120 5,67±0,26 3,96±0,25*

Поражение черепных нервов, баллы по шкале Е.И. Гусева, В. И. Скворцовой 84 0,22±0,04 1,18±0,08*

Когнитивные нарушения (балл ММ8Е) 120 24,08±0,13 27,22±0,17*

Сила мышц у больных с двигательными нарушениями, по 5-балльной шкале 102 4,24±0,01 4,68±0,01

Функциональное состояние: по индексу Бартела по шкале Рэнкина индексу Ривермид 120 79,82±0,22 2,21 ±0,01 20,88±0,12 88,12±0,25* 1,07±0,01 25,19±0,18*

ТСЧ (сек.) 120 88,0±3,1 42,3±1,4*

Примечание: *р<0,05 - различия достоверны при сравнении показателей до и после лечения.

Резюмируя материалы проведенных исследований, следует констатировать, что необходим мониторинг церебральной и кардиальной гемодинамики, ЭД, неврологических тестов и ТСЧ для оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий у больных ИИ на фоне АГ и ИБС в условиях РСЦ и санатория.

Оценивая эффективность реабилитационных мероприятий среди больных, перенесших ИИ легкого и средней тяжести течения на фоне АГ, ИБС приводим следующие отдаленные результаты: в период с 2011 по 2013 год к работе вернулось 57% пациентов, на «легкий» труд перешло 20% больных, 23% составили неработающие пенсионеры.

Выводы

1. У больных ишемическим инсультом в сочетании с АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК впервые установлена выраженная эндотелиальная дисфункция 3 ст. с преобладанием патологической вазоконстрикции и недостаточной вазодилатации сосудов, большая частота развития гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции сердца по сравнению с больными, страдающими АГ, ИБС без ИИ.

2. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что показатели диастолической дисфункции сердца могут расцениваться как информационные предикторы эндотелиальной дисфункции, легочной гипертензии и нарушения церебральной гемодинамики у больных ИИ при коморбидных состояниях.

3. При ИИ на фоне АГ, ИБС в 3 раза возрастает частота деформаций и атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий параллельно размерам ишемического очага мозга по данным компьютерной томографии, увеличивается внутрипросветный диаметр, комплекс интима-медиа и индекс периферического сопротивления (Ri) на интра- и экстракраниальном уровнях с асимметричным снижением церебрального кровотока и цереброваскулярной реактивности (Vps, ТАМХ, Pi), ассоциированные с наследственной предрасположенностью к АГ, степенью выраженности сосудистых деформаций сонных артерий и ожирением.

4. Впервые показано, что комбинированный препарат Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин) в составе комплексной терапии при ИИ, АГ и ИБС улучшает показатели цереброкардиальной гемодинамики, функцию эндотелия, уменьшает периферическое сопротивление сосудов по соотношению индексов Pi и Ri, плавно снижает АД, в 3 раза сокращает частоту приступов стенокардии в сравнении с базисной терапией.

5. Сочетание фармакотерапевтического воздействия с ранним назначением физической круговой дозированной персонализированной нагрузки на тренажерах и физиотерапевтических методов способствует успешной реабилитации и значительно уменьшает ЭД, проявления дисциркуляторной энцефалопатии по данным теста связи чисел и неврологическим шкалам в течение трехнедельного периода лечения в санатории.

Практические рекомендации.

1. В когорте тяжелых больных ИИ на фоне АГ 3 ст., ИБС, стабильной стенокардии напряжения II-III ФК рекомендуется комплексное углубленное исследование с проведением ультрасонографии общих сонных артерий, определением толщины комплекса интима-медиа, наличия деформаций и атеросклеротических бляшек в сонных артериях, а также раннее выявление эндотелиальной дисфункции с помощью простой, доступной и информативной манжеточной пробы (Celermajer D.S. et al., 1992) с анализом диастолической дисфункции сердца и расчетом систолического давления в легочной артерии по результатам допплероэхокардиографии в сопоставлении с показателями компьютерной томографии головного мозга в условиях регионального сосудистого центра и санатория.

2. Для достижения более выраженного церебро- и эндотелийпротекторного эффекта и профилактики цереброваскулярных осложнений следует отдавать предпочтение в лечении больных ИИ, АГ и ИБС комбинированному гипотензивному препарату Престанс (периндоприла аргинин+амлодипин 10/5 мг в сутки), что позволяет на фоне базисной терапии быстрее улучшить показатели цереброваскулярной гемодинамики, эндотелиальной дисфункции, диастолической функции сердца, нормализовать АД, уменьшить частоту приступов стенокардии в течение трехнедельного периода лечения в санатории.

3. Тест связи чисел, разработанный H.H. Прибыловой и соавт. (патент РФ 2304923, 2009 г.) представляется простым, доступным и информативным для оценки выраженности дисциркуляторной энцефалопатии у больных после перенесенного ИИ в условиях санатория наряду с использованием шкал NIHSS, MMSE.

4. Рекомендуется раннее назначение методики физических круговых дозированных персонализированных нагрузок на 4 тренажерах в течение 40 минут (мощность 25-50 Вт, время занятий на каждом тренажере 5 минут с паузами 5-7 минут) у больных с ИИ, АГ и ИБС в сочетании с базисной терапией и лечением Престансом в условиях регионального сосудистого центра и санатория, что приводит к нормализации АД, ЧСС, ЭД, способствует улучшению качества жизни по шкалам эмоционального и физического функционирования, улучшению когнитивной функции головного мозга, уменьшению проявлений дисциркуляторной энцефалопатии по данным теста связи чисел.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции, медиаторов воспаления в патогенезе хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / С.А. Прибылов |и др.] А.Г. Овсянников, О.Ю. Прусакова, Р.В. Аллиулин, И.Ю. Семи-доцкая, Е.А. Шабанов // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». -2011. -№ 4. - С. 149-154.

2. Ультразвуковая оценка дисфункции эндотелия у пациентов в остром периоде ишемического инсульта на фоне ИБС и АГ / С.Ю. Сотникова, М.В. Беззубцева, И.Ю. Семидоцкая, Л.Л. Писменный, С.А. Прибылов // VII Нац. Конгр. терапевтов : сб. материалов (Москва, 7-9 нояб. 2012 г.). - М., 2012. -С. 185-186.

3. Варианты ИБС особенности ее лечения у больных, перенесших ишемический инсульт / А.И. Шутраев, A.B. Харченко, И.Ю. Семидоцкая, H.H. Прибылова // VII Нац. Конгр. терапевтов : сб. материалов (Москва, 7-9 нояб. 2012 г.). - М„ 2012. - С. 211.

4. Необходимость контроля эндотелиальной дисфункции с целью ранней диагностики и профилактики ишемического инсульта как важной медико-социальной проблемы |Электронный ресурс] / С.А. Прибылов, А.Е. Бирюков, С.Ю. Сотникова, М.В. Беззубцева, И.Ю. Семидоцкая // Современные исследования соц. проблем : электрон, науч. журн. - 2012. — № 12 (20). - Режим доступа: http://sisp.nkras.ru/e-ru/issues/2012/12/pril)ylov.pdf свободный.

5. Преемственность в диагностике и лечении OHMK в региональном сосудистом центре Курской области и санатории / H.H. Прибылова, С.А. Прибылов, И.Ю. Семидоцкая, А.Е. Бирюков // Факультет последипломного образования: 25 лет на службе здравоохранения : материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 77-летию образования КГМУ и 25-летию фак. последипломного образования. - Курск, 2012. - С. 302-306.

6. Прибылов, С.А. Сравнение нарушений мозгового кровотока при ишемическом и геморрагическом инсультах при оценке MPT, KT и дуплексном сканировании БЦА / С.А. Прибылов, И.Ю. Семидоцкая, И.В. Волобуев // Факультет последипломного образования: 25 лет на службе здравоохранения : материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 77-летию образования КГМУ и 25-летию фак. последипломного образования. - Курск, 2012. - С. 307-309.

7. Особенности диагностики и лечения больных ишемическим инсультом в сочетании с артериальной гипертензией и ИБС / С.Ю. Сотникова, И.Ю. Семидоцкая, М.В. Беззубцева, М.И. Масленникова // Молодежная наука и современность : материалы 77-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (18-19 апр. 2012 г.): в 3 ч. - Курск, 2012. - Ч. 1. - С. 435-436.

8. Семидоцкая, И.Ю. Реабилитация больных ишемическим инсультом в условиях санатория / И.Ю. Семидоцкая // Университетская наука: взгляд в будущее : материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 78-летию Курск, гос. мед. ун-та (7 февр. 2013 г.). - Курск, 2013. - Т. 1. - С. 384-386.

9. Особенности течения ишемического инсульта у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / М.В. Беззубцева, С.Ю. Сотникова, А.Е. Бирюков, И.Ю. Семидоцкая // Университетская наука: Взгляд в будущее: материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 78-летию Курск, гос. мед. ун-та (7 февр. 2013 г.).-Курск, 2013.-Т. 1.-С. 316-318.

10. Влияние избыточной массы тела и ожирения на течение ишемического инсульта на фоне коморбидной патологии / М.В. Беззубцева, С.Ю. Сотникова, А.Е. Бирюков, И.Ю. Семидоцкая // Человек и лекарство : сб. материалов Юбилейного XX Рос. нац. конгр. (Москва, 15-19 апр. 2013 г.). - М., 2013.-С. 23.

11. Комбинированный препарат Престанс в коррекции эндотелиальной дисфункции в остром периоде ишемического инсульта / H.H. Прибылова, М.В. Беззубцева, С.Ю. Сотникова, И.Ю. Семидоцкая, С.А. Прибылов // Лечебное дело. — 2013. - JV® 3. - С. 32-35.

12. Семидоцкая, И.Ю. Влияние физических факторов на больных ишемическим инсультом на фоне ИБС в условиях санатория / И.Ю. Семидоцкая // Молодежная наука и современность : материалы 78-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. A.B. Завьялова (1718 апр. 2013 г.) : в 3 ч. - Курск, 2013. - Ч. 1. - С. 272.

13. Опыт применения тромболитической терапии у больных ишемическим инсультом в условиях регионального сосудистого центра на базе Курской областной клинической больницы / С.Ю. Сотникова, М.В. Беззубцева, С.А. Прибылов, И.Ю. Семидоцкая, А.Е. Бирюков // Молодежная наука и современность : материалы 78-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. A.B. Завьялова (17-18 апр. 2013 г.) : в 3 ч. -Курск, 2013.-Ч. 1.-С. 280-281.

14. Беззубцева, M.B. Динамический контроль эндотелиальной дисфункции у пациентов с ишемическим инсультом на фоне коморбидной патологии / М.В. Беззубцева, С.Ю. Сотникова, И.Ю. Семидоцкая // Материалы VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 1-2 марта2013 г.): в 3 т. - Курск, 2013.-Т. 1.-С. 102-105.

15. Особенности течения ишемического инсульта у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / М.В. Беззубцева, С.Ю. Сотникова, А.Е. Бирюков, И.Ю. Семидоцкая // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвящ. 78-летию Курск, гос. мед. ун-та (7 февр. 2013 г.) : в 2 т. - Курск, 2013. - Т. 1. - С. 317-319.

16. Плейотропные эффекты статинов у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ / С.А. Прибылов, Е.А. Шабанов, А.Г. Овсянников, A.B. Сорокин, H.H. Прибылова, И.Ю. Семидоцкая, O.A. Осипова // Науч. ведомости БелГУ. - 2013. - № 4 (147), вып. 21. - С. 46-51.

17. Характеристика нарушений ритма и легочной гипертензии у больных ожирением в сочетании с артериальной гипертензией / С.О. Панова, С.А. Прибылов, И.Ю. Семидоцкая, Т.Ю. Мясникова // Молодежная наука и современность : материалы 78-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. A.B. Завьялова (17-18 апр. 2013 г.) : в 3 ч. -Курск, 2013.-Ч. 1.-С. 261.

18. Состояние профиля артериального давления у больных ишемическим инсультом на фоне лечения Престансом в составе комплексной терапии / С.А. Прибылов, С.Ю. Сотникова, М.В. Беззубцева, И.Ю. Семидоцкая, А.Е. Бирюков // Молодежная наука и современность : материалы 78-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. A.B. Завьялова (17-18 апр. 2013 г.) : в 3 ч. - Курск, 2013. - Ч. 1. - С. 266.

19. Влияние контроля артериального давления на течение и исход ишемического инсульта в период, предшествующий его развитию / М.В. Беззубцева, С.А. Прибылов, И.Ю. Семидоцкая, H.H. Прибылова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: III Междунар. форум кардиологов и терапевтов (Москва, 24-26 марта, 2014 г.). - М., 2014. - С. 15.

20. Показатели церебральной артериальной гемодинамики у больных ишемическим инсультом в сочетании с ИБС, АГ / H.H. Прибылова, И.Ю. Семидоцкая, М.В. Беззубцева, С.А. Прибылов, С.О. Панова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика : III Междунар. форум кардиологов и терапевтов (Москва, 24-26 марта 2014 г.). - М., 2014. - С. 91.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

БЦА - брахиоцефальные артерии

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛЖ - левый желудочек

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСА - общая сонная артерия

ПА - плечевая артерия

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ТСЧ - тест связи чисел

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭД -1- эндотелин-1

ЭЗВД- эндотелийзависимая вазодилатация Р1 -пульсационный индекс Ш - индекс периферического сопротивления

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока Е/А - отношение интегральной скорости раннего трансмитрального диастолического наполнения к скорости позднего трансмитрального диастолического наполнения

УА - скорость раннего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ УЕ - скорость позднего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ Урэ - пиковая систолическая скорость кровотока

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 15.04.2014 г. Подписано в печать 18.04.2014 г. Формат 30x421/8. Бумага офсетная. Гарнитура 'Ите$Ь1с\\'Нот. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 272"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3.