Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка и возможные пути коррекции нарушений сурфактантной системы легких у больных бронхиальной астмой

РГЗ од 2 з № 1223

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ [РГЫЗСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

ДАВЛЕТАЛИЕВА НУРИЛЯ ЕМЕЛЬБЕКОВНА

УДК: 527.7.784+611.24:616.248

ОПЕНКА И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ СУРФАКТАНТПОЙ СИСТЕМЫ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

(14.00.05 - внутренние болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БИШКЕК -1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЬЕЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

На правах рукописи

ДАВЛЕТАЛИЕВА НУРЯЛЯ ЕМЕЛЬБЕКОВНА

УДК: 527. 7. 784+611.24: 616. 248

ОЦЕНКА И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ СУРФАКТАНТНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

(14.00.05 - внутренние болезни.)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински:: нате

Бишкек - 1993

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте кардиологии (директор-академик HAH Кыргызстана и РАМН. профессор М. Я Миррахимов).

■ Научный руководитель: доктор медицинских наук Е Е Вримкулов.

'Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д. Е Кстамбекова. доктор медицинских наук Р. 0. Улмзамулин.

Ьедущэе учреждение - Медицинский центр при правительстве • Российской Федерации.

Заыдта диссертации состоится " t) " 199 V г. в У О часог

на заседании специализированного Совета Д. 14. 93. 01. при Кыргызекоь научно-исследовательском институте кардиологии (г. Еиокк, ■ ул. Тоголока Молдо 3).

С диссертацией мохно ознакомиться- в библиотеке института.

Автореферат разослан " 29 " HthüOft.iL 1993 т.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А. С. Джумагулог

Актуальность теш. .Неспецифические заболевания легких (ГОЛ) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности, людей, ■ в связи, с этим идет постоянный, поиск нсеых путей их профилактики, ранней -диагностики и.лечения (Е В..Путев, Г. Е. Федосеев. , 1987).

Особое значение заболевания органов дыхания имеют для нашей республики,так как своеобразные-высокогорные условия значительно меняют клинику,' в ряде случаев утяжеляя течение НЗЛ (М. Е Миррахи-мое и соаЕт., .1985).

Обязательный компонент практически всех пульмонологических заболеваний - нарушение структуры и'функции ' сурфактантной системы легких (ССЛ), которая играет важную роль в осуществлении ряда функций, органов дыхания. Сурфактантная система легких регулирует поверхностное■натяжение и стабилизацию.альвеол, предохраняя их от спадения на выдохе, ■ участвует в поддержании оптимального уровня фильтрационного давления в. системе легочной микроциркуляции, регу' лирует транспорт кислорода через аэрогематический барьер (Л. К. Романова и соаЕт., ■ 1977; А. А. Бирку» и со'аЕТ., 1991; - R А. Березовский и соавт.г 1978), стимулирует фагоцитарною активность альвеолярных макрофагов, • влияет на мукоцилиарный транспорт. (L. Allegra, RBossi, 1985), участвует в иммунных ' реакциях (В.В.Ерохик,' 1987).

К настоящему времени проведено много экспериментальных исследований морфологии, функции и биохимии сурфактантной системы легких ( JL К. Романова и соавт., , ' 1977; А. А. Биркун и - соавт. , 198:; В. А. Береговский и соавт. , 1982;' В. В. Ерохин, '1987; J. R. Bourbon, М. Rientort, 1987; J. J. Batenburg- et al. , ■ 1990; A. Chancier et. al. , 1990; D. F. Tierney, .1989; S. Schurch et al; ,1990). Однако в клинике состояние ССЛ изучено недостаточно из-за методических трудностей е получении материала и отсутствия адекватных методоЕ оценки. Лишь в последние годы изучение ССЛ в клинических условиях стало, возможным.

В настоящее время для изучения ССЛ используются жлкссть хоальв^олярного лаважа -' ЖБАЛ (К. К. Ерпмкулов. Г. Ь. Ео-лов. 1986; М. М. Миррахимэг. и соавт.', 1987; Е. Catena et а!.. 19£'3) конденсат выдыхаемо г о воздуха. получение которого атравматично для больного V повторяться е динамике (Г. IL Сидоренко и соаЕт.', ISSO;

.'..I,.;.-: v. соавт. . 1984). '

."г,:; бронхиальной ьстме (ЕА) состояние ССЛ почти " не измене,

хотя по мнению üEnhorning (1990)'при'ЕА происходят значительные нарушения CCJL

Особую ценность представляют комплексные исследования сурфак-тантной системы, позволяющей выяснить состояние составных компонентов ССЛ и механизмов, регулирующих ее функционирование.

Актуальность проблемы усиливается в связи с возможностью направленной коррекции нарушений сурфактанта (Сф) в клинике (В. А. Березовский и соавт., 1985)'. Для этого используются искусственный сурфактант и сурфактант, полученный от животных'(В.Robertson et al., 1988; J. М. Davis et al. , 1988).

В настоящее время ведется поиск, лекарственных препаратов,обладающих целенаправленным и специфическим действием на ССЛ. Перспективным в этом отношении является амброксол (ласольван) (С. Grassi et al., 1983), который в эксперименте оказывает положительное влияние на синтез и секрецию сурфактанта в альвеолоцитах II типа (M.F. Heath et al., 1985; Y.Capanci et al. , 1983).

В последние годы особое■внимание клиницистов привлекают немедикаментозные методы.лечения больных ЕА, важное место среди.которых занимает горноклиматическое лечение (М. М. Миррахимов. и соавт., 1987; Н.ЕЕримкулоЕ,. 1990; Razzouk, 1987).. Исследование ССЛ при этом позволит уточнить некоторые звенья патогенеза БА, а также, поможет оптимизироватьтехнологию высокогорной климатотерапии.

Из сказанного вытекает целесообразность комплексного изучения ССЛ в сопоставлении с клинико-лабораторными показателями и функцией внешнего дыхания у больных' бронхиальной астмой в зависимости. от формы, тяжести течения и активности патологического процесса, а также' возможности медикаментозной и немедикаментозной коррекции нарушений ССЛ. ' • . .

Цель исследования. Основной целью работы является прижизненное комплексное изучение состояния сурфактантной системы легких у больных бронхиальной астмой ,и возможности коррекции нарушений сурфактанта применением ласольвана и высокогорной климатотерапии.

Конкретные задачи исследования.

1. Изучить поверхностную активность (ПА) сурфактанта, его фосфо-липидный состав и содержание альвеолярных макрофагов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у здоровых лиц.

2. Исследовать физические и некоторые биохимические свойства сурфактанта, а также клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лазажа у больных бронхиальной астмой и их связь с тяжестью те-

чения болезни.

3..Выявить изменения, происходящие в физических и биохимических свойствах сурфактантной системы легких у больны:: бронхиальной астмой е процессе высокогорной климатотерапии (ЕГКТ).

4. Оценить влияние ласольвана на поверхностную активность сур-фактанта, его фосфолипидный спектр и клеточный компонент жидкости бронхоальвеолярного 'лаважа у больных бронхиальной астмой.

5. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции нарушений сурфактантной системы легких при использовании ласольЕана и высокогорной климатотерапии у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования. В работе впервые дана комплексная оценка нарушений сурфактантной системы легких при бронхиальной астме, характеризующихся угнетением поверхностной активности сурфактанта, изменением его фосфолипндного состава и уменьшением содержания альвеолярных макрофагов е жидкости бронхоальвеолярного лаиажа.

Установлены взаимоотношения физических и биохимических сеойсте сурфактанта с клинико-функционачьными особенностями течения бронхиальной астмы, в том числе показателями вентиляции.

Исследована возможность коррекции нарушений сурфактанта при применении ласольвана у больных бронхиальной астмой.

Впервые ..изучены -сдвиги биохимических и физических параметров :урфактанта легких у больных бронхиальной астмой в процессе адаптации к высокогорной гипоксии. Получены новые теоретические данные э значении изменений сурфактантной системы легких в патогенезе 5ронхиальной астмы, о функционировании ССЛ у больных бронхиальной астмой в процессе адаптации к высокогорной гипоксии.

Обобщение результатов работы углубит наши знания о функциях :СЛ и патофизиологии бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы. В клиническую практику внедрен комплекс методик исследования биохимических и физических параметров сурфактанта. Получены новые данные о состоянии сурфактантной системы легких у больных бронхиальной астмой, дакше е руки практического врача дополнительные критерии оценки состояния Сольпь::-: ЗА и течения болезни. Даны рекомендации по эфректиЕному есз-1ейстЕИЮ на поврежденную ССЛ у больных БА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Жидкость бронхоальвеолярного лава>:а (ЖВАЛ) У гд^роньп'. ."'.и :арактеризуется высокой поверхностной активностью (ПА.) сурфактан-

. -. 4 -

та, большим содержанием фракции фоефатидилхолина, высоким содержанием альвеолярных макрофагов.

'2. При бронхиальной астме (БА) обнаруживаются значительные нарушения состояния CCJI,. заключающееся в угнетении поверхностной активности сурфактанта, уменьшении фракции фоефатидилхолина, снижении содержания альвеолярных макрофагов в ЗКБАЛ.

3. Сдвиги сурфактантной.системы легких более выражены при сред-нетяжелом течении ЕА по сравнению-с легким течением болезни.

4. Применение ласольвана у больных БА вызывает положительные изменения в биохимических и физических свойствах сурфактанта.

5.Еысокогорная климатотерапия достоверно улучшает ПА сурфактанта и корригирует' éro фосфолипидный состав.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на клинической конференции КНИИК'и на.итоговой конференции молодых ученых КНИИК (Бишкек, 1992 г.), на-1-ом и 3-ем конгрессах пульмонологов бывшего СССР (Киев, 1990, Санкт-Петербург, 1992 г.), 11-ом съезде-фтизиатров (Санкт-Петербург,1992 г.), 4-ой конференции по сурфактантной и антисурфактантной системе легких (Ялта, 1992 г.).

Внедрение.. Методики определения поверхностной- активности сурфактанта и его фосфолипидного спектра в ЖБАЛ внедрены в практику работы КНИИК, отделения пульмонологии РКБ. Публикации. -По. материалам диссертации опубликовано 4 статьи. Объем и структура диссертации. ■-. Диссертация изложена . иа ■ 129 страницах машинописного-текста- и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", : четырех глав собственных исследований,; заключения, выводов, .практических рекомендаций, иллюстрирована .18. таблицами,;■двумя- рисунками • Указатель литературы включает 173;исуонвдка, . ИЗ них 94 отечественных и-79 зарубежных .авторов. .'• • ,. '

Содержание работы. ' Материал и. методы исследования..

Нами обследовано. 65'больных бронхиальной астмой, находившихся на лечении в отделении.пульмонологии-Кыргызского НИИ кардиологии (г..Бищкек, '760 м над.уровнем моря) и е высокогорном стационаре КНИИК на перевале- Туя-Ашу (3200. м, Северный Тянь-Шань).

Среди обследуемых больных. 43 (66,2%) мужчин и 22 (33,87,) женщин. Больные были распределены на-группы согласно классификаци бронхиальной астмы (Г. Б. ¿едеосеев , 1988).

Большая'часть больных имела сочетание инфекционно-зависимой и атопической формы заболевания - 21 человек (32.3 %).

Среди больных преобладали лица со средней тяжестью течения -44 (67.6%), легкое течение болезни имели 14 человек (21.5%). Тяжесть бронхиальной астмы определяли по выраженности клинических проявлений болезни, частоте обострений и осложнений.

В качестве контрольной группы обследогако 10 здоровье' лиц мужского пола в возрасте от 17 до 19 лет.

Всем больным осуществлялось полное клинико-лабораторное обследование (клиническое, рентгенологическое, лабораторное).

Кроме того, проводились: а) изучение вентиляции на приборах полианализатор' ПА5-01 и ЭТ0Н-01; б) изучение специфической сенсибилизации "к бытовым, пыльцевым и бактериальным аллергенам путем постановки кожно-аллергических проб; в) проведение бронхофнб-роскопии с выполнением бронхоальвеолярного лаЕажа; г) комплексное исследование поверхностной активности,. цитологического состава осадка жидкости бронхоальвеолярного лаважа ( ЖБАЛ), а также биохимическое исследование фосфолипидного спектра и некоторых продуктов перекисного окисления липидов (ЮЛ) в ЖАЛ; . д) изучение поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха ( КВВ) и некоторых показателей липидного"обмана б КВВ.

Для оценки ПА Сф, содержащегося в низких концентрациях, капо::-мер, в КВВ, требуются очень чувствительные методики. .Мы использовали автоматические поверхностные весы типа Вильгельм::. сконструированные Г. В. Беловым и А. А. Арбузовы:/ ( 1985). .

Прибор позволяет измерять поверхностную активность Сф в динамике как в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.так и в конденсате выдыхаемого -воздуха ( H. Н. Ерпмкулов, Г. В. Белов, 1983). Определял;: минимальнее (ПНмин. ) и максимальное (ПНмакс. ) поверхностное натяжение и вычисляли индекс стабильности (ИС) по Cierren-з (1962) по

формуле: 2( ПНмакс.-ПНмин. ) Кс=-----------------

ПНмакс. +Пй,«ш.

Как известно, в биохимическом отношении Сф лег;-;:::-: ка 80Г; представлен фосфолипидами, которые обуславливают его пеьерхчетг-ную активность (J. R. Bourbon et al., 1937: R. E. Бяггочг. I93v . Определение содержания фракций фос^олкпндсв в жидкости брск:-::-ляг него гавала проводилось методом токккослсйяс-й хретт--гр.'аф::к на пластинах "Silufol" с псследукзсм определением к

нического>фосфора (Рк) в каждой фракции методом G.Bartlett (i959) и количественной оценкой в процентах к общи фосфолипидам. Рассчитывали коэффициент отношения легкоокисляемых фракций фосфоли-пидов (фосфатидилсерина - 1С, фосфатидилэтаноламина - <ВЗА) к трудноокисляемым фракциям (сфингомиелину - СФМ, фосфатидилхолину - ФХ). Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов проводили по методу . В. Б. Гаврилова и MR. Мешко-рудной (1983).

Все результаты обрабатывались статистически с применением пакета "Statgrafic" на ПЭВМ типа IBM PC/AT.

Полученные результаты и их обсуждение.

1. ССЛ y. здоровых лиц. ■ Результаты' обследования 'здоровых лиц показали высокую поверхностную активность е жидкости бронхоальвеолярного лаважа об этом говорят низкие цифры ПНмин. (5.91±1.2 мН/м) и высокий индекс стабильности (1.61+0.06). Исследование цитологического состаЕа осадка ЖВАЛ у здоровых еыяеило большое содержание альвеолярных макрофагов более 90%,.что говорит о еысокой активности клеточного звена местных механизмов защиты легких, число нейтрофилоЕ составило 5. 28 ± 1.12 %, эозинофилов - 0.28 ± 0.18 %, лимфоцитов. - 3 +0.72 %. - Эти результаты согласуются с литературными данными (D. В. Ettensohn et al. ,.1990).-

При исследовании фосфолипидного спектра КЕАЛ у здоровых лиц обнаружен наибольший процент содержания фосфатидилхолина - ФХ (26.85±1.03%), затем по степени убывания идут фосфатидилэтанола-мин -ISA (22.75+0. 92%),сфингомиелин - СФМ (20.67+0.89%), фасфати-дилсерин - €С (18.96+0.8%), и меньше всего оказалось лизофосфати-дилхолина - ЛФХ (10.51+0.71£). Общее количество фосфолипидов составило 10. 46±1.78 мкг Рн. Отношение легкоокисляемых фосфолипидоЕ к трудноокисляемым 2С+ФЭА/СФМ)-ФХ составило 0.88+0.04. 'В наших исследованиях содержание гидроперекисей (ГП) в ЖВАЛ у здороЕЫх лиц составило 0.18 ±-0,0014 опт. ед, а общих липидов (ОЛ) -0.34+0. 05 опт. ед., ОИ равнялся 0. 58 ± 0.05.

Таким образом, у здоровых лиц наряду, с хорошими показателями вентиляции выявляется высокая поверхностная активность сурёактан-та Е НЕ/Л, что сопровождается большим содержанием фосфатидилхолина, низким урсонем процессов перекисного окисления липидов и достаточно активным клеточным звеном местных механизмов защиты логких. Полученные данные мокно использовать в качестве нормативов.

- 7. г

2. ССЛ у.больных БА. Все больные по степени тяжести болезни были разделены на 2 группы: I группа-с легким течением -22 человека (в эту группу мы отнесли больных с предаетмой). II группа-со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (43 человека).

Исследование вентиляции в группе больных с легким течением БА еыязило снпавние 0ФВ1 до 73. 5 ± 4.0% от долиной величины, легкое снижение бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего калибра (V5Q составило 63.6 ± 6.4%). НЕЛ и остальные показатели бронхиальной проходимости .оставались в пределах должных величин, хотя OÍSL, V5Q,- Y75 были достоверно шш по сравнению с контрольной группой (здороеых лиц).

У больных со среднетяжелым течением болезни нарушения бронхиальной проходимости на Есех уровнях бронхов были более выражены (значения QSB1, Vmax, V25, V50, У75 у больных обоих групп достоверно различались). ЖЕЛ в этой группе была несколько снижена, хотя и оставалась в пределах допустимой нормы .

При эндоскопическом исследовании трзхеобронхиального дерева выявлены воспалительные изменения разлмной степени выраженности.

При исследовании цитологического состава осадка ЖВАЛ у больных найдено значительнее увеличение числа кейтрсфилов (р < 0.001) и эозинофилов (р<0.004) (табл.1), что подтверздает активность патологического процесса в бронхиальном дереве. Наряду с этим, нами отмечено резкое снижние количества альвеолярных макрофагов (р < О.001), что свидетельствует об угнетении клеточного звена местных механизмов'защиты легких .-

Еыявлено значительное, угнетение поверхностной активности ЖБАЛ у больных БА (табл.1), о чем.свидетельствуют'повышение минимального поверхностного натяжения (ПНмин.) и снижение индекса стабильности (ПС). .

Различия в ПА между группа»,ж с легким и среднетяжелым течением были недостоверны, однако, при большей тяжести течения болезни отмечалась тенденция к более - выраженному уменьшению ПА в ЖВАЛ.

Проведенные исследования обнаружили, что при БА снижается содержание ФХ и СФМ, увеличиваются фракции ЛФХ и ФС (табл.2). Причем эти сдвиги нарастают при увеличении тяжести течения болезни, однако статистически недостоверно. Увеличился коэффициент отношения легкоокисляемых фракций фосфолипидов к трудкоокисляемым фракциям. Содержание общих фосфолипидов имело тенденцию к уменьшению. Эти данные свидетельствуют о нарушении обмена фосфолипидов, а бы-

раженное уменьшение ФХ говорит о повреждении ССЛ, т. к. именно ФХ является наиболее специфичным фосфолипидом Сф, обеспечиЕакяцим его поверхностную активность. Полученные данные подтверждаются низкой поверхностной активностью в ЖБАЛ в наших исследованиях.

О нарушении окислительных процессов е легких больных БА свидетельствуют уменьшение фракций трудноокисляемых фосфолипидов (СФМ, ФХ) и увеличение продуктов переписного окисления липидов -гидроперекисей липидов (ГП).

Таблица 1. Показатели клеточного состава и поверхностной активности ЖЕАЛ у больных бронхиальной астмой .

: Показатели : Контрольная группа: Больные БА : : (здоровые лица) : легкого те-: : : чения- : Больные БА : средне-тяжелого: течения :

: Макрофаги (%) : 90.5+1.3 : п=7 : 63.1±2. 4* : : п=13 : 63.1+2. 4 * : п=13 :

: Нейтрофилы (%) :. 5. 2+1.1 : п=7 : 26. 6+2. 5* : : п=10 : 27.8+2.2 *: п=13 :

: Эозинофилы (%) 0.2±0.1 : П=7 : 7.6+2. 2* : : п=10 : 8. 2+0. 9 * : п=13 • :

: Лимфоциты (%) : 3. 0+0. 7 ' : .'.' п=7 : 2.0+0.3 : :- п=б ' : 2. 5+0. 7. : п=10 :

: ПНмин. (мН/м) : 5.9+1.2 : п=10 : ' 19.9+0. 9* : - : п-21 : 20.1±0.92 ' *: п=39 :

: Па.!-а.кс. (>л11/м) : 53.'4+1. 33 ' : п=10 : 53. 7±0. 95 : : . п=21 : 51. 3+0. 69 *: п=30 :

: Индекс : стабильности : 1.61+0.06 : п=10 : 0.92^0.05*: : п=21 : О.' 88+0. 04 *: П--39 :

примечание: -а - различие по сравнения с контрольной группой достоверно;

Таблица 2. Фосфолипиды и некоторые параметры перекнсного окисления

Показатели Контрольная группа Больные БА с Больные БА со :

(здоровые лица ) легким течением: средне-тяжелым :

болезни течением болезни:

0б1дие ф/л 10,46 + 1.78 8. 49 + 1. 02 7. 09 ± 0. 91 :

(мкгРн) п=8 п=15 : п=18 :

ЛФХ (%) СФМ (%) ФХ (%)

10. 51 ± 0. 71 : 15. 43 + 1. 65* : 17. 00 ± 0. 82 *

п=8 : п=15 : п=18

20. 68 + 0. 89 ■ : 20.17 + 1. 90 : 17. 48 + 0. 87 *

п=8 : п=15 : п=18

26. 85 + 1. 03 п=8

22.29 + 1.73 *: 13.03 + 1.36 * П=15 ; п=18

: 1С (%) : 18.96 ± 0.80 : 18.79 ± 2.24 : 22. 87 ± 1.18 *

: : п=8 : п=15 : п=18

: <ЮА (%) : 22.75 + 0.93 : 23.09. + 1.66 : 24.76 + 1.73

: п=8 : п=15 : ' п=18

: <ТС+<ЗЗА- • •: А-, :

: ------ 0. 88 + 0. 04 ' ': 1.06 ± 0. 12 1. 42 ± 0.12 -АА-

: ФХ+СФМ. . : п =8 : . п=15 '• : п=18 :

: ОЛ. ' : 0. 34 + 0. 06 : 0. 84 ± 0. 13 * : 0. 62 ± 0. 09 А :

: (ед. опт. пл): п- :" п=17" : п=22 " :

: ГП : 0. 18 + 0. 01 : 0. 30 ± 0. 03 * : о: 25 + 0. 02 А :

: (ед. опт. пл): п= -и : ■ п=1б : ■ п=22 :

: Окислитель-: 0. 58 +; 0. 05 '; 0. 40 + 0. 02 А : 0. 49 + 0. 04 А*:

: ный индекс : п= =8 п=16 : п=18 :

Примечание : * - различие по сравнению с контрольной группой достоверно.

различие между группами больных достоверно.

. . - 10 -

Несмотря на отсутствие достоверных различий в фосфолипидном-составе ЖБАЛ у больных с легким и средне-тяжелым течением, коэффициент iC+iGA/iX+CfM и окислительный индекс в анализируемых группах больных достоверно различались, свидетельствуя о более глубоком повреждении Сф при большей тяжести течения БА .

3. Влияние на СОЛ лассльвака. Есе больные по характеру вмешательства были разделены на дье группы. 1 группа-больные, получавшие в комплексе лечения наряду с бронхолитиками, десенсибилизирующими и антибактериальными препаратами, препарат ласольван (му-кссольЕан, амброксол) ширмы Воеbringeг Ingelheim (Австрия) в дозе 90 мг/сутки е течении 7 дней. 2 группа-больные, прошедшие курс высокогорной климатотерапии на перевале Туя-Ашу (3200 м над уровнем моря) . в течении 25-30 дней по методике, разработанной М М. МиррахимоЕЫм и соавторами (1983).

Всем больным исключалось назначение бета-адреномиметиков и глюкокортикостероидов.'

С целью изучения корригирующего действия ласольвана на ССЛ мы исследовали 26 больных ЕА в Еозрасте'от 17 до 54 лет, из них мужчин - 21, женщин - 5.

После проведенного лечения ласольЕаном обнаружено достоверное увеличение V25 (65.3+3.8 %) , что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости больше на.уровне крупных бронхов. Отмечалась тенденция к увеличению ОФШ (78.7±3.17.), .V50 (58.4+3.3%), V75 (68.6+4.9%), Vmax. (71.6+3.56%). ' КЕЛ оставалась на прежнем, уровне. Таким образом у бодьных БА в процессе лечения ласольваном отмечается в целом .положительная'динамика вентиляционных показателей,которые приблизились'к должным величинам ...

После курса лечения ласольваном у .больных БА .отмечалось' некоторое улучшение эндоскопической-картины в уграхеобронхиальноы дереве. При цитологическом исследовании обнаружены снижение содержания эозинофилов до 4.9+0. 7%, и тенденция к снижению-нейтрофилов (21.4+2.1%)что, видимо,•отражало уменьшение активности аллергического воспалительного процесса. ' Количество альвеолярных макрог фагов увеличилось недостоверно и оставалось более низким, чем у . здоровых. ■

После окончания лечения . ласоль&аяом у больных БА отмечалась тенденция к повышению ПА Сф в ЖБАЛ (Кс равнялся 1.09±0.06, а ПНмин. - 16.4+ 1.33 мН/м).

Лвслс 7-дневного приема-ласольвана достоверно значимых измене-

- и -

ний со стороны фосфолипидкого спектра 35СБАЛ не было выявлено.

Аналогичные результаты применения ласольвана у больных хроническим бронхитом описали Е. Catena и соавт. , (1983). Оки такхе не выявили достоверного изменения фракций фосфолиплдов у 8 больных хроническим бронхитом при 2-х недельном лечении амброксолом е доге,120 мг/сутки.

Таким образом,• мы не обнаружил! под воздействием ласольвана у больных БА значимых изменений в поверхностной активности сурон;:-танта, в состаЕе его фосфолипидных фракций и анткоккслителькой функции. Выявлена лишь некоторая тенденция к улучшению изучаемых параметров.

4. Коррекция изменений ССЛ v больных БА при ЕГКТ. Известно благотворное влияние горного климата на течение бронхиальной гстг.щ (М. )£ Миррахимов и соагт., 1983; hi М. Мпррахнмог, Е. А. Щогенцукова, 1975; Н. Н. Бримкулов, 1990).

С целью изучения коррекции нарушений ССЛ воздействием высокогорной климатотерапии мы обследовали 18 больных ЕЛ е возрасте от 18 до 41 лет, в том числе 11 мужчин и 7 женщин. Эти больные находились на лечении е высокогорном стационаре на перевале Туя-Аг:у (3200 м. н. у. м.) в течение 25 дней. .

После 25-дневного горнэ-климатического лечения у больных БА со стороны всех анализируемых показателей вентиляции наблюдается тенденция к увеличению, однако нарастание этих показателей Енло недостоверным.'

Ж2Л достигла ни:-жй границы кормы (87. 35 ± 3. 4 , a V25 прг.С-'лизилась к ней (59. 97+7. 05 Z). Остальные показатели бронхиальной проходимости не достигали границ кормы . Вероятно, это связано с тем. что в обследуемой нами группе преобладали больные со средне-тяжелым течением, кроме того, 32" больных составляли лица с ин~ ф-экиионно-зависимой формой сод^анк, у которых, ка.-: показано г рз-'.Ооте Н. К. Бримкулов^ ! 1990 г.) отмечается нкшгньЕал эен-

тиллциочных показа?*, л-й в процессе ЕГКТ, возможно с?..-н.анк-_= с преобладанием органических иом-кепн:': ? ттахеоорокпиальном дереве

После 25-дневного на переводе Туя-Азу отмечет по

лоу::тельн1я эндоскопическая днкамнга: у бодьпинства больных (у н человек) ке выявлялись ?пп-:ре!.:::з и отечность слнгисгей сбоусчхц бронхиального д~рега, почти протратилась гигтерсекрецпя. НввЬГ^а-жеккь:~ вос1:г'.л::ге:Ц'.симптом1' (гкдебренхй? I степени интенсивности воспален::.*) отм:-:алпс; у 7 больных.

Под влиянием высокогорной климатотерапии отмечались благоприятные' сдв'иги- со стороны цитологического состава ЖБАЛ (табл.3). Отмечено достоверное уменьшение количества нейтрофилов (с 32.14 + + 1.92 до 14.63 + 1.75, р<0.001), эозинофилов (с 7.23 + 0.97 до

Таблица 3. Показатели- цитологического состава и поверхностной активности ЖБАЛ до и.после ВГКТ у больных бронхиальной астмой.

Контрольная Больные БА Больные БА :

: Показатели группа . до БГКТ после ВГКТ :

(здоровые)

: Альвеолярные * ** :

: макрофаги (X) 90. 57+1. 34 59.14+2.21 80.88+2.13 :

п=7 п=7 . п=8 :

•а ** :

: нейтрофилы(%) •5.29+1.1 32.14+1. 92 14.63+1.75 :

п=7 п=7 п=8 . . :

: эозинофилы(%) * • ** :

. 0. 29+0.18 7. 29+0. 97 2. 43+0. 72 :

п=7 • п=7 п=7

: лимфоциты (%) 3+0.72 ' 1. 66+0. 42 2. 38+0. 38 :

: п=7 п=6 п=8 ■ :

: ПК\вга. (мН/м) 5.91+1.2 20. 66+1.10*: 14.18+1.62 а*:

п=10 п=20 п=18 :

: ПНмакс( мН/м) 53.33+1.33 50.14+0.94 48. 57+0. 49 :

п=10 _ п=18 п-18

Индекс 1. 611+0. 065 0. 84+0. 06* 1.128+0. 08**:

стабильности: п=10 п=20 п=18 :

Примечание : * - различие по сравнению с контрольной группой доотовсрио; - различие по сравнений с исходными данными этой ;••.•• группы достоверно.

'аблица 4. Динамика фосфолипидного состава ЖБАЛ у больных

■бронхиальной астмой.при высокогорной климатотерапии.

Показатели • : Контр, группа :'• Больные ЕА : Больные БА :

: (здоровые) : до ■ ВГКТ после ВГКТ :

Общие ф/л : 10.46+1.78 :. 6. 09±0.67 * : 7.46+1.02 :

(мкг Рн) : п=8 : п=18 : п=15 :

лаж : 10.51±0.71 . : 16.394±0.78 *: 13.30+0.70** :

( % ) : п=8 ': п=18 : • п=15 :

СФМ • • ': 20.68+0.89 : 17.77±0. 85- *: 20.88±0.55** :

( % ) : п=8 : ' п=18 : п=15 :

ФХ : 26. 85+1.03 : 16. 94+0. 97 *: 23.03+1.60 **:

( % ) : п=8 : ' п=18 : п=16 :

ФС . ' 18.96+0.8 ■ : 22. 85+0.. 92 -к 17.99±1.24 **:

( % ) п=8 : п=18 : п=15 , :

ФЗА : 22.75+0.93 " : 25. 8+1.77 ; 22. 28±1 • 2 I

(г) п=8 ' : ,п=18 : ■ п=15 :

ЯС-НГОА..

■------■ • ■ 0. 88+0. 04 : 1. 44±0.098 0; 89+0.03 ** :

.. ФХ+СФМ- ■ П=8 ; :. п=18 . п-15 :

Общ. липиды ' : 0.34+0. Об ■ ': 0.597±0.10* 0.32+0.02 ** :

(ед.опт.пл) : п-8 : . -. п-19 . ' п-16 :

Гидроперекиси: 0.18+0.014 . : 0.25+0. 02 * г 0.18+0.007**;:

(ед. опт. пл) : п=8 . : п=19 ■: п=16 :

Окислительный: 0. 577+0.05 :0.51+0.04 : 0.598+0.02 ** :

индекс п=8 : ' п*19 : п=16 :

Гримечание : * - различие по сравнению с контрольной группой ¡остоЕерно; ** -•различие по сравнению с исходными данными ¡той жэ группы достоверно.

- 14-,

2.43 ± 0.72, р<0.002). Эти сдвиги свидетельствуют об обратно развитии' аллергического воспалительного процесса со стороны ели зистой бронхиального дерева. Одновременно достоверно увеличилое и количество альвеолярных макрофагов (от 59.14 + .2.21 до 80.86 . 2.13 , -р<0.001), что свидетельствует об активизации местных кле точных механизмов, защиты легких.

Положительная динамика обнаружена и со стороны поверхностно активности_ ЖБАЛ после ВГКТ (табл.3). Значительно вырос индек стабильности до 1.13 ± 0.08 (р<0.005) и уменьшилось минимально поверхностное натяжение до 14.18 + 1.62 (р<0.002) , т.е. сущест венно повысилась активность сурфактанта, приближаясь к нормально значениям. Таким образом, высокогорная климатотерапия' оказывае положительное влияние на клеточный и неклеточный компоненты сур фактанта у больных БА.

После ВГКТ у больных обнаружены выраженные сдвиги в состав фосфолипидов, которые мы расцениваем как положительные.

Так, наибольшие изменения произошли в содержании фосфатидилхс лина, которое увеличилось до 23.03±1.6% (р<0.003). Концентращ второго трудноокисляемого' • фосфолипида - сфингомиелина так» достоверно увеличилась до 20.88±0.5 (р<0.004). Выявлено снижени уровня■лизофосфатидилхолина до 13. 39+0. 70% (р<0. 008), фосфата дилсерина - до 17.99+1.24 (р<0.003) и отношения ОС+ФЭА/ФХ+СФМ ; 0.89+0.03 (р<0.001) (табл.4). Имелась тенденция к снижению уровк фосфатидилзтаноламина и повышению содержания общих фосфолипидоЕ Достоверно уменьшилось содержание гидроперекисей липидов до 0.1? + '0.007 (р<0.05) (табл.4). . Окислительный индекс в данном случ£ оказался выше исходного за счет резкого снижения общих липидое.

Результаты наших исследований показывают, что ВГКТ вызывает больных нормализацию показателей фосфолипидного состава/ уменьшг ет процессы свободнорадикального окисления, оказывая антиокс* дантный эффект.

В целом, ВГКТ оказывает положительное корригирующее Елияние !■ сурфактантную систему легких у'больных БА. Это выражается в уве личении основного компонента , Сф - фосфатидилхолика (лецитина) ответственного за стабилизацию альвеолярной поверхностной пленю что подтверждается и повышением поверхностной активности Сф 5БАЛ. Отмечается положительное воздействие ВГКТ и на. клеточнь компонент ССЛ, о чем свидетельствует достоверное увеличение чис.) альвеолярных макрофагов в КБАЛ.

Все это приводит к нормализации основных функций сурфактантной гстемы легких : поддержанию поверхностного натяжения на поверх-)сти альвеол и респираторных бронхиол на должном уровне, актива-га местных клеточных механизмов защиты легких, улучшению мукоци-гарного транспорта из респираторных бронхиол до уровня рэенитча->го эпителия. Коррекция функций в ССЛ в свою очередь приводит к 1учшению течения бронхиальной астмы. Повышение активности ССЛ Фоятно обуславливается не только стимуляцией коры надпочечников >и ВГКТ и выбросом глхкокортикостероидов, которые оказывают сти-■лирующее влияние ни синтез и секрецию Сф( Н. Е Бримкулов, 1990). ;есь нужно упомянуть и о противовоспалительном эффекте ВГКТ, ко-рый подтверждается бронхологическими находками и цитологическим следованием ЖБАЛ. Наконец, необходимо обметить и то, что цито-гический состав ЯБАЛ и показатели, характеризующие функцию ССЛ, пришли к полной нормализации. Это объясняет и неполную редук-ю вентиляционных нарушений и является поводом для изучения но-х лечебных подходов, способствующих полному восстановлению нкции ССЛ у больных БА.

Обобщая и анализируя полученные данные,можно отметить,что при-нение ВГКТ имело определенные преимущества перед ласольваном.' о проявилось: 1) в более выраженном увеличении поверхностной тивности сурфактанта.в ЖБАЛ; 2) большей.нормализацией фосфоли-дного состава ЖБАЛ, в частности.фосфатидилхолина - основного мпонента сурфактанта; 3) в более выраженном ' увеличении числа ьвеолярных. макрофагов и уменьшении воспалительного процесса в ахеобронхиальном дереве (уменьшение количества нейтрофшюв и зинофшюв) ; . 4). уменьшением активности.' процессов перекисного исления .липидов.

Таким' образом, сравнение изученных комплексов лечения БА пока-ю, что они оба оказали благоприятное воздействие не только на {азатели вентиляции, но и на цитологический состав, биохими-:кие и физические параметры ЖБАЛ. Однако, эффект высокогорной шатотерапии был более - выраженным.

Тем не менее, наши данные свидетельствуют о возможности кор-сции функции ССЛ при БА и позволяют рекомендовать ВГКТ как один альтернативных подходов.

Проведенный корреляционный анализ подтверждает взаимосвязь фи-юских и биохимических характеристик ЖБАЛ, влияние на них как юлительных процессов, так и клеточных факторов воспаления.

- 16 -ВЫВОДЫ:

1. У здоровых Л1Щ в жидкости Сронхоальвеолярного лаважа мин мальное поверхностное натяжение равняется.5.91+1.2 м11/м, инде стабильности -1.61+0.01, .содержание фосфатидилхолина составля 26.85+1.03%, альвеолярные макрофаги - 90.5+1.3 %.

2. При бронхиальной, астме . наряду с нарушениями вентиляции эндоскопической.картиной-андобронхита различной степени выраже ности,- выявляются, повреждения сурфактантной системы легких, х рактеризующиеся угнетением-поверхностной активности ЖБАЛ (инде стабильности снижается до,0.88+0.04), снижением уровня фосфат дилхолина (до 18.03±1.36%), уменьшением числа альвеолярных макр фагов (на 26.5%), усилением процессов перекисного окисления лип Дав. .-'.'•;

3. Выраженности .'. нарушений сурфактантной системы легких п бронхиальной астме:растет с увеличением, тяжести болезни:' п среднетяжелом течении ^ наряду с:нарастанием вентиляционн расстройств, сурфактант'ная система легких-повреждается в болыг степени, чем при легком течении болезни.

4..' Высокогорная климатотерапия, наряду с улучшением клин ческого состояния'больных бронхиальной, астмой, и улучшением пои зателей вентиляции и эндоскопической■картины,. . оказывает полоя тельное корригирующее. влияние • на сурфактантную- систему легки что сопровождается повышением.поверхностной активности (Ис.увел чился на 34 %), увеличением уровня..фосфатидилхолина ( 23.03+1.6%) и количества-альвеолярных,макрофагов (до 80.8+2.1%) ЖБАЛ, редукцией процессов перекисного окисления липидое.

5: Комплекс, включающий ласольван в примененной нами дозе продолжительности лечения, оказал положительное влияние.на клиь ческий статуе больных бронхиальной астмой; вызиал тенденцию к г еыйэнию показателей вентиляции, поверхностной- активности сурф: танта, а- также его фосфолипкдного состава и- содержания альЕеолг ных-макрофагоз. :

6. Высокогорная климатотерапия оказывает более выраженное г лсжительное влияние на сурфактантную систему легких, чем ла^ Еан. •-.'-.'■.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью оценки тяжести заболевания у' больных бронхиалы астмой и контроля га эффективностью проводимой терапии рекомек; ется изучать'состояние .сурфактантной системы легких.

2. Наиболее удобным показателем, пригодным для оценки сурфак-■антной системы легких в практике, является индекс стабильности шдкости бронхоальвеолярного лаважа, ■ однако для более полной характеристики необходимо такж изучение биохимического и цитологи-«зского состава ;шдкостк бронхоальвеолярного лавака.

3. С целью коррекции функции сурфактантной систем легких у Зольных бронхиальной астмой целесообразно применение высокогорной климатотерапии продолжительностью до 25-30 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Изменения поверхностной .активности еурфактанта у больных бронхиальной астмой в процессе высокогорной климатотерапии. Сборник тезисов I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания, Кнэз. 1390.-с. 832 (з соавторстве с 3. А. Султаналиевой).

2.Влияние ласольвана на сурфактактн$.э систему легких / больных бронхиальной астмой. - Сборник тезисов 3-го Национального конгресса по.болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 1092. - е.565 (з соавторстве с Е а .4. О. Атьканогкм, Г.КБеловкм).

3. Сценка состояния еурфактанта легких по поверхностной актив-поста :й;дкости бронхоальвеолярного лаваза и конденсата выдыхаемого воздуха. -Сборник- резюме XI съезда врачей фтизиатров, Санкт-Петербург, 193".-с.225 (в соавторстве с'Е II Еримкуховым, Е М. Мирра-хг.мовкм, Г. В. Беловым). . -

4. Сравнение поверхностной активности конденсата выдыхаемого воздуха и смывов легких на экспериментальных моделях. -Сборник тезисов -Г/ конференции "Сурфактантная система легких в норме и ' патологии", Ялта. 1992. - с. 11 (в соавторстве с Г. В. Беловым, ЕЕ БсиикулоЕНм, К. Т. А^/атовым).