Оценка эффективности робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии в лечении заболеваний надпочечников.

Степнов, Иван Андреевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии в лечении заболеваний надпочечников.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Степнов, Иван Андреевич Санкт-Петербург 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии в лечении заболеваний надпочечников.

005048177

На правах рукописи

Степнов Иван Андреевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о ЯНВ 2013

005048177

На правах рукописи

Степнов Иван Андреевич

14.01Л7- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семенов Дмитрий Юрьевич

Официальные опноненты:

- член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГКВОУ ВПО «ВМедА им. С.М.Кирова» МО РФ Майстренко Николай Анатольевич, специальность 14.01.17 — хирургия.

- доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» Минздрава РФ Седов Валерий Михайлович, специальность 14.01.17 - хирургия.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» _2013 г. в «15:00» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.05 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, дом 6/8) в зале Ученого Совета. п

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкг-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «18» декабря 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна Мясникова

Актуальность проблемы.

Появление и постоянное совершенствование в клинической практике современных высокоинформативных методов топической диагностики, позволяющих выявлять различные новообразования надпочечников, привело к значительному увеличению пациентов с данной патологией. По данным разных литературных источников в последние два десятилетия опухоли надпочечников перестали считаться редкими [Калинин А.П., 2008, Майстренко H.A., 1998]. Ряд авторов утверждает о наличии «эндокринной эпидемии» [Fajardo R., 2004, Griffin G.T., 1994]. Увеличение числа пациентов с заболеваниями адреналовых желез привело к значительному росту оперативных вмешательств, выполняемых на данном органе.

Хирургическим вмешательствам отводится ведущее место в лечении заболеваний надпочечников. Активное развитие малоинвазивной хирургии, а также накопление хирургами опыта эндовидеохирургических вмешательств позволили перейти на новый уровень развития хирургии надпочечников и сделать данный метод основным в лечении заболеваний адреналовых желез [Ветшев П.С., 1998, Майстренко H.A., 1997, Smith C.D., 1999].

Характерной тенденцией развития современной хирургии является совершенствование хорошо зарекомендовавших себя методов, а также внедрение новых технологий. Одной из них, без сомнения, можно считать роботохирургию. Возможности аппаратуры, а именно стереоскопическое изображение, точность выполнения хирургических действий и использование инструментов с увеличенной свободой движения, столь необходимой при работе в ограниченном пространстве, способствовали внедрению данной технологии в хирургическое лечение заболеваний надпочечников [Прудков М.И., 2007, Федоров A.B., 2010].

Несмотря на все нововведения, одним из наиболее дискутабельных вопросов остается выбор оптимального хирургического доступа. Наиболее частыми доступами в настоящее время являются трансабдоминальный и ретроперитониальный [Емельянов СИ., 2008, Gockel 1., 2005, Lezoche Е., 2002, Zacharias М„ 2006]. Каждый из вышеупомянутых доступов имеет свои негативные стороны, с которыми связаны наиболее часто встречающиеся осложнения: ранения нижней полой вены, сосудов почки, хвоста поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки [Майстренко НА., 2000, Gockel I., 2005].

Большинство современных технологий направлено на улучшение качества лечения больных. Постоянное совершенствование оборудования привело не только к появлению новых способов оперативных вмешательств, но и изменило возможность действий хирурга во время выполнения оперативного приема. Техническое усложнение аппаратуры, как правило, ведет к неизбежному усложнению в его использовании, что приводит к дополнительным физическим и эмоциональным нагрузкам на оператора. Совокупность всех нагрузок на хирурга в момент операции, в свою очередь, напрямую влияет на исход вмешательства. Ряд зарубежных авторов [Robert Stone, Rory McCloy., 2004] в своих работах рассматривают эргономичность хирургического оборудования как фактор, влияющий на вероятность возникновения врачебных ошибок.

Таким образом, исследования, подтверждающие эффективность, безопасность и перспективность робот-ассистированных вмешательств, разработка и внедрение в клиническую практику данной технологии при выполнении адреналэктомий, а также изучение ее эргономических аспектов, влияющих на работу оперирующего хирурга и результат, являются актуальными.

Цель работы:

Изучить возможности робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий в хирургическом лечении заболеваний надпочечников на основании сравнения с лапароскопическими вмешательствами и изучить показатели физического статуса хирурга во время оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Разработать методику робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий и подробно описать технику операций.

2. Провести анализ непосредственных результатов робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий.

3. Оценить преимущества и недостатки робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий путем сравнения с лапароскопическими вмешательствами.

4. Провести сравнительный анализ показателей физического статуса хирурга при выполнении адреналэктомий различными методами.

Научная новизна.

В работе проведен сравнительный анализ лапароскопических и робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий в хирургическом лечении новообразований надпочечников. Определены преимущества трансабдоминальной робот-ассистированной адреналэктомии по отношению к лапароскопическим вмешательствам у пациентов с заболеваниями адреналовых желез. Доказана безопасность, эффективность, надежность робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий. С помощью тестов и инструментальных исследований изучены основные показатели физического статуса оперирующего хирурга и его влияние на ход оперативного вмешательства. Практическая значимость результатов исследования.

Детально описана методика выполнения лапароскопических трансабдоминальных адреналэктомий. Разработана и внедрена методика робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий. Эффективность, надежность и безопасность метода позволяют рекомендовать робот-ассиегированную трансабдоминальную адреналэктомию для более широкого применения в хирургических стационарах, имеющих технические возможности и специально подготовленных специалистов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии является эффективным и безопасным способом лечения пациентов с заболеваниями надпочечников.

2. Использование метода робот-ассистированной адреналэктомии наиболее целесообразно для пациентов с гормонально-активными новообразованиями надпочечников и опухолями больших размеров.

3. Робот-ассистированные трансабдоминальные адреналэктомии при изучении сравнительных характеристик сравнимы с данными лапароскопических трансабдоминальных адреналэктомий.

4. Уменьшение физической нагрузки на оперирующего хирурга за счет эргономических преимуществ робото-хирургического комплекса положительным образом влияет на состояние здоровья хирурга и результат лечения.

Личный вклад.

В условиях клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» и ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» принимал участие в ведении больных, в выполнении оперативных вмешательств с применением лапароскопической и робот-ассистированной методик у пациентов с различными заболеваниями надпочечников. Проводил статистическую обработку полученных результатов. Все рисунки, фотографии являются оригинальными. Личное участие автора зафиксировано в первичных документах (протоколы операций, истории болезни). Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург 20-22 мая 2010 г). Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», посвященный 200-летию со дня рождения выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова (Санкт-Петербург 24-27 ноября 2010 г). Конференция, посвященная 110-летию Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург 2010 г). Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященная 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Алмазова (Санкт-Петербург 19 мая 2011 г). XI съезд хирургов России (Волгоград 25-27 мая 2011 г). Новообразования надпочечников и нейроэндокринные опухоли: мультидисциплинарная проблема (Санкт-Петербург 28-29 мая 2011 г). Совместное заседание кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» в 2012 г.

Внедрение результатов исследования.

Адреналэктомия трансабдоминальным доступом с применением робот-ассистированной и лапароскопической методик успешно применяется в практической работе сектора эндокринной хирургии ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» (СПб, 197341, ул. Аккуратова. д.2) и клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова».

Полученные результаты используются в подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкг-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» (СПб, 197022, ул. Л.Толстого, 6/8) и в городской больнице №4 Святого Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д. 1).

По результатам исследования опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 226 литературных источников, из них 103 отечественных авторов и 123 иностранных. Работа иллюстрирована 25 рисунками. 10 таблицами и 1 диаграммой.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика обследованных больных.

В основу настоящей работы положен анализ эндовидеохирургического лечения 168 пациентов с заболеваниями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в период с 2004 по 2011 годы, которые находились на стационарном лечении в клинике общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» и ФГБУ «Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова».

Показаниями к адреналэктомии явились: гормонально активные опухоли надпочечников любого размера; злокачественные новообразования надпочечников; гормонально неактивные опухоли надпочечников более 3 см в диаметре и образования, имеющие тенденцию к быстрому росту; случаи АКТГ-зависимого гиперкортицизма.

Диагнозы подтверждались данными топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) и лабораторными исследованиями.

Для сравнительной оценки вариантов эндовидеохирургического лечения, а именно робот-ассистированной и лапароскопической адреналэктомии, сформированы две группы сравнения.

Основную группу составили пациенты, прооперированные с использованием робот-ассистированного метода. В нее вошли 45 пациентов. В контрольную группу вошли 123 пациента, прооперированных с применением лапароскопического метода. Все доступы были трансабдоминальными.

Возраст пациентов варьировал от 17 до 74 лет, составив в среднем 48,5±6,5 лет. Из них женщин 79,2%, мужчин 20,8%.

Среди нозологических форм преобладали инцинденталомы, альдостеромы и кортикостеромы. Феохромоцитомы, андростеромы, злокачественные опухоли, метастатические поражения, случаи АКТГ-эктопического синдрома и болезни Кушинга встречались реже. Распределение нозологических форм заболеваний оперированных пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение нозологических форм заболеваний гнпоталамо-гипофнзарно-__надпочечннковой системы.

Нозологическая форма Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии сп=45) Лапароскопические адреналэктомии (п=123)

Инцинденталома 25 55,6% 50 40,7%

Альдостерома 10 22,2% 24 19.5%

Кортикостерома 4 8.9% 21 17,1%

Феохромоцитома 2 4,5% 10 8,1%

Андростерома 1 2.2% - -

АКТГ-эктопический синдром, болезнь Кушинга 1 2,2% 8 6.5%

Адренокортикальный рак 1 2.2% 2 1.6%

Метастаз 1 2.2%> 3 2.4%

Киста - - 5

Итого 45 100% 123 100%

Из метастатических поражений надпочечников, по поводу которых выполнялись адреналэктомии, были в двух случаях метастазы рака толстой кишки и в двух случаях метастазы рака легкого.

В пяти случаях адреналэктомии были выполнены по поводу кист. Связано это с тем, что на этапе дооперационного обследования методы топической диагностики указывали на наличие новообразований. Кисты надпочечников, по поводу которых проводились оперативные вмешательства, были верифицированы при гистологическом исследовании.

Размеры удаленных образований варьировали от 1 см до 9,2 см, средний размер удаленных новообразований составлял 3,3+1,2см.

Локализация образований надпочечников была следующей: в 80 (51,2%) случаях справа, 67 (43%) слева. У 9 (5,8%) пациентов с АКТГ-эктопическим синдромом и болезнью Кушинга выполнялись двусторонние адреналэктомии.

У 20 пациентов (12,8%) с сопутствующей желчнокаменной болезнью оперативные вмешательства были дополнены холецистэктомией. В основной и контрольной группе таких пациентов было 6 и 14 соответственно.

Оснащение операционной, инструментарий, обезболивание, используемые для выполнения адреналэктомий. Техника выполнения робот-ассистированной и лапароскопической адреналэктомии.

Операции осуществлялись в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Анестезиологическое пособие проводилось с учетом особенностей лапароскопических операций (повышение внугрибрюшного давления, карбоксииневмоперитонеум, постуральные реакции) и с учетом особенностей гормональной активности опухолей.

Оперативные вмешательства у пациентов основной группы осуществлялось с применением «Комплекс роботизированный хирургический эндоскопический Da Vinci S», Intuitive Surgical, Inc., США, регистрационное удостоверение ФС №2006/1962, срок действия - до 11.12.2016г. Комплекс установлен в ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Комплекс роботизированный хирургический эндоскопический Da Vinci S состоит из трех основных компонентов: зндовидеохирургическая стойка; консоль хирурга; манипуляционный блок. Эндовидеохирургическая стойка, входящая в состав хирургической системы, так же как и стандартная лапароскопическая, имеет жидкокристаллический монитор, устройство передачи и записи видеоизображения, инсуффлятор углекислого газа (СО2), электрохирургический блок и хирургический аспиратор-ирригатор. Консоль хирурга представляет собой блок управления, состоящий из системы обзора InSite ™ Vision System, обеспечивающей естественное изображение операционного поля, а также джойстиков и педалей, с помощью которых передаются движения на манипуляционный блок. Блок манипуляторов состоит из четырех электромеханических рук, управляющих инструментами EndoWrist. ™

При выполнении робот-ассистированных лапароскопических трансабдоминальных адреналэктомий использовались специальные инструменты, адаптированные к работе робото-хирургического комплекса Da Vinci S.

Техника выполнения робот-ассистированных лево- и правосторонних лапароскопических трансабдоминальных адреналэктомий подробно описана в диссертационной работе. Иллюстрирована цветными картинками с подробным описанием положения больного, аппаратуры и хода оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства у пациентов контрольной группы осуществлялись с применением эндовидеохирургических блоков компаний Karl Starz (Германия) и «Аксиома» (Россия).

Техника выполнения лапароскопических лево- и правосторонних трансабдоминальных адреналэктомий подробно описана в диссертационной работе. Иллюстрирована цветными картинками с подробным описанием положения больного, аппаратуры и хода оперативного вмешательства.

Методы изучения физического статуса хирурга во время проведения робот-ассистированных и лапароскопических вмешательств.

Все клинико-функциональные исследования были выполнены в 2009-2011 гг. на базе кафедры ц клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» и кафедры гигиены и экологии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В исследовании принимали участие хирурги среднего возраста, практически здоровые, имеющие большой опыт работы как в плановой, так и в ургентной хирургии. При этом испытуемые владели техникой открытых и лапароскопических операций. Для сравнительной оценки показателей физического статуса до и после выполнения

оперативных вмешательств с использованием робот-ассистированного и лапароскопического методов выполнялся ряд тестов.

Методы, применяемые для оценки физического статуса хирурга.

1. Вариационная пульсометрия как метод оперативной оценки состояния организма хирургов при проведении оперативных вмешательств.

Кардиоинтервалография - метод, позволяющий по параметрам синусного сердечного ритма оценить состояние адаптации и приспособительные механизмы целостного организма.

В основу метода положена концепция Баевского [1968] о двухконтурном управлении ритмом сердца (центральный и автономный). Метод весьма информативен, так как структура сердечного ритма несет информацию о состоянии центральной нервной системы (ЦНС), вегетативной нервной системы, степени напряжения регуляторных систем, утомлении.

2. Тест для оценки концентрации и устойчивости внимания.

Для оценки концентрации и устойчивости внимания нами были использованы таблицы Грюнбаума.

3. Оценка сенсомоторной координации.

Оценку сенсомоторной координации проводили с помощью треморометрии. Так как изменение уровня тремора находится в определенной связи с состоянием ЦНС, треморометрия используется для изучения функционального состояния человека в условиях трудовой деятельности.

Результаты лечения пациентов с применением робот-ассистированного и лапароскопического методов и их обсуждение.

Сравнительную оценку результатов проводили по следующим критериям:

1. Длительность оперативного вмешательства при выполнении лапароскопической и робот-ассистированной адреналэктомии

2. Сроки послеоперационного пребывания пациента в стационаре

3. Количество интра- и послеоперационных осложнений.

Сравнительную оценку робот-ассистированных (основная группа) и лапароскопических (контрольная группа) адреналэктомий по средней длительности оперативного вмешательства проводили в зависимости от: гормональной активности новообразований; размеров новообразований; индекса массы тела больного; стороны поражения органа.

Для оценки длительности оперативного вмешательства в зависимости от гормональной активности новообразований пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы.

Первую подгруппу составили 84 пациента, оперированных по поводу гормонально-неактивных новообразований (инцинденталома, киста, метастаз). Из них адреналэктомий, выполненных лапароскопическим методом, было 58 (47,2%), выполненных с помощью роботизированного комплекса - 26 (57,8%). Вторую подгруппу составили 84 пациента, оперированных по поводу гормонально-активных новообразований (альдостерома, кортикостерома, феохромацитома, андростерома, АКТГ-эктопический синдром, болезнь Кушинга, адренокортикальный рак). Из них адренпэктомий, выполненных лапароскопическим методом, было 65 (52,8%), выполненных с помощью роботизированного комплекса - 19 (42,2%).

Разделение пациентов на подгруппы представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от гормональной активности __новообразований._

Метод оперативного вмешательства Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии (п=45) Лапароскопические адреналэктомии (п=123)

Гормонально-неактивные новообразования 26 57,8% 58 47,2%

Гормонально-активные новообразования 19 42,2% 65 52,8%

Итого 45 100% 123 100%

Из таблицы видно, что количество оперативных вмешательств, выполненных по поводу гормонально-активных и гормонально-неактивных новообразований, достоверно не отличалось (р<0,05).

Анапиз длительности оперативных вмешательств, выполненных по поводу гормонально-неактивных новообразований, показал, что в основной группе среднее время составило 151,3±24,2 мин. В контрольной группе 130,8±24,2 мин. При оценке длительности операций, выполненных по поводу гормонально-активных новообразований, среднее время адреналэктомнй в основной группе составило 127,1±18,1 мин. В контрольной группе 111,5±18.6 мин.

Для анализа длительности оперативного вмешательства в зависимости от размеров новообразований пациенты были разделены на подгруппы в соответствии с размерами новообразований.

Первую подгруппу составили пациенты с размерами новообразований, не превышающими 2,9 см. Таких пациентов в основной и контрольной группе было 15 (33,3%) и 23 (18,7%) соответственно.

Вторую подгруппу составили пациенты с размерами новообразований, находящимися в диапазоне от 3 до 4,9 см. Таких пациентов в основной и контрольной группе было 29 (64,5%) и 87 (70.7%) соответственно.

Третью подгруппу составили пациенты с размерами новообразований, превышающими 5 см. Таких пациентов в основной и контрольной группе было 1(2,2%) и 13 (10,6%) соответственно.

Распределение пациентов на группы в зависимости от размеров новообразований представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов на группы в зависимости от размеров __новообразовании. _

Метод оперативного вмешательства Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии (п=45) Лапароскопические адреналэктомии (п=123) Итого

Размеры, см <3 15 33,3% 23 18,7% 38 22,6%

3-4,9 29 64,5% 87 70,7% 116 69,1%

>5 1 2.2% 13 10,6% 14 8,3%

Итого 45 100% 123 100% 168 100%

Как видно из таблицы, оперативные вмешательства преимущественно выполнялись по поводу новообразований, находящихся в диапазоне от 3 до 4,9 см. Таких пациентов было 116(69,1%).

В основной группе время, необходимое на адреналэктомию по поводу новообразований размерами от 3,0 до 4,9 см, было 142,1±27,4 мин, в контрольной группе оно составило П7,9±15,2 мин. Время, необходимое на выполнение оперативного вмешательства по поводу новообразований до 2,9 см, в основной группе равнялось 134,1±17,7 мин, в контрольной 115,6±18,9 мин. Время, необходимое на выполнение оперативного вмешательства с новообразованиями размерами более 5 см, в основной группе было 130 мин, в контрольной 142,3±28,2 мин.

Для анализа длительности оперативного вмешательства в зависимости от ИМТ, пациенты контрольной и основной группы были разделены на дополнительные подгруппы.

Разделение пациентов на группы проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ по последней интерпретации показателей ИМ'Г.

Распределение пациентов на группы в зависимости от ИМТ представлено в таблице

Таблица 4.

Распределение пациентов на группы в зависимости от ИМТ._

Метод оперативного вмешательства Робот-ассистированные лапароскопические адреналэктомии (п=45) Лапароскопические адреналэктомии (п-123) Итого

ИМТ 18-24,9 13 38,2% 47 28,9% 60 35,7%

25-29,9 23 43,9% 54 51,1% 77 45,8%

30- 34,9 4 8.1% 10 8,9% 14 8,3%

35 > 5 9.8% 12 11,1% 17 10,2%

Итого 45 100% 123 100% 168 100%

Из таблицы видно, что в основном преобладали пациенты с нормальной массой тела и избытком массы тела. Пациентов с ИМТ от 18 до 24,9 в контрольной и основной группах, соответственно, было 47 (38,2%) и 13 (28,9%). Пациентов с ИМТ от 25 до 29,9 было 54 (43,9%) и 23 (51,1%), соответственно. Пациенты данных групп составили 137 (81,5%) от общего числа исследуемых.

В основной группе время, необходимое на адреналэктомию у пациентов с нормальной массой тела, было 136,7±25,1 мин, в контрольной группе оно составило 111,1±13,4 мин. Время, затрачиваемое на выполнение оперативного вмешательства при избытке массы тела, в основной группе равнялось 119,1±16,6 мин, в контрольной 129,7±22,9 мин. Время, необходимое на выполнение оперативного вмешательства при ожирении первой степени, в основной группе было 158,7±16,8 мин, в контрольной 133,8±23,7 мин. При ожирении второй степени - в основной группе 135±11,2 мин, в контрольной 118,3±12,6 мин.

В случае правостороннего поражения время, затрачиваемое на выполнение оперативного вмешательства, в основной группе составило 126,8±18,2 мин, в контрольной - 121,7±18,4 мин. При левостороннем поражении - 126,8±17,2 мин в основной и

120,8±18,9 мин в контрольной. Когда имело место двустороннее поражение, затрачиваемое время в основной группе было 210 мин, в контрольной- 151,2± 15,5 мин.

Более длительное выполнение двусторонней адреналэктомии с применением робот-ассистированного метода обусловлено особенностями работы с хирургическим роботизированным комплексом. Время оперативного вмешательства увеличивается за счет более длительной настройки оборудования.

При анализе среднего времени оперативного вмешательства при выполнении лапароскопических и робот-ассистированных адреналэктомий без учета вышеизложенных параметров были получены следующие результаты. Среднее время операции у пациентов, которым была выполнена робот-ассистированная трансабдоминальная адреналэктомия, составило 139,4±24,4 мин. Среднее время оперативного вмешательства у пациентов, оперированных с применением лапароскопического метода, составило 121,3-4=18,6 мин. Несколько большее среднее время, затраченное на робот-ассистированную адреналэктомию, связано, прежде всего, с этапом освоения методики. В начале этого этапа временные затраты на непосредственно оперативный прием составляли от 230 до 265 минут. Необходимо также учитывать, что общее время нахождения пациента в операционной при выполнении робот-ассистированной адреналэктомии будет заведомо больше. Это связано с выполнением драпировки роботизированного комплекса.

Итак, время, затрачиваемое на выполнение оперативных вмешательств с использованием робот-ассистированного метода, сопоставимо со временем выполнения оперативных вмешательств, выполненных методом лапароскопии. Однако, при статистической схожести по выбранным критериям сравнительной оценки робот-ассистированной методики с лапароскопической, динамика временных показателей при адреналэктомиях, выполненных с применением робот-ассистированного метода, положительная. Это видно из диаграммы 1.

Диаграмма 1.

Динамика показателей времени при выполнении адреналэктомии робот-ассистированным методом

300 з! 250 | 200 к" 150

Ф 100

о.

Ш 50 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45

Пациенты

РАЛАЭ

Учитывая данную тенденцию, по нашему мнению, можно ожидать уменьшения времени оперативного вмешательства у больных с различными новообразованиями надпочечников и превышающими нормальные значениями ИМТ в случае применения робототехники.

Сравнительная оценка робот-ассистированной и лапароскопической адреналэктомии по срокам послеоперационного пребывания пациента в стационаре показала следующие результаты.

Длительность послеоперационного пребывания пациентов, которым была выполнена робот-ассистированная (основная группа) и лапароскопическая (контрольная группа) адреналэктомия, в среднем составила 6,85±1,5 и 7,25±2,8 суток, соответственно.

Сравнительная оценка робот-ассистированной и лапароскопической адреналэктомии по количеству имтра- и послеоперационных осложнений.

Анализ интраоперационных осложнений проводился следующим образом: к ним относились те случаи, когда возникшее осложнение влияло на дальнейший ход оперативного вмешательства или требовало конверсии.

Интраоперационное осложнение (2,2%), возникшее в основной группе (робот-ассистированная адреналэктомия), имело место при выполнении правосторонней адреналэктомии по поводу злокачественного новообразования, оно потребовало перехода на открытое оперативное вмешательство. Это было связано с тем, что опухоль интимно прорастала стенку нижней полой вены, и во время выделения образования возникло кровотечение. Выполнена лапаротомия, резекция участка вены и наложение сосудистого шва.

При выполнении адреналэктомии в контрольной группе (лапароскопическая адреналэктомия) интраоперационное осложнение было у одного пациента (0,8%). Во время выделения пораженного надпочечника произошло повреждение капсулы селезенки. В результате развилось неконтролируемое кровотечение, потребовавшее выполнения лапаротомии и спленэкгомии.

В основной группе послеоперационное осложнение отмечено у одного пациента (2,2%). В раннем послеоперационном периоде появилась клиническая картина внутрибрюшного кровотечения Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой обнаружен источник кровотечения - троакарная рана в правом подреберье. Кровотечение остановлено прошиванием раны.

Послеоперационные осложнения в контрольной группе были отмечены у 8 пациентов (6,8%). В одном случае в раннем послеоперационном периоде было отмечено поступление желчи по контрольному дренажу после выполнения правосторонней лапароскопической адреналэктомии. При диагностической релапароскопии выявлена коагуляционная травма стенки желчного пузыря. Осложнение устранено выполнением лапароскопической холецистэктомии. У 6 пациентов в послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании были выявлены острые жидкостные скопления в ложе удаленного надпочечника. У этих пациентов отмечался болевой синдром, повышение температуры, что потребовало выполнение лечебно-диагностических пункций под контролем ультразвукового исследования. В результате диагностированы гематомы, которые санированы пункциями под контролем ультразвукового исследования. Необходимо отметить, что применение ультразвукового скальпеля в последние два года позволило значительно сократить число данных осложнений. У одного пациента отмечалось нагноение послеоперационной раны.

Необходимо отметить, что на сегодняшний момент возможности роботизированного комплекса в случае возникновения послеоперационных осложнений не позволяют быстро выполнить ревизию брюшной полости. Следовательно, при возникновении подобных ситуаций наиболее целесообразно использовать диагностическую лапароскопию или открытое оперативное вмешательство. Еще одним недостатком роботизированного комплекса является невозможность быстро изменять положение, наклон операционного стола. Это особенно важно при выполнении оперативных вмешательств по поводу гормонально-активных новообразований. У нас такая потребность возникла в связи с выраженной гипотонией у пациента, случившейся во время удаления феохромоцитомы надпочечника. Для любых манипуляций с операционным столом необходимо извлечь инструменты и отключить манипуляторы роботизированного комплекса от троакаров.

Летальных исходов в исследуемых группах не было.

Результаты сравнительной оценки физического статуса хирурга во время выполнения оперативных вмешательств и их обсуждение.

Вариационная пульсометрия рассчитывалась по формуле:

ИН = ---- где

2 х Мо х АХ '

ИН — индекс напряжения; АМо — амплитуда моды в %;

Мо — среднее значение модального класса в секундах;

ДХ — вариационный размах (разность между наибольшим и наименьшим значением кардиоинтервала) в секундах.

Результаты показали, что исходное значение определяемых характеристик сердечного ритма (Мо, Ато%) у хирургов, выполнявших робот-ассистированные и лапароскопические операции, укладывались в диапазон нормативных значений. Однако низкие значения ДХ и исходно высокий индекс напряжения (ИН) (267±11,6 при робот -ассистированных и 247±9,8 при лапароскопических вмешательствах) свидетельствуют об усилении центрального влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы в предрабочем состоянии. Причем, у хирургов перед выполнением робот-асснстированных операций ИН выражен более значимо.

Изменения параметров режима работы сердца в динамике показали, что у хирургов, выполнявших оперативные вмешательства вне зависимости от метода оперативного приема, отмечается увеличение Ато% и снижение ДХ, что свидетельствует об усилении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Средние значения показателей вариабельности сердечного ритма представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Средние значения показателей вариабельности сердечного ритма до и после

выполнения оперативных вмешательств.

Показатели вариабельности сердечного ритма Робот-ассистированная адреналэктомия Лапароскопи ческая адреналэктомия

До После До После

Мода (Мо) 0,69*0,03 0,72±0,03 0,73±0,03 0.77±0.03

Амплитуда моды (Ашо%) | 45±2.5 51 ±2,7 | 47±2Л 54,6±3,12

Вариационный | размах (ДХ) | . 1 1 0,14±0,02 0.12*0,01

Индекс напряжения (ИН) 267±11,6 ! 310±12,2 247±9,8 294±8,2

Из представленной таблицы видно, что достоверно увеличивается ИН у хирурга, выполнявшего не только робот-ассистированные (310±12,2), но и лапароскопические вмешательства (294±8,8), что указывает на значительное напряжение регуляторных систем к концу операции Причем у хирурга, использующего роботизированную систему, напряжение проявляется значительнее.

Увеличение симпатических влияний в течение операции говорит о высокой «физиологической стоимости» работы хирурга. Увеличение симпатических влияний в течение рабочего дня у хирурга следует признать неблагоприятным и рассматривать оперативное вмешательство как стресс-фактор.

Таким образом, проведение операций робот-ассистированным и лапароскопическим методом является стрессовым фактором для хирурга, что проявляется высоким ИН, напряжением регуляторных систем, отражающим высокую степень централизации

управления ритмом сердца. Если исходные значения характеристик сердечного ритма зависят от функционального состояния вегетативной нервной системы, то изменения в течение рабочего дня определяются характером адаптации организма к условиям работы. В данном случае увеличение Amo и ИН свидетельствуют об ослаблении парасимпатических влияний и увеличении симпатического тонуса.

Проведенные исследования, оценивающие концентрацию и устойчивость внимания, с применением таблиц Грюнбаума показали, что изначально выполнение задания хирургом, проводившим робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства, было практически одинаковым. Средние значения составили 2 мин. 54 сек. у хирургов, выполнявших робот-ассистированные операции, и 2 мин. 43 сек. у хирургов, проводивших лапароскопические вмешательства. Время выполнения задания хирургами после робот-ассистированных вмешательств было меньше, чем у хирургов, выполнявших лапароскопические вмешательства. Средние значения составили 2 мин. 30 сек. против 3 мнн. 02 сек.

Таким образом, можно утверждать, что выполнение вмешательств с применением роботохирургической техники позволяет хирургу более длительное время сохранять концентрацию и устойчивость внимания.

Исследования оценки сенсомоторной координации у хирургов, выполнявших робот-ассистированные и лапароскопические вмешательства, с помощью треморометрии оценивалось по количеству касаний металлического стержня по фигурной щели металлического планшета. Средние значения показателей треморометрии до и после оперативного вмешательства представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Среднее значение показателей треморометрии.__

Показатели Робот-ассистированные вмешательства Лапароскопические вмешательства

До После До После

Число касаний 27,0 27,5 27,5 29,0

Из таблицы видно, что значения показателей треморометрии до и после выполнения оперативных вмешательств были стабильными, а изменения их не существенными.

Таким образом, можно утверждать, что появление технических инноваций в хирургии способствует не только улучшению качества лечения больных, но и оказывает положительное влйяние на хирурга, выполняющего оперативные вмешательства.

Выводы.

1. Робот-ассистированная трансабдоминальная адреналэктомия является эффективным методом в хирургическом лечении заболеваний надпочечников.

2. Основные технические характеристики роботизированного хирургического комплекса и возможности инструментария делают выполнение адреналэктомии более безопасным, особенно у пациентов с гормонально-активными новообразованиями и новообразованиями надпочечников больших размеров.

3. Сравнительный анализ с лапароскопическими трансабдоминальными адреналэктомиями показывает, что робот-ассистированная трансабдоминальная адреналэктомия обладает меньшим развитием интра- и послеоперационных осложнений.

4. Эргономические преимущества роботизированного хирургического комплекса оказывают положительное влияние на физический статус хирурга, тем самым значительно уменьшая вероятность врачебных ошибок по ходу операции и положительно влияя на результат лечения.

Практические рекомендации.

1. Внедрение новых медицинских технологий, одной из которых является роботизированный эндоскопический комплекс, а также данные преимущественно зарубежной литературы, позволяют рекомендовать использование робот-ассистированного трансабдоминального лапароскопического метода как альтернативу эндовидеохирургической методике в лечении пациентов с различными заболеваниями надпочечников.

2. Результаты проведенного исследования, стремление улучшить существующие показатели лечения пациентов с поражениями надпочечников позволяют рекомендовать более широкое внедрение робот-ассисгированных оперативных вмешательств в лечении заболеваний надпочечников.

3. Малая травматичность, низкий процент развития интра- и послеоперационных осложнений, короткий послеоперационный период, а также более продолжительное сохранение концентрации и внимания хирурга во время оперативного вмешательства свидетельствуют о перспективах более широкого внедрения робот-ассистированных вмешательств, проведения дальнейших научных исследований и необходимости более активного обсуждения их результатов в медицинской литературе.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Семенов Д.Ю., Тоноян А.П, Панков;) П.А., Степнов H.A., Мамсуров М.Э. Роботизированная лапароскопическая адреиалэкгомия. Первый опыт. // «Вестник хирургии им. И.И.Грекова».- 2011. - JY°5. - С. 35-37. (из списка ВАК РФ)

2. Семенов Д.Ю., Османов Ч.Х., Тоноян А.Г., Панкова П.А., Степнов H.A. Сравнительная оценка лапароскопических и робот-ассистированных адреналэктомнн в лечении заболеваний надпочечников. // «Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина».- 2012,- №2. - С. 97-102. (из списка ВАК РФ)

3. Семенов Д.Ю., Гринева E.H., Тоноян А.Г., Панкова П.А., Цой У.А., Мамсуров М.Э., Степнов H.A., Быков .М.А. Лапароскопическая роботохирургическая левосторонняя адреналэктомня при первичном гинеральдостеронизме. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова».- 2010. - _Y»5. - С. 119-120. (из списка ВАК РФ)

4. Семенов Д.Ю., Тоноян А.Г., Панкова П.А.. Османов З.Х.. Степнов И.А., Мамсуров М.Э. Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия - современное хирургическое решение проблемы заболеваний надпочечников. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011» посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Алмазова, Санкт-Петербург. 19-21 мая 2011. - «Бюллютень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова». - С.112.

5. Семенов Д.Ю., Тоноян А.Г., Панкова П.А., Чекмасов Ю.С., Степнов И.А.. Мамсуров М.Э., Быков М.А. Первый опыт роботизированной лапароскопической адреналэктомии. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург, 20-22 мая 2010. - «Бюллютень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова». 2010,- №2. - С.208.

6. Семенов Д.Ю., Тоноян А.Г., Панкова П.А., Чекмасов Ю.С., Степнов И.А., Мамсуров М.Э.. Быков М.А. Первый опыт роботизированной лапароскопической адреналэктомии. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии», Санкт-Петербург, 2010. - С. 204205.

7. Семенов Д.Ю., Тоноян А.Г., Панкова П.А., Османов З.Х., Мамсуров М.Э., Степнов И.А. Робот-ассистированные лапароскопические вмешательства в лечении заболеваний надпочечников. // Материалы международного научного форума «Новообразования надпочечников и нейроэндокринные опухоли: мультидисциплинальная проблема», Санкт-Петербург, 28-29 мая 2011. - С. 71-73.

8. Семенов Д.Ю., Гринева E.H., Тоноян А.Г., Панкова П.А., Цой У.А., Мамсуров М.Э., Степнов И.А., Быков М.А. Лапароскопическая роботохирургическая левосторонняя адреналэктомия при первичном гиперальдостеронизме. // Протоколы собраний Хирургического общества Пирогова №2161 (12.01.2000) - №2362 (27.10.2010), Санкт-Петербург, 2010. К 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. 2010. Заседание 2352 24.03.10. С. 748-749.

9. Семенов Д.Ю., Панкова П.А., Тоноян А.Г., Османов З.Х., Чекмасов Ю.С., Мамсуров М.Э., Степнов И.А. Робот-ассистированные лапароскопические вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Материалы Съезда «XI съезд хирургов Российской Федерации», 25-27 мая 2011 года, Волгоград 2011. С. 305-306.

Отпечатано с готового оригинал-макета

Подписано в печать 17.12.2012 Формат бумаги 60x84/16 Заказ № 1043 Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Объем 1 п. л.

Типография «Анонс». Санкт-Петербург, Дровяная ул., д. 6/8

Оглавление диссертации Степнов, Иван Андреевич :: 2013 :: Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НАДПОЧЕЧНИКОВ.

1.1.Распространенность заболеваний надпочечников и характеристика различных методов диагностики.

1.2.Особенности топографо-анатомического расположения надпочечников.

1.3.Показания и противопоказания к хирургическому лечению заболеваний надпочечников.

1.4.Выбор оптимального хирургического доступа и роль эндовидеохирургической техники в лечении заболеваний надпочечников.

1.5.Клинико-эргономические аспекты различных оперативных вмешательств в лечении заболеваний надпочечников.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика больных и принципы разделения их на группы.

2.2. Техника выполнения лапароскопической адреналэктомии.

2.2.1. Оснащение операционной, инструментарий, обезболивание.

2.2.2.Техника выполнения лапароскопической левосторонней трансабдоминальной адреналэктомии.

2.2.3. Техника выполнения лапароскопической правосторонней трансабдоминальной адреналэктомии.

2.2.4. Устройство робото-хирургического комплекса.

2.2.5. Оснащение операционной, инструментарий, обезболивание при выполнении робот-ассистированной адреналэктомии.

2.2.6. Техника выполнения робот-ассистированной лапароскопической трансабдоминальной левосторонней адреналэктомии.

2.2.7. Техника выполнения робот-ассистированной лапароскопической правосторонней трансабдоминалыюй адреналэктомии.

2.3. Методы изучения физического статуса хирурга во время робот-ассистированных и лапароскопических оперативных вмешательств.

2.3.1 Организация и объем исследований.

2.3.2 Методы, применяемые для оценки физического статуса хирурга.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОГО

МЕТОДОВ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА ХИРУРГА ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Степнов, Иван Андреевич, автореферат

Хирургическое лечение заболеваний надпочечников в настоящее время остается одной из наиболее актуальных проблем в эндокринной хирургии. Постоянное совершенствование методов диагностики привело к увеличению числа данных заболеваний, как в России, так и в большинстве стран мира. Данные разных литературных источников свидетельствуют, что в последние два десятилетия опухоли надпочечников перестали считаться редкими [Калинин А.П., 2008, Майстрепко H.A., 1998]. Ряд авторов и вовсе утверждает о наличии «эндокринной эпидемии» [Fajardo R., 2004, Griffin G.T., 1994].

Несмотря на достижения современной фармакотерапии, ведущее место в лечении заболеваний надпочечников отводится хирургическим вмешательствам. Одной из существенных проблем, с которыми сталкивались все хирурги, было значимое несоответствие величины и травматичности доступа при удалении образования небольшого размера. Появление и активное развитие малоипвазивной хирургии, а также накопление хирургами опыта эндовидеохирургических вмешательств позволили перейти на новый уровень развития хирургии надпочечников и сделать данный метод основным в лечении заболеваний адреналовых желез [Ветшев П.С., 1998, Майстрепко H.A., 1997, Smith C.D., 1999].

Одним из наиболее дискутабельных вопросов является выбор доступа оперативного вмешательства. Связано это с особенностями анатомического расположения надпочечников и необходимостью работы в малом оперативном пространстве. Наиболее частыми доступами в настоящее время являются трансабдоминальный и ретроперитониальный [Емельянов С.И., 2008, Gockel I., 2005, Lezoche Е„ 2002, Zacharias М., 2006]. Каждый из вышеупомянутых доступов имеет свои негативные стороны, с которыми связаны наиболее часто встречающиеся осложнения: ранения нижней полой вены, сосудов почки, хвоста поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки [Майстренко H.A., 2000, Gockel I., 2005].

Активное развитие эндовидеохирургии, компьютерных технологий, необходимость оказания медицинской помощи на расстоянии привело к появлению в хирургии роботизированных хирургических комплексов. Возможносш данной аппаратуры, а именно стереоскопическое изображение, точность выполнения хирургических действий и использование инструментов с увеличенной свободой движения, способствовали внедрению данной технологии в хирургическое лечение заболеваний надпочечников [Прудков М.И., 2007, Федоров A.B., 2010].

Большинство современных технологий направлено на улучшение качества лечения больных. Постоянное совершенствование оборудования привело не только к появлению новых способов оперативных вмешательств, но и изменило возможность действий хирурга во время выполнения оперативного приема. Техническое усложнение аппаратуры, как правило, ведет к неизбежному усложнению в его использовании, что приводит к дополнительным физическим и эмоциональным нагрузкам па оператора. Совокупность всех нагрузок на хирурга в момент операции, в свою очередь, напрямую влияет на исход операции. М. Patkin [1970] в своей работе посвященной хирургическому инструментарию подчеркивал, что неправильная проектировка и недоработанный дизайн инструментов приводят к увеличению объема физической работы хирурга. Ряд зарубежных авторов [Robert Stone, Rory McCloy., 2004] в своих работах рассматривают эргономичность хирургического оборудования как фактор, влияющий на вероятность врачебных ошибок.

Цель исследования

Изучить возможности робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий в хирургическом лечении заболевании надпочечников на основании сравнения с лапароскопическими вмешательствами и изучить показатели физического статуса хирурга во время оперативных вмешательств.

Задачи исследования

Согласно поставленной цели в процессе работы решались следующие задачи:

2. Провести анализ непосредственных результатов робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий.

Научная новизна полученных результатов В работе проведен сравнительный анализ лапароскопических и робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий в хирургическом лечении новообразований надпочечников. Определены преимущества трансабдоминальной робот-ассистированной адреналэктомии по отношению к лапароскопическим вмешательствам у пациентов с заболеваниями адреналовых желез. Доказана безопасность, эффективность, надежность робот-ассистированных трансабдоминальных адреналэктомий. С помощью тестов и инструментальных исследований изучены основные показатели физического статуса оперирующего хирурга и его влияние па ход оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы Детально описана методика выполнения лапароскопических трансабдоминальных адреиалэктомий. Разработана и внедрена методика робот-ассистированных трансабдоминальных адреиалэктомий.

Эффективность, надежность и безопасность метода позволяет рекомендовать робот-ассистированпую трансабдоминальную адреналэктомию для более широкого применения в хирургических стационарах, имеющих технические возможности и специально подготовленных специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод робот-ассистировапной трансабдоминалыюй адреналэктомии является эффективным и безопасным способом лечения пациентов с заболеваниями надпочечников.

3. Робот-ассистированные трансабдоминальные адреналэктомии по изучению сравнительных характеристик сравнимы с данными лапароскопических трансабдоминальных адреиалэктомий.

Личный вклад

Внедрение результатов работы Адреналэктомия трансабдоминальным доступом с применением робот-ассистированной и лапароскопической методик успешно применяется в практической работе сектора эндокринной хирургии ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» (СПб, 197341, ул. Аккуратова д.2) и клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова».

Полученные результаты используются в подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» (СПб, 197022, ул. Л.Толстого, 6/8) и городской больницы №4 Святого Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д.1).

По результатам исследования опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов», Санкт-Петербург 20-22 мая 2010 г.

Доклад: «Первый опыт роботизированной лапароскопической адреналэктомии».

• Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», посвященный 200-летию со дня рождения выдающегося русского хирурга Николая Ивановича Пирогова, Санкт-Петербург 24-27 ноября 2010 г.

Доклад: «Робот-ассистированные лапароскопические вмешательства в хирургическом лечении заболеваний брюшной полости и забрюшииного пространства».

• Конференция, посвященная 110-летию Ф.Г. Углова, Санкт-Петербург 2010 г.

Доклад: «Лапароскопическая робот-ассистированная адреналэктомия».

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященная 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Алмазова, Санкт-Петербург 19 мая 2011 г.

Доклад: «Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия - современное хирургическое решение проблемы заболеваний надпочечников».

• XI съезд хирургов России, Волгоград 25-27 мая 2011 г.

• Новообразования надпочечников и нейроэндокринные опухоли: мультидисциплинарная проблема, Санкт-Петербург 28-29 мая 2011 г.

Доклад: «Робот-аееистированные лапароскопические вмешательства в лечении заболеваний надпочечников».

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии в лечении заболеваний надпочечников."

Выводы

2. Основные технические характеристики роботизированного хирургического комплекса и возможности инструментария делают выполнение адреналэктомии более безопасными, особенно у пациентов с гормонально-активными новообразованиями и новообразованиями надпочечников больших размеров.

3. Сравнительный анализ с лапароскопическими трансабдоминальными адреналэктомиями показывает, что робот-ассистированная трансабдоминальная адреналэктомия обладает меньшим развитием интра-и послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

2. Результаты проведенного исследования, стремление улучшить существующие показатели лечения пациентов с поражениями надпочечников позволяют рекомендовать более широкое внедрение робот-ассистированных оперативных вмешательств в лечении заболеваний надпочечников.

3. Малая травматичность, низкий процент развития интра- и послеоперационных осложнений, короткий послеоперационный период, а также более продолжительное сохранение концентрации и внимания хирурга, во время оперативного вмешательства свидетельствуют о перспективах более широкого внедрения робот-ассистированных вмешательств, проведения дальнейших научных исследований и необходимости более активного обсуждения их результатов в медицинской литературе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Степнов, Иван Андреевич

1. Базарова, Э. Н. Ошибки и осложнения в хирургии надпочечников / Э. Н. Базарова, В. И. Богданов, JI. В. Куратев // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Самара, 1994. С. 269-273.

2. Блинова, JT. И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников человека в возрастном аспекте : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. И. Блинова. Иваново, 1971. - 24 с.

3. Богин, Ю. Н. Прижизненное эхотомографическое определение массы почек и надпочечников при их опухолевых поражениях / Ю. Н. Богин, Г. П. Шульцев, В. О. Бондаренко // Клиническая медицина. -1987.-Т. 65, № 1.-С. 121-122.

4. Бондаренко, В. О. Эхотомография, телетермография и компьютерная томография в диагностике хирургических заболеваний надпочечников : дис. . канд. мед. наук : / Владимир Олегович Бондаренко. М., 1989. - 150 л.

5. Ветшев, П. С. Инциденталома надпочечника: спорные вопросы диагностики и хирургической тактики / П. С. Ветшев, Е. И. Коваленко, С. П. Ветшев // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 62-65.

6. Ветшев, П. С. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников / П. С. Ветшев, О. С. Шкроб, Н. С. Кузнецов // Проблемы эндокринологии. 1994. - № 6. - С. 34-37.

7. Ветшев, П. С. Эндоскопическая адреиалэктомия / П. С. Ветшев, Л. И. Ипполитов, Д. И. Габаидзе // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 3. - С. 49-53.

8. Ветшев, П.С. Инциденталомы надпочечников / П. С. Ветшев, Л. И. Ипполитов, В. А. Синатулина // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44, № 2. - С. 42-46.

9. Возможности КТ в диагностике новообразований надпочечников / П. С. Ветшев и др. // Хирургия. 2002. - № 6. - С. 9-13.

10. Возможности эхографии в комплексной диагностике инциденталом надпочечников / В. О. Бондаренко и др. // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 1. - С. 15-27.

11. Гилязутдинова, 3. Ш. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников / 3. Ш. Гилязутдинова, Г. В. Суханова, А. Л. Кипейский // Казанский медицинский журнал. 1985. - Т. 66, № 2. -С. 105-105.

12. Дапиель-Бек, К. В. Забрюшинные опухоли / К. В. Даниель-Бек, И. И. Шафир. -М. : Медицина, 1976. 192 с.

13. Дедов, И. И. Эндокринная хирургия / И. И. Дедов, Н. С. Кузнецов, Г. А. Мельниченко. М. : Литтерра, 2011. - 352 с.

14. Дедов, И. И. Эндокринология / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. М. : Медицина, 2000. - 632 с.

15. Дурицин, Ф. А. Об особенностях кровоснабжения надпочечников / Ф. А. Дурицин // Биологическая экспериментальная медицина. -1945. -№ 10-11.-С. 60-61.

16. Евменова, Т. Д. Возможности лучевых методов диагностики при органической патологии надпочечников / Т. Д. Евменова и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997.-С. 101-103.

17. Зографски, С. Эндокринная хирургия / С. Зографски. София : Медицина и физкультура, 1977. - С. 218.

18. Ибатуллин, И. А. Артериальная система надпочечников : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. А. Ибатуллин. М., 1965. - 21 с.

19. Изменение физиологических функций организма хирургов во время проводимых ими операций / И. А. Кулак и др. // Развитие и современные проблемы гигиены в БССР. Минск. - 1969.

20. Информативность различных диагностических методов при гормонально-активных опухолях надпочечников / О. С. Шкроб и др. // Хирургия. 1995. - № 1. - С. 4-8.

21. Инциденталомы надпочечников: учебное пособие / А. П. Калинин и др.. М.- Иркутск, 2008. - 47 с.

22. Инциденталомы: 10-летний опыт динамического наблюдения / П. С. Ветшев и др. // Материалы XI (XIII) Российского симпозиума смеждународным участием по эндокринной хирургии. СПб., 2003. -С. 36-40.

23. К вопросу о влиянии недельной рабочей нагрузки на состояние основных физиологических функций хирургов и акушеров-гинекологов / В. Ф. Кириллов и др. // Гигиеническая наука -практике. М., 1972. - С. 137-140.

24. Казанцева, И. А. Клиническая морфология кортикальных опухолей и гиперплазии надпочечников/И. А. Казанцева и др..-М., 1998.-20 с.

25. Казеев, К. Н. Узловые вопросы хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга / К. II. Казеев, Л. В. Куратаев, Э. Н. Базарова // Материалы I Всероссийского симпозиума. СПб., 1992. - С. 19-22.

26. Калинин, А. П. Трудности, опасности и осложнения в хирургии надпочечников / А. П. Калинин, В. М. Трофимов // Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии. Самара, 1994. - С. 280-288.

27. Калинин, А. П. Хирургическое лечение болезни Иценко-Кушинга : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / А. П. Калинин. М., 1966. -24 с.

28. Калинин, А. П. Хирургия надпочечников: Руководство для врачей /

29. A. П. Калинин, Н. А. Майстренко. М.: Медицина, 2000. - 216 с.

30. Каменева, О. В. Особенности хирургической тактики при случайно выявленных опухолях надпочечников : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / О. В. Каменева. Екатеринбург, 2009. - 20 с.

31. Кириллов, В. Ф. Гигиена труда врачей хирургического профиля /

32. B. Ф. Кириллов. -М. : Медицина, 1982. 160 с.

33. Кисель, 3. М. К вопросу о венозных анастомозах надпочечника / 3. М. Кисель // Тр. Гос. ин-та мед. знаний. М., 1928. - Т. 3. - С. 67-71.

34. Клапцова, А. И. О положении надпочечников / А. И. Клапцова // Хирургия. 1953. - № 9. - С. 76-78.

35. Клиническое значение вариантной анатомии левых падпочечниковой и яичковой (яичниковой) вей / И. А. Ибатуллин и др. // Казанский медицинский журнал. 1991. - № 1. - С. 50-53.

36. Кованов, В. В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В. В. Кованов. М. : Медицина, 1978. - 416 с.

37. Колосков, В. В. Роль позитронно-эмисионной томографии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников / Колосков, В. В. и др. // Материалы XVI Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 2007. - С. 116-117.

38. Комиссаренко, И. В. Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников: аспекты диагностики и лечения / И. В. Комиссаренко, С. И. Рыбаков, А. Н. Кваченюк // Онкология. 2004. - Т. 6, № 1. - С. 45-47.

39. Краусская, А. А. Общий характер распределения сосудов в железах с внутренней секрецией и в частности в надпочечнике / А. А. Краусская // Изв. Науч.-мед. ин-та им. Лесгафта. 1924. - № 3. - С. 49-57.

40. Кречковский, Е. А. Статическое напряжение в профессиональной деятельности хирурга / Е. А. Кречковский, Н. Б. Ситковский, Р. Д. Габович // Клиническая хирургия. 1970. - № 11. - С. 18-21.

41. Кузнецов, Н. С. Сравнительная оценка различных методов диагностики при заболеваниях надпочечников / Н. С. Кузнецов, В. П. Ягельский, Ю. В. Кулезнева // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 37-41.

42. Кузнецов, II. С. Эндокринные гипертонии надпочечникового генеза: диагностика, хирургическое лечение, прогноз : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Н. С. Кузнецов. М., 1994. - 35 с.

43. Кушаковский, М. С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии / М. С. Кушаковский. М., 1982. - 288 с.

44. Лапароскопическая правосторонняя супраренэктомия: методика операции / Н. А. Майстренко и др. // Тезисы докладов Первогоконгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. Ташкент, 1996. -С. 133-134.

45. Лапароскопическая резекция надпочечников / С. И. Емельянов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2010. - 3:11. - С. 11-17.

46. Лучевая диагностика опухолей почек, надпочечников и пороков развития мочевых путей / Р. Ф. Акберов и др.. Казань, 2002. -196 с.

47. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников / И. И. Дедов и др.. М. : Медицина, 1997. - 159 с.

48. Майстренко, Н. А. Диагностика и лечение гормонально-неактивных образований надпочечников / Н. А. Майстренко, С. А. Калашников, В. С. Довганюк // Вестник хирургии. 1996. - № 6. - С. 39-43.

49. Майстренко, Н. А. Особенности строения опухолевых псевдокист надпочечников / Н. А. Майстренко, В. С. Довганюк, С. А. Калашников // Материалы VIII Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Москва, 1999. - С. 211-213.

50. Майстренко, Н. А. Хирургическая эндокринология / Н. А. Майстренко, А. П. Калинин, П. С. Ветшев. СПб. : Издательство Питер, 2004.-221 с.

51. Майстренко, H.A. Новые подходы в хирургии надпочечников / Н. А. Майстренко, В. С. Довганюк // Второй конгресс ассоциации им. Н. И. Пирогова. Материалы конгресса. СПб., 1998. - С. 131-132.

52. Малин, М. В. Комплексная лучевая диагностика объемных образований надпочечников : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.19 / М. В. Малин. М., 1997. - 27 с.

53. Мельников, А. В. Хирургические доступы через разрез нижнего края грудной клетки к органам поддиафрагмального пространства / А. В. Мельников // Новости хирургии. 1928. - № 1. - С. 28-30.

54. Минх, А. А. Влияние оперативной работы хирургов на газообмен и расход энергии / А. А. Минх, Г. С. Чан // Вестник хирургии. 1936. -Т. 44, кн. 121-122.-С. 14-46.

55. Мишель, JI. А. Бессимптомные опухоли надпочечников (инциденталомы): критерии для эндоскопического удаления / JI. А. Мишель // Вестник хирургии. 2005. - Т. 164, № 4. - С. 41-43.

56. Надпочечниковые и вненадпочечниковые феохромоцитомы / А. П. Калинин и др.. М. : Нексил, 1998. - 36 с.

57. О диагностике опухолей надпочечников / К. Н. Цацаниди и др. // Сов. медицина. 1986.-№ 9-С. 118-121.

58. Операции на надпочечниках: осложнения и летальность / О. П. Богатырев и др. // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара, 1994. - С. 264-266.

59. Опухоли хромаффинной ткани (клиника, диагностика, хирургическое течение) / П. С. Ветшев и др. // Хирургия. 2002. -№8.-С. 11-18.

60. Ошибки и опасности хирургического лечения опухолей надпочечников / Р. Э. Лосев и др. // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара, 1994. - С. 67-68.

61. Пилькевич, О. Я. Методологические аспекты эндовидеоскопических вмешательств при новообразованиях надпочечников : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / О. Я. Пилькевич. СПб., 2000. - 23 с.

62. Портной, Л. М. Некоторые вопросы лучевой диагностики заболеваний надпочечников / Л. М. Портной, А. П. Калинин, А. В. Араблинский // Терапевтический архив. 1994. - Т. 66, № 12. - С. 63-67.

63. Профилактика осложнений при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках / П. Н. Ромащенко и др. // Материалы VIII съезда по эндоскопической хирургии. -Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 111.

64. Прудков, М. И. Возможности эндохирургии в лечении опухолей надпочечников / М. И. Прудков, Б. Л. Мейлах // Материалы VIII съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. -2005. -№ 1.-С. ПО.

65. Прудков, М. И. Основы минимальноинвазивной хирургии / М. И. Прудков. Екатеринбург, 2007. - С.56-60.

66. Розина, Н. С. Сравнительная оценка оперативных доступов к надпочечникам : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. С. Розина. -Барнаул, 1979.-20 с.

67. Рыбакова, С. И. Клиника, диагностика и лечение гормонально-активных опухолей коркового вещества адреналовых желез : дис. . д-ра мед. наук / С. И. Рыбакова. Киев. - 1990. - С. 512.

68. Рыбакова, С. И. Непосредственные результаты и осложнения хирургического лечения гормонально-активных опухолей корковоговещества надпочечников / С. И. Рыбакова, И. В. Комиссаренко // Эндокринология. Киев. - 1985. - С. 98-101.

69. Сапин, М. П. Сосуды надпочечных желез / М. П. Сапин. М. : Медицина, 1974. - 138 с.

70. Симоненко, В. Б. Нейроэндокринные опухоли / В. Б. Симоненко. -М„ 2003.-110 с.

71. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека: в 3-х т. / Р. Д. Синельников. -М. : Медицина, 1978.

72. Современные аспекты диагностики и лечения симптоматических артериальных гипертензий надпочечникового генеза / Ю. Л. Шевченко и др. // Терапевтический архив. 2003. - № 4. - С. 8-15.

73. Созон-Ярошевич, А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А. Ю. Созон-Ярошевич. М. : Медгиз, 1954. - 179 с.

74. Спорные вопросы диагностики и лечения катехоламинсекретирующих опухолей / П. С. Ветшев и др. // Хирургия. 2005. - № 11. - С. 20-24.

75. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников / П. С. Ветшев и др. // Хирургия. 2005. - № 6. - С. 11-14.

76. Тараканов, Е. И. Труды V съезда анатомов, гистологов и эмбриологов / Е. И. Тараканов // М., 1951. С. 257.

77. Топчибашев, М. А. Рациональные хирургические доступы к органам, расположенным под диафрагмой / М. А. Топчибашев, А. А. Ахмедов. -Баку : Элм., 1973.- 141 с.

78. Торгунаков, А. П. Трансперитонеальный доступ к надпочечникам /

79. A. П. Торгунаков // Вестник хирургии. 1980. - Т. 124, № 6 - С. 9091.

80. Транскостальная люмболапаростомия при операциях на надпочечниках : Пособие для врачей / Л. К. Куликов и др.. М., 2002.- 17 с.

81. Трофимов, В. М. Современные представления о тактике хирурга при гормонально-неактивных опухолях надпочечников / В. М. Трофимов, А. П. Калинин // Хирургия. 1994. - № 7. - С. 38-41.

82. Феохромоцитома / И. И. Дедов и др.. М. : Практическая медицина, 2005. - 216 с.

83. Хатьков И. Е. Предупреждение осложнений в лапароскопической хирургии : дис. д-ра мед. наук / И. Е. Хатьков. М., 1999. - 294 с.

84. Хатьков, И .Е. Эндовидеохирургическая адреналэктомия / И. Е. Хатьков, Д. Ю. Богданов // Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 4.-С. 38-41.

85. Хесин, В. Р. Проблема исследования оперативной работы хирурга /

86. B. Р. Хесин // Новая хирургия. 1926. - Вып. 3. - Т. 3. - С. 299-304.

87. Чернышев, В. Н. «Малые» опухоли надпочечников. Спорные вопросы техники операций / В. Н. Чернышев, А. А. Хамидуллин, А. М. Аюпов // Хирургия. 2002. - № 11. - С. 42-48.У

88. Чернышев, В. И. Хирургическая тактика при патологии надпочечников / В. Н. Чернышев, А. М. Аюков, В. В. Замятин // Сборник тезисов к научно-практической конференции. Самара, 1994.-С. 184-187.

89. Чихладзе, Н. Современные аспекты диагностики и лечения первичного гиперальдостеронизма / Н. Чихладзе // Клиническая медицина. 1992. - № 1. - С. 9-13.

90. Чичинадзе, Н. А. Кровеносные сосуды надпочечных желез / Н. А. Чичинадзе. Тбилиси : Мецниерба. - 1966. - 86 с.

91. Шаповалов, И. П. Самопроизвольная гангрена как эндокринно-вегетативный облитерирующий артериоз / И. П. Шаповалов. Л., 1958.-260 с.

92. Шустов, С. Б. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии / С. Б. Шустов, Ю. Ш. Халимов, Г. Е. Труфанов. 2-е издание, переработанное и доп. - СПб. : Элби-СПб, 2010. - 296 с.

93. Щетинин, В. В. Лучевая диагностика патологии надпочечников / В. В. Щетинин, Г. И. Колпинский, Е. А. Зотов. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003,- 184 с.

94. Щетинин, В. В. Новообразования надпочечников / В. В. Щетинин, Н. А. Майстренко, В. Н. Егиев ; под ред. В. Д. Федорова. М. : Медпрактика, 2002. - 196 с.

95. Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития / Д. Ю. Богданов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2008. - №5. - С. 41-49.

96. Эндовидеохирургия органов забрюшинного пространства / А. Е. Борисов и др.. СПб. : Издание Предприятия ЭФА, 2000. - 204 с.

97. Эпштейн, Е. В. Возможности ультразвуковой диагностики новообразований иадпочечниковых желез / Е. В. Эпштейн, П. В.

98. Имшепецкая // Материалы VIII съезда рентгенологов и радиологов УССР. Винница, 1989. - С. 399-401.

99. Юрескул, И. В. Эффективность ультразвукового исследования и компьютерной томографии при заболеваниях надпочечников / И. В. Юрескул, Л. Н. Емельянова, Р. А. Агаев // Медицинская радиология. 1992.-№3-4.-С. 39.

100. A case report of laparoscopic adrenalectomy / E. Higashihara et al. // Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. -1992. Vol. 83(7). - P. 1130-1133.

101. Accuracy of adrenal biopsy guided by ultrasound and CT / T. Tikkakoski et al.//Acta Radiol. 1991. - Vol. 32(5).-P. 371-374.

102. Adrenal cortical carcinoma. A study of 77 cases / S. Nader et al. // Cancer. Aug 15 1983. - 52(4). - P. 707-711.

103. Adrenal cortical carcinoma: a continuing challenge / D. J Henley et al. // Surgery. 1983. - Vol. 94. - P. 926-931.

104. Adrenal cysts: an institutional experience / P. V. Pradeep et al. // World Journal Surgery. -2006. -№ 30(10). P. 1817-1820.

105. Adrenal incindentaloma: a clinical problem related to imaging / E. L. de Bruijne et al. // Ned Tijdschr Geneeskd. 2005. - Vol. 149, № 33. - P. 1821-1826.

106. Adrenal leiomyoma treated by hand-assisted laparoscopic adrenalectomy: a case report / Т. H. Chang // Kaohsiung J. Med. Sci. 2006. -№ 22(11). -P. 575-579.

107. Adrenal tumor: introduction / R.V. Lloyd et al. // World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs, Lyon, France: IARC Press. 2004. -P. 136-138.

108. Adrenocortical carcinoma: surgical trends and results of a 253 patient series from the French Association of endocrine surgeons study group / P. Icard et al. // World Journal Surgery. 2001. - Vol. 25, № 7. - P. 891897.

109. Adrenocortical tumors in children / A. O. Ciftci et al. // Pediatr. Surg.2001. Vol. 36, № 4. - P. 549-554.

110. Alezais, P. Un groupe nouveau de tumeurs epitheliales: les paraganglions / P. Alezais // C. R. Seances Soc. Biol. Paris. 1908. -№ 65. - P. 745747.

111. Allolio, B. Adrenocortical carcinoma: clinical Update / B. Allolio, M. Fassnacht // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. -2006. Vol. 91, № 6. - P. 2027-2037.

112. Anterior, lateral and posterior approaches in endoscopic adrenalectomy / E. Lezoche et al. // Surgery Endoscopy. 2002. - 16. - P. 96-99.

113. Arid, J. Bilateral anterior transabdominal adrenalectomy / J. Arid, P. Helman // British Medical Journal. 1995. - Vol. 49-41. - P. 708-709.

114. Bardaro, S. J. Laparoscopic left adrenalectomy during Roux-en-Y gastric bypass using a supragastric approach / S. J. Bardaro, M. Gagner// Obesity Surgery. 2006. -№ 16(7). - P. 919-923.

115. Berguer, R. A comparison of surgeons' posture during laparoscopic and open surgical procedures / R. Berguer et al. // Surgery Endoscopy. -1997. Feb; 11 (2). - P. 139 - 142.

116. Bleichner, M. Les pedicules vasculaires cherl homne / M. Bleichner // Rev. Franc. D'Endocrin. 1930. - Vol. 8. - P. 144-147.

117. Brunt, L. M. Minimal access adrenal surgery / L. M. Brunt // Surgery Endoscopy. -2006. -№ 20(3). P. 351-361.

118. Brunt, L. M. The positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of adrenal surgery / L. M. Brunt // Surgery Endoscopy.2002.-№ 16.-P. 252-257

119. Burlington D. B. Human factors and the FDA's goals: improved medical device design / D. B. Burlington // Biomed Instrum Technol. 1996. -Vol. 30(2).-P. 107-109.

120. Cade S. Adrenalectomy for hormone dependent cancer: breast and prostate / S. Cade // Ann R Coll Surg Engl. 1954. - Vol. 15(2). - P. 71107.

121. Changing pattern of the intraoperative blood pressure during endoscopic adrenalectomy in patients with Conn's syndrome / I. Gockel et al. // Surgery Endoscopy. 2005. - № 19(11). - P. 1491 -1497.

122. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature / G. W. Boland et al. // Am. J. Roentgenol. 1998. -Vol. 171(1).-P. 201-204.

123. Clark, O. H. Textbook of endocrine surgery / O. H. Clark, D. Quan-Yang. London; Toronto; Tokio : W.B. Saunders Company, 1997. - 688 p.

124. Clark, O. H. Textbook of Endocrine Surgery / O. H. Clark, D. Quan-Yang, E.W. Kebebew. W.B. Saunders Company, 1997. - 842 p., illus.

125. Clinical study of 25 cases with adrenal tumor-comparison between transabdominal, translumbal, laparoscopic approach / K. Morita et al. // Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1994. -Vol. 85-5. - P. 778-784.

126. Comparison of 3 surgical approaches to laparoscopic adrenalectomy: a nonrandomized, background matched analysis / K. Suzuki et al.. // Journal of Urology. 2001. - 166(2). - P. 437-443.

127. Conn, J. W. Presidental address. Part I. Painting background. Part II. Primary aldosteronism, a new clinical syndrome / J. W. Conn// J. Lab. Clin. Med. 1955. - № 45(1). p. 3-17.

128. Copeland, P. M. The incidentally discovered adrenal mass / P. M. Copeland // Ann Intern Med. 1983. - Vol. 98, № 6. - P. 940-945.

129. Correlation between radiologic and pathologic dimensions of adrenal masses / R. Fajardo et al. // World Journal Surgery. 2004. - Vol. 28. -P. 494-497.

130. CT and MR distinction of adenomas and nonadenomas of the adrenal gland / A. R. van Erkel et al. // J. Comput. Assit. Tomogr. 1994. - Vol. 18(3).-P. 432-438.

131. CT in the diagnosis of primary aldosteronism: sensitivity in 29 patients / N. R. Dunnick et al. // Am. J. Roentgenol. 1993. - Vol. 160(2). - P. 321-324.

132. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses / M. Korobkin et al. // Radiology. 1996. - Vol. 200. -P. 737-742.

133. Detection of adrenal gland hyperplasia by abdominal ultrasonography in a patient with primary hyperaldosteronism / C. Cehreli et al. // Journal Clinical Ultrasound.-1991.-Vol. 19,№ l.-P. 39-42.

134. Doherty, G. M. Surgical Endocrinology / G. M. Doherty, B. Skogseid. -Philadelphia, 2000.-618 p.

135. Endoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma: difference between the transperitoneal and retroperitoneal approaches in terms of the operative course /1. Gockel et al. // Surgery Endoscopy. 2005. - № 19. -P. 1086-1092.

136. Endoscopic adrenalectomy. An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study / I. Gockel et al. // Surgery Endoscopy. 2005. - № 19. - P. 569-573.

137. Ergonomics, user comfort, and performance in standard and robot-assisted laparoscopic surgery / R. H. van der Schatte Olivier et al. // Surgery Endoscopy. 2009. - 23. - P. 1365-1371.

138. Expectations and Outcomes When Moving from Open to Laparoscopic Adrenalectomy: Multivariate Analysis / M. Barreca et al. // World Journal Surgery. 2003. - № 27. - P. 223-228.

139. Experience with laparoscopic adrenalectomy in children / F. Pampaloni et al. // Chir. Ital. 2006. - № 58(1). - P. 45-54.

140. Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 procedures / L. Salomon et al. // Journal of Urology. 2001. - 166. - P. 38-41.

141. Fahey, T. J. 3rd. Adrenalectomy: expanded indications for the extraperitoneal approach / T. J. Fahey, T. S. Reeve, L. Delbridge // Aust. N. Z. J. Surg. 1994. - Vol. 64(7). - P. 494-497.

142. Findling, J. W. Cushing's Syndrome: important issues in diagnosis and management / J. W. Findling, H. Raff // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2006. -№ 91(10). P. 3746-3753.

143. Foster, G. E. Heart rates of surgeons during operations and other clinical activities and their modification by oxprenolol / G. E. Foster, D. F. Evans, J. D. Hardcastle // Lancet. 1978. - 1. - P. 1323-1325.

144. Friesen, S. R. Surgical Endocrinology Clinical Syndromes / S. R. Friesen. - Philadelphia, 1978. - 102 p.

145. Functional results after endoscopic subtotal cortical-sparing adrenalectomy / M. Brauckhoff et al. // Surgery Today. 2003. - 33. -P. 342—348.

146. Gagner, M. Laparoscopic adrenalectomy in cushing's syndrome and pheochromocytoma / M. Gagner, A. Lacroix, E. Bolte // J. N. Engl. Med.- 1992. Vol. 327, № 14. - P. 1033.

147. Gagnon, R. The venosus drainhage of the human adrenal glands / R. Gagnon // Rev. Caned. Biologie. 1956.-Vol. 14.-P. 4-11.

148. Griffin, G. T. Editorial: A-I-D-S: The new endocrine epidemic / G. T. Griffin // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1994. -Vol. 79, № 6. - P. 1530-1531.

149. Gross, M. D. Is there a future for adrenal scintigraphy? / M. D. Gross, D. Rubello, B. Shapiro // Nucl Med Commun. 2002. - Vol. 23, № 3. - P. 197-202.

150. Guidelines for the surgical management of endocrine disease and training requirements for endocrine surgery. / The British Association of endocrine surgery, 2009. 28 p.

151. Gumbs, A. A. Laparoscopic adrenalectomy / A. A. Gumbs, M. Gagner // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. - № 20(3). - P.483-499.

152. Hardy, R. Subtotal adrenalectomy / R. Hardy, T. W. Lennard // Br. J. Surg. 2008. - 95:9. - P. 1075—1076.

153. High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population / P. O. Lim et al. // J. Hum. Hypertens. -2000. № 14. -P. 311-315.

154. Incidentally discovered adrenal masses / R. T. Kloos et al. // Endocr. Rev. 1995. - Vol. 16, № 4. - P. 460-484.

155. Incidentally discovered adrenal tumours: endocrine and scintigrafic correlations / L. Barzon et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1998. - Vol. 83. - P. 55-62.

156. Jager, E. Synchronous bilateral endoscopic adrenalectomy. Experiences after 18 operations / E. Jager, A. Heintz, T. Junginger // Surgery Endoscopy. 2004. - № 18. - P. 314-318.

157. Javadpour, N. Tumor markers in urologic cancer / N. Javadpour // Urology.-1980.-Aug; 16(2).-P. 127-136.

158. Johnstone, F. R. The suprarenal veins / F. R. Johnstone // American Journal Surgery. 1957. - Vol. 94. - P. 615-620.

159. Kebebew, E. Laparoscopic adrenalectomy: the optimal surgical approach / E. Kebebew, A. E. Siperstein, Q. Y. Duh // J Laparoendosc Adv Surg Tech.-2001.- 11.-P. 409-413.

160. Kok, K. Y. Laparoscopic adrenal-sparing surgery for primary hyperaldosteronism due to aldosterone-producing adenoma / K. Y. Kok, S. K. Yapp //Surgery Endoscopy. -2002.- 16(1). -P. 108—111.

161. Korobkin, M. CT characterization of adrenal masses: the time has come / M. Korobkin // Radiology. 2000. - Vol. 217. - P. 629-632.

162. Laparoscopic adrenalectomy. 100 resections with clinical long-term follow-up / B. K. Poulose // Surgery Endoscopy. 2005. - № 19. - P. 379-385.

163. Laparoscopic adrenalectomy: lateral transabdominal approach vs posterior retroperitoneal approach / K. Yoneda et al. // Biomed Pharmacother. -2000.-54 Suppl 1:215s-219 s.

164. Laparoscopic adrenalectomy: the importance of flank approach in the lateral decubitus position / M. Gagner et al. // Surgery Endoscopy. -1994.-8(2).-P. 135-138

165. Laparoscopic bilateral partial adrenalectomy for adrenocortical adenomas causing Cushing's syndrome: report of a case / T. Inoue et al. // Surgery Today. 2006. - № 36( 1). - P. 94-97.

166. Laparoscopic partial adrenalectomy for aldosterone-producing adenomas with needlescopic instruments / C. H. Liao et al. // Urology. 2006. -68:3.-P. 663—667.

167. Laparoscopic partial adrenalectomy for bilateral pheochromocytomas / S. P. Cheng et al. // Annals Surgical Oncology. 2008. - 15:9. - P. 25062508.

168. Laparoscopic posterior adrenalectomy: technical considerations / A. E. Siperstein et al. // Arch Surg. -2000. 135. - P. 967-971.

169. Laparoscopic ultrasound imaging of adrenal tumors during laparoscopic adrenalectomy / L. M. Brunt et al. // American Journal Surgery. 1999. -Vol. 178, №6.-P. 490-495.

170. Longterm outcome following laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors / F. F. Palazzo et al. // World Journal Surgery. -2006. -№ 30(5). P. 893-898.

171. Long-term results of total adrenalectomy for Cushing's disease / S. K. Nagesser et al. // World Journal Surgery. 2000. - № 24. - P. 108-113.

172. Malignant pheochromocytoma in a population-based study: survival and clinical results / B. Wangberg et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006. -№ 1073.-P. 512-516.

173. Meyer, A. Long-term follow-up after adrenalectomy for primary aldosteronism / A. Meyer, G. Brabant, M. Behrend // World Journal Surgery. 2005. - № 29. - P. 155-159.

174. Modern approach to Surgery of Adrenal Gland / N. A. Maistrenko et al. // Ex Consilio. 1998. - Vol. 2, № 2. - P. 84-92.

175. Natural course of adrenal incidentalomas: seven-year follow-up study / J. Siren et al. // World Journal Surgery. 2000. - Vol. 24. - P. 579-582.

176. Open versus laparoscopic simultaneous bilateral adrenalectomy / A. A. Mikhail et al. // Urology. 2006. -№ 67(4). - P. 693-696.

177. Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasia / M. K. Walz et al. // World Journal Surgery. 2004. - 28. - P. 1323—1329.

178. Patkin, M. Ergonomics, engineering and surgery of endosurgical dissection / M. Patkin, L. Isabel // J R Coll Surg Edinb. 1995. - 40. - P. 120-132.

179. Payandeh, S. Force propagation in laparoscopic tools and trainers / S. Payandeh // Proceedings of 19th IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Conference. Chicago,111: Institute of Electrical and Electronics Engineers. 1997. - P. 957-960.

180. Payne, R. L. Heart rate as an indicator of stress in surgeons and anaesthetists / R. L. Payne, J. T. Rick // J. Psychosom Res. 1986. - 30. -P. 411-420.

181. Petronio, R. Technica della surrenalectomia / R. Petronio, F. Crucitti // Chir.Pat.Sper. 1956. - Vol. 4, № 5. - P. 547-562.

182. Pheochromocytoma / Y. Ito et al. // World Journal Surgery. 1996. -Vol. 20.-P. 923-927.

183. Pick, L. Das Ganglioma embryonale sympathicum (sympathoma embryonale), erne typische sartige geschwuestform des sympathischen nervensystems / L. Pick // Berl. Klin. Wochenschr. 1912. - № 49. - P. 16-22.

184. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: lessons learned within five years / M. K. Walz et al. // World Journal Surgery. 2001. - № 25. - P. 728-734.

185. Postoperative polyuria after laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma / C. E. Blietz et al. // Aktuelle Urol. 2006. - № 37(5).-P. 369-371.

186. Primary aldosteronism and hypertensive disease / L. Mosso et al. // Hypertension. 2003. - № 42. - P. 161-165.

187. Primary aldosteronism CT, MRI, scintigraphic correlation / M. G. Velchik et al. // Investigative Radiology. 1985. - Vol. 20, № 1. - P. 237-241.

188. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy / J. E. Chan et al. // American Journal Surgery. 2006. -№ 191(5).-P. 682-686.

189. Proye, Ch. A. G. Adrenocortical carcinoma: nonfunctioning and functioning / Ch. A. G. Proye, F. N. Pattou // Textbook of Endocr. Surg. -1997.-P. 490-496.

190. Radin, D. R. Diagnosis of primary hyperaldosteronism: importance of correlating CT findings with endocrinologic studies / D. R. Radin, C. Manoogian, J. L. Nadler// Am. J. Roentgenol. -1992. -Vol. 158. -P. 553557.

191. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors / J. F. Henry et al. // World Journal Surgery. 2002. - 26. - P. 1043-1047.

192. Retroperitoneal hand-assisted laparoscopic surgery for endoscopic adrenalectomy / N. Sata et al. // Surg. Endosc. -2006. № 20.-P. 830833.

193. Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas / L. Barzon et al. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1999. - Vol. 84, № 2. - P. 520-526.

194. Robot-assisted adrenalectomy: a technical option for the surgeon? / P. C. Giulianotti et al. // Int J Med Robot. 2011. - 7. - P. 27-32.

195. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy. A prospective randomized controlled trial / M. Morino et al. // Surgery Endoscopy. 2004. - № 18.-P. 1742-1746.

196. Robotic laparoscopic surgery: cost and training / A. Amodeo et al. // Minerva Urol Nefrol. 2009. - 61. - P. 121-128.

197. Robotic-assisted adrenalectomy: what advantages compared to lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy? / L. Brunaud et al. // American Journal Surgery. 2008. - Vol. 195. - P. 433-438.

198. Schwartz, G. L. Screening for primary aldosteronism in essential hypertension: diagnoctic accuracy of the ratio of plasma aldosterone concentration to plasma rennin activity / G. L. Schwartz, S. T. Turner // Clin. Chem. 2005. - № 51. - P. 386-394.

199. Sonografically guided fine-needle puncture of adrenal tumours / C. Gorg et al. // Dtsch Med Wochenschr. 1992. - Vol.117. - P. 448-454.

200. Sosa, J. A. Imaging of the adrenal gland / J. A. Sosa, R. Udelsman // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1999. -Vol. 8, № 1. - P. 109-127.

201. Stone, R. Ergonomics in medicine and surgery / R. Stone, R. McCloy // British Medical Journal. 2004. - 328. - P. 1115-1118.

202. Submesocolic access in laparoscopic left adrenalectomy / S. Perretta et al. // Surgery Endoscopy. 2005. - № 19. - P. 977-980.

203. Subtotal adrenalectomy / J. Heisterkamp et al. // Br J Surg. 2008. -95:12.-P. 1541—1542.

204. Suprasplenic, transperitoneal approach for laparoscopic adrenalectomy, on the left side / A. Vereczkei et al. // Langenbeck's Arch. Surg. 2000. -№385.-P. 461-469.

205. Surgical instruments and effort referring especially to ratchets and needle sharpness / M. Patkin // The Medical Journal of Australia. January 31, 1970.-P. 225-226.

206. Szolar, D. H. Quantitative evaluation of adrenal gland masses; a step forward in the differentiation between adenomas and nonadenomas / D. H. Szolar, F. Kammerhuber // Radiology. 1997. -Vol.202. - P. 517-521.

207. Technique and results of laparoscopic adrenalectomy / A. Toniato et al. // Langenbeck's Arch. Surg. 2001. - № 386. - P. 200-203.

208. The size of normal adrenal glands on computed tomography / J. M. Vincent et al. // Clinical Radiology. 1994. - Vol. 49. - P. 453-455.

209. Thirty robotic adrenalectomies: a single institution's experience / J. M. Winter et al. // Surgery Endoscopy. 2006. - № 20(1). - P. 119124.

210. Thompson, G. B. Adrenal incidentaloma / G. B. Thompson, W. F. Young // Curr Opin Oncol. 2003. - Vol. 15, № 1. - P. 84-90.

211. Thompson, G. B. Endocrine surgery update / N. W. Thompson, A. Vinik // N.Y. 1983. - P. 210.

212. Tischler, A. S. Pheochromocytoma: time to stamp out «malignancy»? / A. S. Tischler // Endocr Pathol. 2008. - 19(4). - P. 207-208.

213. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome / M. Zacharias et al. // European Urology. 2006. - № 49(3). - P. 448-459.

214. Trends in Utilization of Adrenalectomy in the United States: Have Indications Changed? / B. D. Saunders et al. // World Journal Surgery. -2004. № 28. - P. 1169-1175.

215. Ultrasonically guided fine-needle biopsies from adrenal tumours / S. Karstrup et al. // Scand J Urol Nephrol. 1991. - Vol. 137. - P. 31-34.

216. Urinary elimination of catecholamines in surgeons and in patients during open heart surgery / B. Chavez-Lara et al. // Arch. Inst. Cardiol. Mex. -1969.-39(1).-P. 12-16.

217. Wilson, J. Williams textbook of endocrinology / J. Wilson, D. Foster, P. Larsen. W.B. Saunders Company, 1998. - 1819 p.

218. Young, W. F. Jr. Primary aldosteronism: A common and curable from of hypertension / W. F. Young // Cardiol. Rev. -1999. Vol. 7, № 4. - P. 207-214.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности робот-ассистированной трансабдоминальной адреналэктомии в лечении заболеваний надпочечников.

Оглавление диссертации Степнов, Иван Андреевич :: 2013 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Степнов, Иван Андреевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Степнов, Иван Андреевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций