Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Оценка эффективности различных методов лечения AL амилоидоза

09-6 .138.

На правах рукописи

Смирнова Анна Геннадьевна

оценка эффективности различных методов

лечения аь амилоидоза.

14.00.29 - гематология и переливание кропи 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нпук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Борис Владимирович Афанасьев

доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Смирнов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Валерий Григорьевич Савченко

доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Минеев

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_» _ 2009 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.01.

при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Т.В.Антонова

Ак-гуальность темы

AL амилоидоз или первичный системный амилоидоз - системное заболевание, при котором происходит отложение в тканях нерастворимого фибриллярного белка амилоида, преимущественно в межклеточном пространстве, образующегося за счет избыточной продукции свободных легких цепей иммуноглобулинов клональными плазматическими клетками, что приводит к нарушению функций органов и систем.

Заболеваемость AL амилоидозом 8 случаев на миллион населения в год (Comenzo R.L., 2007). Сложность диагностики этой патологии обусловлена полиморфностью клинической картины и необходимостью гистологической и иммунологической верификации диагноза. Чаще всего при AL амилоидозе поражаются почки и сердце, однако у многих больных имеет место нарушение функций двух и более органов. Поражение органов-мишеней при AL амилоидозе прогрессирует очень быстро и без лечения большинство пациентов погибает в течение года (Falk R.H., 1997).

Факторы риска, связанные с плохим прогнозом, такие как повышение уровня ß-2 микроглобулина, низкий уровень альбумина, цитогенетические изменения при AL амилоидозе такие же, как при множественной миеломе (Афанасьев Б.В., 1990; Смирнов A.B., 2004; Harrison et ai., 2002).

Общая этиология AL амилоидоза и множественной миеломы была установлена в начале 1970-х годов на основании выявления свободных легких цепей иммуноглобулинов в составе амилоида у пациентов с прогрессирующим поражением различных органов и систем (Glenner G.G., 1971). Результатом этого явилось применение препаратов, используемых для лечения ММ, у больных AL амилоидозом (Kyle R.A., Greipp P.R., 1978).

Интермитгирующие курсы мелфаланом и преднизолоном долгое время являлись единственным методом специфической терапии AL амилоидоза (Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., 2004; Skinner et al., 1996; Kyle R.A., Gertz M.A., Greipp P.R., 1997). Общая частота гематологических ремиссий при этом виде лечения составляет 20%.

Комбинация мелфалана и дексаметазона (Palldini et al., 2004) позволила увеличить общую частоту гематологических ремиссий до 67%.

Использование новых препаратов, таких как талидомид, леналидомид и бортезомиб в лечении AL амилоидоза не привело к значимому улучшению результатов терапии. (Dispenzieri et al„ 2003, 2007; Sanchorawala et al., 2007; Wechalekar et al., 2008). Это объясняется в первую очередь их высокой токсичностью у больных AL амилоидозом.

Снижение дозы лекарственных препаратов позволило уменьшить выраженность побочных эффектов, однако это привело к снижению их эффективности.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом лечения AL амилоидоза и позволяет достичь гематологических ремиссий более чем у 60% больных (Менделеева Л.П., Савченко ВТ'., 2006; Gertz et al., 2002; Skinner et al., 2004; Sanchorawala et al., 2004). Однако использование этого метода лечения ограничено плохим соматическим статусом большинства пациентов. Даже при соблюдении критериев отбора больных для проведения аутологичной трансплантации, смертность, связанная с лечение достигает 20% (Sanchorawala et al., 2004).

В первом рандомизированном проспективном мультицентровом исследовании по сравнению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и мелфалана с дексаметазоном гематологическая ремиссия была получена у 65% больных, не зависимо от метода лечения. Общая 5-ти летняя выживаемость в группе аутологичной трансплантации была ниже, чем в группе химиотерапии, 34% и 48% (р=0,04) за счет высокой ранней летальности, 24% и 2% соответственно. Однако результаты 2-х центров с высоким уровнем трансплантационной активности, наоборот, были лучше в группе больных, получивших аутологичную трансплантацию (Jaccard et al., 2005). Назначение стандартной химиотерапии перед проведением трансплантации не улучшает результаты лечения (Sanchorawala et al., 2004; Perz et al., 2004).

Даже успешное проведение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток не позволяет достичь излечения пациентов AL амилоидозом и актуальным является вопрос о поддерживающей терапии. Однозначного ответа на него в настоящее время нет. Проведен ряд исследований по оценке эффективности талидомида и/или дексаметазона, в которых было достигнуто увеличение безрецидивной выживаемости, однако на общей выживаемости это не отразилось (Comeuzo et al., 2005; Wechalekar et al., 2007).

Для молодых больных с отсутствием тяжелого полиорганного поражения при отсутствии эффекта от аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в качестве следующей линии терапии может быть предложена аллогенная трансплантация с немиелоаблативными режимами кондиционирования, при условии наличия совместимого по антигенам HLA-системы донора (Schonland S. et al., 2006). Описаны единичные случаи использования аллогенной трансплантации у больных AL амилоидозом. Основной терапевтический эффект аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

связан с развитием реакции «трансплантат против хозяина» и ассоциированной с ней реакцией «трансплантат против амилоидоза» (БсЬопЬпс! Б., Кл^ег N. е1 а1„ 2009).

Таким образом, несмотря на возможность использования различных методов лечения, выбор терапии при АЬ амилоидозе остается одним из наиболее сложных вопросов и требует проведения дальнейших исследований.

Цель работы

Выявить наиболее достоверные методы диагностики и оценить эффективность различных схем химиотерапии АЬ амилоидоза.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные клинические и лабораторные отличия АЬ амилоидоза от неАЬ амилоидоза.

2. Определить наиболее эффективные методы ранней диагностики АЬ амилоидоза.

3. Выявить прогностические факторы, влияющие на продолжительность жизни и результаты лечения больных АЬ амилоидозом.

4. Сравнить результаты лечения АЬ амилоидоза с помощью химиотерапии стандартными дозами мелфалана и дексаметазоном и высокодозной химиотерапией с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток крови.

5. Определить оптимальные сроки проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных АЬ амилоидозом. Оценить возможности применения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

6. Оценить токсичность различных режимов химиотерапии АЬ амилоидоза.

Основные положения, выносимые на защиту

Ранняя диагностика АЬ амилоидоза позволяет увеличить общую выживаемость пациентов.

Поражение сердца и низкий соматический статус по шкале ЕСОв при АЬ амилоидозе являются факторами неблагоприятного прогноза независимо от метода лечения.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может использоваться в качестве первой линии терапии у пациентов, имеющих соматический статус по шкале ЕСОв от 0 до 2 баллов и поражение не более 3 органов.

В лечении больных АЬ амилоидозом, не являющихся кандидатами на проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией, целесообразно использовать стандартные дозы мелфалана и дексаметазон.

Назначение химиотерапии стандартными дозами мелфалана и дексаметазоном после проведения аутологичной трансплантации улучшает результаты лечения.

Научная новизна исследования

Установлено отрицательное влияние низкого соматического статуса больного, определяемого по шкале ЕССЮ, на результаты лечения АЬ амилоидоза.

Доказано отсутствие увеличения общей выживаемости больных АЬ амилоидозом при назначении химиотерапии стандартными дозами мелфалана до проведения высокодозной химиотерапии мелфаланом с аутологичной трансплантацией по сравнению с пациентами, которым трансплантация проводилась в качестве первой линии терапии.

Впервые доказана эффективность и безопасность проведения аутологичной трансплантации у больных АЬ амилоидозом с одновременным поражением до трех органов включительно.

Достигнуто увеличение общей выживаемости при назначении адъювантной химиотерапии после проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики АЬ амилоидоза, позволяющий выявлять заболевание на ранних этапах. Определены показания и противопоказания к проведению высокодозной химиотерапии мелфаланом с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и сроки ее выполнения.

Реализация работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу клиниках пропедевтики внутренних болезней и трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также в онкогематологических отделении СПбГУЗ «Городской клинической больницы №31», Ленинградской областной клинической больницы.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр пропедевтики внутренних болезней и гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Результаты выполненных исследований доложены на третьем международном симпозиуме, посвященном памяти Раисы Максимовны Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток» (СПб, 2009) и на Всероссийской научно-практической конференции нефрологов «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (СПб, 2009).

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 89 рисунками. Библиографический указатель включает 120 литературных источников, из них 111 - зарубежных авторов.

Методы исследования и характеристика пациентов В исследование вошло 63 пациента, в том числе 53, лечившихся в клиниках трансплантации костного мозга и пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и 10 - в отделении трансплантации костного мозга Университетского Медицинского Центра Гамбург-Эппендорф, Гамбург, Германия* с июня 2002 по февраль 2009 г.

Пациенты, включенные в исследование, распределены по полу следующим образом: женщин 27 (43%) пациенток и мужчин соответственно 36 (57%) пациентов. Медиана возраста составила 57 лет, минимальный возраст был 22 года и максимальный - 77 лет. Мужчины и женщины были распределены по возрасту практически одинаково.

Критерии поражения органов основывались на рекомендациях Dispenzieri et al. (2001):

• Сердце - толщина межжелудочковой перегородки (МЖП)>11 мм и/или рестрективная кардиомиопатия

• Почки - суточная потеря белка (СПБ) >0,5 г/сут

• Печень - гепатомегалия более 4 см ниже ребра и щелочная фосфотаза >1,5 нормы

• Нервная система - периферическая нейропатия (кроме синдрома карпального канала) или автономная нейропатия

Чаще всего основным пораженным органом являлись почки - 39 (62%) пациентов, на втором месте сердце - 16 (25%) пациентов, затем нервная система - 4 (6%). Только у 31 (49%) больного был поражен один орган, почти у половины больных выявлялись нарушения функции более чем одного органа.

Диагноз AL амилоидоза устанавливался на основании:

• изменения свечения биоптата, окрашенного конго красным с оранжево-красного на яблочно-зеленое при исследовании под поляризационным микроскопом

*выражаем большую благодарность профессору А.Р. Цандеру за предоставленную возможность изучения больных AL амилоидозом в отделении трансплантации костного мозга Университетского Медицинского Центра Гамбург-Эппендорф

• выявления при иммуногистохимическом исследовании биоптата преимущественного отложения одного из типов свободных легких цепей (СЛЦ) и отрицательного анализа на амилоид А

» увеличения содержания одного из типов СЛЦ в сыворотке крови и моче или изменения их соотношения

• качественного подтверждения моноклональности СЛЦ методом иммуноблоттинга и/или иммунофиксации

В связи со значительной разницей сроков обследования больных и неодинаковой доступностью всех необходимых методик, не все пациенты были обследованы одинаково.

Пятерым пациентам (8%) диагноз был установлен только на основании клинических данных, тинкториальных свойств биоптата и количественного определения уровня СЛЦ. У 24 пациентов (38%) диагноз был установлен на основании данных окраски биоптата, выявления амилоида в костном мозге и количественного определения СЛЦ. В 34 (54%) случаях диагноз подтвержден с помощью иммуногистохимического исследования биоптата, количественного определения уровня СЛЦ и качественного обнаружения парапротеииа.

Рис. 5. Методы верификации типа амилоида

Для гистологической верификации типа амилоида проводилась биопсия основного пораженного органа, кожи и костного мозга. Биопсии выполнялись из нескольких точек с целью увеличения достоверности диагностики.

Биопсия основного пораженного органа была выполнена в 41(65%) случае, в том числе 32 (51%) нефробиопсии, 4 (6%) биопсии

Методы верификации типа амилоида (п=63)

гистология и уровень СЛЦ гистология и

иммуноблоттинг ИГХи

иммуноблоттинг

ЖКТ, 3 (5%) биопсии сердца и 2 (3%) языка.

Для диагностики плазмоклеточной дискразии проводилось исследование уровня иммуноглобулинов и содержания плазматических клеток в костном мозге по данным аспирата костного мозга и трепанобиопсии.

В основную группу больных АЬ амилоидозом вошло 36 пациентов, 16 (44%) женщин и 20 (56%) мужчин. Минимальный возраст больных с АЬ амилоидозом был 35 лет, максимальный 77 лет, средний 59 лет, медиана возраста составила 57 лет. Оставшиеся 27 пациентов были объединены в группу неАЬ амилоидоза.

При иммунологическом обследовании пациентов с .АЬ амилоидозом наибольшее количество имело тип секреции СЛЦ лямбда -26 (72%) пациентов. У 2 (6%) больных секретировался ^А/лямбда. В состав амилоида у них также входила СЛЦ лямбда. И у 8 (22%) пациентов выявлена секреция СЛЦ каппа.

У большинства больных основным пораженных органом были почки - 21 (58%) пациент, затем сердце - 10 (28%) больных и нервная система - 3 (8%) пациента. По одному (3%) больному имели доминирующее поражение языка и ЖКТ. Количество пораженных органов у больных АЬ амилоидозом составило от 1 до 5, 17 (47%) пациентов имели поражение 3-х и более органов. Медиана количества пораженных органов равнялась 2.

При установлении диагноза АЬ амилоидоза все пациенты оценивались как кандидаты на высокодозную химиотерапию (ВдХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК).

Критерии включения в группу с аутоТГСК:

1. подтвержденный диагноз АЬ амилоидоза

2. отсутствие критериев не включения

3. согласие больного

Критерии не включения в группу с аутоТГСК:

1. возраст старше 70 лет

2. сердечная недостаточность III - IV ст.

3. фракция выброса левого желудочка < 40%

4. гидроторакс

5. систолическое АД < 90 мм рт. ст.

6. сатурация кислорода < 95 %

7. статус по шкале ЕСОС > 3

Из 36 пациентов с АЬ амилоидозом, включенных в исследование, 8 (22%) пациентов не получили никакой терапии по тяжести состояния, 11 (31%) пациентам проводилась только химиотерапия стандартными дозами мелфалана (сХТ), 17 (47%) пациентам была выполнена ВдХТ с аутоТГСК,

в том числе одна сингенная ТГСК.

ВдХТ (режим кондиционирования), назначаемая перед возвратом заготовленных гемопоэтических стволовых клеток, необходима для эрадикации максимального количества патологических плазматических клеток костного мозга, продуцирующих амилоид. При AL амилоидозе режим кондиционирования состоит из мелфалана, который вводится внутривенно в суммарной дозе 100 - 200 мг/м в течение двух дней (день -4 и день -3). Доза мелфалана определялась в зависимости от принадлежности пациента к группе риска осложнений аутоТГСК.

Таблица 1.

Классификация групп риска осложнений аутоТГСК (Comenzo & Gertz, 2002)._

Низкий риск любой возраст один или два пораженных органа нет поражения сердца клиренс креатинина > 51 мл/мин

Промежуточный риск возраст меньше 71 года один или два пораженных органа поражение сердца или почек клиренс креатинина > 51 мл/мин бессимптомное или компенсированное поражение сердца

Высокий риск поражение трех органов есть симптомы поражения сердца

Таблица 2.

Определение дозы мелфалана в режиме кондиционирования в зависимости от группы риска и возраста (Comenzo & Gertz, 2002)._

Риск Возраст Доза

Низкий < 60 лет 200 мг/м2

61 -70 лет 140 мг/м2

>71 года 100 мг/м2

Промежуточный < 60 лет 140 мг/м2

61 -70 лет 100 мг/м2

Высокий Химиотерапия или клинические испытания

В соответствии с этой классификацией, 6 (35%) пациентов относились к группе низкого риска, 4 (24%) пациента к группе промежуточного риска и 7 (41%) пациентов к группе высокого риска осложнений.

Несмотря на то, пациентам группы высокого риска не рекомендуется проводить аутоТГСК, мы использовали ВдХТ у больных молодого возраста. Пять (30%) пациентов получили 100 мг/м2 мелфалана и по 6 (35%) пациентов получили 140 и 200 мг/м2. Через 48 часов от последнего

введения мелфалана в день 0 пациенту переливаются размороженные гемопоэтические стволовые клетки. Оценка эффективности терапии проводится через 3 месяца после аутоТГСК (Д+90) в соответствии с критериями гематологического и клинического ответа.

Химиотерапия стандартными дозами мелфалана проводилась пациентам, не подходящим по критериям включения для выполнения аутоТГСК, а также части больных до аутоТГСК и в случае профессии заболевания после аутоТГСК. В качестве режима химиотерапии использовалась схема, включающая мелфалан и дексаметазон, предложенная Palladini et al., 2004: мелфалан 0,22 мг/кг/сут 1-4 день и дексаметазон 40 мг/сут 1-4 день. При отсутствии противопоказаний курсы повторяли каждые 28 дней. Всего можно проводить до 18 курсов при наличии ответа на лечение и удовлетворительной переносимости лечения. После проведения каждых 2-х курсов проводилось рестадирование с целью оценки эффекта проводимой терапии.

Токсичность проведенной химиотерапии, как гематологическая, так и негематологическая, оценивались в соответствии с критериями NCI СТС версия 3.0.

Полученные результаты были проанализированы с применением методов параметрической и непараметрической статистики. В работе широко использовали визуальные методы представления данных на основе возможностей пакетов SPSS ver. 13.

Основные результаты собственных исследований

Учитывая сложность дифференциальной диагностики амилоидоза, связанную с проведением инвазивных методов обследования и сложных иммунологических анализов, и необходимость своевременного выявления заболевания, были проанализированы клинические особенности пациентов из группы AL амилоидоза и неАЬ амилоидоза с целью определения показаний для раннего назначения специальных методов обследования.

Эти группы больных не отличались по полу, возрасту и основному пораженному органу. По частоте поражения на первом месте были почки, в группе AL амилоидоза 21 (58%) человек, а в группе неАЬ амилоидоза 19 (70%) человек, на втором сердце, 10 (28%) и 6 (22%) пациентов соответственно. У одного пациента с AL амилоидозом основным пораженным органом был язык, что является патогномоничным для этого типа амилоидоза, и соответственно такого симптома в группе неАЬ амилоидоза не встречалось. Поражение одного органа в группе AL амилоидоза выявлено у 7 (19%) человек, тогда как в группе неАЬ амилоидоза у 25 (93%) человек был поражен только один орган (р=0,000).

Поражение трех и более органов встречалось только у пациентов с АЬ амилоидозом (р=0,000).

Было отмечено, что на статус по шкале ЕССЮ в группе пациентов с АЬ амилоидозом влияет длительность диагностики. В группе больных со статусом ЕССЮ 1 балл медиана диагностики составила 4 месяца, в группе больных со статусом ЕССЮ 2 балла - 8 месяцев, в группе больных со статусом ЕССЮ 3 балла - 10 месяцев (р=0,002). Среди пациентов неАЬ амилоидозом, такой явной зависимости выявлено не было.

Поскольку АЬ амилоидоз относится к группе плазмоклеточных дискразий, у всех пациентов определялось содержание уровня иммуноглобулинов А, М, й в сыворотки крови. У больных АЬ амилоидозом отмечалось снижение содержания всех типов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Медиана уровня была ниже нормы и составила 4,45 г/л, при нижнем значении нормы 7,5 г/л. В группе пациентов не АЬ амилоидозом медианы уровней иммуноглобулинов сыворотки крови были достоверно выше (р<0,005) и находились в пределах нормальных значений.

Для дальнейшего анализа пациенты в обеих группах были разделены в зависимости от наличия или отсутствия поражения сердца и почек, поскольку многие клинико-лабораторные показатели зависели от функций этих органов.

Статистически достоверно доказано, что для пациентов с АЬ амилоидозом при поражении почек характерен более высокий уровень суточной протеинурии. Медиана СПБ у этой группы больных была в два раза выше, чем у пациентов с неАЬ амилоидозом и составила 8,8 г/сут (р=0,03). В свою очередь, значительная потеря белка с мочой отразилась на уровне общего белка и альбумина крови. При оценке азотовыделительной функции почек показатели креатинина, клиренса креатинина и СКФ были выше у пациентов с АЬ амилоидозом. Медиана креатинина в этой группе больных была в пределах нормы и составила 0,12 ммоль/л, тогда как в группе неАЬ амилоидоза медиана креатинина составила 0,2 ммоль/л, что превышает диапазон нормальных значений (р=0,004).

Медиана толщины МЖП в группе АЬ амилоидоза составила 15,5 мм, а в группе неАЬ амилоидоза 12 мм (р=0,027).

В группе больных, которым проводилась сХТ, минимальный возраст был 51 год, максимальный 76 лет. А в группе больных, получивших аутоТГСК, минимальный возраст был 35 лет, максимальный 67 лет. В целом, пациенты, получившие сХТ, были старше тех, которым проводилось аутоТГСК. Медиана возраста в первой группе больных составила 59 лет, во второй 53 года, средний возраст был 61 и 54 года соответственно (р=0,07).

Средняя длительность диагностики у больных получавших сХТ была больше, чем у пациентов, получивших аутоТГСК и составила 7 и 5 месяцев соответственно (р=0,07). Средний балл по шкале ЕСОС был достоверно выше в группе сХТ, по сравнению с группой аутоТГСК, 1 и 2 балла соответственно (р=0,026).

Общая 5-ти летняя выживаемость больных АЬ амилоидозом вне зависимости от метода лечения составила 22%, медиана равнялась 18 месяцам.

Независимыми прогностическими факторами, влияющими на общую выживаемость, явились соматический статус по шкале ЕСОС и наличие поражения сердца.

В группе больных, чей соматический статус по шкале ЕСОО был оценен от 0 до 2 баллов, 5-ти летняя выживаемость составила 36%, медиана общей выживаемости равнялась 45 месяцев, тогда как все пациенты, имеющие 3 балла по шкале ЕСОО, умерли в течение 18 месяцев от момента постановки диагноза. Медиана общей выживаемости в этой группе составила 4 месяца (р=0,000).

Общая выживаемость больных АЬ амилоидозом в зависимости от статуса по шкале ЕСОС (п=36)

ЕСОв больше 2 '(п=12)

¡ЕСОй меньше 2 (п=24) да-сепэогес! нет-сепвогес!

О 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 время, месяцы

Рис. 6. Общая выживаемость больных АЬ амилоидозом в зависимости от статуса по шкале ЕСОС

Общая 5-ти летняя выживаемость больных АЬ амилоидозом при наличии поражения сердца составила 11%, медиана равнялась 8 месяцам, а при отсутствии поражения сердца общая 5-ти летняя выживаемость равнялась 60%, медиана не была достигнута (р=0,009).

Таблица 5.

Общая выживаемость больных А1. амилоидозом в зависимости от поражения сердца (п=36)

1,0—| поражение

сердца Л;а (п=25) _Пнет(п=11) -Нда-сепвогес! 4- нет-сепвогес!

0,8—

0,6-

0,4-

0,2-

0,0-

1 II I I П I I I

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

время, месяцы

Рис. 4. Общая выживаемость больных АЬ амилоидозом в зависимости от поражения сердца

Влияния таких известных прогностические факторов, как уровень альбумина, р2-микроглобулина, тропонина I и количества пораженных органов на общую выживаемость в данном исследовании выявлено не было.

Достижение гематологического ответа коррелировало с достижением клинического ответа. После аутоТГСК гематологическая и клиническая ремиссия заболевания достигнута у 11 (65%) пациентов. В 4 (23%) случаях имела место прогрессия АЬ амилоидоза, 2 (12%) больных умерли до приживления трансплантата. Факторов, влияющих на достижение ремиссии, нам выявить не удалось.

Из 17 пациентов, которым была выполнена аутоТГСК, 7 (41%) больных получили сХТ до аутоТГСК, у 10 (59%) пациентов это была первая линия терапии. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов, получивших только аутоТГСК составила 60%, а тех, кому была предварительно проведена сХТ 78%, различия статистически не значимы (р=0,85).

После сХТ всего было получено 9 (42%) гематологических и клинических ремиссий. У пациентов, получивших более 3 курсов ХТ (п=13), достигнуто 8 (62%) ГР и КР. У пациентов, получивших от 1 до 3 курсов ХТ (п=8), ремиссия получена всего в 1 (12%) случае (р=0,036).

Показатели общей выживаемости были достоверно лучше в случае достижения гематологического и клинического ответа. Общая 3-х

летняя выживаемость при достижении ремиссии равнялась 95%, медиана в этой группе не была достигнута. Медиана общей выживаемости при отсутствии ремиссии составила 15 месяцев (р=0,002). Показатели общей выживаемости больных при достижении клинической ремиссии полностью совпадали с результатами при достижении гематологической ремиссии.

Медиана безрецидивной выживаемости после аутоТГСК составила 20 месяцев, а после сХТ 7 месяцев. Трехлетняя безрецидивная выживаемость в первом случае равнялась 50%, а во втором случае все пациенты имели прогрессию заболевания в течение 20 месяцев. Разница была статистически достоверна (р=0,009).

На показатели безрецидивной выживаемости не влияли ни доза мелфалана, ни количество пораженных органов, ни время проведения аутоТГСК. Получена статистически значимая разница в безрецидивной выживаемости в зависимости от количества курсов ХТ. В группе больных, получивших более 3 курсов ХТ, медиана безрецидивной выживаемости составила 7 месяцев и общая 1,5-летняя выживаемость 21%. В группе больных, получивших от 1 до 3 курсов ХТ, все пациенты имели прогрессию заболевания в течение 2 месяцев (р=0,000).

Безрецидивная выживаемость больных АЬ амилоидозом в зависимости от метода лечения (п=20)

1.0—

0,8-

0,6-

к с;

0

5 в

5 о

1 Ё

О Ц)

3» X

6 £ 0.42 &

0,2-

о.о—

0,009

_ПаутоТГСК (п=11) _ПсХТ(п=в) -(- т-сепзогес) + х-сепвогес!

П I I I I 0 6 12 18 24 30 36

время, месяцы

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость больных АЬ амилоидозом в зависимости от метода лечения

Длительность ремиссии также была больше после проведения аутоТГСК по сравнению со сХТ, 29 месяцев и 9 месяцев соответственно (р=0,078).

Медиана общей 5-ти летней выживаемости у пациентов после

аутоТГСК составила 57 месяцев, а у пациентов, получивших только сХТ, или не лечившихся вообще, равнялась 4 месяцем. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов получивших аутоТГСК и сХТ составила 70% и 28% соответственно. Все больные, не получавшие специфической терапии, умерли в течение 9 месяцев (р=0,000).

Общая выживаемость больных AL амилоидозом в зависимости от метода лечения (п=36)

г-йез терапии J |п=8)

г-аутоТГСК J \п=17)

химиотерапия (п=11) -f- т-censored -f- x-censored

1 I I ГП I 1 Г

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 время, месяцы

Рис. 2. Общая выживаемость больных AL амилоидозом в зависимости от метода лечения

Общая выживаемость больных AL амилоидозом в завистмости от интенсивности терапии (п=28)

1,0—Г

Щхт(п=11) _ПаутоТГСК(п=7) аутоТГСК+ XT (п=10) +1-censored -f- 3-censored 4-censored

12 24 36 48 60 72 84 96 время, месяцы

Рис. 2. Общая выживаемость больных АЬ амилоидозом в зависимости от интенсивности терапии

Также мы разделили всех больных, получавших специфическую терапию, на 3 группы, в зависимости от интенсивности лечения. В первой группе - пациенты, получившие стандартную химиотерапию; во второй группе - пациенты, получившие только аутоТГСК; в третьей группе -пациенты, получившие как стандартную химиотерапию, так и аутоТГСК.

Медиана общей выживаемости в первой группе составила 4 месяца, во второй и третьей группах медиана не достигнута. Общая 3-х летняя выживаемость пациентов, получивших только сХТ, равнялась 28%, только аутоТГСК - 64%, аутоТГСК и сХТ - 75% (р=0,005).

Трем больным в связи с прогрессией заболевания после аутоТГСК была назначена сХТ. Общая выживаемость у них превысила 3 года, несмотря на то, что гематологическая ремиссия была достигнута только у одного пациента, а клинический ответ не был получен ни у одного больного. У больных, не получавших сХТ после аутоТГСК, общая 3-х летняя выживаемость составила 61%. Однако статистической достоверности этих результатов не получено (р=0,25). Так же стоит отметить, что у этих 3-х больных основным пораженным органом были почки и ни у одного из них не было выявлено поражение сердца. Двое из них в течение длительного времени получали заместительную терапию гемодиализом.

Двум пациенткам 43 и 60 лет, получившим в качестве первых двух линий терапии аутоТГСК и сХТ, имеющим соматический статус по шкале ЕСОв 1 балл, была проведена аллоТГСК. У первой больной единственным пораженным органом были почки, имела место хроническая почечная недостаточность, в течение 1,5 лет пациентка получала заместительную терапию гемодиализом. У второй больной основным пораженным органом было сердце, а также имело место поражение кишечника и увеличение языка. Время от момента установления диагноза до проведения аллоТГСК составило 49 месяцев и 28 месяцев соответственно. Статус заболевания перед проведением данного вида лечения оценивался как стабилизация.

Режим кондиционирования в обоих случаях состоял из флюдарабина и тотального облучения тела. Через 3 месяца после проведения аллоТГСК у первой больной достигнута полная гематологическая ремиссия заболевания, однако сохраняется необходимость проведения гемодиализа. У второй больной имела место полная гематологическая и клиническая ремиссия была достигнута после проведения иммуноадоптивной терапии донорскими лимфоцитами.

Гематологическая токсичность при проведении аутоТГСК и сХТ была приемлема для данных методов лечения. Развитие органной токсичности проведении аутоТГСК было отмечено у 9 (53%) пациентов и зависело от характера поражения органов. Доза мелфалана в режиме

кондиционирования не влияла на частоту развития негематологической токсичности. Токсичность сХТ была достоверно выше у пациентов с низким соматическим статусом по шкале (3 балла) и не зависела от количества курсов лечения. Летальность при проведении аутоТГСК составила 12% и ассоциировалась с поражением 4 органов (р=0,000). При проведении сХТ летальность, связанная с лечением, составила 5%. Еще 7 (31%) пациентов скончались от прогрессии АЬ амилоидоза или от причин, непосредственно с ним связанных.

Выводы.

1. Для АЬ амилоидоза характерно одновременное поражение нескольких органов, снижение уровня иммуноглобулинов крови, высокая протеинурия при сохраненной азотовыделительной функции почек, поражение сердца с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки.

2. Сочетание иммуногисто химического исследования биоптата пораженного органа с качественным и количественным определением свободных легких цепей сыворотки крови и мочи обеспечивает достоверную верификацию диагноза АЬ амилоидоза.

3. Поздняя диагностика приводит к ухудшению общесоматического статуса по шкале ЕСОС у пациентов с АЬ амилоидозом. Низкий соматический статус по шкале ЕСОС и наличие поражения сердца являются независимыми факторами неблагоприятного прогноза заболевания. Количество пораженных органов не влияет на общую выживаемость больных.

4. Общая 3-х летняя выживаемость больных АЬ амилоидозом после стандартной химиотерапии, аутотрансплантации и аутотрансплантации в сочетании со стандартной химиотерапией составляет 28%, 64% и 75% соответственно.

5. Частота развития токсических осложнений и летальных исходов зависит от характера поражения органов. При проведении аутотрансплантации фактором риска является одновременное поражение у больных АЬ амилоидозом 4 органов. Доза мелфалана в режиме кондиционирования и количество курсов химиотерапии не влияют на частоту осложнений.

6. Назначение стандартной химиотерапии до проведения высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток не улучшает результаты общей выживаемости пациентов с АЬ амилоидозом.

7. У больных, не являющихся кандидатами на проведение аутотрансплантации, назначение мелфалана и дексаметазона позволяет достичь гематологической и клинической ремиссии и улучшить выживаемость по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапию.

8. Для молодых больных в удовлетворительном соматическом состоянии при отсутствии эффекта от аутотрансплантации возможно проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Практические рекомендации Пациентам с установленным диагнозом AL амилоидоза, имеющим соматический статус по шкале ECOG от 0 до 2 баллов и поражение не более 3 органов, аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может быть предложена в качестве первой линии терапии. В лечении пациентов, не являющихся кандидатами на проведение высокодозной химиотерапии, целесообразно использовать средние дозы мелфалана и дексаметазон.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнова А.Г. Дифференциальная диагностика AL амилоидоза // Ученые записки.- 2008.-№4.-С.10-12.

2. Дарская Е.И., Бондаренко С.Н., Смирнова А.Г., Афанасьев Б.В. Эффективность курсов интенсификации и аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток у больных миеломной болезнью // Совместная Российско-Американская конференция по проблемам гематологии и трансплантации костного мозга. -2006. - Июнь. - С.62-64,

3. Е. Darskaya, S. Bondarenko, A. Smirnova, В. Afanasev, Dose intensity and efficacy of treatment in patients with multiple myeloma Il Bone Marrow Transplantation. - 2006. - March, -volume 37 Supplement 1. - P. S349-S350.

Лицензия ИД№00597 иг 15.12 99 Подписано в печать 02. 10. 09 Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 ш. Заказ 967/ 09 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СГ16ГМУ

2008174568

Актуальность темы

AL амилоидоз или первичный системный амилоидоз - системное заболевание, при котором происходит отложение в тканях нерастворимого фибриллярного белка амилоида, преимущественно в межклеточном пространстве, образующегося за счет избыточной продукции свободных легких цепей иммуноглобулинов клональными плазматическими клетками, что приводит к нарушению функций органов и систем.

Заболеваемость AL амилоидозом 8 случаев на миллион населения в год (Comenzo R.L., 2007). Сложность диагностики этой патологии обусловлена полиморфностью клинической картины и необходимостью гистологической и иммунологической верификации диагноза. Чаще всего при AL амилоидозе поражаются почки и сердце, однако у многих больных имеет место нарушение функций двух и более органов. Поражение органов-мишеней при AL амилоидозе прогрессирует очень быстро и без лечения большинство пациентов погибает в течение года (Falk R.H., 1997).

Факторы риска, связанные с плохим прогнозом, такие как повышение уровня ß-2 микроглобулина, низкий уровень альбумина, цитогенетические изменения при AL амилоидозе такие же, как при множественной миеломе (Афанасьев Б.В., 1990; Смирнов A.B., 2004; Harrison et al., 2002).

Общая этиология AL амилоидоза и множественной миеломы была установлена в начале 1970-х годов на основании выявления свободных легких цепей иммуноглобулинов в составе амилоида у пациентов с прогрессирующим поражением различных органов и систем (Glenner G.G., 1971). Результатом этого явилось применение препаратов, используемых для лечения ММ, у больных AL амилоидозом (Kyle R.A., Greipp P.R., 1978).

Интермиттирующие курсы мелфаланом и преднизолоном долгое время являлись единственным методом специфической терапии AL амилоидоза (Бессмельцев С.С., Абдулкадыров K.M., 2004; Skinner et al., 1996; Kyle R.A., Gertz M.A., Greipp P.R., 1997). Общая частота гематологических ремиссий при этом виде лечения составляет 20%.

Комбинация мелфалана и дексаметазона (Palldini et al., 2004) позволила увеличить общую частоту гематологических ремиссий до 67%.

Использование новых препаратов, таких как талидомид, леналидомид и бортезомиб в лечении AL амилоидоза не привело к значимому улучшению результатов терапии. (Dispenzieri et al., 2003, 2007; Sanchorawala et al., 2007; Wechalekar et al., 2008). Это объясняется в первую очередь их высокой токсичностью у больных AL амилоидозом. Снижение дозы лекарственных препаратов позволило уменьшить выраженность побочных эффектов, однако это привело к снижению их эффективности.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом лечения AL амилоидоза и позволяет достичь гематологических ремиссий более чем у 60% больных (Менделеева Л.П., Савченко В.Г., 2006; Gertz et al., 2002; Skinner et al., 2004; Sanchorawala et al., 2004). Однако использование этого метода лечения ограничено плохим соматическим статусом большинства пациентов. Даже при соблюдении критериев отбора больных для проведения аутологичной трансплантации, смертность, связанная с лечение достигает 20% (Sanchorawala et al., 2004).

В первом рандомизированном проспективном мультицентровом исследовании по сравнению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и мелфалана с дексаметазоном гематологическая ремиссия была получена у 65% больных, не зависимо от метода лечения. Общая 5-ти летняя выживаемость в группе аутологичной трансплантации была ниже, чем в группе химиотерапии, 34% и 48% (р=0,04) за счет высокой ранней летальности, 24% и 2% соответственно. Однако результаты 2-х центров с высоким уровнем трансплантационной активности, наоборот, были лучше в группе больных, получивших аутологичную трансплантацию (Jaccard et al., 2005). Назначение стандартной химиотерапии перед проведением трансплантации не улучшает результаты лечения (Sanchorawala et al., 2004; Perz et al., 2004).

Даже успешное проведение аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток не позволяет достичь излечения пациентов AL амилоидозом и актуальным является вопрос о поддерживающей терапии.

Однозначного ответа на него в настоящее время нет. Проведен ряд исследований по оценке эффективности талидомида и/или дексаметазона, в которых было достигнуто увеличение безрецидивной выживаемости, однако на общей выживаемости это не отразилось (Comenzo et al., 2005; Wechalekar et al., 2007).

Для молодых больных с отсутствием тяжелого полиорганного поражения при отсутствии эффекта от аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в качестве следующей линии терапии может быть предложена аллогенная трансплантация с немиелоаблативными режимами кондиционирования, при условии наличия совместимого по антигенам HLA-системы донора (Schonland S. et al., 2006). Описаны единичные случаи использования аллогенной трансплантации у больных AL амилоидозом. Основной терапевтический эффект аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток связан с развитием реакции «трансплантат против хозяина» и ассоциированной с ней реакцией «трансплантат против амилоидоза» (Schonland S., Kroger N. et al., 2009).

Таким образом, несмотря на возможность использования различных методов лечения, выбор терапии при AL амилоидозе остается одним из наиболее сложных вопросов и требует проведения дальнейших исследований.

Цель работы

Выявить наиболее достоверные методы диагностики AL амилоидоза и оценить эффективность различных схем химиотерапии AL амилоидоза.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные клинические и лабораторные отличия AL амилоидоза от неАЬ амилоидоза.

2. Определить наиболее эффективные методы ранней диагностики AL амилоидоза.

3. Выявить прогностические факторы, влияющие на продолжительность жизни и результаты лечения больных AL амилоидозом.

4. Сравнить результаты лечения АЬ амилоидоза с помощью химиотерапии стандартными дозами мелфалана и дексаметазоном и высокодозной химиотерапией с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток крови.

5. Определить оптимальные сроки проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных АЬ амилоидозом. Оценить возможности применения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

6. Оценить токсичность различных режимов химиотерапии АЬ амилоидоза.

Основные положения, выносимые на защиту

Ранняя диагностика АЬ амилоидоза позволяет увеличить общую выживаемость пациентов.

Поражение сердца и низкий соматический статус по шкале ЕСОв при АЬ амилоидозе являются факторами неблагоприятного прогноза независимо от метода лечения.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может использоваться в качестве первой линии терапии у пациентов, имеющих соматический статус по шкале ЕСОв от 0 до 2 баллов и поражение не более 3 органов.

В лечении больных АЬ амилоидозом, не являющихся кандидатами на проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией, целесообразно использовать стандартные дозы мелфалана и дексаметазон.

Назначение химиотерапии стандартными дозами мелфалана и дексаметазоном после проведения аутологичной трансплантации улучшает результаты лечения.

Научная новизна исследования

Установлено отрицательное влияние низкого соматического статуса больного, определяемого по шкале ЕСОв, на результаты лечения АЬ амилоидоза.

Доказано отсутствие увеличения общей выживаемости больных АЬ амилоидозом при назначении химиотерапии стандартными дозами мелфалана до проведения высокодозной химиотерапии мелфаланом с аутологичной трансплантацией по сравнению с пациентами, которым трансплантация проводилась в качестве первой линии терапии.

Впервые доказана эффективность и безопасность проведения аутологичной трансплантации у больных АЬ амилоидозом с одновременным поражением до трех органов включительно.

Достигнуто увеличение общей выживаемости при назначении адъювантной химиотерапии после проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики АЬ амилоидоза, позволяющий выявлять заболевание на ранних этапах. Определены показания и противопоказания к проведению высокодозной химиотерапии мелфаланом с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и сроки ее выполнения.

Реализация работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу клиниках пропедевтики внутренних болезней и трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также в онкогематологических отделении СПбГУЗ «Городской клинической больницы №31», Ленинградской областной клинической больницы.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр пропедевтики внутренних болезней и гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Результаты выполненных исследований доложены на третьем международном симпозиуме, посвященном памяти Раисы Максимовны Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток» (СПб, 2009) и на Всероссийской научно-практической конференции нефрологов «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (СПб, 2009).

По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 89 рисунками. Библиографический указатель включает 120 литературных источников, из них 111 - зарубежных авторов.

Выводы

1. Для АЬ амилоидоза характерно одновременное поражение нескольких органов, снижение уровня иммуноглобулинов крови, высокая протеинурия при сохраненной азотовыделительной функции почек, поражение сердца с преимущественным утолщением межжелудочковой перегородки.

2. Сочетание иммуногистохимического исследования биоптата пораженного органа с качественным и количественным определением свободных легких цепей сыворотки крови и мочи обеспечивает достоверную верификацию диагноза АЬ амилоидоза.

3. Поздняя диагностика приводит к ухудшению общесоматического статуса по шкале ЕССЮ у пациентов с АЬ амилоидозом. Низкий соматический статус по шкале ЕССЮ и наличие поражения сердца являются независимыми факторами неблагоприятного прогноза заболевания. Количество пораженных органов не влияет на общую выживаемость больных.

4. Общая 3-х летняя выживаемость больных АЬ амилоидозом после стандартной химиотерапии, аутотрансплантации и аутотрансплантации в сочетании со стандартной химиотерапией составляет 28%, 64% и 75% соответственно.

5. Частота развития токсических осложнений и летальных исходов зависит от характера поражения органов. При проведении аутотрансплантации фактором риска является одновременное поражение у больных АЬ амилоидозом 4 органов. Доза мелфалана в режиме кондиционирования и количество курсов химиотерапии не влияют на частоту осложнений.

6. Назначение стандартной химиотерапии до проведения высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток не улучшает результаты общей выживаемости пациентов с АЬ амилоидозом.

7. У больных, не являющихся кандидатами на проведение аутотрансплантации, назначение мелфалана и дексаметазона позволяет достичь гематологической и клинической ремиссии и улучшить выживаемость по сравнению с группой пациентов, не получавших химиотерапию.

8. Для молодых больных в удовлетворительном соматическом состоянии при отсутствии эффекта от аутотрансплантации возможно проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.