Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические особенности, критерии диагностики и оценки прогноза поражения сердца у больных системным амилоидозом

На правах рукописи

ЖДАНОВА Елена Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ПРОГНОЗА ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМ АМИЛОИДОЗОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

6 ФЕЗ 2014

005545051

Работа выполнена на факультете фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Моисеев Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

Минздрава России Ткачева Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела з аболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК

Минздрава России Жиров Игорь Витальевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» февраля 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) РУДН по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.18:

доктор медицинских наук, профессор

Киякбаев Гайрат Калуевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Системный амилоидоз представляет собой группу заболеваний, связанных с отложением в различных органах и тканях нерастворимого патологического белка — амилоида. Поражение сердца - основная причина смерти больных системным амилоидозом (Виноградова О.М., 1980). Средняя продолжительность жизни после установления диагноза у 232 больных AL-амилоидозом составила около 1 года (0,75 года у больных с сердечной недостаточностью и 2,3 года у больных без сердечной недостаточности) (Shah К., 2006). Доля амилоидоза сердца в структуре неишемической кардиомиопатии достигает 5% (Brigden W., 1964). Впервые эхокардиографические признаки амилоидоза сердца в 1981 году описали A.G. Siqueira-Filho и соавт., которые наблюдали утолщение миокарда с повышенной эхогенностью, так называемой «зернистой блескостью», которую считают патогномоничной для амилоидоза сердца (Siqueira-Filho A.G.,1981).

Разнообразие клинических проявлений амилоидоза и недостаточная информированность врачей о данной патологии приводят к значительным сложностям в диагностике заболевания, которое часто распознается только на поздних стадиях. Определенные успехи достигнуты в разработке новых методов лечения системного амилоидоза. Их эффективность выше на ранних стадиях заболевания, в то время как при развернутой картине амилоидоза использование большинства методов лечения ограничивается плохой переносимостью. Большое значение имеет раннее выявление амилоидоза, в частности с поражением сердца, которое позволит повысить эффективность его лечения. Тканевая допплерометрия — перспективный современный метод, который может быть использован при изучении амилоидоза сердца, в том числе на ранних стадиях (Koyama J., 2010; Smedema J.P., 2009; Sachchithanantham S., 2013).

Амилоидоз сердца характеризуется развитием диастолической сердечной недостаточности, традиционной моделью которой является поражение сердца при артериальной гипертонии. Однако различия псевдогипертрофии миокарда при амилоидозе сердца и гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии изучены недостаточно.

Цель исследования: Изучить структурные и функциональные изменения сердца с помощью стандартной и тканевой допплер-эхокардиографии и их взаимосвязь с клиническими проявлениями поражения сердца и течением системного амилоидоза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и клинические проявления поражения сердца у больных системным амилоидозом.

2. Изучить диагностическое и прогностическое значение эхокардиографии и тканевой допплерометрии при амилоидозе сердца.

3. Изучить роль выявления поздних потенциалов желудочков для оценки прогноза амилоидоза сердца.

4. Сопоставить клинические и аутопсийные данные у больных амилоидозом сердца.

Научная новизна

Показано, что на ранних стадиях амилоидоза сердца уменьшаются деформация и скорость деформации миокарда левого желудочка. При прогрессировании амилоидного поражения сердца и развитии сердечной недостаточности происходит дальнейшее утолщение стенок левого желудочка, расширение одного или обоих предсердий без увеличения размера желудочков, уменьшение скоростей движения миокарда, деформации и скорости деформации миокарда левого желудочка.

Впервые проведено сравнение поражения сердца у больных амилоидозом и артериальной гипертонией.

Впервые проведен количественный анализ эхогенности миокарда у больных амилоидозом сердца и выявлены ее отличия у больных амилоидозом сердца и артериальной гипертонией.

Практическая значимость

Результаты исследования подтверждают роль эхокардиографии в диагностике поражения сердца у больных системным амилоидозом. При эхокардиографии необходимо оценивать толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), размеры камер сердца, систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Эти показатели коррелируют с тяжестью поражения сердца и влияют на прогноз заболевания.

Для ранней диагностики поражения сердца при системном амилоидозе может быть использована эхокардиография с тканевой допплерометрией. Показатели деформации миокарда снижаются еще до утолщения стенки левого желудочка.

При проведении дифференциальной диагностики между поражением сердца при системном амилоидозе и гипертрофией миокарда при артериальной гипертонии у больных с утолщением межжелудочковой перегородки снижение показателей деформации миокарда, а также равномерная окраска изображения при количественной оценке эхогенности миокарда позволяют предположить наличие амилоидоза сердца. Показатели деформации миокарда могут использоваться для оценки прогноза. У больных декомпенсированным амилоидозом сердца деформация миокарда менее 9% является неблагоприятным прогностическим фактором. При изучении скоростей движения и показателей деформации миокарда левого желудочка у больных амилоидозом достаточно исследовать эти показатели в базальных (средних) сегментах миокарда, так как изменения в этих сегментах отражают изменения, происходящие в левом желудочке в целом.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные амилоидозом без поражения сердца имеют более высокие показатели деформации миокарда (strain), чем больные с компенсированным амилоидозом сердца. Больные с декомпенсированным амилоидозом сердца имеют не только более низкие показатели деформации и скорости деформации миокарда, чем

больные компенсированным амилоидозом сердца, но и более низкие значения максимальных скоростей движения миокарда левого желудочка. Указанные изменения наиболее выражены в базальных и средних сегментах миокарда левого желудочка.

2. Больные амилоидозом имеют более низкие значения показателей деформации миокарда (strain), чем больные артериальной гипертонией при одинаковой ТМЖП.

3. Больные амилоидозом с поражением сердца имеют более равномерную эхоструктуру миокарда при количественной оценке эхогенности предложенным нами способом, чем больные без поражения сердца и больные с гипертрофией миокарда при артериальной гипертонии.

4. У больных декомпенсированным амилоидозом сердца деформация миокарда (strain) менее 9% является неблагоприятным прогностическим фактором.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова и кафедре терапии и профболезней медико-профилактического факультета ПМГМУ имени И.М.Сеченова, а также в практическую работу УКБ№3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. 25 сентября 2013 г.

Публикации: По результатам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 16 отечественных и 83 зарубежных источников. Работа содержит 20 таблиц и 18 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование был включен 41 больной системным амилоидозом, в том числе 36 больных AL-амилоидозом (88%), 3 больных АН-амилоидозом и 2 больных ATTR-амилоидозом. Критериями исключения из исследования были наличие у больного локальной формы амилоидоза, типирование амилоидоза как АА-варианта, наличие неконтролируемой артериальной гипертонии 2-3 степени. Диагноз амилоидоза у всех

больных был подтвержден морфологически (наличие амилоида в окрашенном конго-рот материале) при биопсии почки (у 21 больного), прямой кишки (у 11), кожи (у 4), лимфатического узла (у 2), печени (у 1), десны (у 1) и миокарда (у 1). Системный AL-вариант амилоидоза диагностировали при наличии у больного плазмаклеточной дискразии при иммуноэлекгрофорезе белков сыворотки крови или мочи. АН-амилоидоз диагностировали при обнаружении, по данным иммуноэлектрофореза, повышенной продукции тяжелых цепей иммуноглобулинов в сочетании с нормальной продукцией легких цепей. Амилоидоз относили к ATTR-варианту, если выявляли мутацию гена транстиретина при ДНК-анализе.

Системность амилоидоза оценивали по количеству пораженных органов и систем, используя критерии, которые были предложены в 2004 г. на Международном симпозиуме по амилоидозу (Gertz М.А., 2004). Амилоидоз сердца диагностировали при наличии положительной биопсии миокарда или положительной биопсии другой локализации и увеличении средней толщины стенки левого желудочка ((ТМЖП + ТЗСЛЖ) /2) более 1,2 см. Тяжесть сердечной недостаточности определяли по классификации NYHA. В зависимости от наличия клинических проявлений сердечной недостаточности (II-IV функциональный класс по NYHA) выделяли компенсированный и декомпенсированный амилоидоз сердца. Тридцать больных получали лечение амилоидоза: мелфаланом и преднизолоном (10), мелфаланом и дексаметазоном (14), бортезомимбом (2) или другими препаратами (4).

В группу сравнения был включен 21 больной (11 мужчин и 10 женщин, средний возраст 61±10,2 лет) с артериальной гипертонией длительностью от 10 до 30 лет и медианой ТМЖП 1,4±0,35 см. Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев.

Всем больным проводили стандартное эхокардиографическое исследование с одновременной регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) на аппарате Vivid 7 GE. Определяли размеры камер, толщину стенок сердца, диастолическую и систолическую функции левого желудочка. Изображение записывали в режиме двумерного цветного тканевого допплера в апикальной четырехкамерной позиции. Контрольный объем, равный 12 мм, помещали на базальную, среднюю и апикальную части межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка. В режиме обработки тканевого допплера определяли максимальные скорости движения в систолу (S'), раннюю (Е1) и позднюю диастолу (А1,), максимальную скорость деформации (Strain rate) в систолу (SRsyst), раннюю (SRe) и позднюю диастолу (SRa) и максимальную деформацию (Strain) для указанных 6 участков миокарда. Каждый показатель определяли для трех последовательных сердечных циклов и рассчитывали среднее значение. Определяли усредненные значения S', Е', A' SRsyst, SRe, Sra и Strain для апикальной, средней и базальной части левого желудочка (среднее арифметическое значений показателей для межжелудочковой перегородки и боковой стенки), а также усредненные значения S', Е', A' SRsyst, SRe, Sra и Strain для левого желудочка (среднее арифметическое усредненных показателей апикальной, средней и

базальной частей левого желудочка). Кроме того, в режиме импульсно-волнового тканевого допплера исследовали максимальные скорости движения латеральной и медиальной частей митрального фиброзного кольца в систолу, раннюю и позднюю диастолу (S1, Е', А').

Для изучения эхогенности миокарда мы использовали изображение, полученное при стандартной трансторакальной эхокардиографии в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка. Изображение переносили в программу Image J (National Institute of Health), позволяющую построить распределение интенсивности серой окраски пикселей. В каждом изображении в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка выделяли по 3 фрагмента в различных частях межжелудочковой перегородки, занимающих всю ее толщину, и строили для каждого фрагмента гистограмму распределения интенсивности серой окраски пикселей. Абсолютные величины интенсивности серой окраски во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента, а при анализе изображений, полученных на различных эхокардиографах - и от особенностей и настроек приборов. Наша методика позволяет избежать ошибок при неправильном нормировании интенсивности свечения. Мы анализировали в целом форму полученных гистограмм, для чего использовали величину стандартного отклонения (рис. 1).

Рисунок 1. Эхокардиографическое изображение, выполненное в парастернальной проекции по длинной оси левого желудочка. В верхнем правом углу гистограмма распределения интенсивности серой окраски пикселей, полученная при помощи программы Image J для выделенного фрагмента межжелудочковой перегородки.

Стандартное отклонение распределения интенсивности серой окраски пикселей характеризует однородность изображения. Небольшая величина стандартного отклонения соответствует более однородному изображению, а большая — неоднородному. Для удобства мы назвали эту величину показателем неоднородности. Для каждого больного рассчитывали средний показатель неоднородности как среднее арифметическое показателей неоднородности для каждого из трех фрагментов межжелудочковой перегородки.

Были также проанализированы заключения аутопсий 28 больных с диагнозом амилоидоза, умерших в клиниках Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в период с 1990 г по 2010 гг.

Статистический анализ проводили при помощи программного пакета Statistica, StatSoft, Inc. (2011), версии 10.0. В связи с относительно небольшим объемом выборки использовали непараметрические статистические критерии, в качестве средних значений указывали медиану и межквартильный размах. Данные о качественных показателях представлены в виде абсолютных частот и долей в процентах. При оценке статистической значимости различий между группами по количественным показателям применяли критерий Манна-Уитни, для показателей с номинальным типом распределения — точный критерий Фишера. Анализ корреляций проводили при помощи коэффициента корреляции Спирмана, для анализа выживаемости строили кривую Каплан-Майер. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных системным амилоидозом с поражением и без поражения сердца

При эхокардиографии амилоидоз сердца была диагностирован у 27 (66%) из 41 больного, в том числе у 24 (67%) из 36 больных AL-амилоидозом, у 2 из 3 больных АН-амилоидозом и у 1 из 2 больных ATTR-амилоидозом. Больные с амилоидозом сердца и без поражения сердца не отличались по возрасту (медиана 61год [45-68] и 58 лет [35-74], соответственно). В первой группе было больше мужчин (56% и 36%, соответственно), хотя разница не достигла статистической значимости (р=0,2229). Клинические проявления сердечной недостаточности имелись у 19 (70%) из 27 больных амилоидозом сердца, в том числе II функционального класса — у 9, III-IV — у 10. Длительность заболевания до лечения у больных AL-амилоидозом и компенсированным поражением сердца была достоверно ниже (7 [5-12] месяцев), чем у больных с декомпенсированным амилоидозом сердца (17 [11-25] месяцев; р=0,007). Концентрация свободных легких цепей иммуноглобулинов на момент установления диагноза у больных с AL-амилоидозом и поражением сердца была выше, чем у больных AL-амилоидозом без поражения сердца (252,5 [124,0-503,0] против 91,2 [50,0-118,1] мг/л). У 6 (22%) больных амилоидозом сердца выявляли низкий вольтаж комплекса QRS во всех отведениях, у 15 (56%) - нарушения атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости. Количество пораженных органов варьировалось от 1 (у больных с нефропатическим вариантом AL-амилоидоза) до 5, причем системность заболевания была более выраженной у больных амилоидозом сердца (в среднем 3 пораженных органа против 2 в группе пациентов без поражения сердца, р=0,0001). Чаще всего заболевание начиналось с поражения почек (у 31), реже первыми проявлениями были изменения со стороны сердца (у 5) или нервной системы (5; ортостатическая гипотония у 3 и моторная диарея у 2).

Электрокардиографическое исследование

Нарушения ритма имелись у 6 (22%) из 27 больных с поражением сердца и только у 1 больного без поражения сердца. У 6 больных при ЭКГ выявляли низкий вольтаж комплекса С?!^ во всех отведениях, также встречались атриовентрикулярная блокада 1 степени, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, или левой ножки, или ее ветвей, нарушение внутрипредсердной проводимости. Все эти изменения ЭКГ чаще наблюдались у пациентов с амилоидозом сердца (табл. 1).

Таблица 1. Изменения ЭКГ у больных амилоидозом без поражения сердца и с поражением сердца.

Больные Больные

амилоидозом без амилоидозом с

поражения сердца поражением

(ч=14) сердца(п=27)

Нарушения ритма 1 (7%) 6 (22%)

наджелудочковые экстрасистолы 1 (7%) 2 (7%)

желудочковые экстрасистолы 0 1 (4%)

фибрилляция предсердий 0 3 (11%)

Нарушение проводимости (п) 2(14%) 15 (56%)

атрио-вентрикулярная блокада 1 степени 0 6 (22%)

блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 0 5 (19%)

блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 0 1 (4%)

неполная блокада правой ножки пучка Гиса 0 3 (11%)

полная блокада правой ножки пучка Гиса 0 1 (4%)

нарушение внутрипредсердной проводимости 2(14%) 2 (7%)

Низкий вольтаж ЭКГ(<5 мВ) (п) 0 6 (22%)

Признаки гипертрофии левого желудочка 0 7 (26%)

Наличие С)-зубца 0 6 (22%)

ЭКГ высокого разрешения для выявления поздних потенциалов желудочков была проведена 32 больным. У 13 из них в связи с высоким уровнем шумов не удалось провести анализ. Поздние потенциалы желудочков были выявлены у 3 (16%) из 19 больных при частотном фильтре 40 Гц, в том числе у 2 больных с компенсированным амилоидозом сердца и 1 больного с декомпенсированным амилоидозом сердца и фибрилляцией предсердий. При сравнении больных с

выявленными поздними потенциалами желудочков и остальных больных, имеющих поражение сердца, по клиническим и эхокардиографическим параметрам достоверных различий выявлено не было.

Эхокардиографическое исследование

У больных амилоидозом сердца ТМЖП и ТЗСЛЖ (по определению), масса миокарда левого желудочка, диаметр левого и правого предсердий были достоверно больше, чем у пациентов без поражения сердца (р=0,000000003, р=0,00015, р=0,01, р=0,009, р=0,0008, соответственно). Дилатация правого предсердия наблюдалась у 41% больных с поражением сердца, левого — у 37%. В то же время дилатация левого желудочка у всех больных отсутствовала даже при наличии сердечной недостаточности, а у 4 (15%) больных с поражением сердца конечный диастолический размер левого желудочка был уменьшен (<4,0 см). Наиболее выраженные эхокардиографические изменения отмечались у больных декомпенсированным амилоидозом сердца, у которых ТЗСЛЖ, масса миокарда левого желудочка и диаметр левого предсердия превышали таковые у больных компенсированным амилоидозом сердца (р=0,018, р=0,015, р=0,006, соответственно). Толщина стенок и размеры камер сердца больных амилоидозом без поражения сердца, с компенсированным амилоидозом сердца и декомпенсированным амилоидозом сердца представлены в табл. 2.

Таблица 2. Размеры камер и толщина стенок сердца больных амилоидозом без поражения сердца (группа 1), с компенсированным амилоидозом сердца (группа 2) н декомпенсированным амилоидозом сердца (группа 3).

Группа 1 (п=14) р1 Группа 2 (п=8) Р2 Группа 3 (п=19)

ТМЖП, см 1,20±0,10 0,0003 1,43±0,22 0,42 1,60±0,10

ТЗСЛЖ, см 1,15±0,12 0,11 1,20±0,08 0,018 1,30±0,20

КДР ЛЖ, см 4,6±0,5 0,31 4,3±0,6 0,16 4,7±0,5

Масса ЛЖ, г 172,9±41,1 0,78 184,1 ±59,4 0,016 266,9±84,6

ЛП, см 3,5±0,3 0,54 3,4±0,6 0,0059 4,1±0,4

Примечание, р 1 — р при сравнении больных без поражения сердца и больных с компенсированным амилоидозом сердца (группы 1 и 2), р2 - р при сравнении больных с компенсированным и больных с декомпенсированным амилоидозом сердца (группы 2 и 3).

ТМЖП прямо коррелировала с диаметром левого предсердия (1=0,65 у больных амилоидозом, г=0,59 у больных с поражением сердца, г=0,68 у больных декомпенсированным амилоидозом сердца). Для больных амилоидозом с более выраженной сердечной недостаточностью были характерны большая ТМЖП и ТЗСЛЖ (рисунок 2). Различие между группами по тяжести сердечной

недостаточности статистически значимо, для ТМЖП р=0,0003, для ТЗСЛЖ р=0,0004 (критерий Краскела-Уоллиса).

1 I

т

Й 1 У » ' *.......! 1 "

0_1 2 3_4

0ТМЖП

Функциональный класс по ЫУНА ^тзспж

Рисунок 2. Значения ТМЖП и ТЗСЛЖ у больных амилоидозом с различными функциональными классами сердечной недостаточности по ^НА.

У пациентов с декомпенсированным амилоидозом сердца выявлена корреляция ТМЖП и диаметра левого предсердия с функциональным классом сердечной недостаточности (г=0,47 и г=0,62, соответственно). ТМЖП и ТЗСЛЖ также коррелировали с концентрацией свободных легких цепей иммуноглобулинов до лечения у больных АЬ-амилоидозом (г=0,41 и г=050 соответственно). В то же время, взаимосвязь ТМЖП и ТЗСЛЖ с длительностью заболевания до лечения и общей длительностью заболевания отсутствовала (г=0,11, 0,04 для ТМЖП и г=-0,04 и -0,03 для ТЗСЛЖ, соответственно).

Нарушения диастолической функции левого желудочка были выявлены у всех больных амилоидозом, за исключением одного больного без поражения сердца. У больных без поражения сердца и пациентов с компенсированным амилоидозом сердца преобладал 1-й тип диастолической дисфункции (снижение Е/А<1,0), который выявили у 12 (86%) из 14 и 7 (88%) из 8 пациентов, соответственно. У больных декомпенсированным амилоидозом сердца имелись более выраженные нарушения диастолической функции. У 5 (26%) из них определялся псевдонормальный тип (2-й; 1,0<Е/А<2,0), а у 9 (47%) - рестриктивный (3-й; Е/А>2,0). Тип диастолической функции коррелировал с концентрацией свободных легких цепей иммуноглобулинов у больных АЬ-амилоидозом (г=0,5).

Нарушения систолической функции левого желудочка были менее выраженными, чем диастолической. Хотя фракция выброса левого желудочка у больных амилоидозом сердца была ниже, чем у пациентов без поражения сердца (57±9,7 и 63±4,3%, соответственно; р=0,01), тем не менее, в большинстве случаев она была нормальной или снижена незначительно. Снижение фракции выброса менее 55% выявили у 8 (33%) из 24 больных амилоидозом с поражением сердца, а менее 30% -только у 1 пациента с декомпенсированным амилоидозом сердца. Имелась

отрицательная корреляция между фракцией выброса и ТМЖП (1=-0,54) и ТЗСЛЖ (г=-0,41).

Тканевая допплераметрия миокарда

Максимальные систолические и поздняя диастолическая скорости движения и скорости деформации, а также систолическая деформация базальных и средних сегментов левого желудочка у больных амилоидозом сердца были ниже, чем у больных без поражения сердца (р<0,05). Наибольшее отличие выявлено по показателям тканевой допплерометрии для базальных и средних сегментов левого желудочка. Систолическая и ранняя диастолическая скорости движения митрального фиброзного кольца были ниже у больных декомпенсированным амилоидозом сердца, по сравнению с больными компенсированным, и не отличались у больных без поражения сердца и с компенсированным амилоидозом сердца. Исследование максимальных скоростей движения миокарда не позволило выявить различия между группами больных без поражения сердца и с компенсированным амилоидозом сердца. В то же время, больные компенсированным и декомпенсированнным амилоидозом сердца различались по данным параметрам: у больных декомпенсированным амилоидозом сердца отмечалось достоверное снижение максимальных скоростей движения миокарда левого желудочка в раннюю и позднюю диастолу (табл.3).

Таблица 3. Скорости движения митрального фиброзного кольца и миокарда левого желудочка (усредненные показатели) у больных амилоидозом, больных амилоидозом без поражения сердца (группа 1), больных с компенсированным (группа 2) и декомпенсированным (группа 3) амилоидозом сердца.

Больные амилоидозом (п=41) Группа 1 (п=14) Р1 Группа 2 (п=8) Р2 Группа 3 (п=19)

Скорости движения кольца митрального клапана

Б', см/с 9,0±3,5 10,0±2,7 0,82 12,0±5,0 0,07 6,6±2,1

Е', см/с 7,5±2,8 9,5±2,5 0,49 9,0±2,3 0,002 5,5±1,0

А', см/с 8,5+-4,0 10,0±3,4 0,54 10,0±3,5 0,25 6,5±2,6

Усредненные по ЛЖ скорости движения миокарда

Э', см/с 3,4±1,2 4,6±1,1 0,59 3,9±1,6 0,26 3,1±0,7

Е', см/с 3,4±1,1 3,8±1,3 0,50 3,9±1,2 0,04 2,9±0,8

А', см/с 3,8±1,6 4,4±0,9 0,75 3,8±1,2 0,03 1,9±0,9

Примечание. р1- р при сравнении больных амилоидозом без поражения сердца и больных с компенсированным амилоидозом сердца, р2 — р при сравнении больных с компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца.

В отличие от скоростей движения миокарда, показатели деформации и скорости деформации различались у больных без поражения сердца и с компенсированным амилоидозом сердца: систолическая и поздняя диастолическая скорости деформации средних сегментов левого желудочка были достоверно ниже у больных компенсированным амилоидозом сердца (0,6±0,4 и 0,8±0,4 с"1, соответственно) по сравнению с больными без поражения сердца (1,1+0,5 и 1,3+0,5 с"1, соответственно, р=0,03 и р=0,004); усредненная деформация (strain) левого желудочка у больных компенсированным амилоидозом сердца также была достоверно ниже, по сравнению с таковой у больных без поражения сердца (табл. 4).

Таблица 4. Деформация и скорость деформации миокарда у больных амилоидозом.

Больные амилоидозом (n=41) Группа 1 (п=14) Pi Группа 2 (п=8) Р2 Группа 3 (п=19)

SRsyst 0,9±0,6 1,3±0,5 0,11 1,0±0,4 0,04* 0,6 (0,5-1,0)

SRe 1,1±0,6 1,2±0,7 0,57 1,1±0,3 0,15 0,9±0,4

SRa 0,9 (0,7-1,6) 1,4±0,3 0,21 0,9±0,5 0,12 0,7±0,4

Strain, % 13,2±3,9 16,3±2,2 0,0018* 12,8±1,9 0,04* 10,0±3,5

Примечание. Для параметров с нормальным типом распределения приведены медиана и стандартное отклонение, в др. случаях - мода и межквартильиый размах, р1- р при группы 1 и группы 2, р2 — р при сравнении группы 2 и группы 3

Больные декомпенсированным амилоидозом сердца имели достоверно более низкие систолическую скорость деформации и деформацию, усредненные по левому желудочку, по сравнению с больными с компенсированным амилоидозом сердца (см. табл. 4). Таким образом, деформация миокарда, усредненная по левому желудочку, достоверно различалась между тремя группами (рис.3).

Наибольшие различия параметров тканевой допплерометрии у больных компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца отмечены для базальных и средних сегментов левого желудочка, апикальные сегменты статистически значимо не отличались.

В группе больных амилоидозом без поражения сердца (группа 1; 14 больных) скорость движения митрального фиброзного кольца была снижена у 3 больных (21%), причем снижение наблюдалось преимущественно в фазу раннего диастолического наполнения. Скорость деформации и деформация миокарда у больных без поражения

сердца оказались снижены чаще, чем скорость движения миокарда: у 7 из 14 (50%) больных выявлено снижение деформации миокарда левого желудочка, и у 6 (43%) больных — скорости деформации.

Рисунок 3. Деформация миокарда, усредненная по левому желудочку, у больных амилоидозом без поражения сердца (1), с компенсированным амилоидозом сердца (2) и декомпенсированным амилоидозом сердца (3).

Сравнение эхокардиографических параметров у больных амилоидозом и артериальной гипертонией

Больные с гипертонической болезнью имели такие же конечно-диастолический размер, диаметр левого предсердия и массу миокарда левого желудочка, как и больные амилоидозом (табл. 5). У больных с амилоидозом и больных с гипертонической болезнью ТМЖП не отличалась и составляла 1,4±0,29 (от 0,9 до 2,2 см) и 1,4±0,35 (от 1,1 до 2,2 см) соответственно, при этом у больных с гипертонической болезнью наблюдались менее выраженные диастолические нарушения. Диастолическая функция не была нарушена у 2 больных, 1-й тип диастолической дисфункции выявлен у 5 (24%) больных, 2-й тип— у 14 (67%) больных, 3-й тип не наблюдался ни у одного больного. В то же время, у больных с амилоидозом 3-й тип диастолической дисфункции был выявлен у 9 (22%) из 41 больных.

Сравнение скоростей движения миокарда левого желудочка не выявило различий между группами с амилоидозом и гипертонической болезнью (см. таблица 5). Однако параметры деформации миокарда и скорости деформации у больных амилоидозом были достоверно ниже, чем у больных гипертонической болезнью (см. таблица 5).

С увеличением ТМЖП и ТЗСЛЖ в обеих группах наблюдалось снижение Е'. Однако, в отличие от больных с гипертонической болезнью, у которых А' не зависела от ТМЖП, у больных с амилоидозом наблюдалась сильная отрицательная корреляция А' с ТМЖП и ТЗСЛЖ (рисунок 4).

Таблица 5. Эхокардиографнческие параметры и показатели тканевой допплерометрии у больных амилоидозом и гипертонической болезнью.

Больные амилоидозом (n=41) Больные гипертонической болезнью (п=21) Р

ТМЖП, см 1,40±0,29 1,40±0,35 0,46

ТЗСЛЖ, см 1,20±0,22 1,30±0,15 0,75

КДР ЛЖ. см 4,5±0,5 4,6±0,6 0,44

Масса ЛЖ. г 206,4±79,4 251,3±71,3 0,17

ЛП, см 3,8±0,6 4,1 ±0,8 0,21

ФВ, % 58,0±8,9 58,0±10,5 0,77

Е/А 0,93±0,52 0,88±0,30 0,29

3-й тип ДД, % 22% 0

Усредненные по левому желудочку

S', см/с 5,1±1,8 4,5 [4,3-6,0] 0,54

Е', см/с 4,3±1,8 4,0 [3,3-6,0] 0,85

А' 5,2±2,7 6,1±1,5 0,5

SRsyst 0,8 [0,5-1,2] 1,2 [0,9-2,0] 0,004 *

SRe 0,8 [0,5-1,7] 2,1±1,3 0,003 *

SRa 1,1±0,8 1,3 [1,0-1,8] 0,031 *

Strain 11,4±7,4 18,3±6,4 0,002 *

Strain, % 11,4±7,1 19,0±6,4 0,0005 *

Примечание. Для данных с нормальным типом распределения приведены среднее и стандартное отклонение, для данных с типом распределения, отличным от нормального, приведена медиана, а в квадратных скобках -межквартильный размах.

О

К •в-

2 4 Ш

\ XI 0 \

х

0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 №\лЛ/аг9: 1 Ме\лЛ/аг9: 2

Толщина межжелудочковой перегородки, см

Рисунок 4. Изменение величины максимальной позднедиастолической скорости движения митрального фиброзного кольца с увеличением толщины межжелудочковой перегородки у больных амилоидозом (слева) и гипертонической болезнью (справа).

Анализ эхогенности миокарда

При изучении эхогенности средней части межжелудочковой перегородки у больных амилоидозом распределение интенсивности серой окраски пикселей имеет более узкий характер, чем у больных с гипертонической болезнью, т.е. эхокардиографическое изображение межжелудочковой перегородки у больных амилоидозом более гомогенное (рисунок 5).

255

255

Ст.откл. 25

Ст.откл. 44

Рисунок 5. Распределение пикселей различной интенсивности серого цвета на изображении участка средней части межжелудочковой перегородки у больного амилоидозом с поражением сердца (слева) и больного гипертонической болезнью (справа).

Количественно это распределение можно охарактеризовать величиной стандартного отклонения, которое для больных амилоидозом составило 29,0±4,7, а для больных гипертонической болезнью — 34,0±6,6 (р=0,015). У больных амилоидозом сердца эхо-структура межжелудочковой перегородки была более однородной (меньшее стандартное отклонение распределения интенсивности серой окраски пикселей), чем у больных без поражения сердца: 27,0±3,5 и 32,0±4,5, соответственно (р=0,008). Эхогенность миокарда межжелудочковой перегородки у больных с гипертонической болезнью и здоровых добровольцев достоверно не отличалась: 34,0±6,6 и 33,0±6,7 соответственно. Распределение пикселей имело широкий характер.

Прогноз

В течение среднего времени наблюдения 46±32 месяца (от 9 до 154 месяцев) умерли 9 больных амилоидозом. У 6 больных смерть наступила вследствие сердечнососудистых причин. Один из 9 умерших больных был из группы без поражения сердца, 2 имели компенсированный амилоидоз сердца, остальные 6 умерших больных имели декомпенсированный амилоидоз сердца.

Средняя продолжительность жизни умерших больных от начала заболевания составила 21 месяц (от 9 до 45 месяцев). Больные с декомпенсированным амилоидозом сердца имели значительно худший прогноз, чем больные без поражения сердца и с компенсированным амилоидозом сердца (р=0,03)(рисунок 6).

0,5 -.-.---.-.-.-.-.-

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Время наблюдения, месяцы

Рисунок 6. Кривые выживаемости больных без поражения сердца, объединенных с больными с компенсированным амилоидозом сердца (штриховая линия) и больных с декомпенсированным амилоидозом сердца (сплошная линия).

Умершие больные имели меньшую длительность заболевания, меньшую СПУ, большие ТМЖП, функциональный класс сердечной недостаточности, более тяжелый

тип диастолической дисфункции и более низкие скорости движения миокарда, деформации и скорости деформации, определенные при тканевой допплерометрии, чем выжившие больные (таблица 6).

Таблица 6. Характеристика умерших и выживших больных с амилоидозом.

Показатель Умершие больные (п=9) Выжившие больные (п=32) Р

Длительность заболевания, месяцы 21 [13-39] 45 [31-61] 0,007 *

Концентрация СЛЦ 213,1 [30,3-560,0] 119,6 [87,3-356,0] 0,699

СПУ 0,075 [0-3,11] 3,95 [2,23-8,0] 0,015 *

Количество пораженных органов 3±0,87 1-4 3±1,15 1-5 0,98

Показатель однородности 28,5±3,67 28±4,6 0,72

ТМЖП 1,5 [1,5-1,9] 1,3 [1,2-1,6] 0,038 *

Функциональный класс ХСН по NYHA 01/2/3-4 22% / 56% / 22% 26%/19%/55% 0,031 *

Тип диастолической дисфункции 1-Й/2-Й/3-Й 33%/ 11%/56% 65%/19%/ 13% 0,04 *

Е/А 2,53 [0,89-3,06] 0,89 [0,67-1,23] 0,02 *

ТД МФК S 6,0 [5-8] 10 [7-12] 0,007 *

S' усредненный по ЛЖ 2,8±0,9 3,9±1,2 0,006 *

Е' усредненный по ЛЖ 3,1±0,6 3,5±1,2 0,207

А' усредненный по ЛЖ 1,1 [0,8-3,6] 4,0±1,3 0,017 *

SRsyst усредненный по ЛЖ 0,6±0,3 1,0±0,6 0,001 *

SRe усредненный по ЛЖ 0,7±0,5 1,1±0,6 0,094

SRa усредненный по ЛЖ 0,6±0,4 1,2±0,5 0,007 *

Strain усредненный по ЛЖ 8,0±3,3 14,0±3,1 0,0002 *

Примечание. Для данных с нормальным типом распределения приведены среднее и стандартное отклонение, для данных с типом распределения, отличным от нормального, приведена медиана, а в квадратных скобках -межквартильный размах

Мы также сравнивали умерших больных из группы с декомпенсированным амилоидозом сердца (6 больных) с выжившими больными из этой же группы. Умершие больные из группы с декомпенсированным поражением сердца отличались от выживших больных с декомпенсированным амилоидозом сердца по тем же параметрам.

Усредненная деформация левого желудочка менее 9% являлась критерием плохого прогноза в группе больных с декомпенсированным амилоидозом сердца (р=0,006) (рисунок. 7).

0,9

В 0,8 ■ л

Д í

-а

§ 0,7 ю

х 1

I ■ 1

m

ЕЁ

g 0,5 -

-а m

Щ 0,4 ■

о <

1=1

0,3

0,2

0,1 L-,-.---.-,-.-.-

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Время наблюдения, месяцы

Рисунок 7. Кривые выживаемости больных с декомпенсированным амилоидозом сердца и деформацией базальных отделов миокарда левого желудочка менее 9% (сплошная линия) и более 9% (штриховая линия).

Анализ патологоанатомическнх заключений

Нами изучены заключения 28 аутопсий больных амилоидозом: 12 (43%) больных с АА-амилоидозом, 16 (57%) — с AL-амилоидозом. Поражение сердца выявлено у 10 (63%) из 16 больных AL амилоидозом. У больных с поражением сердца масса сердца составила 460±139 г (от 280 до 720 г), толщина стенки левого желудочка — 1,8±0,4 см (от 1,4 до 2,6 см), а толщина стенки правого желудочка — 0,5±0,2 см (от 0,4 до 1.1 см), у 6 больных (60%) выявлено расширение одного или обоих предсердий, а У 1 — уменьшение объема левого желудочка.

На электрокардиограммах, записанных в последнюю неделю заболевания, у 5 (50%) больных был снижен вольтаж, а у 3 выявлена гипертрофия левого желудочка. По данным эхокардиографии, проведенной в последний месяц жизни, снижение фракции выброса было у 6 из 10 (60%) больных.

В структуре причин смерти среди больных с поражением сердца преобладала хроническая сердечная недостаточность — у 6 (60%) больных. Другие причины смерти: хроническая почечная недостаточность у 2 (20%) больных, а также тромбоэмболия легочной артерии (1 больной) и острая сердечнососудистая недостаточность (1 больной). Средняя продолжительность жизни у больных с поражением сердца составила 15 месяцев (от 12 до 72 месяцев). Наблюдалась отрицательная корреляция (г=-0,6) между продолжительностью жизни и массой сердца.

Таким образом, частота поражения (63%) и характер изменения сердца при амилоидозе, по данным патологоанатомических заключений (утолщение стенок сердца, расширение предсердий без расширения желудочков), соответствует частоте поражения сердца (66%) и данным эхокардиографии в исследуемой группе больных (66%). Кроме того, системность заболевания в обоих случаях была более выражена у больных с поражением сердца, а продолжительность жизни больных амилоидозом с поражением сердца оказалась обратно пропорциональна массе сердца, измеренной при аутопсии.

ВЫВОДЫ

1. При эхокардиографии поражение сердца было диагностировано у 27 (66%) из 41 больного системным амилоидозом; основными проявлениями его были сердечная недостаточность, рефрактерная к лечению (70%), аритмии (22%), в том числе фибрилляция предсердий и желудочковая экстрасистолия, нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости (56%) и снижение вольтажа зубцов ЭКГ (22%). Поражение сердца было причиной смерти у 6 (67%) из 9 больных.

2. При тканевой допплер-эхокардиографии поражение сердца характеризовалось снижением деформации миокарда (т.е. замедлением растяжения), которое отмечалось уже при отсутствии утолщения миокарда левого желудочка и было наиболее выраженным у больных декомпенсированным амилоидозом сердца; снижение деформации миокарда, усредненной по левому желудочку, менее 9% было неблагоприятным прогностическим фактором (р=0,006).

3. Больные с гипертонической болезнью и больные амилоидозом не отличались по толщине стенок и размерам камер сердца, при этом у больных с гипертонической болезнью наблюдались менее выраженные диастолические нарушения (рестриктивный тип не наблюдался ни у одного больного, а у больных амилоидозом — у 22%), и менее выраженное снижение деформации и скорости деформации миокарда, чем у больных амилоидозом.

4. Эхоструктура миокарда у больных амилоидозом сердца была более однородной (меньшее стандартное отклонение распределения интенсивности серой окраски пикселей), чем у больных артериальной гипертонией и здоровых добровольцев, у которых этот показатель достоверно не отличался.

5. На ЭКГ высокого разрешения поздние потенциалы желудочков были выявлены у 16% больных амилоидозом сердца и ни у одного больного без поражения сердца, однако они не имели прогностического значения.

6. Данные ретроспективного исследования подтвердили результаты эхокардиографии: поражение сердца рестриктивного типа на аутопсии было выявлено у 10 (63%) из 16 больных AL-амилоидозом и послужило причиной смерти в 70% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении больных системным амилоидозом обязательно проведение эхокардиографического исследования с тканевой допплерометрией миокарда.

2. Тканевая допплерометрия может быть использована для ранней диагностики поражения сердца при амилоидозе. Снижение деформации и скорости деформации миокарда у больных амилоидозом без увеличения ТМЖП может указывать на возможное поражение сердца.

3. Деформация миокарда менее 9% у больных декомпенсированным амилоидозом сердца указывает на плохой прогноз.

4. Количественный анализ эхогенности миокарда предложенным нами методом позволяет различить псевдогипертрофию миокарда у больных амилоидозом и гипертрофию миокарда у больных гипертонической болезнью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рамеев В.В. Определение циркулирующих белков-предшественников амилоида в диагностике и мониторировании течения системного амилоидоза. /В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, Е.А. Малинина, А.Г. Серова, И.Н. Когарко, Б.С. Когарко, Н.В. Любимова // Клиническая нефрология, 2009. - №2.-С.55-62.

2. Рамеев В.В Современные методы диагностики и мониторирования течения системного амилоидоза. / В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, Е.А. Малинина, А.Г. Серова, И.Н. Когарко, Б.С. Когарко, Н.В. Любимова // Тер. архив., 2011.-N 8.-С.48-54.

3. Жданова Е.А Амилоидоз сердца / Е.А. Жданова, В.В. Рамеев, C.B. Моисеев, Л.В. Козловская, А.Ф. Сафарова // Клиническая фармакология и терапия, 2011.-N 5.-С.44-50.

4. Рамеев В.В. // Кардиоренальные взаимосвязи при системном амилоидозе. /В.В. Рамеев, Л.В. Козловская, Е.А. Жданова, К.В.Гудкова // Тер. архив., 2013.-N 6.-С.51-59.

5. Жданова Е.А. Амилоидоз сердца: клиника, лечение, прогноз. / Е.А. Жданова, В.В. Рамеев, C.B. Моисеев, Л.В. Козловская, А.Ф. Сафарова // Фарматека, 2012.-N 9.-С.10-16.

6. Жданова Е.А., Рамеев В.В., Моисеев С.В., Сафарова А.Ф., Козловская Л.В., Мухин Н.А. Эхокардиография с тканевой допплерометрией в исследовании диастолической функции сердца у больных с AL-амилоидозом. Сборник тезисов VI национального конгресса терапевтов, 2011 г, С.79

7. Жданова Е.А. Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография и эхогенность миокарда у больных амилоидозом сердца и артериальной гипертонией./ Е.А. Жданова, С.В. Моисеев, В.В. Рамеев, К.В. Гудкова, А.Ф. Сафарова// Клиническая фармакология и терапия, 2013. - N.22(5). - С. 10-16.

8. Жданова Е.А., Рамеев В.В.. Моисеев С.В., Сафарова А.Ф. Эхокардиографические изменения миокарда у больных первичным амилоидозом. Сборник материалов конференции. Аспирантские докторантские чтения: дерзания нового времени — поиск инноваций, 2011 г, С.78 — 79.

9. Zhdanova Е. Tissue Doppler study and echoreflectivity analysis in differential diagnosis of pseudohypertrophy in heart amyloidosis and myocardium hypertrophy in hypertensive disease/ E.A.Zhdanova, V.V.Rameev, A.F.Safarova, S.V.Moisseyev, Z.D.Kobalava// Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2013.- N.14(2).-Abstracts of EUROECHO 2013.P.228

Список сокращений

КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка;

ЛП — левое предсердие;

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

СЛЦ — свободные легкие цепи;

СПУ — суточная протеинурия;

ФВ — фракция выброса;

ЭКГ — электрокардиография;

NYHA - New-York heart association;

SR — strain rate;

SRa — late diastolic strain rate;

SRe — early diastolic strain rate;

SRsyst — systolic strainrate.

АННОТАЦИЯ

В исследование включен 41 больной системным амилоидозом (больные с АА-амилоидозом исключены из исследования), у 66% выявлено поражение сердца, по данным эхокардиографии. Описаны клинические, электрокардиографические и эхокардиографические проявления поражения сердца при амилоидозе. Поражение сердца являлось основной причиной смерти больных. Выявлено значение тканевой допплерометрии миокарда для диагностики и оценки прогноза больных с поражением сердца. Определение параметров деформации и скорости деформации миокарда при тканевой допплерометрии имеет большее значение, чем определение скоростей движения миокарда, так как эти показатели отличаются не только между группами больных с компенсированным и декомпенсированным амилоидозом сердца, но и между больными без поражения сердца и компенсированным амилоидозом сердца, а также между больными с амилоидозом сердца и больными с гипертонической болезнью. Деформация миокарда базальных отделов менее 9% является критерием неблагоприятного прогноза у больных с декомпенсированным амилоидозом сердца. При помощи разработанной нами методики количественной оценки эхоструктуры миокарда нам удалось выявить различия между миокардом больных амилоидозом и миокардом больных с вторичной гипертрофией миокарда вследствие гипертонической болезни.

The study included 41 patients with systemic amyloidosis (patients with AA-amyloidosis were excluded from the study), 66% of them had heart involvement, according to the echocardiography. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic features of heart amyloidosis were described. Heart involvement was the leading cause of death in patients with amyloidosis. The diagnostic and prognostic significance of myocardium tissue doppler study in patient with heart amyloidosis was evaluated. Strain and strain rate parameters detection is more important, because it discloses a difference between not only patients with compensated and decompensated heart amyloidosis, but even between patients without heart involvement and with compensated heart amyloidosis, and between patients with heart amyloidosis and hypertensive disease. Myocardium basal strain <9% is a poor prognostic sign for patients with decompensated heart amyloidosis. We also evaluated a method of quantative estimation of echostructural features of myocardium. Our method is able to show difference between myocardial echogenic structure of patients with heart amyloidosis and with secondary hypertrophy due to the hypertensive disease.

Подписано в печать: 23.01.2014 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 31 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru