Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли - тема автореферата по медицине
Игнатова, Елена Вячеславовна Воронеж 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли

На правах рукописи

Игнатова Елена Вячеславовна

Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество

жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003448723

Воронеж 2008

003448723

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава»)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабкин Андрей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» по адресу:394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущее учреждение: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Автореферат разослан « 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время заболеваемость сахарным диабетом (СД) приобрела характер неинфекционной эпидемии, и имеет устойчивую тенденцию к увеличению во всех странах мира (Дедов И.И., 2002, Laasko М.,1999). В промышленно-развитых странах она уже составляет 5-6%. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа (Алмазов В.А. и со-авт.,1999, Дедов И.И., 2003.). Около 80% больных сахарным диабетом 2 типа страдают артериальной гипертонией (Mitchell B.D.et al., 1990, Шестакова М.В., 2001, Мамедов М.Н., 2001, Чазова И.Е, Мычка В.Б, 2004). СД 2 типа и артериальная гипертензия часто развиваются вместе с другими состояниями, такими как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия и др. (Кобалава Ж.Д., 1996, Зимин Ю.В.,1999, Laasko М.,1999, Чазова И.Е., 2004). Комплекс указанных патологических проявлений получил название "метаболический синдром" (Аметов A.C. и соавт., 2001, Ога-нов Р.Г.,2005, Reaven G.M.,1988, Ford Е., 2002).

Одним из основных факторов риска развития АГ является избыточное потребление с пищей поваренной соли. (Гогин. Е.Е., 1997, Терентьев В.П. и соавт.,1999 Волков B.C. и соавт., 2004, Бойцов С.А., 2006, Bihorac А., 2000). В ряде работ показано, что избыточное потребление поваренной соли может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления (Константинов E.H. и соавт,1983, Rocchini А.Р., 2000). Немаловажное значение в развитии АГ у больных с метаболическим синдромом (MC) имеет повышение реаб-сорбции натрия и воды почками под действием гиперинсулинемии и увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия (Ослопов В.Н, и соавт., 1994,

Поселюгина О.Б., 2005). Результатом этого является повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к действию прессорных факторов, главным образом к норадреналину и ангиотензину II и повышению АД (Зимин Ю.В.,1998, Шестакова М.В.,1999, Бутрова С.А., 2001). Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) отражает особенности солевого аппетита и взаимосвязан с количеством потребляемой поваренной соли с пищей и суточным натрийурезом (Некрасова А.А. и соавт.,1986).

Рекомендации по снижению суточного потребления поваренной соли зачастую оказываются малоэффективными ввиду повышенного порога вкусовой чувствительности к №С1 у значительной части больных сахарным диабетом (Соколова М.А.,2001, Поселюгина О.Б., 2003).

Сочетание АГ, инсулинорезистентности и дислипидемии у одного больного повышают требования к медикаментозной терапии, которая, положительно влияя на один из компонентов МС, не должна усиливать выраженность другого. Открытыми остаются вопросы оценки эффективности антигипертензионной терапии и качества жизни у больных МС с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

Цель исследования - изучить динамику суточного профиля артериального давления, метаболических нарушений и качество жизни при проведении ан-тигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли. Задачи исследования:

1. Изучить особенности циркадного профиля артериального давления у больных метаболическим синдромом и АГ.

2. Определить вкусовую чувствительность к поваренной соли у больных метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние различных групп антигипертензивных средств на со-

стояние углеводного, липидного и пуринового обменов и свертывающую систему крови.

4. Провести сравнительную оценку эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии по данным СМАД у больных с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

5. Оценить динамику качества жизни больных СД при различных режимах антигипертензивной терапии.

Научная новизна. 1.В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных метаболическим синдромом выявлены нарушения циркадного профиля АД, липидного и углеводного обменов, качества жизни больных; выраженность их нарастает с увеличением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12- недельной антигипертензивной терапии физиотензом, эналаприлом и ноли-прелом у больных с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

3. Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект выявлен у больных метаболическим синдромом, имеющих низкий ПВЧПС при использовании комбинированной терапии, включающей индапамид. Физиотенз оказывает умеренный гипотензивный эффект вне зависимости от вкусовой чувствительности к NaCl и потребления соли.

4. Получены результаты, подтверждающие, что длительная антигипертен-зивная терапия эналаприлом, физиотензом и нолипрелом у больных метаболическим синдромом сопровождается улучшением качества жизни, причем положительная динамика не зависит от ПВЧПС.

Практическая значимость. Показана взаимосвязь между вкусовой чувствительностью к поваренной соли и нарушениями углеводного, липидного

обменов и суточного профиля АД. В работе впервые проанализированы результаты ангигипертензивной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом в зависимости от ПВЧПС. Изучено их влияние на инсулинорезистентность, СМАД, качество жизни. Разработана комплексная методика обследования пациентов метаболическим синдромом, включающая проведение СМАД, определение ПВЧПС и оценку натрийуреза и позволяющая объективизировать выделение больных с различным антигипертензивным эффектом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявлены различные нарушения суточного профиля АД, инсули-норезистентности, гиперинсулинемии , липидного спектра крови, ПВЧПС и качества жизни.

2. Больные с высоким порогом ПВЧПС имеют более выраженную степень ожирения, значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся увеличением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и более выраженный суточный натрийурез, чем больные с низким ПВЧПС.

3. У больных метаболическим синдромом по мере увеличения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли снижается эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии.

4. Сравнительный анализ длительной 3 месячной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом выявил разнонаправленные изменения метаболических нарушений - при лечении физиотензом отмечено уменьшение степени инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, улучшение липидного спектра, терапия нолипрелом сопровождается тенденцией к повышению инсулинорезистентности, терапия эналаприлом была метаболически нейтральной.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы внедрены в практическую деятельность МУЗ ГП №3, МУЗ ГП №4

г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г. Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. «Тактика врача » (г. Воронеж, 2005г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г. Москва, 2006 г.); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г. Москва, 2006г.); 16-й межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, четырех глав с выводами и заключением, иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиография представлена литературными источниками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика обследованных больных

В открытое, клиническое, проспективное исследование включено 122 пациента, из них 54 составили контрольную группу (КГ), 68-основную.

В контрольную группу вошли пациенты с АГ 1-П степени согласно рекомендациям ВНОК (2005г), не имеющие в анамнезе инфаркта миокарда или ин-

сульта, постоянной формы фибрилляции предсердий и сахарного диабета с нормальной массой тела (ИМТ <25 кг/м:). Основную группу составили больные с сочетанием сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензией 1-П степени. Критериями включения было информированное согласие, уровень офисного давления САД в диапазоне от 140 до 179 мм рт. ст и/или ДАД от 90 до 109 мм рт.ст., сахарный диабет 2 типа с хорошими и удовлетворительными уровнями компенсации (по ВОЗ, 1999). Критериями исключения из исследования являлись: симптоматическая артериальная гипертония, сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа с лечением инсулином, острые формы ИБС, хроническая сердечная недостаточность, тяжелые нарушения ритма и проводимости, требующие приема антиаритмических препаратов, нарушением функции печени и почек.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемой и контрольной групп

Признаки Контрольная Исследуемая

группа группа

Возраст (лет) 54,8±1,8 51,8±0,72

Мужчин 21 (38,9%) 14 (20,6%)

Женщин 33((61,1%) 54 (79,4 %)

ИМТ кг/м2 23,9±0,7 32,6±0,6.

АГ 1 степени 29(53,7%) 47(69,1%)

АГ 2 степени 25(46,3%) 21(30,9%)

Длительность АГ, лет 8,3±1,1 10,26±0,98

Дислипидемия 27 (50,0%) 42(61,7%)

Среднее систолическое АД (САДоф) 157,0±2,0 153,4±1,3

Среднее диастолическое АД (ДАДоф) 93,9±4,7 91,3±1,1

Обследование больных проводилось после отмывочного периода - в течение 7 дней до начала исследования отменялись антигипертензивные препараты, за исключением ситуационного приема нифедипина или каптоприла в индивидуально подобранной дозе. В этот период больные не прекращали прием саха-роснижающих препаратов. Больные контрольной группы продолжали получать рутинную антигипертензивную терапию в неизменном виде, при этом 24 (44,4%) больных принимали И-АПФ, 11 (20,4%) -антагонисты кальция, 10 (18,5%) - в-блокаторы, 9 (16,7%) - комбинированную терапию.

После обследования, больные, включенные в опытную группу для медикаментозного лечения были разделены методом случайного выбора на 3 подгруппы. Первая подгруппа (15 больных) получала эналаприл (ООО "Оболен-ское") в дозе 10 мг/сутки. При недостаточном антигипертензивном эффекте доза препарата удваивалась. Вторая подгруппа(23 больных) получала комбинированную терапию - таблетку нолипрел форте (периндоприл 4 мг и индапамид 1,5 мг, производство фирмы «Servier») однократно. Третья подгруппа (30 больных) получала моксонидин в суточной дозе 0,4 мг (физиотенз, «Solvay Pharma») однократно. Длительность медикаментозного лечения во всех подгруппах составила 12 недель. В конце лечения проводилось повторное обследование больных. Пациенты контрольной группы продолжали получать рутинную антигипертензивную терапию в неизмененном виде, при этом И-АПФ принимали 18 (33,3 %) больных, диуретики - 9 (16,7 %) больных, ß - блокаторы 8 (14,8%) больных, комбинированную терапию 14 (25,9 %) больных, другие антигипертензивные препараты 5(9,2%) больных.

Методы исследования.

Общее клиническое обследование включало: анамнез заболевания, антропометрические параметры, данные офисного измерения АД и ЧСС, биохимический анализ крови с определением фракций липидов, уровня, мочевины, креа-

тинина, мочевой кислоты, показателей свертывающей системы.

Показатели углеводного обмена.

Концентрацию глюкозы натощак в (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом. Кроме того, определяли содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) (в мкед/мл) в плазме крови натощак методом радиоиммунного анализа на анализаторе Elecsys фирмы F. Hoffman-La Roche (Швейцария). Инсулинорезистентность определяли по индексу НОМА, который рассчитывался как произведение глюкозы крови натощак и иммунореактивного инсулина натощак, деленного на 22,5 (De Fronzo R.,1991)

Вкусовая чувствительность к поваренной соли определялась по методике Henkin R. (1963) в модификации А.А.Некрасовой и соавт. (1986). Для тестирования использовали набор из 12 разведений NaCl от 0,02 до 2,54% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. Раствор хлорида натрия (1 капля) последовательно наносили в возрастающих концентрациях на передне - боковую поверхность языка, как наиболее чувствительную к соленому. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли принимали (ПВЧПС) принимали наименьшую концентрацию NaCl, при которой обследуемый ощущал вкус соли. За низкий ПВЧПС принимали значения менее 0,16%, за средний 0,16%, за высокий ПВЧПС - более 0,16% раствора NaCl.

Суточную экскрецию ионов Na+, К+ и СГ (ммоль/сут) оценивали методом ионселективной потенциометрии. Исследование проводилась двукратно - до начала терапии и через 3 месяца лечения и позволяло оценить величину натрий-уреза и соблюдение больными рекомендаций по ограничения потребления с пищей поваренной соли.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием системы Cardiotens 01 и АВРМ 04 фирмы MEDITECH (Венгрия), в соответствии с рекомендациями Кобалава Ж.Д и Котовской Ю.В. (1990). АД измерялось в дневной период времени (с 10.00 до 23.00) с интерва-

лом 15 мин, в ночной период времени (с 23.00 до 4.00) - с 30 минутным интервалом. Выделялся специальный период с 4.00 до 10.00 утра, в этот период интервал измерения АД составлял 15 минут.

Анализировались следующие показатели СМАД:

Средние значения систолического и диастолического АД за день (САДс ап, САДд ап), ночь (САДс пп, САДд пп) и сутки (САДс, САДд). Вариабельность САД (Вр Сад) и ДАД (Вр Дад) определялась как стандартное отклонение от среднего значения АД, в те же временные интервалы. Границам нормы считали Вр Сад <15,2 ммрт.ст., Вр Дад< 12,3 мм рт.ст. Выраженность двухфазного ритма АД, суточный индекса (СИ) оценивались по степени ночного снижения и рассчитывались по формулам (26): СИ САД= (САДц-САДн)* 100%/САДд СИ ДАД=(ДАДд-ДАДн) * 100%/ДАДд

Оценка качества жизни. Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник БР-36 (VI). Этот опросник выбран из-за краткости и простоты заполнения, возможности определения баллов по каждому аспекту качества жизни. Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения.

Пациентам предлагалась оценка своего состояния выбором одного варианта из четырех возможных, что соответствовало баллам от 0 до 100. Чем меньше ограничений, тем выше показатель, оценивающий ту или иную сторону жизни пациента. Отсутствие ограничений соответствует 50 баллам, а максимальные значения до 100 баллов - о благоприятной оценке своего здоровья. Пациентам предлагалось заполнение шкал дважды — до и после лечения.

Статистическая обработка результатов При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ 81а11511са 6.0 (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (п), сред-

него значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (в) средняя ошибка средней величины (т). Достоверность различий определяли параметрическим методом вариационной статистики с использованием парного критерия Стьюдента 0) для связанных и несвязанных групп. Значимыми считали различия при р < 0,05. При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Результаты представляли как А (Ь,Н), где А- медиана, Ь- нижний квантиль, Н - верхний квантиль.

Основные результаты исследования

Пациенты контрольной и исследуемой групп были сопоставимы по возрасту, степени и длительности АГ. У пациентов обеих групп преобладал двухфазный ритм АД, однако число дипперов в контрольной группе было боле значимо (68,0%), чем у больных с сочетанием СД и АГ (55,9%). У больных исследуемой группы в 1,8 раза чаще встречался неблагоприятный циркадный профиль (нон-диппер), чем в контрольной группе - 32,4% и 18,5% соответственно. Как известно, недостаточное снижение АД во время сна ассоциируется с поражением органов мишеней и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (Уегс1ессЫа Р., 1998).

Показатели лшшдного и пуринового обменов, свертывающей системы крови в контрольной и исследуемой группах достоверно не различались.

Показатели углеводного обмена существенно различались в сравниваемых группах. Так, ИРИ натощак в контрольной группе был существенно меньше - 9,9±1,1, чем в группе исследования 13,2±1,3 мкЕД/мл, индекс НОМА -2,2±0,6 и 4,5±0,5 соответственно, р < 0,05

Всем пациентам в группах активного лечения и контрольной группе проводилось исследования порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС).

В группе исследования среднее значение ПВЧПС составило 0,23+0,03, в

контрольной группе - 0,21 ±0,02 % ЫаС1 (р > 0,05)

В исследуемой группе отмечена тенденция к более высоким порогам вкусовой чувствительности к поваренной соли - ПВЧПС, равный 0,32% и более выявлен у 41,1% больных против 33,3 % в контрольной группе.

У больных с различным ПВЧПС выявлены отличия по ряду лабораторных и инструментальных показателей (табл.2)

Таблица 2

Клинические лабораторные и инструментальные показатели у больных с различным ПВЧПС.

Показатели ПВЧПС

Низкий Средний Высокий

Длительность АГ 9,4±1,8 12,3±2,1 17,0±3,0*

ИМТ 33,2±1,5 31,7±1,5 39,22±2,5*

Ср. значение ПВЧ ПС (% КаС1) 0,09±0,02 0,16±0,0 0,43±0,04**

Содержание N2 в моче (ммоль/л) 127,2±12,3 105,6±15,2 181,7±21,3*

Содержание С1 в моче (ммоль/л) 131,4±5,6 125,0±6,6 223,2±10.1*

Содержание К в моче (ммоль/л) 68,2±7,7 71,7±6,7 92,5±7,53*

ИРИ натощак 11,6±1,7 10,7±1,5 14,9±1,5*

Глюкоза натощак 7,62±1,3 8,17±1,1 9,3±1,2

НОМА натощак 4.0±0,9 3,9±0,6 6,15±0,7*

* - достоверные различия 1 и 3 подгрупп, р <0,05

На большее потребление поваренной соли пациентами с высоким ПВЧ косвенно указывает суточное выделение электролитов с мочой - если у больных с низким порогом ПВЧ концентрация составляет 127,2± 12,3 ммоль/л, то у больных с ПВЧ 0,32 и более - 181,7±21,3 ммоль/л, р <0,05. У больных с высоким ПВЧ отмечена более высокая степень ожирения - ИМТ составил 39,22±2,5 против 33,2±1,5 у больных с низким ПВЧПС (р<0,05), большая длительность АГ- 17,0±3,0 против 9,4±1,8 лет (р <0,05). Выявлены более тяжелые

нарушения углеводного обмена веществ - ИРИ натощак 14,9±1,5 и 11,6±1,7, р <0,05, НОМА натощак - 6,15±0,7 и 4.0±0,9 соответственно, р <0,05. При анализе показателей СМАД у пациентов с различными ПВЧПС было отмечено, что у пациентов с высоким ПВЧПС по сравнению со средним и низким порогом выявлен более длительный период повышенного среднесуточного систолического АД (ИВСАДс) - 89,5±4,5%, 61,4±4,9% и 64,8±5,8 % соответственно, р< 0,05. Достоверных различий по качеству жизни в исследуемой и контрольной группах выявлено не было.

Лечение артериальной гипертензии эналаприлом в течение 12 недель сопровождалось у 15 больных уменьшением среднесуточного систолического и диастолического АД: САДс снизилось с 142,43±1,27 до 131,0±2,44 мм рт.ст. (р<0,05) ДАДс с 76,93± 1,29 до 71,25±1,07 мм рт.ст. (р<0,05); снижение составило 8,49±2,14 и 6,56±2,04 % соответственно от исходного, что свидетельствует об удовлетворительном антигипертензивном эффекте препарата . Целевых значений АД достигли 8 (56,7 % больных). В контрольной группе САДс снизилось за аналогичный период наблюдения с 148,91± 2,35 до 146,61±3,0 мм рт. ст. (р > 0,05) ДАДс - с 88,65 ± 2,17 до 85,3± 1,8 мм рт. ст. (р > 0,05). Циркадный профиль АД под влиянием терапии эналаприлом изменился следующим образом. Дипперы в начале исследования составили 8 человек (53,3%), по окончании - 10 человек (66,7%), количество нон-дипперов осталось без изменений- 2 человека (13,3%), количество овер-дипперов уменьшилось с 5 человек (33,3%) до 3 человек (20,0 %), найт - пикеров выявлено не было. Таким образом, терапия эналаприлом способствовала улучшению циркадного профиля артериального давления.

Отмечено расхождение эффективности лечения больных с различным ПВЧПС (рис 2.). Если у пациентов с ПВЧПС менее 0,16% САДс снизилось с 144,25±3,0 до 127,25±1,8 мм рт. ст. в конце периода наблюдения (р< 0,05), то у пациентов с ПВЧПС 0,32% и более эффект был менее выраженным -

САДс снизилось через 3 мес. терапии со 141,00+1,5 до 138,50+2,7 мм рт. ст. (р >0,05).

ПВЧПС <0,16 ПВЧПС =0,16 ПВЧПС >0,16

Рис. 1. Динамика САДс у больных с различными ПВЧ ПС при 12- недельной терапии эналаприлом Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь величины снижения САДс от ПВЧПС (г= 0,56, р< 0,05)

Аналогичные изменения были отмечены и для среднесуточного диасто-лического давления - ДАДс у больных с низким ПВЧПС уменьшилось 89,25+2,1 до 79,5+0,8 ( р< 0,05) и с 87,6±1,9 до 84,5+1,3 (р > 0,05) - у больных с высоким порогом ПВЧПС. У большинства больных этой подгруппы не удалось достичь целевого уровня АД, удвоив суточную доза эналаприла до 20 мг/сутки.

Не выявлено статистически значимых изменений в уровне мочевой кислоты протромбинового индекса и фибриногена за 3 мес. наблюдения.

В исходном состоянии уровень ИРИ натощак у больных данной подгруппы был достоверно выше, чем в контрольной группе и составил 14,04±1,14 и

9,9±1,1 мкЕД/л соответственно (р<0,05). К концу периода наблюдения достоверные различия контрольной группы и больных подгруппы эналаприла отсутствовали - ИРИ натощак через 3 мес. в контрольной группе 11,3 ±2,1 , в группе исследования -13,0±1,6 (рис. 2). Динамика инсулинорезистентности по индексу НОМА была противоположно направленной - в контрольной группе индекс увеличился с 2,21±1,35 до 2,8 ± 1,21( р>0,05) , а подгруппе эналаприла уменьшился с 3,81± 0,56 до 3,2±0,5 (р>0,05)

■ исходный В через 3 месяца

ИРИ натощак Нота эналаприл Нота контроль контроль

Рис 2. Динамика показателей ИРИ натощак и индекса Нота у больных метаболическим синдромом при лечении эналаприлом и в контрольной группе

Отмечены достоверные улучшения качества жизни по шкалам: ролевое физическое функционирование - с 47,5±5,9 до 69,2±6,9 (р<0,05), общее здоровье (ОН) с 22,4±4,5до 36,6±6,2 (р< 0,05), жизнеспособность (VI) с 36,5±6,9 до 55,7±5,8(р< 0,05), социальное функционирование (8Р) с 59,6±6,6 до 76,9±5,6 (р<0,05), ролевое, эмоциональное функционирование (ЯЕ) с 57,66+6,83 до 75,61±7,22 (р<0,05), психологическое здоровье (МН) - с 45,77±±6,53 до

62,69±5,82 (р<0,05).

Лечение нолипрелом проведено у 23 больных. При анализе результатов лечения выявлено достоверное снижение среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического и диастолического артериального давления: САДс снизилось с 152,4±3,2 до 133,16± 3,0 мм рт ст (р <0,05), что выразилось в абсолютном в снижении на 17,89±2,0 мм рт. ст. и 11,78,5±1,0 % в относительном снижении. Наиболее выраженные изменения САД отмечены в активный период, выразившиеся в снижении артериального давления с 157,35±2,98 до 137,4±3,81(р<0,01). САДпп снизилось с 138,57±3,47 до 123,05±3,77 мм рт. ст. 0X0,05).

Несмотря на более выраженный антигипертензивный эффект комбинированного препарата нолипрела, число больных, достигших целевого уровня, сопоставимо с подгрупой нолипрела - 12(52,2%) и 8(56,7% ) соответственно, что может быть объяснено более высокими исходными значениями САДс и ДАДс. При рассмотрении циркадного профиля АД в подгруппе нолипрела отмечены неблагоприятные сдвиги, выразившиеся в двухкратном увеличении нон-диперов - с 4(17,4%) до 8 (34,8%), преимущественно за счет уменьшения дип-перов.

Таким образом, несмотря на значительный антигипертензивный эффект, нолипрел в части случае ухудшал циркадный профиль кривой АД

Отмечено расхождение эффективности лечения больных с различным ПВЧПС - если у пациентов с ПВЧ менее 0,16% САДс снизилось с 158,0±5,3 до 130,2±8,5 мм рт. ст. в конце 3-х месячной терапии (р< 0,05), то у пациентов с ПВЧ 0,32% и более гипотензивный эффект был значительно менее выраженным - через 3 мес терапии САДс снизилось недостоверно с 149,44±4,9 до 138,67±6,52 мм рт. ст.. Абсолютное снижение САДс у больных с ПВЧПС менее 0,16%, 0,16 % и 0,32% и более составило 27,8±5,07,20,8±4,55 и 10,78±4,12 мм

рт. ст. соответственно (р< 0,05 в сравниваемых группах). Уменьшение эффективности лечения отмечено и для диастолического давления. Выявлена отрицательная корреляционная связь значения ПВЧПС с величиной снижения САДс ( п= - 0,48, р < 0,05)

При лечении нолипрелом, независимо от ПВЧПС обнаружена негативная тенденция к увеличению натощакового значения инсулина и индекса инсули-норезистентности (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей инсулинорезистентности, уровня инсулина,

глюкозы натощак у больных, получавших нолипрел

Показатели ПВЧПС

Низкий <0,16% Средний 0,16% Высокий >0,32%

Глюкоза (ммоль/л) натощак 6,78±1,«2 6,62 ±1,05 7,79±0,89

Глюкоза (ммоль/л) натощак 3 мес 6,95±1,36 6,32 ±0,85 7,61±1,05

ИРИ (мкЕД/мл) натощак 13,08±0,99 9,88 ±2,32 13,8±2,3

ИРИ (мкЕД/мл) натощак 3 мес 14,48±0,88 12,08±1,2 16,25±2,28

Ноша 3,92±1,02 2,94 ±0,76 4,78±0,62

Ноша 3 мес. 4,47±0,48 3,39 ±0,89 5,48 ±0,52

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь ПВЧПС и инсулинорезистентности (г=0,365, р >0,05)

Качество жизни по большинству шкал обнаружило улучшение в большей степени у лиц с низким или средним ПВЧ, чем у больных с высоким ПВЧ

Лечение физиотензом (моксонидином)- проведено у 30 больных. САДс снизилось с 144,79±2,92 до 132,96±3,69 мм рт. ст. (р < 0,05), что выразилось в абсолютном снижении на 11,8±3,07мм рт. ст. и 8,15±1,66 % в относительном

снижении. Эффективность физиотензз у данного контингента больных сопоставима с антигипертензивной активностью эналаприла и уступает нолипрелу. Целевого среднесуточного АД - 130/80 мм рт. ст. и менее достигли 15 (50,0%) больных данной группы. Отмечено недостоверное уменьшение числа больных с типом кривой DIPPER с 15 до 13, и увеличение числа больных нон-диппер - с 10 до 11 человек.

В исследуемой группе отмечены позитивные сдвиги в липидном спектре: общий холестерин уменьшился с 5,42±0,13 до 5,07±0,12 ммоль/л (р<0,05), ЛПНП - с 3,21±0,12 до 2,88±0,10 ммоль/л (р<0,05). Следует отметить благоприятные сдвиги в углеводном обмене, выразившиеся в снижении уровня инсулина - с 11,7+1,21 до 9,4+1,7 (мкЕД/мл ), р >0,05 и индекса инсулинорезистентно-сти - с 4,5±0,б2 до 3,45±0,4 (р> 0,05).

У больных в подгруппе физиотенза мочевая кислота уменьшилась с 297,14+15,9 до 257,41±16,4 мкмоль/л (р>0,05), фибриноген- с 3,53±0,13 до 3,39±0,1 г/л (р>0,05). Как и в подгруппах эналаприла и нолипрела, при лечении физиотензом отмечена дифференцированная антигипертензивная активность препарата в зависимости от ПВЧ ПС - величина снижения САДс составила 18,83±4,3, 9,00±3,7 и 5,50±2,2 мм рт. ст. для больных с ПВЧ ПС менее 0,16,%, 0,16% и 0,32 % и более соответственно (р < 0,05). Однако в отличие от других подгрупп динамика ДАДс у больных, получавших физиотенз, не зависела от ПВЧ ПС.

Оценка качества жизни по результатам анализа опросника SF-36 в процессе терапии физиотензом выявило улучшение по шкале социальное функционирование с 50,16±7,4 до 72,6б±5,95 (р <0,05). По другим шкалам качество жизни существенно не изменилось. У больных с высоким ПВЧПС отмечена тенденция к ухудшению качества жизни по большинству шкал.

Выводы

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании сахарным диабетом 2 типа выявлены неблагоприятные нарушения суточного профиля артериального давления, проявлявшиеся в увеличении числа больных, характеризующихся недостаточным снижением АД в ночное время суток.

2. У больных с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии чаще, чем в контрольной группе - 41,1 и 33,3% соответственно, выявляются пациенты с высоким ПВЧПС. Для больных метаболическим синдромом, имеющих высокий ПВЧПС характерен более высокий натрийурез - 181,7±21,3 ммоль/л, чем для больных с низким ПВЧПС - 127,2±12,3 ммоль/л (р< 0,05), что может косвенно указывать на избыточное потребление поваренной соли с пищей.

3. Наиболее выраженные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся ростом инсулинорезистентности, значительной гиперинсулинемией, увеличение массы тела и ухудшение качества жизни- выявлены у больных с высоким ПВЧПС.

4. При сравнении антигипертензивной эффективности препаратов наиболее выраженное действие по данным СМАД выявлено у больных, получавших нолипрел -снижение САДс составило 17,89 ± 3,0 мм рт. ст. от исходного уровня, несколько меньшее у эналаприла - 11,42± 2,95 мм рт. ст. и физиотенза -11,8+2,35 ммрт. ст.

5. Анализ антигипертензивной эффективности эналаприла, нолипрела и физиотенза выявил взаимосвязь ПВЧПС и величины снижения САДс - наибольший гипотензивный эффект выявлен у больных с низким порогом и наименьший - у больных с высоким ПВЧПС. При лечении физиотензом величина снижения ДАДс не зависела от ПВЧПС.

6.Лечение артериальной гипертензии нолипрелом, физиотензом и энала-прилом сопровождалось разнонаправленными метаболическими изменениями -при лечении физиотензом отмечены достоверные благоприятные сдвиги в ли-пидном спектре, уменьшение выраженности инсулинорезистентности, терапия нолипрелом сопровождалась тенденцией к повышению инсулинорезистентности и увеличению гиперинсулинемии.

7. У больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарным диабетом выявлены нарушения показателей качества жизни, наиболее негативные изменения обнаружены у больных с высоким потреблением поваренной соли. В процессе 3-месячной терапии по ряду шкал наиболее выраженные позитивные изменения произошли у больных, получавших эналаприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, оценка натрийуреза, степени инсулинорезистентности является небходимым условием для повышения эффективности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом.

2. У больных, с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли,чаще отмечаются более выраженные изменения углеводного и липид-ного обменов, более низкая эффективность эналаприла и нолипрела, чем у больных с низким и нормальным ПВЧПС.

3. Физиотенз оказывает умеренный антигипертензивный эффект, который не зависит от ПВЧПС, при этом отмечается уменьшение степени инсулинорезистентности и тенденция к нормализации липидного спектра.

4. Антигипертензивная терапия нолипрелом, эналаприлом и физиотензом у больных МС хорошо переносится и улучшает качество их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клиническая эффективность лечения артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли/ А.П. Бабкин, Е.В. Игнатова, А.Г. Черноусенко, Т.Л. Курбатова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2008.-№2-С. 310-314.

2. Бабкин А.П. Оценка эффективности моксонидина у больных ожирением и артериальной гипертонией / А.П. Бабкин, Е.В. Игнатова, E.H. Якунина // Врач-провизор-пациент: материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи. - СПб, 2004.-С.10.

3. Бабкин А.П. Применение моксонидина для коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и АГ /А.П.Бабкин, Е.В. Игнатова, E.H. Якунина// I конференция врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО: материалы конф. - Ростов на Дону, 2004 - С 32.

4. Бабкин А.П. Влияние нолипрела на суточный профиль артериального давления и клинико-метаболические показатели у больных инсулиннезависи-мым сахарным диабетом, ожирением и артериальной гипертензией / А.П.Бабкин, Е.В.Игнатова // Проблемы восстановительной медицины: материалы научно-практической конф. - Воронеж, 2005 - С.12-15.

5. Бабкин А.П. Клиническая эффективность нолипрела у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией / А.П. Бабкин, Е.А.Игнатова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: 5 межрегиональной научно-практической конференции Кардиологов центрального федерального округа России: материалы конф. - Воронеж, 2005 - С.9-11.

6. Бабкин А.П. Клинико-лабораторные и гемодинамические констелляции при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом / А.П.Бабкин, Е.В.Игнатова // Современный взгляд на проблему восстановительного лечения: юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 30-летию

клинического санатория им. Горького - Воронеж, 2006.— С. 16-18.

7. Оценка эффективности комбинированной терапии с применением диуретика индапамида у больных с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли / А.П. Бабкин, В.В. Гладких, Е.В. Игнатова, Т.И. Сте-панищева // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: тезисы докл. 2 Всероссийской научно-практической конф.- М., 2006.- С.41.

8. Бабкин А.П. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у больных с метаболическим синдромом с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли / А.П.Бабкин, Е.В.Игнатова //13 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб материалов конгресса - М., 2006.-С.356.

9. Пат. № 2296502.Способ определения порога чувствительности артериального давления к солевой нагрузке/ А.П. Бабкин, В.Н. Старое , В.В. Гладких , Е.В. Игнатова. -М., 2007; опубл. 15.02. 2006.

10. Бабкин А.П. Способ определения эффективности антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией / А.П.Бабкин, Е.В. Игнатова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. трудов 16 межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко.- Пенза, 2008-С. 18-19.

11. Игнатова Е.В. Оценка качества жизни у больных метаболическим синдромом при проведении моно- и комбинированной антигипертензивной терапии / Е.В.Игнатова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. трудов 16 межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко.- Пенза, 2008,- С. 103-104.

Подписано в печать 20.09.08 Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 2521

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

 
 

Оглавление диссертации Игнатова, Елена Вячеславовна :: 2008 :: Воронеж

Список сокращений

Введение

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, этиология и патогенез метаболического синдрома

1.2 Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

1.3 Влияние избыточного потребления поваренной соли на повышение артериального давления

1.4 Влияние инсулинорезистентности на другие компоненты метаболического синдрома

1.5 Современные методы диагностики артериальной гипертонии и других компонентов метаболического

1.6 Особенности терапии больных метаболическим синдромом

1.7 Оценка качества жизни у больных метаболическим синдромом и артериальной гипертензией

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

2.2 Методика обследования пациентов метаболическим синдромом

2.3 Методы статистического анализа

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Клинические, инструментальные и лабораторные характеристики больных метаболическим синдромом в сочетании с артериальной гипертензией

3.2 Антигипертензивная терапия больных метаболическим синдромом 64 3.2.1 Метаболические, гемодинамические нарушения и качество жизни у больных метаболическим синдромом и их динамика при лечении эналаприлом

3.2.2 Метаболические, гемодинамические нарушения и качество жизни у больных метаболическим синдромом и их динамика при лечении нолипрелом

3.2.3 Метаболические, гемодинамические нарушения и качество жизни у больных метаболическим синдромом и их динамика при лечении физиотензом

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Рекомендации для практической деятельности

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Игнатова, Елена Вячеславовна, автореферат

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) приобрел характер неинфекционной эпидемии, распространенность и заболеваемость которого имеет устойчивую тенденцию к увеличению во всех странах мира (19,20). В настоящее время заболеваемость СД в промышленно-развитых странах уже составляет 5-6% и наблюдается его дальнейший рост, особенно в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа (21). Около 80% больных сахарным диабетом (СД) страдают артериальной гипертонией (86,87). Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии (АГ) повышает риск развития макрососудистых (ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений, заболеваний периферических сосудов) и микрососудистых (диабетической нефро-и ретинопатиии) (21,35). СДН типа и артериальная гипертензия часто развиваются вместе с другими состояниями, такими как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия и др (86,183,184) . Комплекс указанных патологических проявлений получил название "метаболического синдрома", "синдрома инсулинорезистентности" (38,61,221).

Одним из основных факторов риска развития АГ является избыточное потребление с пищей поваренной соли. (12,16,18,105). В ряде работ показано, что избыточное потребление поваренной соли может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления (60,69,222). Немаловажное значение в развитии АГ у больных с метаболическим синдромом (МС) имеет повышение реабсорбции натрия и воды почками под действием гиперинсулинемии и увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия (65,68). Результатом этого является повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к действию прессорных факторов, главным образом к норадреналину и ангио-тензину II и повышению АД (14,33,87). Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) отражает особенности солевого аппетита и взаимосвязан с количеством потребляемой поваренной соли с пищей и суточным натрийурезом (60).

Рекомендации по снижению суточного потребления поваренной соли зачастую оказываются малоэффективными ввиду повышенного порога вкусовой чувствительности к NaCl у значительной части больных сахарным диабетом (68,81).

Сочетание АГ, инсулинорезистентности и дислипидемии у одного больного повышают требования к медикаментозной терапии, которая, положительно влияя на один из компонентов МС, не должна усиливать выраженность другого. Открытыми остаются вопросы оценки эффективности антигипертензионной терапии и качества жизни у больных МС с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

Цель исследования - изучить динамику суточного профиля артериального давления, метаболических нарушений и качество жизни при проведении антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности циркадного профиля артериального давления у больных метаболическим синдромом и АГ.

2. Определить вкусовую чувствительность к поваренной соли у больных метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние различных групп антигипертензивных средств на состояние углеводного, липидного и пуринового обменов и свертывающую систему крови.

4. Провести сравнительную оценку эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии по данным СМАД у больных с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

5. Оценить динамику качества жизни больных СД при различных режимах антигипертензивной терапии.

Научная новизна. 1.В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных метаболическим синдромом выявлены нарушения циркадного профиля АД, липидного и углеводного обменов, качества жизни больных; выраженность их нарастает с увеличением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12- недельной антигипертензивной терапии физиотензом, энала-прилом и нолипрелом у больных с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

3. Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект выявлен у больных метаболическим синдромом, имеющих низкий ПВЧПС при использовании комбинированной терапии, включающей ин-дапамид. Физиотенз оказывает умеренный гипотензивный эффект вне зависимости от вкусовой чувствительности к NaCl и потребления соли.

4. Получены результаты, подтверждающие, что длительная антиги-пертензивная терапия эналаприлом, физиотензом и нолипрелом у больных метаболическим синдромом сопровождается улучшением качества жизни, причем положительная динамика не зависит от ПВЧПС.

Практическая значимость. Показана взаимосвязь между вкусовой чувствительностью к поваренной соли и нарушениями углеводного, липидного обменов и суточного профиля АД. В работе впервые проанализированы результаты антигипертензивной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом в зависимости от ПВЧПС. Изучено их влияние на инсулинорезистентность, СМАД, качество жизни. Разработана комплексная методика обследования пациентов метаболическим синдромом, включающая проведение СМАД, определение ПВЧПС и оценку натрий-уреза и позволяющая объективизировать выделение больных с различным антигипертензивным эффектом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявлены различные нарушения суточного профиля АД, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, липидного спектра крови, ГТВЧПС и качества жизни.

2. Больные с высоким порогом ПВЧПС имеют более выраженную степень ожирения, значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся увеличением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и более выраженный суточный натрийурез, чем больные с низким ПВЧПС.

3. У больных метаболическим синдромом по мере увеличения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли снижается эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии.

4. Сравнительный анализ длительной 3 месячной терапии эналапри-лом, физиотензом и нолипрелом выявил разнонаправленные изменения метаболических нарушений - при лечении физиотензом отмечено уменьшение степени инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, улучшение липидного спектра, терапия нолипрелом сопровождается тенденцией к повышению инсулинорезистентности, терапия эналалрилом была метаболически нейтральной.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г. Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. «Тактика врача» (г. Воронеж, 2005г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г. Москва, 2006 г.); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г. Москва, 2006г.); 16-й межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли"

120 Выводы

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании сахарным диабетом 2 типа выявлены неблагоприятные нарушения суточного профиля артериального давления, проявлявшиеся в увеличении числа больных, характеризующихся недостаточным снижением АД в ночное время суток.

2. У больных с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии чаще, чем в контрольной группе - 41,1 и 33,3% соответственно, выявляются пациенты с высоким ПВЧПС. Для больных метаболическим синдромом, имеющих высокий ПВЧПС характерен более высокий натрийурез - 181,7±21,3 ммоль/л, чем для больных с низким ПВЧПС -127,2±12,3 ммоль/л (р<0,05), что может косвенно указывать на избыточное потребление поваренной соли с пищей.

3. Наиболее выраженные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся ростом инсулинорезистентности, значительной гиперинсули-немией, увеличение массы тела и ухудшение качества жизни выявлены у больных с высоким ПВЧПС.

4. При сравнении антигипертензивной эффективности препаратов наиболее выраженное действие по данным СМАД выявлено у больных, получавших нолипрел -снижение САДс составило 17,89±3,0 мм рт. ст. от исходного уровня, несколько меньшее у эналаприла - 11,42±2,95 мм рт. ст. и физиотенза - 11,8±2,35 мм рт. ст.

5. Анализ антигипертензивной эффективности эналаприла, ноли-прела и физиотенза выявил взаимосвязь ПВЧПС и величины снижения САДс - наибольший гипотензивный эффект выявлен у больных с низким порогом и наименьший - у больных с высоким ПВЧПС. При лечении физиотензом величина снижения ДАДс не зависела от ПВЧПС.

6. Лечение артериальной гипертензии нолипрелом, физиотензом и г эналаприлом сопровождалось разнонаправленными метаболическими изменениями - при лечении физиотензом отмечены достоверные благоприятные сдвиги в липидном спектре, уменьшение выраженности инсулинорезистентности, терапия нолипрелом сопровождалась тенденцией к повышению инсулинорезистентности и увеличению гиперинсулинемии.

7. У больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарным диабетом выявлены нарушения показателей качества жизни, наиболее негативные изменения обнаружены у больных с высоким потреблением поваренной соли. В процессе 3-месячной терапии по ряду шкал наиболее выраженные позитивные изменения произошли у больных, получавших эналаприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, оценка натрийуреза, степени инсулинорезистентности является необходимым условием для повышения эффективности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом.

2. У больных, с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, чаще отмечаются более выраженные изменения углеводного и липидного обменов, более низкая эффективность эналаприла и но-липрела, чем у больных с низким и нормальным ПВЧПС.

3. Физиотенз оказывает умеренный антигипертензивный эффект, который не зависит от ПВЧПС, при этом отмечается уменьшение степени инсулинорезистентности и тенденция к нормализации липидного спектра.

4. Антигипертензивная терапия нолипрелом, эналаприлом и физиотензом у больных МС хорошо переносится и улучшает качество их жизни.

122

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Игнатова, Елена Вячеславовна

1. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром основы патогенетической терапии// Лечащий врач.- 2003 .№10

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // монография. 1999.

3. Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Шляхто Е.В. Синдром инсулинорезистентности (история вопроса, патогенез, подходы к лечению) // Сборник научных трудов. 2000. - С. 353-363.

4. Аметов А.С., Балаболкин М.И., Моисеев B.C. Сахарный диабет II типа: метаболический аспект и сосудистые осложнения // Клин, фармакол. и терапия. 1994. N3. С.64-65.

5. Аметов А.С. и соавт. Роль гиперсимпатикотонии в развитии артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом(терапия физиотензом)// Терапевтический архив. 2004. - №12. - С. 27-32.

6. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Косых С.А. Новые стратегии ангиопротективной терапии у больных СД 2-го типа и АГ// Рос. кардиологический журнал. 2005. - 1: - С. 47-54.

7. Андреева, Г.Ф. Изучение качества жизни у больных гипертонической болезнью / Г.Ф. Андреева, Р.Г. Оганов. // Тер. архив. 2002. —№1.-С. 8-16.

8. Балаболкин М.И. Диабетология//М. 2000.

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М.Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете//Кардиология . 2000. - №10.-С. 74-87.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М.Роль инсулинорезистентности в патогенезе СДтипа2// Терапевтический архив . 2003. - №1.- С. 72-77.

11. Благосклонная Я.В., Красильников Е.И., Бабенко А.Ю. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома // Новые

12. Санкт-Петербургские ведомости. 1998. - 4 (6): - С. 43-48.

13. Бойцов С. А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии//СопзШиш medicum 2004 Т6 №5 С. 36-46

14. Бритов А.Н. Современные проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний//Кардиология 1996.-№ 3.- С. 18-22.

15. Бутрова С.А., Плохая А.А. Лечение ожирения: современные аспекты // Русск. мед. журн. 2001. - том 9. - С. 1140-1146.

16. Влияние терапии кордафлексом-ретард на качество жизни больных артериальной гипертонией /Л.И. Кательницкая и др. // Рос. кард. журн. — № 4. 2001. - С.57-62.

17. Волков B.C., Поселюгина О.Б., Свистунов О.П. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Кардиология 2004 №1 С. 27-30

18. Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине / С.Р. Гиляревский, В.А.Орлов. — Москва: НПО "Союзмединформ", 1992. 65 с

19. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь.- Москва.: 1997.- С.234.

20. Дедов И., Фадеев В. Введение в диабетологию// Москва, издательство «Берег». 1998. - С. 15-99.

21. Дедов И., Бутрова С., Мищенко Б., Дзгоева Ф. Применение метформина у больных с абдоминальным типом ожирения// Издание группы Берлин Хеми. 2000.- С. 1-4.

22. Дедов И.И. и соавт. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.-Москва.-2007.

23. Демидова Т.Ю. Ожирение или СД-лишь вопрос времени// Диабет.Образ жизни.-2003.-№5.-С.29-30

24. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Смагина Л.В. Влияние метаболических факторов на вазорелаксирующую функцию эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальнойгипертонией// Клиническая медицина. 2005. - №10. - С. 25-30.

25. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Титова О.И. Метаболические и гемодинамические эффекты применения пиоглитазона у больных СД 2-го типа с ожирением// Клиническая медицина. 2006. - №10. - С. 44-48.

26. Джанашия П.Х. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома?/ П.Х.Джанашия, В.А.Диденко// Рос. кардиологический журнал.-2001 .-№ 1 .-С.29-34

27. Донсков А., Балкаров И., Фадина 3. и др. Уратное поражение почек и метаболические сдвиги у пациентов с артериальной гипертонией// Терапевтический архив. 1999. - №6. - С. 53-56.

28. Епштейн Е.В., Ефимов А.С., Зубкова С.Т., Булат О.В. Предсердный натрийуретический пептид при гипертензии у больных сахарным диабетом// Проблемы эндокринологии. 1992. - 38 (2): - С. 1517.

29. Задионченко В.С.,Адашева Т.В.Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium Medicum.-2005.-Т. 7, №9. -С. 725-731.

30. Зайцев А.И.Распространенность ГУ и анализ ее связи с основными компонентами МС и перекисным окислением липидов у жителей Чувашии//автореферат диссертации канд. мед. наук.-Чебоксары.-1999

31. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение// Кардиология. 1998. -№9.-С. 68-80.

32. Зимин Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперсулинемия иартериальная гипертензия// Кардиология. 1996. -№11. -С. 81-91.

33. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения// Тер. Архив. 1998. - №10. - С. 15-20.

34. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома// Кардиология. 1999. №8. - С. 37-41.

35. Казека Г.Р. Метаболический синдром.-Новосибирск.-2002.

36. Клебанов Ю.А. К этиологии "ленинградской блокадной гипертонии" // Клин, медицина. 1995. - № 3. - С. 18-21.

37. Кобалава Ж., Котовская Ю., Школьникова Е. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления и качества жизни у больных систолической гипертонией при монотерапии арифоном// Тер. Архив.- 1998. №9. - С. 2-4.

38. Кобалава Ж. Д. Мониторирование артериального давления:методические аспекты и клиническое значение.-Москва.-1999.-С.234I

39. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. Ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения// М. - 2001.

40. Кобалава Ж.Д. Ранний, стабильный контроль АД гарант улучшения прогноза при АГ высокого риска: результаты мега-исследования VALUE// Русский медицинский журнал. - 2004. - 12 (15): -с. 922-926.

41. Кобалава Ж.Д. и соавт. Клинико-генетические аспектынарушения углеводного обмена и эффективность их коррекции моксонидином и метформином у больных артериальной гипертонией // Тер. Архив.- 2005. №1. - С. 46-51.

42. Кодряну Л.И. и соавт. Влияние фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на качество жизни пациентов с артериальной гипертонией// Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии». 2005. - Москва. - С. 153-154.

43. Котовская. Ю.В. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение?/ Ю.В.Котовская, Ж.Д. Кобалава // Артериальная гипертензия. 2004. - Т. 10, №1.-С. 2-9.

44. Ланг Г.Ф. О гипертонии// Архив гос.клиники института для усовершенствования врачей. -Л. 1922. - Т. 1. - С. 6-66.

45. Мамедов М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией// Автореферат диссертации канд. мед. наук. -М. 1997.

46. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Взаимосвязь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией// Кардиология. 1999.-9.--С. 8-22.

47. Мамедов М.Н. Клинико-биохимические особенности метаболического синдрома и пути его медикаментозной коррекции// Автореферат диссертации д-ра мед. наук. М. - 2001.

48. Мамедов М.Н.Изменение суммарного коронарного риска на фоне монотерапии эналаприлом:динамика корригируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с метаболическим синдромом.-Рос.кардиол.журн.-2002-№1-С.41-44

49. Мартынова А.Г., Кодочигова А.И., Киричук В.Ф., Ермолаев А.А. Артериальная гипертония и масса тела. Решенные и нерешенные проблемы//Клиническая медицина. 2005. - №8. - С. 32-36.

50. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога// РМЖ. -2001. том 9. - №2. - С. 82-87.

51. Место диуретиков в гипотензивной терапии больных артериальной гипертонией с сопутствующими факторами риска. Круглый стол// Кардиология. 2000. - 5: - С. 83-96.

52. Метелица В., Островская Т., Дуда С., Филатова Н. Влияние длительной монотерапии препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств на качество жизни больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией// Тер. архив. 1995. - №9. - С. 4550.

53. Мкртумян A.M. Новый взгляд на некоторые аспекты лечения сердечно-сосудистых заболеваний// Материалы сателлитного симпозиума 4-го Всероссийского съезда кардиологов. Москва. - 1999.

54. Мкртчян Л.Г. Параметры суточного профиля АД и сердечнососудистое ремоделирование у больных первичной АГ// Клиническая медицина. 2007. - №10. - С. 27-30.

55. Моисеев B.C., Ивлева А.Я., Кобалава Ж.Д. Гипертония, сахарный диабет, атеросклероз и проявления метаболического синдрома X. Перспективы фармакологического коррекции// Вестник РАМН. 1995. -5.-С. 81-83.

56. Моисеев B.C. Метаболические аспекты гипертонической болезни// Тер. архив.- том 69. 1997. - С. 16-21.

57. Моисеев С.В. Антигипертензивная терапия и риск сердечнососудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Роль ингибиторов АПФ// Клиническая фармакология и терапия. 1994. - №4. -С. 22-27.

58. Мычка В.Б. и др. Применение периндоприла у больных мягкой умеренной АГ и метаболическим синдромом.-2002.-№1.-С.26-28.

59. Некрасова А.А., Суворов Ю.И.„ Чернова Н.Н. Особенности водно-электролитного обмена у больных гипертонической болезнью состабильной гипертензией и некоторые принципы терапии диуретиками.//Кардиология 1986 №1 с. 27-34.

60. Оганов Р.Г., Александров А.А. Гиперсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom// Рус. мед. Журнал . -2002.-№11.

61. Окуневич И.В., Хныченко JI.K., Сапронов Н.С. Особенности фармакотерапии АГ у больных СД// Клиническая медицина. 2007. - №1. - С. 52-57.

62. Ольбинская Д., Мартынов А., Хапаев Б. Мониторирование артериального давления в кардиологии//Москва. 1998.

63. Ольбинская Л.И. , Б.А Хапаев Анализ суточных профилей «двойного произведения» в оценке эффективности и безопасности антигипертензивных лекарств // Российск. кардиол. журнал. 2000 - №4-С. 194

64. Ослопов В.Н., Талантов В.В., Хасанов Э.Н. Взаимосвязь артериальной гипертензии и сахарного диабета с позиций нарушения транспорта ионов через меЛбрану клетки // Акт. вопросы клинич. диабетологии. Научн. труды. Казань, 1994. Т.З. С.22-27

65. Остроумова, О.Д. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни / О.Д.Остроумова, В.И. Мамаев. — Кардиология. 2003. — № 3. -С.99-102

66. Перова Н.В., Метельская В.А., Органов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции// Кардиология. 2001.- том 3. - №41. - С. 4-18.

67. Поселюгина О.Б. Клинические особенности артериальной гипертонии в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли// Клиническая медицина. 2003. - №8. - С. 23-25.

68. Поселюгина О.Б. О соотношении натрия и калия в суточной моче у больных с артериальной гипертонией// Клиническая медицина. 2005. -№8. - С. 57-59.

69. Постнов Ю.В. К патогенезу первичной гипертонии:ресетинг на клеточном,органном и системном уровнях//Кардиология.-1995.-№10.-С.4-13.

70. Постнов Ю.В.К развитию мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии(нарушенная функция митохондрий и энергетический дефицит) //Кардиология.-2000.-№10.-С.4-12

71. Преображенский Д., Сидоренко Б. Лечение артериальной гипертензии//Москва. 1999.

72. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов АГ препаратов// Consilium medicum. 2000. - 2 (3): - С. 99-127.

73. Раков A.JI. Роль различных вариантов нарушений углеводного обмена и тканевой инсулинорезистентности в формировании сердечнососудистой патологии// Автореферат докторской диссертации. 1993. - С. 42-46.

74. Рачкова С.А., Кодряну Л.И. Динамика показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертонией на фоне приема нолипрела-форте// Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005. №2. - С. 38.

75. Руяткина Л.А., Галенок В.А., Бондарева З.Г. Анализ информативности показателей инсулиноглюкозного гомеостаза у больных с метаболическим синдромом// Тер. Архив. 2002. - том 74. - №4. -С. 63-65.

76. Соколова JI.A., Толстова И.А., Винник Т.А., Сергеев М.Н. Инсулинорезистентность и сердечно-сосудистая патология. Артериальные гипертензии// Сборник научных трудов. С-пб. - 2000.

77. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией/ Р.Г. Оганов и др. //Тер архив. 1998. -№ 12. -С. 19-23.

78. Стародубова А.В. Прирост массы тела и ожирение у женщин /О.А. Кисляк, Г.И. Сторожакова//Сердце.-2005.-Т.4,№5-С.254.

79. Тинчурина М.Р. Применение агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина у больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом// Кардиология. 2004. - №4. - С. 33-37.

80. Томашец Е.А., Мазур Н.А., Масенко В.П. Динамика концентрации предсердного натрийуретического фактора в зависимости от изменений уровня артериального давления у больных артериальной гипертонией//Проблемы эндокринологии. 1992. - 64: - С. 12-15.

81. Чазова И. Е. Метаболический синдром / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка //1. Media Medica. 2004- 163c

82. Шестакова M.B. Артериальная гипертония и сахарный диабет: механизмы развития и тактика лечения / Сахарный диабет. 1999. N3. С. 19-23

83. Шубина А.Т. и др.Метаболический синдром Х:предпосылки к развитию АГ и атеросклероза.Ч.1.//Клинич.фармакология и терапия.-2001 .-№4.-С.44-47.

84. Шубина А.Т. и др.Метаболический синдром Х:возможности патогенетической терапии метформином.Ч.2.//Клинич.фармакология и терапия.-2001 .-№5 .-С.32-35.

85. Целиковская Л.А.Оптимизация методов лечения и оценка качества жизни у больных с МС. Диссертация кандидата медицинских наук.Москва.2003.

86. Эльбаев А. Д., Курданов Х.А. Моделирование взаимосвязи артериального давления и уровня гликемии методами традиционной медицины//Кардиология. 2004. -№11. - С. 79-80.

87. Эльбаев А.Д., Курданов Х.А. Комплексный подход к лечению больных артериальной гипертензией// Военно-медицинский журнал. -2005.-№7.-С. 60-61.

88. Alderman M.,McCarron et al.,the DASH-Sodium Collaborative Research Group. Dietary Sodium and Blood Pressure. //N.England J. Med. -2001.-344:P. 1716-1719.

89. American College of Physicians. Automated ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure monitoring devices: the role in the diagnosis-and management of hypertension // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 18.-P. 889-892.

90. American Diabetes Association.Standards of medical care for patiens with diabetes mellitus. //Diabetes Care.-2003.-26:P.33-50.

91. Anderson, J. W., Konz, E. C., Frederich, R. C., Wood, C. L.: Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am. J. Clin.1. Nutr. 74 (2001), 579-584.

92. Arauz-Pacheco С., Lender D., Snell P. G. et al. Relationship between insulin sensitivity, hyperinsulinemia, and insulin-mediated sympathetic activation in normotensive and hypertensive subjects. //Am J Hypertens. -1996.-9: P.l 172-1178.

93. Assesment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies /N.K. Wenger и др. — Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54. - P. 908-913.

94. Assmann G.,Cullen P.,Schulte H.The Munster Heart Study (PROCAM). //European Heart Journal.- 1998.- Vol.19 (Suppl. A)-P.A2-A11

95. Bailey C. Et al. Drug therapy: Metformin. //The New England Journal of Medicine.-1996.-P. 334-574.

96. Barker D.J, Hales C.N, Fall C.H et al. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (Syndrome X): relation to reduced fetal growth // Diabetologia.-1993.- Vol 36.- P. 62-67.

97. Barnett A. Hypertension and insulin resistance. // Hypertension Annual.- 1992.-P. 2-22.

98. Beme C., Pollare Т., Lithell H. Effects of antihypertensive treatment on insulin sensivity with special reference to ACE inhibitors// Diabetes Care. -1991. -Vol.l4(Suppl.4).-P.34-47.

99. Bigazzi R., Bianchi S. Baldari 1). et al. Microalbuminuria in salt-sensitive patients: a marker for renal and cardiovascular risk factors. // Hypertension.- 1994.- 23: P. 195-199.

100. Bihorac A., Tezcan H., Ozener C. et al. Association between salt sensitivity andtarget organ damage in essential hypertension. // Am J Hypertens.-2000.- 13: P.864-872.

101. Bittler C.C.,L Molina D. J., Bartter F. C. Salt sensitivity in essential hypertension determined by the cosinor method. //Hypertension.- 1985.- 7: P.989-994.

102. Bjorntorp P. Body fat distribution, insulin resistance, and metabolic disease//Nutrition. 1997. - Vol.13 (9) - P.759-803.

103. Bjomtorp P. Neuroendocrine factors in obesity// J. Endocrinol. 1997. -Vol. 155.-P. 193-195.

104. Bjorntorp P. Neuroendocrine perturbations as a cause of insulin resistance//Diabetes Metab. Res. Rev. 1999. - Vol.15 (6) - P.424-441.

105. Bjorntorp P., Rosmond R. The metabolic syndrome a neuroendocrine disorder?// Br. J. Nutr. - 2000. - Vol.83 (Suppl.l). - P.49-57.

106. Brands MW, Hall JE. Hypennsulinemia and hypertonia. // NMCD.-1993.-3 (4): P.155-157.

107. Bray GA. Obesity: basic aspects and clinical implications. //Med. Clin. North. Am. -1989.-73 :P. 1-264.

108. Brown M., Hogikyan R. V., Dengel D. R., Supiano M. A. Sodium-sensitive hypertension is not associated with sympathetic nervous system activity in older hypertensive humans. //Am. J. Hypertens.- 2000,- 13 :P. 873883.

109. Caballero A.K., Arora S., Saouaf R. Microvascular and macrovascular reactivity is reduced in subjects at risk for type 2 diabetes. // Diabetes.-1999.-48(9):P.1856-1862.

110. Campese V. M., Wurgaft A., Safa M., Bianchi S. Dietary salt intake, blood pressure and the kidney in hypertensive patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. //J.Nefrol.- 1998.- 1 (6): P.289-295.

111. Caro J.F, Dohm L.G, Poriea W.J. et al. Cellular alterations adipose tissue responsible for insulin resistance obesity and type 2 diabetes // Diabetes

112. Metab. Rev.-1989.- Suppl.5.- P.665-689.

113. Caro F. Jose. Insulin resistance in obese and nonobese man. // The J of Clinical Endocrinology and Metabolism.-1991.-73 :P. 691-695.

114. Carey P. A., Sheridan D. J., de Cordoue A., Guez D. Effect of indapamide on left ventricular hypertrophy in hypertension: a meta-analisis. // Am J. Cardiol.-1996.-77: 17B- 19B.

115. Castelli W.P. Cardiovascular disease and multifactorial risk: challenge of the 80s/ WP Castelli // Am. Heart J. -1983. -Vol. 106. -P. 1191-200.

116. Cowley A.W. Jr. Genetic and nongenetic determinants of salt sensivity and blood pressure. //Am J Clin Nutr.-1997.-65(Supl 2):587S-593S.

117. Cuzzola E, Mallamaci E, Tripepi G. et al. Urinary adrenomedullin is related to ET-1 and salt intake in patients with mild essential hypertension. Salt Sensitivity Group of Italian Society of Hypertension. // Am J Hypertens .-2001.-1 4(3):P.224-307.

118. Dahlof В., Lindholm LH.,Hansson L. et al. Molbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension ( STOP-Hypertension). // Lancet.-1991,-338:P. 1281-1285.

119. Davis B.R. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2000. -Vol.283 -P. 1967-1975.

120. De In Sierra A., Eluch M., Coca A. et al. Assessment of salt sensitivity in essential hypertension by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. // Am J Hypertens.-1995,-8: P.970-977.

121. DeFronso R.A. The effect of insulin on renal sodium metabolism //. Diabetologia.-1981.- Suppl. 21. P.165-167.

122. De Fronzo R., Eerrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic disease. // Diabetes Care.-1991.-14:P. 173-194.

123. Dichtchekenian V., Sequeira D.M., Andriollo A., Marcondes M., Heimann J.C. Salt sensitivity in human essential hypertension: effect of renin-angiotensin and sympathetic nervous system blockade .//Clin. Exp. Hypertens.-1989.-11 (suppl 1):P.379- 387

124. Donnelly R. Molyneaux L. M. Willey K. A. et al. Comparative effects of indapamide and captopril on blood pressure and albumin excretion rate in diabetic microalbuminuria. // Am J Cardiol.-1996.-77: 26B- ЗОВ

125. Elliott P.Commentary:role of salt intake in the development of high blood pressure. //Int.J.Epidemiol.-2005.-34: P.975-978

126. Elser M. The sympathetic system and hypertension / M. Elser // Am. J. Hypertens.-2000.-Vol.13.-P. 99-105.

127. Esler M. Sympathetic activity in experimental and human hypertension / M. Esler // Handbook of hypertension. Amsterdam: Elsevier, 1997 - Vol.17 - P. 628-673

128. Emsberger P.R. A second generation of centraly acting antihypertensive agents act on putative Ii-imidazoline receptors / P.R. Emsberger//J. Pharmacol. 1992.-Vol.20, suppl.4., P. 1-10.

129. Ersnberger H. Moxonidine, a centrally acting antihypertensive agent, is a selective ligand for II-imidazoline sites. / H. Ersnberger// A. Pharmacol. Exp. Ther.-1993.-Vol. 264. -P. 172-182.

130. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // A.E. Fletcher et al. — J.Chron. Dis. 1987. V. 40, № 6. - P. 557-569.

131. Facchini F.S. DoNascimento C., Reaven G.M. Yip J.W., Ni X.P., Humphreys Mil. Blood pressure, sodium intake, insulin resistance, and urinary nitrate excretion. //Hypertension.-1999.-33:P.1008-1012

132. Faw M. R ., Frost C. D., Wald N. J. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure ? Analisis of observationnal data amongpopulations.//BMJ.-1991.-302: P.811-815.

133. Filer JS. Leptin resistance and obesity. Presented at the 60th scientific sessions of the American diabetes association. June 13, 2000; San-Antonio, Texas.

134. Flechtner-Mors, M., Ditschuneit, H. H., Johnson, T. D., Suchard, M. A., Adler, G.: Metabolic and weight loss effects of longterm dietaiy intervention in obese patients: four year results. Obesity Res. 8 (2000), 399402.

135. Fodor J.George,MD,PhD et al.Recomendations on dietary salt. //CMAJ. -1999160(9Supl.):P.29-34.

136. Ford E.S. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey// JAMA-2002.-Vol. 287, N 3.-P. 356-359.

137. Fuenmayor N., Moreira F., Cubeddu L. X. Salt sensitivity is associated with insulin resistance in essential hypertension. // Am J Hypertens.-1998.-4: P.397-402.

138. Frank M. Sacks ,M.D.,Laura P.Svetkey, M.D. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension(DASH) diet. //J.Hum.Hypertens.-2002.-(6 Suppl):P.48-51

139. Galletti F., Strazzullo P., Ferrara L. et al. NaCl sensitivity of essential hypertensive patients is related to insulin resistance. // J. Hypertens.-1997.-15: P.1485-1491.

140. Gambardeila S. Efficacy of antihypertensive treatment with indapamide in patients with non-insulin-dependent diabetes and persistment microalbuminuria. //Am JCardiol.-1990.-65:P. 46-50.

141. Gerich I.E. Is insulin resistance the principal cause of type 2 diabetes? //Diabetes Obes. Metab.-1999.- Vol 1.- Suppl. 5.- P.257-263

142. Gerrilsen J., Dekker J. M., Ten Voorde B. J. el al. Glucose tolerance and other determinants of cardiovascular autonomic function: the Hoorn Study. // Diabetologia -2000.-43 (5):P.561-570

143. Gokcel A, Gumurdulu Y, Karakose H, Melek Ertorer E, Tanaci N, Tutuncu N, Guvener N. Evaluation of the safety and efficacy of sibutramine, orlistat and metformin in the treatment of obesity // Diabetes Obes Metab.-2002.-Vol 4.(Suppl. l)P.49-55.

144. Golay A, Felber J-P. Evolution from obesity to diabetes.// Diabete Metab.-1994.- (Suppl. 20.) P. 3-14.

145. Goodpaster В., Thaete F., Simoneau J. et al. Subcutaneous a abdominal fast and thigh muscle composition predict insulin sensitivity independently of visceral fat//Diabetes. 1997.- (Vol.46) P.1579-1585.

146. Gosse P,.Sheridan DJ., Zannnad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. //J. Hypertens.- 2000.-18(10):P.1465-1475

147. Gress T. W., Nieto F.J., et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type,2 diabetes mellitus. // N. Engl. J. Med.-2000.-342:P.905-912

148. Grunfeld В., Balzareti M, Romo M. et al.Hyperinsulinemia in normotensive offspring of hypertensive patients// Hypertens.-1994.-(Vol.23)P. 112-115.

149. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension /European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension//J. Hypertens. -2003.-Vol.21.-P. 1011-1053.

150. Haenni A., Berglund L., Reneland R. et al. The alterations in insulin sensitivity during angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment are related to changes in the calcium-magnesium// Am. J. Hypertens-1997.-(Vol. 10) P.145-151.

151. Haffner S.M. Insulin and blood pressure in the San Antonio Heart Study: A review// Cardiovasc. Risk Factors. -1993 .-(Vol.1) P. 18-27.

152. Hall J. E., Summers R. L., Brands M. W. et al. Resistance to metabolic actions of insulin and its role in hypertension. // Am. J. Hypertens.-1994.-7: 772-788.C

153. Hansson L., Hedner Т., Lidholm 1. H. et al. The Captopril Prevention Project (CAPP) in hypertension-final results. //J. Hypertens.-1998.-16 (suppl.2) abstr: P.22.

154. Henkin R.I.Gill JR@Bartter FC.Studies on taste thresholds in normal man and in patients with adrenal Cortisol insufficiencyithe role of adrenal cortical steroids and of serum concentration. //J Clin Invest 42.-1963.-P.727-735

155. Higgins M., Karinel W., Garrison R. et al. Hazards of obesity: the Fram-ingham experience// Acta Med. Scand. 1987.-(Vol.723)P.23-36.

156. Hypertension in Diabetes Study (HDS). Increased risk cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients. The Hypertension in Diabetes Study Group. // J. Hypertens.-I993.-11: P.319-325.

157. Huot S.J., Aronson P.S. Na+-H+-exchanger and its role in essential hypertension and diabetes mellitus// Diabetes Care. 1991.-(Vol. 14) P.521-535.

158. INTERSALT Cooperative Research Group. // BMJ.- 1989.-297:P.319-328.

159. Jacob S.//10 th European Congress on 0besity//.2000.

160. Jamerson K.A., Julius S., Gudbrandsson T. et al. Reflex sympathetic activation induces acute insulin resistance in the human forearm. //Hypertension.-1993 .-(Vol.21 )P.618-623.

161. Julius S. Automic nervous dysfunction in essential hypertension// Diabetes Care. 1991. - Vol.14. - P.249-259.

162. Julius S., Gudbrandsson Т., Jamerson K. et al. The hemodynamic link between insulin resistance and hypertension// J. Hypertens.-1991 .-Vol.9.-P.983-986.

163. Julius S. Sympathetic Overactivity in Hypertension / S. Julius, S. Nesbitt//Am. J. Hypertens.-1996.-Vol.9. -P. 113-120.

164. Julius S. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial / S. Julius // Lancet.-2004.-Vol.363.-P. 2022-2031.

165. Kannel W.B., P. Sorlie. Hypertension in Framingham// Epidemiology and Control of Hypertension. //New York: Stratton. 1975. P. 553-592.

166. Kannel W.B., Castelli W.P., McNamara M.R. The coronary profile: 12-year follow-up in Framingam Study. // J Occup Med.- 1987.-9:611-619

167. Kannel WB, Cuppels LA, Ramaswami R, Stokes J, Kreger BE. Higgis m regional obesity and risk of cardivascular disease; the Framingham study // J. Clin. Epidemiol.-1991.-Vol. 44, N2.-P. 183-190.

168. Kaplan N.M. The deadly quartet: Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension. //Arch. Intern. Med.-1989.-Vol. 149:P.1514-1520.

169. Kaplan N.M. The deadly quartet and the insulin resistance syndrome: an historical overview.// Hypertens-Res.-1996.- Vol 19.- Suppl 1.- P. 9-11.

170. Kaplan R., Bush J. Health-related quality of life for evaluation research and policy analyses // Health Psychol. — 1982. — № 1. — R 61-80.

171. Kissebah A.H., Peiris A, Evans DJ. Mechanisms associating body fatdistribution to glucose intolerance and diabetes mellitus: window with a view //Acta Med Scand.-1988.- Suppl 723.- P. 79-89

172. Krentz A. Insulin resistance. // Brit Med J.-1996.-Vol. 313. P.1385-1389.

173. Kylin E. Studien uber das Hypertonic, Hyperglykamie, Hyperurikamie syndrom. //Zentralbl Innere Med.-1923.-7: P.105-11

174. Laasko M., Lehto S. Epidemiology of macrovacular disease in diabetes. // Diabetes Rev.- 1997.-5: P.294-316.

175. Laasko M. Giperglycaemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. //Diabetes.-1999.-48: P.937-942.

176. Laight D. W., Carrier M. J., Anggard E.E.Endothelian cell dysfunction and the pathogenesis of diabetic macroangiopathy. // Diabetes Metab. Res. Rev.-1999.-15 (4): P.274-282.

177. Landsberg L. Pathophysiology of Obesity-Related Hypertension: Role of Insulin and the Sympathetic Nervous System.//J of Cardiovascular Pharmacology.-1994.-Vol 23 .-Suppl.-P. 1-8

178. Landsberg L. Obesity and the insulin resistance syndrome. // Hypertens Res.-1996.- Vol 19.- Suppl l.-P . 51-55

179. Law M.Salt, pressure and cardiovascular diseases. //J.Cardiovasc. Risk.-2000.-7(l):P.5-8

180. Lawrense J. Appel,MD,MPH et al.Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals.(TONE). //Arch Intern Med.-2001.-161: P.685-693

181. Leonetti G. Эффективность индапамида при длительном лечении АГ: результаты двухлетнего многоцентрового исследования. // Am J Cardiol.-1990.-65:P. 67Н-71Н.

182. Lind L., Berne C.H., Lithell H. Prevalence of insulin resistance injessential hypertension. // J. Hypertens.-1995.-13 (12)pt 1:P. 1457-1462

183. Lind L., Lilthell H., Gustafsson I.B. et al. Calcium metabolism and sodium sensitivity in hypertensive subjects. // J. Hum Hypertens.-1993.- 7(1):1. Р.53-57

184. Lipid in cardiology. European Heart Journal. February 1998, Vol. 19, Suppl. A

185. Lithell H. Effect of antihypertensive drugs on insulin, glucose and lipid metabolism. // Diabetes Care.-1991.-14: P.203-209

186. Logan A., G. Sodium sensitivity, not level of salt intake predicts salt effects. //Current Hypertension Reports.-2000.-2: P. 115-119.

187. Lui J., Trevisan M., Menotti A. Syndrome X: prevalence in large population study. // NMCD.- 1997.-Vol 7( 2)-P.70-76.

188. Mallion J.M, Asmar R., Boutrlant S., Guez D. Twenty-four hour antihypertensive efiicacv of indapamide, 1.5-rng sustained release: Result of two ramdomized double-blind controlled studies. // J. Cardiovascular Pharmacol.-1998.-32- P. 073-678.

189. Masuzaki H. Nonadipose tissue production of leptin: leptin as a novel placenta-derived hormone in humans / H.Masuzaki et al. .//Nature Med -1997-Vol. 3-P. 1029-1033.

190. Matthews D.R. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration.// Diabetologia.-1985.-Vol. 28.-P. 412-419

191. Meigs J.B, Mittleman M.A, Nathan D.M, Tofler G.H, Singer D.E. Hyperinsulinemia, hyperglycemia, and impaired hemostasis: the Framingham Offspring Study // JAMA.-2000.- Vol. 283.- Suppl 2.- P.221-228.

192. Midgley J P., Mathew A. G. Greenwood CMT., Logan A.G. et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analisis of randomized controlled trials. // JAMA.-1996.-275: P. 1590-1597.

193. Modan M., et al. Hyperinsulinemia: a link between Hypertension, obesity and glucose intolerance./Я Clin. Invest-1985.- Suppl 75.- P. 809-817.

194. Modan M.,Halkin H.,Karasik A. // Diabetologia.-1987.-Vol.30.- P.713-718.

195. Modan M., Halkin H.,Lusky A, Segal P, Fusch Z, Chctrit A. Hyperinsulinemia is characterized by jointly disturbed plasma VLDL, LDL, and HDL levels.A population based study. //Arteriosclerosis.-1988.-Suppl 8-P.227-236.

196. Modan M., Halkin H. Hyperinsulinemia or increased sympathetic drive as links for obesity and hypertension. // Diabetes Care. -1991.- Vol 14.-Suppl 6: P.470-487.

197. Pascot A, Despres JP, Lemieux I, Bergeron J, Nadeau A, Tremblay A, Lemieux S. Contribution of visceral obesity to the deterioration of the metabolic riskprofile in men with impaired glucose tolerance.// Diabetologia.-2000.- Suppl 43 (9).-P.l 126-1135.

198. Murakami K., Kojima S., Kimura G. et al. The association between salt sensitivity of blood pressure and family history of hypertension. //Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. -1992.- 20(suppl.): P.61-63.

199. Mykkanen I., Kuusisto I., Pyoralu K. et al. Increased risk of non-insulin depend diabetes mellitus in hypertensive subjects. // J. Hypertens.-1994.-12: P.1425-1432.

200. Neaton G ., D., Grimm R. H., Prineas R. J. et al. Treatment of Mild Hypertension Sludy final results. //JAMA.-l993.-270: P.713-724.

201. Nilsson P., Lindholm L. And Schersten B. Life style changes improve insulin resistance in hyperinsulinaemic subjects: a one-year intervention study of hypertensives and normotensives in Dalby. // Journal of Hypertension.-1992.-10: P.1071-1078

202. Ocon J.,Mora J.Twenty-four-hours blood pressure monitoring and effect of indapamide. //Am.J.Cardiol.-1990.-17: P. 1158-1171.

203. Raji A., Williams G.H., Jeunemaitre X. et al. Insulin resistance in hypertensives: effect of salt sensitivity, renin status and sodium intake. // J. Hypertens -2001.- 19(1): P. 99-105.

204. Randeree H.A., Omar M.A.K., Motala A.A., Seedat M.A. Effect of insulin therapy on blood pressure in NIDDM pattens with secondary failure. // Diabetes Care.-1992.-15- P. 1258-1263.

205. Rankinen Т., Pfirusse L., Weisnagel S.J. The Human Obesity Gene Map //Obesity Research.- 2001.- Suppl 10.- P. 196-243.

206. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease/ G.M. Reaven // Diabetes.-1988.-Vol. 37.-P. 1595-1607.

207. Reaven G.M. Insulin resistance, compensatory hyperinsulinemia, and coronaiy heart disease. // Diabetologia.- 1994.- Suppl 37.- P.948-952

208. Reaven G.M. The role of insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia in patients with essential hypertention // Hypertention.-2005.-P. 123.

209. Rocchini A.P.Obesity hypertension,salt sensitivity and insulin resistanse. //Nutr.Metabol. Cardiovasc. Dis.-2000.-10(5)- P.287-94.

210. Stamler R. Implication of the INTFRSALT study. //Hypertension.-1991.- 17 (suppl. 1): P. 1017-1020.

211. Singer P. et al. Postprandial hyperinsulinemia in patients with mildhypertension.//Hypertension.- 2002.- Suppl 857. S: 182-186.

212. Stein E., Lane M., Laskarzewski P. Comparison of Statins in Hypertriglyceridemia. // The American Journal of Cardiology.- 1998.- Vol 81.

213. Strazullo P., Barbato A.3Vuolto P.,Galletti F. Relationships between salt sensitivity of blood pressure and sympathetic nervous system activity: a short review of evidence. //Clin. Exp. Hypertens.-2001.-23(l-2): P.25-33.

214. Stumvoll M., Nurhjhan N. Et al. Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. //N. Engl. J. Med.-1995.- 333: P. 550554.

215. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (1997) Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of the Diabetes Mellitus. //Diabetes Care.-1997.-P.l 183-1197.

216. Tuomilehto, J., Lindstrom, J., Eriksson, J. G., Valle, Т. Т., Hamalainen, H., Ilanne-Pariaka, P.: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 244 (2001), 1343-1350.

217. Turner R., Holman R., Stratton I., Manley S. Hypertension in diabetes study III. Prospective study of therapy of hypertension in type 2 diabetic patients: efficacy of ACE inhibition and 3-blockade. //Diabetic Med. -1994.-1: P.773-82:

218. UK Prospective Diabetes Study Group. Overview of 6 years therapy of type2 diabetes:progressive disease. //Diabetes.-1995.-44: P.1249-1258.

219. Viscer U . M. Insulin resistance and the regulation of vascular tone: is insulin a vasodilatator? //Eur. J. Endocrinol. -1998.- 138: P. 262-263.COK.

220. Waters J. Use of moxonidine as initial therapy and in combination in the treatment of essential hypertension results of the TOPIC Study. // J. Clin. Basic Cardiol.-1999.-2: P. 219-241.

221. Weidmann P., Ferrari P. Hypertension in the diabetic: central role of sodium. //Diabetes Care.-1991.-14: P. 220-232.

222. Weinberger M.H., Fineberg N.S., Fineberg S.E., Weinberger M. Saltsensivity, pulse pressure, and death in normal and hypertensive humans. //Hypertension.-200137(2): P. 429-432.

223. Weir M.R.Insulin resistance and salt sensivity.A renal hemodynamic abnormality?//Am J Hypertens.-1996.-9(12 Pt 2):193S-199S.

224. Williams G.H.Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance// AJH.— 1998.— Vol. 11, №11-2.— P. 186-191.

225. Zavaroni I., Coruzzi P.,Bonini L. et al. Association between salt sensitivity and insulin concentrations in patients with hypertension. //Am J. Hypertens. -1995.- 8: P.855-858