Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференцированная антигипертензивная терапия на основе оценки реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия

На правах рукописи

Гладких Вита Валерьевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ РЕАКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ДИЕТУ С РАЗЛИЧНЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ПИЩЕВОГО НАТРИЯ

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462436

Воронеж - 2009

003462436

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н, Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабкин Андрей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Усков Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Смоленская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «17» марта 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан « » февраля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Результаты многочисленных

эпидемиологических исследований доказали, что повышенный уровень артериального давления является ведущим фактором риска сердечнососудистых заболеваний - инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

В большинстве случаев этиология артериальной гипертензии (АГ) не ясна. В настоящее время избыточное потребление пищевого натрия рассматривается как фактор риска АГ и как независимый фактор увеличения массы миокарда (Бриттов А.Н., 1996). Результаты исследований (INTERSALT, 1989, DASH, 1997) показали, что ограничение потребления поваренной соли менее 6 г в сутки сопровождается снижением систолического АД на 6-10 мм рт. ст. и уменьшает сердечно-сосудистую смертность на 16%, риск возникновения инсульта - на 23%. В ряде исследований установлена зависимость уровней артериального давления и чувствительности вкусовых рецепторов к поваренной соли (Терентьев В.П. и соавт., 1999, Волков B.C. и соавт., 2005). Известно, что среди всех больных АГ 35-56% чувствительны к изменениям потребления хлорида натрия (Бойцов С.А., 2004, Weinberger М.Н. et al., 1996).

Больные АГ, особенно осложненными ее формами, имеют высокую коморбидность тревожно - депрессивных расстройств (ТДР), которые встречаются у каждого второго, перенесшего мозговой инсульт, и у каждого третьего пациента, страдающего ИБС (Смулевич А.Б., 2001, Оганов Р.Г., 2004). Поздняя диагностика депрессии затрудняет лечение и реабилитацию больных, повышает уровень фатальных сердечно-сосудистых событий (Carney R., 1987). Терапия больных с сопутствующей депрессией без назначения антидепрессантов является недостаточно эффективной и не может быть признана рациональной. Оценка качества жизни (КЖ) пациентов, отражая субъективный взгляд на болезнь, характеризует физические, социальные и психологические аспекты жизни. Улучшение показателей КЖ в процессе терапии повышает приверженность больного к лечению.

В настоящее время практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики показателей суточного мониторирования АД (СМАД), вариабельности сердечного ритма (ВСР), ЭХО-КГ, метаболических нарушений у больных с различной солечувствительностью АД и степенью выраженности аффективных расстройств. Нет однозначных рекомендаций о рациональной терапии больных АГ высокого риска с учетом чувствительности АД к солевой нагрузке. В связи с этим представляется актуальным индивидуализация антигипертензивной терапии больных АГ высокого риска с учетом солечувствительности АД.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является оптимизация лечения больных артериальной гипертензией высокого риска на основе оценки реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия и коррекция выявленных аффективных расстройств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности ритма сердца, показателей ЭХО-КГ у больных артериальной гипертензией высокого риска.

2. Определить солечувствительность АД и оценить ее влияние на показатели СМАД, ЭХО-КГ, ВСР у больных артериальной гипертензией.

3. Оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии фелодипом, лизинотоном, карведилолом и энапом НЬ 20 в зависимости от реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия.

4. Оценить выраженность и динамику тревожно-депрессивных расстройств при лечении антигипертензивными препаратами и стимулотоном.

5. Изучить динамику показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертензией высокого риска в процессе лечения.

6. Разработать алгоритм выбора антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД и особенностей психического статуса.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся новизной:

- у больных АГ высокого риска определена суточная экскреция электролитов (Ыа+, К' и СГ) с мочой и изучены их взаимосвязи с показателями СМАД, ВСР, ЭХО-КГ;

- выявлена дифференцированная антигипертензивная активность лизинотона, карведилола, фелодипа и энапа НЬ 20 в зависимости от реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия;

- показано преимущество дополнительного назначения стимулотона в комплексной терапии АГ для коррекции аффективных расстройств, улучшения контроля АД и качества жизни;

- разработан алгоритм выбора антигипертензивного препарата с учетом солечувствительности АД.

Практическая значимость. Методика комплексного обследования больных АГ высокого риска позволяет выявить различия в показателях суточного мониторирования АД, ВСР, ЭХО-КГ в зависимости от вкусовой чувствительности к поваренной соли и реакции АД на диету с различным содержанием пищевого натрия. В работе получены результаты дифференцированной клинической эффективности антигипертензивных препаратов у больных с различной реакцией АД на нагрузку пищевым натрием. Разработан алгоритм выбора антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД, показано преимущество раннего назначения антидепрессантов в коррекции коморбидных расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные АГ высокого риска имеют нарушения циркадного профиля АД в виде недостаточного снижения в ночные часы, изменения вариабельности ритма с преобладанием симпатического компонента, высокую степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

2. У солечувствительных больных по сравнению с солерезистентными чаще выявляются недостаточное ночное снижение и

высокие среднесуточные показатели систолического АД, более длительное течение заболевания,

3. Изученные препараты имеют различную антигипертензивную эффективность в зависимости от реакции артериального давления на нагрузку пищевым натрием. Терапия лизинотоном более эффективна в группе солерезистентных, фелодипом и энапом HL 20 - у солечувствительных, результаты лечения карведилолом не зависят от солечувствительности АД.

4. У больных с аффективными расстройствами добавление к антигипертензивной терапии стимулотона уменьшает выраженность тревоги и депрессии, улучшает контроль АД и качество жизни.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы и разработанный алгоритм выбора антигипертензивных препаратов с учетом солечувствительности АД внедрены в практическую деятельность МУЗ поликлиник №3, №4 г. Воронежа и в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006); 1-ом Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (С-Пб., 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2006); 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007); XVI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе две в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 57 таблицами и 36 рисунками. Библиография представлена 157 литературными источниками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В исследование включено 172 пациента, из них 130 составили основную группу, 42 - контрольную.

В основную группу вошли больные АГ, перенесшие документированный инфаркт миокарда (1-я группа) или мозговой инсульт (2-я группа) в течение последних 6-48 месяцев (табл.1). Контрольную группу (КГ) составили больные с неосложненной АГ согласно рекомендациям ВНОК (2005 г.).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп

Признак КГ (п=42) 1-я (п=64) 2-я (п=66)

Возраст, лет 60,1±1,2 59,8±0,9 57,7±1,0

Мужчины 7(17%) 44 (69%) 20 (30%)

Женщины 35 (83%) 20 (31%) 46 (70%)

Длительность АГ, лет 12,9±1,0 8,5±0,9* 9,8±1,0*

ИМТ, кг/м2 28,8±0,9 28,4±0,7 29,6±0,7

САДср, мм рт. ст. 156,7±2,6 154,8±1,6 156,5±1,7

ДАДср, мм рт. ст. 91,2±1,5 89,9±0,9 91,1±1,2

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с КГ Критериями включения в исследование явились: 1) подписанное информированное согласие, 2) возраст от 40 до 70 лет, 3) уровень офисного САД в диапазоне от 140 до 179 мм рт. ст. и/или ДАД от 90 до 109 мм рт. ст. Исключались из исследования пациенты с вторичной артериальной гипертензией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточностью II Б-ШФК по ОТНА, сахарным диабетом 2 типа, требующим лечения инсулином. Обследование

проводилось до назначения лечения и через 12 недель антигипертензивной терапии. Больные основной группы не получали антигипертензивную терапию или прекратили ее за неделю до начала исследования.

Больные 1-й группы методом случайного выбора конверта были разделены на три подгруппы: 28 человек получали лизиноприл (Лизинотон производитель Актавис, Исландия) в суточной дозе от 10 до 20 мг, 19 -карведилол (Акридилол, Акрихин, Россия) в суточной дозе от 25 до 50 мг и 17 пациентов - комбинированный препарат энап НЬ 20 (КЯКА, Словения). Во 2-й группе 26 человек получали монотерапию лизиноприлом в суточной дозе от 10 до 20 мг, 20 - фелодипином (Фелодип, 1УАХ, Чешская Республика) в суточной дозе от 5 до 10 мг и 20 пациентов принимали энап НЬ 20. Титрование дозы проводили на второй неделе антигипертензивной терапии. Больные контрольной группы получали назначенную ранее терапию без учета солечувствительности АД.

В исследование влияния 8-недельной терапии ингибитором обратного захвата серотонина - сертралина (Стимулотон производитель ЭГИС, Венгрия) вошли 23 пациента основной группы с выраженной депрессией. Антидепрессант добавлялся в дозе 50 мг однократно, через месяц антигипертензивной терапии, группу контроля составляли пациенты с ТДР (61 человек), получавшие только терапию АГ.

Методы исследования Общее клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания, осмотр, антропометрические данные, измерение АД и частоты сердечных сокращений, биохимический анализ крови с определением фракций липидов, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, показателей свертывающей системы.

О потреблении пациентом поваренной соли судили по порогу вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), который определяли по модифицированной методике Я. Непкт (Некрасова А.А., 1984), и по суточной экскреции электролитов с мочой (Иа+, К+ и СГ), исследуемой методом ионселективной потенциометрии. За низкий ПВЧПС

принимали значения менее 0,16%, за средний - 0,16%, за высокий - более 0,16%.

Солечувствительность АД оценивали по методике (Weinberger M.N., 1986). Пациентам предлагалось в течение 5 дней придерживаться высокосолевой диеты с потреблением 15 г соли в день (250 ммоль натрия), с последующим ограничением потребления до 2 г в день (до 50 ммоль натрия) в течение 5 дней (низкосолевая диета). Соблюдение диеты оценивали выборочно по суточной экскреции натрия и хлора с мочой в последний день нахождения на диете. Солечувствительными считались пациенты с уменьшением САД при офисном измерении на 10 мм рт. ст. и более при переходе с диеты с повышенным содержанием соли на низкосолевую. Офисное измерение АД проводили утром в последний день соблюдения диеты.

ЭхокардиогпаФическое исследование сердца проводили на аппарате SIM 5000 plus по стандартной методике. Измеряли следующие параметры: конечный диастолический (КДР), конечный систолический размер (КСР) и объемы (КДО и КСО) левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) в конце диастолы, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ как процентное отношение УО к КДО. Массу миокарда (ММЛЖ) рассчитывали в М-режиме по формуле R.Devereux, 1977:

ММЛЖ=1,04* [(КДР + толщина МЖП в конце диастолы + ЗСЛЖ в конце диастолы)3 - КДР3] - 13,6. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) получали путем вычисления отношения ММЛЖ к площади поверхности. За норму у мужчин считали 125 г/м2, у женщин 110 г/м2 и менее.

Суточное мониторирование АД с оценкой ВСР проводили на аппаратах АВРМ-04 и Cardio-Tens 01 фирмы Meditec (Венгрия). Регистрация АД проводилась с интервалом 30 мин. днем, 60 мин. ночью и 15 мин. в активный период с 4 до 10 утра. Периоды «дня» и «ночи» устанавливали индивидуально с учетом дневника пациента. Анализировали: средние суточные величины систолического (САДср.), диастолического (ДАДср.) АД; величины САД и ДАД в дневное и ночное время (САДд,

ДАДц и САДн, ДАДн); индекс времени (ИВ) САД и ДАД - процент измерений АД, превышающих 135/85 мм рт. ст. в период бодрствования и 120/70 мм рт. ст. в период сна; вариабельность АД; суточный индекс (СИ)-степень ночного снижения АД и скорость утреннего подъема АД (СУП АД) в период с 4 до 10 утра.

Анализ ЭКГ осуществлялся по двум модифицированным грудным отведениям (СМ-1 и СМ-5) в течение 24 часов. Оценка ВСР проводилась по показателям, рекомендованным рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии, 1999г. При временном анализе учитывали: SDNN (мс) - стандартное отклонение от средней длительности интервалов RR; SDANN (мс)- стандартное отклонение от длительностей интервалов RR, рассчитанных на 5-минутных участках ЭКГ; pNN 50(%)-доля соседних синусовых интервалов RR, различающихся более чем на 50мс; RMSSD(mc) - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов RR. При спектральном анализе ВРС оценивали высокие частоты (HF) 0.15-0.40 Гц, низкие частоты (LF) 0.04-0.15 Гц и отношение мощностей LF/HF.

Для оценки психического статуса использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) в адаптации Дробижева М.-Ю. (1983 г.) и шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований США (CES-D). При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по шкале HADS: за отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии считали значения от 0 до 6, «субклинически выраженная тревога/ депрессия» при значениях 7-9, «клинически выраженная тревога/ депрессия» - 10 и выше; по шкале CES-D: за легкое депрессивное расстройство принимали сумму баллов 19 и более, сумма баллов 26 и выше свидетельствовала о наличии выраженной депрессии (Андрющенко А.В., 2003). Качество жизни оценивали по опроснику SF-36, VI (Ware J.E., 1992). Пациентам предлагалось заполнение шкал дважды - до и после лечения.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ

Бга^йса 6,0. Значения показателей по группам представлены как М ±ш, где М- среднее значение, ш- средняя ошибка средней величины. Достоверность различий определяли параметрическим методом вариационной статистики с использованием парного критерия иСтьюдента. Значимыми считали различия при р<0,05. Для определения степени статистической связи между признаками применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции по Пирсону. При непараметрическом распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и Вилкоксона для несвязанных групп. Результаты представляли как А (Ь, Н), где А - медиана, Ь - нижний квантиль, Н - верхний квантиль.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты контрольной и основной групп были сопоставимы по уровню повышения офисного АД и среднесуточным значениям САД и ДАД. При оценке циркадного профиля у пациентов 1-й группы и контрольной преобладал двухфазный ритм АД, число «дипперов» составило 53% и 52% соответственно, однако больные с ночной гипертонией «найт-пикеры» в 1-й группе встречались в 2 раза чаще - 9% против 5% в КГ. Во 2-й группе преобладали пациенты с недостаточным снижением АД - 35% «нон-дипперов» и 18% «найт-пикеров», «найт-пикеры» встречались в 3,5 раза чаще, чем в КГ, р<0,05. Как известно, недостаточное снижение АД во время сна ассоциировано с поражением органов мишеней и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (УегскссЫа Р., 1998). Нарушение суточного профиля АД у этих пациентов предполагает двукратное назначение препаратов или их прием во второй половине дня.

При анализе показателей ВСР отмечалось достоверное снижение общего тонуса ВНС у пациентов 1-й группы по сравнению с контрольной по показателям БОМЫ и НЮ/П. Показатели КМБЗО и р>1К в 1-й группе были ниже, что свидетельствует о снижении тонуса парасимпатической нервной системы, а низкие значения 50АМ№ - о преобладании активности

симпатического отдела ВНС, что подтверждалось данными спектрального анализа - показатели LF/HF у пациентов 1-й группы были достоверно выше по сравнению с контрольной (табл.2).

При оценке гемодинамических параметров пациенты 1-й группы имели более высокие значения КСР - 36,9±0,9 мм против 31,1 ±1,2 мм в КГ, р<0,05, ИММЛЖ - 162,2± 6,0 г/ м2 против 125,7± 12,4 г/ мг в КГ, р<0,05, более низкую ФВ - 55,1±1,3% против 63,0±2,4% соответственно, р<0,01.

Показатели лишдаого и углеводного обменов, свертывающей системы крови в исследуемых группах достоверно не различались.

Таблица 2

Сравнительный анализ ВРС. (A(L;H))

Параметры КГ 1-я группа 2-я группа

SDNN,mc 137 (122;170) 117 (103;147)* 121 (112; 146)

SDANNi,mc 123 (85; 141) 111 (95; 147) 121 (98;175)

RMSSD,mc 27,5 (21;37,5) 25 (19,5;36,5) 21(18;30)

pNN50,% 5 (2,5;7,5) 3,5(1;6,5) 3 (0,5;7,5)

HRVti 38,5 (28;50,5) 30 (26,5;39,5)* 34(28,5;41,5)

LF/HF24 1,9(1,1;3,3) 2,5(1,5:3,1)* 2,4(1,8:3,8)

LF/HFÄ 2,9(1,7;4,0) 2,8(1,3:3,4) 2,7(2,1;4,2)

LF/HFH 1,9(1,0;3,1) 2,5 (1,6;3,2)* 2,3(1,4;3,6)

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с КГ

Анализ психического статуса выявил высокую встречаемость ТДР у пациентов основной группы. Распространенность депрессии у постинсультных больных составила 47 (71%), из них 2/3 имели клинически выраженную депрессию, у 32 (48%) пациентов депрессия сочеталась с тревогой, у каждого третьего из них - клинически выраженная тревога. Депрессия у больных АГ и постинфарктным кардиосклерозом отмечена у 35 (55%), у каждого второго - клинически выраженная (рис. 1). Тревога встречалась у 31 (50%) пациентов, у 14 (22%) - выраженная. В нашем исследовании молодые пациенты были более склонны к развитию депрессии. Выявлены обратная корреляционная зависимость степени выраженности депрессии и возраста (г = -0,48), р<0,05 и прямая корреляция

степени выраженности депрессии и ИМТ (г = 0,46), р<0,05. В КГ депрессивные расстройства отмечены у 15 (36%) пациентов, у 8 из них -клинически выраженная депрессия, а у 9 (21%) - в сочетании с тревогой.

При сравнительном анализе отмечено значительное снижение КЖ у больных осложненной АГ по сравнению с КГ, достоверно по шкалам «физическое функционирование» - 47,7±3,7 в 1-й группе и 38,9±3,7 во 2-й против 63,1±5,8 баллов в КГ, р<0,05, «физическая роль» - 39,3±3,6 и 35,7±4,1 соответственно против 51,5±5,4 баллов в КГ, р<0,05 и «эмоционально -ролевое функционирование» - 42±3,6 в 1-й группе и 40,7±3,7 баллов во 2-й группе против 57,5±5,2 в КГ, р<0,05.

В субклиническая депрессия в выраженная депрессия

Рис. 1. Выраженность депрессии у больных с АГ

Пациенты основной группы по сравнению с КГ имели более высокие значения ПВЧПС и суточной экскреции электролитов с мочой (табл. 3).

Таблица 3

Показатели вкусовой чувствительности и суточной экскреции электролитов с мочой в исследуемых группах

Параметры КГ 1-я группа 2-я группа

ПВЧПС,% 0,19±0,02 0,45±0,05* 0,31 ±0,02*

Натрий, ммоль/сут. 141,0 ±17,0 213,5 ±16,4* 210,3±15,4*

Калий, ммоль/сут. 47,5± 5,5 54,1± 3,3 61,2± 3,6*

Хлор, ммоль/сут. 154,0±16,1 217,7±14,2* 224,2±14,3*

*р<0,05- достоверность различий по сравнению с КГ

В исследовании выявлена корреляция между ПВЧПС и суточной экскрецией натрия (г = 0,65), р<0,05, что позволяет предположить, что по величине ПВЧПС можно косвенно судить о количестве потребляемого пищевого натрия. Выявлены корреляционные связи между суточной экскрецией натрия и САДср. (г = 0,26), р<0,05, между ПВЧПС и САДср. (г = 0,26), р<0,05. Положительные корреляционные связи отмечены между ПВЧПС и толщиной ЗСЛЖ (г = 0,3), р<0,05, суточной экскрецией натрия с мочой и толщиной ЗСЛЖ (г = 0,31), р<0,05. Выявленные зависимости подтверждают данные о том, что избыточное потребление поваренной соли является одним из факторов развития АГ и гипертрофии миокарда (Бриттов А.Н., 1996).

Солезависимый характер АД выявлен у 37 (58%) больных 1-й группы и 33 (50%) 2-й группы. Солечувствительные (СЧ) больные имели более высокий ПВЧПС - 0,37±0,03% ЫаС1, чем солерезистентные (СР) -0,26±0,02% №С1, р<0,05. Суточная экскреция натрия с мочой составила 226,3±14,4 ммоль в группе солечувствительных, 185,3±17,4 ммоль у солерезистентных, р<0,05. При анализе показателей СМАД солечувствительные больные продемонстрировали более неблагоприятный циркадный профиль АД: отсутствие ночного снижения АД отмечено у 36 (51%) больных по сравнению с 22 (37%) в группе СР. Солечувствительные пациенты имели более высокие исходные значения среднесуточных САД -148,5±2,2 мм рт. ст. против 138,9±2,4 мм рт. ст. в группе СР, р<0,05, показатели «нагрузки давлением» по ИВ САД - 75,8±3,5% против 58,6±4,7% соответственно, р<0,05. Данные различия были характерны для пациентов 1-й группы. При сравнении биохимических показателей, ВСР, данных ЭХО- КГ достоверных различий в зависимости от солечувствительности АД выявлено не было.

Наиболее выраженный антигипертензивный эффект отмечен у комбинированного препарата энап НЬ 20. Снижение САДср. составило 17,2% в 1-й группе и 18,3% во 2-й, ДАДср. снизилось на 16,1% и 13,2% соответственно. Целевого значения АД достигли 14 (82%) пациентов в 1-й группе и 17 (85%) во 2-й. Наилучшие результаты лечения были у СЧ

пациентов. В 1-й группе САДср. снизилось на 19,2% у СЧ и 12,8% у СР, р<0,01, ДА Дер. уменьшилось на 18,1% у СЧ и 12,1% у СР, р<0,05. Во 2-й группе САДср. уменьшилось на 32,6±2,7 мм рт. ст. (21,2%) против 18,2±2,2 мм рт. (12,4%) у СР, р<0,01. Величина снижения ДАДср. для СЧ пациентов составила 13,9±2,8 мм рт. ст. (15,4%), для СР - 6,8±2,9 мм рт. (8,7%), р<0,05, (рис.2).

Анализ результатов монотерапии показал большую антигипертензивную активность фелодипа в группе солечувствительных больных: САДср. уменьшилось на 16,1 ±2,8 мм рт. ст. (11%) против 9,6±1,9 мм рт.ст. (7%) в группе солерезистентных, р>0,05; снижение ДАДср. составило 8,8±2,9 мм рт. ст. (10,5%) и 5,7±1,5 мм рт.ст. (6,9%) соответственно, р>0,05. Во всей подгруппе целевых значений офисного АД достигли 16 (80%) больных.

¡□солечувствительные Ш солерезистентные |

Рис. 2. Динамика показателей СМАД у пациентов 2-й группы с различной солечувствительностью АД

При лечении лизинотоном целевых значений АД достигли 21 (75%) больных 1-й группы и 22 (84,6%) 2-й группы. Лизинотон показал большую антигипертензивную активность у СР пациентов. В 1-й группе снижение САДср. составило 14±1,7 мм рт.ст. (10,1%) для СР и 10,8±1,3 мм рт. ст.

(7,3%) для СЧ, р>0,05, ДАДср. снизилось на 9,5% и 3,9% соответственно, р<0,05. Во 2-й группе снижение САДср. для СР составило 17,7±1,9 мм рт.ст. (11%), для СЧ - У,1±1,1 мм рт. ст. (6,5%), р<0,05, ДАДср. снизилось на 12,9% в группе СР и на 6,4% в группе СЧ, р<0,05. При оценке антигипертензивной активности лизинотона у пациентов с различным ПВЧПС выявлена обратная корреляционная зависимость степени снижения ИВСАД и ПВЧПС (г = - 0,41), р<0,05 для всей группы больных, для СР пациентов (г = - 0,59), р<0,05, что может свидетельствовать о снижении эффективности препарата при высоком потреблении пищевого натрия.

В подгруппе, получавшей карведилол, целевой уровень АД был достигнут у 16 (84%) больных. Среднесуточные САД уменьшились на 10,3±1,3%, р<0,001, ДАД - на 10,3±1,7%, р<0,01 независимо от солечувствительности АД.

При оценке ВСР отмечалось увеличение общей вариабельности по показателям БОШ на 34 (8,5; 116) мс, р<0,05 и вБАШ! на 62 (19; 99) мс, р<0,05 в 1-й группе больных, получавших лизинотон.

При изучении влияния антигипертензивной терапии на метаболические показатели наилучшие результаты получены в подгруппе лизинотона: содержание общего холестерина снизилось на 0,5±0,09 ммоль/л, р<0,05, холестерина липопротеидов низкой плотности на 0,8±0,08 ммоль/л, р<0,05, триглицеридов на 0,5±0,06 ммоль/л, р<0,05. По другим препаратам отмечена их метаболическая нейтральность.

При оценке влияния препаратов на гемодинамические показатели отмечена тенденция к снижению ММЛЖ и ИММЛЖ во всех группах. У пациентов, получавших фелодип, ИММЛЖ достоверно снизился на 24,5 мг/м2 (15%), р<0,05.

Проводимая антигипертензивная терапия улучшала показатели КЖ. Наиболее значимые отличия отмечены в группе фелодипа по шкалам: «жизненная сила» - на 9,1%, р<0,05, «социальное функционирование» - на 9,2%, р<0,05 и «эмоционально - ролевое функционирование» на 16%, р<0,01. Все препараты уменьшали степень выраженности ТДР, наибольшие отличия получены в группе лизинотона: выраженность депрессии по шкале

СЕ8-0 уменьшилась на 6,3±0,9 баллов, р<0,01, тревоги по шкале НАОБ -на 2,0±0,2 баллов, р<0,001.

Оценка влияния коморбидных ТДР на показатели СМАД выявила различия в циркадном профиле АД. Достаточное снижение АД в ночное время (дипперы) имели 55% пациентов без депрессии по сравнению с 44% больных с выраженной депрессией.

Пациенты с клинически выраженной депрессией имели снижение общего тонуса ВНС по характеризующим показателям: НИУп(Т1) 25 (20;30) против 33 (27;44), р<0,05 у пациентов без депрессии и ББШ.мс 93 (85;105)и 120 (109;149), р<0,05 соответственно.

Добавление стимулотона к основной антигипертензивной терапии способствовало не только уменьшению депрессии на 8,9±1,4 баллов (27%) по шкале СЕБО (р<0,001) и тревоги на 3,1±0,8 балла (23%) по шкале НА08, (р<0,01), но и улучшало показатели контроля САД. Снижение САДср. в группе больных, дополнительно получавших стимулотон, составило 20,6±2,8 мм рт. ст. (13,1%) против 17,5±1,7 мм рт. ст. (11,5%) в группе, получавшей только антигипертензивную терапию, р>0,05.

Стимулотон улучшал показатели КЖ по шкалам: «физическое функционирование» - ::а 10,6±4,5 баллов, р<0,05, «физическая роль» - на 18,3±4,9 баллов, р<0,01, «общее здоровье» - на 14,7±4,9 баллов, р<0,01, «эмоционально-ролевое функционирование» - на 19,2±4,1 баллов, р<0,001, «ментальное здоровье» - на 10,4±2,8 баллов, р<0,01.

Добавление к терапии АГ стимулотона способствовало увеличению общей вариабельности ритма по показателю БОЫЫ на 35%, р<0,05, отмечалась тенденция к снижению активности СНС.

Анализ результатов, полученных в настоящей работе, и сопоставление их с данными других исследователей позволили сделать следующее заключение. Повышенное потребление поваренной соли и солезависимый характер АД более чем у половины пациентов с осложненной АГ, предполагают индивидуализацию выбора антигипертензивной терапии с учетом реакции АД на нагрузку пищевым натрием. Оптимальными для лечения АГ у солерезистентных пациентов являются ИАПФ, в частности - лизиноприл, при лечении

солечувствительных больных целесообразно назначение антагонистов кальция, при высоких исходных значениях АД - комбинированной терапии с диуретиком. Применение (3-адреноблокаторов одинаково эффективно при различной солечувствительности АД. Метаболическая нейтральность изученных препаратов позволяет применять их у пациентов с нарушениями углеводного и липидного обменов, в том числе с сахарным диабетом. Назначение антидепрессантов больным АГ с сопутствующей депрессией способствует коррекции психического статуса, улучшению качества жизни и повышает эффективность антигипертензивной терапии. На основе результатов исследования разработан алгоритм выбора антигипертензивного препарата у больных АГ высокого риска (рис.3).

Рис. 3 Алгоритм выбора антигипертензивной терапии больных АГ высокого риска

19

Выводы

1. У больных АГ высокого риска выявлены нарушения суточного профиля АД в виде недостаточного снижения в ночное время суток, изменения вариабельности ритма сердца с преобладанием симпатического компонента, увеличение массы миокарда левого желудочка.

2. Солечувствительные больные в отличие от солерезистентных характеризуются более высоким исходным уровнем систолического АД с недостаточным снижением его в ночное время, высоким суточным натрийурезом.

3. Антигипертензивные препараты показали различную эффективность в зависимости от солечувствительности АД: в группе солерезистентных более эффективна терапия лизинотоном, у солечувствительных -фелодипом и энапом НЬ 20, терапия карведилолом не зависит от солечувствительности АД. Наиболее выраженное антигипертензивное действие отмечено у энапа НЬ 20- среднесуточные САД и ДАД уменьшились на 17% и 14% соответственно, остальные препараты были сопоставимы по эффективности.

4. У больных АГ высокого риска в 63% случаев выявлены коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, из них у 38,4% - выраженные. Лечение стимулото*_ом корригирует аффективные расстройства и улучшает контроль АД.

5. Антигипертензивная терапия изученными препаратами способствует улучшению качества жизни больных, более выраженные позитивные изменения получены в группе фелодипа.

6. Разработан алгоритм дифференцированной антипшертензивной терапии с учетом солечувствительности АД.

Практические рекомендации 1. В схему обследования больных АГ высокого риска необходимо включать определение реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия, суточное мониторирование АД и оценку психического статуса.

2. Соблюдение диеты с низким содержанием пищевого натрия должно стать частью антигипертензивной терапии, особенно у солечувствительных больных.

3. Для повышения эффективности терапии АГ рекомендовано раннее выявление ТДР и коррекция их антидепрессантами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гладких В.В. Сравнительная эффективность ингибиторов АПФ у больных артериальной гипертензией в зависимости от солечувствительности / В.В.Гладких, Г.И.Гулая, А.П.Бабкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т. 6, № 2. - С. 386-388.

2. Гладких В.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли / В.В.Гладких, А.П.Бабкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 652-654.

3. Бабкин А.П. Особенности циркадного ритма АД и психического статуса у больных, перенесших инсульт / А.П.Бабкин, В.В.Гладких, О.Н.Золотарев // Материалы 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. -Новосибирск, 2005. - С. 37.

4. Гладких В.В. Особенности суточного профиля АД, вариабельности ритма и психического статуса у больных, перенесших инфаркт миокарда, на различных этапах реабилитации / В.В.Гладких, А.П.Бабкин // Проблемы восстановительной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - Вып. 5. - С. 17.

5.0ценка эффективности комбинированной терапии с применением диуретика индапамида у больных АГ с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли / А.П.Бабкин, В.В.Гладких, Е.В.Игнатова, Т.И.Степанищева // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога : материалы 2 Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 4.

6. Бабкин А.П. Особенности психического статуса и динамика артериального давления у больных артериальной гипертензией с инфарктом миокарда и инсультом в анамнезе / А.П.Бабкин, В.В.Гладких // Психосоматическая медицина-2006 : сб. тез. 1 Международ, конгресса. -СПб., 2006. - С. 23-24.

7. Бабкин А.П. Клиническая эффективность стимулотона в коррекции тревожно-депрессивных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.П.Бабкин, В.В.Гладких, О.В.Кобзева // Проблемы восстановительной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - Вып. 6. - С. 7-11.

8. Бабкин А.П. Влияние лизинотона на суточные параметры АД у больных артериальной гипертензией с инсультом в анамнезе / А.П.Бабкин, В.В.Гладких, О.В.Кобзева // Проблемы восстановительной медицины : сб. науч. тр. -Воронеж, 2006. -Вып. 6. - С. 11-13.

9. Гладких В.В. Оценка эффективности ингибиторов АПФ и (3-адреноблокаторов у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от солечувствительности / В.В.Гладких, А.П.Бабкин // Актуальные вопросы кардиологии : тез. докл. XIV науч.-прак. конф. с международ, участ. - Тюмень, 2007. - С. 58-59.

10. Гладких В.В. Оценка эффективности лизинотона у больных с солечувствительной и солерезистентной артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом / В.В.Гладких, А.П.Бабкин // Материалы 1 Всерос. конф. молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н.Бурденко и Курск, гос. мед. ун-том. - Воронеж, 2007. - С. 20-23.

11. Гладких В.В. Антигипертензивная активность лизинотона и карведилола у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом в зависимости от солечувствительности / В.В.Гладких // Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе : материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 343-347.

12. Гладких В.В. Оценка эффективности лизинотона у больных артериальной гипертензией высокого риска и избыточной массой тела / В.В.Гладких // Актуальные проблемы современного практического

здравоохранения : сб. тр. XVI межрегиональной науч.-прак. конф. памяти академика Н.Н.Бурденко.- Пенза : Информационно - издательский центр ПензаГУ, 2008.-С. 71-72.

13. Патент на изобретение №2296502. Способ определения порога чувствительности артериального давления к солевой нагрузке / А.П.Бабкин, В.Н.Старов, В.В.Гладких, Е.В.Игнатова.- М., 2007; опубл. 15.02.2006.

Подписано в печать 5.02.09 Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 0256

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность проблемы. Лечение и профилактика артериальной гипертензии (АГ) в настоящее время остаются одними из главных задач здравоохранения развитых стран.

По материалам обследования в рамках программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», ее распространенность среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных, из них эффективно лечится 21,5% пациентов. Артериальная гипертензия, по-прежнему, является одной из основных причин развития инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта и хронической сердечной недостаточности, определяющих высокую инвалидность и смертность в стране. Так атрибутивный вклад артериальной гипертензии в развитие инсульта составляет более 40% [41]. Совокупный анализ результатов ряда исследований свидетельствует, что уровень смертности при повторных нарушениях коронарного и мозгового кровообращения выше в 1,5 - 1,8 раза, чем при первичных [5, 11, 61], что позволяет относить больного к группе повышенного риска. Повторный инфаркт миокарда развивается в течение первого года после предшествующего в 25 - 32% случаев [34], повторный инсульт -в4-14%[11, 62]. Учитывая, что распространенность АГ у больных, перенесших ИМ или мозговой инсульт, составляет 60 - 80% [9, 35], строгий контроль АД у данной категории лиц чрезвычайно важен.

Одним из основных путей, направленных на снижение сосудистых осложнений, является коррекция факторов риска, включая снижение потребления поваренной соли. Современное общество потребляет порядка 12-15 г поваренной соли в сутки. В то же время доказано, что низкосолевая диета сопоставима с эффектом диуретиков [8, 68] и усиливает действие почти всех антигипертензивных средств, позволяя снизить их дозы и уменьшить риск побочного действия. По данным исследования INTERS ALT [106], уменьшение потребления соли менее 6 г в сутки сопровождается снижением САД от 3 до 6 мм рт.ст. в отдельных случаях, а в большинстве популяции до 10 мм рт.ст., и способствует снижению сердечно-сосудистой смертности на 16%, а риска возникновения инсульта на 23%.

Рекомендации об ограничении потребления поваренной соли часто не соблюдаются больными ввиду низкой вкусовой чувствительности к ней и высокого содержания соли в готовых продуктах питания. В этих условиях является важным определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС), по которому можно косвенно судить о количестве потребляемого натрия с пищей [40]. Известно, что 35-56% пациентов чувствительны к изменениям потребления поваренной соли и имеют объемзависимую (солезависимую) АГ [6, 16, 150].

Терапия больных АГ, особенно осложненными ее формами, предусматривает коррекцию коморбидных тревожно- депрессивных расстройств. По данным ряда исследований распространенность депрессии у больных, перенесших инсульт, составляет 47 - 58%, инфаркт миокарда- 26 - 45% [17, 19, 32, 42, 55, 76, 112, 121]. Негативное влияние депрессии может реализовываться через повышение агрегации тромбоцитов и гемоконцентрацию [15, 134, 136], что приводит к атеротромбозу, а также через активацию симпатической нервной системы (СНС). Гиперсимпатикотония может быть опосредована и избыточным потреблением пищевого натрия, причем независимо от солечувствительности больных АГ [98]. Наличие депрессии затрудняет лечение и реабилитацию больных, повышает уровень фатальных сердечно-сосудистых событии. Так, по результатам исследований Carney R. [79], уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, но не имеющих депрессивных расстройств. Это позволяет рассматривать депрессию как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которая к 2020 году может занять третье место среди ведущих причин смертности [63].

Немаловажным в лечении больных АГ является оценка качества жизни (КЖ), которое отражает субъективный взгляд на болезнь, характеризует физические, социальные и психологические аспекты жизни больного. Улучшение показателей КЖ в процессе терапии повышает приверженность пациента к лечению.

В настоящее время практическая реализация дифференцированного подхода к лечению больных АГ с учетом различной солечувствительности не нашла широкого применения. Практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики показателей суточного мониторирования АД (СМАД), вариабельности сердечного ритма (ВСР), ЭХО-КГ, метаболических нарушений у больных АГ с различной солечувствительностью АД и степенью выраженности аффективных расстройств. Нет однозначных рекомендаций о рациональной терапии больных АГ высокого риска с учетом чувствительности АД к солевой нагрузке. В связи с этим представляется актуальным индивидуализация антигипертензивной терапии больных АГ высокого риска с учетом солечувствительности АД, а также раннее назначение антидепрессантов при коморбидных аффективных расстройствах, оценка качества жизни больных в процессе проводимого лечения.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является оптимизация лечения больных артериальной гипертензией высокого риска на основе оценки реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия и коррекция выявленных аффективных расстройств.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности ритма сердца, показателей ЭХО-КГ у больных артериальной гипертензией высокого риска.

2. Определить солечувствительность АД и оценить ее влияние на показатели СМАД, ЭХО-КГ, ВСР у больных артериальной гипертензией.

3. Оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии фелодипом, лизинотоном, карведилолом и энапом HL 20 в зависимости от реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия.

4. Оценить выраженность и динамику тревожно-депрессивных расстройств при лечении антигипертензивными препаратами и стимул OTOI юм.

5. Изучить динамику показателей качества жизни пациентов с артериальной гипертензией высокого риска в процессе лечения.

6. Разработать алгоритм выбора антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД и особенностей психического статуса.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся новизной:

- у больных АГ высокого риска определена суточная экскреция электролитов (Na+, К+ и СГ) с мочой и изучены их взаимосвязи с показателями СМАД, ВСР, ЭХО-КГ;

-выявлена дифференцированная антигипертензивная активность лизинотона, карведилола, фелодипа и энапа HL 20 в зависимости от •реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия; показано преимущество дополнительного назначения стимулотона в комплексной терапии АГ для коррекции аффективных расстройств, улучшения контроля АД и качества жизни;

-разработан алгоритм выбора антигипертензивного препарата с учетом солечувствительности АД.

Практическая значимость. Методика комплексного обследования больных АГ высокого риска позволяет выявить различия в показателях суточного мониторирования АД, ВСР, ЭХО-КГ в зависимости от вкусовой чувствительности к поваренной соли и реакции АД на диету с различным содержанием пищевого натрия. В работе получены результаты дифференцированной клинической эффективности антигипертензивных препаратов у пациентов с различной реакцией АД на нагрузку пищевым натрием. Разработан алгоритм выбора антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД, показано преимущество раннего назначения антидепрессантов в коррекции коморбидных расстройств.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные АГ высокого риска имеют нарушения циркадного профиля АД в виде недостаточного снижения в ночные часы, изменения вариабельности ритма с преобладанием симпатического компонента, высокую степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

2. У солечувствительных больных по сравнению с солерезистентными чаще выявляются недостаточное ночное снижение и высокие среднесуточные показатели систолического АД, более длительное течение заболевания.

3. Изученные препараты имеют различную антигипертензивную эффективность в зависимости от реакции артериального давления на нагрузку пищевым натрием. Терапия лизинотоном более эффективна в группе солерезистентных, фелодипом и энапом HL 20 - у солечувствительных, результаты лечения карведилолом не зависят от солечувствительности А Д.

4. У больных с аффективными расстройствами добавление к антигипертензивной терапии стимулотона уменьшает выраженность тревоги и депрессии, улучшает контроль АД и качество жизни.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006); 1-ом Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (С-Пб., 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2006); 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007); XVI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ высокого риска выявлены нарушения суточного профиля АД в виде недостаточного снижения в ночное время суток, изменения вариабельности ритма сердца с преобладанием симпатического компонента, увеличение массы миокарда левого желудочка.

2. Солечувствительные больные в отличие от солерезистентных характеризуются более высоким исходным уровнем систолического АД с недостаточным снижением его в ночное время, высоким суточным натрийурезом.

3. Антигипертензивные препараты показали различную эффективность в зависимости от солечувствительности АД: в группе солерезистентных более эффективна терапия лизинотоном, у солечувствительных - фелодипом и энапом HL 20, терапия карведилолом не зависит от солечувствительности АД. Наиболее выраженное антигипертензивное действие отмечено у энапа HL 20-среднесуточные САД и ДАД уменьшились на 17% и 14% соответственно, остальные препараты были сопоставимы по эффективности.

4. У больных АГ высокого риска в 63% случаев выявлены коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, из них у 38,4% -выраженные. Лечение стимулотоном корригирует аффективные расстройства и улучшает контроль АД.

5. Антигипертензивная терапия изученными препаратами способствует улучшению качества жизни больных, более выраженные позитивные изменения получены в группе фелодипа.

6. Разработан алгоритм дифференцированной антигипертензивной терапии с учетом солечувствительности АД.

Практические рекомендации

1. В схему обследования больных АГ высокого риска необходимо включать определение реакции артериального давления на диету с различным содержанием пищевого натрия, суточное мониторирование АД и оценку психического статуса.

2. Соблюдение диеты с низким содержанием пищевого натрия должно стать частью антигипертензивной терапии, особенно у солечувствительных больных.

3. Для повышения эффективности терапии АГ рекомендовано раннее выявление ТДР и коррекция их антидепрессантами.

124