Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Острые пневмонии у рабочих, контактирующих с раздражающими дыхательные пути химическими веществами



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗШЙ НАтО-ЙССВДОВАТЕЯЬСКИЙ ИНСТИТУТ ШВШСШИИ

На правах рукописи

В1ЩЩО НАТАЛИЯ ВАСИЛЬЕША

ОСТШЕ ПНЕШОНИИ У РАБОЧИХ .КОНГАКГИРШИХ С РАЭДРАЖАВДМИ даХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ 2ИМШЕСКШИ ВЕЩЕСТВАМИ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата мвдитргнсюпс наук

Ленинград - 1991 г.

Работа выполнена в Горьковскоы научно-исследоваяедьском

институте гигиены труда и профзаболеваний /директор -кандидат медицинских наук В.М.Благодатин/.

Науфще руководители: доктор медицинских наук,

профессор А.А.Пенкнович доктор медицинских наук Э.П.Бербенцова

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,

профессор В.Г.Артамонова кандидат медицинских наук О.В.Коровина

Ведущее учреждение : Ленинградская ордена Красного Знамени

Военно-медицинская академия ' им.С«Ы»Кирова

Защита диссертации состоится " // " в " ^О " часов на заседании специализированного совета Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии Минздарва СССР /197089, Ленинград, ул.Рентгена, 12/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии Минздрава СССР.

Автореферат разослав" /3 " 199! г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор мед.наук, профессор Богданов H.A.

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Химическая промышленность является одной из ведущих отраслей народного хозяйства, в которой заняты в нашей стране сотни тысяч людей. Модернизация, реконструкция производств, внедрение новых технологий и оборудования, автоматизиро -ванных систем управления и контроля, создание более современных технологических процессов позволили обеспечить улучшение условий трудовой деятельности рабочих, имеющих производственный контакт с вредными химическими веществами.

По данным МЗ СССР в стране на начало 1968 года в условиях повышенной загазованности и запыленности воздуха рабочей зоны трудились 2,7 дан.человек. Очевидно, что такие неблагоприятные условия не могут не оказать отрицательного влияния на состояние здоровья работакщих (Н.Ф.Измеров, А.Н.Монаенкова,1968). Это проявляется не только в развитии профессиональных заболеваний, но и накладывает отпечаток на течение некоторых "общих" форм патологии (А.М.Монаенкова,соавт. 1979, Е.Л.Тарлов, В.А.Терещенко, Ю.С.Деревянкин,1980; А.Ы.Бабаев,196Йг.; Н, Ф.Измеров,1989г.).

Среда неблагоприятно действующих на организм производственных факторов существенное место занимают раздражающие дыхательные пути химические вещества (РД1ХВ). Они широко используются в различных отраслях промышленности, в том числе и химической.

Когда такие РДО®, как хлор,фосген, аммиак, сернистый ангидрид встречаются на рабочих местах в высоких концентрациях, то это приводит к развитию токсико-химических порааений бронхолегочного аппарата у рабочих, имеющих с ними производственный контакт (А.А.Летавет 1955,1973). Вопрос о влиянии малых концентраций этих веществ (как* правило,превшаощих предельно допустимые уровни не более, чем в 3 раза) на развитие и течение не специфических заболеваний легких не до конца изучен, что особенно относится к острым пневмониям.

Проведенные в этом плане исследования немногочисленны, а полученные данные противоречивы (Е.В.Гембицкий^н.А.Богданов, В.А.Сафро-нов,1974 ; Д.Ы.Зислин, Н.П.Стерехова,1977 ; Л.К.Квартовкина,1960 ; данные ВОЗ,Женева,1906,1968).

В вопросах равней диагностики и рационального лечения острых пневмоний на сегодняшний день нет единой точки зрения. В еще большей

' ч

V- тде.1 . I ¡ссертади»^

-2г-

мере это касается указанной патологии у лиц, работающих в контакте с РД1ХВ. Практически не предпринималось попыток объективно, с применением одночисловых математических методов .оценить степень тяжести, эффективность лечения острых пневмоний у рабочих, контактирующих с РДШ.

Таким образом, изучение влияния малых концентраций РДШ на заболеваемость, течение и исхода острых пневмоний у контактирующих с этими веществами лиц является актуальной проблемой.

Целью исследования явилось решение вопроса об особенностях течения острых пневмоний у лиц, имеющих профессиональный контакт с РДКВ, и.разработка рекомендаций по своевременной диагностике,адекватному лечению указанной патологии и медико-социальной реабилитации этих больных.

Дм достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость острыми пневмониями с временной утратой трудоспособности у рабочих, иыещих контакт с РДДХВ.

2. Выявить особенности течения острых пневмоний в зависимости от характера действующих в условиях производства химических веществ, основываясь на применении количественного метода.

3. Оценить роль иммунологических сдвигов в организме работающих с РДДХВ, как одну из возможных причин, обуславливающих особенности течения острых пневмоний.

4. Уточнить подходы к диагностике и лечению острых пневмоний У работающих с РДШ, а также вопросы диспансеризации реконвалес-ценгов.

Научная новизна. Впервые установлено, что лица, работающие в контакте с РДДХВ, болеют острим пневмониями чащв, чем не имеющие такого воздействия химических веществ. Однако, течение острых пневмоний у этого контингента лиц отличается стертыми клиническими проявлениями и меньшей тяжестью.Показана эффективность количественного метода с применением клинического и лабораторного индексов в оценке тяжести течения, динамики патологических процессов, эффективности проводимой терапии, сувдении о прогнозе заболевания острых пневмоний у работакшртх с РД1ХВ.

Дэказано, что профессиональный контакт с относительно невыезде» ми концентрациями РДШ, оказывая своеобразное "тренирующее" действ» й активизируя защтные силы организма, приводит к изменениям его иммунологической реактивности, обуславливая тем самым более легкое теченже острых пневмоний.

Материалы проведеннных исследований сослужили основой для уточнения подходов к экспертизе трудоспособности и диспансеризации переболевших острой пневмонией лиц, контактирующих с РДПХВ.

Практическое значение работы. Внедрение в практическое здравоохранение разработанных нами методических рекомендаций "Острые пневмонии у работающих с раздражающими дыхательные пути химическими веществами" дает возможность улучшить диагностику этого заболевания и способствует раннему началу адекватной тераши.Использование математического метода позволяет не только оценить тяжесть течения заболевания,но и осуществить контроль за динамикой патологических процессов,эффективностью проводимой терапии,прогнозировать исход и определять дальнейшую трудоспособность реконвалесцента во вредных условиях труда.

Материалы проведенных исследований включены ^выше указанные методические рекомендации.утвержденные МЗ РСФСР от 05.I0.90r и рационализаторское предложение "Способ оценки тяжести течения острых пневмоний",зарегистрированное БРИЗом ГИТ МЗ РСФСР (№176 от 25.I0.85r)»внедренные в практическое здравоохранение.

Положена я,в вносимые на защиту.

1.Показатели заболеваемости острыми пневмониями у лиц,работающих в условиях воздействия малых концентраций РДПХВ,превышают эти показатели у лиц,не контактирующих с указанными вещест-ваш.Наряду с этим,заболевание у них характеризуется стертыми клиническими проявлениями и меньшей тяжестью.

2.Характер течения острых пневмоний у лиц,работающих с РДПХВ,может быть объяснен иммунологическими сдвигами .возникающими в организме под действием иалых концентраций РДПХВ.

3. Лица .работающие в контакте с относительно низкими кон -центрациями указанных химических веществ,и перенесшие острую пневмонию, закончившуюся полным выздоровлением в течение 3-4 недель »могут сразу же приступать к своей работе,оставаясь под диспансерным наблюдением.

Апробация результатов исследована я.Основные положения диссертации доложены на:региональ-ной научно-практической конференции "27 съезд КПСС о задачах по . охране здоровья рабочих промышленных предприятий" в 1985 году

г.Горький ; научно-практической конференции "Гигиена труда и охрана оирукащвй чреды в химической промышленности в свете научно-технического прогресса" в 1987 году г.Горький; XI научной конференции молодых ученых и специалистов Волго-Вятского региона в 1989 году г.Горький; международной конференции "Количественные методы в пульмонологии" в 1989 году г.Москва ; семинаре по пульмонологии для сотрудников медицинских учреждений Лечебно-санаторного управления АН СССР, 1969г.

Апробация диссертации проводилась в ВНИИ пульмонологии МЗ СССР на заседании проблемной комиссии 24.05.90г.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 6 статей в медицинских аурналах и сборниках научных трудов.

Внедрение результатов.исследования. Разработаны методические рекомендации, посвященные вопросам диагностики, -лечения острых пневмоний с'применением количественного метода оценки тяжести, экспертизы трудоспособности и диспансеризации лиц, работающих с РДЗХВ. Практические выводы и предложения, полученные в результате проведенного исследования и обобщенные в методических рекомендациях, внедрены в-практику работы городских больниц г.Дзержинска, стационаров МСЧ ГО "Корунд" и "Капролактам".

Объе.м и структура.диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст шшастрнрован ? рисунками, 26 таблицамии 3 выписками из историй болезни. В списке литературы приведены наименования 156 работ отечественных и зарубежных авторэв.

содармшк РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. В работе использован комплекс общеклинических, лабораторных, функциональных и статистических методов исследования.

Для характеристики санитарно-гигиенических условий, в которых трудятся лица, имеющие в процессе своей работы контакт с РДКВ, проанализированы и обобщены данные СЗС за 1979 - 1988 гг.

Заболеваемость респираторными заболеваниями и острыми пневмониями оценивалась у лиц, имеющих непосредственный контакт с РДКВ, на основании данных, содеряащнхся в материалах статистической отчетности ф "Ко-

рунд" и Ш "Капролактам" г.Дзержинска. На основании изучения личных карточек (форма Т-2), амбулаторных карт (форма 25у) и листков временной нетрудоспособности 1437 круглогодовых работающих (1082 мужчин и 355 женщин) проведен углубленный анализ заболеваемости острыми пневмониями за 1963-1988 гг. В эту группу вошли 675 человек, имеющих контакт с хлором, 469 человек - с фосгеном-, 143 человека - с сернистым ангидридом, 150 человек-с аммиаком.

Для сравнения использованы данные о заболеваемости острыми пневмониями 1550 человек ( 1145 мужчин и 405 женщин), работающих на обследуемых нами предприятиях, но не имеющих контакта с РД1ХВ и пылью.

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 143 больными острыми пневмониями, находящимися на лечении во 2-ом клиническом отделе Горьковского НИИ ГТ и ПЗ в 1983-1988 гг. Среди наблюдавшихся больных 69 человек имели в процессе трудовой деятельности контакт с РД1ХВ (основная группа), 74 человека (сравнительная группа) работали вне контакта с указанными веществами.

Обследование больных проводилось с использованием общепринятых клинических и лабораторных, а также специальных методов исследования. Последние включали :

- обзорную рентгенографию органов грудной клетки (передняя и боковая проекции), а по показаниям - томографию ; „.„,,,.

- спирографическую оценку функциональюго^^юСолегочного аппарата с определением основных показателей функции внешнего дыхания (<ШД); жизненной емкости легких (ЖЯ), односекундной форсированной емкости легких (0®£) и вычислении ее отношения к ЖЕЛ (индекс Тиффно), пневмотахометрда вдоха (ПГМдд) и выдоха (ПГМрцд), максимальной вентиляции легких (МВД).

Все показатели расчитывались в процентах к должным величинам в соответствии с "Инструкцией по применению формул и таблиц должных величин основных старографических показателей", разработанных ВНИИ цульмоно-логии МЗ СССР.Оценка показателей вентиляционной функции легких проводилась на спирографе "Ыетатесг-1" и пневмотахометре ПГ-1;

- исследование иммунологаческого статуса с оценкой гуморального и клеточного иммунитета, основанного на использовании комплекса стандартных и унифицированных тестов первого уровня (В.В.Пинегин, А.Н.Чере-деев, Л.В.Ковальчук, А.Ф.Еремина, 1967 г.; иммунологические исследования проводились к.м.н. Литовской А.В.).Популяционный состав

лимфоцитов крови оценивали по содержанию Т-лиыфоцитов и активных Т-лимфоцитов. Определялось число теофиллин-резистентной и теофил-лин-чувствительной субпопуляции Т-лимфоцитов^е? а

В-лимфоциты определяли методами комплементарного розетнооб-разования с эритроцитами барана и мыши. Содержание иммуноглобулинов

) классов М,6Г,А - методом радиальной имцунодиффузии по еЛии (1965).

Уровень общего иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с применением изотопных наборов фирмы "ЯиасЫм".

В своей работе мы использовали количественный метод определения тяжести и динамики острой пневмонии, разработанный академиком Марчуком Г.И. и соавторами (1976-1964гг),

Клинический индекс тяжести острой пневмонии (1^) включает 16 признаков, характеризующих степень интоксикации, местного воспаления верхних дыхательных путей, бронхов; состояние сердечно-сосудистой системы; данные рентгенологического исследования.

Все признаки оценены в баллах : 0 - симптомы отсутствуют, I - выражены слабо, 2 - значительно, 3- резко.

На основании трехбальной оценки степени выраженности таких клинико-рентгенологических данных как озноб (Оз), температура (Т), пульс (П), потливость (По), слабость (С), катарральные изменения в верхних дыхательных путях (Кг), характер мокроты (Хм), кашель (К), плевральная боль(Пл), одышка (Од),голосовое дрожание (Г),перкуссия (П), дакание (Д), хрипы (X), рентгенография легких (Р) и артериальное давление (АД)рассчитывался клинический показатель (Пк) тяжести, имеющий следующий вид:

Пю=0,06/03*Т+Пу»-Ш+С+Кг/+0,16/Хш-К+ПдаЮ ДьГ+П^Д»-Х/+0,24/Р +АД/.

По результатам лабораторных исследований рассчитывали лабораторный показатель (11л) тяжести острых пневмоний :

П„ $ - 2.5 ^ С - 140 . _Р -15. . Л - 50 х Ю9/л , Пу - 70 .

Пк = ~375*~ + 210 + —ЗП~ + " ¡¿О х'юЯл- + "ТСГ— +

^ П - I . 30 - Лм СРВ + —Щ- + 50 + -2СГ- , где

Ф - уровень фибриногена (г/л, по методу Рутберга)

С - сиаловые кислоты (усл.ед., по Гессу.)

Р - 003 (мм/ч ), Л - количество лейкоцитов (#),

Пу - пульс в минуту, П- палочкоядерные нейтро^Енлы (%), Лм - количество лимфоцитов 00, СРВ - С - реактивный белок (количество"крестов" , метод преципитации в капиллярах). При помощи указанных показателей количественно оценивали тяжесть состояния больных и степень выраженности воспалительного процесса . О тяжести острой пневмонии судили по максимальному значению одного из показателей.

Вычисление клинического индекса тяжести производили ежедневно и регистрировали его в специальной карте, в которой отмечали в баллах отдельные клинические симптомы, а на график выносили значения Пк.Это позволило оперативно вносить коррекцию в проводимую терапию. Результаты рентгенологических и лабораторных исследований, проводимых одновременно, заносили в карту в дни их выполнения. При легком течении острой пневмонии эти исследования проводились I раз в неделю, при тяжелом - 2 раза в неделю. По значениям Пл также строился график.

Интегральная одночисловая оценка тяжести острых пневмоний дает возможность объективизировать характер течения заболевания и позволяет использовать ее для сравнения различных обследуемых груш.В обеих формулах значения показателей, равные 0-0,4 балла расценивались как состояние практического здоровья; 0,5^- 1,5 - как лепсое течение заболевания; 1,6 - 2,5 - среднетяжелое; 'З.&'и вше'-'тяжелое с непредвиденным исходом (могут возникать тяжелые осложнения).

Результаты всех проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с использованием общепринятых методов: определение средних величин и их ошибок, корреляционного анализа, метода^, оценки по критериям Стыоденга и йшера ( А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974г; Н.З.Дэгле, А.Я.Юркевич,1984г).

Результаты собственных исследо-в а н и й. Анализ результатов гигиенических исследований по данным замеров за последние 10 лет свидетельствуют о том, что концентрации таких веществ как хлор, сернистый ангидрид, аммиак, фосген на участках, где они являются основными или промежуточными продуктами производства, достигают в среднем 1-3 ПД{.

Данные материалов официальной отчетности (форма 16 ВН) за 1979- 1988 гг двух крупнейших химических предприятий. Дзержинского промышленного узла показывают, что среднегодовая заболеваемость острыми пневмониями у работающих в цехах, где основной профессиональной вредностью являются РД1ХВ, составляет 1,03 + 0,12 случая и 20,31 + 2,70

дней нетрудоспособности на 100 работающих. Она практически не отличается от показателей заболеваемости работающих на химических предприятиях г.Дзержинска в целом, соответственно ,0,91 + 0,04 и 21,22 +

+ 1,02. Учитывая, что в цехах, где основной профессиональной вредностью являются РПДХВ, не все работающие имеют прямой контакт с этими веществами, проведен углубленный анализ у 1437 круглогодовых работающих, непосредственно и постоянно контактирующих с указанными веществами. Этот анализ дает основание полагать, что частота острой пневмонии зависит от характера действующих веществ (табл.1)

Таблица I.

Заболеваемость острыми пневмониями с временной утратой трудоспособности круглогодовых рабочих (показатели случаев и дней нетрудоспособности на 100 груглогодовых лиц)

Профессиональные группы

Числе»- Число %сло Д«®*1 Средняя ность !случаев!^етрудо— длитель-

¿_!случаев\способное-! ность раоота-, ,ти ,

ющих

случая

Основная группа 1437

- работающие с хлором 675

- работающие с сернистым ангидридом 143

- работающие с аммиаком 150

Итого работающих

с РВДПХВ 958

-Работающие с фосгеном

/РГдаШ/ 469

Сравнительная группа 1550

I.OT*/ 23,4^0,65 2I,30t 0,77 0,68 I5,6ci0,7'^c/22f80 +1/?0

1,68 32,70fl,60x/ I9,50±I,3^{ Z,^ 53,6Qt3,50!c/ 20,70+1,46

1,18 24,00+0,83 21,30+0,56

0,85 22,30+0,99 21,80+1,28 0,87 23,20+0,01 23,bO+I,43

х/ достоверные различия с показателями сравнительной группы ( р < 0,001)

I Так, у работающих с веществами, раздражающими преимущественно

глубокие дыхательные пути (И\Щ1ХВ-фосген)» заболеваемость острой пнемонией меньше, чем у лиц, контактирующих с веществами, раздража-! ющими преимущественно верхние дыхательные пути (РВД1ХВ- хлор, сернис-

тый газ, аммиак). Среда последних наиболее высокие показатели забо-

1 (

леваеыости у контактирующих с аммиаком, а более низкие - у контактирующих с хлором и фосгеном. Нельзя исключить , что такие различия обусловлены бакгериостатическим действием кислотообразующих соединений в отличие от нещестЕ, представляющих собой щелочное основание.

По мере увеличения стала работы с РДПХВ заболеваемость острыми пневмониями увеличивается, достигая гака в стаже вой группе 5-9 лет (1,21 случая на 100 работающих).У работающих более 10 лет этот показатель несколько меньше (1,13 случая на 100 работающих), что можно объяснить переменой места работы после выработки льготного стажа лицами .предрасположенными к бронхолегочннм заболеваниям. При этом необходимо отметить, что у 259&работающих с Р/ЩВ при проведении эпидемиологических обследований выявлены признаки хронического бронхита.

Оценка тяжести острых пневмоний у лиц, работающих с РДИВ (основная группа) и не имеющих с ними контакта в процессе трудовой деятельности (сравнительная группа),- показала, что в первые 3-5 дней заболевания в основной группе как Пк, так и Пл были в t-реднем меньше, чем в сравнительной группе (табл.2).

Таблица 2.

Средние величины клинического и лабораторного индексов тяжестй у обследованных больных острой пневмонией в начале заболевания ( в баллах).

Г------ ----------- ----- { Показатели Группы больных |

Основная группа I Сравнительная 1 п=69 1 группа ife74 i

Клинический индекс : ^

усредняя величина ■¿диапазон колебаний

»Лабораторный индекс: •¿средняя величина |даапазон колебаний

1,70 +0,15 0,8 - 2,5

1,42 + 0,13 0,5 - 2,2

2,45 + 0,14 1,5 -"3,3

2,11 + 0,20 0,8 - 3,5

Меньшая величина Пк при острой пневмонии у лиц, основной группы обусловлена тем, что у 55 человек (80Й) температура не повышалась выше 38°, интоксикация была умерен» выраженной, одышка у 31 челове-"ка (4594) была небольшая от 19 до 28 в минуту; у 40 человек (58 %)

отцечальсь боли в грудной клетке слабой интенсивности. У большинства больных, работающих с РД1ХВ, кашель возникал на 1-3 день от начала заболевания. У 35 больных (51%) этой группы кашель сопровождался выделением небольшого количества, преимущественно слизистой мокроты. У 29 больных (42%) кашель был сухим. Лишь у 2-х больных основной группы кашель сопровождалсяфыделенмеи большого количества мокроты гнойного характера (до Зи мл/сут.) У&угл 1&1м.Ш (I мчайл отмечались у 28 больных (4050. При объективном исследовании у 41 больного (60 %) отмечалось умеренное притупление перкуторного звука под легочными полями; голосовое дрожание было незначительно усилено у 10 больных, чаще не изменено - у 58 больных (84%). Аускультативная картина над очагом воспалительной инфильтрации характеризовалась жестким дыханием у 51 больного, в 9 случаях бронхиальным и в 8 случаев - ослабленным. Крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы чаще выслушивались при сегментарной инфильтрации легочной ткани и, как правило, на участке большой протяженности. В 13 % случаев (9 больных) острая пневмония возникла на фоне хронического бронхита, у них определялись участки жесткого дыхания, влажные и рассеянные сухие хрипы.

Клиническая картина острых пневмоний у лиц сравнительной группы характеризовалась полиморфизмом, а именно, в 2,5 раза чаще,чем у больных основной группы, острый началом с подъемом температуры тела до высоких цифр, сопровождающимся сильным ознобом (у 35% больных); выраженными симптомами интоксикации и' интенсивными болями в грудной клетке на стороне поражения ( у 32* больных). В 9296 случаях отмечался кашель, который сопровождался выделением мокроты, преимущественно гнойного характера (в 43& случаев).

У 8 больных (11%) в начале заболевания отделялась "ржавая" мокрота. Среди больных сравнительной группы одышка отмечалась в 9 раз чаще, чем среди больных основной группы. Объективная картина характеризовалась четкими и выраженными симптомами: значительное притупление | легочного звука отмечалось у 12 больных, тупость - у 8 больных. При аусвультации бронхиальное дыхание определялось у 15'больных (20%), жесткое у 41 больных (55,5%) и участки ослабленного дыхания у 17 боль-шх (23%).

У 45% заболевших острой пневмонией лиц, работающих в контакте с РДКВ, диагноз заболевания поставлен преимущественно на основании данных рентгенографии грудной клетки. И хотя как у работающих, так и не работяща, с РДИВ, процесс чаще локализовался в правой легком ,

что соответствует литературиш данным о большей частоте правосторонних пневмоний, локализация его в нижней доле у первых отмечена реже ( в 7454), чем у вторых (8254). У больных основной группы воспалительный процесс носил очаговый характер и имел вид неравномерно и нечетко очерченного затенения (83% случаев), а в сравнительной группе чаще регистрировалась сегментарная пневмония (в 50% случаев).

Менее выражены у заболевших острой пневмонией лиц, работающих с РДДХВ, и лабораторные показатели, формирующие Пл.У них реже, чем у не контактирующих с РДКВ, наблюдаются 003 более 35 мм/ч, палочкоядер-ный сдвиг (более 6%), выраженные отклонения таких биохимических показателей как СРВ, сиаловая кислота фибриноген.

По данным <ШД у обследуемых основной группы отмечен бронхооб-структивный синдром в начале заболевания в отличие от лиц сравнительной группы. Так, у 40% больных основной группы и у 12 % сравнительной снижен индекс Тиффво ( р<0,001)и показатель ГГШ^д- в 56% и в 29 % случаев (р ■< 0,001), соответственно.

Таким образом, полученные данные позволили прийти к выводу, что в отличие от лиц, не имеющих контакта с РДОВ, среда которых у 15% Пк или Пл в начале острой пневмонии был др 1,5 балла, свидетельствуя о легком течении заболевания, такое начало у работающие с РДКВ наблюдалось у 38% больных (р<0,001). Тяжелое течение заболевания оказалось характерным, соответственно, для 44% и 16% вольных (р^0,001),у остальных начало заболевания можно было оценить как средне-тяжелое.

Что же касается оценки тяжести начального периода заболевания острой пневмонией у лиц, работающих с различными по характеру действия РДКВ, то существенного различия выявить не удается, хотя можно отметить некоторую тенденцию к большей тяжести процесса в начале заболевания у лиц, контактирующих с раздражающими глубокие дыхательные пути химическими веществами (фосген).

Ориентируясь на данные Э.П.Бербенцовой (1983г), основанные на клинико-бактериологических, вирусологических и имнунологаческих сопоставлениях, есть основания считать, что острая пневмония у работающих с РДКВ несколько чаще (в 53% случаев)развивается под преимущественным воздействием вирусной инфекции и лишь в 12% случаев, главным образом, бактериальной. Что же касается лиц, не контактирующих с РДКВ, преимущественно вирусная или бактериальная этиология острой пневмонии у них встречается, по вашим данным, соответственно в 41% и 27 % случаев

Полученные результаты использованы при выборе адекватного лечения больных острой пневмонией.

Лечебный комплекс для всех больных острой пневмонией включал соблюдение стационарного режима, рационального питания, лекарственную терапию и физические методы лечения, способствующе медицинской и профессиональной реабилитации.

В острый лихорадочный период болезни обеспечивали больных обильным питьем до 1,5-2 л жидкости (при отсутствии симптомов сердечной недостаточности)за счет минеральной вода, соков, витаминных настоев. В первые дни болезни назначали ограниченное питание: бульоны, компоты, фрукты, В последеющем рацион расширялся за счет легкоусвояемых продуктов, содержащих витамин С и А, при ограничении поваренной соли.

При высоких значениях Пк и относительно низких Пл - до 1,5 балла, что свидетельствует о преимущественно вирусном характере заболевания, назначался эритромицин да 0,25 - 0,5 г 4 раза в день. Большинство зарубежных авторов называют подобную терапию эмпирической стратегией против "большой четверки" (вирусов^- пневмококков,мико-плазмы и легионеллы). Наряду с эритромицином больным назначался интерферон,препараты йода, глюконат кальция, нормальные иммуноглобулины, фитонцида.

При лечении больных острой пневмонией, у которых в начале заболевания Пк вше 2,0 - 2,5 балла, Пл превышал 1,5 балла .назначался препарат пенициллинового ряда, исходя из того, что в этих случаях преобладающей в этиологии заболевания является бактериальная флора. Ориентируясь на динамику Пк и Пл, можно судить об эффективности проводимой терапии. Отсутствие положительной динамики индексов в течение 2-3 дней является поводом к пересмотру тактики лечения.

При тяжелом течении заболевания с Пк и Пл выше 2,6 балла включались массивные дозы препаратов пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины широкого спектра антибактериального действия или це-фалоспорины. Эти препараты эффективны в отношение большинства как грам-положительных, так и грамоотрицательных микроорганизмов (В.П.Сильвестров, 1986). неэффективности препаратов пенициллинового ряда, а также их непереносимости, назначали аминогликозиды(гентамицин, канамицин).

Щи отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 суток назначались антибактериальные препараты в комбинации или второй антибиотик тетра-

циклинового ряда.

С целью интенсификации химиотерапии путем улучшения кикроцирку-ляции к проникновения лекарства в очаг воспаления использовали внутривенное введение гепарина по 5000 ЕД 2 раза в сутки в течение лихорадочного периода. Дня повышения неспецифической резистентности организма, особенно в период вирусной инфекции, использовали специфический донорский противогриппозный ^ - глобулин по 3 мл внутримышечно, всего 3-5 инъекций.

В период выраженной интоксикации при Пк и Пл выше 3,0 баллов вводили гемодез (полиглюкин) внутривенно калельно по 200 мл (по показаниям повторно).

Антибактериальная терапия сочеталась с противовоспалительными средствами ( ацетилсалициловая кислота 0,5 г по 3 раза в день или ыетивдол 0,025 г 3 раза в день и другие). Для улучшения отхокдения мокроты назначали отхаркивающее и ¡политические средства (алтей, теряопсис, ыукалтин, йодад калия и другие), а также брогесорасширяю-njie ( эфедрин и его аналоги), для поддержания тонуса сосудов - камфора, кордиамин. При симптомах сердечной недостаточности, особенно у лиц старше 45 лет, назначались сердечные гликозида (коргликон и другие). При сильно« кашле и плевральных болях назначали анальгин , кодеин и их аналоги.

. Эффективность проведенной терапии оценивалась по клиническому и лабораторного ивдексам, данным ФВД,ЭКГ,динамике иммунологических показателей.

У 59 больных (85Ю острой пневмонией , вошеддшх в основную группу, и у 60 (8D0 лщ сравнительной группы заболевание завершилось выздоровлением с исчезновением рентгенологических изменений в легких не более, чем через 3-4 недели от начала заболевания. У остальных большх имело место затяжное течение, что выразилось наличием остаточных явлений после перенесенного заболевания : зесткое дыхание и сухие хрипы (у 9 больных основной группы и у II - сравнительной 1руппы); перибронхиальше изменения (соответственно ,у 3 и 8 больных); увеличение 003(соответственно, у 4 и 3 больных),лейкоцитоз (соответственно, у 3 и 5 больных). У 4 больных основной группы и у б больных сравнительной группы значения Пк и Ел превышали 0,5 балла в течение 3-6 месяцев после выписки из стационара.

Известно, что'характер заболевания зависит от состояния макро-

организма и его способности включать защитные механизмы в период воздействия неблагоприятных факторов. С зтих позиций интерес представляют результаты изучения иммунологического статуса лиц, работающих с относительно невысокими концентрациями РДКВ.

Исследования, проведенные у 285 таких рабочих показали наличие определенных сдвигов в содержании иммуноглобулинов основных классов К, 6, А. Наибольшего внимания заслуживает достоверное увеличение у них концентрации ^ А. А играет весьма существенную роль в защите дыхательных путей от инфекций (В.Е.Верщигора,1980) и предупревда-ет проникновение бактерий через любые повреждения слизистых. Таким образом, уровень ^ А определяет устойчивость организма к легочным инфекциям, а увеличение его концентрации может стать одним из механизмов, обеспечивающих защиту дыхательных путей от развития острого легочного заболевания. Вместе с тем, у работающих с РДКВ, выявлено некоторое снижение 6, что можно объяснить постоянным действием невысоких юнцентрации РДКВ, приводящих к умеренной сенсибилизации организма. Однако, функциональные возможности организма по выработке Достаются достаточно высокими. При развитии остра пневмоний у лиц, контактирующих в процессе трудовой деятельности с РДИВ, не только секреция^ но и секреция у А достоверно превосходит секрецию этих иммуноглобулинов у лиц, не контактирующих с РДКВ (р<0,001) Надо полагать, что подобная реакция, свидетельствующая об активной мобилизации заирттных сил у работающих с РДКВ, является результатом их своеобразного "тренирующего" действия на организм. Именно этим и следует объяснить преобладание случаев легкого течения острых пневмоний у представителей этой группы.

Учитывая особенности профессиональной деятельности лиц, работающих с РДКВ, существенное значение имеет вопрос об экспертизе трудоспособности реконвалесцентов после перенесенного заболевания. Решение его зависит как от состояния реконвалесцента, так и от условий труда на его рабочем месте. После выписки из стационара с легким течением острой пневмонии (Пк и Пи до-1,5 балла) все реконвалесцента приступили к своей работе в условиях, когда концентрации РДКВ в воздухе рабочей зоны не превьшали ПДС.

После пневмонии средне-тяжелого (Пк и Пл до 2,5 балла) и тяжелого (Пк и Па более 2,6 балла) течения допуск до работы даже при благоприятней характеристике условий труда, был разрешен не ранее, чш через 2 надели после полного шздоровления (Пк и Пл менее 0,5

белла). По заключению врачебной комиссии реконвалесценгы перевода-лись на работу вне всякого контакта с полютантами. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дает основание полагать, что в этом случае, когда при выписке из стационара после перенесенной острой пневмонии у больных не остается никаких остаточных явлений, то они могут быть допущены до работы в условиях воздействия невысоких концентраций РДКВ. Однако, следует считать целесообразным направление их на реабилитацию в санаторий-профилакторий. Лица же с остаточными явлениями острой пневмонии ( в виде рентгенологических изменений и не пришедших к норме лабораторных показателей) должны освобождаться от работы в контакте с РДПХВ и в обязательном порядке направляться на оздоровление в санатярий-про$илакторий, или переводиться временно на работу, не связанную с вредными условиями труда.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, работающими с РДКВ, было дифференцировано в зависимости от тяжести заболевания и выраженности остаточных явлений пневмонии. Реконвалесценты, выписанные из стационара с полный выздоровлением (Пк и Пл меньше 0,5) первьй раз осматривались через 3-4 недели, а лабораторно-рентгенологичес-кие исследования проводились по показаниям. Повторный диспансерный осмотр этих лиц в полном объеме через 3 месяца после выписки из стационара, учитывая, что в дальнейшем все они будут находиться под диспансерным наблюдением, как лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам в соответствии с приказом МЗ СССР 1Р555 от 29.09.89г.

Больные, выписанные с остаточным рентгенологическими признаками (Пк меньше 0,5 балла) и лабораторными изменениями (Пл до 1,5 баллов), первый раз должны осматриваться через 2-3 недели, включая осмотр, лабораторные и ренгенологические исследования. В дальнейшем эти лица подлежат медицинскому осмотру через 3 и 6 месяцев, а затем как работайте во вредных «неблагоприятных условиях условиях труда.

ВЫВОДЫ

I. Заболеваемость острой пневмонией лиц, подвергающихся в процессе своей профессиональной деятельности воздействию относительно невысоких концентраций РДКВ , превшает эту заболеваемость лиц, ш имеющих производственный контакт с указанными веществами. Пик заболеваемости острой пневмонией отмечается у работающих с РДКВ со отазем 5-9 лет. Установлено, что наибольшая заболеваемость острой шшвмонизй у лиц.работаюищ с аммиаком, накменывая-у работающих с

зиороа,

2. Оценка характера течения острых пневмоний с использованием количественных критериев их тяжести свидетельствует о преобладании среди работающих с РДШ легких форы заболевания, характеризующихся нерезко выраженными клиника-лабораторными проявлениями и, как правило, заканчивающихся полным выздоровлением через 3-4 недели.

3. Математический метод, с применением клинического в лабораторного индексов, позволяет не только оценить тяжесть течения острой пневмонии, но и осуществить контроль за динамикой патологических процессов, эффективностью проводимой терапии, определить прогноз заболевания и трудоспособность во вредных условиях труда.

4. Соотношение клинического и лабораторного индекса тяжести заболевания свидетельствует о том, что этиологический фактором острой пневмонии как у работающих, так и не работающих с РДКВ, преимущественно является вируоная или вирусно- бактериальная инфекция. Бактериальная инфекция среди лиц, подвергающихся воздействию РДКВ, встречается в 2,5 раза реже, чем у не контактирующих с етиш веществами (соответственно, в 12% и 27%).

5. Эффективность лечения острой пневмонии у работающих с РДКВ достигается комплексной терапией противовирусными средствами, одного антибактериального препарата или последовательного применения двух, назначенных в средних терапевтических дозах, ранним назначением бронхорасширяюцих, при показаниях, противовоспалительных, отхаркивающих средств.

6. Более легкое течение острой пневмонии у работающих с РДКВ объясняется имцунологическим статусом, определяющим способность их организма к более активной мобилизации защитных сил, обусловленной своеобразным "трешфующим" действием матах концентраций РДКВ.

7. Лица перенесшие острую пневмонию и выписанные из стационара с полным выздоровлением СПк и Ш меньше 0,5 ба яа) могут быть допу-цеш на работу в условиях воздействия невысоких концентраций РДКВ; выписанные с остаточными явлениями перенесенной пневмонии (Пк и Пл более 0,5 балда) не доцускаются на работу до их нормалжаацкл, а направляются на оздоровление в санаторий-профилакторий или временю дорево^рхся на работу, на связанную с вредными условиями труда.

Практические рекомендации

1.Для объективизации оценки тяжести течения острой пневмонии у работающих с РДКВ,своевременного выявления и предупреждения осложнений заболеваний.контроля за -динамикой патологических процессов .эффективностью проводимой терапии,а таксе прогнозирования течения заболевания,в условиях стационара целесообразно применение математического метода с использованием клинического и лабораторного индексов.

2.Лица .перенесшие острую пневмонию и выписанные из стационара с полным выздоровлением допускаются на работу в условия воздействия невысоких концентраций РДПХВ. Выписанные с остаточными явлениями не допускаются на работу,а направляются в санаторий-профилакторий или временно переводятся на работу,не связанную

с вредными условиями труда.

СПИСОК работ,опубликованных по теме диссертации I.Заболеваемость острыми пневмониями у рабочих химических предприятий //Социально-гигиенические проблемы здоровья рабочих :сб.научн.трудов.-Новокузнецк,1985.-С.I65-166.

2.Острые пневмонии у рабочих химической промышленности// Профилактика ЕЗЯ среди рабочих промышленных предприятий и сельскохозяйственных производств:сб. научн.трудов.-Красноярск,1985.-1ч.-С.82-83 (в соавт.)

3.Особенности острой пневмонии у лиц,работающих в контакте с раздражающими дыхательные пути химическими веществами/Дазан. мед.журнря.-1987.-^5.-С.350-353 (в соавт.)

4.Частота и клиническое течение "общих" заболеваний внутренних органов у рабочих некоторых химических производств// Гигиена труда и охрана окружающей среды в химической промышленное ти : с б . научн.трудов.-Горький,1987.-С.130-136 (в соавт.)

5.Количественная оценка тяжести острых пневмоний у работающих с раздражающими дыхательные пути химическими веществами// Количественные методы в пульмонологии.-М.,1989.-0.115 (в соавт.)

б.Острье пневмония у работающих с раздражающими дыхательные пути химическими веществами//1Х Научная конференция молодых ученых и специалистов Волго-Вятского региона:сб.научн.трудов.-Горький,1989.-I4.-C.27I.