Острые гастродуоденальные кровотечения у больных сахарным диабетом

Филонов, Алексей Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Острые гастродуоденальные кровотечения у больных сахарным диабетом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Филонов, Алексей Леонидович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Острые гастродуоденальные кровотечения у больных сахарным диабетом

60461367

ФИЛОНОВ Алексей Леонидович

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиска ние ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 лрк М

Санкт-Петербург 2010

004618672

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Королёв Михаил Павлович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 17 января 2011 г. в 14 часов на заседании совета Д 215.002.10 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « од » декабря 2010 г.

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

Актуальность проблемы.

Острые гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одним из наиболее тяжёлых осложнений многих заболеваний. Особой проблемой в ургентной хирургии являются гастродуоденальные кровотечения н& фоне соматической патологии, в том числе сахарного диабета.

Общая распространенность сахарного диабета в России составляет около 3% (Балаболкин М.И., 2000). Большая социальная значимость сахарного диабета обусловлена как его высокой распространенностью, так и серьёзными осложнениями. Среди них особое место занимают острые гастродуоденальные кровотечения.

Частота язвенных кровотечений у больных сахарным диабетом составляет 11,7% (Смолянинов А.Б., 2002). Число больных сахарным диабетом среди всех случаев гастродуоденальных кровотечений достаточно высоко. Доля больных сахарным диабетом среди пациентов с язвенным кровотечениями составляет около 10% (Thomson R.W. et al., 2006).

Летальность среди больных гастро дуоденальным и кровотечениями при тяжелой сопутствующей патологии, в том числе при сахарном диабете, значительно превышает общие показатели и достигает по различным литературным данным 40-45% (Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., 1995; Thomsen R.W. et al., 2006).

Сахарный диабет характеризуется высокой частотой осложнений в виде микроангиопатий и макрососудистых осложнений. Хорошо изучено влияние сахарного диабета на течение: острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, инфекционных заболеваний (Miettinen Н. et al., 1998; Mankovsky B.N., Ziegler D., 2004; Thomsen R.W. et al., 2005). Однако изменения сосудистой стенки при сахарном диабете затрагивают все сосудистые бассейны, в том числе сосуды гастродуоденальной зоны.

Остаются малоисследованными пагогенез поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете, структура причин гастродуоденальных кровотечений, нет чётко отработанной тактики консервативного и хирургического лечения. За последнее время резко изменилась ситуация в лечении сахарного диабета и его осложнений. Увеличилась продолжительность жизни этих больных. Стали доступны современные методики эндоскопического гемостаза, появились новые пролонгированные препараты инсулина, современные противоязвенные средства. В настоящее время практически отсутствуют работы, в которых были бы проанализированы особенности течения гастродуоденальных кровотечений на фоне сахарного диабета.

Всё вышеизложенное позволяет сделать вывод, что изучение особенностей течения и выработка рациональной тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом являются актуальной задачей в теории и практике хирургии.

Цель работы: улучшить результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом путём применения современных эндоскопических методов исследования и гемостаза.

Задачи исследования;

1. Изучить частоту острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.

2. Выявить особенности капиллярного русла желудка у больных сахарным диабетом.

3. Изучить причины развития острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.

4. Определить показания к различным методам лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.

Научная новизна исследования.

Показано, что в структуре причин острых гастродуоденальных кровотечений на фоне сахарного диабета высока доля острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основными патогенетическими моментами образования острых язв и эрозий являются длительная гипергликемия, диабетическая микроангиопатия и вызываемая ею ишемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Показано место узкоспектральной эндоскопии (ЫВ1) в выявлении признаков диабетической микроангиопатии слизистой оболочки желудка. Выявлены особенности эндоскопической картины желудка у больных сахарным диабетом: усиление капиллярного рисунка, наличие утолщенных извитых капилляров, чередование зон усиления сосудистого рисунка и участков атрофии.

Определена роль консервативных, эндоскопических, хирургических методов лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом в зависимости от источника кровотечения, наличия и тяжести сопутствующей патологии. Показана целесообразность включения в терапию острых эрозивно-язвенных поражений препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Эндоскопический гемостаз является методом выбора в лечении острых и хронических язв с признаками продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива у больных с тяжёлой сопутствующей патологией.

Практическая значимость работы.

Показано, что используемая схема диагностики позволяет получить сведения о степени тяжести и компенсации сахарного диабета, установить источник и характер гастродуоденального кровотечения, оценить степень тяжести кровопотери, оценить выраженность диабетической микроангиопатии

желудка, оценить состояние других органов и систем, выбрать рациональную лечебную тактику.

Сформулированы показания к различным методам лечения (консервативное, эндоскопическое, хирургическое) острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом в зависимости от источника и активности кровотечения, стеиени компенсации углеводного обмена, наличия и тяжести сопутствующей патологии.

Обосновано использование методов эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях, которые целесообразно сочетать с комплексной медикаментозной терапией (инсулины, препараты, улучшающие реологические свойства крови, ингибиторы протонной помпы). Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива из острых и хронических язв, при раннем рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза, а также при кровотечении из хронических язв больших размеров на фоне компенсации соматической патологии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопических отделений СПб ГУЗ «Городской Мариинской больницы», Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным и кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в 1 издании, рекомендованном ВАК РФ. Материалы работы доложены на 9 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008».

Личный вклад автора.

Автором проведен обзор публикаций научного характера по теме диссертации, опубликованных: в России и за рубежом. Автор выполнил анализ результатов лечения больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями, поступивших в экстренном порядке в СПб ГУЗ «Городскую Марнинскую больницу». Определены возможности комплексного обследования больных и различных методов лечения в этой сложной группе пациентов. Автор проводил эндоскопические манипуляции, как диагностические, так и лечебные, оперировал, ассистировал на операциях, курировал тематических больных. Все эндоскопические исследования в узком спектре света (ЫВ!) выполнены лично автором.

Степень достоверности результатов.

Для статистического анализа использовали критерий При уровне значимости критерия %2 р < 0,05 принималась гипотеза о наличии статистически значимых различий между группами дихотомических признаков. Анализ проведен с использования пакета статистических программ 81аиз1ка 6.0. Полученные результаты обеспечивают обосноганипсть положений, выносимых на защиту, достоверность результатов, выводов и практических рекомендаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 206 работ, из которых 84 принадлежат отечественным, 122 иностранным авторам. Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При сахарном диабете в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются изменения микроциркуляторного русла, соответствующие диабетической ангиопатии.

2. Среди причин развития острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом ведущую роль играют острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

3. Комплексная консервативная терапия, направленная на восполнение объёма циркулирующей крови, коррекцию метаболических нарушений, улучшение реологических свойств крови, подавление желудочной секреции, является основой лечения всех больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Методом выбора в лечении гастродуоденальных кровотечений из острых и хронических язв является эндоскопический гемостаз в сочетании с медикаментозной терапией. Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения из острых и хронических язв.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положен опыт лечения 60 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями на фоне сахарного диабета в возрасте от 18 до 98 лет. Среди них было 37 мужчин и 23 женщины. Преобладали больные среднего и пожилого возраста, которые составили 25 (41,7%) и 16 (26,7%) пациентов соответственно.

За период с 2006 по 2009 гг. острые гастродуоденальные кровотечения были выявлены у 60 пациентов из 518 больных сахарным диабетом, которые были госпитализированы в наш стационар. Частота острых гастродуоденальных кровотечений у госпитализированных больных сахарным диабетом составила 11,6%.

Для диагностики мы использовали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных исследований, эндоскопический метод, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Ключевую роль в диагностике гастродуоденальных кровотечений играла

эзофагогастродуоденоскопия. Для эндоскопического исследования мы располагали видеоинформационными системами V-70, EVIS EXERA и EVIS EXERA II, гастровидеоскопами GIF V70, GIF Q180 и GIF Q160Z, гастрофиброскопами GIF Е, ЕЗ и Q40 производства «Olympus».

Результаты диагностических исследований.

Из 60 больных сахарным диабетом I типа страдали 17 (28,3%), сахарным диабетом II типа - 43 (71,7%) пациента. Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от впервые выявленного до 32 лет. В 13 (21,7%) случаях сахарный диабет был выявлен впервые. Количество осложнений не зависело от длительности заболевания сахарным диабетом.

Для оценки сопутствующей патологии использовали индекс коморбидности Charlson, который представляет собой балльную оценку возраста и клинически значимых сопутствующих заболеваний. Среднее значение индекса Charlson в исследуемой группе больных составило 5 баллов. Распределение больных по значению индекса коморбидности Charlson представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по индексу коморбидности Charlson_

Индекс Charlson Количество больных

абсолютное количество %

менее 3 баллов 19 31,7%

от 4 до 7 баллов 32 53,3%

8 и более баллов 9 15%

Среди сопутствующей патологии преобладали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, они встретились у 38 (63,3%) пациентов.

Хронические заболевания почек наблюдались у 10 (16,7%) больных. Пневмония была диагностирована в 5 (8,3%) случаях. Реже встречалась эндокринная патология: заболевания щитовидной железы - в 4 (6,7%), ожирение - в 2 (3,3%) наблюдениях. Онкологические заболевания были сопутствующим диагнозом у 2 (3,3%) больных, 1уберкулез легких - у 2 (3,3%), цирроз печени - у 1 (1,7%) пациента.

Наибольшую диагностическую ценность при острых гастродуоденальных кровотечениях имела эзофагогастродуоденоскопия. Первоочередной задачей эндоскопического исследования являлось определение источника кровотечения. Из 60 больных у 24 (40%) источником кровотечения были хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них у 13 (21,7%) пациентов кровотечением осложнилась хроническая язва желудка, у 11 (18,3%) - двенадцатиперстной кишки.

В 19 (31,7%) случаях причиной кровотечения стал эрозивный процесс в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. У 17 (28,33%) пациентов источником кровотечения являлись острые гастродуоденальные язвы. При этом острые язвы были единичными у 8 (13,3%) больных и носили множественный характер в 9 (15%) наблюдениях.

По характеру источника кровотечения мы разделили всех больных на две основные группы. Первая группа - 36 больных - острые эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Вторая группа -24 больных - хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением.

При определении активности кровотечения придерживались классификации J. Forrest. Чаще всего наблюдалось кровотечение Forrest IIc - у 35 (58,3%) пациентов. Эндоскопическая картина Forrest IIa и IIb была выявлена у 13 (21,7%) и 7 (11,7%) больных соответственно. Реже активность кровотечения оценивалась как Forrest I - в 2 (3,3%) наблюдениях и Forrest III - в 3 (5%) случаях.

Оценка по Forrest отражает риск рецидива кровотечения. Риск рецидива считали высоким при эндоскопической картине Forrest I, Forrest IIa и Forrest IIb; низким - при Forrest IIc и Forrest III. При сравнении двух групп было выявлено, что у пациентов первой группы достоверно чаще встречались кровотечения низкого риска, тогда как у больных второй группы - чаще наблюдались кровотечения высокого риска рецидива (jf=14,2; р-0,0021).

Helicobacter pylori был выявлен у 11 (18,3%) пациентов. В первой группе HP-положительными были 2 (5,5%) пациента, в то время как во второй - 9 (37,5%) больных.

Степень тяжести кровопотери оценивали по клиническим и лабораторным критериям. Из 60 больных лёгкая степень тяжести кровопотери была выявлена у 23 (38,3%) пациентов, средняя степень - у 12 (20%), тяжёлая степень - в 25 (41,7%) наблюдениях. В первой группе пациентов в половине случаев (18 больных) имела место лёгкая степень кровопотери. Во второй

группе достоверно чаще встречались больные с тяжёлой степенью кровопотери, которые составили 13 (54,2%) пациентов 17,2; р=0,001). Распределение больных с различной степенью кровопотери в первой и второй группах больных представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по степени кровопотери в группах больных

Степень кровопотери Первая группа (N=36) Вторая группа (N=24)

лёгкая 18 (50%) 5 (20,8%)

средняя 6 (16,7%) 6 (25%)

тяжёлая 12 (33,3%) 13 (54,2%)

Степень тяжести сахарного диабета устанавливали на основании анамнестических данных и результатов лабораторных исследований. Из 60 больных лёгкая степень тяжести сахарного диабета была диагностирована у 12 (20%) больных, средняя степень - у 27 (45%), тяжёлое течение - в 21 (35%) случае. В первой группе преобладали больные с тяжёлым течением сахарного диабета (52,8%), которые встречались достоверно чаще, чем во второй группе (X*-!0,7; р=0,037). Во второй группе половина пациентов страдали сахарным диабетом лёгкой степени тяжести, тяжёлое течение заболевания наблюдалось только в 2 (8,3%) случаях. Распределение больных по степени тяжести сахарного диабета в первой и второй группах больных представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по степени тяжести сахарного диабета

в группах больных

Степень тяжесть Первая группа (N=36) Вторая группа (N=24)

лёгкая - 12 (50%)

средняя 17 (47,2%) 10(41,7%)

тяжёлая 19 (52,8%) 2 (8,3%)

Степень компенсации углеводного обмена при сахарном диабете оценивали на основании показателей гликемии, глюкозурии и кетонурии. Из 60 больных состояние компенсации было выявлено у 14 (23,3%) пациентов, субкомпенсации - у 8 (13,3%), в декомпенсированном состоянии находились 38 (63,3%) больных.

В первой группе значительно преобладали пациенты, которые находились в состоянии декомпенсации (94,4%), что достоверно чаще, чем во второй группе (х2=25,6; р=0,0001). Во второй группе у половины больных (12 пациентов) углеводный обмен был компенсирован, в состоянии декомпенсации находились только 4 (16,7%) пациента. Распределение больных по степени компенсации углеводного обмена в первой и второй группах больных представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных по степени компенсации

углеводного обмена в группах больных_

Первая группа (N=36) Вторая группа (N=24)

компенсация 2 (5,6%) 12 (50%)

субкомпенсация - 8 (33,3%)

декомпенсация 34 (94,4%) 4(16,7%)

Таким образом, мы считаем оправданным выделение двух групп пациентов, что подтверждается статистически значимыми различиями в структуре патологии.

В первой группе кровотечение было вызвано острыми эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Течение сахарного диабета было тяжёлым или средней степени тяжести у всех больных, преобладали пациенты с тяжёлым течением сахарного диабета (£=¡0,7; р-0,037). Подавляющее число пациентов находились в состоянии декомпенсации углеводного обмена (£-25,6; р-0,0001). Эти различия, по нашему мнению, объясняли наличие выраженной микроангиопатии гастродуоденальной зоны у больных первой 'группы. На фоне длительной гипергликемии происходило образование острых эрозий и язв, склонных к кровотечению. Риск рецидива кровотечения по общепринятой эндоскопической методике оценивался как низкий в 77,8%, однако у больных сахарным диабетом это положение не всегда оправдано. Риск рецидива кровотечения также определялся степенью выраженности изменений микроциркуляторного русла гастродуоденальной зоны и степенью компенсации углеводного обмена.

Во второй группе источником кровотечения являлись хронические язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. У половины больных имела место лёгкая степень тяжести сахарного диабета, тяжёлое течение встречалось редко (£=10,7; р=0,037). Только 4 (16,7%) пациента находились в состоянии декомпенсации углеводного обмена (£=25,6; р=0,0001). Статистически чаще кровотечение приводило к тяжёлой степени кровопотери (£-17,2; р=0,001). Риск рецидива кровотечения по эндоскопическим данным оценивался как высокий в 58,3%, что определяло более активную лечебную тактику.

Наиболее частое осложнение сахарного диабета - диабетическая микроангиопатия - характеризуется генерализованным поражением капилляров. На основании изучения изменений в сосудах почек и сетчатки установлено, что в условиях избытка глюкозы в крови происходит утолщение базальной мембраны капилляров, увеличивается сосудистая проницаемость, образуются микротромбы. Результатом перечисленных нарушений является ишемия тканей, которая вызывает новообразование сосудов. По нашему мнению, при длительном нарушении углеводного обмена сосуды гастродуоденальной зоны подвержены аналогичным изменениям. Острые

эрозии и язвы развиваются вследствие ангиопатии капиллярной сети, которая приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целью выявления особенностей капиллярного русла желудка у больных сахарным диабетом мы выполняли узкоспектральную эндоскопию (Narrow Band Imaging). Метод NBI ранее не применялся для выявления эндоскопических признаков диабетической микроангиопатии желудка. Для изучения архитектоники капиллярной сети желудка были исследованы 16 больных основной группы и 18 пациентов, которые не имели сахарного диабета (контрольная группа). Возраст и половой состав больных контрольной группы был аналогичен основной.

Технология NBI использует узкий спектр света, имеющий длину волны 415 и 540 нм, которые избирательно поглощаются гемоглобином крови и не рассеиваются в ткани. Использование технологии NBI позволяет оценить субэпителиальный капиллярный рисунок и структуру поверхности слизистой оболочки желудка.

В нашим наблюдениям сосудистая сеть лучше всего была видна в кардиальном отделе желудка, ближе к пищеводно-желудочному переходу. Мы могли визуализировать не только субэпителиальную капиллярную сеть, но и глубже расположенные более крупные сосуды. Однако при сравнении изображений, полученных от пациентов основной и контрольной группы, мы не выявили существенных различий. Капилляры имели изогнутый ход, а желудочные ямки - дугообразную форму.

Наиболее выраженные особенности сосудистой структуры у больных сахарным диабетом были выявлены в теле желудка. В норме структура слизистой оболочки представлена ямками округлой формы, окружёнными капиллярной сетью в виде сот. Субэпителиальная капиллярная сеть у больных сахарным диабетом была значительно усилена, представлена расширенными извитыми капиллярами. Этот признак достоверно чаще встречался в основной группе (х2-12,6; р-0,002). У большинства больных основной группы наблюдалось локальное усиление капиллярного рисунка в теле желудка (¡¿=11,4; р=0,0018). Характерной чертой больных сахарным диабетом являлось неравномерное усиление капиллярного рисунка с наличием участков атрофии (х=14,1; р=0,001). По нашему мнению, эти участки являются местом образования острых язв при декомпенсации сахарного диабета.

Структура слизистой оболочки антрального отдела желудка представлена желудочными ямками линейной или сетчатой структуры, между которыми находятся капилляры в форме колец или витков. Выявленные при узкоспектральной эндоскопии изменения в антральном отделе желудка были подвержены аналогичным закономерностям, что и в теле желудка, однако имели низкую специфичность при сравнении с контрольной группой. В основной группе мы достоверно чаще наблюдали чередование зон усиления капиллярного рисунками и участков атрофии в антральном отделе желудка С¿=13,7; р=0,001).

Диффузные атрофичеекие изменения слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка не были характерны для больных сахарным диабетом.

Частота и характер изменений слизистой оболочки желудка в узком спектре света в основной и контрольной группе представлены в табл. 5.

Таблица 5

Частота изменений слизистой оболочки желудка _у больных основной и контрольной группы_

Признак Группа больных

основная группа (сахарный диабет) (N=16) контрольная группа (N=18)

Тело желудка

Усиление капиллярного рисунка с расширенными извитыми капиллярами 14(87,5%) 6 (33,3%)

Локальное усиление капиллярного рисунка 12 (75%) 4 (22,2%)

Диффузное увеличение желудочных ямок 4 (25%) 9 (50%)

Диффузные атрофичеекие изменения в виде потери капиллярного рисунка и неправильного расположения собирающих венул 1 (6,3%) 4 (22,2%)

Неравномерное усиление капиллярного рисунка с участками атрофии 11 (68,8%) 3 (16,7%)

Антральный отдел желудка

Усиление капиллярного рисунка с утолщенными извитыми капиллярами 14(87,5%) 10(55,6%)

Потеря структуры желудочных ямок <5 (37,5%) 7 (38,9%)

Чередование зон усиления капиллярного рисунками и участков атрофии 11(68,8%) 2(11,1%)

Таким образом, узкоспектральная эндоскопия показала свою информативность при оценке состояния капиллярной сети желудка и выявлении признаков диабетической ангиопатии. Эндоскопическими признаками диабетической микроангиопатии в узком спектре света являлись неравномерное усиление капиллярного рисунка, утолщенные извитые капилляры, наличие участков атрофии. Данные изменения сосудистого рисунка желудка могут в дальнейшем указывать на вероятность образования острых эрозий и язв, что требует противоязвенной терапии.

С целью выявления признаков острого или хронического панкреатита всем больным проводили ультразвуковое исследование поджелудочной железы. У 11 (18,3%) пациентов выявили признаки хронического панкреатита, признаков острого панкреатита не было ни в одном наблюдении.

Таким образом, использованные в работе методы обследования позволили оценить степень тяжести сахарного диабета, степень компенсации углеводного обмена, степень тяжести кровопотери, установить источник кровотечения, активность кровотечения, структурные изменения капиллярной сети слизистой оболочки желудка и спектр сопутствующей патологии, выбрать рациональную лечебную тактику.

Лечебная тактика.

Методы, которые мы использовали при лечении острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом, можно разделить на три группы: медикаментозные, эндоскопические и хирургические. Патогенез поражения в группах пациентов различен, поэтому мы использовали дифференцированный подход к лечению первой и второй групп больных.

Медикаментозная терапия.

В нашей работе все пациенты получали комплексную консервативную терапию, направленную на восполнение объёма циркулирующей крови, подавление желудочной секреции, лечение сахарного диабета и его осложнений.

Восполнение объёма циркулирующей крови являлось основой лечения больных острыми гастродуоденальными кровотечениями. С этой целью использовали кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты крови. Объём и состав инфузионной терапии зависели от степени тяжести и скорости кровопотери.

Трансфузия компонентов крови была выполнена 13 (36,1%) пациентам первой группы. Во второй группе гемо- и плазмотрансфузию выполнили 21 (87,5%) пациенту. Среднее количество на одного больного в первой и второй группах составило 4,9 и 6,3 дозы соответственно. Подобные различия объяснялись тем, что во второй группе большинство пациентов (54,2%) имело тяжёлую степень кровопотери, также высокой долей пациентов, перенесших хирургические вмешательства (37,5%).

Стойкая компенсация углеводного обмена при сахарном диабете являлась важной мерой профилактики рецидива кровотечения. Основным способом коррекции гипергликемии в условиях острого гастродуоденального кровотечения и, следовательно, невозможности энтерального питания, являлась инсулинотерапия. Коррекцию дозы инсулина проводили на основании регулярного контроля гликемии.

У всех 36 больных первой группы для компенсации сахарного диабета требовалась инсулинотерапия. У 12 (50%) пациентов второй группы нормогликемию поддерживали только с помощью диетотерапии, у остальных 12 (50%) больных также использовали препараты инсулина. Это было связано с тем, что в первой группе преобладали пациенты с декомпенсацией углеводного обмена.

У 16 (26,7%) больных имел месго диабетический кетоацидоз, из них в первой группе он был диагностирован в 14 (38,9%) наблюдениях, во второй группе - только в 2 (8,3%) случаях. Лечение диабетического кетоацидоза включало в себя инфузионную, глюкозоинсулиновую терапию, коррекцию гипокалиемии и метаболического ацидоза под контролем гликемии, газов и электролитов крови, глюкозурии и кетонурии. В 1 (1,7%) случае у пациентки первой группы мы встретили осложнение в виде рецидивирующей гипогликемии.

Для компенсации углеводного обмена при сахарном диабете в наших наблюдениях потребовался срок от нескольких часов до 20 дней. Средний срок компенсации составил в первой группе 5,1 суток. 12 (33,3%) больным первой группы компенсировать сахарный диабет не удалось, все они скончались. Средний срок компенсации во второй группе составил 1,3 суток, что значительно меньше, чем в первой группе. Сахарный диабет удалось компенсировать всем больным.

Большее число острых осложнений и более длительные сроки компенсации углеводного обмена в первой группе были связаны с тем, что в ней преобладали пациенты с тяжёлым течением сахарного диабета, подавляющее число больных находились в состоянии декомпенсации углеводного обмена.

Всем пациентам обеих групп назначали ингибиторы протонной помпы. Установлено, что показатели желудочной секреции после инсулинотерапии достоверно повышаются по сравнению с исходным уровнем, поэтому желудочную секрецию мы считали необходимым подавлять у всех больных гастродуоденальными кровотечениями на фоне сахарного диабета независимо от источника кровотечения. В первые 5 суток или более до начала энтерального питания омепразол (лосек) вводили внутривенно, после его начала назначали перорзльные препараты. Препараты назначали до 14 дней или дольше до достижения стойкой компенсации сахарного диабета.

При выявлении Helicobacter pylori (11 пациентов) больным проводили эрадикационную терапию по схеме, принятой Маастрихтским консенсусом, продолжительностью 7 дней.

По нашему мнению, основными патогенетическими моментами в развитии гастродуоденальных кровотечений у больных первой группы являлись длительная гипергликемия, диабетическая ангиопатия сосудов гастродуоденальной зоны, что приводило к ишемии слизистой оболочки и образованию острых язв и эрозий.

Поэтому обязательным в лечении пациентов первой группы мы считали проведение терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови. Целью лечения являлось улучшение васкуляризации, повышение оксигенации и уменьшение ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем 36 больным первой группы назначали 10% раствор реополиглюкина внутривенно курсом 5-10 дней. В лечении 24 (66,7%) пациентов первой группы использовали дезагрегантную терапию в виде внутривенного введения раствора пентоксифиллина (трентал) в течение 5 дней. Противопоказаниями к назначению антиагрегантов являлись тяжёлая степень кровопотери и тромбоцитопения. Ни в одном наблюдении применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, не вызвало рецидив кровотечения.

Лечение больных перной группы.

В первой группе изолированную медикаментозную терапию по вышеописанным принципам проводили 29 (80,6%) пациентам. Показаниями к консервативному ведению являлись эрозивный процесс в верхних отделах желудочно-кишечного тракта без образования острых язв, острые язвы с признаками состоявшегося кровотечения низкого риска рецидива и множественные острые язвы под сгустками.

Эндоскопические методы остановки кровотечения использовали у 6 (16,7%) больных. У большинства (5) применяли метод эндоскопического клипирования. В 2 случаях область дефекта дополнительно инфильтрировали 1 мл раствора адреналина в разведении 1:10 с физиологическим раствором. У 1 пациента с гемостатической целью после клипирования обработали дефект аргоно-плазменной коагуляцией. У 1 больного эндоскопический гемостаз выполнили сочетанием инъецирования раствором адреналина и диатермокоагуляции.

Показаниями к эндоскопическому гемостазу являлись острые язвы с признаками состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива. Эндоскопический гемостаз во всех случаях проводили на фоне комплексной консервативной терапии.

Первичного гемостаза удалось добиться во всех случаях эндоскопической остановки кровотечения, рецидива кровотечения после этих манипуляций не наблюдалось.

Экстренное хирургическое вмешательство было выполнено 1 (2,8%) пациенту первой группы. Хирургическое лечение применялось только при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения из острой язвы. У больного на фоне проводимой консервативной терапии возник рецидив кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки. При эндоскопии было выявлено продолжающееся кровотечение, эндоскопический гемостаз был невозможен, источник кровотечения не удавалось вывести вследствие профузного кровотечения. В экстренном порядке было выполнено хирургическое вмешательство в объеме дуоденотомии, прошивания острой язвы. Пациент скончался через 2 часа после окончания операции на фоне полиорганной недостаточности, усугубленной кровопотерей тяжёлой степени.

Таким образом, в первой группе пациентов основная роль отводилась медикаментозным и эндоскопическим методам. Стойкая компенсация углеводного обмена и адекватная противоязвенная терапия являлись основными мерами профилактики рецидива кровотечения. Хирургическое лечение было показано только при невозможности эндоскопического гемостаза при продолжающемся кровотечении из острой язвы. Показания к различным методам лечения (консервативное, эндоскопическое, хирургическое) в первой группе больных представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показания к различным методам лечения в первой группе больных

Класс по Forrest Источник кровотечения

эрозии верхних отделов желудочно-кишечного тракта острые язвь двенадцатипе I желудка и рстной кишки

единичные множественные

Forrest I консервативное эндоскопическое эндоскопическое

Forrest На

Forrest lib консервативное

Forrest He консервативное

Forrest III

В первой группе больных 21 (58,3%) пациент был выписан на амбулаторное лечение с улучшением. Рецидивы кровотечения наблюдали только в 2 (5,6%) случаях, они произошли на фоне длительной декомпенсации сахарного диабета и некупируемого кетоацидоза. В одном случае пациенту было выполнено экстренное хирургическое вмешательство. В другом наблюдении была продолжена консервативная терапия с положительным эффектом.

В первой группе умерло 15 пациентов, что соответствует показателю летальности 41,7%. Из них тяжёлая кровопотеря явилась причиной смерти только у 2 больных. В большинстве случаев летальных исходов гастродуоденальное кровотечение не являлось причиной смерти пациентов, оно

было лишь проявлением терминальной стадии соматических заболеваний. Показатель летальности от гастродуоденального кровотечения составил 5,6%.

Лечение больных второй группы.

Во второй группе изолированную медикаментозную терапию проводили лишь 5 (20,8%) больным, что значительно меньше, чем в первой группе. Показаниями к консервативному ведению являлись хронические язе.ы с признаками состоявшегося кровотечения низкого риска рецидива при наличии кетоацидоза или тяжёлой сопутствующей патологии.

Методом выбора при лечении кровотечений из хронических язв мы считали методы эндоскопической остановки кровотечения. Методы эндоскопического гемостаза использовали у 11 (45,8%) пациентов. Во всех случаях применяли метод эндоскопического клипирования. Периульцерозную зону предварительно инъецировали раствором адреналина у 6 больных. В 2 случаях дополнительно обрабатывали проксимальные концы клипс диатермокоагуляцией. У 2 пациентов эндоскопическое клипирование дополняли аргоно-плазменной коагуляцией.

Показаниями к эндоскопическому гемостазу являлись хронические язвы небольших размеров с признаками продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива, хронические язвы больших размеров с признаками продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Первичного гемостаза также удалось добиться во всех случаях эндоскопической остановки кровотечения. У 2 пациентов после эндоскопического клипирования развился рецидив кровотечения. Один больной был оперирован, другому - успешно выполнили повторный эндоскопический гемостаз. Повторное эндоскопическое клипирование выполнили по поводу рецидива кровотечения из хронической язвы антрального отдела желудка на третьи сутки после первичной манипуляции.

Хирургическое вмешательство было выполнено 9 (37,5%) пациентам. Всем больным выполнили радикальные операции в объеме резекции 2/3 желудка, их них в 5 случаях - по Бильрот-1, в 4 наблюдениях - по Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера. Хирургическое лечение применялось при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива из хронических язв, при раннем рецидиве кровотечения после эндоскопического гемостаза, а также при кровотечении из хронических язв больших размеров при отсутствии кетоацидоза и тяжелой сопутствующей патологии.

Рецидива кровотечения у больных, которым были выполнены хирургические вмешательства, не встретили ни в одном наблюдении.

Показания к различным методам лечения (консервативное, эндоскопическое, хирургическое) во второй группе больных представлены в табл. 7.

Таблица 7

Показания к различным методам лечения во второй группе больных

Класс по Forrest Спектр соматической патологии

отсутствие тяжелей сопутствующей патологии* наличие тяжелой сопутствующей патологии*

язвы желудка язвы двенадцатиперстной кишки язвы желудка язвы двенадцатиперстной кишки

<1,0 см >1,0 см <1,5 см >1,5 см <1,0 см | >1,0 см <1,5 см | >1,5 см

Forrest I Forrest Ila Forrest lib эндоскопическое хирургическое эндоскопическое хирургическое эндоскопическое

Forrest lie консервативное

Forrest III консервативное

* недостаточность кровообращения III степени, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III стадии с нарушением кровообращения И-Ш степени, легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения II-III степени, цирроз печени с синдромом печеночной недостаточности, хроническая почечная недостаточность III степени.

Во второй группе больных 22 (91,7%) пациента были выписаны на амбулаторное лечение с улучшением. Рецидив кровотечения наблюдали в 3 (12,5%) случаях. В двух наблюдениях рецидив возник после эндоскопического гемостаза через одни и трое суток соответственно. В первом случае пациенту выполнили резекцию 2/3 желудка по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера. Другой больной успешно перенес повторное эндоскопическое клипирование. В 1 наблюдении на фоне консервативной терапии возник рецидив кровотечения из хронической язвы тела желудка, что потребовало эндоскопического клипирования.

Во второй группе умерло 2 пациента, что соответствует показателю летальности 8,3%. Тяжёлая степень кровопотери стала причиной летального исхода только у 1 больной, что соответствует показателю летальности от гастродуоденального кровотечения 4,2%.

Обобщая результаты лечения всех пролеченных больных, мы получили следующие результаты. В удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение были выписаны 43 (71,7%) пациента. Рецидивы кровотечения возникли у 5 (8,3%) больных. В 2 случаях рецидивы возникли после эндоскопического гемостаза. Скончались 17 больных, общая летальность составила 28,3%. Кровопотеря стала причиной смерти в 3 случаях, что соответствует показателю летальности от гастродуоденального кровотечения 5%. Совокупные результаты лечения обеих групп больных представлены в табл. 8.

Таблица 8

Результаты лечения больных двух групп _

Первая группа (N = 36) Вторая группа (N=24) Всего (N = 60)

Выписаны с улучшением 21 (58,3%) 22 (91,7%) 43 (71,7%)

Рецидивы кровотечения 2 (5,6%) 3 (12,5%) 5 (8,3%)

Общая летальность 15 (41,7%) 2 (8,3%) 17(28,3%)

Летальность от гастродуо-денального кровотечения 2 (5,6%) 1 (4,2%) 3 (5%)

Более высокие показатели летальности в первой группе больных объяснялись тем, что в ней преобладали пациенты с тяжёлым течением сахарного диабета в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Кровотечение из острых эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта являлось серьёзным осложнением сахарного диабета.

Таким образом, использованная в работе схема диагностики и дифференцированная лечебная тактика с активным использованием современных эндоскопических технологий позволила улучшить результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.

ВЫВОДЫ

1. Частота острых гастродуоденальных кровотечений у госпитализированных больных сахарным диабетом составляет 11,6%.

2. Эндоскопическими признаками диабетической микроангиопатии желудка при использовании технологии N81 являются неравномерное усиление капиллярного рисунка, утолщенные извитые капилляры, наличие участков атрофии.

3. Причинами острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом являются острые эрозивно-язвенные поражения в 60%, хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - в 40% случаев.

4. Эндоскопический гемостаз является методом выбора в лечении продолжающихся и состоявшихся кровотечений высокого риска рецидива из острых и хронических язв у соматически отягощенных больных. Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающихся кровотечений из острых и хронических язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями включает в себя сбор жалоб и анамнеза, лабораторные исследования (концентрационные показатели крови, гликемия, глюкозурия, кетонурия), эндоскопический метод, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

2. Узкоспектральную эндоскопию (NBI) необходимо использовать для оценки выраженности диабетической микроангиопатии желудка. Изменения сосудистого рисунка могут в дальнейшем указывать на вероятность образования острых эрозий и язв, что требует противоязвенной терапии.

3. При выборе метода лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом необходимо учитывать характер источника кровотечения, активность кровотечения, степень компенсации сахарного диабета, наличие и тяжесть сопутствующей патологии. Первоочередным мероприятием является эндоскопическое исследование, результаты которого определяют лечебную тактику.

4. Комплексная консервативная терапия ' острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом включает в себя восполнение кровопотери, компенсацию углеводного обмена, подавление желудочной секреции. Стойкая компенсация гликемии и противоязвенная терапия являются мерами профилактики рецидива кровотечения. Обязательно включение в терапию острых эрозивно-язвенных поражений препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

5. Показаниями к консервативному ведению больных являются кровотечения из эрозий, острых и хронических язв с признаками состоявшегося кровотечения низкого риска рецидива (Forrest Ile и Forrest III), при наличии кетоацидоза или тяжелой сопутствующей патологии.

6. Эндоскопические методы остановки кровотечения являются методом выбора при кровотечениях из острых и хронических язв с признаками продолжающегося (Forrest I) или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива (Forrest IIa и Forrest IIb). Наиболее адекватным способом гемостаза является эндоскопическое клипирование.

7. Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающиеся кровотечения (Forrest I) из острых и хронических язв при невозможности эндоскопического гемостаза; кровотечения из хронических язв больших размеров на фоне компенсации соматической патологии; ранние рецидивы кровотечения после эндоскопического гемостаза. При кровотечении из острых язв рекомендуется гастро- или дуоденотомия, прошивание острых язв, при кровотечении из хронических язв - резекция 2/3 желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Королёв М.П. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений, вызванных острыми эрозивно-язвенными поражениями у больных с соматической патологией / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург -Гастро-2008». - 2008. - №2-3. - С.М56.

2. Королёв М.П. Острые эрозивно-язвенные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с соматической патологией / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов, A.A. Смирнов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №32. - 2008. - Том XVIII. -№5. - С. 164.

3. Королёв М.П. Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов, А.Л. Оглоблин, А.А.Смирнов // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сборник статей Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко. - Санкт-Петербург, 2008. - С.130-133.

4. Королёв М.П. Острые гастродуоденальные кровотечения у больных сахарным диабетом / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов, A.A. Смирнов, А.Л. Оглоблин // Актуальные вопросы хирургии: Применение высоко технологичных методов лечения хирургических больных: Сборник научных трудов, посвященный 90-летию профессора М.И. Лыткина. - Санкт-Петербург, 2009. - С.44-46.

5. Королёв М.П. Желудочно-кишечные кровотечения на фоне сахарного диабета / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов, А.Л. Оглоблин, A.A. Смирнов // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Тезисы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.A. Русанова. - Санкт-Петербург, 2009. - С.64-66.

6. Королёв М.П. Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов, A.B. Климов // Актуальные вопросы экстренной эндоскопии: Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции, 25-26 марта 2010 г. - Санкт-Петербург, 2010. - С.31-32.

7. Королёв М.П. Гастродуоденальные кровотечения у больных сахарным диабетом / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, А.Л. Филонов // Труды Мариинской больницы. - Выпуск VHI. - СПб: Издание СПбГПМА, 2010. - С.71-74.

8. Королёв М.П. Особенности острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом / М.П. Королёв, АЛ. Филонов, О.В. Затяга, А.Л. Оглоблин // Вестник Санкт-Петербургского Государственного Университета. Серия 11. Медицина. - 2010. - Выпуск IV. - С.109-118.

Подписано в печать 06.12.10 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. ' Заказ №884

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Филонов, Алексей Леонидович :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология гастродуоденальных кровотечений при сахарном диабете

1.2. Влияние сахарного диабета на патологию гастродуоденальной зоны

1.3. Причины острых гастродуоденальных кровотечений.

1.4. Эндоскопия в диагностике гастродуоденальных кровотечений

1.5. Лечение больных гастродуоденальными кровотечениями.

1.5.1. Эндоскопические методы гемостаза.

1.5.2. Хирургические методы лечения.

1.5.3. Медикаментозная терапия.

1.6. Результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Методы диагностики.

2.2.1. Физикальное обследование.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.3. Эндоскопический метод исследования.

2.2.4. Метод узкоспектральной эндоскопии (N61).

2.2.5. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

2.3. Методы лечения.

2.3.1. Медикаментозные методы лечения.

2.3.2. Эндоскопические методы гемостаза.

2.3.2. Хирургические методы лечения.

2.4. Статистические методы обработки материала.

Глава 3. ДИАГНОСТИКА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С

ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

3.1. Оценка анамнестических данных.

3.2. Результаты лабораторных методов исследования.

3.3. Результаты эндоскопического метода исследования.

3.4. Результаты узкоспектральной эндоскопии (N131).

3.5. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С

ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

4.1. Лечение больных первой группы.

4.1.1. Медикаментозная терапия.

4.1.1.1. Восполнение объема циркулирующей крови.

4.1.1.2. Коррекция углеводного обмена.

4.1.1.3. Лечение осложнений сахарного диабета.

4.1.1.4. Терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови.

4.1.1.5. Противоязвенная терапия.

4.1.2. Эндоскопическое лечение.

4.1.3. Хирургическое лечение.

4.1.4. Результаты лечения больных первой группы.

4.2. Лечение больных второй группы.

4.2.1. Медикаментозная терапия.

4.2.2. Эндоскопическое лечение.

4.2.3. Хирургическое лечение.

4.2.4. Результаты лечения больных второй группы.

4.3. Общие результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Филонов, Алексей Леонидович, автореферат

Острые гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одним из наиболее тяжелых осложнений многих заболеваний, как пищеварительной системы, так и других органов и систем. Особой проблемой в ур-гентной хирургии являются гастродуоденальные кровотечения на фоне соматической патологии, в том числе сахарного диабета.

Сахарный диабет - важная медико-социальная проблема. К 2001 г. в Российской Федерации было зарегистрировано около 8 млн. больных сахарным диабетом. Общая распространенность заболевания в России составляет около 3% [6, 43]. Большая социальная значимость сахарного диабета обусловлена как его высокой распространенностью, так и серьезными осложнениями. Среди них особое место занимают острые гастродуоденальные кровотечения.

По данным А.Б. Смолянинова (2002) частота язвенных кровотечений у больных сахарным диабетом составляет 11,7% [59]. Число больных сахарным диабетом среди всех случаев гастродуоденальных кровотечений достаточно высоко. По данным R.W. Thomsen (2 006) доля больных сахарным диабетом среди пациентов с язвенными кровотечениями составляет около 10% [186].

По различным данным летальность среди больных гастродуоденальными кровотечениями при тяжелой сопутствующей патологии, в том числе при сахарном диабете, значительно превышает общие показатели и достигает 40-45% [48, 186].

Сахарный диабет характеризуется высокой частотой осложнений в виде микроангиопатий и макрососудистых осложнений. Хорошо изучено влияние сахарного диабета на течение острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, инфекционных заболеваний [154, 158, 187]. Однако изменения сосудистой стенки при сахарном диабете затрагивают все сосудистые бассейны, в том числе сосуды гастродуоденальной зоны.

Остаются малоисследованными патогенез поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете, структура причин кровотечений, нет четко отработанной тактики консервативного и хирургического лечения. Современные исследования исчисляются единицами.

Однако за последнее время резко изменилась ситуация в лечении сахарного диабета и его осложнений. Стали доступны современные методики эндоскопического гемостаза, появились новые пролонгированные препараты инсулина, современные противоязвенные средства. В настоящее время практически отсутствуют работы, в которых были бы проанализированы особенности течение гастродуоденальных кровотечений при сахарном диабете.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что изучение особенностей течения и выработка рациональной тактики лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом являются актуальной задачей в теории и практике хирургии.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом путем применения современных эндоскопических методов исследования и гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.

2. Выявить особенности капиллярного русла желудка у больных сахарным диабетом.

3. Изучить причины развития острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом.

Научная новизна исследования:

Показано место узкоспектральной эндоскопии (N131) в выявлении признаков диабетической микроангиопатии слизистой оболочки желудка. Выявлены особенности эндоскопической картины желудка у больных сахарным диабетом: усиление капиллярного рисунка, наличие утолщенных извитых капилляров, чередование зон усиления сосудистого рисунка и участков атрофии.

Определена роль консервативных, эндоскопических, хирургических методов лечения острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом в зависимости от источника кровотечения, наличия и тяжести сопутствующей патологии. Показана целесообразность включения в терапию острых эрозивно-язвенных поражений препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Эндоскопический гемостаз является методом выбора в лечении острых и хронических язв с признаками продолжающегося или состоявшегося кровотечения высокого риска рецидива у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Практическая значимость работы:

Показано, что используемая схема диагностики позволяет получить сведения о степени тяжести и компенсации сахарного диабета, установить источник и характер гастр о дуоденального кровотечения, оценить степень тяжести кровопотери, оценить выраженность диабетической микроангиопатии желудка, оценить состояние других органов и систем, выбрать рациональную лечебную тактику.

Сформулированы показания к различным методам лечения (консервативное, эндоскопическое, хирургическое) острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом в зависимости от источника и активности кровотечения, степени компенсации углеводного обмена, наличия и тяжести сопутствующей патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Комплексная консервативная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию метаболических нарушений, улучшение реологических свойств крови, подавление желудочной секреции, является основой лечения всех больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Методом выбора в лечении гастродуоденальных кровотечений из острых и хронических язв является эндоскопический гемостаз в сочетании с медикаментозной терапией. Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения из острых и хронических язв.

Личный вклад автора:

Автором проведен обзор публикаций научного характера по теме диссертации, опубликованных в России и за рубежом. Автор выполнил анализ результатов лечения больных сахарным диабетом с острыми гастродуоденальными кровотечениями, поступивших в экстренном порядке в Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница». Определены возможности комплексного обследования больных и различных методов лечения (медикаментозное, эндоскопическое, хирургическое) в этой сложной группе пациентов. Автор проводил эндоскопические манипуляции, как диагностические, так и лечебные, оперировал, ассистировал на операциях, курировал тематических больных. Все эндоскопические исследования в узком спектре света (ЪШ1) выполнены лично автором.

Степень достоверности результатов:

Для статистического анализа использовали критерий %2. При уровне значимости критерия % р < 0,05 принималась гипотеза о наличии статистически значимых различий между группами дихотомических признаков. Анализ проведен с использованием пакета статистических программ 81а11з11са 6.0. Полученные результаты обеспечивают обоснованность положений, выносимых на защиту, достоверность результатов, выводов и практических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопических отделений Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница», Ленинградской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным и кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы и публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в 1 издании, рекомендованном ВАК РФ. Материалы работы доложены на 9 СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008».

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 206 работ, из которых 84 принадлежат отечественным, 122 - иностранным авторам. Диссертация изложена на 156 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 37 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Острые гастродуоденальные кровотечения у больных сахарным диабетом"

выводы

2. Эндоскопическими признаками диабетической микроангиопатии желудка при использовании технологии ЫВ1 являются неравномерное усиление капиллярного рисунка, утолщенные извитые капилляры, наличие участков атрофии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

4. Комплексная консервативная терапия острых гастродуоденальных кровотечений у больных сахарным диабетом включает в себя восполнение кро-вопотери, компенсацию углеводного обмена, подавление желудочной секреции. Стойкая компенсация гликемии и противоязвенная терапия являются мерами профилактики рецидива кровотечения. Обязательно включение в терапию острых эрозивно-язвенных поражений препаратов, улучшающих реологические свойства крови.

5. Показаниями к консервативному ведению больных являются кровотечения из эрозий, острых и хронических язв с признаками состоявшегося кровотечения низкого риска рецидива (Forrest lie и Forrest III), при наличии кетоа-цидоза или тяжелой сопутствующей патологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Филонов, Алексей Леонидович

1. Агапова Н.Г. Сахарный диабет и пептическая язва случайная связь или закономерность? / Н.Г. Агапова // Мистецтво лшування (Украина). — 2007.2. —С. 38-42.

2. Актуальные проблемы медико-социальной помощи населению старших возрастных групп в России / В.Н. Шабалин // Здравоохр. Рос. Федерации.1999. — №3. — С. 25-28.

3. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 483 с.

4. Асташов В.Л. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика и хирургическое лечение / В.Л. Асташов, A.B. Калинин // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — №1.1. С. 16-23.

5. Бакиров P.P. Особенности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью, осложненной кровотечением: автореф. дис. . канд. мед. наук / P.P. Бакиров. — Уфа, 2009. — 25 с.

6. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. — М.: Медицина, 2000.672 с.

7. Балаболкин М.И. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Сахарный диабет. — 1999. — №1 (2). —С. 2-9.

8. Бокерия Л.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечнососудистой хирургии / Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Е.А. Шипова. — М., 2004. — 185 с.

9. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Г. Вербицкий. — СПб., 1999. — 38 с.

10. Верткин А.Л. Преемственность в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в системе обязательного медицинского страхования / A.JI. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Consilium medicum. — 2005. — Т.7, №2. — С. 25-32.

11. Войташевская Н.В. Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Войташевская. —■ М., 2005. — 17 с.

12. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко. — М: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 176 с.

13. Геллер Л.И. Клинические особенности язвенной болезни у больных сахарным диабетом / Л.И. Геллер, З.П. Козлова // Врачеб. дело. — 1971. — №4.1. С. 77-79.

14. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете / Л.И. Геллер. — М.: Медицина, 1975. — 132 с.

15. Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях: метод, рекомендации / Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А.Гурьянов и др. ■— М., 2004.— 18 с.

16. Горбачев В.Н. Лечение кровотечений из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Н. Горбачев.1. СПб, 1995. —45 с.

17. Горбашко А.И. Лечение больных преклонного возраста с профузными гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии / А.И. Горбашко // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. — СПб, 1993. — С. 3740.

18. Гостйщев В.К. Новые подходы к прогнозированию острых гастродуоденаль-ных язвенных кровотечений / В.К. Гостйщев, М.А. Евсеев // Вестн. РАМН. — 2004. —№10. —С. 26-30.

19. Гостйщев В.К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. / В.К. Гостйщев, М.А. Евсеев. — М., 2005. — 385 с.

20. Гостищев B.K. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. — 2004. — №5. — С. 46-51.

21. Гостищев В.К. Рецидив гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев // Хирургия. — 2003. — №7. — С. 43-48.

22. Гребенев A.JI. Язвенная болезнь и сахарный диабет / A.JI. Гребенев, Е.К. Баранская, Г.С. Зефирова и др. // Клин. мед. — 1987. — №11. — С. 106114.

23. Гребенев A.JI. Неэффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина в лечении язвенной болезни у больных сахарным диабетом / Е.К. Баранская, O.A. Бокерия // Мед. реф. журн. Разд. XVII: Гастроэнтерология. — 1983. — №3. —С. 27.

24. Григорьев С.Г. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях / С.Г. Григорьев, В.К. Корытцев // Хирургия. — 1999. — №6. — С. 20-22.

25. Евсеев М.А. Н1 ШП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением. Лекция / М.А. Евсеев. // Рус. мед. журн. — 2006. — №15. —С. 1099-1107.

26. Ефимов A.C. Поражение желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете / A.C. Ефимов, С.Ф. Ткач, A.B. Щербак и др. // Пробл. эндокринол. — 1985. —№4. —С. 80-84.

27. Жмудиков Ф.М. Гастродуоденальные кровотечения и сахарный диабет / Ф.М. Жмудиков, И.М. Миронович // Здравоохр. Беларуссии. — 1977. — №5. — С. 66-68.

28. Затевахин И.И. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / И.И. Затевахин, A.A. Щеголев, Б.Е. Титков. — М., 2001. — 166 с.

29. Зиннатуллин М.Р. Сахарный диабет и язвенная болезнь / М.Р. Зиннатул-лин, Я.С. Циммерман, В.В. Трусов // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. — 2003. — №5. — С. 17-24.

30. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах / В.А. Исаков // Consilium medicum. — 2006. — №7. — С. 2-5.

31. Колобов C.B. Морфологические особенности острых эрозий и язв желудка у больных инфарктом миокарда при лечении препаратом "Лосек" / C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.А. Попутчикова // Морфологические ведомости. — 2002. — №3-4. — С. 800-882.

32. Колтунцева И.В. Особенности поражения пищеварительного тракта у детей с сахарным диабетом: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Колтунцева. — СПб., 2001. — 26 с.

33. Королев М.П. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гаст-родуоденальными кровотечениями / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, М.В. Ан-типова и др. // Вестн. хирургии им. И.И Грекова. — 2006. — Т. 165, №6. — С. 47-50.

34. Королев М.П. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Иванова Н.В. и др. // Вестн. хирургии им. И.И Грекова. — 1999.— Т.158, №3. — С. 16-20.

35. Крылов A.A. Симптоматические язвы и желудочные кровотечения при сахарном диабете / A.A. Крылов, М.Л. Ионин, О.В. Киреева // Клинич. медицина. — 1983. — №4. — С. 62-64.

36. Кулешов E.B. Ложный "острый живот" и желудочное кровотечение у больных при декомпенсации сахарного диабета / Е.В. Кулешов // Сов. медицина. — 1973. — №6. — С. 64-67.

37. Кулешов Е.В. Сахарный диабет и хирургические заболевания / Е.В. Кулешов, С.Е. Кулешов. —М.: Воскресенье, 1996. —216 с.

38. Курыгин A.A. Острые кровотечения пищеварительного тракта: учеб.-метод. пособие / A.A. Курыгин, О.Н. Скрябин. — СПб.: Воен.-мед. акад., 1998. —32 с.

39. Лапина Т.Л. Фармакотерапия эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. мед. журн. — 2003. — Т.5. — №2. — С. 86-89. (Прил.: Болезни органов пищеварения).

40. Лебедев Н.В. Гастродуоденоскопия в диагностике и лечении язвенных га-стродуоденальных кровотечений / Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, Н.В. Войта-шевская и др. // Хирургия. — 2007. — №3. — С. 17-21.

41. Левина Л.И. Сахарный диабет: учеб.-метод. пособие / Л.И. Левина; под ред. Л.И. Левиной. — СПб.: Издание ГПМА, 2008. — 48 с.

42. Луцевич Э.В. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Э.В. Луцевич, И.Н. Белов, Э.Н. Праздников // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 258261.

43. Луцевич Э.В. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (Обзор литературы) / Э.В. Луцевич, В.Н. Горбунов, Б.А. Наумов и др. //Хирургия. — 1990. —№2. — С. 149-154.

44. Мамаев И.В. Язвенная болезнь / И.В. Мамаев, A.A. Самсонов. — М.: Мик-лош, 2009.—431 с.

45. Марков И.Н. Особенности течения и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных сахарным диабетом / И.Н. Марков // Хирургия. — 1972. — №10. — С. 10-16.

46. Мирошников Б.И. Хирургическое лечение больных с кровоточащей дуоденальной язвой / Б.И. Мирошников, В.Н. Горбачев // 8-й Всероссийский съезд хирургов России: тез. докл. — Краснодар, 1995. — С. 178-179.

47. Мирошников Б.И. Язвенное гастродуоденальное кровотечение у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями / Б.И. Мирошников, Н.С. Че-чурин. // Вестн. хирургии им. И.И Грекова. — 2000. — Т. 159, №1. — С. 106-109.

48. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.

49. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров и др. // 50 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева. — М.: Медиа Медика, 2003. — С. 248-258.

50. Поташов JI.B. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв / JI.B. Поташов, М.А. Алиев, В.М. Седов и др. — Алма-Ата, 1982. — 334 с.

51. Савельев B.C. Руководство по клинической эндоскопии / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский / под ред. B.C. Савельева. — М.: Медицина, 1985. —543 с.

52. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / B.C. Савельев, В.М. Буянов, A.C. Балалыкин. — М: Медицина, 1977. — 247 с.

53. Савченко В.П. Терапия критических состояний стратегия и тактика / В.П.

54. Савченко, T.B. Савченко. —M.: ИД «Граница», 2004. — 320 с.

55. Силуянов C.B. Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике / C.B. Силуянов, Г.О. Смирнова, И.Г. Лу-чинкин // Рус. мед. журн. — 2009. — №5. — С. 347-354.

56. Смолянинов А.Б. Кислотная желудочная секреция у больных сахарным диабетом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.Б. Смолянинов // Сахарный диабет. — 2000. — №4. — С. 8-12.

57. Смолянинов А.Б. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетанной с сахарным диабетом / А.Б. Смолянинов, В.А. Новицкий, H.H. Лебедев // Кли-нич. медицина. — 2001 — №8. — С. 44-47.

58. Соколов В.Н. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Н.Соколов // Конспект врача. — 2010. —Вып. №59 (1319). —С. 8-9.

59. Стойко Ю. М. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: рук. для врачей / Стойко Ю. М. и др. / под ред. A.A. Курыгина. — СПб.: Питер, 2001. — 469 с.

60. Стойко Ю.М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения / Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, A.A. Курыгин и др. // Хирургия. — 2002. — №8. — С. 32-35.

61. Стручков В.И. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия / В.И. Стручков, Э.В. Луцевич, И.П. Белов и др. — М.: Медицина, 1977. — 272 с.

62. Стяжкин E.H. Применение аргоно-плазменной коагуляции при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. . канд. мед. наук / E.H. Стяжкин. — СПб., 2003. — 21 с.

63. Сухарев Н.И. Особенности эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях / Н.И. Сухарев, А.И. Курбангалеев, К.В. Малышев // Тезисы VIII Съезда Рос. об-ва эндохирургов — М., 2005. ■— С. 16-17.

64. Топузов Э.Г. Острое кровотечение из хронической язвы 12 перстной кишки у больных пожилого возраста / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников // 8-й Всероссийский съезд хирургов России: тез. докл. — Краснодар, 1995. — С. 132.

65. Федоров Е.Д. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплаз-менной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт / Е.Д. Федоров, Р.В. Плохов, М.Е. Тимофеев и др. // Клинич. эндоскопия. — 2003. —№1. — С. 12-15.

66. Федорова П.И. Состояние внутренних органов при сахарном диабете / П.И. Федорова, В.Г. Спесивцева, В.И. Калмыкова и др. — Ташкент: Медицина, 1985. —223 с.

67. Федорченко Ю.Л. Хронические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом: (Особенности клиники, течения, лечения и профилактики): автореф. дис. . д-ра мед. наук/Ю.Л. Федорченко. — Хабаровск, 2003.46 с.

68. Федорченко Ю.Л. Особенности течения хронических гастродуоденальных язв при сахарном диабете и лечение их квамателом / Ю.Л. Федорченко, Н.М. Коблова, Г.Г. Обухова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2002. — №2. — С. 82-88.

69. Федорченко Ю.Л. Проблемы хронических гастродуоденальных язв у больных сахарным диабетом / Ю.Л. Федорченко // 2-е Геллеровские чтения. — Хабаровск, 2001. — С. 241-254.

70. Хаджибаев A.M. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений / Ю.Р. Маликов, P.M. Холматов и др. // Хирургия.2005. — №4. — С. 24-27.

71. Харченко В.П. Эндоскопический радиоволновый гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П. Харченко, Ю.В. Синев, Г.К. Наседкин // Хирургия. — 2003. — №10. — С. 3335.

72. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии) / Я.С. Циммерман. — Пермь: ПГМА, 2000. — 256 с.

73. Шапкин Ю.Г. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы / Ю.Г. Шап-кин, C.B. Капралов, E.H. Матвеева // Хирургия. — 2004. — №9. — С. 2931.

74. Шорох Г.П. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение) / Г.П. Шорох, В.В. Климович. — Минск, 1998. — 155 с.

75. Шугаев А.И. Лечение при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / А.И. Шугаев, А. С. Агишев // Вестн. хирургии им. И.И Грекова. — 2001. — Т. 160, №3. — С. 114-118.

76. Щербак A.B. Патология органов и систем при сахарном диабете / A.B. Щербак. — Киев: "Здоровья", 1989. — 152 с.

77. Юдин C.B. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / C.B. Юдин, И.М. Рольщиков, С.С. Юдин и др. // Тихоокеан. мед. журн. — 2003. —№1, —С. 64-65.

78. Яицкий H.A. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / H.A. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. — М: МЕДпресс-информ, 2002. — 376 с.

79. Adamsen S. Clinical practice and evidence in endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcer / S. Adamsen, J. Bendix, F. Kallehave // Scand. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42, №3. — P. 318-323.

80. Adamsen S. Treatment of bleeding gastroduodenal ulcer. A national audit / S. Adamsen, J. Bendix, F. Kallehave et al. // Gut. — 2005. — Vol. 54, № Suppl VII.—A219.

81. Advanced Digestive Endoscopy: Comprehensive atlas of high resolution endoscopy and narrowband imaging / Ed. by J. Cohen. — New Jersey: Blackwell Publishing Limited, 2007. — 328 p.

82. Almela P. Outpatient management of upper digestive hemorrhage not associated with portal hypertension: a large prospective cohort / P. Almela, A. Benages, S. Peiro et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, №8. — P. 2341-2348.

83. Anderson J.T. Audit of acute upper gastrointestinal haemorrhage: the effects of education and the introduction of a protocol / J.T. Anderson, D.A. Johnston, A. Mulroy et al. // Scott. Med. J. — 1997. — Vol. 42, №3. — P. 81-83.

84. Andriulli A. Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses / A. Andriulli, V. Annese, N. Caruso et al. //Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100, №1. —P. 207-219.

85. Bardou M. Meta-analysis: proton-pump inhibition in highrisk patients with acute peptic ulcer bleeding / M. Bardou, Y. Toubouti, D. Benhaberou-Brun et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 21, №6. — P. 677-686.

86. Barkun A. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / A. Barkun, M. Bardou, J.K. Marshall et al. // Ann. Intern. Med. — 2003. — Vol. 139, №10. — P. 843-857.

87. Barkun A.N. The cost-effectiveness of high-dose oral proton pump inhibition after endoscopy in the acute treatment of peptic ulcer bleeding / A.N. Barkun, K Herba, V Adam et al II Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20, №2. — P. 195-202.

88. Behrman S.W. Management of Complicated Peptic Ulcer Disease / S.W. Behr-man // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140, №2. — P. 201-208.

89. Blatchford O. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study / O. Blatchford, L.A. Davidson, W.R. Murray et al. // BMJ. — 1997. — Vol. 315, №7107. — P. 510-514.

90. Braunwald E. Harrison's principles of internal medicine / E. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper 15th ed. —New York, 2001. — 252 p.

91. Buffoli F. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures / M. Graffeo, F. Nicosia et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, №1. — P. 89-94.

92. Callicutt C.S. Incidence of Helicobacter pylori in operatively managed acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / C.S. Callicutt, S.W. Behrman // J. Gastrointest. Surg. — 2001. — Vol. 5, №6. — P. 614-619.

93. Charlson M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales et al. // J. Chronic Dis. — 1987. — Vol. 40, №5. — P. 373-383.

94. Chiu P.W. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomised trial / P.W. Chiu, C.Y. Lam, S.W. Lee et al.//Gut. —2003. —Vol. 52, №10. —P. 1403-1407.

95. Chong E. Pharmacogenetics of the proton pump inhibitors: a systematic review / E. Chong, M.H. Ensom // Pharmacotherapy. — 2003. — Vol. 23, №4. — P. 460-471.

96. Chou Y.C. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high-risk bleeding ulcers / Y.C. Chou, P.I. Hsu, K.H. Lai et al. // Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 57, №3.1. P. 324-328.

97. Choudari C.P. Timing of endoscopy for severe peptic ulcer hemorrhage: out of hours emergency endoscopy is unnecessary / C.P. Choudari, K.R. Palmer // Gastroenterology. — 1993. — Vol. 104. — P. A55.

98. Chung I.K. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers / I.K. Chung, E.J. Kim, M.S. Lee et al. // Endoscopy. —2001. —Vol. 33, №11,—P. 969-975.

99. Chung S.C. Preventing ulcer rebleeding: the role of secondlook endoscopy / S.C. Chung // Can. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 13, №5. — P. 409-411.

100. Cipolletta L. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial / L. Cipolletta, M.A. Bianco, R. Marmo et al. // Gastrointest. Endosc. — 2001. — Vol. 53, №2. — P. 147-151.

101. Cipolletta L. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial / M.A. Bianco, G. Rotondano et al. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 55, №1. —P. 1-5.

102. Clinical pathways for general surgeons: acute upper GI bleeding — peptic ulcer. //Am. Surg. — 1999. — Vol. 65, №3. — P. 295-297.

103. Czernichow P. Epidemiology and course of acute upper gastro-intestinal haemorrhage in four French geographical areas / P. Czernichow, P. Hochain, J.B. Nousbaum et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 12, №2. — P. 175-181.

104. Engelgau M.M. The evolving diabetes burden in the United States / M.M. Engelgau, L.S. Geiss, J.B. Saaddine et al. // Ann. Intern. Med. — 2004. — Vol. 140, №11. p. 945-950.

105. Fischer D.R. Use of omeprazole in the management of giant duodenal ulcer: results of a prospective study / D.R. Fischer, M.S. Nussbaum, T.A. Pritts et al. // Surgery. — 1999. — Vol. 126, №4. — P.643-649.

106. Forrest J.A. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A. Forrest, N.D. Finlay-son, D.J. Shearman // Lancet. — 1974. — Vol. 17, №7877. — P. 394-397.

107. Gevers A.M. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers / A.M. Gevers, E. De Goede, M. Simoens et al. // Gastrointest Endose. — 2002. — Vol. 55, №4. — P. 466-469.

108. Ginsberg G.G. The argon plasma coagulator / G.G. Ginsberg, A.N. Barkun, J.J. Bosco et al. // Gastrointest. Endose. — 2002. —Vol. 55, №7. — P. 807-810.

109. Gisbert J.P. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer / J.P. Gisbert, L. Gonzalez, X. Calvet et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. — Vol. 15, №7. — P. 917926.

110. Hayashi T. The study on staunch clip for the treatment of endoscopy / M. Yo-nezawa, T. Kawabara // Gastroenterol. Endose. — 1975. — Vol. 17. — P. 92101.

111. Hojer A.M. Endoscopic treatment of bleeding gastroduodenal ulcers / A.M. Hojer, A. Bak-Christensen, N.E. Brahe // Ugeskr Laeger. — 2001. — Vol. 163, №20. — P. 2778-2782.

112. Horowitz M. Gastric and oesophageal emptying in patients wits Type 2 (nonin-sulin-dependent) diabetes mellitus / M. Horowitz, P.E. Harding, A. Maddox et al. // Diabetologia. — 1989. — Vol. 32, №3. — P. 151-159.

113. Ibañez A. Clinical aspects and endoscopic management of gastrointestinal bleeding from Dieulafoy's lesion / A. Ibañez, E. Castro, E. Fernández // Rev. Esp. En-ferm. Dig. — 2007. — Vol. 99, №9.—P. 505-510.

114. Javid G. Omeprazole as adjuvant therapy to endoscopic combination injection sclerotherapy for treating bleeding peptic ulcer / I. Masoodi, S.A. Zargar et al. // Am. J. Med. — 2001. — Vol. 111, №4. — P. 280-284.

115. Javier P. Risk Assessment and Outpatient Management in Bleeding Peptic Ulcer / P. Javier, Ph.D. Gisbert, Jesus Legido // J. Clin. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 40, №2. —P. 129-134.

116. Jensen D.M. Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots / D.M. Jensen, T.O. Ko-vacs, R. Jutabha et al. // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, №2. — P. 407413.

117. Julapalli V.R. Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer / V.R. Julapalli, D.Y. Graham // Dig. Dis. Sci. —2005. —Vol. 50, №7. —P. 1185-1193.

118. Kahi C.J. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis / C.J. Kahi, D.M. Jensen, J.J. Sung et al. // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 129, №3. — P. 855-862.

119. Kasapidis P. Endoscopic management and long term folow up of Dieulafoy's lesion in the upper GI tract / P. Kasapidis, P. Georgopoulos, V. Delis // Gastro-intest. Endose. — 2002. — Vol. 55, №4. — P. 527-531.

120. Khuroo M.S. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. / M.S. Khuroo, G.N. Yattoo, G. Javid et al. // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336, №15. —P. 1054-1058.

121. Kirschniak A. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences / A. Kirschniak, T.

122. Kratt, D. Stuker et al. // Gastrointest. Endosc. — 2007. — Vol. 66, №1. — P. 162-167.

123. Kovacs T.O. Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding / T.O. Kovacs, D.M. Jensen // Med. Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 86, №1. — P. 1319-1356.

124. Lai K.C. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy / K.C. Lai, W.M. Hui, B.C. Wong et al. // Gastrointestio Endosc. — 1997. — Vol. 45, №1.— P. 26-30.

125. Lai K.C. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage—a long-term randomized, controlled study / K.C. Lai, W.M. Hui, B.C. Wong et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, №9. — P. 2225-2232.

126. Lai K.C. Endoscopic hemoclip treatment for bleeding peptic ulcer / K.C. Lai, S.S. Yang, C.H. Wu et al. // World J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 6, №1. — P. 53-56.

127. Lau J.Y. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers / J.Y. Lau, J.J. Sung, K.K. Lee et al. //N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343, №3. — P. 310-316.

128. Lau J.Y. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers / J.Y. Lau, J.J. Sung, Y.H. Lam et al. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340, №10. — P. 751756.

129. Lee J.M. Rapid urease tests lack sensitivity in Helicobacter pylori diagnosis when peptic ulcer disease presents with bleeding / J.M. Lee, N.P. Breslin, C. Fallon et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, №5. — P. 1166-1170.

130. Lee K.J. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers / K.J. Lee, J.H. Kim, K.B. Hahm // Endoscopy. — 2000. — Vol. 32, №5.1. P. 505-511.

131. Levine J.E. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer / J.E. Levine, G.I. Leontiadis, V.K. Sharma // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16. — P. 1137-1142.

132. Lewis B.S. Small bowel endoscopy and intraoperative enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding / B.S. Lewis, J.S. Wenger, J.D. Waye // Am. J. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 86, №2. —P. 171-174.

133. Lin HJ. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding / HJ. Lin, Y.H. Hsieh, G.Y. Tseng et al. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 55, №6. — P. 615-619.

134. Lin H.J. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study / H.J. Lin K. Wang, C.L. Perng, et al. // J. Clin. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 22, №4. — P. 267 -271.

135. Liu H. Confocal endomicroscopy for in vivo detection of microvascular architecture in normal and malignant lesions of upper gastrointestinal tract / H. Liu, Y.Q. Li, T. Yu // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 23, №1. — P. 5661.

136. Mankovsky B.N. Stroke in patients with diabetes mellitus / B.N. Mankovsky, D. Ziegler // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2004. — Vol. 20, №4. — P. 268-287.

137. Marmo R. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a metaanalysis / R.Marmo, G. Rotonando, R. Piscopo et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 102, №2. — P. 279-289.

138. Marshall J.K. Prediction of resource utilization and case cost for acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage at a Canadian community hospital / S.M. Collins, A. Gafni // Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94, №7. — P. 1841-1846.

139. Matsui S. Endoscopic band ligation for control of non-variceal upper GI hemorrhage: comparison with bipolar electrocoagulation / T. Kamisako, M. Kudo et al. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 55, №2. — P. 214-218.

140. Miettinen H. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction: the FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group / S. Lehto, V. Sa-lomaa et al. //Diabetes Care. — 1998. — Vol. 21, №1. — P. 69-75.

141. Mujica V.R. Occult gastrointestinal bleeding. General overview and approach / V.R. Mujica, J.S. Barkin // Gastrointest. Endosc. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 6, №4. —P. 833-845.

142. Nakagawa S. Relationship between histopathologic gastritis and mucosal mi-crovascularity: observation with magnifying endoscopy / S. Nakagawa, M. Kato, Y. Shimizu // Gastrointest. Endosc. —2003. —Vol. 58, №1. —P. 71-75.

143. Nikolopoulou V.N. Acute upper gastrointestinal bleeding in operated stomach: Outcome of 105 cases / V.N. Nikolopoulou, K.C. Thomopoulos, G.I. Theocharis et al. // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, №29. — P. 4570-4573.

144. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines / British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee // Gut. — 2002. — Vol. 51, Suppl. 4. — P. IV1-6.

145. Ohmann C. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical management / C. Ohmann, M. Imhof, H. Roher // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24, №3. — P. 284293.

146. Palmer K.R. Intravenous omeprazole after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers / K.R. Palmer // Gut. — 2001. — Vol. 49, №5. — P. 610-611.

147. Paspatis G.A. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece / G.A. Paspatis, E. Matrella, A. Kapsoritakis et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 12, №11. — P. 1215-1220.

148. Pescatore P. Epinephrine versus epinephrine plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized trial / P. Pescatore, P. Jornod, J. Boro-vicka et al. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — Vol. 55, №3. — P. 348-353.

149. Peterson W.L. Routine early endoscopy in upper-gastrointestinal-tract bleeding: a randomized, controlled trial / W.L. Peterson, C.C. Barnett, HJ. Smith et al. // N. Engl. J. Med. — 1981. — Vol. 304, №16. — P. 925 -929.

150. Raju G.S. Endoclips for GI endoscopy / G.S. Raju, L. Gajula // Gastrointest. Endosc. — 2004. — Vol. 59, №2. — P. 267-279.

151. Ramsoekh D. Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helicobacter pylori infection / D. Ramsoekh, M.E. van Leerdam, E.A. Rauws et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — Vol. 3, №9. — P. 859-864.

152. Rockey D.C. Occult gastrointestinal bleeding / D.C. Rockey // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341, №1. — P. 38-46.

153. Romagnuolo J. Routine second look endoscopy: ineffective, costly and potentially misleading / J. Romagnuolo // Can. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 18, №6. —P. 401-404.

154. Romaozinho J.M. Dieulafoy's lesion: Management and long term outcome / J.M. Romaozinho, J.M. Pontes, C. Lerias et al. // Endoscopy. — 2004. — Vol. 36, №5,—P. 416-420.

155. Schvarcz E. Physiological hyperglycemia slows gastric emptying in normal subjects and patient with insulin-dependent diabetes mellitus / E. Schvarcz, M. Palmer, J. Aman et al. // Gastroenterology. — 1997. — Vol. 113, №1. — P. 60-66.

156. Selby N.M. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a "meta-analysis" / N.M. Selby, A.K. Kubba, C.J. Hawkey // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14, №9. —P. 1119-1126.

157. Shah B.R. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes / B.R. Shah, J.E. Hux // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26, №2. — P. 510-513.

158. Sone Y. Endoscopic management and follow up of Dieulafoy lesion in the upper gastrointestinal tract / Y. Sone, T. Kumada, H. Toyoda et al. // Endoscopy. — 2005. — Vol. 37, №5. — P. 449-453.

159. Spiegel B.M. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review / B.M. Spiegel, N.B. Vakil, J.J. Ofman // Arch. Intern. Med.— 2001.— Vol. 161, №11.—P. 1393-1404.

160. Stack W.A. Interactions between Helicobacter pylori and other risk factors for peptic ulcer bleeding / W.A. Stack, J.C. Atherton, G.M. Hawkey // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16, №3. — P. 497-506.

161. Tai C.M. High-risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy: a retrospective analysis / C.M. Tai, S.P. Huang, H.P. Wang et al. // Am. J. Emerg. Med. — 2007. — Vol. 25, №3.—P. 273-278.

162. Teke Z. Ectopic Pancreas of the Gastric Antrum Contiguous to a Gastrointestinal Stromal Tumor Manifesting as Upper Gastrointestinal Bleeding: Report of a Case / Z. Teke, B. Kabay, C. Kelten et al. // Surgery Today. — 2007. — Vol. 37, №1. —P. 74-77.

163. Testini M. Significant factors associated with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic ulcer / M. Testini, P. Portincasa, G. Piccinni // World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9, №10. — P. 2338-2340.

164. Thomsen R.W. Diabetes and 30-Day Mortality From Peptic Ulcer Bleeding and Perforation. A Danish population-based cohort study / R.W. Thomsen, A. Riis, S. Christensen et al. // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29, №4. — P. 805-810.

165. Trap R. Planned second look endoscopy in patients with bleeding duodenal or gastric ulcers / R. Trap, M. Skarbye, J. Rosenberg // Dan. Med. Bull. — 2000. — Vol. 47, №3. — P. 220-223.

166. Uchida E. Pancreatic Arteriovenous Malformation Involving Adjacent Duodenum with Gastrointestinal Bleeding: Report of a Case / E. Uchida, T. Aimoto, Y. Nakamura // J. Nippon Med. Sch. — 2006. — Vol. 73, №6. — P. 346-350.

167. Udd M. Analysis of the risk factors and their combinations in acute gastroduo-denal ulcer bleeding: A case-control study / M. Udd, P. Miettinen, A. Palmu et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 42, №12. — P. 1395-1403.

168. Udd M. Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective Randomised doubleblind study / M. Udd, P. Miettinen, A. Palmu et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 36, №12. — P. 1332-1338.

169. Valenzuela G.A. Endoscopic injection therapy for acute upper GI bleeding / G.A. Valenzuela, D. McGroarty, E. Pizzany et al. // Va Med. — 1989. — Vol. 116, №12. —P. 507-509.

170. Van Leerdam M.E. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding / M.E. van Leerdam // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. — 2008. — Vol. 22, №2. — P. 209-224.

171. Van Rensburg C.J. Intragastric pH during continuous infusion with pantoprazole in patients with peptic ulcer bleeding / C.J. van Rensburg, M. Hartmann, A. Thorpe et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98, №12. — P. 26352641.

172. Wassef W. Interventional endoscopy / W. Wassef // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 19, №6. — P. 546-556.

173. Weil J. Peptic ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions with nonsteroidal anti-inflammatory drugs / J. Weil, M.J. Langman, P. Wainwright et al. // Gut. — 2000. — Vol. 46, № 1. — P. 27-31.

174. Yagi K. Characteristic endoscopic and magnified endoscopic findings in the normal stomach without Helicobactor pylori infection / K. Yagi, A. Nakamura, A. Sekine // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 17, №1. — P. 39-45.

175. Yamaguchi Y. Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy's lesion in the upper GI tract / Y. Yamaguchi, T. Yamato, N. Katsume et al. // Gastrointest. Endosc. — 2003. — Vol. 57, №6. — P. 653656.

176. Yang Y.X. Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients / Y.X. Yang, J.D. Lewis // Semin. Gastrointest. Dis. — 2003. — Vol. 14, №1. — P. 11-19.

177. Yao K. Microgastroscopic findings of mucosal microvascular architecture as visualized by magnifying endoscopy / K. Yao, T. Oishi // Dig. Endosc. — 2001. — Vol. 13.—P. S27-S33

178. Yen D. Arterial oxygen desaturation during emergent nonsedated upper gastrointestinal endoscopy in the emergency department / D. Yen, S. Hu, L. Chen et al. // Am. J. Emerg. Med. — 1997. — Vol. 15, №7. — P. 644 -646.

179. Zed P.J. Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers / P.J. Zed, P.S. Loewen, R.S. Slavik // Ann. Pharmacother. — 2001. — Vol. 35, №12. — P. 1528-1534.

180. Zuckerman G.R. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding / G.R. Zuckerman, C. Prakash, M.P. Askin // Gastroenterology. — 2000. — Vol. 118, №1. — P. 201-221.