Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированный эндоскопический гемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении

На правах рукописи

ТЕТЕРИН ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 ИЮЛ 2015

Москва -2015

005571087

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Пинчук Татьяна Павловна - доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Шаповальянц Сергей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Старков Юрии Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «14» сентября 2015 г. в «14.00» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49) и на сайте wvvw.mma.ru.

Автореферат разослан ¿sAQsiäfl Q15 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) характеризуется высоким уровнем заболеваемости, которая колеблется от 3 до 18 человек на 1000 взрослого населения (Маев И.В. и Самсонов A.A. (2004); Лебедев Н.В. и соавт. (2009); Barkun A.N. и соавт. (2010)). Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (Гостищев В.К. и Евсеев М.А.

(2008); Багненко С.Ф. и соавт. (2009); Савельев B.C. и соавт. (2014)).

Одним из наиболее опасных для жнзни осложнений язвенной болезни является кровотечение. Так, за последние 5 лет, количество пациентов с язвенным кровотечением в Москве увеличилось с 3493 в 2007 году до 3752 в 2011 году (Ермолов A.C. и соавт. (2012)).

Общая летальность от язвенных кровотечений за этот же период снизилась с 6,5% до 2,7%, но послеоперационная летальность остается высокой и колеблется от 15% до 45% (Тверш-нева Л.Ф. и соавт. (2008); Gralnek, I.M. (2012); Holster I.L. и соавт. (2013)).

Увеличение числа больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением (ГДЯК) связывают с возрастанием стрессовых факторов, ростом доли пациентов старшего и преклонного возраста, отсутствием должного диспансерного наблюдения, отказом от планового оперативного лечения язвенной болезни (Мусинов ИМ. (2007); Панцирев Ю.М. (2008); Тверитнева Л.Ф.и соавт. (2008); Laursen S.B. и соавт.(2012)).

Особую важность эта проблема приобрела в последние годы, что связано с увеличением частоты желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из стрессовых язв у реанимационных пациентов с тяжелой сочетанной травмой, нейрохирургической, сердечнососудистой патологией, тяжелым отравлением, ожоговой болезнью, сахарным диабетом (Парамонов Б.А. и Порембский Я.О. (2000); Тверитнева Л.Ф. и соавт. (2002); Бокерия Л.А. и соавт. (2004); Королёв М.П. и соавт. (2010)). Учитывая тяжесть общего состояния этих пациентов, ранняя клиническая диагностика ЖКК затруднена, медикаментозное лечение нередко сопровождается рецидивом кровотечения, а летальность среди них колеблется от 60 до 90% (Тверитнева Л.Ф. и соавт. (2002); Гостищев В.К. с соавт. (2004); Багненко С.Ф. и соавт.

(2009); Тимербулатов М.В. и соавт. (2010)). Применение методов эндоскопического гемостаза (ЭГ) позволило значительно снизить общую летальность при язвенных ЖКК (Zhang J. и соавт. (2012); Кубышкин В.А. и соавт. (2013); Laursen S.B. и соавт. (2014)).

В последние десятилетия ведущее место в лечении пациентов с гастродуоденальным кровотечением любой этиологии занимает лечебная эндоскопия. Арсенал эндоскопических

методов гемостаза постоянно расширяется. В настоящее время изучена эффективность более 20 различных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения.

Однако, несмотря на разнообразие современных эндоскопических вмешательств при ГДЯК, частота их рецидива достигает 8-15%, а летальность - 10-15% (Багненко С.Ф. и соавт. (2009); Leung Ki и соавт. (2012); Кришень В.Л. и соавт. (2012); Barkun A.W. и соавт. (2013)).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением при язвенной болезни и стрессовых язвах путем разработки комплекса методов эндоскопического гемостаза.

Задачи исследования

1. Изучить структуру гастродуоденальных кровотечений в скоропомощном многопрофильном стационаре по данным эзофагогастродуоденоскопии;

2. Изучить эндоскопическую семиотику кровоточащих гастродуоденальных язв у больных с язвенной болезнью и стрессовыми язвами;

3. Разработать комбинированный гемостаз, включающий в себя, наряду с инъекционным и термокоагуляционным методом, аппликацию гемостатического клея.

4. Провести сравнительный анализ результатов двухэтапного и трехэтапного гемостаза у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением различного генеза.

5. Оценить эффективность динамического наблюдения пациентов после эндоскопического гемостаза.

Научная новнзна

1. Проведена сравнительная морфологическая характеристика кровоточащих язв у больных с язвенной болезнью и стрессовыми язвами.

2. Разработан трехэтапный эндоскопический гемостаз у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением и показана его эффективность у больных с язвенной болезнью и стрессовыми язвами.

3. Дана сравнительная оценка эффективности двухэтапного и трехэтапного гемостаза при гастродуоденальном кровотечении у больных с язвенной болезнью и стрессовыми язвами.

4. Изучена эффективность динамического наблюдения после комбинированного эндоскопического гемостаза.

Практическая значимость

1. Изучена эндоскопическая семиотика кровоточащих гастродуоденальных язв у пациентов с язвенной болезнью и стрессовыми язвами.

2. Разработан алгоритм применения трехэтапного эндоскопического гемостаза и показана его эффективность в двух группах больных.

3. Обоснована целесообразность динамического наблюдения пациентов после комбинированного эндоскопического гемостаза.

Работа выполнена на базе клинических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Кровоточащие язвы стрессового характера отличаются от язв при язвенной болезни глубиной, локализацией и частотой сочетанных язвенных повреждений.

2. Трехэтапный эндоскопический гемостаз у пациентов с язвенной болезнью более эффективен, чем двухэтапный.

3. Динамическое наблюдение пациентов в первые сутки после эндоскопического гемостаза позволяет снизить частоту рецидива кровотечения.

Апробация результатов

Основные материалы исследования доложены на II съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием 8-9 окт. 2009 г., г. Пятигорск; на XIV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 21-23 аир. 2010г., г. Москва; на XV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 20-22 апр. 2011г., г. Москва; на IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-20 мая 2011 г., г. Москва; на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах 6-7 окт. 2011 г., г. Пятигорск; на III Всероссийской научно-практической конференции 22-23 марта 2012 г., г. Санкт-Петербург; на I Российском конгрессе по неотложной эндоскопии с международным участием 6-7 декабря 2012г., г. Москва; на V конгрессе Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь 21-22 мая 2013 г., г. Москва; на VII съезде хирургов Московской области 29 мая 2013г., г. Коломна, на XVIII съезде хирургов республики Дагестан 23-24 октября 2014 г., г. Махачкала.

Личное участие.

Автор принимал участие в эндоскопическом обследовании и лечении 123 больных (самостоятельно выполнено 86 эндоскопических гемостазов) с язвенным гастродуоденальным кровотечением, включенных в исследование. Проведено обоснование и разработан лечебно-диагностический алгоритм эндоскопического лечения больных с язвенным желудочно-кишечным кровотечением, изложены результаты основных клинических и инструментальных исследований и выполнен их статистический анализ, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.17 - хирургия и содержит решение вопроса усовершенствования хирургического лечения больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением.

Внедрение в практику

Положения, представленные в диссертационной работе, используются в работе эндоскопического, хирургических, реанимационных отделений различного профиля НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, включены в приказ № 320 от 13.04.2011 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы" от 13.04.2011 года и в методические рекомендации «Лечение и профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложной кардиальной патологией" 2014 год.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах, иллюстрирована 33 рисунками и 23 таблицами, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, состоящего из 217 источников, из них 125 на русском языке и 102 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты эндоскопической диагностики и лечения 156 пациентов с ГДЯК, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

с января 2011 по июнь 2013 года. В зависимости от основного клинического диагноза все пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 83 больных с язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной кровотечением (53,2%). Во II группу были включены 73 пациента с тяжелой травмой или декомпенсацией соматической патологии, течение которых осложнилось образованием стрессовых язв и ЖКК (46,8%).

В процессе исследования были изучены особенности структуры ЖКК, клинической симптоматики ГДЯК и эндоскопической семиотики кровоточащих язв в двух группах больных. Впервые разработан и применен трехэтаиный ЭГ и проведена сравнительная оценка его эффективности с традиционным двухэтапным гемостазом в обеих группах пациентов.

Среди пациентов I группы лица трудоспособного возраста составили 68,7% больных (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов I и II групп по возрасту (п=156)

Группа больных I группа II группа Всего

Возраст (п=83) (п=73) (п=156)

Молодой (25-44 года) 24 10 34

(28,9%) (13,7%)* (21,8%)

Зрелый (45-60 лет) 33 29 62

(39,8%) (39,7%)** (39,7%)

Пожилой (61-74 года) 19 18 37

(22,9%) (24,7%) (23,7%)

Старческий (75-90 лет) 7 16 23

(8,4%) (21,9%)* (14,7%)

Всего 83 73 156

(100%) (100%) (100%)

М:60 (72,3%) М:47 (64,4%) М: 107(64,6%)

Ж:23 (27,7%) Ж: 26(35,6%) Ж: 49 (35,4%)

Примечание: различия при сравнении I и II группы достоверны по методу х1 ( р-0,03(<0,05)); по методу альтернативного варьирования:

достоверность различий по сравнению с показателями соседних столбцов одной строки **- достоверность различий по сравнению с показателями вышележащей строки одного столбца

Среди больных I группы наибольший возрастной пик пришелся на 45-60 лет (39,8%). Мужчин в этой группе было в 2,6 раза больше, чем женщин. Во II группе также преобладали лица зрелого возраста (39,7% (р<0,05)), однако в этой группе было в 2,1 раза меньше молодых больных и в 2,6 раза больше лиц старческого возраста (р<0,05). Преобладание мужчин над женщинами составило 1,8 раза.

Предшествующий язвенный анамнез выявлен у 40,7% больных I группы и у 12,3% больных II группы.

В I группе при поступлении преобладали пациенты средней степени тяжести (47,4% наблюдений), а во II группе у подавляющего большинства пациентов состояние было тяжелым (81,3% наблюдений).

Общее состояние больных в обеих группах при ЯЖ было более тяжелым, чем при ЯДК.

. В целом, и у пациентов I группы, и у пациентов II группы, тяжесть общего состояния преобладала над тяжестью кровопотери. Этот факт подтверждает, что оценка как общего состояния больного, так и степени кровопотери не должна основываться на отдельных клинических или лабораторных показателях. Только совокупный их анализ в сочетании с эндоскопической картиной позволяет объективно оценить состояние больного и дать прогноз риска рецидива кровотечения.

Преобладание во II группе тяжелых пациентов объясняется, в первую очередь, характером основной патологии. У 24 больных (32,9%) ГДЯК развилось на фоне декомпенсации заболеваний кардиоваскулярной системы, у 19 (26%) - на фоне экзо- и эндогенной интоксикации организма, у 13(17,8%) - на фоне травмы головного мозга, у 13 (17,8%) - травмы груди и конечностей, у 4 (5,5%) - на фоне ожоговой болезни. Оперативное лечение потребовалось 17 больным (23,3%): 9 пациентам (52,9%) произведены вмешательства на головном мозге, 4 (23,5%) - этапные некроэктомии и пластика кожи и при ожоговой травме, еще 4 (23,5%) - эмболэктомия, дренирование абсцесса печени, остеосинтез аппаратом Илизарова Г.А. и дренирование плевральной полости.

Несмотря на тот факт, что травма головного мозга по частоте основной патологии занимала третье место, тяжесть общего состояния этих пациентов, высокий процент хирургических вмешательств (52,9% от всех оперированных), а также самая высокая летальность (76,9%) позволяют считать эту группу пациентов с ГДЯК наиболее неблагоприятной в плане прогноза для жизни.

Среди сопутствующей патологии у пациентов I группы наиболее высокой была частота болезней сердечно-сосудистой системы - 71,6% наблюдений. Среди пациентов II группы, сердечно-сосудистые заболевания являлись в 44,3% сопутствующими и в 32,9% наблюдений -ведущими, что в целом составило 77,2% (рисунок 1).

Хронические заболевания у пациентов I и II группы

О Забояекамни сердечнососудистой системы

О Заболевания органе»

ДЫХАНИЯ

44 3% Ё1Хр0НИЧС1СКК0:М(Д«ГРННЫР HKTOHCliKAUJitl

ШЗабол^&г»ннн органу» пищеварения

71,5'

0 ЗАболек-тняксюно-сусглвн с-й шетши

16%

ШЗлбоаевлння

эндокринной системы

О За&олевани» нервной

системы

Рисунок 1. Хронические сопутствующие заболевания у пациентов I и II группы.

Важность этого факта объясняется влиянием сердечно-сосудистой патологии как на трофику стенки желудка и ДПК больных с ГДЯК, так и на риск развития рецидива кровотечения из-за длительного приема ими препаратов с дезагрегантными и антикоагулянтными свойствами.

Ведущим методом неотложной диагностики ЖКК и его остановки я влялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При исследовании оценивали локализацию, размер, глубину язвенного дефекта, отсутствие или наличие стигм кровотечения, общее состояние пищевода, желудка и ДПК. Для определения интенсивности кровотечения и риска развития его рецидива применяли модифицированную классификацию J.A. Forrest.

В зависимости от метода гемостаза, все пациенты как I, так и II группы были разделены на две подгруппы. В первую (подгруппа а) вошли 95 больных, которым выполняли двухэтапный ЭГ, включающий в себя последовательное выполнение подслизистой инфильтрации раствора адреналина, термической или химической коагуляции кровоточащего сосуда. Целью подслизистой инфильтрации раствора адреналина (до 10 мл 0,01% раствора или 20 мл 0,005% раствора), помимо сосудосуживающего эффекта, являлось сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое, обеспечивающее остановку кровотечения или значительное снижение его интенсивности. Это позволяло осуществить прицельную и безопасную коагуляцию сосуда на уровне слизистой оболочки с помощью аргоноплазменной коагуляции (АПК). При невозможности ее выполнения применяли химическую коагуляцию тромбированного сосуда 25% раствором этанола, который вводили из 2-3 точек по 0,3-0,5 мл.

Во вторую подгруппу (подгруппа Ь) включили 61 больного. Тактика ЭГ у пациентов этой подгруппы отличалась тем, что им, после выполнения первого и второго этапа, на дно язвенного дефекта дополнительно наносили клей «ГемоКомпакт» в количестве 2 мл. Он обеспечивал защиту образовавшегося тромба от агрессивного желудочного и дуоденального содержимого в течение 24 часов. Для нанесения клея применяли катетер, проведенный через канал эндоскопа. Через него, вначале, с целью дегидратации, поверхность язвы орошали 70% раствором этанола (5 мл), а затем наносили клей. После введения клея катетер промывали 70% раствором этанола.

Двухэтапный ЭГ был выполнен 50 пациентам I группы (53,1%) и 45 - II группы (46,9%), атрехэтапный - 33 больных I группы (55%) и 28 - II группы (45%).

У 63 больных при отсутствии адекватного доступа к кровоточащему сосуду, из-за большого количества сгустков и крови в желудке, выполнение второго этапа ЭГ было отсрочено на 2-6 часов. Обязательным условием для этого являлось достижение гемостаза путем подслизистой инфильтрации 0,01% раствора адреналина.

ЭГ проводили на фоне комплексного лечения паицентов, которое включало в себя антисекреторную, гемостатическую терапию и препараты, направленные на восстановление свертывающей системы крови.

Среди пациентов I группы оперативное лечение по поводу рецидива кровотечения потребовалось двум пациентам (2,4%). Один из них от предложенной операции отказался. Второму больному (1,2%) была выполнена лапаротомия, гастротомия, иссечение язвы желудка и дренирование брюшной полости. Оба пациента умерли (2,4%). Причиной смерти явилась кровопотеря вследствие ГДЯК.

Во II группе оперативное лечение рецидива кровотечения потребовалось 1 больному (1,4%). Смерть наступила на 12 сутки после операции. Причиной смерти явилось основное заболевание, осложнившееся язвенным желудочным кровотечением.

Всего во II группе умерло 33 пациента (53,4%). По данным патологоанатомического исследования причиной смерти у 20 больных (60,6%) явилось основное заболевание, у 6 (18,2%) - декомпенсация основной патологии вследствие ЖКК, у 1 (3,0%) - непосредственно ЖКК. У 6 больных (18,2%) вскрытие не проводилось.

Длительность ЖКК до госпитализации в стационар у 33,3% пациентов I группы составила 49 - 96 часов. Только 26,5% больных поступили в первые 6 часов заболевания. Во II группе ЖКК было диагностировано в первые 6 часов у всех пациентов.

В отличие от классической картины ЖКК у пациентов с язвой желудка (ЯЖ) как в I, так и во II группе: самым частым симптомом являлась мелена: 42,1% и 42,3% наблюдений. Рвота «кофейной гущей» обнаружена только у 13,2% больных I группы и у 3,8% - II группы (рисунок 2).

о

^С Рвота «кофейной Мелена Сочетание рвоты Общемозговые

гущей» «кофейной гущей» и симптомы

мелены

РI группа, ЯЖ (11=38) а II группа, ЯЖ (п=26) в I группа. ДДК (п=45) ■ II группа, ЯДК (л=47) Примечание:

различия в сравнении ЯДК у пациентов I н II групп достоверны по методу7 у; (р=0,001(<0.05)) различия в сравнении ЯЖ у пациентов I и И групп недостоверны по методу X" (р=0,099(>0,05))

достоверность различил по сравненню с показателями аналопгчного столбца по методу альтернативного варьирования

**- достоверность различий по сравнению с показателями соседнего столбца по методу альтернашвного варьирования

Рисунок 2. Клинические проявления ЖКК у больных I и II группы.

У пациентов I группы в клинической картине преобладала мелена как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы: 42,1% и 48,9% наблюдений (р<0,05). Ведущими симптомами кровотечения у пациентов II группы были общемозговые проявления. Такая особенность клинической картины ЖКК у больных II группы связана, в первую очередь, с их общим тяжелым состоянием.

Дуоденальная локализация язвы встречалась чаще желудочной в обеих группах пациентов. Однако если в I группе это различие составило 22,8% (р<0,05), то во II - только 9,6% наблюдений (р>0,05).

Наиболее часто ЯДК и в I, и во II группе локализовалась в луковице (94,1% и 85% наблюдений соответственно) на передней ее стенке (68,8% и 64,8% соответственно) (р<0,05).

Преобладали дуоденальные язвы диаметром от 0,6 до 1,0 см (35,3% и 40%) и от 1,1 до 1,9 см (35,3% и 37,5% наблюдений у больных I и II групп соответственно). В I группе язвы малых размеров (до 0,5 см) встречались в 2,1 раз чаще, чем во II группе.

Глубина язв двенадцатиперстной кишки (ЯДК) у 49% пациентов I группы составляла 2 мм, а у 45% пациентов II группы она колебалась от 2 до 4 мм.

В целом, для пациентов II группы, было характерным преобладание дуоденальных язв большего диаметра и большей глубины (р<0,05), что несомненно связано с тяжестью их общего состояния.

Более чем у половины больных, как I, так и II группы дуоденальное кровотечение было состоявшимся (58,8% и 52,5% соответственно), преобладала интенсивность кровотечения Forrest 2b. Продолжающееся кровотечение у большинства пациентов было диагностировано на стадии формирования сгустка (Forrest lb). Струйное кровотечение в 4,5 раза чаще определялось у больных II группы.

Желудочные язвы преимущественно локализовались в области тела и угла желудка (53,1% наблюдений в I группе, и 42,4% - во II (р< 0,05)). При этом, у пациентов 1 группы они встречались на 10,7% чаще, чем во II группе.

В I группе язвы антрального отдела у большинства располагались на малой кривизне (54,5%), а язвы тела желудка - на передней стенке (58,9%) (р>0,05). Во II группе, наоборот, в антральном отделе достоверно чаще диагностировали язвы передней стенки (53,8%), а в теле желудка-язвы малой кривизны (38,5%) (р< 0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что язвы большой кривизны тела желудка, задней стенки кардиального и антрального отделов встречались только у пациентов II группы, i Вероятнее всего, это связано с преимущественным положением этих больных на спине и

I

длительным зондовым питанием.

Желудочные язвы диаметром от 0,6 до 1,0 см и от 2,0 до 2,9 см в I группе выявляли < одинаково часто - в 31,3% наблюдений. Во II группе преобладали язвы диаметром от 0,6 до 1,0 см (36,4% наблюдений) (рисунок 3).

Рисунок 3. Распределение пациентов I и II группы в зависимости от диаметра язвенного дефекта.

В отличие от дуоденальной язвы, ЯЖ диаметром до 0,5 см были диагностированы в 2,9 раза чаще у пациентов II группы, а язвы диаметром от 2,0 до 2,9 см и гигантские - в 1,5 и 3 раза чаще у пациентов I группы.

У пациентов I группы преобладали желудочные язвы глубиной 2 мм (45,5%), а у пациентов II группы - более 2 мм (37,5%) (рисунок 4).

Рисунок 4. Распределение пациентов I и II группы в зависимости от глубины язвенного дефекта.

Корреляционный анализ выявил достоверную связь между диаметром и глубиной ЯЖ при язвах от 0,6 до 1,0 см и глубиной 2 мм (р<0,001).

Более чем у половины больных как I, так и II группы желудочное кровотечение было состоявшимся (71,9% и 72,7% соответственно). Преобладала интенсивность кровотечения Forrest 2b (40,6% и 42,4% соответственно). Продолжающееся кровотечение у большинства пациентов было диагностировано на стадии формирования сгустка (Forrest lb). Струйное кровотечение в 5,2 раза чаще определялось у больных I группы.

В обеих группах продолжающееся кровотечение при ЯЖ встречалось реже, чем при ЯДК на 13,1% и 20,2% соответственно.

В I группе кровоточащие ЯЖ и ЯДК сочетались с другими язвами и острыми эрозиями в 45,8% наблюдениях, а во II - в 72,6%. Причем в I группе ЯДК были сочетанными на 7,2% чаще, чем ЯЖ, а во II группе, наоборот, ЯЖ были сочетанными на 6,8% чаще, чем ЯДК.

Результаты исследования н их обсуждение.

Динамическое наблюдение больных после ЭГ осуществлялось в срок от 6 до 16 часов. Оно было выполнено 83 из 95 пациентов после двухэтапного ЭГ (87,4%) и 58 из 61 больного после трехэтапного ЭГ (95%).

У 124 пациентов с устойчивым гемостазом в дне язвы визуализировался сероватого цвета коагуляционный струп с фрагментами плотного коагулированного сгустка крови. У пациентов подгруппы Ь струп был прикрыт клеевой пленкой. У 22 из 83 больных (26,5%) после двухэтапного и у 10 из 58 больных (17,2%) после трехэтапного ЭГ выявлены стигмы неустойчивого гемостаза в виде рыхлого сгустка в дне язвы (19 наблюдений) или тромбированного сосуда вишневого цвета (13 наблюдений). Этим пациентам, с целью профилактики рецидива кровотечения, была выполнена повторная АПК, которая у 12 больных (7,7%) завершилась нанесением гемостатического клея.

Рецидив кровотечения в разные сроки после ЭГ развился у 16 больных: у 5- I группы (6,0%) и у 11 - II (15,1%) (таблица 2).

Таблица 2

Частота рецидива кровотечения у пациентов I и II группы в разные сроки после ЭГ

зависимости от локализации язвы (п=16)

Группа больных Локализация язвы I группа II группа

Количество больных (п=83) Рецидив (п=5) Количество больных (п=73) Рецидив (п=11)

ядк 51 (61,4%) 4 (7,8%) 40 (54,8%) 5 (12,5%)

ЯЖ 32 (38,6%) 1 (3,1%) 33 (45,2%) 6 (18,2%)

Всего 83 (100%) 5 (6,0%) 73 (100%) 11 (15,1%)

Примечание: процент рецидива рассчитан, исходя из общего числа больных в одноименной строке предыдущего столбца.

Как известно, современные антисекреторные препараты обеспечивают максимальное подавление кислотопродукции, а значит, и профилактику ферментативного лизиса образованного сгустка-тромба в дне язвенного дефекта ко вторым суткам. Поэтому главной задачей ЭГ является создание в кровоточащем сосуде тромба, устойчивого к воздействию протеолитических ферментов не менее 24 часов. Это обеспечивается термической или

химической коагуляцией стенки сосуда и белков крови в его просвете, а также развитием перифокалыюго отека тканей. Если же врачу-эндоскописту не удается прицельно воздействовать на кровоточащий сосуд, то гемостаз обеспечивается только за счет некроза и отека окружающих сосуд тканей. В этом случае тромб-сгусток быстро разрушается, что проявляется рецидивом кровотечения. Принято считать, что рецидив кровотечения, возникший в первые сутки после лечебной эндоскопии, является следствием неэффективного ЭГ (Ошэ-ЮЬеио М. (2013), Шепетько Е.М. (2013)).

В первые сутки рецидив кровотечения из дуоденальной язвы возник у 4 из 5 пациентов после двухэтапного ЭГ (У 3 -1 группы и у 2 - II группы) (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов с рецидивом кровотечения из ЯДК в первые 24 часа после

двухэтапного ЭГ в зависимости от исходной интенсивности кровотечения (п=4)

Группа больных Интенсивность кровотечения по Forrest J. А. I группа II группа

Количество больных (п=29) Рецидив (п=2) Количество больных (п=21) Рецидив (п=2)

la - - 4 (19.0%) 1 (25%)

lb 11 (37,9%) 1 (9,1%) 4 (19,0%) 1 (25%)

2а б (20,7%) - 3 (14,3%) -

2b 12 (41,4%) 1 (8,3%) 10 (47,7%) -

Всего 29 (100%) 2 (6,9%) 21 (100%) 2 (9,5%)

Примечание: процент рецидива рассчитан, исходя из общего числа больных в одноименной строке предыдущего столбца.

Исходя из этого, эффективность двухэтапного гемостаза при кровоточащей ЯДК составила в I группе 93,1%, а во II - 90,5%.

Среди пациентов с ЯЖ в первые сутки после двухэтапного ЭГ рецидив кровотечения диагностирован у 2 пациентов (8,3%) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение пациентов с рецидивом кровотечения из ЯЖ в первые 24 часа после

двухэтапного ЭГ в зависимости от исходной интенсивности кровотечения (п=2)

Группа больных Интенсивность кровотечения Forrest J. А. I группа II группа

Количество больных (п=21) Рецидив (п=0) Количество больных (п=24) Рецидив(п=2)

la 2 (9,5%) - 1 (4,2%) -

lb 1 (4,8%) - 5 (20,8%) 1 (4,2%)

2а 6 (28,6%) - 5 (20,8%)

2b 10 (47,6%) - 13 (54,2%) 1 (4,2%)

2с 2 (9,5%) - - -

Всего 21 (100%) - 24 (100%) 2 (8,4%)

Примечание: частота рецидива рассчитана в процентах, исходя га общего числа больных в группе.

Таким образом, при кровоточащей ЯЖ ЭГ был эффективен у всех больных I группы и у 91,6% пациентов II группы.

После применения трехэтапного ЭГ только у одного больного (4,6%) рецидив кровотечения развился в первые сутки (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пациентов с рецидивом кровотечения из ЯДК в первые 24 часа после

трехэтапного ЭГ в зависимости от исходной интенсивности кровотечения по Forrest J.А. (п=1)

Группа больных Интенсивность кровотечения по Forrest J.A. I группа II группа

Количество больных (п=22) Рецидив (п=1) Количество больных (п=18) Рецидив (п=0)

la 2 (9,0%) - 3 (16,7%) -

lb 8 (36,4%) - 7 (38,9%) -

2а 8 (36,4%) 1 5 (27,7%) -

2b 4 (18,2%) - 3 (16,7%) -

Всего 22 (100%) 1 (4,6%) 18 (100%) 0

Примечание: частота рецидива рассчитана в процентах, исходя из общего числа больных в группе.

Таким образом, его эффективность при кровоточащей ЯДК в I группе составила 95,4%, а во II - он был результативным во всех наблюдениях.

Рецидив кровотечения в первые сутки после трехэтапного ЭГ среди пациентов с ЯЖ возник у 1 больного II группы (таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов с рецидивом кровотечения из ЯЖ в первые 24 часа после трехэтапного ЭГ в зависимости от исходной интенсивности кровотечения по Forrest J.А. (п=1)

Группа больных Интенсивность кровотечения по Forrest J. А. I группа II группа

Количество больных (п=11) Рецидив Количество больных (п=9) Рецидив (п=1)

la 3 (27,3%) - - -

lb 3 (27,3%) - 3 (33,3%) -

2а 2 (18,1%) - 5 (55,6%) -

2b 3 (27,3%) - 1 (11,1%) 1

Всего 11 (100%) - 9 (100%) 1 (11,1%)

Примечание: частота рецидива рассчитана в процентах, исходя из общего числа больных в группе.

Таким образом, при ЯЖ, трехэтапный ЭГ был эффективен у 88,9% больных II группы и у всех больных I группы .

В целом, частота рецидива кровотечения во II группе была в 2,5 раза выше, чем в I группе.

Анализ клинического материала выявил четыре основных фактора снижающих эффективность ЭГ: 1. сгусток крови, прикрывающий кровоточащий сосуд (у 80% больных с рецидивом кровотечения его исходная интенсивность была Forrest lb и 2b); 2. длительная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия (50% больных страдали хронической сердечнососудистой патологией и постоянно принимали дезагреганты и антикоагулянты); 3. хронический характер язвы; 4. декомпенсация общего состояния пациента.

Изучение морфологических особенностей рецидивирующих ЯЖ и ЯДК показало, что в I группе частота рецидива была выше в 8 раз при локализации язвы в постбульбарном отделе, а во II группе все случаи рецидива были только у пациентов с луковичной локализацией язвы.

17

Наибольшую опасность в плане рецидива кровотечения среди ЯДК представляли в I группе постбульбарные язвы диаметром до 0,5 см и глубиной 2 мм, а во II группе - язвы луковицы диаметром до 0,5 см и глубиной 1 мм.

Рецидив кровотечения из ЯЖ у пациентов II группы возникал, если их диаметр колебался от 2 до 2,9 см, а глубина превышала 2 мм. Между частотой рецидива кровотечения и глубиной ЯЖ выявлена тенденция к прямой зависимости: чем больше глубина дефекта, тем выше частота рецидива кровотечения.

Наиболее неблагоприятными в плане рецидива кровотечения у больных обеих групп являлись сочетанные дуоденальные язвы, а среди пациентов II группы еще и сочетанные ЯЖ.

Анализ полученных результатов показал, что эффективность как двухэтапного, так и трехэтапного гемостаза во многом определялась локализацией кровоточащей язвы. Именно от нее зависила возможность визуализации источника кровотечения, успешность доступа к нему инструментами а, значит, и точность воздействия.

Желудок значительно больших размеров, нежели ДНК, поэтому доступ к ЯЖ несомненно легче, чем к ЯДК. В ДПК нередко с целью создания необходимого угла изгиба инструмента приходится перемещать эндоскоп либо в антральный отдел, при локализации язвы в луковице ДПК, либо в луковичный отдел ДПК при постбульбарной язве. Это ухудшает визуализацию сосуда и снижает точность воздействия. Вышеуказанные особенности объясняют более высокую эффективность гемостаза у больных с локализацией язвы в желудке и более низкую - с локализацией язвы в ДПК.

Выводы

1. Язвенные гастродуоденапьные кровотечения составляют 45,9% наблюдений от всех желудочно-кишечных кровотечений в скоропомощном многопрофильном стационаре. Дуоденальные язвы являются источником кровотечения при язвенной болезни в 61,4% наблюдений, при стрессовых язвах - в 54,8% наблюдений, желудочные язвы - в 38,6% и 45,2% наблюдений соответственно.

2. Кровоточащие дуоденальные язвы стрессового характера по сравнению с дуоденальными язвами при язвенной болезни являются более глубокими и отличаются более частой постбульбарной локализацией. Соотношение язв глубиной более 2 мм составляет 45% и 15,7%, а постбульбарных язв - 15% и 5,9% соответственно.

3. Кровоточащие желудочные язвы стрессового характера по сравнению с язвами желудка при язвенной болезни в 2 раза чаще сочетаются с другими эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и отличаются меньшими

размерами. Язвы диаметром 2 см и более составляет 24,2% и 40,7% наблюдений соответственно.

4. Эффективность двухэтапного эндоскопического гемостаза, включающего в себя подслизистую инфильтрацию 0,01% раствора адреналина и аргоноплазменную либо химическую коагуляцию сосуда 25% раствором этанола, у больных с язвенной болезнью при дуоденальной локализации язвы достигает 93,1% наблюдений, а при желудочной - 100%. У пациентов со стрессовыми язвами эти показатели составляют 90,5% и 91,7% наблюдений соответственно.

5. Эффективность трехэтапного гемостаза, дополнительно включающего в себя аппликацию гемостатического клея, у пациентов с язвенной болезнью при дуоденальной локализации язвы достигает 95,4%, а при желудочной - 100%. У пациентов со стрессовыми язвами эти показатели составляют 100% и 88,9% наблюдений соответственно.

6. Риск рецидива кровотечения повышается у больных с дуоденальной язвой диаметром до 0,5 см и глубиной 2 мм, а также при локализации язвы в постбульбарном отделе у пациентов с язвенной болезнью. У больных с желудочной язвой стрессового характера риск рецидива кровотечения повышается при язвах диаметром от 2 до 3 см и глубиной более 2 мм. Достоверным фактором риска рецидива кровотечения у всех пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой является ее сочетание с другими эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Динамическое эндоскопическое наблюдение, выполненное после эндогемостаза в срок от 6 до 16 часов, позволяет у 20,5% больных выявить признаки неустойчивого гемостаза, заключающиеся в наличии рыхлого сгустка в дне язвы или тромбированного сосуда вишневого цвета, что является показанием к дополнительному коагуляционному гемостазу. Практические рекомендации

1. У пациентов с язвенным желудочно-кишечным кровотечением с интенсивностью Forrest la,lb,2a,2b следует выполнять трехэтапный эндоскопический гемостаз, включающий в себя последовательное выполнение подслизистои инфильтрации 0,01% раствора адреналина, аргоноплазменной коагуляции или инъекции 25% раствора этанола и аппликации гемостатического клея.

2. В случае недостаточной визуализации кровоточащего сосуда, после остановки кровотечения подслизистой инфильтрацией раствора адреналина, второй и третий этапы гемостаза можно отложить на 2 - 4 часа. За это время происходит частичная или полная эвакуация содержимого из желудка, удается стабилизировать состояние пациента, что делает

последующую термическую или химическую коагуляцию кровоточащего сосуда более точной и безопасной.

3. Методы эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения у всех пациентов должны выполняться на фоне медикаментозной терапии, включающей применение ингибиторов протонной помпы.

4. В срок от 6 до 16 часов после эндогемостаза целесообразно выполнять динамическое эндоскопическое наблюдение, с целью выявления признаков неустойчивого гемостаза, заключающихся в наличии рыхлого сгустка в дне язвы или тромбированного сосуда вишневого цвета, что является показанием к дополнительному коагуляционному гемостазу. Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Эффективность эндоскопического гемостаза у пациентов с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта / Т.П. Пинчук, В.А. Круглов, Ю.С. Тетерин, A.C. Осипов // Материалы II съезда хирургов Южного Федерал.округа с междунар. участием, г. Пятигорск, 8-9 окт. 2009 г.- Ростов-н/Д„ 2009,- С.93.

2. Пинчук, Т.П. Эндоскопический гемостаз у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин // Сб. тез.докл. XIV Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 21-23 апр. 2010г..- М.: РНЦХ, 2010.-С.282-284.

3. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях у пострадавших с повреждениями конечностей таза / Ю.С. Тетерин, Е.В. Вычужанина, Д.А. Гараев, A.A. Чарный // Сб. тез.докл. XVMock. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 20-22 апр. 2011г. / под ред. Ю.И. Галлингера,- М.: РНЦХ, 2011.-С.243-244.

4. Эндоскопическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, A.C. Осипов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.-М.: ГЕОС, 2011.-С. 105-106.

5. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечения у пострадавших с сочетанной травмой / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, П.А. Иванов, Ю.С. Тетерни, Е.В. Вычужанина, В.Б. Бондарев // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию науч. хирургич. о-ва и 20-летию Ассоциации врачей хирургич. профиля на Кавказских Минеральных Водах, г.

Пятигорск, 6-7 окт. 2011 г / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; Ставроиольск. ГМА; Ассоциация врачей хирургич. профиля на КМВ,- Пятигорск, 2011.-С.52-53.

6. Эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения у пациентов с гастродуоденальными язвами / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, Е.А. Песня-Прасолова, Е.В. Вычужанина // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской науч.-практ. конф., посвящ, 65-летию науч. хирургич. о-ва и 20-летию Ассоциации врачей хирургич. профиля на Кавказских Минеральных Водах, г. Пятигорск, 6-7 окт. 2011 г / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; Ставропольск. ГМА; Ассоциация врачей хирургич. профиля на КМВ,- Пятигорск, 2011.-С.51-52.

7. Выбор метода гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, Е.А. Песня-Прасолова, Е.В. Вычужанина // Неотложная медицинская помощь,- 2012,- №1.- С.40-44.

8. Диагностическая и лечебная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с сочетанной травмой / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, В.А. Игнатьев, П.А. Иванов, В.Б. Бондарев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2012.- № 10 - С.35-40.

9. Диагностическая и лечебная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с травмой костей таза и конечностей / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, П.А. Иванов, Ю.С. Тетерин, Е.В. Вычужанина, Е.А. Песня-Прасолова, Д.А. Гараев // Хирургия,- 2012.- №1,- С.4-9.

10. Ермолов, A.C. Выбор метода гемостаза при желудочно - кишечном кровотечении / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин // Эндоскопическая хирургия,- 2012.- №3,- С.З-8.

11. Результаты эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, Е.А. Песня — Прасолова, Е.В. Вычужанина // Хирург.- 2012,- №1.- С.6-12.

12. Эффективность комбинированного гемостаза у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, Е.А. Песня-Прасолова, Е.В. Вычужанина // Скорая медицинская помощь.- 2012,- №1.-С.37-41.

13. Тетерин, Ю.С. Дифференцированный комбинированный гемостаз у пациентов с гастродуоденальными язвами I Ю.С. Тетерин, Е.В. Вычужанина, Г.В. Караханова//

Материалы VII Всерое. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл. комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ,- Красноярск, 2012.-С.799-801.

14. Тетерин, Ю.С. Эндоскопический гемостаз у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями / Ю.С. Тетерин, Т.П. Пинчук, A.C. Ермолов II Актуальные вопросы эндоскопии: тезисы докл. III Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 22-23 марта 2012 г.- СПб., 2012,- С.84-86.

15. Эндоскопический гемостаз при язвенном желудочно-кишечном кровотечении / Ю.С. Тетерин, В.А. Игнатьев, Т.П. Пинчук, A.C. Ермолов // Неотложная эндоскопия: материалы I Российского конгресса с междунар. уч., г. Москва, 6-7 декабря 2012г.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012.-(Труды ин-та, Т.228).-С.25-26.

16. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с тяжелой травмой костей таза и конечностей / A.C. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерин, В.А. Игнатьев, П.А. Иванов, В.Б. Бондарев, М.Х. Гурциев // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы V конгр. Моск. хирургов, 21-22 мая 2013 г.-М.:ГЕОС, 2013.-С.88-89.

17. Особенности лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с кардиологической патологией / М.Ш. Хубутия, Л.Ф. Тверитнева, Ю.С. Тетерин, И.Ю. Авдеева // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда,- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013,- С. 110.

18. Лечение и профилактика эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с неотложной кардиальной патологией: метод, рекомендации №7 / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: М.Ш. Хубутия, Л.Ф. Тверитнева, П.А. Ярцев, Е.В. Клычникова, A.B. Миронов, И.М. Кузьмина, Ю.С. Тетерин - М., 2014.-15 с.

19. Ермолов, A.C. Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении / A.C. Ермолов, Ю.С. Тетерин, Т.П. Пинчук // Хирургия,- 2014.- №2.- С.4-7.

20. Ермолов, A.C. Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении / A.C. Ермолов, Ю.С. Тетерин, A.B. Миронов, Л.Ф. Тверитнева II XVIII съезд хирургов республики Дагестан, г. Махачкала, 23-24 октября 2014 года,-С. 117-118.

Список сокращений

АПК - аргоно-плазменная коагуляция

ГДЯК - гастродуоденальное язвенное кровотечение

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭГ - эндоскопический гемостаз

ЯЖ - язва желудка

ЯДК - язва двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать 13.05.2015 Объем 1,04 усл.п.л. Тираж 90 экз. Заказ № 125 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, пр-т Мира, д.38 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru