Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Остеотонометрия и декомпрессия проксимального отдела бедренной кости при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава

На правах рукописи

БАСАНКИН Игорь Вадимович

ОСТЕОТОНОМЕТРИЯ И ДЕКОМПРЕССИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Пе [ербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении здравоохранения «Клинический противотуберкулезный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края

11АУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Шацилло Олег Игоревич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Грицанов Александр Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состой гея 2005 юда в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального а1ентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Ки-рочная ул., дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1/82)

Автореферат разослан 2005 года.

п

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

¿VAT

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Тазобедренный сустав занимает важное место в биомеханике движений, поэтому развивающиеся в нем патологические процессы как воспалительного, так и дегенеративного генеза грубо нарушают статико-динамическую функцию опорно-двигательного аппарата. Заболевания тазобедренного сустава составляют более половины всей патологии крупных суставов, а каждый десятый больной становится инвалидом (Кулиш Н.И. с соавт., 1991; Героева И.Б., Цы-кунов М.Б., 1994; Неверов В.А. с соавт., 1996; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Фомичев Н.Г. с соавт., 1997; Шапиро К.И. с соавт., 1997; Воронцов С.А, 1998; Кораблева H.H. с соавт., 2004; Dawson J., Carr А., 2001; Singh А.К., Bannister G.C., 2004 и др.).

В основе разработки новых и совершенствования классических методов лечения лежат знания этиологии и патогенеза болезней. В патогенезе большинства заболеваний тазобедренного сустава важную роль играет сосудистая система, нарушения которой отмечаются при всех патологических процессах, отражаясь на внутрикостном давлении проксимального отдела прилежащей бедренной кости (Шацилло О.И., 1998, 2000; Берглезов М.А. с соавт., 1999; Назаров Е.А., Селезнев A.B., 2003; Беленький В.Е. с соавт., 2004; Kantor Н. et al.,

Измерение внутрикостного давления - остеотонометрия - как метод диагностики применялась при остром гематогенном остеомиелите (Гринев М.В., 1969; Ормантаев К.С., Султанбаев Т.Ж., 1974; Гайко Г.В с соавт., 1998; Ереке-шов А.Е. с соавт., 2000 и др.), остеонекротическом коксартрозе (Михайлова М.Н., Малова Н.М., 1982; Советова H.A., 1993; Назаров Е.А. с соавт., 1997; Fi-cat P., Arlet J , 1977; Zizic T.M. et al., 1983). Повышение внутрикостного давления выявлено при остеохондропатии (Тиляков Б.Т., Швабе Л.Ю., 1986; Шевцов В.И. с соавт., 1999; Schulitz K.P., Dustmann Н.О., 1991 и др.).

Неясность некоторых вопросов патогенеза заболеваний тазобедренного и других суставов, неудовлетворенность методами и результатами их лечения, а главное - ориентация на физиологические методики лечения больных, способствуют повышенному интересу специалистов к исследованию внутрикостного давления, уточнению его значения для ранней диагностики и определения лечебной тактики (Митбрейт И.М., Голубенко Г.Н., 1992; Макушин В.Д. с соавт., 2000; Соков E.JI., 2001; Ковалев П.В., 2002; Литвинов A.A., 2002; Kantor Н. et al., 1986; Neuhold А. et al, 1992; Hoffmann S. et al., 1993 и др).

Имеющиеся в литературе сведения о состоянии внутрикостного давления при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава к настоящему времени все еще недостаточно полны и противоречивы. Данный вопрос исследован фрагментарно, а сама методика остеотонометрии требует усовершенствования. Более того, мало данных о динамике внутрикостного дав-

1986).

ления в процессе развития заболеваний, не разработаны лечебные действия при высоких его показателях.

Существующее положение определяет необходимость разработки и совершенствования остеотонометрии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, что, как представляется, может и должно повысить эффективность лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить показатели внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости на этапах развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава для улучшения результатов их лечения.

ЗАДА ЧИИССЛЕДОВАНИЯ

1 Усовершенствовать методику измерения внутрикостного давления.

2 Установить величину внутрикостного давления в норме (на здоровых суставах), а также изучить его значения в процессе развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.

3. Определить роль внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости в патогенезе воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.

4. Обосновать показания к декомпрессии в зависимости от величины внутрикостного давления и с учетом клинико-рентгенологических данных.

5. Исследовать динамику внутрикостного давления после декомпрессии проксимального отдела бедренной кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан оригинальный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481), с помощью которого установлен показатель нормы внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости.

В динамике изучены показатели внутрикостного давления при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, доказана зависимость величины давления от выраженности клинической картины болезни.

Показана ведущая роль высокого внутрикостного давления в механизмах некрозо- и секвестрообразования в головке бедренной кости.

Обоснована необходимость декомпрессии бедренной кости при заболеваниях тазобедренного сустава, сопровождающихся высоким внутрикостным давлением в проксимальном ее отделе.

Клинически и инструментально доказана эффективность декомпрессии проксимального отдела бедренной кости при лечении больных с патологическими процессами в тазобедренном суставе, что может рассматриваться как надежный метод предупреждения образования секвестров и формирования очагов некроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Разработанный способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава в случаях соблюдения условий его применения не дает осложнений и доступен для любых учреждений практического здравоохранения.

Использование остеотонометрии позволяет своевременно диагностировать заболевание на ранних, в том числе «дорентгенологической» стадии, а в поздних стадиях имеет прогностическое значение.

Декомпрессия на ранних стадиях дегенеративных и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава предупреждает формирование очагов некроза и секвестрообразование, снижает риск перехода патологического процесса в хронический, а в поздних стадиях - эффективна в лечении болевого синдрома.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме работы получены патенты РФ на изобретения № 2184481 «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (от 10.07 2002) и № 2194467 «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости» (ог 20.12.2002).

Автором лично выполнено 204 остеотонометрии (на 112 тазобедренных суставах у 82 пациентов) и 164 декомпрессии проксимального отдела бедренной кос ги (на 87 суставах у 76 больных), проведен анализ полученных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Разработанная оригинальная методика остеотонометрии адекватно отражает

показатели внутрикостного давления в норме и при патологии. 2 Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости меняется в зависимости от стадии развития воспалительных или дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава. 3. Декомпрессия служит патогенетически оправданным лечебным воздействием на развивающийся в тазобедренном суставе патологический процесс, снижая внутрикостное давление и улучшая результаты лечения

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Материалы диссертации представлены на: VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003), V международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» (Турция, 2001), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003), VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, BMA, 2003 и 2005), VIII международной научной конференции «Family Health in the XXI century» (Индия, 2004), Научной сессии «Противотуберкулёзная работа в Уральском и Волго-Вятском районах» (Екатеринбург, 2000), Юбилейной сессии Центрального

НИИ туберкулеза РАМН (Москва, 2001), заседаниях Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга (2000) и Ассоциации травматологов-ортопедов Краснодарского края (2001, 2004), а также на 12 конференциях регионального уровня По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ

Диссертация апробирована 10 декабря 2004 года на заседании Проблемной комиссии СПбМАПО «Хирургия и смежные специальности»

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертации внедрены в повседневную клиническую работу ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф С.В Очаповского, городской больницы №3 гор Краснодара Материалы диссертации с 2000 года включены в программу обучения врачей-слушателей кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы на 227 источников (из них 160 отечественных и 67 зарубежных), изложена на 161 странице, иллюстрирована 29 рисунками, 27 таблицами и 9 краткими выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 82 пациентов с патологическими процессами воспалительной и дегенеративной природы в тазобедренном суставе, обратившихся за медицинской помощью в отделение для больных костно-суставным туберкулезом Государственного учреждения здравоохранения «Клинический противотуберкулезный диспансер» (ГУЗ КПТД) департамента здравоохранения Краснодарского края в период 1999-2004 годов.

Из находившихся под наблюдением 82 (100%) пациентов у 79 (96,3%) в тазобедренных суставах наблюдались патологические процессы, при этом поражение одного сустава было у 68 (86,1%) больных, обоих суставов - еще у 11 (13,9%) Из 68 больных с односторонним процессом у 36 (52,9%) страдал правый сустав, а у остальных 32 (47,1%) - левый. Всего из 79 (100%) больных 27 (34,2%) человек страдали воспалительными процессами в тазобедренном суставе, а 52 (65,8%) - дегенеративными Еще у трех (3,7%) пациентов после комплексного обследования патология тазобедренного сустава была отвергнута Эти пациенты включены в контрольную группу

Среди наблюдавшихся пациентов было 50 (61,0%) мужчин и 32 (39,0%) женщины В момент обращения в лечебное учреждение возраст пациентов был в пределах от 17 до 79 лет (в среднем 47,6+9,7 лет): 17-20 лет - 3 (3,7%), 21-30 лет - 8 (9,8%), 31-40 лет - 17 (20,7%), 41-50 лет - 20 (24,4%), 51-60 лет - 13 (15,8%), 61-70 лет - 15 (18,3%), 71-79 лет - 6 (7,3%).

Таблица 1 отражает распределение пациентов по полу, возрасту и стороне поражения.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу, возрасту и стороне поражения

Пол и сторона поражения

Возраст мужчины женщины Всего

прав лев 2-стор прав. лев 2-стор (%)

17-20 1ет 1 - - 1 1 - 3 (3,7)

21-30 лет 2 - 1 2 2 - 7 (8,5)

31 -40 лет 9 4 2 1 1 - 17 (20,7)

41-50 лет 2 5 5 4 4 1 21 (25,6)

51-60 лет 3 6 - 2 2 - 13 (15,9)

61-70 лет 3 5 1 5 1 - 15(18,3)

71-79 лет 1 - - 1 3 1 6 (7,3)

Всего (%) 21 20 9 16 14 2 82(100)

50 (61,0) 32 (39,0)

С учетом обследования 68 человек с односторонним поражением, у 19 из которых был дополнительно обследован здоровый контрлатеральный тазобедренный сустав, обследования обоих тазобедренных суставов у 11 больных с двусторонним патологическим процессом, а также еще 3 здоровых тазобедренных суставов, включенных в контрольную группу, всего остеотонометрии подвергнуто 112 тазобедренных суставов. Из них 90 (80,4%) суставов имели патологические изменения воспалительной или дегенеративной природы, а 22 (19,6%) составили контрольную группу.

За счет повторных исследований показателей внутрикостного давления в динамике у 82 пациентов выполнено 204 остеотонометрии по разработанной оригинальной методике.

Группу воспалительных заболеваний тазобедренного сустава составили 27 (100%) человек, у 17 (63,0%) из которых диагностирован туберкулезный коксит, а у остальных 10 (37,0%) - неспецифический инфекционный коксит. Из этих больных мужчин было 16 (59,3%), женщин - 11 (40,7%). Возраст пациентов этой группы был в пределах от 17 до 79 (в среднем 45,3+18,7) лет: до 20 лет

- 3 (11,1%), 21-30 лет - 1 (3,7%), 31-40 лет - 7 (26,0%), 41-50 лет - 6 (22,2%), 51-60 лет - 4 (14,8%), 61 год и старше - 6 (22,2%) Давность заболевания к моменту обращения составила' до 6-ти месяцев - 11 (40,7%) человек, 6-12 месяцев

- 6 (22,2%) человек, 1-2 года - 7 (26,0%) человек, 2-5 лет -3(11,1%) человека.

У пациентов этой группы наблюдался односторонний процесс: правый тазобедренный сустав был поражен у 16 (59,3%) из них, левый - у 11 (40,7%).

Распределение больных туберкулезом тазобедренного сустава по фазам и стадиям болезни проводилось согласно эволюционной классификации костно-суставного туберкулеза, предложенной академиком П Г Корневым (1964)

Все 17 больных туберкулезным кокситом находились в артритической фазе болезни- стадия начала была у 3 (11,1%) из них, стадия разгара - у 11 (40,8%), а стадия затихания еще у 3 (11,1%) человек

У 8 из 10 больных неспецифическим кокситом воспаление распространилось на синовиальную оболочку сустава, активная фаза процесса была у 6 человек, затихающая - у двух Оставшиеся два пациента имели по одному изолированному околосуставному очагу остеомиелита (в теле подвздошной и в шейке бедренной костей), еще не вышедшие в полость сустава.

Группу дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава составили 52 (100%) человека, из которых 23 (44,2%) пациента страдали деформирующим коксартрозом, еще 23 (44,2%) - асептическим некрозом головки бедренной кости, а остальные 6 (11,6%) человек - посттуберкулезным коксартрозом. Из них мужчин было 33 (63,5%), женщин - 19 (36,5%).

Возраст пациентов этой группы колебался в широком диапазоне - 22-75 (в среднем 50,1 ±11,7) лет К моменту обращения давность заболевания составила у 10 (19,2%) человек - до 1 года, у 11 (21,2%) - 1-2 года, у 10 (19,2%) - 2-5 лет и еще у 21 (40,4%) - более 5 лет.

Одностороннее поражение тазобедренного сустава было у 41 (78,8%) больного, при этом у 19 человек (46,3%) наблюдался правосторонний процесс, а у 22 (53,7%) - левосторонний. Поражение обоих суставов наблюдалось у 11 (21,2%) пациентов. Таким образом, обследованию в этой группе подвергнуто 63 сустава.

28 человек (53,9%) из 52 больных этой группы имели туберкулезные поражения (легких, почек, костей, гениталий) в момент обращения или в прошлом Остальные 24 (46,1%) пациента госпитализированы в связи с подозрением на туберкулез тазобедренного сустава.

Распределение больных деформирующим коксартрозом по стадиям проводилось согласно классификации Н.С.Косинской (1961).

С учетом двустороннего поражения у двух из 23 пациентов с деформирующим коксартрозом, обследованию было подвергнуто 25 тазобедренных суставов В 3 (12,0%) наблюдавшихся суставах диагностирована I стадия болезни, II стадия - в 8 (32,0%), а III - в 14 (56,0%).

Асептический некроз головки бедренной кости рассматривался согласно классификации С А.Рейнберга (1964), включающей 5 стадий болезни.

С учетом двусторонних поражений у 9 из 23 больных с остеонекротиче-ским коксартрозом, всего обследованию подвергнуто 32 тазобедренных сустава, в 3 (9,4%) из которых была I стадия процесса, еще в 3 (9,4%) - II, в 9 (28,1%) - III стадия, в 10 (31,3%) - IV, а еще в 7 (21,8%) суставах - V стадия заболевания.

В период пребывания в стационаре анализируемые больные подвергались клиническому, лабораторному и рентгенологическому обследованию, а также

выполнялась компьютерная томография и остеотонометрия, по показаниям применялись бактериологический и морфологический методы исследования. Характеристика методов обследования представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Методы обследования больных с патологией тазобедренных суставов

Методы обследования больных Количество больных

Воспалительные заболевания Дегенеративные заболевания

абс число % абс число %

Клинический 27 100 52 100

Лабораторный 27 100 52 100

Рентгенологический 27 100 52 100

Компьютерная томография 6 22,2 11 21,2

Бактериологический 21 77,8 14 26,9

Морфологический 14 52,9 9 17,3

Остеотонометрия 27 ЮО 52 100

Остеотонометрия - измерение внутрикосгного давления в проксимальном отделе бедренной кости - выполнялась по авторской методике согласно патенту РФ №2184481 «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава». Все больные перенесли данное обследование (включая повторные манипуляции) удовлетворительно, осложнений не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основу настоящей работы составляет анализ 204 показателей внутрико-стного давления в проксимальном отделе бедренной кости 112 тазобедренных суставов у 82 пациентов. При патологии одного тазобедренного сустава проводилось от 1 до 5 (в среднем 1,9) измерений внутрикостного давления, при этом промежуток времени между двумя измерениями колебался в пределах от 5 дней до 3,3 года (в среднем 38+17 дней). У больных дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава выполнено 115 (56,4%) остеотонометрий, у пациентов с воспалительными процессами - 67 (32,8%). Остальные 22 (10,8%) исследования проведены на здоровых суставах (контрольная группа).

Решение задач исследования проводилось по авторской методике, позволяющей сразу после остеотонометрии осуществлять декомпрессию проксимального отдела бедренной кости. Простота и надежность разработанного способа остеотонометрии позволили проводить данное исследование как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Применением оригинального «Способа...» установлен показатель нормы внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости здорового

тазобедренного сустава - он был в пределах от 107 до 150 мм водяного столба, в среднем составив 127,1 + 12,6 Патологические изменения в противоположном тазобедренном суставе на величину внутрикостного давления не оказывали влияния Не выявлена также зависимость внутрикостного давления от соматических заболеваний

Абсолютная величина внутрикостного давления в бедренной кости, обнаруженная при заболеваниях тазобедренного сустава, была в пределах 160-656 мм водяного столба Повышение внутрикостного давления наблюдалось при всех рассмотренных заболеваниях, что указывает на неспецифичность этого показателя В то же время при сопоставлении результатов остеотонометрии со стадиями дегенеративных и воспалительных заболеваний было установлено, что каждой из них в процессе развития болезни свойственны свои величины и динамика внутрикостного давления, отражающие степень выраженности сосудистых расстройств в проксимальном отделе бедренной кости

Известно, что эти нарушения при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава сопряжены с вирулентностью возбудителя и продолжительностью течения патологического процесса. Так, именно вирулентность неспецифической гноеродной микрофлоры обусловливает сравнительно быстрое развитие клинической картины неспецифического коксита. Воспаление синовиальной оболочки сустава, спазм сосудистого русла, стаз крови, явления тромбоза нарушают местный кровоток Этой особенностью неспецифического коксита объясняется резкое повышение внутрикостного давления в проксимальном отделе бедра уже на ранних стадиях заболевания - внутрикостное давление превышает норму более чем в 2,5 раза, составляя 280-380 (в среднем 330,5+44) мм водяного столба. В дальнейшем, под влиянием адекватного лечения, воспалительные явления в капсуле тазобедренного сустава стихают, а отток венозной крови улучшается При этом снижается и внутрикостное давление, составляя уже 185-260 (в среднем 222,5+19) мм водяного столба Прогрессирующее уменьшение воспалительных явлений ведет к дальнейшему снижению внутрикостного давления. После излечения неспецифического коксита внутрикостное давление в течение первого года составляет 120-168 (в среднем 142,3+7) мм водяного столба В случаях неадекватного лечения или слабости местных компенсаторных механизмов высокое внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости сохраняется длительный период времени, при этом прогрессируют дегенеративные изменения в суставе, а болезнь переходит в хроническую форму.

Туберкулезный коксит отличается от неспецифического процесса как клиническим течением, так и показателями внутрикостного давления. Возбудите аь туберкулеза вызывает сравнительно медленно прогрессирующее воспаление, а расстройства кровообращения в суставе развиваются постепенно, что определенным образом отражается на внутрикостном давлении

Так, в стадии начала артритической фазы туберкулезного коксита внутрикостное давление находится в пределах 167-287 (в среднем 275_Н 1) мм водяного столба, что превышает норму в 1,5-2 раза Эти цифры отражают умерен-

ную степень нарушений проходимости капсулярных сосудов вследствие развивающегося воспаления.

В стадии разгара болезни воспалительные изменения в толще капсулы нарастают, в полости сустава скапливается гной. Все это резко нарушает кровообращение пораженного сустава, проявляясь значительным повышением внутрикостного давления - 295-520 (в среднем 399,6+58) мм водяного столба. Такой показатель уже более чем в 3 раза превышает величину нормы внугрико-стного давления. Образование секвестров в головке бедренной кости происходит именно в этой стадии (Корнев ПГ, 1971), что подтверждает значимость нарушений кровообращения в механизме секвестрообразования.

По мере затихания процесса воспаления в тазобедренном суставе улучшается отток крови из проксимального отдела бедренной кости, постепенно нормализуется кровообращение Эти изменения характеризуют стадию затихания, в которой, по сравнению с предыдущей стадией, внутрикостное давление понижается до 120-298 (в среднем 210,7+64) мм водяного столба, в отдельных случаях снижаясь до нормы Тем не менее, в этой стадии показатели внутрикостного давления чаще превышают норму, что указывает на поражение венозной части сосудистого русла вследствие рубцевания капсулы и сохраняющегося затруднения оттока крови.

Несмотря на единые механизмы развития неспецифического коксита и туберкулезного воспаления тазобедренного сустава, изменения в проксимальном отделе бедренной кости наступают в разные периоды заболевания, что можно связать с особенностями возбудителей и длительностью их повреждающего действия. Динамика внутрикостного давления отражает эти особенности, коррелируя с клинической картиной болезни.

Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава полиэтиологические (Хмельницкий O.K. с соавт., 1983; Ревелл П.А. 1993 и др.). Факторы, запускающие их развитие, нарушают кровообращение тканей сустава (Zizic Т.М et al, 1983; Mitchel D. et al, 1987). Для развития заболевания значимы сила и продолжительность действия повреждающего фактора, а также эффективность противодействующих компенсаторных механизмов

Изменения в тканях при развивающемся деформирующем коксартрозе приводят к затруднению венозного оттока из проксимального отдела бедренной кости (Назаров Е А, 1992; Neuhold А., 1992). Остеотонометрически регистрируется умеренное повышение внутрикостного давления - в начальных стадиях коксартроза оно составляет 190-244 (в среднем 210,7+27) мм водяного столба, превышая норму в среднем на 65,8%. Нарушение кровообращения сказывается на метаболизме гиалинового хряща, в котором развиваются дегенеративные процессы. В дальнейшем, с истощением компенсаторно-приспособительных механизмов, циркуляторные расстройства усугубляются, дегенеративные изменения в тканях прогрессируют Показатели внутрикостного давления во II стадии заболевания выше, чем в предыдущей - 198-280 (в среднем 237+21) мм водяного столба. Тем не менее, они не достигают уровня, который ведет к формированию некроста. В завершающей III стадии деформирующего коксартроза

показатели внутрикостного давления находятся на максимальном уровне - 194457 (в среднем 334,6+62) мм водяного столба, превышая при этом норму в 2,6 раза Данные остеотонометрии в этот период свидетельствуют о высокой степени расстройств в системе кровообращения сустава, прогрессирование которых ведет к необратимым изменениям В этой стадии у некоторых больных могут возникать участки омертвения тканей головки бедренной кости

Посттуберкулезный коксартроз является следствием перенесенного специфического воспаления Воспалительные изменения в суставе и параартику-лярных тканях, наблюдающиеся в период туберкулезного коксита, заканчиваются более или менее выраженными дегенеративными изменениями тазобедренного сустава Эти изменения склонны к прогрессированию под влиянием функциональной нагрузки Компенсаторные реакции обеспечивают сустав тем или иным периодом клинического благополучия Функциональная нагрузка отражается на состоянии сосудистой системы такого сустава, со временем формируется стойкий гипертензивный синдром проксимального отдела бедренной кости, причем у некоторых пациентов развивается остеонекроз головки бедра У наших больных посттуберкулезным коксартрозом внутрикостное давление было в пределах 188-315 (в среднем 261,5+44) мм водяного столба. При поступлении в стационар они предъявляли жалобы на боль в области пораженного тазобедренного сустава. Формирования некроста и секвестров в головке бедренной кости у них не наблюдалось, как нам представляется, из-за относительно невысокого внутрикостного давления, а также благодаря предпринятой декомпрессии.

Наиболее часто встречающаяся в клинической практике «идиопатиче-ская» форма асептического некроза головки бедренной кости развивается вследствие ишемии мышечного генеза - на базе синдрома "обкрадывания" кровообращения (Шацилло О.И., 1998, 2000). Первоначально ишемия сказывается на синовиальной оболочке шеечного кармана, вызывая омертвение отдельных ее участков и следующее за этим асептическое воспаление с рубцеванием синовиальных складок, в которых проходят питающие головку и шейку бедренной кости сосуды. Поскольку давление в венах ниже, они сдавливаются легче артерий, утрачивая свои функциональные способности. При этом артерии продолжают нагнетать кровь в зону ирригации. В этом состоит механизм повышения внутрикостного давления в замкнутом пространстве, ограниченном жесткими стенками проксимального отдела бедренной кости Уже в самом начальном периоде развития заболевания нарушение кровообращения приводит к отеку межтрабекулярных тканей головки бедра (р1са1 Р , Аг1е1 1, 1977) и выраженному гипертензивному синдрому при отсутствии рентгенологических изменений со стороны костей пораженного тазобедренного сустава Причиной высокого внутрикостного давления, которое уже в этой «рентгеннегативной» стадии заболевания, согласно нашим данным, достигает 320-630 (в среднем 471,6+97) мм водяного столба, превышая норму в 3-4 раза, является препятствие оттоку венозной крови по капсулярным венам при несостоятельности компенсаторных механизмов.

В дальнейшем, после омертвения участка головки бедренной кости патологический процесс прогрессирует, активизируются репаративные процессы В этот период остеотонометрия свидетельствует о стабильно высоких показателях внутрикостного давления, несмотря на проводимое традиционное лечение Во II стадии болезни внутрикостное давление было в пределах 292-460 (в среднем составив 373,3+46) мм водяного столба. По нашим наблюдениям, интенсивность болевого синдрома зависит от физической активности пациента' боль значительно усиливается при ходьбе и уменьшается в покое Тем не менее, высокие показатели внутрикостного давления были установлены и в покое В III стадии остеонекротического процесса внутрикостное давление достигало 214615 (в среднем 392,7+69) мм водяного столба, в IV стадии - 312-600 (в среднем 431,1 ±93), а в V стадии - 190-656 (в среднем 489,8+117) мм водяного столба

Лишь к поздним стадиям заболевания компенсаторные механизмы у некоторых больных формируют новые функционально значимые пути венозного оттока - в интрамедуллярный канал бедренной кости и по связке ее головки (Михайлова Н М , Малова М.Н , 1982; Шацилло О И., Ариэль Б М., 2003). При этом показатели внутрикостного давления снижаются В нашем исследовании подобные больные составили четверть от общего числа пациентов с IV-V стадиями болезни Внутрикостное давление у них составило в среднем 256,3+58 мм водяного столба. Повышенные показатели внутрикостного давления у остальных пациентов указывают на несостоятельность альтернативных путей венозного оттока.

Динамика данных остеотонометрии проксимального отдела бедренной кости, коррелируя с клиническими проявлениями, отражает состояние всей сосудистой системы тазобедренного сустава Наше исследование показало, что максимальный уровень внутрикостного давления совпадает с периодом формирования секвестра в головке бедренной кости. Поэтому процессы секвестрооб-разования характерны для разных по своей природе заболеваний При остео-некротическом коксартрозе и неспецифическом инфекционном коксите формирование некроста и секвестра происходит в начальных стадиях болезни, при туберкулезном коксите - в стадии разгара, а при деформирующем и посттуберкулезном коксартрозах эти процессы наиболее вероятны в поздних стадиях.

По данным ВИСтручкова с соавт (1970), некроз тканей развивается с уровня внутрикостного давления в 300 мм водяного столба. Мы не смогли достоверно определить тот уровень внутрикостного давления, с которого начинается некроз костной ткани, поскольку наша работа носила не экспериментальный, а клинический характер Анализ данных остеотонометрии у пациентов с рентгенологически определяемыми секвестрами головки бедра позволяет заключить, что этот показатель превышает 400 мм водяного столба. Возможно, индивидуальные особенности способствуют развитию некроза и при более низких показателях внутрикостного давления.

Результаты проведенного исследования показывают целесообразность и важность определения величины внутрикостного давления для выработки лечебной тактики независимо от нозологической формы.

Сравнительный анализ наших клинических наблюдений и данных литературы показал, что на развитии воспалительных и дегенеративных процессов сказываются анатомо-физиологические особенности транспортной системы кровообращения тазобедренного сустава Так, главное значение в патогенезе заболеваний этого сустава принадлежит затруднению оттока крови по капсу-лярным венам - основному пути отведения крови из проксимального отдела бедренной кости (Привес М.Г., 1938; Шацилло О.И , 1998, 2000). В результате этого формируется ишемия в варианте венозной гиперемии (Давыдовский И В , 1961), отчего внутрикостное давление повышается Препятствие оттоку венозной крови на уровне капсулярных сосудов доказано чрезвертельной флебографией (Михайлова Н М , Малова М.Н., 1982; Советова H.A., 1995; Шатохин В.Д с соавт., 1997 и др ), магнитно-резонансной томографией (Шокова О.О., 1995; Lang Р et а!, 1988), остеосцинтиграфией (Попов И В., 2001). Величина внутри-костного давления отражает степень нарушения кровообращения в проксимальном отделе бедра, что, с одной стороны, связано с механизмом развития болезни, с другой - обусловлено компенсаторными реакциями.

Для достижения благоприятных результатов лечения рассматриваемых заболеваний особенно необходима их ранняя диагностика. Зачастую рутинные методы исследования не способствуют выявлению патологического процесса в ранней стадии развития, что не позволяет предупредить его прогрессирование

Остеотонометрия, выявляя расстройство кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости уже в ранней стадии и указывая на развитие в суставе патологического процесса, признается ценным диагностическим методом (Нейков Г.Н., Мингазов И Т , 1993; Kantor Н., 1986 и др.). Кроме того, особенности выполнения данного инвазивного исследования позволяют непосредственно после выявления повышенного внутрикостного давления осуществить патогенетическое лечебное воздействие на проксимальный отдел бедренной кости - декомпрессию.

Применение остеотонометрии с диагностической целью наиболее значимо для самых ранних, т.е «рентгеннегативных» этапов болезней тазобедренного сустава. Нормальное внутрикостное давление в проксимальном отделе бедра, в сочетании с нормальной рентгенологической картиной, свидетельствует об отсутствии в суставе патологического процесса.

В поздних стадиях заболевания показатели внутрикостного давления диагностически менее значимы, но имеют прогностическое значение. Когда давление в разгар заболевания превышает норму в 3-4 раза - это указывает на несостоятельность сосудистой системы тазобедренного сустава и угрозу развития участков некроза костной ткани в головке бедренной кости, а то и ее секвестрации in toto.

Сопоставление клинических симптомов и данных лабораторных анализов с величиной внутрикостного давления повышает точность диагностики заболеваний на ранней стадии. В свою очередь обнаружение высокого внутрикостного давления в этих стадиях требует срочных мер по устранению гипертензии.

После остеотонометрий, выявивших в 164 случаях гипертензивный синдром, на 76 тазобедренных суставах проведена активная декомпрессия проксимального отдела бедренной кости. Эта процедура выполнялась с лечебной целью независимо от характера заболевания, а ее клинический эффект объясним снижением внутрикостного давления в проксимальном отделе бедра Кроме того, в результате прокола кортикального слоя и губчатой костной ткани для измерения внутрикостного давления в метафизе бедра формируется пункционный канал, по которому какое-то время определенный объем застойной венозной крови самопроизвольно оттекает в околовертельные ткани - так осуществляется пассивная декомпрессия Механизмы активной и пассивной декомпрессии поддерживают близкие к нормальным условия кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости, активизируя тем самым деятельность местных компенсаторно-приспособительных реакций. Однако, процесс естественного заживления надкостницы закрывает перфорационное отверстие в кортикальной пластинке большого вертела, прерывая действие механизма декомпрессии Этим объяснима относительная краткосрочность клинического эффекта в поздних стадиях заболеваний и возвращение показателей внутрикостного давления к исходным показателям.

Закрытие пункционного отверстия В кортикальном слое большого вертела, с чем в части клинических наблюдений связан более или менее скорый возврат проявлений болезни, происходит, согласно нашим наблюдениям, в широком диапазоне времени - от 2 до 15 недель.

Декомпрессивные вмешательства признаны патогенетически обоснованными в лечении заболеваний костей и суставов (Баиров Г.А., 1983; Голубенко ГН , 1994; Назаров Е.А., 1997; Образцов А В. с соавт., 2000; Steinberg М Е et al, 1984 и др.).

Уменьшение объема циркулирующей крови в проксимальном отделе бедренной кости и ее застой, существенно снижая поступление в него кислорода, питательных и лекарственных веществ, задерживают выведение продуктов метаболизма Это способствует прогрессированию дегенеративных изменений в костной ткани, в суставе. Недостаток насыщения пораженного сегмента антибактериальными препаратами не способствует затиханию воспалительного процесса, а переводит его в хронический вариант течения Декомпрессия проксимального отдела бедренной кости, с одной стороны, создает в пораженном сегменте благоприятные условия для восстановительных процессов, с другой -снижает остроту клинических проявлений патологического процесса, облегчает состояние больных, уменьшает дозу потребляемых лекарственных препаратов

После декомпрессии уровень внутрикостного давления в конце первой недели по всем рассматриваемым заболеваниям в среднем составил 157,7+25 мм водяного столба, что соответствует его снижению на 50,6% от среднего исходного показателя При этом у 78% пациентов показатели внутрикостного давления находились в пределах нормы В конце второй и на третьей неделях этот показатель составлял уже 179,4+31 мм водяного столба - снижение дости-

гало 43,9% от исходного, а на четвертой неделе - 244,5+38 мм водяного столба, что ниже среднего исходного уровня на 29,9%.

Клинический эффект декомпрессии в ближайшие дни проявлялся уменьшением интенсивности болевого синдрома у 47 (61,8%) пациентов, а остальные 29 (38,2%) человек констатировали полное исчезновение болей. Увеличение амплитуды движений в суставе отмечено у 60 (78,9%) пациентов. К концу 2-3 недели после декомпрессии достигнутый клинический эффект сохранялся у 62 (81,6%) пациентов. К 4-5 неделе после декомпрессии нарастание интенсивности болевого синдрома и ограничение амплитуды движений, по сравнению с пер- *

вой неделей, отмечено у 32 (42,1%) пациентов. При этом кратковременный эффект декомпрессии отмечен у пациентов с выраженными клиническими формами дегенеративных и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава. Объективные положительные изменения на рентгенограммах у больных с воспалительными заболеваниями и начальными стадиями дегенеративных процессов отмечены после декомпрессии в течение 1-2 месяцев у 79,6% пациентов.

Эффективность декомпрессии, согласно нашим данным, зависит не только от природы (воспалительная или дегенеративная) заболевания, но и от стадии, в которой проводится данная манипуляция.

Применение декомпрессии проксимального отдела бедренной кости, являющейся малоинвазивным лечебно-профилактическим вмешательством, в начальных стадиях как воспалительных, так и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава меняет в лучшую сторону характер течения болезни. Именно сосудистые расстройства, имеющиеся в начальный период заболевания, в последующем приводят к тем изменениям в суставе, которые обнаруживаются рентгенологическим методом и зачастую являются необратимыми (Михайлова Н.М., Малова М.Н., 1982; Ъшс Т.М. е1 а1., 1983). Устранение гипертензивного синдрома на «дорентгенологической» стадии или при наличии незначительных рентгенологических изменений в суставе ведет к интенсификации процессов репаративной регенерации костной ткани и способствует благоприятному исходу заболевания (Шевцов В.И. с соавт., 1999).

Своевременно проведенная декомпрессия, нормализующая внутрикост-ное давление, предупреждает формирование секвестра и некроста в головке бедренной кости, механизм образования которых сходен при различных патологических процессах (Шацилло О.И., 1998). Это подтверждают и наши клинические наблюдения - у 9 больных (с начальными стадиями остеонекротическо-го коксартроза - 3, кокситов неспецифического - 3 и туберкулезного - 3) после декомпрессии проксимального отдела бедренной кости не сформировались секвестры и очаги некроза. В период стационарного лечения этим больным выполнено от 1 до 3 декомпрессий, что зависело от клинических проявлений болезни. Во всех наблюдениях удалось достичь излечения без хирургического вмешательства на суставе. Последующие осмотры этих пациентов в срок до 4 лет после выписки из стационара констатировали клиническое излечение, функциональную полноценность сустава, отсутствие в нем грубых анатомических изменений.

По данным Н А.Советовой (1993), секвестрообразование головки бедренной кости при консервативном лечении туберкулезного коксита наблюдается в 83% случаев Еще раньше академик П.Г.Корнев (1964) указывал, что секвестры в головке бедренной кости являются «постоянным спутником туберкулезного коксита» В то же время при использовании декомпрессии мы не наблюдали образования секвестров ни у одного пациента с туберкулезным или неспецифическим кокситом, причем это касалось всех стадий заболевания Быстрое купирование болевого синдрома, уменьшение контрактуры и стихание воспалительных явлений в тазобедренном суставе мы связываем с включением декомпрессии проксимального отдела бедренной кости в комплекс стандартных лечебных назначений.

Больным с запущенными стадиями заболеваний тазобедренного сустава также показана декомпрессия бедренной кости - согласно нашим данным внут-рикостное давление у 94,3% из них было повышено Снижение внутри костного давления, несмотря на наличие выраженных рентгенологических изменений, у 84,0% пациентов имело благоприятный клинический эффект.

Используя декомпрессию в поздних стадиях заболеваний, добиться стойкого излечения с существенным восстановлением функции тазобедренного сустава удалось лишь у пациентов с воспалительными процессами При этом у 71,4% больных были получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения.

В поздних стадиях дегенеративных заболеваний декомпрессия не оказывала положительного эффекта на морфо-функциональное состояние тазобедренного сустава. Однако и в таких случаях декомпрессия показана, поскольку, улучшая местное кровообращение, она снижает интенсивность болевого синдрома, создает предпосылки для стабилизации заболевания, предупреждает его обострение и обеспечивает повышение качества жизни пациентов. Более 70% больных с запущенным процессом после курса декомпрессии отказались от приема обезболивающих средств и симптоматической терапии. Повторные декомпрессии - от 2 до 5 процедур на одном суставе обеспечили стабилизацию рентгенологической картины болезни (при сроке наблюдения от 6 месяцев до 3 лет).

Снижение и стабилизация внутрикостного давления после декомпрессии на близких к норме показателях, профилактика секвестрообразования подтверждают общий механизм развития отдельных этапов этиологически различных патологических процессов - как классического воспалительного, так и классического дегенеративного Это характеризует декомпрессию как патогенетически обоснованную лечебную процедуру.

Лечебная эффективность декомпрессии и сравнительная простота ее выполнения, малая травматичность и отсутствие противопоказаний сделали эту процедуру обязательной в нашей клинической практике как на этапе предоперационной подготовки, так и при невозможности проведения оперативного вмешательства.

Недостатком декомпрессии можно считать относительную непродолжительность ее лечебного эффекта в поздних стадиях заболевания, необходимость повторения процедур.

В соответствии с представлениями о патогенезе заболеваний тазобедренного сустава, протекающих с остеонекрозом головки бедренной кости (Шацил-ло О.И., 1998), для постоянной декомпрессии разработан «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости» (патент РФ № 2194467).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481) адекватно отражает показатель внутрикостного давления.

2. Повышение внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости (в норме составляющее 127,1+12,6 мм водяного столба) позволяет выявить патологический процесс в тазобедренном суставе на «дорентгенологи-ческой» стадии заболевания.

3. Величина внутрикостного давления меняется по мере развития заболевания, связана с особенностями его течения, отражает степень нарушения кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости и в меньшей степени зависит от вида патологического процесса в тазобедренном суставе.

4 Существенное повышение внутрикостного давления является определяющим фактором в механизме образования секвестра и некроста в головке бедренной кости при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава.

5. Динамика показателей внутрикостного давления, сопоставляемая с клинико-рентгенологическими данными, имеет прогностическую значимость и позволяет вносить коррективы в лечебный процесс.

6. Декомпрессия достоверно снижает повышенное внутрикостное давление, оказывая при этом патогенетическое лечебное воздействие на развитие болезни: уменьшается болевой синдром, сокращаются сроки и улучшаются результаты лечения больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Доступный для применения в стационарных и амбулаторных условиях различных учреждений практического здравоохранения «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481) может быть рекомендован как для выявления патологических процессов в этом суставе, так и для коррекции лечебных мероприятий.

2 При наличии болевого синдрома в области тазобедренного сустава показана остеотонометрия в разработанном варианте с целью выявления величины внутрикостного давления.

3 При выявлении высокого внутрикостного давления независимо от нозологической формы и давности заболевания необходимо выполнить декомпрессию проксимального отдела бедренной кости

4 При невозможности выполнить показанное радикальное оперативное вмешательство на тазобедренном суставе целесообразно использовать в комплексном лечении декомпрессию, в том числе повторно. В отдельных случаях при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о повышении внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости, допустимо выполнение декомпрессии ех ^уапиЬив

5 Декомпрессию бедренной кости целесообразно включать в комплекс лечения заболеваний тазобедренного сустава для сокращения сроков и улучшения результатов лечения больных, уменьшения количества органоуносящих операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шацилло О.И. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в исследовании патогенеза метатуберкулезного коксартроза / О.И.Шацилло, Б.М.Ариэль, И.В.Басанкин // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения.-СПб: BMA, 1999.-С.426-427.

2 Шацилло О.И. Применение дренирования в лечении заболеваний тазобедренного сустава, протекающих с остеонекрозом головки бедренной кости / О И.Шацилло, Б М.Ариэль, И.В.Басанкин, А.В.Якимов // Труды региональной научно-практической конференции "Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза".-СПб, 2000.-C.30-31.

3. Басанкин ИВ Остеотонометрия при туберкулезном коксите / И.В.Басанкин, Н.В.Гожуленко, О И.Шацилло // Материалы научной сессии "Противотуберкулёзная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах".-Екатеринбург, 2000.-С.38.

4. Басанкин И.В. К вопросу о внутрикостном давлении и патогенетическом лечении заболеваний тазобедренного сустава / ИВ.Басанкин, А Е Дорошенкова, О И.Шацилло // Материалы V международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век" -Пермь (Россия) - Марма-рис (Турция), 2001.-С.153-154.

5 Басанкин И В. Остеотонометрия бедренной кости при заболеваниях тазобедренного сустава / И В.Басанкин, О.В Сабодашевский // II конференция молодых ученых с международ, участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины".-М., 2001.-С.22-23

6. Шацилло О И. Секвестрообразование в головке бедренной кости: теоретический и клинический аспекты / О.И.Шацилло, И В Басанкин // 80-летие ЦНИИ туберкулеза РАМН, 75 лет со дня рождения академика А Г Хоменко -Материалы юбилейной сессии -М , 2001 .-С.289-290

7. Шацилло О.И. Дренирование бедренной кости в патогенетическом лечении заболеваний тазобедренного сустава / О.И.Шацилло, И.В.Басанкин // Лечение заболеваний и повреждений костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы.-Материалы юбилейн. международ, науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года.-Екатеринбург-Ревда, 2001 -С.57-59.

8 Басанкин И В Перспективы патогенетического лечения туберкулезного коксита /ИВ Басанкин, М А Енин, О.И.Шацилло // Кубанский научный медицинский вестник.-Краснодар, 2001.-№4.-С.87-89.

9 Басанкин И.В. Ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза / И В Басанкин // Врач и аптека XXI века.-Краснодар, 2002. № 3 -С. 14-15

10 Басанкин И.В., Шацилло О.И Патент №>2184481 РФ, МКИ3 7 А 61 В 5/03 «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» // Бюл. №19 -2002.-С.31.

11.Шацилло О.И., Ариэль Б.М., Басанкин И.В. Патент №2194467 РФ, МКИ3 7 А 61 В 17/56 «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости» // Бюл. №35 -2002.-С.18.

12.Басанкин И В. Остеотонометрия и декомпрессия в диагностике и лечении заболеваний тазобедренного сустава / И.В.Басанкин, М.А.Енин // Материалы юбилейной конференции-Кафедра факультетской хирургии и хирургические науки Кубани, история, современность, перспективы // Кубанский научный медицинский вестник.-Краснодар, 2003.-№6.-С.60-61

13.Басанкин И.В. Декомпрессия как способ предупреждения образования секвестров в головке бедренной кости при туберкулезном коксите / И.В.Басанкин, И.В.Попов, О.И.Шацилло // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 24-28 ноября 2003 года, Санкт-Петербург.-СПб, 2003.-С.37-38.

14 Басанкин И.В. Декомпрессия в лечении туберкулезного коксита / И.В.Басанкин, О.И.Шацилло, Э.Н.Беллендир // Туберкулез сегодня.-Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М., 2003.-С. 179.

15 Басанкин И В. Декомпрессия как способ предупреждения секвестрообра-зования при туберкулезном коксите / И.В.Басанкин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.-Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых.-СПбМАПО 2003.-С. 167-169.

16 Басанкин И В. «Использование декомпрессии для предупреждения сек-вестрообразования при туберкулезе тазобедренного сустава» / И.В.Басанкин, О.И.Шацилло // VI Всеросс. научно-практ. конф., посвящ 300-летию СПб и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, ди-

агностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 22-23 апреля 2003.-СПб: BMA, 2003.-С. 157-158.

17 Басанкин И.В Декомпрессия бедренной кости как элемент лечения заболеваний тазобедренного сустава / И.В.Басанкин, М.А.Енин, О.И.Шацилло // Материалы VIII международной научной конференции "Family Health in the XXI century".-Гоа, Индия, 2004.-C.28-30.

18.Басанкин ИВ Морфологическое исследование как основа диагностических и лечебных мероприятий при патологических процессах в тазобедренном суставе / И.В.Басанкин, О.И.Шацилло // Труды Санкт-Петербургской ассоциации патоло1 оанатомов «Теоретические и практические аспекты патологической анатомии».-Вып.45 -СПб, 2004.-С.6-7.

19.Басанкин И.В. Остеотонометрия и декомпрессия в диагностике и лечении заболеваний тазобедренного сустава / И.В.Басанкин, О И.Шацилло // Материалы VII Всеросс научно-практ. конф. «Акт. вопр. клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 20-21 апреля 2005 года.-СПб, BMA, 2005.-С.226-227.

20.Басанкин И.В. Остеотонометрия проксимального отдела бедренной кости как основа лечебных мероприятий при патологических процессах разной этиологии в тазобедренном суставе / И.В Басанкин, О.И.Шацилло // Акт. вопросы диагностики и лечения туберкулеза / Научн труды Всерос. научно-практ. конф. под ред. Ю.Н.Левашева.- СПб, 2005.-С.182-184.

i

Тип."Издательский дом СП6МАП0". Зак.474. Тираж ЮО экс Подписано в печать 03.05.05 г.

€ 1 О 2 2 О

РНБ Русский фонд

200М 6165

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Тазобедренный сустав занимает важное место в биомеханике движений, поэтому развивающиеся в нем патологические процессы как воспалительного, так и дегенеративного генеза грубо нарушают статико-динамическую функцию опорно-двигательного аппарата. Заболевания тазобедренного сустава составляют более половины всей патологии крупных суставов, а каждый десятый больной становится инвалидом (Кулиш Н.И. с соавт., 1991; Героева И.Б., Цыкунов М.Б., 1994; Неверов В.А. с соавт., 1996; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Фомичев Н.Г. с соавт., 1997; Шапиро К.И. с соавт., 1997; Воронцов С.А, 1998; Кораблева Н.Н. с соавт., 2004; Dawson J., Carr А., 2001; Singh А.К., Bannister G.C., 2004 и др.).

Этиология и патогенез болезни лежат в основе новых и совершенствования классических методов лечения. В патогенезе большинства заболеваний тазобедренного сустава важную роль играет сосудистая система, нарушения в которой отмечаются при всех патологических процессах, отражаясь на внутрикостном давлении проксимального отдела прилежащей бедренной кости (Шацилло О.И., 1998, 2000; Берглезов М.А. с соавт., 1999; Назаров Е.А., Селезнев А.В., 2003; Беленький В.Е. с соавт., 2004; Kantor Н. et al., 1986).

Измерение внутрикостного давления - остетонометрия - как метод диагностики применялось при остром гематогенном остеомиелите (Гринев М.В., 1969; Ормантаев К.С., Султанбаев Т.Ж., 1974; Гайко Г.В. с соавт., 1998; Ерекешов А.Е. с соавт., 2000 и др.), остеонекротическом коксартрозе (Михайлова М.Н., Малова Н.М., 1982; Советова Н.А., 1993; Назаров Е.А. с соавт., 1997; Ficat P., Arlet J., 1977; Zizic Т.М. с соавт., 1983). Повышение внутрикостного давления выявлено при остеохондропатии (Тиляков Б.Т., Швабе Л.Ю., 1986; Шевцов В.И. с соавт., 1999; Schulitz К.Р., Dustmann Н.О., 1991 и др.).

Неясность некоторых вопросов патогенеза заболеваний тазобедренного и других суставов, неудовлетворенность методами и результатами их лечения, а главное - ориентация на биологические методики лечения больных, способствуют повышенному интересу специалистов к исследованию внутрикостного давления, уточнению его значения для ранней диагностики и определения лечебной тактики (Митбрейт И.М., Голубенко Г.Н., 1992; Макушин В.Д. с соавт., 2000; Соков E.JL, 2001; Ковалев П.В., 2002; Литвинов А.А., 2002; Kantor Н. et al., 1986; Neuhold A. et al., 1992; Hoffmann S. et al., 1993 и др).

Имеющиеся в литературе сведения о состоянии внутрикостного давления при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава к настоящему времени все еще недостаточно полны и противоречивы. Данный вопрос исследован фрагментарно, а сама методика остеотонометрии требует усовершенствования. Более того, нет данных о динамике внутрикостного давления в процессе развития заболеваний, не установлен алгоритм действий врача между выявленным высоким внутрикостным давлением и лечебными мероприятиями.

Существующее положение определяет необходимость разработки и совершенствования остеотонометрии при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, что может и должно повысить эффективность лечения больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить показатели внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости на этапах развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава для улучшения результатов их лечения.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать методику измерения внутрикостного давления.

2. Установить величину внутрикостного давления в норме (на здоровых суставах), а также изучить его показатели в процессе развития воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.

3. Определить роль внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости в патогенезе воспалительных и дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.

4. Обосновать показания к декомпрессии в зависимости от величины внутрикостного давления и с учетом клинико-рентгенологических данных болезни.

5. Исследовать динамику внутрикостного давления после декомпрессии проксимального отдела бедренной кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан оригинальный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481) с помощью которого установлен показатель нормы внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости.

В динамике изучены показатели внутрикостного давления при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава, доказана зависимость величины давления от выраженности клинической картины болезни.

Показана ведущая роль высокого внутрикостного давления в механизмах некрозо- и секвестрообразования в головке бедренной кости.

Обоснована необходимость декомпрессии бедренной кости при заболеваниях тазобедренного сустава, сопровождающихся высоким внутрикостным давлением в проксимальном ее отделе.

Клинически и инструментально доказана эффективность декомпрессии проксимального отдела бедренной кости при лечении больных с патологическими процессами в тазобедренном суставе, которая может рассматриваться как надежный метод предупреждения образования секвестров и формирования очагов некроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Разработанный способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава при соблюдении условий его применения не имеет осложнений и доступен для любых учреждений практического здравоохранения.

Использование остеотонометрии позволяет своевременно диагностировать болезни на ранних, в том числе «дорентгенологической» стадии, а в поздних стадиях имеет прогностическое значение.

Декомпрессия на ранних стадиях дегенеративных и воспалительных заболеваний тазобедренного сустава предупреждает формирование очагов некроза и секвестрообразование, снижает риск перехода патологического процесса в хронический вариант течения, а в поздних стадиях - эффективна в лечении болевого синдрома.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме работы получены патенты РФ на изобретения № 2184481 «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (от 10.07.2002) и № 2194467 «Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости» (от 20.12.2002).

Автором лично выполнено 204 остеотонометрии (на 112 тазобедренных суставах у 82 пациентов) и 164 декомпрессии проксимального отдела бедренной кости (на 87 суставах у 76 больных), проведен анализ полученных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная оригинальная методика остеотонометрии адекватно отражает показатели внутрикостного давления в норме и при патологии.

2. Внутрикостное давление в проксимальном отделе бедренной кости меняется в зависимости от стадии развития воспалительных или дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава.

3. Декомпрессия, снижая внутрикостное давление, служит патогенетически оправданным лечебным воздействием на развивающийся в тазобедренном суставе патологический процесс, улучшая результаты лечения больных.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Материалы диссертации представлены на: VII съезде фтизиатров России (Москва, 2003), V международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век» (Турция, 2001), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2003), VIII международной научной конференции «Family Health in the XXI century» (Индия, 2004), Научной сессии «Противотуберкулёзная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах» (Екатеринбург, 2000), Юбилейной сессии Центрального НИИ туберкулеза РАМН (Москва, 2001), заседаниях Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга (2000) и Ассоциации травматологов-ортопедов Краснодарского края (2001, 2004), а также на 12 конференциях регионального уровня. По материалам исследования опубликовано 20 печатных работ.

Диссертация апробирована 10 декабря 2004 года на заседании Проблемной комиссии СПбМАПО «Хирургия и смежные специальности».

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертации внедрены в повседневную клиническую работу ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края, Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского, городской больницы №3 гор. Краснодара. Материалы диссертации с 2000 года включены в обучение врачей-слушателей кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы на 227 источников (из них 160 отечественных и 67 зарубежных) изложена на 161 странице, иллюстрирована 29 рисунками, 27 таблицами и 9 краткими выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481), адекватно отражает показатель внутрикостного давления.

2. Повышение внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости (в норме составляющее 127,1+12,6 мм водяного столба) позволяет выявить патологический процесс в тазобедренном суставе на «дорентгенологической» стадии развития заболевания.

3. Величина внутрикостного давления меняется с развитием заболевания, связана с особенностями его течения, отражает степень нарушения кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости и в меньшей степени зависит от вида патологического процесса в тазобедренном суставе.

4. Существенное повышение внутрикостного давления является определяющим фактором в механизме образования секвестра и некроста в головке бедренной кости при воспалительных и дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава.

5. Динамика показателей внутрикостного давления, сопоставляемая с клинико-рентгенологическими данными, имеет прогностическую значимость и позволяет вносить коррективы в лечебный процесс.

6. Декомпрессия достоверно снижает повышенное внутрикостное давление, оказывая при этом патогенетическое лечебное воздействие на развитие болезни - уменьшается болевой синдром, сокращаются сроки и улучшаются результаты лечения больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доступный для применения в стационарных и амбулаторных условиях различных учреждений практического здравоохранения «Способ остеотонометрии при дегенеративных и воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава» (патент РФ №2184481) может быть рекомендован как для выявления патологических процессов в этом суставе, так и для коррекции лечебных мероприятий.

2. Одним из показаний к применению разработанного нами способа остеотонометрии с целью выявления величины внутрикостного давления служит наличие болевого синдрома в области тазобедренного сустава.

3. При выявлении высокого внутрикостного давления независимо от нозологической формы и давности заболевания показана декомпрессия проксимального отдела бедренной кости.

4. При невозможности выполнить показанное радикальное оперативное вмешательство на тазобедренном суставе целесообразно использовать в комплексном лечении декомпрессию, в том числе повторно. В отдельных случаях при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о повышении внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости допустимо выполнение декомпрессии ex juvantibus.

5. Декомпрессию бедренной кости целесообразно включать в комплекс лечения заболеваний тазобедренного сустава для сокращения сроков и улучшения результатов лечения лечения больных, уменьшения количества органоуносящих операций.