Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Остеохондропатии области коленного сустава у детей

Р Г 6 ОД ШНИСТЕЮГВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ СЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСШН1ШЙ ШЯИЦШЮКХЙ УНИВЕРСИТЕТ

1 0 лПМ-Ш_:_' •

На правах рукописи

УЩС 616.72-003.215-Оба 2/5

ВДЗОРЯОВ Дштрмй Ярьеюм

ОСТЕОКШДРОПАТШ (ШАСТИ ПШЕННОГО СУСТАВА У ДШЗ

Специальность 14.00. 35втекая хирургия

, Автореферат диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ыэсква - 1903

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е. П. КУЗНЕЧИХИН Официальные огаганеип*

доктор медицинских наук, профессор IIЯ ФЩЕНКО кандидат медицинских' наук, доцент Е П. КИСЕЛЕВ

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт педиатрии Российской академии медицинских наук

Защита состоится "_"_1893 г. в _часов

на заседании Специализированного совета К 084.14.03. при Российском государственном медицинском университете по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"_1953 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета

кандидат медицинских наук Л. а САШИШНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальное» проблемы Относительная редкость остеохондропатий в структуре заболеваний коленного сустава у детей, отсутствие достоверных клинических проявлений, сложность интерпретации стандартных методов исследований определяет те серьезные проблемы, с которыми встречаются практические врачи, и' как следствие, позднюю диагностику, иногда через 2-3 года от начала заболевания, т. е. в,поздних стадиях патологического процесса, предрасполагающих к развитию артроза Сложность и многокомпанентность анатомического строения коленного сустава, возрастные его особенности, неадекватная адаптация к увеличивающимся ста-тико-динамическим нагрузкам определяет большое количество посттравматических состояний и заболеваний, которые могут проявляться сходными, а иногда взаимноеимулируюдами клиническими признаками. При этом длительно протекающие и рецидивирующие синовиты, блоки коленных суставов, болевые синдромы могут быть проявлением остеохондропатий: рассекающего остеохондроза мыщелков бедренных костей (болезни Кенига) и ретропател-лярной хондромаляции надколенника (болезни Бодингера-Лундлоффа-Левена). Нередко, первые клинические проявления заболевания возникают после травматических эпизодов, зачастую неадекватных развившимся симптомам. Такие состояния, при отсутствии специальных исследований трактуются как банальные посттравматические состояния (гемартрозы, тангенциальные переломы мышелков бедренных костей и т.п.).

• Существующий подход к определению стадийности остеохондропатий области коленного сустава только на основании клинико-рентгенологической классификации, без учета характера и степени внутрисуставных изменений значительно затрудняет выбор адекватного метода лечения данной паталогии. В современной литературе практически нет материалов, посвященных клинике, диагностике и лечению остеохондропатий области коленных суставов у детей. Вместе с тем. в последние годы отмечается увеличение числа остеохондропатий, -встречающихся в младшей возрастной группе. (Д.ПЬйлев,198б). Предложенные и используемые методы диагностики не всегда в достаточной мере характеризуют стадию и объем патологического процесса.

Имеющиеся'в зарубежной и в небольшом количестве в отечественной литературе указания на возможности артроеконической диагностики состояния сустаьного хряща при ост^охондропатиях не носят систематизированного хяракт-ря,- и » тоактоькг полученных результатов не конкретизируют характг). и объем рационального гччгтя. (2. С. Миронова, 1932, Soven J..

198б>.;

Поздняя диагностика заболеваний, развитие астрологических осложнений (синовиты, болевые синдромы, контрактуры), супествувдая на сегодняшний день тактика исключительно консервативного подхода к лечению остеохондропатий области коленного сустава в детском и подростковом возрасте приводит к пролонгированию патологического процесса до юношеского и более старшего возраста, что обуславливает развитие деформирующего артроза коленного сустава с последующим снижением функции сустава и трудоспособности пациента Увеличение числа детей с остеохондро-патиями области поденного сустава в запущенных стадиях требует анализа и разработки боле« объективных методов диагностики, пересмотра исключительно консервативного подхода ь лечении данной группы заболеваний, определения показаний к наиболее рациональным методам хирургического лечения, разработки патогенетически обоснованных методов оперативного лечения. ■ .

Целы» настоящей работы является снижение числа осложнений и неудовлетворительных результатов лечения остеохондропатий области коленного сустава у детей и подростков, проведение поиска и разработка новых патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения.

В работа решались сяедунев задачи::

1. Изучить клинические проявления остеохондропатий области коленного сустава у детей.

2. Определить эффективность артрос'копни в комплексной оценке -внутрисуставных изменений при остеохондролатиях области коленного сустава.

а Изучить клинико-рентгенологические и артроскопнческие параллели в диагностике и дифференциальной диагностике остеохондропатий области коленного сустава у детей.

4. Изучить данные морфологические и радиоивот'опного методов исследования в диагностике болезней Кенига и Лзвена.

5. На основании клинических.рентгенологических и артроскопических результатов исследований разработать рабочую классификацию остеохондропатий области коленного сустава. •

б..Разработать показания.обосновать и. внедрить з клиническую практику рациональные методы консервативного и хирургического лечения остеохондропатий области коленного сустава у. детей.- >

Научная новизна:

Разработана классификация стадийности течения остеохондропатий

области коленного сустава на основании рентгенологических данных,характера и степени изменений суставного хряща над зоной асептического некроза.

Определены показания и предложены методы активного хирургического стимулирования процесса репаративной регенерации в области остеохонд-ролэдии в поздних стадиях заболевания.

Разработана схема консервативного и реабилитационного лечения остеохондропатий области коленного сустава у детей.

Предложены принципы оценки отдаленных результатов лечения рассекающего остеохондроза мыщелков бедренных костей с использованием метода радиоизотопного сканирования.

Практическая ценность:

Использование артросколии в оценке степени внутрисуставных изменений при остеохондропатиях мыщелков бедренных костей и надколенника позволило дифференцированно подойти к оценке стадии патологического процесса, с целью выбора адекватного метода лечения.

Использование методов хирургического воздействия на процессы становления костной структуры в области асептического некроза, в сосчета-нии о консервативным лечением , обеспечили значительное сокращение сроков лечения и реабилитационного периода , полное восстановление функции коленного сустава у детей.

Апробация работы Материалы диссертации долохены на заседаниях секции детской . хирургии Московского хирургического общества (198Я,18Э1г. г.), на ХШ, XIV, XVI научно-практических конференциях по итогам.работы медицинского совета ГУЗМ по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей (1989, 1990, 1592 гг.) на объединенной научно-практической конференции кафедры датской хирургии РГМУ, научно-исследовательской лаборатории детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ и сотрудников детской клинической больницы N13 им. Е Ф. Филатова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 1 положительное решение ВНИИ ГГО по заявке на Изобретение.

Структура и обгона диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста (без литературного указателя) и состоит из введения, Г> глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы содержит 123 работы отечественных и 86 работ зарубежни? авторов. Яиеесртация иллюстрирована 3 таблицами и 33 рисунками.

- 5 - . .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Введение содержит указания на актуальность проблемы, обоснование цели работы и вытекающих из нее научных и практических Задач,

В I главе представлен обзор литературы, в котором осьесэны основные аспекты зтиолатогенеза рассекающего остеохондроза мьеделков бедренных костей (болезни Кенига) и ретропателляриой хондромаляции (болезни Бодингера-Лундлофха-Т^ьена), традиционных методов диагностики и лечения остеохоидропатий области коленного сустава. Необходимо отметить, что в доступной авторам литературе не встречено материалов, анализиру-юащ особенности клиники, диагностики и лечения остеохондропатий мыщелков" бедренных костей и надколенника у детей и подростков.

иа сегодняшний день классификации стадийности течении остеохондроза и , ретропателляриой хондромаляции основываются на результатах "рентгенологического исследования, что в свою очередь определяет только характеристику изменений в костной части очага асептического некроза, но ке отражает степени дистрофических изменений в суставном хряще. Отсутствие объективной оценки состояния внутрисуставных структур при остеохондропатиях области коленного сустава не позволяет только ' на основании рентгенологических признаков объяснить различную степень выраженности артрологических симптомов (синовиты, болевые ощущения, ограничение об!«ма двикеЬий в суставе и т. п. ) в клинической картине данных заболеваний. При этом авторами отмечается, что несоответствие степени патологических изменений суставного-хряща над зоной асептического . некроза, размерам самого очага, зачастую выявляется только в ходе оперативного вмешательства' - артротомии (Ф. X Ваширова, 1373; А. Х.Диаса-• мидэе .1976; Brückl R. ,1982; Grave„1885). Имеющиеся литературные^ данные по оценке степени суставного хряща не носят систематизированного характера ( 3. С. Миронова, Ф.& Фалах, 1982; Gade E.L. ,1670; Hubbard M. D.S.. 19S7; Huehsten J. .1934).

Анализ приведенных данных литературы показал, что^болышшетво авторов в лечении остеохондропатий придерживаются активного хирургического подхода (Alber? V., Blumleln H. » Suhler H. .1985; Aichroth P. , 1971), но при этом в рекомендациях по лечений данной патологии в детском возрасте склоняются к консервативным методам (Абальмасо-ва, 1835; 3. С. Миронова, 1982; Flemnich !>. .1970). что на наш взгляд связано с устойчивой кадеадой на высокие компенсаторные.ьозмокности растущего организма.

Бо II главе приводится обвдш * характеристика собственных клини- ■

-б- .

ческт наблюдений и используемые в работе методы исследования. Объектом исследования явились дети в возрасте от 7 до 15 лет, находившиеся в клинике детской хирургии и ортопедии Российского государственного медицинского университета с 1985 по 1992 год с диагнозами: рассекающий остеохондроз мыщелков бедренных костей (болезнь Кенига) - 27 человек и . остеохондропатией суставной поверхности надколенника (болезнь Левена)-19 человек.

Таблица N1.

Распределение детей по возрасту, полу и виду заболевания

1 ........-.....г ¡Возраст! ! I 7-9 лет 1 ....... ! 10-12 лет 13-15 лет • 1 Итого | 1

1 ! | Пол | 1 м ! д ! м д м 1 ! д 1 I *

1 1 ¡Болезнь) ¡Кенига [ [ 1 1 2 1 1 1 I 5 5 8 1 1 7 • 1 27 ! !

! 1 ¡Болезнь! ¡Левена [ ! I 1 I 1 I 1 1 1 7 ! Ю ( [ 19 1 ! 1

1 1 ! Всего ! | 1 2 ! 1 \ б I 0 15 ! 17 1 46 I )

Все дети были разделены на две группы. Шрвуя группу составили пациенты, направленные на госпитализацию с установленными симптомами рассекайте г о остеохондроза мыщелков бедренных костей, вторую - пациен-'ты, поступившие для обследования в стационар в связи с длительными жалобами на боли в коленных суставах, рецидивирующие посттравматические состояния.

Клиническая картина остеохондропатий з наших наблюдениях в большинстве случаев определялась большой'длительностью (более 1 года) и незначительной выраженностью, что, несомненно, определило позднюю диагностику заболевания. Больные, поступившие в острый период после травмы коленного сустава, были обследованы по схеме типичных травматологических пациентов, в ходе чего были выявлены приачаки оетеохондро-патии мыщелков бедренных костей. Особенность» юшйич-оклх проявлений рассматриваем.»« ььОо^ьь.нлй * группе &>льяш льмлось сочетание

ПрИЗНа'О'й ОС'"»гОлЪЧД^ПИ/ИЙ С* '."¡»МПТОМаМИ травмздйческого

воздействия.

Таблица N2. Распределение детей по патологии и срокам от начала заболевания до госпитализации

1 "■ ■.............Г' •..............I..............» | . Сроки! 1-5.1 1 I I . |сугок!месяц[ (Заболевание I | I 2 мес ч..........— (до б Т---------------Т"......— (до 1 (до 2 (года |лет \ 1 |до 5 (лет 1 1 т-1-» (более(Всего! (5 лет( I ! ( 1 1 11

1 (Болезнь |Кенига 1 1 I 1 5 | 1 ( 1 I 2 | ! 7 1 1 (2(6 1 I I | 1 1 5 1 1 I 1 1 1 1 1 27 | 1 1 1 1 11

1 (Болезнь | Левена . 1....... 1 1 13 1 1 1 1 1 1 1 ..........1 1 1 6 I 1 | 6 ( 2 ! 1 1...............1...... 1 1 1 > 1 1 1 1 1 ю 1 ! 1 1 л. , 1 --------1

" В первой группе больные отмечали длительные боли в коленных суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, явления синовита и •гемартроза. Рентгенологическое исследование позволило в данной группе выявить различные стадии рассекающэго остеохондроза мыщелков бедренных костей, но не характеризовало внутрисуставных изменений. Вторую группу составили дети, поступившие в отделение со сходной клинической картиной и длительным анамнезом: периодические боли в коленных суставах, особенно при физической нагрузке,рецидивирующие синовиты, ограниченно объема движений в суставе и т.д., по поводу чего по месту жительства' им проводилось безуспешное консервативное лечение. Сукрственной раанй-цы в стороне локализации остеохондропатий не наблюдалось,..

Метода исследования. # • '

.В данном разделе изложены основные принципы' рентгенологического обследования коленных суставов при остеохондропатиях: раесёкаюеэм остеохондрозе мыщелков бедренных костей и надколенника. Использован метод компьютерной томографии коленных суставов, который позволил оценить степень секвестрации костно-хрящевого фрагмента в мькцелке бедренной кости при болезни Кенига .

Морфологическое исследование выполнялось с целью изучения характера и степени дистрофических изменений • свободных костно-хрящрвых &ч!г*ентов,удаляемых из полости коленного.сустава.

1ОДюиаояогакю скеиирозадое костей , ' образующих коленный сустав »¡»поднялось с целью оценки интеноивности.обменных процессов в мьшрлкв

Селенной кости ' при болезни Кенмга. В качестве радиофарипрепарата исгтолнэовале* комплекс ?еккецкя-59м с ексабифороя ( окса-бис-этилен-н»три.к>-«^ра«»к>!.'»й^<»5онов8Я кислота) в соединении с элюатом из генератора 59м То. Анализ стинциграмм проводили по изображению на экране дисплея ЗБЙ по наточим в проекции исследуемого мьяаежа бедренной кости зоны аномального накопления технофора.

Дня оценки характера патологических изменений суставного хряща над зоной рассекающего остеохондроза шцляков бедра и дилере» цировки патологических состояний нерентгеноконтрастнах структур использовался метод ^«агностической аргросколмн. В работе использовался артроскоп 'Фирмы "Шгорц'ЧФРГ) с видеотелеяи?ионной приставкой.

В ш главе рассмотрены клинические проявления и результаты использованных диагностических методов. Анализ клинических проявлений остеохондропатий области коленных суставов позволил сделать вывод, что комплекс симптомов при данных заболеваниях не носят патогномоничного характера. На не удалось установить строгой зависимости в выраженности и объеме клинических проявлений от рентгенологической стадии заболевания.

Всем детям с. патологией коленных суставов выполнялось р е н т г е-но логическое исследование, что позволило выявить или исключить наличие характерных изменений со стороны костей, образующих коленный сустав. При рассекающем остеохондрозе мыжелков бедренных костей ( болезни Кеяига) результаты рентгенологического исследования оценивались по классификации А. л. Лиасамид'зе (1576 г.). У 24 больных с болезнью йенига из 2? наблюдатевдея, имелись рентгенологические проявления асептического некроза, из них у 12 детей - I степени ( диссертации), у 3. детей - II степени < секвестрации) и у 3-их - Ш степени • ("суставной мыши"). Рентгенологическое исследование у всех пациентов с остео.чондропаткей суставной поверхности надколенника оказались нерезультативными. Костных изменений в субхокдральном отделе надколенника, характерных для данной патологии у. взрослых пациентов , не выявлено.

Гистологическому исследованию подвергались кост-но-хрящевых Фрагменты, удаленные у Сольных с клиникой посттравматического гемартроза и выявлениях в ходе артросколиччского обследования. • В большинстве случаев, гистологическая картина Фрагментов удаленны/, из полости коленных суставов з блинайший период после травмы не отличается от нормальной ткани, и элементов воспаления и дистрофии не содержат. 3 3 случаях фрагменты удаленные в первые два дня после травмы находились в состоянии дистрофических изменений, содержали множествен-

ные микропереломы, но без признаков реактивного воспаления, что позволило говорить о патологическом характере перелома, произошедшего на Зоне асептического некроза в мыщелке бедренной кости ( болезнь Кеннга). Изучение результатов радиоизотогагаго исследования у 12 пациентов с болезнью Кенига позволило говорить о достоверном характере изменений накопления радиофармпрепарага в зоне асептического некроза. Ассиметркя накопления РФП составила от 17 до 48%, однако , при этом не установлено достоверного соответствия ее - различным рентгенологическим стадиям процессор, что на наш взгляд могло определяться различной степенью остеосклероза. Вместе с тем, обследование больных на различных стадиях выздоровления выявило определенную динамику в накоплении РС51, направленную -либо на ее снижение , либо на полную нивелировку, что свидетельствовало о завершении процессов репаративной регенерации в мыщелке бедренной кости.

После клинического обследования ( осмотра, лабораторного исследования, рентгенографии и т.д.) детям в обоих группах (1-24 человека,2 группа- 163 человека) была выполнена диагностическая архроскопия.В первой группе пациентов ( с рассек&эдим остеохондрозом мыщелков бедренных костей) метод артроскопического исследования позволил выявить различный характер участия суставного хряща мыщелко? бедра в патологическом процессе : размягчение, раэьодокнение.пролабироьание в полость сустава, потеря сустава, потеря блеска. Сопоставление рентгенологи-, ческого исследования и данных арт-роскопии позволил говорить о широком спектре внутрисуставных изменений при однотипных изменения в субхонд-ральном отделе эпифизов бедренных костей, что определило дифференцированный подход к определению стадии патологического процесса. Так, в .группе больных со I1-ой стадией патологического процесса болезни Кена-га ( стадия секвестрации) изменения суставного хряща'в одних случаях характеризовалось минимальными изменениями опорных' Функций ( потеря упругости, разволокнение) до частичного разрыва хрящ?вой пластины, что соответствовало, в т.ч. прогностически,Ш—ей стадии заболевания ( образования свободного костно-хрящевого тела). Сопоставление данных арт-роекопического исследования позволил разделить данную группу детей по стадии заболевания с учетом сохранения и частичной.( или полной) утраты опорной функции суставного хряща Аад зоной асептического некроза.

Артроскопическое исследование во второй группе больных позволило выявить ряд патологических состояний 'нереатгеноконтрастных структур полости коленного сустава, . определявших сходную клиническую картину : осгеоховдропэтия суставной поверхности надколенника-19 человек, хонд-

- 10 - .

ромаляшя мвдедсов бедра (О-ая стадия болезни Кенига), травма менисков, болезнь Гоф<*а, иэсттравматические спайки сустава, пигментно-ви-леаньЛ синовит :1 т. п. 3 этой группе артроскопическое исследование по поводу посттравматического гемартроза выявило внутрисуставные пере--"омы мысолков бедренных костей. При этом течение гемартроза характеризовалось незначительным болевым синдромом .мальм содержанием крови в полости сустава, тразка яркведая к перелому была незначительной. Указанные признаки, наряду с артрос конические результатами позволило установить патологический характер "внутрисуставного перелома".

Степень изменений сустазкого хряда надколенника при болезни Леве-на выявленных только при. артроскопическом исследовании характеризовалось пролабирозанкем в полость сустава,размягчением,разволоккением и наличием мнояеетвеиш трещин хрявзгвой пластины.

Таблица КЗ.

Классификация ретропателлярной остеохондропатии (клинико-артроокопическая характеристика)

Стадия [ Атипическая картина

\ Эндоскопическая картина

(Периодические Соли б коленном сустаае при физических ;нагрузках,неприятные одущэ-1к::я при скекени: надколен-1 нкка В анамнезе гозтгаы |травматически« вывихи над-| колекника.

¡По задней поверхности надколе-|нника,наиболее часто в его це-\игральной частя,отмечается ¡участок хрящ?. пролаСирувщий з ¡'полость сустава,при пальпации ¡размягчен I

--1-1--

¡Боли носят более иктекелв- ¡По задней поверхности ладколе-II !кый характер,рецидивирующие|нника отмечается зона разволо-¡синоьиты, ограничен;«* объека!киения суставного хряща с мио-¡двилений.оолейненность яри ¡явственными трещинами. при !надавливании смещении на-¡пальпации хрящ размягчен, ¡дколеняика. |

! !

* - "Таблица N4.

Классификация рассекающего остеохондроза мыдаяков бедреиных костей у детей (клинико-рентген-артроскопическая характеристика)

"Г

Стадия

Клиническая картина

Рентгенологические признаки

Эндоскопические данные

Периодические боли в коленном суставе при физической нагрузке

Нарушений костной структуры в мыщелках бедра не определяется

Участок суставного хряща продабирует в полость сустава. размягчен

Периодические боли в коленном суставе при физической нагрузке, боль при максимальном сгибании, возможен еиновит

Определяется участок уплотнения в субхонд-ральной зоне эпифиза кости, на выпуклой поверхности в фэрмэ клина, отделенного от материнской полосой просветления

а. Минимальное нарушение упругости хряшд, пролаби-роваяие его в полость сустава

О. Участок суставного хряща над зоной остеонек-роза размягчен, матовый, пролабирует в полость сустава

II

Монотонный характер болей в коленном сусга-№ при бытовых физических нагрузках, гипотрофия мышц бедра, ограничение объема дзи-**>ний в сустаэе

Очаг поражения четко отделен от соседних отделов полосой просветления, которая в зависимости от давности заболевания и степени резорбции костной имеет разную Форму и ширину. Вокруг.секвестра имеется склеротическая кайма

а. Изменения суставкого хряща носят минимальный характер

б. Различной степени выраженности хондроыаляшм, разволокнение хряща, про-г лавирование его в полость сустава

в. Имеется- частичный отрыв хряцэвой пластины с подлежащим субхондральным участком кости с ограниченной подвижностью

III

Периодические боли в коленном суставе рецидивирующие екно-ьигы, поеттраь-матические "мини-гемартрозы"

Костко-хряцевой фрагмент оставляет свое ломе и оказывается в полости сустава

В полости сустава обнаруживается костно-хрящгвой Фрагмент к раневая поверхность на мыщелке бедренной кости с подлелаадй субхондральной кость»

О

I

. - 12 -

Результаты артроскопического исследования, больных с остеохондро-патиями области коленного сустава в сочетании с клиническими, рентгенологическими, радиоизотопными методами позволяли наиболее полно охарактеризовать патологический очаг асептического некроза, уточнить клиническую классификацию и определить рациональную тактику>лечения.

В IV глав© использованные методы лечения и ОлшгаЛсие результаты. В лечении остеохоидропатий области коленного сустава (рассекающий осте-охонз мгдчежов бедра и ретропателлярной хонромаляции) большинство авторов придерживаются консервативного .метода Вместе с тем длительно протекающие заболевания (более 6 месяцев) не позволяют добиться полного выздоровления пациентов при их консервативном лечении (Г.II Семжин, 1991 г.). Используемые в практике взрослых ортопедов хирургические методы лечения в больпшетве случаев включают вмешательство на мыщелке бедренной кости с резекцией очага асептического некроза, что на наш взгляд в детской практике является неоправданным. Распределение больных на группы в зависимости от рентгенологической стадии процесса и степени внутрисуставных изменений позволил объективно подойти к выбору метода лечения консерватетного и оперативного. - Так. 1-11 стадия рассекающего остеохондроза при минимальных изменениях суставного хряка являлись показаниям:! к консервативному методу лечения; наличие изменений опорных функций хряща: его разволокнение, размягчение, пролабирование его в полость сустава, нарушение целостности указывало на необходимость хирургического воздействия на патологический очаг.

Задачами лечебных мероприятий являлась активизация репаративной регенерации в зоне асептического некроза В качестве консервативного метода использовался метод электро-мзгшшгой стимуляции аппаратом "Каскад" в рехимэ: частота 0.8 Гц, амплитуда напряженности *40-80 1Ум ежедневно по 20 минут. Курс N10-20 (Г. К-СежкинЛС-Э!). Данному лечению было подвергнуто 15 детей с 1-П стадиям? рассекающего остеохондроза мыщелков бедрекпой костя -и 12 детей с I стадией-• остеохондропатш суставной поверхности тадаикннкю».

В качестве хирургических методов воздействия на патологический очаг были использованы: метод остеоперфорации, метод биологической стимуляции зоны асептического некроза, метод частичкой резекции патологически измененного хрящ надколенника и удаление свободных кост-но-хра!Ц2вцх фрагментов га полости коленного сустава.

Показания для применения метода остеоперфорации били 1-11 стадия болезни Еен::га, с выраженными изменениями суставного хряща с целью активизации репаратквной регенерации в зоне асептического некроза' и восстановления утраченных свойств хряцевой пластины. Остеоперфорация производилась с применением артроскопичеекой техники трансартикулярко траисхондралыга до зоны удовлетворительной Еаскуляри-оации. Всего выполнено 5 операций остеоперфораций.

Метод биологической стимуляции зоны рассекавшего остеохондроза заключался в туинелизации зоны асептического некроза с последующи погружзиием в них костных гомоштифтов. Данный метод был использован у 2 больных с болезнью Кенига, у которых срок заболевший превышал 2 года, предварительные курсы консервативного лечения, проведенные амбулаторно, не привели к положительной динамике и рентгенологические очаги остеонекроза составил!! 1/3 и более высоти зпкфизов бедренных гаехей, при этом эндоскопически определялись выраженные изменения суставного хряп,?. Вшолненяе данной методики позволяет ке только стимулировать процесс регенерации, но я стабилизировать костно-хращевой фрагмент (секвестр) в ло.тее эпифиза бедренной кости.

При Ш-ей стадии болезни Кенига (стадия "суставной мыши") производилось удален и е.костя'о- хрящевых тел из полости сустава с одновременной обработкой- гоны костного дефекта на мыщелке бедра методом остеоперфорации. ■

При вырзжнных изменении .суставного хряид надкленника ( 1-ая ста-ддин) производилась частичная резекция патологического измененного хряиз. Необходимо отметить, что большинство оперативных вмешательств выполнено нами с использованием артроскопичеекой техник;? и не требовало выполнения широкой артротомии коленного сустава (68,5%).

В 2 случаях артромия производилась при выполнении биологической стимуляции. В остальных случаях артротомия потребовалась при сочетании болезни Кенига с кистозной трансформацией мениска (I), при частичном отрыве костно-хрящевого фрагмента (I), и при локализации костно-хрящевого Фрагмента под передней крестообразной связкой, что не позволило удалить его с применением артроскопичеекой техники.

ТаОлица N5.

Обчем лечебной помощи при рзссокащаи остеохондрозе идардгаш • бедренных ¡состой

1 | Стадия | заболевания ........ Количества больных 1 I .Лечебные манипуляции 1 ' Количество | манипуляций!

1 0 3 [Здэктро-ыагнитная стимуляция IАртротомия, при сочетании с ¡кистой мониста 2 . | 1 i

| I 14 I |Злектро-маги1гг}1ая стимуляция (Эндоскопическая остеоперфорация . 11 1 3 1

1 и Г» t 1 |Злектро-шгнитная стимуляция IЭндоскопическая остеоперфорация I Биологическая стимуляция методом Iптифтования ¡Артротомия при нарушении целост-|ности суставного хря;да 1 2 I 2 I 2 I 1 1

1 III ■ 3 ( ! Артроскопическое удаление костно-|хрящззшс фрагментов (Артротсют, удаление фрагмента 2 1 1 1

| Всего ■ 1 I 27 1 1 '> ....... 27 | ______________________t

Длительность пребывания богыгого о стгкрюкзро оярвлехиясь о5ъ-емом хирургического вмеЕагегьстаа Если пациенту вуяоягялзеь диагностическая артроскопия, остсогер^оргр'л гони астагзге^ского ¡»к^лза и частичная резекция сустеткого хряца надколенника яря отсутст:?:::» проти-Еопокззгний он зшаяигался иа шйуяатерние х^'зеняз ш 4 сутки. При этом нагрузка на конечность ограничивалась тогмот в случае выполнения шяяпу:йц;й на суставных поверхностях сустава - тшзчэпие осевой нагрузки ез конечность в • точешк 2-3 взяв», освсбог-еяке от занятий стертой, хореографией из й- изсяца

Бсльккх после витолнгвга артротомия и биологической стимуляции зоны асотгическэто гакрозз накладывалась гипсовач лонгета на срок 8-3 дней до снятия ввов. При этом осуществлялась- полная разгрузка конеч-

вости а агоодиш а «едг.» "«••зосл&гука»й дозированной нагрузкой и разрешением полного пользования коиечшяеьа-ч&р&э 3 месяца лосз операции.

Пом» азшиекв дз зс&.зищшад ¿амукщи фтод яодаздо-

тивного лекции - регенера-

ции аппаратом "Каскад". прозодилаоь послеоперационная реабилитация. JICK. массаж. -

Таблица Кб.

Показания к методам лечения остеохондропатия »©ленного сустаЕа у детеЛ

-г--:—;-г

Заболевание(Стадия патологического процесса

Болезнь Кенига

(Дорентгенологическая стадия; II-II стадия без выраженных {изменений суставного хряка.

I---

¡1-11 стадия заболевания с явлениями хондроыаляцин суставного ! хряща шашков бедра; ¡III стадия заболевания для об-i работки дефекта на шделке бедра

111 стадия заболевания при размерах очага более 1/3 высоты ¡эпифиза и в краж иной хо.чдроыа-1 ляции суставного хряка ьощелка (бедра • ,

(Стадия образования свободного (костно-хряцевого Фрагмента

Методы лечения

Консервативное лечение методом электро-магнит-ной стимуляции репара-тявной регенерации

Остеоперфорацкя зоны асептического некроза трансартикулярно,транс-хондрально

Биологическая стимуляция зоны асептического некроза костными гошитиф-тами

Артрсскопическое удаление "суставной мыши"

Болезнь (Начальные эндоскопические про-■Еевена ¡явления заболевания

Консервативное лечение методом ЭЫС

(Быраивкные изменения суставного Iхряка (II стадия) i

Частичная резекция измененного суставного хряща

Результатам проведенного лечения посвящена V глава работы. Оценка результатов производилась по денным клинического осмотра, при рентгенологическом и радиоизотопном сканирований»

' В группе больных с остеохоидропатией суставной поверхности надколенника результаты оценивались только йо клиническим данным, т. к. рентгенологического подтверждения реаультатой лечения подучить не представлялось возможным. Дри этом все пациенты отмечали полное исчезновение жалоб со стороны коленных суставов и черёд 3 месяца после окончания лечения вернулись к полной, в т.ч. сйортйвйой. физической нагрузке.

Контроль результатов лечения больных с рассекающим остеохондрозом проводился при контрольных осмотрах Черев 1.2.4.6 месяцев и 1.2 года. Процесс репаративной регенерации контролировался при рентгенологическом исследовании. При этом отмечалось, что процесс восстановления характеризующийся постепенным.ушныюнием фрагментации в зоне некрова, восстановлением костной структуры и контуров ыьэдзлка бедра фиксировалось черев 1-2 месяца после начала лечения. Цри зтом клиническое улуч-иение наступало после окончания курса ЗЬС. Срока окончательного

восстановления структуры эпифизов бедренных костей ¡йлебались от 2 до б месяцев. Необходимо отметить, что курс активных леЧебкых мероприятий занимал от 2 до б недель ( в ряде случаев йроведен дополнительный курс ЭШ) и весь дальнейший перкой лечений состоял только в регулировании физической нагрузки на конечногтЬ.

В качестве оценки репаратиййой регенерации В зоне рассекающего остеохондроза в отдаленные сроки лечений использовался метод радиоизотопного сканирования скелета, результаты которого сравнивались с.показателями, полученными до начала лечения. В 23 случаях Из 27 исследуемых результаты сканирования демонстрировали отсутствие ассю^зтрии накопления радиофврьтрепарата в зпкфйзах .больной и Противоположной конечностей. что свидетельствовало о завершении патологического процесса.. Сохранение локального накопления РСЯ в зоне некроза наблюдалось у пациентов .со срока)«! наблюдения менее 1 года, причем только у 1 .больного сохранялись.рентгенологические признак;! заболевания, но с тенденцией к восстановлению.

Отдаленные результаты лечения больных с остеохондропатиями области коленных суставов, при сроках наблюдения от б месяцев до б лет указывают на то, что в 95,61 случаев получены отличные и хорошие ре-

зультаты.

Комплексная оценка состояния очагов осгеохондропатии, использование артроскопии в диагностике и лечении асептических процессов области коленных суставов позволили добиться в большинстве случаев полного выздоровления пациентов, при сокращении сроков стационарного и амбулаторного лечения.

- 10 -в и В О я ц

1. Клиническая симтоматика остеохондропатий области коленного сустава у детей не является патогномоничлой и не коррелирует о рентгенологическими стадиями заболевания, находится в зависимости от степени изменений суставного хряща. . *

2. Артроскопия является высокоин^ормативнш объективным методом, оценки состояния суставного хрящ, что является определяющим в диагностике и лечении остеохондропатии области коленного сустава у дэтей.

3. Классификация, основанная на комплексной оценке клинических рентгенологических и артроскопических дачных позволяет дифференцировать стадии патологического процесса, определить показания и выбор тактики консервативного и хирургического лечения рассекающего остеохондроза мыщелков бедра и остзохондропаткн надколенника.

4. 1-И стадии болезни Кенига и I стадия болезни Левена при отсутствии выраженных изменения суставного хг л к» являются показаниями для консервативного лечения методом электромагнитной стимуляции.

Выраженные изменения суставного хряща при рассекающем остеохондрозе шщежов бедра и остеоховдропатии надколенника требует дифферен-Шфованного подхода к выбору хирургического воздействия на процесс регенерации костной и хрякевой- тгаип.

5. Метод диагностического радиоизотопного санирования не определяет степень патологических изменений'в зоне рассекающего остеохондроза, но является ¡¡¡{формативным • в оценке отдаленных результатов лечения, хараотеризуя степень репаративной регенерации. •

С; Комплексный подход в диагностике и лечебной тактике остеохондропатий области коленного сустава у детей позволил получить в отдаленные сроки 05,ОХ отличшя и хороших результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании детей с рассекающим остеохондрозом мыщелков бедренных костей необходимо выполнять артроскопию коленных суставов для оценки состояния суставного хряпа над зоной асептического некроза

2. Больные с рецидивирующим синовитами, хроническими болями в коленных суставах должны подвергаться арт рос копии для исключения патологии суставного хрящ (хондроыаяяции мыщелков бедра и надколенника).

. 3. Внутрисуставные переломы мыщелков бедренных костей, сопровождающиеся отрывами костно-хрящевых фрагментов при незначительных клинических проявлениях могут про^ходить на фоне асептического некроза в мыщелках бедер. Свободные костно,-хрящевые фрагменты подлежат эндоскопическому удалению с нанесением остеоперфораций на область дефекта мыщелка бедра для стимуляции восстановления утраченных тканей.

4. Пациентам с I-11 стадиями рассекающего, остеохондроза мыщелков бедренных костей, при минимальных стадиях ретропателлярной хондромаля-ции показано проведение злектро-магнитной стимуляции репаративной регенерации аппаратом "Каскад4 в. режиме: частота 0,8 Гц, диапазон напряженности от 40 до 70 В/м, ежедневно по 20 минут N 15-20.

5. При 1-1I стадиях рассекающего остеохондроза мыщелков бедренных костей и выраженных изменениях суставного хряид, при размерах очага не более 1/3 высоты эпифиза показано проведение трансартикулярной трансхондральной остеоперфоз?ац}Щ зоны асептического секвестера.

6. П-я стадия рассекающего остеохондроза мыщелков бедра, при выраженных изменениях суставного* хряща и размерах патологического очага 1/3 и более высоты эпифиза требует биологической стимуляции зоны асептического некроза костными гомоштифтами, для стимуляции репаративной регенерации и фиксации костно-хрящевого фрагмента к эпифизу бедренной кости.

7. Показаниями к частичной резекции хряща надколенника являются выраженные изменения суставного, хряща - его размягчение, разволокне-ние. наличие множественных трещин,.

8. Для оценки результатов, лечения рассекающего остеохондроза в отдаленные сроки целесообразно, использовать методы радиоизотопного скенирования и сравнительной опенки: интенсивности трофических процессов в пораженной и здоровой, кйнечяесжях,.

Сяясак овубмкшмм «г— уабок

1. Д. ß Выборное, Е ЕКрестьявин, Г. И. Семикин

"Новь» аспекты в диагностике к лечении ваболеваний м повреждений коленного сустава у детей". В кн.:"Актуальные проблемы датской хирургии, реаниматологии к анестезиологии" г. Москва, 1980 г., с. 87-89.

2. Д. Ю1 Выборное, Е М.Нрестья«ин

"Артроскопия коленного сустава у детей". В кн.: "Актуальные вопросы эндоскопии n педиатрии" г. Горький, löflO r., с. 267-266. а Г. Л Семикин. Д.В Выборное, Е IL Неысадзе. EL Е Кувяечюмн. С. А. Счастнъй, Е И. Крестьяюш "Метод бесконтактного б неадекватного электро- магнитного воадей-ствия в лечении остеохондроватка у детей**. В кн.: "Актуальные проблемы педиатрии" г. Тамбов, 1990 г.. с. 108-100.

4. Д.Ю. Выборное. Г. И. Семкнкв, В. И Куввечмхин, & а Нмндое, R Ы. Крестьянин

' "К вопросу о диагностике н лечении ресеекапярГо остеохоидрова коленного сустава у детей". в кн.: "Актуальные проблемы педиатрии" г.Тамбов, 1990 г.. с. 112-114.

5. Д. Ю. Выборнов, Е М. Крестьянин, Г. И. Семикин . "Диагностическая и лечебная тактика при бояеани Кеяига коленного сустава у детей**. В кн.: "Система» ваболевания скелета"

. г. Ярославль, 1991 г., с. 61-62.

. löoöpeTeiDSK

Семикин Г. Й., Счастнъй С. А.. Немсадэе ЕЕ. Кузкечихкн Е. Е. Куэовлев ЕЕ , Щукин С.И.. Выборное Д.Кк, КЗрестьящга ЕЕ "Способ лечения посттравматических контрактур мягкотканных структур".

Положительное решение ВШИ ГЮ от 21.03.91 г. по ааявке на иэобретение N3684133 от 27.07.90 г.