Особенности течения коронарной болезни сердца у больных, после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации и эффективности постстационарной физической реабилитации

Губич, Светлана Геннадьевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности течения коронарной болезни сердца у больных, после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации и эффективности постстационарной физической реабилитации

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности течения коронарной болезни сердца у больных, после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации и эффективности постстационарной физической реабилитации - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Губич, Светлана Геннадьевна Красноярск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения коронарной болезни сердца у больных, после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации и эффективности постстационарной физической реабилитации

004604646

На правах рукописи

ГУБИЧ СВЕТЛАНА ГЕННАДЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В АВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.

14.01.04. - внутренние болезни

14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з июн 2010

Красноярск - 2010

004604646

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. проф. Войно - Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре терапии ИПО.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Харьков Евгений Иванович Доктор медицинских наук Гоголашвили Николай Гамлетович

Ведущее учреждение: У РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, г.Томск

Защита диссертации состоится « 03 »_июня_2010 года в 10 часов на

Заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого (660022, г.Красноярск, ул.Партизана Железняка, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» им. проф. Войно -Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан« 30 » апреля 2010г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.01 кандидат медицинских наук, доцент С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ИБС является основной причиной заболеваемости и смертности в цивилизованных странах. Установлено, что около одной четверти всех смертей прямо или косвенно связаны с ИБС. ИБС и ее осложнение ОИМ является ведущей причиной смертности среди мужчин среднего возраста - самой работоспособной группы населения. По показателю общей смертности Россия находиться на третьем месте среди стран Европы.

Вопросы реабилитации больных после ОИМ и вторичной профилактики ИБС во всём мире входят в число наиболее важных кардиологических проблем, имеющих не только медицинское, но и социальное значение. Ухудшение экономических условий в России привело к значительному сокращению коечного фонда реабилитационных отделений санаториев. Вместе с тем, социально -экономический ущерб, наносимый ОИМ, остаётся весьма высоким. Это диктует необходимость дифференцированного похода к больным после ОИМ с различными видами реваскуляризации коронарных артерий на постстационарном этапе, разработки и внедрения новых рациональных программ восстановительного лечения на данном этапе, что будет способствовать повышению эффективности реабилитации больных после ОИМ.

Иногда практическому врачу бывает очень сложно выбрать стратегию лечения и постстационарной реабилитации больного перенесшего ОИМ, и в этом случае на помощь приходит опыт, полученный в многочисленных исследованиях. За последние десятилетия проведено немало исследований, оценивших эффективность инвазивной и медикаментозной реваскуляризации миокарда, а также эффективность постстационарной реабилитации [Д.М. Аронов, 2006; Р.Г. Оганов, 2006]. Вместе с тем вопросы прогнозирования коронарных событий у больных ОИМ после разных способов реваскуляризации, а также оптимальные режимы физической реабилитации остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Поэтому изучение особенностей течения коронарной болезни сердца и эффективности постстационарной физической реабилитации у больных после

ОИМ с различными видами реваскуляризации является актуальным и представляет несомненный интерес.

Цель исследования: изучить особенностей течения коронарной болезни сердца и эффективности постстационарной физической реабилитации у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации, а также оценка клинического статуса больных с учётом наличия сопутствующей патологии.

Задачи исследования

1. В годовом проспективном открытом сравнительном исследовании изучить особенности течения коронарной болезни сердца и клинические исходы у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации и без таковой.

2. Оценить частоту коронарных событий у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации (тромболизис, ЧТКА) и без такового в зависимости от наличия ассоциированных состояний (ИМ в анамнезе, артериальная гипертония).

3. Изучить эффективность физической реабилитации больных с применением длительных дозированных физических тренировок по сравнению с программой физической реабилитации в щадяще - тренирующем режиме у больных после ОИМ без реваскуляризации.

4. Провести сравнительное изучение эффективности программы длительных дозированных физических тренировок у больных после ОИМ с разными видами открытия инфаркт - связанной артерии (тромболизис, ЧТКА) или без таковой.

5. Определить оптимальную стратегию постстационарной реабилитации у больных после ОИМ и разных видов реваскуляризации.

Научная новизна исследования Впервые в проспективном годовом исследовании показаны особенности течения и исходы коронарной болезни сердца у больных после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации (чрезкожные коронарные вмешательства, тромболизис) и программы постстационарной физической реабилитации (щадяще - тренирующий режим, программа длительных

дозированных физических тренировок), а также от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Показано, что у пациентов перенесших ОИМ, с ЧКВ на фоне постстационарной физической реабилитации по программе длительных дозированных физических тренировок (ДЦФТ), отмечается уменьшение функционального класса стенокардии или её полное исчезновение, достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке при ВЭМ по сравнению с пациентами после тромболизиса и без такового. Установлено, что постстационарная физическая реабилитация по программе ДЦФТ достоверно улучшает коронарный прогноз у пациентов после ОИМ по сравнению с программой физической реабилитации в щадяще - тренирующем режиме (ЩТР). Пациенты, перенесшие ОИМ с ЧКВ способны значительно раньше перейти к тренирующему этапу ДДФТ и выполнить курс постстационарной физической реабилитации в полном объеме. Показано, что наличие в анамнезе инфаркта миокарда и сопутствующей артериальной гипертонии ухудшает течение коронарной болезни сердца независимо от вида реваскуляризации и ограничивает возможности физической реабилитации.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют уточнить стратегию ведения пациентов

перенесших ОИМ с различными видами реваскуляризации и без таковой на

постстационарном этапе. На основании полученных данных определено, что у

пациентов перенесших ОИМ с инвазивной реваскуляризацией коронарных

артерий течение коронарной болезни сердца в течение 12 месячного наблюдения

более стабильное и данные пациенты успешно переносят постстационарную

физическую реабилитацию по программе ДДФТ. В то время как у пациентов

перенесших ОИМ с медикаментозной реваскуляризацией коронарных артерий

или без открытия инфаркт-связанной коронарной артерии отмечается

нестабильное течение коронарной болезни сердца, что следует учитывать при

проведении физической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

При этом у пациентов с реваскуляризацией коронарных артерий

подготовительный этап ДДФТ может быть сокращен на 50%. Сочетанное

применение регулярных физических тренировок, гиполипидемической диеты и регулярный прием статинов являются оптимальным режимом липидмодифицирующей терапии у пациентов перенесших ОИМ.

По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов. Материалы исследования включены в лекционный цикл усовершенствования врачей но терапии и кардиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение коронарной болезни сердца у больных после ОИМ с открытием инфаркт - связанной коронарной артерии ЧКВ более стабильное по сравнению с тромболизисом и без такового, что выражается в меньшем количестве ишемических событий и высокой толерантности к физической нагрузке при ВЭМ, а также улучшении морфо - функциональных показателей левого желудочка.

2. Наличие перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, СН и сопутствующей артериальной гипертонии неблагоприятно влияет на течение коронарной болезни у больных, перенесших ОИМ вне зависимости от вида реваскуляризации и программы физических тренировок.

3. Постстационарная физическая реабилитация по программе ДЦФТ эффективнее программы ЩТР у больных, перенесших ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий и без таковой, о чем свидетельствует уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке и сократительной способности миокарда ЛЖ, уменьшение размеров полости левого желудочка.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику физической реабилитации пациентов в кардиологическом санатории «Енисей» г.Красноярск, а также в учебный процесс на кафедре терапии ИПО Красноярского медицинского университета.

Личное участие соискателя: самостоятельно включала в исследование и обследовала больных, принимала участии в проведении занятий по физической реабилитации, осуществляла мониторинг за состоянием пациентов в течение 12 месяцев, провела статистическую обработку и выполнила научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации были доложены на II Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005г.), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008г.), на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГОУ ВПО КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК. Изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 47 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследований результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает - 272 источников литературы, в том числе 102 отечественных и 170 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач в исследование было включено 192 пациента в возрасте от 37 лет до 64 лет перенесших острый инфаркт миокарда и прошедших курс физической реабилитации. Обследование

проводилось на базе санатория «Енисей», ГКБ №20 и ККБ №1 г. Красноярска.

Критерии включения в исследование: подтвержденный острый инфаркт миокарда с давностью заболевания 30 дней, подписанное пациентом информированное согласие

Критерии исключения из исследования: аневризма левого желудочка сердца, с неорганизованным или подвижным тромбом; аневризма аорты; частые приступы стенокардии покоя и малых усилий (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия); нарушения сердечного ритма; нарушение АУ - проводимости высоких степеней; недостаточность кровообращения III - IV функционального класса по ЛУНА; артериальная гииертензия со стабильно повышенным диастолическим АД > 1 Юмм.рт.ст.; сопутствующие заболевания, мешающие проведению тренировок.

У всех 192 пациентов острый инфаркт миокарда диагностировался клинически и электрокардиографически.

Возраст, включенных в исследование пациентов был от 37 до 64 лет (средний 56,2 + 6,4 лет). Необходимо отметить, что 92,1% больных были моложе 60 лет, то есть трудоспособного возраста.

Для оценки особенностей течения коронарной болезни сердца и эффективности постстационарной физической реабилитации у пациентов после острого инфаркта миокарда с различными видами реваскуляризации все пациенты на момент включения в исследование были разделены на группы. В зависимости от вида оказания неотложной помощи: на группу ЧКВ - вошли пациенты, которым была выполнена ЧТКА и/или стентирование коронарных артерий (п=48), группу ТЛ - вошли пациенты, которым была выполнена медикаментозная реваскулярзация коронарных артерий (п=44), группу без открытия коронарной артерии - вошли пациенты, которым проводилось медикаментозное лечение ОИМ (п=50). Пациенты были рандомизированы в группы в зависимости от программы физической реабилитации: в группу ДЦФТ вошли пациенты прошедшие полный курс постстационарной реабилитации по программе ДДФТ (п=50), в группу ЩТР вошли пациенты, занимающиеся по программе ЩТР (п=50).

Согласно протоколу исследования, пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Промежуточными точками динамического контроля с проведением общеклинического осмотра, ЭКГ, ВЭМ, ЭХОКГ были 1, 2, 6 и 12 месяцы после перенесенного ИМ. Плановых госпитализаций протоколом исследования не предусматривалось. Внепланово госпитализировались пациенты с возникновением или утяжелением приступов стенокардии иУили объективными признаками ишемии миокарда при неинвазивных методах исследования.

Общеклинические методы исследования. В качестве первого уровня диагностики, у всех обследованных проводился клинический осмотр, регистрация ЭКГ.

Метод велоэргометрии. Всем пациентам после заблаговременной отмены лекарственных препаратов проводилась ВЭМ на велоэргометре БипепБ - Е1ета по методике непрерывно - возрастающей ступенчатой нагрузки в вертикальном положении тела с длительностью каждой ступени 3 минуты. Начальная мощность нагрузки у обследуемых пациентов с перенесенным ИМ составляла 25 Вт. Скорость вращения педалей составляла 60 оборотов в минуту. Регистрация ЭКГ изменений производилась в трёх отведениях по Небу (Б, А, I). Для регистрации ЭКГ и ЧСС использовалась диагностическая система «Валента».

Проба считалась отрицательной, если при достижении возрастного уровня субмаксимальной ЧСС не возникало клинических и электрокардиографических проявлений дисфункции и ишемии миокарда. Для повышения специфичности пробы и уменьшения числа ложноположительных результатов, проба расценивалась как положительная в случае появления депрессии сегмента БТ продолжительностью более 0,08 секунды и глубиной более 0,1 мВ. Метод эхокардиографии. Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование в соответствии с рекомендациями Американского Общества Эхокардиографии на аппарате АШКА 4000 с использованием датчика с частотой от 2 до 3,5МГц с использованием ультрозвукового спектрального сканирования (В - режим), одномерной ЭХОКГ (М - режим) по общепринятой методике. Метод коронарографии.

Для верификации атеросклероза коронарных артерий и топической диагностики поражения коронарных артерий 76 пациентам проводилась селективная коронарография. Для коронарографии использовались стандартные рентгеноконтрастные катетеры, моделированные раздельно для левой и правой коронарных артерий. Гемодинамически значимым стенозом считалось сужение просвета сосуда более чем на 75%. Всем пациентам после диагностической коронарографии проводилась баллонная ангиопластика или имплантация коронарного эндопротеза. Методы физической реабилитации.

Постстационарная физическая реабилитация проводилась на базе кардиологического санатория «Енисей» и в домашних условиях по программе длительных дозированных физических тренировок разработанной в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ д.м.н., профессором Д.М. Ароновым [Д.М.Аронов, 2006]. Этапы постстационарной реабилитации представлены на схеме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В рандомизированных клинических исследованиях с применением

тромболитической терапии и других стратегий, в том числе, немедленного, задер-

жанного и отсроченного ЧКВ, были определены достоинства ранней фармакологической и инвазивной реперфузии в лечении острого ИМ [1.Н. 0'Кее1е, 2003;В.11.ВгоШе, 2005].

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) развивается в результате внезапного нарушения кровоснабжения миокарда, обычно вследствие тромботической окклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии. ЧКВ является весьма эффективным методом восстановления коронарного кровотока, и применимо у > 90% больных. Опубликованные данные свидетельствуют в пользу применения ЧКВ и тромболизиса для лечения ОИМ [А. Козегщгеп, 2004; в. Баткг, 2005]. С помощью этих методов на фоне длительной постстационарной физической реабилитации нам удалось добиться уменьшения приступов стенокардии в группе ЧКВ с 27,0% до 18,7% (р<0,05) в группе ТЛ с 40,9% до 36,3% (р>0,05) и в группе сравнения с 52,0% до 50,0% (р>0,05). Результаты после ЧКВ достоверно отличаются от результатов после ТЛ и группы сравнения, что может свидетельствовать о большей эффективности ЧКВ перед ТЛ, а также группой больных без реваскуляризации коронарных артерий. Вместе с тем после ТЛ пациентов с приступами стенокардии на момент окончания исследования на 11,8% меньше, чем в группе сравнения (р>0,05). На основании чего можно сделать вывод, что течение коронарной болезни сердца после тромболизиса имеет лучший прогноз, чем без такового. Также мы видим изменения и по данным пробы ВЭМ. На 30 день после перенесенного ОИМ по результатом пробы ВЭМ было отмечено, что толерантность к физической нагрузке в группе после ЧКВ составляет 104,7 + 16,03 Ватт и достоверно отличается от исходных показателей в группе сравнения 92,0 + 19,8 Ватт (р<0,05). В группе после ТЛ толерантность к физической нагрузке составляет 97,1 + 17,2 Ватт и не отличается от исходных показателей в группе сравнения (р<0,05). При сравнении групп с различными видами реваскуляризации между собой мы видим, что на начало исследования показатели физической нагрузки в группе после ЧКВ достоверно выше, чем в группе после ТЛ и составляют 104,7 + 16,03 Ватт и 97,1 + 17,2 Ватт

соответственно (р=0,031). К 12 месяцу исследования во всех группах пациентов

отмечено возрастание толерантности к физической нагрузке. При сравнении групп с различными видами реваскуляризации между собой мы видим, что на момент окончания исследования показатели физической нагрузки в группе после ЧКВ достоверно выше, чем в группе после ТЛ и составляют 123,9 ± 5,04 Ватт и 113,1 + 21,8 Ватт соответственно (р=0,001) (рис.1.)

1 месяца 6 месяцев 12 мссицсв

— ЧТКА (П'46) -О-ТЛШ*«}

;2 го

—ЧТКА(п=48) --Ш--ТЛ(п=44) —* -ГС(п=50|

Рис. 1. Толерантность к нагрузке при Рис.2. Частота депрессии сегмента БТ при ВЭМ в течение 12 месяцев в группах пробе ВЭМ в течение 12 месяцев в пациентов после ОИМ (в ваттах) группах пациентов после ОИМ (в %)

Примечание: * - р<0,05 в сравнении между групп с различными видами реабилитации; # - р<0,05 в сравнении с исходными данными внутри группы

Депрессия сегмента БТ > 1мм в начале исследования была наиболее частой причиной прекращения ВЭМ и составила в группе ЧТКА 20,8%, в группе ТЛ 31,4%, а в группе сравнения 40,0% (рис.2). Следует отметить достаточно высокий процент больных с постинфарктной стенокардией верифецированной стресс -пробой на ВЭМ, что свидетельствует о неэффективной медикаментозной (тромболизис) или инвазивной (ЧТКА) реваскуляризации либо о многососудистом поражении коронарных артерий у данной категории пациентов. В течение 12 месяцев наблюдения в группе ЧКВ происходит снижение количества пациентов с депрессией сегмента БТ в два раза, в то время как в группе ТЛ и ГС показатели не изменяются по сравнению с исходными данными.

У пациентов перенесших ОИМ с ЧКВ улучшилась сократительная способность миокарда левого желудочка (ЛЖ), что выражалось в приросте фракции выброса ЛЖ с 53,9 ± 6,5% до 55,9% + 6,5% в течение первого месяца наблюдения и до 58,8% + 6,8% через 12 месяцев наблюдения (р<0,05). При исследовании морфологических показателей сердца, отмечалось уменьшение размеров полостей ЛЖ, в том числе достоверное уменьшение конечного систолического размера ЛЖ.

При анализе конечных точек исследования было установлено, что большее количество пациентов с повторным инфарктом миокарда в течение 12 месяцев наблюдения отмечено в группе сравнения - 16,0%, в то время как в группе после ЧКВ - 2,1% (р<0,05), а в группе после ТЛ 9,1% (р>0,05) (рис.3). Так же нами оценивалось количество госпитализаций и их причины в течение 12 месяцев наблюдения. За 12 месячный период наблюдения большее количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии было отмечено в группе сравнения 32,0%. В группе после ЧКВ нестабильная стенокардия отмечалась у 12,5% пациентов, что достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05). В группе после ТЛ количество больных с признаками нестабильной стенокардии несколько ниже, чем в группе сравнения и составляет 18,1%, но данные достоверно не отличаются (р>0,05).

з /

о. 30,0 ^

32,0

Рис.3. Частота острых коронарных событий у больных после ОИМ в течение 12 мес. наблюдения в группах (в %).

ВЧТКА(П=48) ПТЛ (п-44)

ГС (п=50)

Примечание: * - р<0,05 в сравнении между группами; # - р<0,05 в сравнении с исходными данными

Перенесенный ранее ИМ является независимым предиктором риска смерти, повторного ИМ и необходимости в экстренном КШ. В нашем исследовании у 38,0% пациентов имел место ИМ до включения в исследование.

На момент включения в исследование в группе пациентов с ИМ в анамнезе 68,5% человек отмечали приступы стенокардии и ишемические проявления при пробе ВЭМ, в то время как в группе без ИМ в анамнезе приступы стенокардии и ишемические проявления при пробе ВЭМ отмечали 39,7% пациентов. В течение периода наблюдения после проведенной реваскуляризации коронарных артерий, медикаментозной терапии и физической реабилитации по программе ДЦФТ улучшение состояния отмечали пациенты обеих групп. Однако в группе с повторным ИМ количество пациентов с приступами стенокардии и ишемическими проявлениями при ВЭМ снизилось не значительно и составило 64,6%. В группе пациентов без ИМ в анамнезе отмечается достоверная положительная динамика по уменьшению ишемических событий в течение года наблюдения. Ишемические события наблюдались только у 21,5% пациентов.

Однако при сравнении групп между собой мы видим, что в группе с повторным ИМ показатели толерантности к физической нагрузке достоверно ниже таковых в группе без ИМ в анамнезе.

При исследовании ФВ ЛЖ отмечено, что исходно в группе пациентов с перенесенным ранее ИМ значения ФВ были достоверно ниже, чем в группе без ИМ в анамнезе (56,8% и 62,6 соответственно, р=0,001), что можно объяснить наличием большей зоны ^функционирующего миокарда при повторных ИМ.

В течение периода наблюдения во всех группах наблюдалось увеличение значений ФВ левого желудочка по сравнению с исходными данными. Хотя данный показатель остаётся статистически ниже показателя ФВ ЛЖ в группе без ИМ в анамнезе на момент начала исследования (59,6% и 62,6% соответственно, р=0,001).

Анализ данных показал, что пациенты с перенесенным ранее ИМ

госпитализировались в стационар достоверно чаще, чем пациенты без ИМ в

анамнезе (68,5% и 45,5% случаев, соответственно, р<0,05). При анализе причин

госпитализации было отмечено, что пациенты из группы с перенесенным ИМ достоверно чаще госпитализировались с нестабильной стенокардией 37,0%. Сопутствующая артериальная гипертония диагностировалась у 62,6% пациентов включенных в исследование. В течение всего периода наблюдения количество пациентов с ишемическими проявлениями при пробе ВЭМ уменьшается и полное отсутствие ишемических проявлений при пробе ВЭМ отмечается у 51,6% с сопутствующей АГ и у 69,8% без АГ, р=0,05.

Анализ основных критериев пробы ВЭМ выявил, что пациенты с ИБС и сопутствующей АГ исходно имели более низкие показатели толерантности к физической нагрузке (94,2 + 24,5 Ватт в сравнении с 106,0 + 23,7 Ватт у пациентов без АГ, р<0,05) и эта тенденция сохранялась в течение года наблюдения.

Показатели ФВ ЛЖ в обеих группах были сопоставимы и значительно возросли после санаторного этапа реабилитации (с 53,9 + 6,4% до 55,9 + 5,9% в группе с сопутствующей АГ, р=0,0251; и с 54,7 + 6,8% до 57,3 ± 7,1% в группе больных без АГ, р=0,0175), но у пациентов без сопутствующей АГ фракция выброса продолжала увеличиваться в течение года, тогда как у гипертоников этой тенденции не прослеживается.

Мета-анализ эффективности реабилитационных программ, включающих

физические упражнения, выявил значительное снижение смертности при их

реализации [A.G. Shaper, 2001]. Следует с должным вниманием отнестись к тому,

что помимо влияния на смертность, реабилитация с использованием физических

упражнений обладает другими благоприятными эффектами, в частности,

способствует увеличеншо числа коллатералей, о чем свидетельствует уменьшение

обратимых дефектов при перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием [D.

Ornish, 2004]. Наблюдалось значительное улучшение толерантности к нагрузке,

сердечно-легочной тренированности, а также оценки пациентом своего состояния

[S. Fujimoto, 2001; P. Carson 2002], по меньшей мере, в период участия в

программе реабилитации, причем даже у пациентов пожилого возраста [Е. Kohler,

2005]. Рекомендуемая частота физических нагрузок, позволяющая достичь

значимого улучшения функционального состояния, составляет 3-5 раз в неделю. При возрастании толерантности к физической нагрузке на один шаг риск общей смертности снижается на 8-14%.

Проведенное нами исследование двух программ физической реабилитации дало следующие результаты. На 30 день после перенесенного ОИМ по результатом пробы ВЭМ было отмечено, что толерантность к физической нагрузке в группе ДДФТ составляет 92,1 + 19,8 Ватт и не отличается от данных в группе ЩТР 90,6 + 12,5 Ватт (р>0,05). К 12 месяцу исследования во всех группах пациентов отмечено возрастание толерантности к физической нагрузке (рис.4). При сравнении показателей толерантности к физической нагрузке в группах на момент окончания исследования видно, что у пациентов группы ДЦФТ достигнута достоверно большая толерантность к физической нагрузке, чем в группе ЩТР которая составляет 102,5 ± 24,3 Ватт и 93,2 + 20,3 Ватт соответственно (р>0,05).

« 102,54

ЗОдмей 2м«яцэ бмесяцев 12месяцев -■•—ДДФТ —»-ЩТР

I 55

* 50

я 45

5? 40

Я 35

X у 25

ЗОдмей

Рис.4. Динамика нагрузки при пробе Рис.5. Частота депрессии сегменте БТ при ВЭМ в течение 12 мес. в зависимости от пробе ВЭМ в течение 12 мес. в программ физической реабилитации. зависимости от программ физической

реабилитации

На момент начала исследования ишемические изменения при ВЭМ регистрировались у 42% пациентов группы ДЦФТ и у 40,0% пациентов группы ЩТР, р>0,05 (рис.5). Не смотря на то, что в группах было проведено одинаковое количество плановых ЧКВ 30,0% и 34,% соответственно, количество пациентов с депрессией сегмента БТ при пробе ВЭМ больше в группе ЩТР (р<0,05). Следовательно, ДДФТ более эффективны у пациентов после ОИМ, и благоприятно сказываются на переносимости физической нагрузки. О положительном влиянии физической реабилитации в режиме ДДФТ, так же свидетельствует улучшение сократительной функции миокарда левого желудочка.

Обращает внимание то, что в группе пациентов занимающихся по программе ДДФТ повторные ОИМ, нестабильная стенокардия и необходимость ЧКВ развились значительно позднее чем, у пациентов, занимающихся по программе ЩТР, преимущественно 10-12 месяц наблюдения в сравнении с 3 - 4 месяцем в группе ЩТР. При оценке такого показателя как выход на инвалидность в течение года после инфаркта миокарда отмечена достоверная разница. В группе ДДФТ пациенты реже выходили на инвалидность в сравнении с пациентами группы ЩТР, 48% и 70,0% соответственно, р<0,05. Таким образом, участие в реабилитационной программе следует рекомендовать всем постинфарктным пациентам после проведения индивидуальной оценки риска.

Сейчас очень активно обсуждается главный вопрос физических тренировок, - каким должен быть уровень тренировочных нагрузок для больных ИБС.

При проведении постстационарной физической реабилитации мы обратили

внимание, что пациенты без реваскуляризаци коронарных артерий занимающиеся

с разной интенсивностью физических нагрузок имели особенности течения ИБС.

На санаторном этапе у пациентов занимающиеся по программе ДДФТ не у всех

одномоментно имелась возможность перейти на следующий этап тренировок. Это

было связано с патологической реакцией на физическую нагрузку. В группе же

пациентов, занимающихся по программе ЩТР, такая необходимость

отсутствовала, так как все пациенты занимались в режиме одной и той же

нагрузки без увеличения её на последующих занятиях. Казалось бы что для данной категории пациентов оптимально заниматься в ЩТР, что не вызывает ухудшения их самочувствия и переносимости нагрузки. Однако по данным нашего исследования мы видим, что ДДФТ лучше для пациентов в плане дальнейшего коронарного прогноза. На фоне ДДФТ у пациентов без реваскуляризации коронарных артерий не происходит увеличение приступов стенокардии, начиная с 6 месяца от перенесенного ИМ. У пациентов группы ДДФТ к 6 месяцу мы видим достоверно большую величину мощности при пробе ВЭМ, меньше эпизодов депрессии сегмента БТ при пробе ВЭМ, а если таковая возникает, то при нагрузке 100 Ватт. В то время как в у пациентов группы ЩТР уже на нагрузке 50 Ватт имеется депрессия сегмента ЭТ. При оценке количества госпитализаций в течение года достоверных различий получено не было. Однако обращает внимание то, что в группе пациентов занимающихся по программе ДДФТ повторные ОИМ, нестабильная стенокардия и необходимость ЧКВ развились значительно позднее чем, у пациентов, занимающихся по программе ЩТР, преимущественно на 10 - 12 месяце наблюдения в сравнении с 3 - 4 месяцем в группе ЩТР. При оценке такого показателя как выход на инвалидность в течение года после инфаркта миокарда отмечена достоверная разница, в группе ДДФТ пациенты реже выходили на инвалидность в сравнении с пациентами группы ЩТР, 48% и 70,0% соответственно, р=0,042.

Таким образом, можно сделать вывод, что пациентам, перенесшим ИМ без реваскуляризации коронарных артерий лучше рекомендовать постстационарную реабилитацию по программе ДДФТ, однако при этом тщательно проводить медицинский контроль и не спешить с переводом на следующий этап тренировок.

Представлялось интересным оценить особенности прохождения постстационарной физической реабилитации по программе ДДФТ у пациентов после острого инфаркта миокарда с различными видами реваскуляризации коронарных артерий (ЧКВ, ТЛ).

Было отмечено, что в группе ЧКВ и ТЛ достоверно больше пациентов

удавалось перевести на основной тренирующий этап ДДФТ менее чем через 5

занятий подготовительного этапа (64,7% и 54,5% соответственно). В то время, как только 12,0% пациентов без открытия инфаркт - связанной коронарной артерии были переведены на тренирующий режим менее чем через 5 занятий, р—0,001. Примерно одной третей пациентов из групп ЧКВ и ТЛ необходимо было 5-10 занятий для перехода на следующий этап тренировок. Пациентам без открытия коронарной артерии для перехода в следующий этап тренировок требовалось пройти 11-15 занятий подготовительного этапа ДДФТ, таких пациентов было 68,0%.

Пациенты после ОИМ с ЧКВ могут на подготовительном этапе в щадяще -тренирующем режиме пройти до 5 занятий и при нормальной физиологической реакции на нагрузку переводится в тренирующий режим. Также у данной категории пациентов можно рекомендовать прохождение всех этапов тренирующего режима с увеличением мощности при тренировке на велотренажёре до 70 - 80 - 90% от пороговой мощности, включения в тренировочный процесс бега в среднем и быстром темпе, командных игр в волейбол и футбол.

Пациенты после ОИМ с ТЛ могут на подготовительном этапе в щадяще -тренирующем режиме также как и пациенты после ЧКВ пройти до 5 занятий и при нормальной физиологической реакции на нагрузку переводится на тренирующий режим. У пациентов после ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий переход с щадяще - тренирующего режима в тренирующий должен проходить после 10-15 занятий под тщательным медицинским контролем за реакцией на физическую нагрузку. Однако отмечено, что части пациентов из данных групп не удается пройти полный курс постстационарной реабилитации по программе ДДФТ ввиду острых коронарных событий. Поэтому, учитывая, что коронарные события у данной группы больных развиваются преимущественно в период 7-12 месяцев, целесообразно рекомендовать нагрузки 70 - 80% от пороговой мощности с тщательным контролем реакции на физическую нагрузку, исключить командные игры с прыжками и бегом в быстром темпе.

выводы.

1. Течение коронарной болезни сердца у больных, перенесших ОИМ с инвазивной реваскуляризацией коронарных артерий более стабильное, что выражается в меньшем количестве ишемических событий и высокой толерантности к физической нагрузке при ВЭМ, а также благоприятном влияние на функциональные и морфологические показатели, характеризующие состояние левого желудочка.

2. У больных с ОИМ без открытия коронарной артерии повторные инфаркты миокарда в течение 12 месяцев наблюдения отмечались в 16%, после тромболизиса в 9,1%, после 4KB в 2,1% случаев. Количество госпитализаций по-поводу нестабильной стенокардии у больных после ОИМ без реваскуляризации и тромболизиса составило 32%, у больных с тромболизисом-18,1%, после ЧКВ-12,5%.

3. Депрессия сегмента ST > 1мм была наиболее частой причиной прекращения ВЭМ через 30 дней после ОИМ. Депрессия ST при ВЭМ встречалась в 40% случаев у больных без открытия инфаркт - связанной коронарной артерии, в 34% - после тромболизиса и в 20,8% случаев после 4KB. Достаточно большое количество больных с постинфарктной стенокардией после тромболизиса или 4KB обусловлено резидуальными стенозами, стенозами in stent и множественным поражением коранарных артерий.

4. Частота 4KB у больных ОИМ с тромболизисом и без такового в течение 12 месяцев наблюдения состовляет 29,5% и 30,0% соответсвенно, в то время как после 4KB повторная инвазивная реваскуляризация не превышает 10,4%.

5. Наличие повторного ОИМ и артериальной гипертонии достоверно ухудшает течение и результаты физической реабилитации больных с коронарной болезнью сердца. У данной категории больных достоверно больше госпитализаций в течение 12 месяцев наблюдения. В группе больных без инфаркта миокарда в анамнезе ишемические события наблюдаются у 21,5%, а в группе с повторным ОИМ - у 64,6% больных.

6. Всем больным после ОИМ, независимо от успешности восстановления кровотока по инфаркт - связанной артерии, показано проведение физической реабилитации по программе ДДФТ, которая по своей эффективности превосходит программу реабилитации в щадяще-тренирующем режиме, о чем свидетельствует меньшее количество ишемических событий и высокая толерантность к физической нагрузке при ВЭМ, а так же улучшение морфофункциональных показателей левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении постстационарной физическое реабилитации у больных после ОИМ следует отдавать предпочтение длительным дозированным физическим тренировкам (ДДФТ).

2. При проведении ДДФТ у пациентов перенесших ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий подготовительный этап физической реабилитации может быть сокращен до 5 - 6 занятий.

3. Пациенты после ОИМ с открытием инфаркт-связанной артерии ЧКВ после 5 занятий в щадяще - тренирующем режиме могу переходить на тренирующий режим ДДФТ с включением в тренировки бега и командных игр.

4. При проведении ДДФТ у пациентов без открытия инфаркт - связанной артерии физическая реабилитация должна начинаться с 10-15 занятий в щадяще-тренирующем режиме, а при переходе на тренирующий режим ДДФТ составляющей 70-80% от пороговой мощности необходим более тщательный медицинский контроль сердечно - сосудистой системы ввиду большей частоты коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Гринштейн, Ю.И. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших острые коронарные катастрофы / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, Кусаев В.В. // Материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» г. Красноярск, 2003. - С.94

2. Гринштейн, Ю.И. Реабилитация больных ИБС перенесших острый инфаркт миокарда / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, Кусаев В.В. // Материалы Второго Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» г. Красноярск. - 2004. - С. 126 -127.

3. Гринштейн, Ю.И. Физическая реабилитация больных после ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев // сб. тез. «Реабилитация и повторная профилактика в кардиологии» IV Российская конференция, г.Москва, 2005. - С.78-79.

4. Гринштейн, Ю.И. Качество жизни больных, перенесших острый инфаркт миокарда с различными видами реваскуляризации / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев // Сибирское медицинское обозрение. - 2006. - №6. - С. 50-52

5. Гринштейн, Ю.И. Толерантность к физической нагрузке и частота коронарных событий у больных, перенесших инфаркт миокарда с реваскуляризацией / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - №4. - С.40-43

6. Гринштейн, Ю.И. Зависит ли частота коронарных событий от наличия и вида реваскуляризации у больных с инфарктом миокарда после курса физической реабилитации? / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев // тез. VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» г.Москва, 2009. - С.48 - 49

7. Гринштейн, Ю.И. Эффективное восстановление коронарного кровотока и

физическая реабилитация в профилактике коронарных событий у больных с

инфарктом миокарда / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев // материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием г.Томск // Сибирский медицинский журнал . - 2009. - №1 (выпуск 1). - С.52

8. Губич, С.Г. Факторы риска и частота коронарных событий у перенесших инфаркт миокарда / С.Г. Губич, Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев П сб. тез. «Российский национальный конгресс кардиологов» г.Москва, 2007. - С.77 -78.

9. Губич, С.Г. Частота коронарных событий в зависимости от факторов риска и видов реваскуляризации у больных перенесших инфаркт миокарда / С.Г. Губич, Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев // сб. тез. «Российский национальный конгресс кардиологов» г.Москва. - 2008. - С. 102.

Ю.Губич С.Г. Зависимость частоты коронарных событий от видов реваскуляризации у больных с инфарктом миокарда / С.Г. Губич, Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №3. -Т.23.-С.56

11 .Длительные физические тренировки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич., В.В. Кусаев, и др. // материалы Российского национального конгресса кардиологов г.Москва, 2003.-С.91.

12.Дозирование физические тренировки на санаторном этапе реабилитации у больных, перенёсших острый инфаркт миокарда / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич., В.В. Кусаев, Косыгина И.Н. и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2004. - №6. - т.47. - С. 37-40.

13.Постстационарная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда с реваскуляризацией коронарных артерий / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев и др. // сборник тезисов «Российский национальный конгресс кардиологов» г.Москва, - 2005. - С. 94.

14.Реабилитация больных ишмической болезнью сердца, перенёсших острый

инфаркт миокарда / Гринштейн Ю.И., Губич С.Г., Кусаев В.В., Косыгина

И.Н. // Сборник «Фрмакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней. Оборы, статьи, лекции и тезисы докладов. Материалы Второго Сибирского конгресса «Человек и лекарство», Красноярск, 2005г. -С. 120.

15.Частота коронарных событий у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с реваскуляризацией и физической реабилитацией на постстационарном этапе / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев и др. // сборник тезисов «I съезда терапевтов Сибири» г.Новосибирск. - 2005. -С.43.

16. Физическая реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда с реваскуляризацией коронарных артерий / Ю.И. Гринштейн, С.Г. Губич, В.В. Кусаев и др. // сборник тезисов «I съезд кардиологов Сибирского федерального округа» г.Томск, 2005. - С.66.

17.Физические тренировки у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с реваскуляризацией коронарных артерий / сб. тез. IX Ежегодной научно -практической конференции «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства», г.С-Петербург, санаторий «Черная речка», 2005.-С. 50-52.

Список сокращений

АД - артериальная гипертония

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

глж - гипертрофия левого желудочка

ДЦФТ - длительные дозированные физические тренировки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - конечный диасталический размер

КСР - конечный систолический размер

лж - левый желудочек

мжп - межжелудочковая перегородка

НС - нестабильная стенокардия

оим - острый инфаркт миокарда

тл - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

ЧТКА - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

чкв - чрезкожное коронарное вмешательство

ЩТР - щадяще - тренирующий режим

ЭКГ - электрокардиограмма

эхокг - эхокардиография

Подписано в печать 26.04.2010 Бумага офс. 80 гр/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,6 Тираж 100 экз. Заказ № 1337.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89,235-05-89

Оглавление диссертации Губич, Светлана Геннадьевна :: 2010 :: Красноярск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА Т. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЯ ВОПРОСА О РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ КОРОНАРНОЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И ПРОГРАММАХ

ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Клинико - функциональная оценка эффективности различных видов коронарной реваскуляризации у больных с острым инфарктом миокарда.

1.2. Клинико - функциональная оценка эффективности различных программ постстационарной реабилитации у больных после острого инфаркта миокарда.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Верификация диагноза и общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистического анализа.

ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ АССОЦИИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).

3.1. Клинико - функциональное состояние больных и частота коронарных событий в течение 12 месяцев у больных после ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий (тромболизис, ЧТКА) и без таковой.

3.2. Особенности течения коронарной болезни сердца у больных с повторным ИМ в анамнезе.

3.3. Особенности течения коронарной болезни сердца у больных после ОИМ ассоциированного с артериальной гипертонией.

3.4. Особенности течения коронарной болезни сердца у больных после ОИМ в зависимости от показателей липидного обмена.

ГЛАВА IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ВЛИЯНИЕ ЕЕ НА ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ).

4.1. Сравнение эффективности двух режимов физической реабилитации (ДДФТ и ЩТР) у больных после ОИМ без реваскуляризации.

4.2. Сравнение эффективности программы физической реабилитации ДДФТ у больных после ОИМ с разными видами реваскуляризации (тромболизис, ЧТКА) и без таковой.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Губич, Светлана Геннадьевна, автореферат

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной заболеваемости и смертности в цивилизованных странах. Установлено, что около одной четверти всех смертей прямо или косвенно связаны с ИБС [13, 14, 90]. Не менее важно то, что ИБС и ее осложнение острый инфаркт миокарда (ОИМ) является ведущей причиной смертности среди мужчин среднего возраста - самой работоспособной группы населения. Ежегодно более 4 миллионов пациентов в США и Западной Европе госпитализируются с нестабильной стенокардией (НС) или ОИМ [81, 90, 92, 169, 188, 242]. По показателю общей смертности Россия находиться на третьем месте среди стран Европы. По данным Европейского общества кардиологов, Российская Федерация относиться к числу стран с высокой распространенностью ИБС: число пациентов с проявлениями ИБС составляет 30 - 40 тысяч человек на 1 миллион населения [52, 124, 167]. В 1999 — 2009 гг. смерть от ИБС составляла 28% от всех случаев смерти в Российской Федерации [32, 45, 189].

В связи с этим вопросы реабилитации больных после ОИМ и вторичной профилактики ИБС во всём мире входят в число наиболее важных кардиологических проблем, имеющих не только медицинское, но и социальное значение. Ухудшение экономических условий в России привело к значительному сокращению коечного фонда реабилитационных отделений санаториев. Вместе с тем, социально — экономический ущерб, наносимый ОИМ, остаётся весьма высоким. Это диктует необходимость дифференцированного похода к больным после ОИМ с различными видами реваскуляризации коронарных артерий на постстационарном этапе, разработки и внедрения новых рациональных программ восстановительного лечения на данном этапе, что будет способствовать повышению эффективности реабилитации больных после ОИМ.

В последние десятилетия были разработаны методы ранней и точной диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий 5 золотой стандарт» - коронарография). Вслед за этим стали развиваться новые стратегии лечения ОИМ - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование, медикаментозная реваскуляризация коронарных артерий — тромболитическая терапия (TJIT), которые позволили не только улучшить качество жизни «коронарных» больных, но и повлиять на прогноз, в том числе снизить смертность и количество повторных инфарктов миокарда [9, 44, 136, 221].

Иногда практическому врачу бывает очень сложно выбрать стратегию лечения и постстационарной реабилитации больного перенесшего ОИМ, и в этом случае на помощь приходит опыт, полученный в многочисленных исследованиях. За последние десятилетия проведено немало исследований, оценивших эффективность инвазивной и медикаментозной реваскуляризации миокарда, а также эффективность постстационарной реабилитации [54, 56, 60, 108, 149, 170]. Вместе с тем вопросы прогнозирования коронарных событий у больных ОИМ после разных способов реваскуляризации, а также оптимальные режимы физической реабилитации остаются до настоящего времени недостаточно изученными. Поэтому изучение особенностей течения коронарной болезни сердца и эффективности постстационарной физической реабилитации у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации является актуальным и представляет несомненный интерес.

Цель исследования. Целью нашей работы явилось изучение особенностей течения коронарной болезни сердца и эффективности постстационарной физической реабилитации у больных после ОИМ с различными видами реваскуляризации, а также оценка клинического статуса больных с учётом наличия сопутствующей патологии.

Задачи исследования.

3. Изучить эффективность физической реабилитации больных с применением длительных дозированных физических тренировок по сравнению с программой физической реабилитации в щадяще -тренирующем режиме у больных после ОИМ без реваскуляризации.

Научная новизна исследования.

Впервые в проспективном годовом исследовании показаны особенности течения и исходы коронарной болезни сердца у больных после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации чрезкожные коронарные вмешательства, тромболизис) и программы постстационарной физической реабилитации (щадяще - тренирующий режим, программа длительных дозированных физических тренировок), а также от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Показано, что у пациентов перенесших ОИМ, с ЧКВ на фоне постстационарной физической реабилитации по программе ДДФТ, отмечается уменьшение 7 функционального класса стенокардии или её полное исчезновение, достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке при ВЭМ по сравнению с пациентами после тромболизиса и без такового. Установлено, что постстационарная физическая реабилитация по программе ДДФТ достоверно улучшает коронарный прогноз у больных после ОИМ по сравнению с программой физической реабилитации в щадяще -тренирующем режиме. Пациенты, перенесшие ОИМ с ЧКВ способны значительно раньше перейти к тренирующему этапу ДДФТ и выполнить курс постстационарной физической реабилитации в полном объеме. Показано, что наличие в анамнезе инфаркта миокарда и сопутствующей артериальной гипертонии ухудшает течение коронарной болезни сердца независимо от вида реваскуляризации и ограничивает возможности физической реабилитации.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют уточнить стратегию ведения больных перенесших ОИМ с различными видами реваскуляризации и без таковой на постстационарном этапе. На основании полученных данных определено, что у больных перенесших ОИМ с инвазивной реваскуляризацией коронарных артерий течение коронарной болезни сердца в течение 12 месячного наблюдения более стабильное и данные пациенты успешно переносят постстационарную физическую реабилитацию по программе ДДФТ. В то время как у пациентов перенесших ОИМ с медикаментозной реваскуляризацией коронарных артерий или без открытия инфаркт-связанной коронарной артерии отмечается нестабильное течение коронарной болезни сердца, что следует учитывать при проведении физической реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе. При этом, у больных с реваскуляризацией коронарных артерий подготовительный этап ДДФТ может быть сокращен на 50%. Сочетанное применение регулярных физических тренировок, гиполипидемической диеты и 8 регулярный прием статинов являются более оптимальным режимом липидмодифицирующей терапии у пациентов перенесших ОИМ.

Основные положения, выносимые на защиту.

3. Постстационарная физическая реабилитация по программе ДДФТ эффективнее программы ЩТР у больных, перенесших ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий и без таковой, о чем свидетельствует уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке и сократительной способности миокарда ЛЖ, уменьшение размеров полости левого желудочка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику физической реабилитации больных в кардиологическом санатории «Енисей» 9 г.Красноярск, а также в учебный процесс на кафедре терапии ИПО Красноярского медицинского университета.

Личное участие соискателя: самостоятельно включала в исследование и обследовала больных, принимала участии в проведении занятий по физической реабилитации, осуществляла мониторинг за состоянием больных в течение 12 месяцев, провела статистическую обработку и выполнила научную интерпретацию полученных результатов.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации были доложены на II Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005г.), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008г.), на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГОУ ВПО КрасГМУ имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 47 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы результатов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает — 272 источников литературы, в том числе 102 отечественных и 170 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения коронарной болезни сердца у больных, после острого инфаркта миокарда в зависимости от вида реваскуляризации и эффективности постстационарной физической реабилитации"

выводы.

2. У больных с ОИМ без открытия коронарной артерии повторные инфаркты миокарда в течение 12 месяцев наблюдения отмечались в 16%, после тромболизиса в 9,1%, после ЧКВ в 2,1% случаев. Количество госпитализаций по-поводу нестабильной стенокардии у больных после ОИМ без реваскуляризации и тромболизиса составило 32%, у больных с тромболизисом-18,1%, после ЧКВ-12,5%.

3. Депрессия сегмента ST > 1мм была наиболее частой причиной прекращения ВЭМ через 30 дней после ОИМ. Депрессия ST при ВЭМ встречалась в 40% случаев у больных без открытия инфаркт -связанной коронарной артерии, в 34% - после тромболизиса и в 20,8% случаев после ЧКВ. Достаточно большое количество больных с постинфарктной стенокардией после тромболизиса или ЧКВ обусловлено рези дуальными стенозами, стенозами in stent и множественным поражением коранарных артерий.

4. Частота ЧКВ у больных ОИМ с тромболизисом и без такового в течение 12 месяцев наблюдения составляет 29,5% и 30,0% соответсвенно, в то время как после ЧКВ повторная инвазивная реваскуляризация не превышает 10,4%.

152 наблюдаются у 21,5%, а в группе с повторным ОИМ - у 64,6% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. При проведении ДДФТ у пациентов перенесших ОИМ с реваскуляризацией коронарных артерий подготовительный этап физической реабилитации может быть сокращен до 5 — 6 занятий.

4. При проведении ДДФТ у пациентов без открытия инфаркт -связанной артерии физическая реабилитация должна начинаться с 10-15 занятий в щадяще-тренирующем режиме, а при переходе на тренирующий режим ДДФТ составляющей 70-80% от пороговой мощности необходим более тщательный медицинский контроль сердечно — сосудистой системы ввиду большей частоты коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения. ч

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Губич, Светлана Геннадьевна

1. Аксенов, В.А. Дислипидемия после интенсивных физических нагрузок и атеросклероз: а есть ли связь? / В.А. Аксенов // Кардиология. 2006. - №6. - С. 68 - 69.

2. Актуальные вопросы восстановительной медицины / Е.М. Иванов. -Владивосток: Офсет, 2004. 242 с.

3. Алекперов, Э.З. Критерии назначения физических тренирофк больным острым инфарктом миокарда с разной реакцией на ранние нагрузочные пробы / Э.З. Аликперов // Кардиология. 1998. - №11. - С. 13 - 16.

4. Алекперов, Э.З. Применение изометрических и велоэргометрических проб и тренировок у больных острым инфарктом миокарда / Э.З. Алекперов, В.А. Азизов // Кардиология. 1996. - №9. - С. 71 - 73.

5. Алекперов, Э.З. Ранние физические тренировки в восстановительном лечении больных острым инфарктом миокарда / Э.З. Алекперов // Кардиология. 1999. -№11.-С. 59-61.

6. Алекперов, Э.З. Ранние физические тренировки в восстановительном лечение больных острым инфарктом миокарда / Э.З. Алекперов // Кардиология. 1999. - №11. - С. 59-61.

7. Алекперов, Э.З. Физические тренировки на постстационарном этапе / Э.З. Алекперов, Ч.И. Рустамов, Э.А. Мамедов // Кардиология. 1991. -№10. - С. 30-31.

8. Амосова, E.H. Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда / E.H. Амосова //Украин. кардиол. журн. 1998. - №11. - С. 4-12.

9. Антошина, И.Н. Подходы к реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда / И.Н. Антошина, Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: сб. науч. раб. -М., 2001.-С. 90-91.

10. Аронов, Д. М. Влияние максимальной и субмаксимальной физических нагрузок на алиментарную дислипидемию / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Н. В. Перова // Терапевт, арх. 1993. - №3. - С. 57 - 62.

11. Аронов, Д.М. Кардиологическая реабилитация в России проблемы и перспективы / Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов // Рос. Кардиол. журн. - 2001. -№3.-С. 4-9.

12. Аронов, Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков / Д.М. Аронов // Сердце. 2002. - №3. - С. 123 - 125.

13. Аронов, Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Д.М. Аронов, В.П. Зайцев // Кардиология. 2002. - № 5. - С. 92 - 95.

14. Аронов, Д.М. Методология реабилитации больных инфарктом миокарда: первый (госпитальный) этап / Д.М. Аронов // Сердце. 2000. - №2. - С. 62 - 67.

15. Аронов, Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно сосудистыми заболеваниями на современном этапе / Д.М. Аронов // Кардиология. - 1998. - №8. - С. 69 - 80.

16. Аронов, Д.М. Физические тренировки у больных ИБС: основные недостатки и перспективы / Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева, A.A. Крамер // Кардиология. 1995. - №2. - С. 5 - 9.

17. Арутюнов, Т.П. Влияние физических тренировок на гемодинамику убольных с коронарной болезнью сердца / Г.П. Арутюнов, Д.В. Дмитриев, A.A. Марфунина // Рос. кардиол. журн. 1997. - №5. - С. 18 -21.

18. Беленков, Ю.Н. Результаты коронарного стентирования и хирурги -ческого лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 2002. - №5. - С. 42 - 47.

19. Бородина, JIM. Влияние физических тренировок на функциональное состояние миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда / JI.M. Бородина, C.B. Шалаев, Д.В. Теффенберг // Кардиология. 1999. - №6. -С. 15-17.

20. Будко, A.A. Система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, в многопрофильном реабилитационном госпитале / A.A. Будко: автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 2002.-42 с.

21. Влияние физических нагрузок на алиментарную гиперлипидемию / Н.В. Перова, М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов и др. // Кардиология. 1992. -№11.-С. 56-62.

22. Влияние физических тренировок различной интенсивности на постинфарктное ремоделирование и функции левого желудочка / Г.А. Чумакова, Е.В. Киселева, В.И. Чурсина, В.Г. Лычев // Кардиология. -2003. №2.-С. 71-72.

23. Восстановительное лечение ишемической болезни сердца / В.П. Калугин, М.В. Антонюк М.: Медицина, 2005. - 158 с.

24. Выбор оптимальной интенсивности тренировок у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонии / Г.А. Чумакова, Е.В. Киселева, В.В. Алекшевич, В.И. Чурсина // Сердечная недостаточность. 2002. -№5.-С. 215-217.

25. Гельфгат, Е.Б. Оценка эффективности тромболитической терапии стрептодеказой у больных инфарктом миокарда / Е.Б. Гельфгат, Д.М. Рамазанов, Ч.И. Рустамов // Кардиология. 1990. - №6. - С. 96 - 98.

26. Гельцер, Б.И. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных / Б.И. Гельцер, М.В Фрисман // Кардиология. 2002. - № 9. - С. 4-9.

27. Горбаченков, A.A. Коронарная реабилитация от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики / A.A. Горбаченков // Рос. кардиол. журн. - 2006. - №2. - С. 15 - 21.

28. Гурылева, М.Э. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии / М.Э. Гурылева, М.В. Журавлева, Г.Н. Алеева // Рус. мед. журн. 2006. -№10.-С. 761-763.

29. Данилов, Ю.А. Амбулаторно поликлинический этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконст -руктивные операции на коронарных сосудах / Ю.А. Данилов: афтореф. дис. д-ра мед. наук. -М., - 2002. -40 с.

30. Динамика психологического статуса исследования качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода / А.Б. Хадзегова, Г.А. Айвазян, В.П. Померанцев и др. // Кардиология. 1997. - № 1. - С. 37-40.

31. Ефремушкин, Г.Г. Использование велоэргометрических тренировок в режиме свободного выбора параметров физической нагрузки у больных инфарктом миокарда с аритмиями / Г.Г. Ефремушкин, Е.А. Трухина // Рос. кардиол. журн. 2003. - №4. - С. 12-16.

32. Ефремушкин, Г.Г. Психологические аспекты велотренировок по , методике свободного выбора физической нагрузки у больных гипертонической болезнью / Г.Г. Ефремушкин, Е.И. Бусина // Кардиология. 1995. - №12. - С. 31-36.

33. Ефремушкин, Г.Г. Психотерапевтические аспекты санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда / Г.Г. Ефремушкин, А.Г. Калачев // Кардиология. 1999. - №5. - С. 13 - 19

34. Ефремушкина, A.A. Амбулаторный этап реабилитации больных, перенесших острый коронарный синдром / A.A. Ефремушкина, А.Г. Акимочкина, Г.Г. Ефремушкин // Кардиоваскурярная терапия и профилактика. 2004. - №3. - С. 46-50.

35. Захарова, Т.Ю. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней / Т.Ю. Захарова // Сов. медицина. 1991. - №6. - С. 34 - 39.

36. Значение триметазидина в физической реабилитации ' больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда, на поликлиническом этапе реабилитации / Д.М. Аронов, Л.Б. Тарковский, Н.К. Новикова и др. // Кардиологии. 2002. - №11. - С. 14 - 20.

37. Ибатов, А.Д. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца / А.Д. Ибатов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. -№3.-С. 51-55.

38. Карпухина, Е.В. Лечебная тактика и качество жизни больных с острым коронарным синдромом / Е.В. Карпухина // Нижегор. мед. журн. -2003. №2.-С. 25-27.

39. Качество жизни больных после аорто коронарного шунтирования / Ю.Н. Замотаев, В.А. Косов, Ю.В. Мандрыкин, В.И. Папикян // Клинич. медицина. - 1997. - №12. - С. 33 - 35.

40. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда / В.Б. Протворов, А .Я. Кравченко, A.B. Будневский и др. // Кардиология. -1998. -№ 11.-С. 25-28.

41. Кирковская, Н.П. Роль физической реабилитации в восстановительном лечении больных после операции коронарного шунтирования / Н.П. Кирковская // Белорус, мед. журн. 2007. - №4. - С. 56-59.

42. Кластерный анализ в обосновании программ реабилитации больных инфарктом миокарда / Е.М. Иванов, М.В. Антонюк, В.П. Калугин, Т.А. Гвозденко // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2005. - №6. -С. 3-7.

43. Клинико экспериментальные данные к обоснованию применения физических тренировок у больных ИБС с целью профилактики нарушений ритма / В.А. Люсов, В.И. Савчук, A.A. Горбаченко и др. // Кардиология. - 1998. - №11. - С. 98-100.

44. Клинические и психофизиологические аспекты реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования / Ю.Н. Замотаев: автореф.дис. д-ра мед. наук. М., - 2000. - 50 с.

45. Колбасников, C.B. Особенности гемодинамики и психической работоспособности у больных гипертонической болезнью / C.B. Колбасников // Кардиология. 1994. - №2. - С. 147-148.

46. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

47. Коц, Я.И. Качество жизни у больных с сердечно сосудистыми заболеваниями / Я.И. Коц, P.A. Либис // Кардиология. - 1993. - №5. - С. 66-72.

48. Куликов, В.П. Эффективность физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки у здоровых людей и больных инфарктом миокарда / В.П. Куликов, Г.Г. Ефремушкин, A.B. Аксенов и др. // Кардиология. 1994. - №8. - С. 29-31.

49. Курбанов, Р.Д. Динамика желудочковой аритмии в течение первого года после инфаркта миокарда и ее значение для прогноза жизни больных / Р.Д. Курбанов, Г.К. Киякбаев, Т.А. Абдуллаев и др. // Кардиология. 1997. - №11. - С. 36-40.

50. Лечебная физкультура и спортивная медицина / Е.А. Епифанов М.: Медицина, 1999. - 41 с.

51. Лечение и профилактика атеросклероза / Д.М. Аронов. М.: Медицина, 2000. - 356 с.

52. Либис, P.A. Оценка качества жизни у больных с аритмиями / P.A. Либис, Б.А. Прокофьев, Я.И. Коц // Кардиология. 1998. - №3. - С. 49 -51.

53. Линчанская, Т.П. Психологические особенности и качество жизни у больных коронарной болезнью сердца / Т.П. Линчанская, Е.В. Герасимова // Качество жизни в медицине: сб. матер, междунар. конф. -СПб., 2002.-С. 185-186.

54. Лобов, А.Н. Физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда

55. А.Н. Лобов, Б.А. Поляев, A.B. Чоговадзе // ЛФК и массаж. 2002. -№1. - С. 22-24.

56. Лупанов, В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС / В.П. Лупанов // Сердце. 2000. - №6. - С. 294 - 305.

57. Люсов, В.А. Инфаркт миокарда. Актовая речь на заседании Ученого совета Российского государственного медицинского университета, посвященному 100-летнему юбилею П.Е. Лукомского / В.А. Люсов // Кардиология. 1999. - №9. - С. 8-12.

58. Мандрыкин, С.Ю. Современное состояние проблемы эндоваскулярного лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца / С.Ю. Мандрыкин, A.M. Щегольков, A.A. Анучкин // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. - №3. - С. 39 - 42.

59. Маршияц, A.A. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца / A.A. Маршияц, В.П. Добош // Мед. соц. экспертиза и реабилитация. - 2003. - №3. - С. 31-34.

60. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Л.М. Клячкин, A.M. Щегольков М.: Медицина, 2000. - 267 с.

61. Мясоедова, H.A. Оценка качества жизни при различных сердечно -сосудистых заболеваниях / H.A. Мясоедова, Э.Б. Тхостова, Ю.Б. Белоусов // Качественная клинич. практика. 2002. - №1. - С. 34 - 36.

62. Некоркина, O.A. Лечебная гимнастика в статико динамическом режиме у больных с острой коронарной патологией на стационарном этапе реабилитации / O.A. Некоркина, А.Н. Шкребко // Кардиология.2005. №5.-С. 48-49.

63. Некоркина, O.A. Статико динамические физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе / O.A. Некоркина // ЛФК и массаж. - 2001. - №6. -С. 34-36.

64. Некоркина, O.A. Статические и динамические физические нагрузки: Применение в реабилитации больных с острой коронарной патологией / O.A. Некоркина // ЛФК и массаж. 2000. - №4. - С. 44 - 47.

65. Новик, A.A. Оценка качества жизни больного в медицинской практике / A.A. Новик // Клинич. медицина. 2000. - №2. - С. 10 - 13.

66. Оганов, Р.Г. Актуальные вопросы реабилитации больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями / Р.Г. Оганов, Д.М. Аронов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2002. - №1. - С. 10 - 15.

67. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиовас -кулярная терапия и профилактика. - 2005. - №4, 4.1. - С. 4 - 9.

68. Особенности процесса позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение / Н.П. Никитин, А.Л. Аляви, В.Ю. Голоскокова, Х.Х. Маджитов // Кардиология. 1999. - №1. - С. 54 - 58.

69. Особенности реабилитации и прогнозирование исходов при инфаркте миокарда, отягощенном нарушениями ритма сердца / Н.И. Тарасов, В.Н. Каретникова, Е.В. Малахович, Б.З. Жалев // Рос. кардиол. журн. -2001.-№3.-С. 10-13.

70. Погосова, Г.В. Операция аортокоронариого шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных / Г.В. Погосова // Кардиология. 1998. - №1. - С. 81-88.

71. Преображенский, Д.В. Вторичная профилактика после инфаркта миокарда / Д.В. Преображенский // Кардиология. 1993. - №4. - С. 7279.

72. Проблема качества жизни в биоэтике / В.И. Петров, H.H. Седова. -Воронеж.: Издатель, 2001. 96 с.

73. Проблемы и перспективы медико-социальной и социально-психологической реабилитологии / Т.С. Алферова, С.А. Шиган, В.Б. Гаптов, Е.Ю. Шаталова // Рос. мед. журн. 1998. - №6. - С. 14-18.

74. Психосоциальные особенности пациентов с инфарктом миокарда и эффективность реабилитационных программ / Н.Б. Лебедева, О.В. Лебедев, Н.И. Тарасов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - №4. - С. 65 - 69.

75. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, В.П. Зайцев. М.: Медицина, 1978. - 319 с.

76. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца / Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов. М.: Медицина, 1988. - 288 с.

77. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно поликлиническом этапе / Д. М. Аронов, М.Г. Бубнова, Г.В. Погосова, Н.К. Новикова // Кардиология. - 2006. - №2. -С. 86 - 90.

78. Реабилитация кардиохирургических больных в условиях клинического кардиологического санатория, оценка её эффективности и прогноза /

79. B.А. Косов: автореф. дис.д-ра мед. наук. М.: Георг, 1997. - 35 с.

80. Роль физических тренировок во вторичной профилактике ишемической болезни сердца / С.Н. Ахматова, З.М. Фадина, Н.И. Макарова, H.H. Афанасьева// Кремлевская медицина. Клинич. вестн. 1998. - №1.1. C. 10- 12.

81. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. СПб.: Нева, 2002. - 302 с.

82. Самародская, И.В. Сердечно сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно - сосудистых событий в Российской Федерации / И.В. Самародская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. -№4. 4.II. - С. 94- 100.

83. Система дифференцированного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование / Ю.А. Кремнев: автореф. дис. д-ра мед. наук. М.: 2002. - 54 с.

84. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России / В.И. Харченко, Е.П. Какорина, М.В. Корякин, М.М. Вирин // Рос. кардиол. журн. 2005. - №1. - С. 5 - 15.

85. Статико-динамические тренировки в стационарной реабилитации больных с острой коронарной патологией / А.Н. Сумин, Е.В. Варюшкина, Д.В. Доронин, В.В. Агаджанян // Кардиология. 2000. -№3. - С. 16-21.

86. Факторы, влияющие на качество жизни после операции аоргокоронарного шунтирования / В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, P.C. Акчурин и др. // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. 1994. -№2. - С. 159-163.

87. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца, осложненной дисфункцией миокарда, в период подготовки к оперативному лечению / Е.Е. Лигасова, С.П. Мироненко, Г.Н. Окунева. Новосибирск.: Искра, 1999. - 167 с.

88. Физические нагрузки и атеросклероз динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию / М. Г. Бубнова, Д. М. Аронов, Н. В. Перова, И. 3. Бондаренко // Кардиология. 2003. - №3. - С. 43 - 49.

89. Физические тренировки больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью II III ФК: метод, пособие / Д.М. Аронов, В.П. Новикова. - М.: Медицина, 1998. - 85 с.

90. Физические тренировки больных с ишемической болезнью сердца на постстационарном этапе реабилитации: метод, пособие / Д.М. Аронов, В.П. Новикова. М.: Медицина, 1998. - 76 с.

91. Физические тренировки у больных инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию / Э.З. Алекперов, Д.М. Рамазанов, Ч.И. Рустамов, В.А. Азизов // Кардиология. 1996. - №10. - С. 18-21.

92. Шопин, А.Н. Изоме1рическая стресс-допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / А.Н. Шопин, С.Е. Козлов, Л.И. Миньковская // Кардиология. 2001. - №8. - С. 11-13.

93. A 30-year follow-up of the Dallas bed rest and training study / D.K. McGuire, B.D. Levine, J.W. Williamson, P.G. Snell // Circulation. 2001. -Vol.104.-P. 1350-1357.

94. A casemanagement system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction / R.F. DeBusk, M.N. Houston, H.R. Superko et al. // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol.120. - P. 721-729.

95. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / C.L. Grines, K.F. Browne, J. Marco et al. // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol.328. - P. 673-679.

96. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home / T.M. Gill, D.I. Baker, M. Gottschalk, P.N. Peduzzi // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol.347. - P. 1068-1074.

97. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women / J.E. Manson, J.W. Rich-Edwards, G.A. Colditz et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341. - P. 650658.

98. A randomized comparison of coronary stent placement and exercise training in the treatment of stable coronary artery disease / S. Mobius Winkler, C. Walther, K. Conradi et al. // Circulation. - 2002. - Vol.106. - P. II - 354.

99. American College of Sports Medicine position stand: Exercise for patients with coronary artery disease // Med. Sci. Sports Exer. 1994. - Vol. 26. - P.2587 2590

100. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction the GUSTO investigators // N. Engl. J. Med. -1993. Vol. 329. - P. 673- 682.

101. An overwier of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction / G.T. O' Connor, J.E. Buring, S. Yusuf et al. // Circulation. 1999. - Vol. 80. - P. 234 - 244.

102. Anand, I.S. Surrogate and points in heart failure / I.S. Anand, V.G. Florea, L.Fisher// J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39.-P. 1414-1421.

103. ApoE4 allele is an independent predictor of coronary events / A. Scuteri, A.J.G. Bos, L.J. Brandt et al. // Am. J. Med. 2001. - Vol. 110. - P. 28 - 32.

104. Associations of change in left ventricular mass with prognosis during long -term antihypertensive treatment / M.L. Muiesan, M. Salvetty, D. Rizzoni et al. // J. Hypertens. 1995. - Vol.13. - P. 1091 - 1097.

105. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise / J. Niebauer, R. Hambrecht, T. Velich et al. // Circulation. 1997. - Vol.96. - P. 2534 -2541.

106. Beneficial effects of cholesterol lowering therapy on the coronary endothelium in patients with coronary artery disease / C.B. Treasure, J.L. Klein, W.S. Weintraub, J.D. Tally // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. -P. 481-487.

107. Bernadet, P. Benefits of physical activity in the prevention of cardiovascular disease / P. Bernadet // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1995. - Vol. 25. - P. S3-S8.

108. Bloomfield, S.A. Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest / S.A. Bloomfield // Med. Sei. Sports Exerts. 1997. -Vol. 29.-P. 197-206.

109. Buller, N.P. Direct measurement of sceletal muscle fatigue in patients with CHF / N.P. Buller, D. Jones, P.A. Polle Wilson // Br. Heart J. - 1991. -Vol.65.-P. 20-24.

110. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial / D. Ornish, S.E. Brown, Scherwitz L.W. et al. // Lancet. 1999. -Vol. 336.-P. 129- 133.

111. Cardiac rehabilitation, exercise training and preventive cardiology research at Ochsner institute / C.J. Lavie, R.V. Milani, H.O. Ventura et al. // Texas Heart J. 1995. - Vol.22. - P. 44-52.

112. Cardiorespiratory fitness and progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men / T.A. Lakka, J.A. Laukkanen, R. Rauramaa, R. Salonen // Ann. Int. Med. 1998. - Vol. 134. - P. 12-20.

113. Change in heart rate and heart rate variability during treatment for depression in patients with coronary heart disease / R.M. Carney, K.E. Freedland, P.K. Stein et al. // Psychosom. Med. 2000. - Vol. 62. - P. 639 -647.

114. Changes in physical fitness and all-cause mortality / S.N. Blair, H.W. Kohl, C.E. Barlow et al. // JAMA. 1995. - Vol. 273. - P. 1093 - 1098.

115. Chenzbroun, A. Doppler echocardiographic pattens of left ventricular filling patients early after acute myocardial infarction / A. Chenzbroun, A. Keren, S. Stem // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 70. - P. 711 - 714.

116. Coats, A.J. The "muscle hypothesis" of chronic heart failure / A.J. Coats // J. Mol. Cell. Cardiol. 1999. - Vol. 28. - P. 2255 - 2262.

117. Collins, R. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity / R. Collins, S. MacMahon // Lancet. 2001. - Vol. 357. -P. 373-380.

118. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction / G.W. Stone, C.L. Grines, D.A. Cox et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 957 - 966.

119. Comparison of lifestyle and structured interventions to increase physical activity and cardiorespiratory fitness / A.L. Dunn, B.H. Marcus, J.B. Kampert et al. // JAMA. 1999. - Vol.281. - P. 327-334.

120. Comparison of past versus recent physical activity in the prevention of premature death and coronary artery disease / S.E. Sherman, R.B. DAgostino, H. Silbershatz, W.B. Kannel // Am. Heart J. 1999. - Vol. 138. - P. 900 - 907.

121. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review / W.D. Weavei, R.J. Simes, A. Betnu et al. // JAMA. 1997. - Vol.278. - P. 20932098.

122. Comparison of trimetazidine with nifedipine in effort angina: a doubleblind crossover study / S. Dalla Volta, G. Maraglino, P. Delia - Valentina et al. // Cardiovasc. Drugs. Ther. - 1990. - Vol. 4, Suppl 4. - P. 853 - 859.

123. Concato, J. Randomized, controlled trials, observational studies andhierarchy of research designs / J. Concato, N. Shah, R.I. Horwitz // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 1887 - 1892.

124. Connett, J. Leisure time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death. The multiple risk factor intervention trial / J. Connett, Jacots, R. Raurama // JAMA. - 1998. - Vol.258. - P. 2388 - 2395.

125. Connor, N. Psychological risk factors and nonfatal myocardial infarction / N. Connor // Circulation. 1995. - Vol.92. - P. 1158 - 1164.

126. Corrado, D. Does sports activity enhance the risk of sudden death in young people? / D. Corrado, C. Basso, G. Thiene // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. -Vol. 33. -P. A119-A125.

127. Davey, P. Ventilation in CHF, effects of physical training / P. Davey, T. Meyer, A. Coats // Br. Heart J. 1992. - Vol. 68. - P. 473 - 477.

128. Depressed affect, hopelessness, and the risk of ischemic heart disease in a cohort of U.S adults / R. Anda, D. Williamson, D. Jones et al. // Epidemiology. 1993. - Vol.4. - P. 285 - 294

129. Depression and cardiovascular diseases / A. Arooma, R. Raitasalo, A. Reunanen et al. // Acta Psychiatr Scand. 1994. - Vol. 377 (Suppl). - P. 7784.

130. Depression and coronary heart disease: a review for cardiologists / R.M. Carney, K.E. Freedland, Y.I. Sheline, E.S. Weiss // Clin. Cardiol. 1997. -Vol.20, №3.-P. 196-200.

131. Dickhuth, H.H. Trainingsberatung fur Sporttreibende / H.H. Dickhuth, H. LoIlgen // Dtsch. Arztebl. 1996. - Bd.93, №18. - P. A1998 - A2002.

132. Die Bedeutung der körperlichen Aktivität fur die physiologische

133. Stressreaktion / H.H. Dickhuth, A.M. Niess, K. Rocker, H.C. Heitkamp // Z Kardiol. 1999. - Bd.88. - S. 305-314.

134. Does walking decrease the risk of cardiovascular disease hospitalizations and death in older adults? / A.Z. La Croix, S.G. Leveille, J.A. Hecht et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 1996. - Vol. 44. - P. 113 - 120.

135. Drexler, H. Alterations of skeletal muscle in CHF / H. Drexler, U. Riede, T. Munzel // Circulationn. 1992. - Vol. 85. - P. 1751 - 1759.

136. Effect of exertise in coronaruy endothelial function in patients with coronary artery disease / R. Hambrecht, A. Wolf, S. Gielen et al. // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 342. - P. 454 - 460.

137. Effects of cholesterol reduction on myocardial ischemia in patients with coronary disease / T.C. Andrews, K. Raby, J. Barry et al. // Circulation. -1997.-Vol. 95.-P. 324-328.

138. Effects of physical training on autonomic nerve activity in patients with acute myocardial infarction / S. Fujimoto, S. Uemura, Y. Tomoda et al. // J. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 85 - 93.

139. Effects of walking on coronary heart disease in elderly men. The Honolulu heart program / A.A. Hakim, J.D. Curb, H. Petrovitch, B.L. Rodriguez // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 9 - 13.

140. Exercise after myocardial infarction: a controlled trial / P. Carson, R.

141. Phillips, M. Lloid et al. // J. R. Coll. Physic. Lond. 2002. - Vol. 16. - P. 147- 151.

142. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing / J. Myers, M. Prakash, V. Froelicher et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346.-P. 893-801.

143. Exercise for the older woman: choosing the right prescription / J.E. Taunton, A.D. Martin, E.C. Rhodes, L.A. Wolski // Br. J. Sports Med. 1997. - Vol. 31.-P.5-10.

144. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates / J.N. Marris, D.G. Clayton, M.G. Everitt et al. // Br. Heart J. - 1990. - Vol. 63. - P. 325 - 334.

145. Exercise testing and training in physically disabled men with clinical evidence of coronary artery disease / B.J. Flecher, S.B. Dunbar, J.M. Felner et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 73. - P. 170 - 174.

146. Exercise testing at 3 weeks, 6 weeks and 18 month after infarction and the outcome at 3 years in yoing patients (under 55 years) / O. Odemuyiwa, J. Peart, C. Alberts, R.J. Hall // Eur. Heart J. 1992. - Vol. 13. - P. 936 - 941.

147. Exercise Training Frequency in early post-infarction cardiac rehabilitation / R.H. Dressendorfer, B.A. Franklin, J.L. Cameron et al. // J. Cardiopulmon. Rehabil. 1995. - Vol. 15. - P. 269 - 276.

148. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial / R. Belardinelli, I. Paolini, G. Cianci et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. -Vol. 37.-P. 1891 - 1900.

149. Familial aggregation of blood lipid response to exercise training in the health, risk factors, exercise training, and genetics (heritage) family study / T. Rice, J.P. Depres, L. Perusse et al. // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1904- 1908.

150. Favorable left ventricular remodeling following large myocardial infarction by exertise training. Effect on ventricular morphology and gene expression / T.L. Orenstein, T.G. Parker, J.W. Butany et al. // J. Clin. Invest. 2005.1. Vol. 96.-P. 858-866.

151. Fletcher, G.F. Exercise standards for testing and training: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association / G.F. Fletcher // Circulation. 2001. - Vol.104. - P. 1694-1740.

152. Forearm training attenuates sympathetic responses to prolonged rhytmic forearm exercise / L. Sinoway, J. Shenberger, G. Leoman et al. // J. Appl. Physiol.-1996.-Vol. 81.-P. 1778- 1784.

153. Francis, K. Physical activity in the prevention of cardiovascular disease / K. Francis // Phys. Ther. 1996. - Vol. 76. - P. 465 - 468.

154. Friedman, M. Neorogenic hypercholesterolemia. Relationship to endocrine function / M. Friedman, S.O. Byers, S. Elek // Am. J. Physiol. 1999. - Vol. 223, №2.-P. 473 -479.

155. Fuller, C.M. Early post myocardial infarction treadmill stress testing: An active predictor of multivessel coronary disease subsequent cardial events / C.M. Fuller, A.E. Raizner, M.S. Verani // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol. 94.-P. 734-739.

156. Furlan, R. Early and late effects of exercise and athletic training on neural mechanisms controlling heart rate / R. Furlan, D. Piazza // Cardiovas. Res. -1993.- Vol.27. P. 482-488.

157. Hardman, A.E. Exercise in the prevention of atherosclerotic, metabolic and hypertensive disease: a review / A.E. Hardman // J. Sports Sci. 1996. -Vol. 14.-P. 201-218.

158. Hein, H.O. Physical fitness or physical activity as a predictor of ischaemic heart disease? A 17-year follow-up in the Copenhagen male study / H.O. Hein, P. Suadicani, F. Gyntelberg // J. Int. Med. 1992. - Vol. 232. - P.471.479.

159. Helmert, U. Moderate and vigorous leisure-time physical activity and cardiovascular desease risk factors in West Germany, 1984-1991 / U. Helmert, B. Hermann, S. Shea // Int. J. Epidemiol. 1994. - Vol. 24. - P. 285 - 292.

160. Hootman, J.M. Association among physical activity level,cardiorespiratory fitness, and risk of musculoskeletal injury / J.M. Hootman // Am. J. Epidemiol. 2001. - Vol. 154. - P. 251 - 258.

161. Hornig, B. Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure / B. Hornig, V. Maier, H. Drexler // Circulation. 1996. -Vol. 93.-P. 210-214.

162. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women / S.N. Blair, J.B. Kampert, H.W. Kohl et al. // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 205 -210.

163. Interaction between exercise training and ejection fraction in predicting prognosis after a first myocardial infarction / G. Specchia, S. De Servi, A. Scire et al. // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 978 - 982.

164. Kubzansky, L.D. Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? / L.D. Kubzansky, I. Kawachi // J Psychosom Res. 2000. -Vol. 48, №4-5. - P. 323 - 337.

165. La Povere, M.T. Autonomic nervous system adaptation to shot term exercise Training / M.T. La Povere, A. Mortara // Chest. - 1992. - Vol. 101. -P. 299-303.

166. Lain, C. Effect of daily high intensity exercise of myocardial perfusion in angina pectoris / C. Lain // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 68. - P. 1593 -1599.

167. Lavie, C.J. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly / C.J. Lavie, R.V. Milani, A.B. Littman // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. 678 - 683.

168. Lebensstilunderung bei Herzinfarktpatienten im Rahmen der Stationaren und ambulanten Rehabilitation Ergebnisse einer deutschen Pilotstudie / L.W.

169. Scherwitz, O.A. Brusis, D. Kesten, P.A. Safian // Z. Kardiol. 2005. - Bd. 84.-S. 216-221.

170. Lee, I. M. How much physical activity is optimal for health? Methodological considerations / I. Lee // Res. Q. Exer. Sport. 1996. - Vol. 67. - P. 206 -212.

171. Lee, I.M. Exercise intensity and longevity in men / I.M. Lee, C.C. Hsieh, R.S. Paffenbarger // JAMA. 1995. - Vol.273. - P. 1179-1184.

172. Lee, I.M. Physical activity and coronary heart disease risk in man. Does the duration of exercise episodes predict risk? / I.M. Lee, H.D. Sesso, R.S. Paffenbarger // Circulation. 2000. - Vol.102. - P. 981-986.

173. Lee, I.M. Physical activity and stroke incidence / I.M. Lee, R.S. Paffenbarger // Circulation. 1998. - Vol.100. - P. 2049-2054.

174. Lee, I.M. Preventing coronary heart disease / I.M. Lee, R.S. Paffenbarger // Phys. Sportsmed. 2001. - Vol. 29. - P. 37 - 52.

175. Leisure-time physical activity and the risk of primary cardiac arrest / R.N. Lemaitre, D.S. Siskovick, T.E. Raghunathan, S. Weinman // Arch. Intern. Med. 1999. - Vol. 159. - P. 686 - 690.

176. Leisure-time physical activity but not work-related physical activity is associated with decreased plasma viscosity: results from a large population sample / W. Koenig, M. Sund, A. Dwring, E. Ernst // Circulation. 1997. -Vol. 95.-P. 335-341.

177. Levels of physical activity, physical fitness and their relationship in the Northern Ireland health and activity survey / D. MacAuley, E.E. McCrum, G. Stott, A.E. Evans // Int. J. Sports Med. 1998. - Vol. 19 - P. 503 - 511.

178. Lollgen, H. Primarpravention kardialer Erkrankunger / H. Lollgen // Deutsch. Aerzteblatt. 2003. - Bd.100, №15. -S. A987 - A996.

179. Lollgen, H. Sekundprevention der koronaren Herzerkrankung: Vorbeudung durch koprerliche Bewegung / H. Lollgen // Deutsch. Aerzteblatt. 1998. -Bd. 95, №24. - S. A1531 - A1538.

180. Loumann, A. Physical activity of adult Australians / A. Loumann, N. Ower // J. Sci. Med. Sport. 1999. - Vol. 2. - P. 30 - 41.

181. Long term physical training and left ventricular remodelling after anterior myocardial infarction final results from the EAMI Study / P. Uannuzi, L. Tavazzi, P.L. Temporelli et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 22. -P. 1821 - 1829.

182. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction / F. Zijlstra, J.C. Hoorntje, M.J. de Boer et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. - P. 1413 - 1419.

183. Longterm effects of different physical activity levels on coronary heart disease risk factors in middle-aged men / W. Drygas, T. Kostka, A. Jegier, H. Kunski // Int. J. Sports Med. 2000. - Vol. 21. - P. 235 - 241.

184. Low risk-factor profile and longterm cardiovascular and nonvascular mortality and life expectancy / J. Stamler, R. Stamler, J.D. Neaton et al. // JAMA. 1999. - Vol. 282. - P. 2012 - 2018.

185. Mac Auleu, D. Physical activity, lipids, apolipoproteins and Lp(a) in Northern Ireland Health and Activity Survey / D. Mac Auleu // Sci. Sports Exerc. 1996. - Vol. 28. - P. 720 - 736.

186. MacMahon, S. Reliable assessment of the effects of treatment on mortality and major morbidity II: observational studies / S. MacMahon, R. Collins // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 462.

187. Major depressive disorder predicts cardiac in patients with coronary artery disease / R.M. Carney, M.W. Rich, K.E. Freedland et al. // Psychosom. Med. 1998. - Vol. 50. - P. 627 - 633.

188. Malterud, K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines / K. Malterud // Lancet. 2001. - Vol. 358. - P. 483-488.

189. Mancini, D.M. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patientts with CHF / D.M. Mancini, D. Henson, La R. Manca // Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 320 - 329.

190. Mancini, D.M. Contribution of skeletal muscule atrophy to exertise intolerance and altered muscle metabolism in CHF / D.M. Mancini, G. Walter, K.N. Reiche // Circulation. 1992. - Vol. 85. - P. 1364 - 1373.

191. Michels, K.B. Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction iates: A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials / K.B. Michels, S. Yusuf // Circulation. 1995. -Vol. 91.-P. 476-485.

192. Miller, T.D. Exercise and coronary artery prevention / T.D. Miller, G.F. Fletcher // Cardiology. 1998. - Vol. 43. - P. 43 - 51.

193. Miller, T.D. Exercise and its role in prevention and rehabilitation of cardiovascular disease / T.D. Miller, G.F. Balady, G.F. Fletcher // Ann. Behav. Med. 1997. - Vol. 19. - P. 220 - 229.

194. NIH Consensus development panel on physical activity and vascular health. Physical activity and cardiovascular health // JAMA. 1996. - Vol. 276. -P. 241 -246.

195. Noninvasive approach to evaluate coronary reserve / G. Ferro, L. Spinelli, M. Spadafora et al. // Acta Cardiol. 1990. - Vol.45, №3. - P. 212 - 216.

196. Outcomes of direct coronary angioplasty for acute myocardial infarction in candidates and non-candidates for thrombolytic therapy / B.R. Brodie, R.A. Weintraub, T.D. Stuckey et al. // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol. 67. - P. 7 -12.

197. Oxygen uptake and its relation to physical activity and other coronary risk factors in asymptomatic middle-aged Japanese / Y. Ichihara, R. Hattori, T. Anno, K. Okuma // J. Cardiopulm. Rehabil. 1996. - Vol. 16. - P. 378 -385.

198. Paspe, H. Evedenz basierte Medizin: eine Einfuhrung fur klinisch Tatige / H. Paspe // Z. Gerentol. Geriartr. - 2000. - Vol. 33. - P. 78 - 81.

199. Physical activity and coronary event incidence in northern Ireland and France / A. Wagner, C. Simon, A. Evans, J. Ferrieres // Circulation. 2002. -Vol. 105.-P. 2247-2252.

200. Physical activity and coronary heart disease in women / I.M. Lee, K.M. Rexrode, N.R. Cook et al. // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P. 1447 - 1454.

201. Physical activity and hemostatic and inflammatory variables in elderly men / S.G. Wannamathee, G.D.O. Lowe, P.H. Whincup, A. Rumley // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1785 - 1790.

202. Physical activity and mortality in postmenopausal women / L.H. Kushi, R.M. Fee, A.R. Folsom, P.J. Mink // JAMA. 1997. - Vol. 277. - P. 1287 -1292.

203. Physical activity and public health / R.R. Pate, M. Pratt, S.N. Blair, W.L. Haskell // JAMA. 1999. - Vol. 273. - P. 402 - 407.

204. Physical activity and stroke mortality in women / N. Llekjaer, H. Holmen, J. Ellekjaer, E. Vatten // Stroke. 2000. - Vol. 31. - P. 14 - 18.

205. Physical activity levels and changes in relation to longevity / L. Lissner, C. Begtsson, C. Bjwrkelund, H. Wedel // Am. J. Epidemiol. 1996. - Vol. 143. -P. 54-60.

206. Popovic, A.D. Old and new paradigms on diastolic function in acute myocardial infarction / A.D. Popovic // Am Heart J. 1999. - Vol.138. - P. 84-88.

207. Primary angioplasty for acute myocardial infarction in 1,000 consecutive patients results in an unselected population and high-risk groups / J.H. O'Keete, W.L. Bailey, B.D. Rutherford et al. // Am. J. Cardiol. 1993. -Vol. 72.-P. 107G- 115G.

208. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study / E. Bonnefoy, F. Lapostolle, A. Leizorovicz et al. // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 825.

209. Primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction (the Primary Angioplasty Registry) / W.W. O'Neill, B.R. Brodie, R. Ivanhoe et al. // Am. J. Cardiol. 2004. - Vol. 73. - P. 627 - 634.

210. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle / M.J. Stampfer, F.B. Hu, J. Manson et al. // N. Engl. J. Med. -2000.-Vol. 343.-P. 16-22.

211. Reduction in sudden deaths and coronary mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation. 15 year follow-up study / H. Hlmllinen, O.J. Luurila, V. Kallio, LR. Knuts // Eur. Heart J. 1995. - Vol. 16. - P. 1839 -1844.

212. Regular aerobic exercise augments vascular endothelium-dependent relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects / Y. Higashi, S. Sasaki, S. Kurisu, A. Yoshimizu // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 1194 - 1202.

213. Relationship of leisure time physical activity and mortality / U.M. Kujala, J. Kaprio, S. Sarna, M. Koskenvuo // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 440 -444.

214. Resistance exercise prevents plantar flexor deconditioning during bed rest / M.M. Bamman, G.R. Hunter, B.R. Stevens et al. // Med Sei Sports Exerc. -1997. Vol.29, №11. - P. 1462 - 1468.

215. Resistance exertise maintains skeletan muscle protein synthesis during bed rest / A.A. Ferrando, K.D. Tipton, M.M. Bamman, R.R. Wolfe // J. Appl. Physiol. 1997. - Vol. 82. - P. 807 - 810.

216. Resistance exertise training restores bone mineral density in heart transplant recipients / R.W. Braith, R.M. Mills, M.A. Welsch et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 28. - P. 1471 - 1477.

217. Resistive exercise training in cardiac patients. Recommendations / D. Verrill, E. Shoup, G. McElveen et al. // Sports Med. 2002. - Vol. 13. - P. 171 - 193.

218. Rosengren, A. Physical activity protects against coronary death and death from all causes in middle-aged men / A. Rosengren, L. Wilhelmsen // Ann. Epidemiol. 1997. - Vol. 7. - P. 69 - 75.

219. Rowland, T.W. The role of physical activity and fitness in the prevention of adult cardiovascular disease / T.W. Rowland // Progr. Ped. Cardiol. 2001. -Vol. 12.-P. 199-203.

220. Samitz, G. Körperliche Aktivität zur Senkung der kardiovaskularen Mortalitat und Gesamtmortalitat. Eine Public Health Perspektive / G. Samitz // Wien. Klin. Wochenschr. 1998. - Bd. 110. - S. 589 - 596.

221. Schnohr, P. Mortality in joggers: population based study of 8 men / P. Schnohr, J. Parner, P. Lange // Be. Med. J. 2000. - Vol. 321. - P. 602 -603.

222. Sesso, H.D. Physical activity and coronary heart disease in man. / H.D. Sesso, R.Sjr. Paffenbarger, I.M. Lee // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 975 - 980.

223. Shaper, A. G. Physical activity and ischemic heart disease in middle aged British men / A.G. Shaper, G. Wannamethee // Br. Heart J. - 2001. - Vol. 66.-P. 384-394.

224. Shephard R.J. Exercise as cardiovascular therapy / R.J. Shephard, G.J. Balady // Circulation. 1999. - Vol. 101. - P. 963 - 972.

225. Shephard, R.J. How much physical activity is needed for good health? / R.J. Shephard // Int. J. Sports Med. 1999. - Vol. 20. - P. 23 - 27.

226. Short and long term effects of exercise training on the tonic autonomic modulation of heart rate variability after myocardial infarction / G. Malfatto, M. Facchini, R. Bragatoet al. // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 532 -538.

227. Six-month clinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction final results from the Primary Angioplasty Registry / B.R. Brodie, C.L. Gnnes, R. Ivanhoe et al. // Circulation. 1994. -Vol. 90.-P. 156- 162.

228. Stationare Behandlungszeiten und körperliches Leistungsvermugen nach aorto-koronarer Bypassoperation, nach Herzklappenersatz sowie nach Myocardinfarkt / E. Kohler, M. Karoff, R. Korfer, H. Gulker // Z. Kardiol.1995. -Bd. 84. -S. 911 -920.

229. Sudden cardiac death in the athlete / N.A.M. Estes, D.N. Salem, P.J. Wang et al. New York: Futura Publ. Com. Armong. - 1998. - Vol. 23. - P. 256 -261.

230. Sunami, Y. The effects of low-intensity aerobic training in the high-density lipoprotein cholesterol concentration in healthy subjects / Y. Sunami, M. Motoyama // Metabolism: Clin. Experim. 1999. - Vol. 48. - P. 984 - 988.

231. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the national comorbidity survey / D.G. Blazer, R.C. Kessler, K.A. McGonagle, M.S. Swartz // Am. J. Psychiatr. 1994. - Vol. 151. - P. 979 -986.

232. Time course of recovery during cardiac rehabilitation / C. Foster, N.B.7

233. Oldridge, W. Dion, G. Forsyth // J. Cardiopulm. Rehabil. 1995. - Vol. 15. - P. 209 - 215.

234. Treatment of hypercholesterolemia: comparison on younger versus older patients using wax matrix sustained - release mecum / J.M. Keenan, C.Y. Bae, P.L. Fontaine et al. // JAGC. - 1992. - Vol. 40. - P. 12 - 18.

235. Triggering of sudden death by vigorous exercise / C.M. Albert, M.A. Mittleman, C.U. Chae et. al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 1355- 1361.

236. Verletzungen und Beschwerden im Laufsport / F. Mayer, S. Grau, H. Baur // Dtsch. Arztebl. 2001. - Bd.98, №19. - S. A1254 - 1259.

237. Vongvanich, P. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center / P. Vongvanich, M.J. Paul-Labrador, C.N. Merz // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77. - P. 1383 - 1385.

238. Wannamathee, S.G. Physical activity and the prevention of stroke / S.G. Wannamathee, A.G. Shaper // J. Cardiovasc. Risk. 1999. - Vol. 6. - P. 213 -216.

239. Wannamathee, S.G. Physical activity in the prevention of cardiovascular disease / S.G. Wannamathee, A.G. Shaper // Sports Med. 2001. - Vol. 31. -P. 101-114.

240. Weintraund, M.S. Different patterns of postprandial lipidprotein metabolism in normal, type Ha, type III and type IV hyperlipoproteinemic individuals / M.S. Weintraund, S. Eisenberg, J.L. Breslow // J. Clin. Invest. 1997. -Vol. 79.-P. 1110-1119.

241. Wilson, J.R. Exertional fatigue due to sceletal muscle dysfunction in patients with CHF / J.R. Wilson, D.M. Mancini, W.B. Dunkman // Circulation. -2003. Vol. 87. - P. 470 - 475.

242. Wosornu, D. A comparison of the effects of strength and aerobic exercise training on exercise capacity and lipids after coronary artery bypass surgery / D. Wosornu, D. Bedford, D. Ballantyne // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. -P. 854-863.

243. Yanowitz, F.G. Cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factors / F.G. Yanowitz // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 1623 -1628.

Оглавление диссертации Губич, Светлана Геннадьевна :: 2010 :: Красноярск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Губич, Светлана Геннадьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Губич, Светлана Геннадьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций