Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности течения хронической церебральной ишемии в старших возрастных группах в динамике восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра

На правах,рукописи

/... 1У'

КЛИМОВА ЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ В ДИНАМИКЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2009

003472123

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Попова Татьяна Федоровна

Официальные онпонеиты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Субботин Анатолий Васильевич

Шестаков Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» г. Томск

Защита состоится « 03 » июля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 067. 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.И. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д.39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу г. Пермь, ул. Коммунистическая, д.26, с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан « 009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

Широкая распространенность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и тяжесть их последствий составляют одну из основных проблем современной науки во всем мире. ЦВЗ в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость, смертность (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Значение изучения хронической церебральной ишемии особенно велико в связи с увеличением населения пожилого и старческого возраста, прогрессирующим течением патологического процесса и нередким исходом его в сосудистую деменцию (Дамулин И.В., 2007). Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, особенности его течения определяются фоновым, сформированным до болезни состоянием.

Как известно, главными факторами повреждающими эндотелий в пожилом и старческом возрасте, являются факторы риска атеросклероза. В настоящее время их насчитывают более 200, среди них важное место занимают артериальная гипертензия и дислипидемия. Как показали исследования последних лет, факторы риска реализуют свое повреждающее действие на эндотелиальную выстилку сосудов через усиление процессов оксидантного стресса, интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими воздействиями на стенку сосуда (Зазуля Ю.А. и др., 2000; Несина И.А., 2007; Сизеу Е.1. е1 а1., 1999). В патогенезе ишемических поражений мозга одно из наиболее ранних событий — нарушение баланса между возбуждающими (глутамат) и тормозными (глицин) нейротрансмиттерными аминокислотами в пользу первых, развитие состояния эксайтотоксичности. Последняя, в свою очередь, обуславливает активацию перекисного окисления липидов, а также высвобождение и накопление Са2+ в нейронах — процессы, ведущие к гибели

\ г

клеток мозга. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дефицит антиоксидантной защиты (АОЗ) с поражением мембран эндотелия является одним из механизмов формирования очагов ишемии мозга (Зазуля Ю.А., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Зубкова С. М. 2003, 2006).

Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее частых причин деменции. По распространенности сосудистая деменция уступает болезни Альцгеймера, составляя по данным различных авторов около 30% всех случаев деменции. (Дамулин И.В., 2006; Парфенов В.А. с соавт., 2006; Преображенская И.С., Яхно H.H., 2007; Захаров В.В., 2008; Яхно H.H. с соавт., 2008; Hachinsky V.C. et al., 1993; Malt J. et al., 1998; Roman G.C. et al., 1999; Vokaer M., 2004; Warach S., 2004; Nordlung A. et al., 2005). В литературе немало работ, посвященных изучению высших психических функций при хронической ишемии мозга (Блейхер В.М. с соавт., 2002; Яхно H.H., 2001; Дамулин И.В., 2002, 2006, 2007; Яхно H.H., 2004). Особый интерес представляют исследования, посвященные умеренным когнитивным расстройствам сосудистого генеза (Локшина А.Б., 2006; Яхно H.H., 2005,2006; Преображенская И.С. с соавт., 2007; Захаров В.В., 2008).

Регресс различных проявлений неврологического дефицита и когнитивных нарушений зависит от сложного взаимодействия морфологических, функциональных и психологических изменений.

Все это определяет реабилитационный потенциал и возможную степень восстановления пострадавших функций головного мозга на фоне комплексного и своевременного лечения. Цель исследования:

На основании изучения состояния неврологического статуса, когнитивных и психоэмоциональных изменений, реакций перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, динамики профиля качества жизни оценить эффективность восстановительной терапии у пациентов

хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах в условиях специализированного медицинского центра.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-неврологические показатели у пациентов хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах при проведении комплексной восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра.

2. Проанализировать состояние про- и антиоксидантного статуса на этапах восстановительного лечения.

3. Оценить динамику когнитивных функций в условиях нейротрансмиттерной терапии.

4. Оценить психоэмоциональные нарушения и профиль качества жизни у пациентов старших возрастных групп при хронической ишемии головного мозга в системе комплексного восстановительного лечения.

Научная новизна работы.

В результате изучения особенностей течения хронической церебральной ишемии в старших возрастных группах с применением диагностического алгоритма, включающего комплексную клинико-неврологическую оценку, изучение когнитивных расстройств, исследование параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, исследование психоэмоционального статуса и показателей качества жизни впервые:

-доказано, что у пациентов в динамике комплексной восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра достоверно снижался дисбаланс в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, который коррелировал с показателями когнитивных функций: мнестических, «регуляторных» лобных функций и нейродинамических нарушений;

-доказано преимущество применения пролонгированной восстановительной программы с включением нейротрансмиттерной терапии на ранних этапах когнитивного снижения у пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах;

-в рамках системного подхода доказано, что применение восстановительной терапии, включающей медикаментозное и

психотерапевтическое звенья на ранних этапах когнитивного снижения у пациентов старших возрастных групп с хронической церебральной ишемией, достоверно снижает уровень реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии, что в совокупности с улучшением когнитивных функций оказывает положительное влияние на качество жизни, повышая физическую активность, стабилизируя эмоциональную сферу. Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены новые данные, дополнившие существующие представления о восстановительном лечении пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах. Научно обосновано преимущество комплекса медикаментозного и психотерапевтического этапов лечения пациентов с когнитивным снижением и психоэмоциональными нарушениями в старших возрастных группах в условиях специализированного медицинского центра. Полученные материалы расширят имеющиеся знания о значении комплексного лечения лиц старших возрастных групп на ранних этапах болезни.

Результаты исследования позволят разработать научно-обоснованные рекомендации по системной реабилитации данной категории пациентов, а также позволят внести свой вклад в профилактику развития сосудистой деменции при хронической церебральной ишемии.

Основные положения работы могут быть включены в программу преподавания кафедры неврологии, использоваться в диагностическом и

лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМУ, а также для создания методических рекомендаций для врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе клинических вариантов течения хронической церебральной ишемии у пациентов старших возрастных групп лежит комплекс клинико-неврологических изменений, связанных с состоянием мозговой гемодинамики и нарушением баланса показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

2. Формированию саногенегических комплексно-приспособительных реакций способствует восстановительная терапия с применением нейротрансмиттерной терапии и сеансов психотерапевтического воздействия на ранних этапах когнитивного снижения и психоэмоциональных расстройств.

3. Значимым показателем эффективности комплексного (нейротрансмиттерная терапия, психотерапия) лечения пациентов с хронической • церебральной ишемией в старших возрастных группах в условиях специализированного медицинского центра является изменение качества жизни пациентов.

Личный вклад автора в выполнение работы. Весь материал собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором. Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2007; на Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». - Омск, 2008; на кафедральном совещании в Новосибирском государственном медицинском университете - 2008; на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии совместно с профильными кафедрами неврологии лечебного и педиатрического факультетов и ФПК и ППС с курсом реабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Основная часть работы изложена на 106 страницах, содержит 32 таблицы и 9 рисунков. Список использованной литературы содержит 166 отечественных и 146 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования В основу работы положен анализ клинических наблюдений 164 пациентов хронической церебральной ишемией, среди которых было 92 (56,1%) женщины и 72 (43,9%) мужчины. Средний возраст обследуемых составил 74,3±4,8 лет. Пациенты обследованы в условиях Областного неврологического центра по диагностике и лечению когнитивных нарушений и неврологического отделения Городской клинической больницы №1 г. Новосибирска за период 2005-2008 гг.

Оценка состояния пациентов проводилась по единому диагностическому алгоритму. Критериями включения являлись пациенты в возрасте от 60 лет до 89 лет, с клиническими признаками хронической церебральной ишемии. При постановке диагноза учитывались жалобы пациента, сосудистые факторы риска, данные неврологического статуса и МРТ-критерии хронической церебральной ишемии. Сосудистая деменция (СД) определялась как синдром приобретенного нарушения когнитивных функций вследствие повреждения головного мозга, причиной которого является цереброваскулярная болезнь. Диагноз «сосудистая деменция» устанавливался в соответствии с критериями NINDS-AIREN. Синдром умеренных когнитивных расстройств (УКР) устанавливался согласно критериям R. Peterson (2005). Для синдрома УКР,

развившегося в результате сосудистой мозговой недостаточности, использовался термин «сосудистые когнитивные расстройства» (СКР).

Критериями исключения из исследования явились: клинические и инструментальные признаки острого мозгового инсульта; тяжелые соматические заболевания (сердца, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет и другие тяжелые эндокринопатии, злокачественные новообразования и т.д.); грубые нарушения зрения и слуха, препятствующие нейропсихологическому обследованию; нежелание пациента и его родственников участвовать в исследовании. Кроме того, из исследования исключались пациенты с тяжелой депрессией (более 20 баллов по Гериатрической шкале депрессии).

Дизайн исследования: нерандомизированное, когортное, контролируемое, проспективное, сравнительное исследование с элементами ретроспективного анализа, проводимое в два этапа. Первый этап включал оценку клинико-неврологических, нейропсихологических и клинико-социологических характеристик пациентов на момент первого осмотра, через 4 и 12 месяцев. Второй этап: сравнительное изучение вышеперечисленных характеристик между сформированными группами.

Методы исследования больных. В рамках заданного алгоритма использовалась формализованная история болезни, которая включала клинико-соматическое, клинико-неврологическое, нейропсихологическое, функциональное и инструментальное обследование. Полное диагностическое заключение состояло из ряда взаимодополняющих этапов работы с пациентом и его родственниками, приходившихся как на начальный период, так и на период катамнестического наблюдения, осуществляющегося последовательно по единой схеме у всех пациентов. Первоначально оценивались жалобы, анамнез и симптомы, связанные с развитием болезни, а также сведения, полученные от родственников пациента. Уточнялась этиология хронического ишемического поражения головного мозга с учетом причинных факторов,

динамика развития симптомов заболевания, уровень социальной дезадаптации. Оценка субъективных неврологических симптомов проводилась по Формализованной шкале оценки субъективных неврологических симптомов H.H. Яхно H.H. (1996). Комплексное неврологическое исследование проводилось традиционным методом по стандартной схеме.

Состояние каждого пациента оценивалась трижды за время наблюдения: до лечения - 1 этап; через 4 месяца от момента начала лечения - 2 этап и через 12 месяцев от момента начала лечения - 3 этап.

При изучении эффективности лечения использовался метод сопоставления в когорте больных основной группы и группы сравнения. Деление на группы проводилось двойным слепым методом. Отличие основной группы (103 чел.) от группы сравнения (61 чел.) заключалось в том, что пациентам группы сравнения проводилось только базисное лечение в рамках Европейского стандарта (EUSI, 2003): гипотензивные средства; антиагреганты, прошедшие мета-анализ и доказавшие обоснованность применения; липидоснижающие препараты; антикоагулянты непрямого действия по показаниям. Пациенты основной группы дополнительно получали галантамин (реминил фирмы «Янсен-Силаг») по следующей схеме: первый месяц по 8 мг в сутки в два приема, затем в течение 11 месяцев - по 16 мг в сутки в два приема. Кроме того, данная категория пациентов получала психологическую реабилитацию при участии психотерапевта. Общую оценку симптомов проводили по шкале общего клинического впечатления J. Guy (1998). Для изучения состояния когнитивной сферы пациентам предъявлялся набор психометрических тестов: 1.Тест Mini - Mental State Examination (MMSE) 2.Краткий опросник для определения психического статуса Short portable mental status questionnaire, который отличается от MMSE тем, что в нем учитывается образовательный уровень больного; З.Тест «Заучивания 10 слов» (Words List Recall, ADAS-Cog); 4.Тест узнавания 12 слов (Words List Recognition, ADAS-Cog); 5.Тест повторения цифр вперед и назад (Векслер); 6.

Тест рисования часов (Clock Drawing Test, CDT); 7. Вербальные ассоциации: литеральные и семантические категориальные; 8. Тест «лабиринт»; 9. Тест на «зачеркивание цифр»; 10. Тест «Символьно-цифровое замещение»; 11 Батарея лобной дисфункции (БТЛД); 12. Клиническая рейтинговая шкала деменции - КРШ (clinical dementia rating scale, CDR); 13. Шкала деменции Маттиса (Dementia Rating Scale S. Mattis). Для оценки психоэмоционального статуса использовалась шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера в модификаци Ханина Ю.А. Для выявления депрессивных расстройств использовалась Гериатрическая шкала депрессии. Для оценки качества жизни использовался Ноттингемский Профиль Здоровья, который состоит из двух субшкал. Первый пункт содержит шесть областей, в которых может проявляться влияние болезни (энергичность, болевые ощущения, социальная изоляция, физическая активность, эмоциональные реакции, сон) и имеет свой цифровой удельный вес. Вторая часть содержит самооценку влияния состояния здоровья на повседневную жизнь (ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, любимые занятия, полноценный отдых, работоспособность).

Психотерапевтическая коррекция проводилась врачом-психотерапевтом с определением степени социально-психологической дезадаптации больных.

Определение продуктов перекисного окисления (малонового диальдегида), жирорастворимых антиоксидантов (бета-каротина, ретинола и альфа-токоферола), а также определение сульфгидрильных групп (SH) и церулоплазмина в сыворотке крови проводилось по стандартным методикам в лаборатории клинической биофизики Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий осуществлялось по стандартной методике с использованием различных режимов сканирования -импульсного допплеровского режима (PW-режим), цветового допплеровского кодирования (CD-режим) и режима двумерной серошкальной эхографии (В-

режим). В B-режиме с обеих сторон измерялись: диаметр ОСА на уровне средней трети, ВСА - на 1 см дистальнее области бифуркации ОСА, толщина комплекса интима-медиа (КИМ) - в области ее максимального визуального утолщения. Из количественных параметров кровотока в программу обследования вошла пиковая (максимальная) систолическая скорость кровотока (Vps) в ВСА. Оценивали ход магистральных артерий головы, состояние просветов сосудов для исключения стеноокклюзирующего поражения, при наличии атеросклеротической бляшки проводилось определение степени стеноза.

Полученные результаты обработаны статистически с использованием пакетов стандартных программ Statistica for Windows (5,5) и представлены в виде таблиц. Стандартная обработка включала расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (ш), частоты снижения или повышения показателя, выраженной в процентах и определяемой с помощью таблиц Генеса, которые содержат информацию в виде значений М+т. Достоверность различий между средними значениями показателей в группах оценивали при помощи t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрона для множественного сравнения, в отдельных случаях оценка проводилась с использованием непараметрических критериев Мапп-Whitney, Kruskai-Wallis. Различия считали достоверными при 5% уровне значимости. Для сравнения качественных признаков в группах использовали критерий £ («хи-квадрат») К. Пирсона и корреляционный анализ по Спирмену. Достоверными считались результаты при уровне значимости Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Значение изучения хронической церебральной ишемии особенно велико в связи с прогрессирующим течением патологического процесса и нередким исходом его в инсульт с тяжелой инвалидизацией, а также в сосудистую деменцию. Сегодня хроническая церебральная ишемия рассматривается как патологический процесс, характеризующийся общими этиологическими

12

факторами и патофизиологическими механизмами, которые объединяют клинические формы хронической цереброваскулярной недостаточности. Понятия острая и хроническая церебральная ишемия имеют условное разделение, поскольку в основе каждого лежит единый патобиохимический каскад. Как последствия острой фокальной ишемии, так и прогрессирующая сосудистая недостаточность приводят к когнитивным нарушениям, а также к снижению бытовой и социальной активности, которые в комплексе определяют уровень качества жизни пациента.

Учитывая научные данные возникновения церебральной ишемии, базирующиеся на концепции факторов риска, для обеспечения однородности группы принимались во внимание только артериальная гипертензия и атеросклероз, поскольку эти факторы риска патогенетически связаны между собой и являются самыми распространенными с учетом возраста обследованных больных. Роль продолжительности и степени тяжести течения АГ в генезе расстройств церебральной циркуляции опосредуется через развитие структурных преобразований мозговых сосудов и связанное с ними ограничение функции механизмов ауторегуляции мозгового кровотока.

В результате исследования установлено, что при артериальной гипертензии параллельно с ростом артериального давления и увеличением степени риска растет число пациентов с признаками ремоделирования сонных артерий. Частота встречаемости гемодинамически незначимых стенозов и извитостей сосудов увеличивается прямо пропорционально росту степени АГ при среднем и высоком риске (табл. 1)

Таблица

Частота встречаемости структурных изменений МАГ у пациентов с АГ

Показатели структурных изменений 1 группа 2 группа | 3 группа | 4 группа

N=164

(контроля) АГ 1 ст. тяж. АГ 2 ст. тяж. АГ 3 ст. тяж.

п=25 п=44 п=86 п=34

Абсол. показат. Относит, показат. Абсол. показат. Относит, показат. Абсол. показат. Относит, показат. Абсол. показат. Относи показа

Без изменений 15 60,0% 13 29,5% 7 8,1% 0 0,0%

Стеноз <50% 2 8,0% 4 9,1% 14 16,3% 7 20,6%

Извитость хода 3 12,0% 10 22,7% 28 32,6% И 32,4%

Сочетанное поражение 5 20,0% 17 38,6% 37 43,0% 16 47,1%

Всего: 25 100% 44 100% 86 100% 34 100%

Кроме того, установлено, что сонные артерии в условиях длительно артериальной гипертензии - ремоделируются (табл.2). Выявлено достоверное увеличение (Р<0,05) диаметров общих (5,80±0,54-6,24±0,7 6,21 ±0,72) и внутренних сонных артерий (5,09±0,61-5,29±0,77-5,21±0,58) тенденцией к снижению скоростных параметров кровотока (2,06±0,41 1,91 ±0,52-1,73±0,52).

Таблица

Ультразвуковые и допплерографические параметры состояния сонных артерий в

обследуемых группах (структурные и функциональные изменения)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Показатели N=164 Р<0,05 В столбцах

без АГ АГ ■ АГ АГ

(контроля) 1 ст. тяж. 2 ст. тяж. 3 ст. тяж.

п=25 п=44 п=86 п=34

Диаметр ОСА, мм 5,71 ±0,42 5,80+0,54 6,24±0,71 6,21 ±0,72 1/3; 1/4; 2/3; 2/4

Диаметр ВСА, мм 4,92±0,32 5,09+0,61 5,29±0,77 5,21±0,58 1/3; 2/4

Толщина КИМ, мм 0,89±0,21 1,13±0,22 1,1810,22 1,24±0,22 1/2;1/3;1/4;2/3;2/4;

Неличина пульсации 1,33±0,14 1,32±0,1 1,26±0,12 1,25+0,1 1/2;1/4;2/3;2/4;3/4

ОСА, см/с 68,29±21,2 64,2±13,1 62,12+14,5 60,2±12,69 Р>0,05

Уря ВСА, см/с 54,12+23,6 51,3±14,9 51,9±15,6 50,13+15,7 Р>0,05

Из выше сказанного следует, что пациенты с АГ 2 составляют главну! группу риска развития ХЦИ, которая сопровождается когнитивным

расстройствами разной глубины. В результате клинико-неврологического исследования установлено, что в основной группе достоверно (р<0,001) уменьшилась выраженность субъективных неврологических симптомов, оценка которых проводилась с использованием формализованной шкалы оценки субъективных неврологических симптомов, по пунктам головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение сна, повышенная утомляемость и нарушение памяти (рис. 1). В группе сравнения также имело место улучшение субъективных неврологических симптомов по пунктам головная боль и головокружение (р<0,05), а также по пунктам шум в голове и утомляемость без достижения статистической достоверности (р>0,05). Положительной динамики по пункту нарушение памяти в группе сравнения не произошло.

3,5-,""

1-головная боль; 2-головокружение; 3-шум в голове; 4-нарушение сна; 5-утомляемость; 6-память.

Рис.1. Оценка субъективных неврологических симптомов Согласно полученным данным по шкале общего клинического

впечатления (рис. 2), состояние больных основной группы существенно

улучшилось с 3,69±0,59 до 2,21±0,87 балла (%2 Пирсона 9,136; с1М; р=0,001),

что соответствует выраженным и умеренным улучшениям. Этот показатель в

группе сравнения улучшился лишь незначительно - с 3,66±0,51 до 3,01+0,55 и

не достиг статистической значимости (р>0,05).

, хт з7

4 т _,.-»_—

основная группа группа сравнения

Рис.2. Показатели результатов лечения по шкале общего клинического впечатления В ходе исследования установлено общее положительное влияние

комплексной программы лечения на когнитивные функции пациентов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты основной группы

уже на втором этапе лечения, то есть через 4 месяца от момента начала

лечения, имели статистически достоверное улучшение когнитивных функций

по шкалам БТЛД (13,1±1,5 - 14,9+1,9; р<0,05) и ШДМ (129, 6±5,8 - 132,1±5,1;

р<0,05). К концу исследования статистически достоверное общее улучшение

когнитивных функций было получено по всем использованным шкалам: по

шкале КШОГ1С (21,6+2,1 - 23,7+2,7 балла; у? Пирсона 10,235; с№=1; р-0,043);

БТЛД (13,1 ±1,5 - 15,9±2,1 балла; Пирсона 9,126; ; р=0,001); ШДМ (129,

6±5,8 - 136,2±6,7 балла; х2 Пирсона 11,235; df=2; р=0,001); СЭЯ (1,6±0,99 -

0,9+0,65 балла; %2 Пирсона 7,174; с1£=1; р=0,002). Полученные данные

свидетельствуют о том, что после проведенной лечебно-восстановительной

программы с применением нейротрансмиттерных средств общие

среднестатистические показатели в основной группе соответствовали или

были близки к нормативным показателям соответствующим УКР, в то время

как в группе сравнения эти же показатели в большей степени соответствовали

легким дементным расстройствам.

Для глубины понимания динамики когнитивных расстройств в рамках заданного алгоритма были изучены отдельно показатели мнестических функций (табл.3), «регуляторных» лобных и нейродинамических (табл.4), а также зрительно-пространственных функций.

Показатели мнестических параметров имели статистически достоверное улучшение на фоне лечения реминилом по сравнению с группой сравнения, где статистически достоверных результатов получено не было (Р>0,05). Только в основной группе установлено положительное влияние на мнестические функции, особенно на общую память, запоминание отдельных несвязных слов. Показатели оперативной памяти выглядели хуже других. Нарушение памяти в большинстве случаев характеризовались преимущественно недостаточностью свободного воспроизведения слов. Введение семантической подсказки позволяло вспомнить те слова, которые вызывали затруднение. Как следствие суммарный показатель отсроченного воспроизведения статистически достоверно улучшился.

Таблица 3

Исследование мнестических функций (М±т)

Показатели мнестических функций Основная группа п=103 Р

ДО лечения после лечения

Память по Шкале деменции Маттиса 21,23+1,99 23,34±1,21 0,0001

Оперативная память и концентрация Повторение цифр вперед 5,01±0,97 5,9+1,03 0,006

Повторение цифр назад 3,91+1,12 4,36+1,11 0,026

Заучивание 10 слов Немедленное запоминание 3,67±1,21 2,51 ±1,43 0,0001

Отсроченное запоминание 3,86+1,47 2,72±1,78 0,0001

Узнавание 12 слов 5,01+3,02 4,26±3,88 0,038

В динамике лечебно-восстановительной программы с использованием реминила отмечен положительный эффект и в отношении исследованных «регуляторных» лобных функций и нейродинамических нарушений. Получен статистически достоверный положительный эффект в отношении функции планирования, обобщения, инициации психической деятельности. Значительно улучшилась концентрация внимания и беглость речи. В группе

сравнения эти показатели улучшились незначительно и не достигли статистической значимости (Р>0,05). Таблица 4

Исследование регуляторных и нейродинамических функций

Показатели «регуляторных» лобных и нейродинамических функций Основная группа п=103 Р

до лечения после лечения

ШДМ Внимание 33,98±1,65 35,87±1,34 0,0001

Инициации и персеверации 32,67±3,52 34,59+3,11 0,0001

Концептуализация (обобщение) 37,01+1,43 38,62±1,04 0,0001

Литеральные ассоциации 13,02±2,98 15,02±3,94 0,0001

Категориальные ассоциации 14,97±3,94 17,01 ±3,65 0,0001

Тест «символьно- цифровое замещение» Количество верных записей 34,21+12,35 39,93±12,01 0,0001

Количество неверных записей 2,12±1,06 0,96±1,29 0,002

Тест «Лабиринт» 13,2+8,25 10,74±7,98 0,0001

Тест «зачеркивания цифр» Кол-во правильно зачеркнутых цифр 21,97±8,21 26,94+7,98 0,0001

Количество ошибок 1,1±1,01 0,09±0,41 0,0001

Таким образом, нарушение нейродинамических функций - таких как

внимание и беглость речи имели особое значение в улучшении клинической картины.

В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологических основ ишемии головного мозга. Исследования на клеточном и молекулярном уровнях показали, что церебральная ишемия приводит не только к морфологическим изменениям в мозговой ткани, но и запускает сложный комплекс вторичных факторов поражения мозга: свободнорадикальный, кальциевый механизм нейронального повреждения. Образование свободных радикалов в ткани мозга при ишемии ускоряет деградацию фосфолипидных структур мембран нейронов. Роль активации ПОЛ и дефицита системы АОЗ в патогенезе ишемии мозга определяется, прежде всего, их участием в изменении реологии крови, в формировании системных мембранопатий с нарушением структурно-функциональных свойств эритроцитов, тромбоцитов, эндотелия сосудов. Ухудшение деформируемости эритроцитов на фоне интенсификации ПОЛ затрудняет

диффузию кислорода через мембрану, способствует развитию гипоксии в тканях, агрегации форменных элементов крови и замедлению кровотока, спазму сосудов и нарушению тканевого метаболизма. Факт резкой активации ПОЛ при ишемии мозга подтверждается увеличением содержания продуктов ПОЛ — чаще всего диеновых конъюгатов и МДА. Несомненным фактором, способствующим активации перекисного окисления в структурах головного мозга, является также комплекс особенностей данного органа.

Под влиянием пролонгированной лечебно-восстановительной программы, включающей специальное медикаментозное лечение и психотерапевтическую помощь, у пациентов осуществлялась более эффективная защита за счет более выраженной активации жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов, которые обладают высокой антирадикальной активностью, осуществляя стабилизацию липидного слоя.

Результаты проведенного исследования подтвердили патогенетическое действие данной программы на процессы перекисного окисления липидов. По завершении лечения достоверно снизился уровень перекисного окисления липидов по значениям МДА и значения данного показателя составили 3,2±2,6 нм/л против 4,9 ± 3,30 нм/л на момент первого осмотра (Р<0,05). После окончательного этапа реабилитации в данной группе значения жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов достоверно повысились. Так значения альфа-токоферола и ретинола повысились в 1,3 раза и составили 1,26±0,01 мкг /% и 49,8±3,0 мкг /% (Р<0,05). Содержание сульфгидрильных групп повысилось в 1,6 раза (Р<0,01), что составило 3,1+0,23 Мкм/мл, а бета-каротина увеличилось содержание в 1, 7 раз (Р<0,01) и составил 28,3±2,4 мг %. Повысилась также активность ферментативной антиоксидантной системы по значениям уровня церулоплазмина, показатели которого повысились в 2 раза по сравнению со значениями до лечения ( Р<0,001).

Состояние показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в динай

восстановительной программы

Параметры Нормативные показатели Основная группа п =103 Группа I

1-ый этап обследов. 2-ой этап обследов. 3-ий этап обследов. 1-ый этап обследов. 2 э обе

Малоновый диальдегид, нм/мл 2,84±0,048 4,9 + 3,0 4,1 ± 2,9 3,2 ±2,6* 4,8 ±3,0 4,6

БН-группы, мкм/мл 3,37+0,14 2,0 ± 0,28 2,1 ±0,18 3,1 +0,23** 1,9 ±0,28 2,0

Альфа- токоферол мкг % 1,15±0,027 0,81 ±0,02 0,85±0,02 1,26±0,01* 0,82±0,02 0,8

Бета- каротин мкг % 45,7±1,45 16,4±2,1 21,1±2,4 28,3±2,4* 16,2±2,2 19,

Ретинол мкг% 61,3±1,3 37,7±2,9 43,3±4,1 49,8±3,0** 37,6+2,9 41

Церулоплазмин мг/мл 285,9±15,0 129,5+13,2 154,0±16,6 263,8±18,9** 128,5+12,3 150

Примечание: * - обозначены величины, достоверно отличающиеся от данных полученных до лечения (Р* < 0,05; Р**< 0,01)

20

При исследовании психоэмоционального статуса изучалась частота как острых, так и хронических психострессирующих ситуаций, среди которых преобладали указания на безденежье (48,0% и 47,5% случаев) и проблемы с детьми (57,3% и 55,7% случаев) в основной группе и группе сравнения.

В результате лечения уровень реактивной тревожности в основной группе статистически достоверно снизился и средние значения этого показателя стали соответствовать низко развитой РТ (37,02±0,51 против 27,01±0,51 - Р< 0,001). В группе сравнения этот показатель сохранил средние значения РТ (36,28±1,02 против 35,05±1,02 - Р>0,05). Уровень личностной тревожности в основной группе по завершении восстановительной программы также статистически достоверно снизился (47,71±0,92 против 38,51±0,79 - Р<0,01) и высокие значения JIT стали соответствовать среднеразвитой JIT, в то время как в группе сравнения этот показатель сохранил свои высокие значения (46,89±1,11 против 46,32±1,01 - Р>0,05).

Оценка- депрессивного профиля пациентов проводилась врачом-психотерапевтом. Среди обследованных пациентов более половины (56,7%) страдали депрессивными расстройствами легкой степени. Следует отметить, что среднезначимые показатели при этом были достаточно высоки и составляли 19,1+2,6 балла.

При завершении лечения отмечалось отчетливое снижение количества пациентов, страдающих депрессией. Симптоматика сохранилась только у 39,8% по сравнению с 56,7% на момент первого обследования, в то время как в группе сравнения депрессивные расстройства сохранялись у 47,5%. Среднезначимые показатели больных с легкой степенью депрессии достоверно снизились и достигли среднеразвитых значений по сравнению с показателями 1-го этапа обследования - 15,1±2,8 и 19,1±2,6 (%2 Пирсона 12,156; df=l; р=0,003). Обращает на себя внимание, что среднезначимые показатели в группе пациентов без признаков депрессии также значительно уменьшились и достигли статистической разницы - 5,9+1,5 и 8,9±1,7 (%2 Пирсона 11,876; df=l; р=0,004).

Таким образом, в результате проведения комплексной восстановительной программы произошло существенное снижение не только количественных показателей в группе пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, но также снизились среднезначимые показатели внутри групп, что может свидетельствовать об эффективности психотерапевтической помощи в структуре восстановительных программ.

Имеющиеся в литературе данные о том, что сосудистые заболевания головного мозга отрицательно влияют не только на физические, но и психические и социальные аспекты позволили включить качество жизни как один из критериев оценки эффективности программ восстановительной терапии у пациентов с хронической церебральной ишемией. При анализе среднезначимых показателей до и после лечения группы пациентов, получивших комплексное восстановительное лечение, установлена достоверная статистическая разница по пунктам: энергичность (51,2±3,3 и 26,56±2,2 - х2 Пирсона 12,136; сИ"=1; р=0,003); болевые ощущения (27,42±6,73 и 21,11+1,42 - х2 Пирсона 8,142; <1Г=1; р=0,01); социальная изоляция (27,02±3,57 и 18,23+1,34 - %2 Пирсона 9,156; <1^=1; р=0,01); физическая активность (27,97±3,82 и 18,07+1,99 - х2 Пирсона 10,156; с№=1; р=0,003); эмоциональная реакция (26,66+3,05 и 21,09+1,12 - %2 Пирсона 7,276; ¿£=1', р=0,05).

Анализ II части НПЗ показал, что после восстановительного лечения, включая психотерапевтические сеансы и лекарственные средства, влияющие на когнитивные функции, отмечены позитивные изменения показателей здоровья пациентов, страдающих хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах. Так до лечения, имело место, более выраженное негативное влияние состояния здоровья на все показатели II части НПЗ. Отмечено, что в целом по группе негативное влияние состояние здоровья оказывает на такие показатели, как профессиональная деятельность (101-61,6%), ведение домашнего хозяйства (99-60,3%),

общественная жизнь (84-51,2%), отношения с близкими (96-58,5%), любимые занятия (84-51,2%), полноценный отдых (102-62,2%) случаев. Разницы в показателях основной группы и сравнения до лечения установлено не было. После лечения количество пациентов основной группы, у которых состояние здоровья негативно влияло на полноценный отдых, уменьшилось в 1,4 раза (64/62,1 против 46/44,7); на отношения с близкими (62/60,2 против, 47/45,6) и любимые занятия (54/52,4 против 41/39,8) - в 1,3 раза; на ведение домашнего хозяйства (62/60,2 против 51/49,5) - в 1,2 раза. По пунктам профессиональная деятельность и общественная жизнь количество пациентов уменьшилось незначительно и не может быть расценено как положительный результат в снижении влияния болезни на качество жизни пациента.

Пролонгированная реабилитация пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга в условиях специализированного лечебного учреждения играет большую роль в системе реабилитационных программ, поскольку при этом осуществляется гармоничное сочетание медикаментозных и психосоциальных факторов воздействия на организм во всем многообразии их форм с учетом индивидуальных особенностей.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования установлена достоверная связь между уровнем неврологических и когнитивных расстройств, психоэмоциональных нарушений и изменением качества жизни у пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах.

2. В ходе исследования показано общее положительное влияние комплексной программы лечения с применением нейротрансмиттерной терапии на когнитивные функций пациентов. Получен достоверный положительный эффект как в отношении мнестических функций, так и в отношении исследованных «регуляторных» лобных функций и нейродинамических нарушений.

3. Установлена взаимосвязь между показателями реакций перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и показателями когнитивных функций в условиях хронической церебральной ишемии. В динамике пролонгированного лечения установлено существенное повышение ферментативных и неферментативных антиоксидантов и их значения приблизились к нормативным показателям.

4. В рамках системного подхода доказано, что применение восстановительной терапии в условиях специализированного медицинского центра с включением медикаментозного и психотерапевтического звеньев лечения на ранних этапах когнитивного снижения при хронической церебральной ишемии у лиц старших возрастных групп достоверно снижает уровень реактивной тревожности, психической напряженности и депрессии, что в совокупности с улучшением когнитивных функций оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов, повышая физическую активность и стабилизируя эмоциональную сферу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Избранный единый диагностический алгоритм может быть рекомендован для выявления сосудистых факторов риска возникновения ишемии мозга и использован в комплексной реабилитационной программе для разработки научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию лечебно-профилактической помощи у пациентов старших возрастных групп.

2. Включение психотерапевтической помощи в структуру восстановительной терапии у пациентов с хронической церебральной ишемией способствует повышению эффективности лечения, уменьшает социальную дезадаптацию и может быть рекомендована каждому пациенту с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах.

3. Несмотря на мнение, что когнитивные нарушения уже на первых этапах развития представляют собой прогностически неблагоприятное состояние, проведенные комплексные лечебные мероприятия с применением нейротрансмиттерной терапии на ранних этапах когнитивного снижения могут существенно улучшить состояние больного и дальнейший прогноз течения заболевания.

4. Для проведения комплексной реабилитации пациентов с хронической церебральной ишемией в старших возрастных группах целесообразно использование специализированных медицинских центров, в которых следует использовать принцип преемственности, что улучшает качество жизни и положительно влияет на физическое и психическое благополучие пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доронин Б.М. Результаты клинического исследования по оценке эффективности применения кавинтона у больных хронической церебральной ишемией /Б.М.Доронин, Т.Ф.Попова, Л.А.Климова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2008. - Вып. 12. - С. 48-50.

2. Климова Л. А. Современные направления профилактики церебральной ишемии как фактора риска деменции/Л.А.Климова, Н.В.Корнач,Т.Ф.Попова [и др.] // Вестник Новосибирского Государственного Университета. -2008. - №1. -С. 102-107.

3. Доронин Б.М. Клицико-функциональные изменения при ишемическом инсульте в динамике программ реабилитации /Б.М.Доронин, Т.Ф.Попова, Л.А.Климова [и др.] // Бюллетень Сибирской медицины. -2008, №5. -С.111-116.

4. Домрачева Е.В. Результаты исследования вегетативного статуса у больных хронической церебральной ишемией /Е.В.Домрачева, А.А.Штоббе, Н.В.Корнач, Л.А.Климова, Т.Ф.Попова// Актуальные вопросы медицины: сб. материалов науч,-практ. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 150-152 .

5. Климова Л.А. Клинико-функциональное обоснование комплексной программы санаторной реабилитации в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта/ Л.А.Климова, Н.В.Корнач,'Т.Ф.Попова// Актуал. вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе: материалы науч.-практ. конф. -Омск, 2008.-С. 122-125.

6. Климова Л.А. Лечение когнитивных расстройств у больных хронической церебральной ишемией в пожилом возрасте /Л.А.Климова, О.С.Шубина, Т.Ф.Попова// Актуал. проблемы медицины: тез. докл. 2-ой гор. науч.-практ. конф. вра-чей.-Новосибирск, 2008. - С. 207-208.

7. Корнач Н.В. Результаты применения акатинола у больных с когнитивными нарушениями в пожилом возрасте /Н.В.Корнач, О.С.Шубина, Л.А.Климова // Актуал. вопросы неврологии: тез. докл. 5-ой межрегион, науч.-практ. конф.. -Новосибирск, 2008. -С. 35-36.

8. Штоббе A.A. Состояние процессов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты в динамике комплексных лечебных программ у больных хронической церебральной ишемией /А.А.Штоббе, Н.В.Корнач, Л.А.Климова// Актуал. вопросы неврологии: тез. докл. 5-ой межрегион, науч.-практ. конф.. -Новосибирск, 2008.-С. 116-117.

9. Корнач Н.В. Анализ причин смерти при субарахноидальном кровоизлиянии в группе неоперированных больных /Н.В.Корнач, М.В.Яшникова, Л.А.Климова// Актуальные вопросы медицины: сб. науч.-практ. работ МКБ №1. -Т. 8. -Новосибирск, 2008. - С. 156-157.

10. Корнач Н.В. Клинические исходы субарахноидального кровоизлияния в условиях неврологического отделения многопрофильной больницы /Н.В.Корнач, Т.Ф.Попова, Л.А.Климова// Актуальные вопросы медицины: сб. науч.-практ. работ МКБ №1. _Т. 8. - Новосибирск, 2008. - С. 154-156.

11. Лубягина A.B. Изменение показателей гемодинамики в пожилом возрасте при хронической церебральной ишемии/А.В.Лубягина, И.И.Волкова, Л.А.Климова// Актуальные вопросы медицины: сб. науч.-практ. работ МКБ №1. -Т. 8. -Новосибирск, 2008. - С. 162-164.

12. Попов М.В. Клинико-томографическая характеристика множественного очагового поражения головного мозга при хронической церебральной ишемии/М.В.Попов, Л.А.Климова//Сибирский научный вестник. - 2009. - № 1.-С. 108-113.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОЗ - ангиоксидантная защита

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БТЛД - батарея тестов на лобную дисфункцию

БА - болезнь Альцгеймера

ВСА - внутренняя сонная артерия

КЖ - качество жизни

КРШ - клиническая рейтинговая шкала

КИМ - комплекс интима - медиа

KT - компьютерная томография

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

ЛП - липопротеиды

ЛТ - личностная тревожность

МДА - малоновый диальдегид

MHO - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПЗ - Ноттингемский Профиль Здоровья

ОСА - общая сонная артерия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РТ - реактивная тревожность

СКР - сосудистые когнитивные расстройства

СД - сосудистая деменция

УКР - умеренные когнитивные расстройства

ФР - факторы риска

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦИ - церебральная ишемия

ЦНС - центральная нервная система

ХЦИ - хроническая церебральная ишемия

ШДМ - шкала деменции Маттиса

КЛИМОВА ЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ В ДИНАМИКЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2009

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического Университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383)346-08-57 Формат 60x84/16, объем 1.0 п. л., тираж 100 экз. заказ № 301 подписано в печать 21.05.09г.