Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности развития и гормональная адаптация детей раннего возраста с цитомегаловирусной инфекцией

14 о од

2 5

На правах рукописи

ПЕНКИНА Надежда Ильинична

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ГОРМОНАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОИ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск, 1996

Работа выполнена И* Ижевской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мякишева Л. С.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Трусов В. В.

Офици альные оппоненты: доктор медицинских наук, профессбр Петеркова В. А. доктор медицинских наук, профессор Мальцев С. В.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт педиатрии Российской Академии Медицинских Наук, г. Москва.

Защита состоится «_»-—_ 1996 года

в «_» час. на заседании диссертационного Совета К.084.75.01.

Ижевской государственной медицинской академии (426034, г. Ижевск, ул. Революционная, 199).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__»_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук КАЗАКОВА И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокая распространенность цитомега-ювирусной инфекции (ЦМВИ), рост ее удельного веса среди »теологических факторов перинатальной патологии (Л.В.Ванько 1 др., 1991; А.М.Сулян и др., 1993; В.2а\юНпзка, 1993), а также сложности диагностики, сходство клинических проявлений раз-шчных внутриутробных инфекций и малодоступность современник методов диагностики (С.Г.Чешик и др., 1991; Т.В.Маслюко-ш, 1994; Л.КоЬата е! а1„ 1993; 2ЖПопд е! а1„ 1994) определяет актуальность проблемы ЦМВИ.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладает врожденные формы ЦМВИ, характеризующиеся системным горажением органов и выраженным токсикозом (С.А.Демидова и 1р„ 1976; Р.РисЬэ а!.. 1982; 1Р.Ва1е е.1 а1„ 1992). Известно, 1то в становлении и развитии инфекционного процесса в орга-шзме существенную роль играет эндокринная система (Г.А.Сам-:ыгина, 1985). Генерализированные формы ЦМВИ сопровождается поражением эндокринных желез наряду с другими органа-пи, что подтверждено аутопсийными исследованиями (П.А.Само-шн, 1987; J.F.Bale а!.,. 1989), тогда как клинические проявления нарушения эндокринных функций малоинформатнвны. Этим ложно объяснить отсутствие сведений о функциональном состояли гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников у детей 1ервых месяцев жизни, страдающих ЦМВИ. В доступной литературе приводятся данные, касающиеся, в основном, клинических хобенностей ЦМВИ периода новорожденности, сведений о последующем развитии детей, отдаленных последствиях мы не встретили. Помимо этого, совершенно не выяснено прогностнче-;кое значение функционального состояния гипофизарно-тиреопд-юи системы и надпочечников у этих детей.

Учитывая существенные трудности в диагностике нарушений гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников у больных с ЦМВИ, является актуальной разработка алгоритма диагностики эндокринных нарушений. Изучение же гормонального гомеостаза послужит дополнительным критерием диагностики ЦМВИ и основанием для подбора адекватных патогенетических методов терапии.

Цель исследования. Изучить особенности развития, функций щитовидной железы и надпочечников у детей раннего возраста с цитомегалозирусной инфекцией.

Задачи исследования:

1. На основе ретроспективного анализа изучить особенности течения беременности и родов у женщин, родивших детей с ЦМВИ.

2. Дать характеристику особенностей клинической картины у новорожденных и детей первых месяцев жизни в активный период ЦМВИ и в катамнезе в течение 1 года.

3. Исследовать функциональное состояние щитовидной железы и надпочечников с определением тиротропина (ТТГ), трийод-тиронина (Тз), тироксина (Т4), кортизола в крови новорожденных и детей первых месяцев жизни, страдающих ЦМВИ в активный период заболевания и в катамнезе в б, 12 месяцев.

4. Обосновать целесообразность коррекции выявленных нарушений гормонального гомеостаза.

Научная новизна. Впервые представлены, результаты динамического, в течение года, комплексного обследования новорожденных и детей раннего возраста с ЦМВИ с изучением у них особенностей клинических проявлений на фоке нарушенного гормонального гомеостаза (функций щитовидной железы и надпочечников). Ведущими клиническими синдромами являются пора-

жение ЦНС, печени, нарушение физического и нервно-психического развития.

Впервые установлено, что для активного периода ЦМВИ характерно развитие синдрома "низкого Тз" транзиторного характера, прогностически неблагоприятного, являющегося маркером тяжелого течения и полисистемного поражения.

Впервые в активный период ЦМВИ, выявлен синдром нздпо-чечниковой недостаточности, наблюдавшийся преимущественно у детей "с тяжелым течением на фоне синдрома "низкого Тз"; ре-, зервные возможности надпочечников у подавляющего большинства (83,3%) оставались сохраненными я у 16,7% - сниженными при наиболее тяжелых формах заболевания.

Практическая значимость. Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом,, хронической экстрагеяитальяой патологией, осложненным течением беременности и родсз ("группа риска") подлежат обследованию ¡га носительство ЦМВИ.

Определены показания я изучению тиреоидного профиля у новорожденных и детей первых .месяцев жизни с генерализованной - ЦМВИ, что позволит прогнозировать возможное раззитиг различной патологии на первом году жизни.

Клинико-лабораторные параллели и результаты гормональны х исследований, проведенных нами у больных в активный период ЦМВИ, могут быть использованы в практической деятельности врача для выделения контингента больных, имеющих симптомы надпочечниковой недостаточности и нуждаюишк-ся в заместительной гормональной терапии.

Внедрение в практику. Результаты работа внедренн в практическую деятельность отделений патологии новорожденных и детей раннего возраста Республиканской, детской, клинической больницы МЗ УР, 4-ой и 7-ой детских больниц г.Ижепскз!

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Апробация работы. Материалы диссертации были изложены: на научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнторологии" (Ижевск, 1992); на совместной научной конференции сотрудников и курсантов кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста Центрального института усовершенствования врачей (Москва, 1993); на конференции педиатров Удмуртской Республики (Ижевск, 1994); на Республиканском совещании - семинаре главных внештатных детских эндокринологов по актуальным вопросам эндокринологии детского и подросткового возраста (Тамбов, 1994); на конференции "Состояние окружающей среды и здоровья детей в регионах проживания финноугорских народов" (Ижевск, 1995); на научно-практической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологии" (Ижевск, 1995); на научно-практической конференции посвященной 20-летию педиатрического факультета ИГМА (Ижевск, 1995).

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, обсуждения полученных результатов; выводов, рекомендаций в практику, списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного, текста, включает 18 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит 103 отечественных и 143 иностранных источника.

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах клинического наблюдения и обследования 76 новорожденных и детей первых месяцев жизни в активный период цитомегаловирусной инфекции и в катамнезе - в возрасте б, 9, 12 месяцев. Часть детей наблюдалась до 1,5-2 лет.

Контрольную группу составили 42 практически здоровых новорожденных, имевших отрицательные результаты проб на нали-

чие антител, к ЦМВИ. Наблюдение за ними проволилось з те же возрастные сроки, что и в основной группе.

Обследование, помимо общепринятых клинических и лабораторных тестов, включало определение общих иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) методом радиальной иммунодиффу-зии в геле по Манчини, содержания В-, Т-лимфоцитов и их суо-популяций (метод розеткообразования), инструментальные исследования (УЗИ печени, желчного пузыря, селезенки, почек. ней-росонография).

Диагноз ЦМВИ устанавливался на основании характерных клинических симптомов, обнаружения специфических цитомега-лических клеток в осадках мочи и слюны, определяемых цитологическим методом, наличие специфических анти-ЦМВ IgM и IgG. выявляемых иммуноферментным анализом и использованием аппаратуры, диагностических наборов и методических рекомендаций фирм "Abbott" (США) и "Suma" (Куба).

Наличие IgM анти-ЦМВ у больного свидетельствует об активном периоде ЦМВИ. С целью проведения дифференциального диагноза в группе внутриутробных инфекций часть детей обследована на наличие антител к вирусу краснухи, токсоплазме, австралийского антигена с использованием иммуноферментного анализа.

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови проводилось с помощью стандартных радиоиммунных наборов: рио-Тз-ПГ (для определения уровня трийодтиронина), рио-Тз-ПГ (доопределения тироксина), cTepoH-K-125J-M (для определения ко;>-тизола), ■ выпускаемых СП "Белорис", г.Мииск. Радиометрию проб проводили на установке "Наркотест" с обработкой результатов на компьютере "Микро-800" (НИИ МП). Уровень ТГГ в сыворотке крови определялся иммуноферментным анализ;; с

использованием аппаратуры фирмы "Suma" (Куба) наборами УМЕЛИСА-ТТГ.

Для оценки резервных возможностей коры надпочечников в 6-12-месячном возрасте 24 больным ЦМВИ проведена стимуля-ционная проба с синактен-депо (по методике кафедры детской и подростковой эндокринологии РАПОВ, зав.каф. - Э.П.Касаткина).

Психомоторное развитие детей оценивалось по методике Л.Т.Журбы, Е.М.Мастюковой (1981). Распределение по группам здоровья проведено в соответствии с рекомендациями по диспансеризации детей раннего возраста (В.П.Бойцов и соавт., 1990).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики. Корреляционные связи между отдельными показателями и коэффициенты корреляции рассчитывались с помощью специальной статистической программы REG286 на компьютере IBM. PC/AT (ИГСА ВЦ).

Результаты исследований и их обсуждение

Проведено изучение особенностей клинических проявлений и функций щитовидной железы, надпочечников у 76 новорожденных и детей первых месяцев жизни в активный период ЦМВИ, подтвержденное высоким титром специфического анти-ЦМВ IgM и в катамнезе на протяжении года у 54 детей. Контрольную группу составили практически здоровые дети этого же возраста (п=42).

, Обследование матерей, проведенное в Республиканской детской клинической больнице в период нахождения их с больными ЦМВИ детьми, дало положительный результат на цитомегалови-рус у всех женщин, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании их детей. Выявлены значительные отклонения в состоянии здоровья этих женщин, в частности хроническая экстраге-нитальная патология диагностирована у 63,2% (р<0,001). Изj

них Хронический пиелонефрит - у 22,4% женщин. Отягощенный акушерский анамнез имели 21,1% матерей больных детей (р<0,02),что согласуется с данными литературы (А.А.Сонькина и соавт., 1990; В.А.Матвеев и соавт., Г992; Т.В.Маслюкова, 1994). Патологическое течение беременности и родов имели большинство матерей основной группы (85,5% и 52,6 % - соответственно показателям). Преждевременные роды наблюдались в 38,2% случаев (р<0,01).

Масса тела новорожденных основной группы была достоверно ниже, чем у здоровых детей и составила 2820,47 г, (р<0,001), что согласуется с высоким процентом недоношенности (32,9%) и пренатальной гипотрофии (17,1%).

В активный период ЦМВИ у значительной части больных отмечены тяжелое состояние (38,2%) и полисистемность поражения (52,6%).

Перинатальное поражение ЦНС выявлялось чаще других (у 82,9% больных). Ведущими признаками являлись: синдромы двигательных нарушений, гипертензконно-гидроцефальный, общего угнетения или повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Аналогичные особенности поражения ЦНС при ЦМВИ отмечают О.И.Гайдук с соавт. (1991), М.Л.Са^ат (1991) и D.He}denbeгg, г.АЬисИ (1994).

Почти у половины детей (43,4%) в активный период ЦМВИ диагностирован гепатит с манифестацией после месячного возраста, характеризующийся у большинства больных гепэтоспленоме-галией, высокими показателями мезенхнмального воспаления, умеренно выраженным синдромом цитолиза (активность М! степени). Реже наблюдались геморрагический синдром и холеогаз. Гепатит с выраженным холестазом сопровождался ранним ра 1ь;;-тием гепато-целлюлнрной недостаточности у трех бо.';г,;шх.

Подобное течение гепатита привело к летальному исходу больного в 3-месячном возрасте. По данным R.Numuzaki, S.Chiba (1993). ЦМВИ - одна из частых причин фетального гепатита.

Поражение бронхо-легочной системы выявлено у 52,6% больных и имело преимущественно постнатальный характер. Врожденная пневмония диагностирована лишь у 7,9% больных ЦМВИ и протекала с тяжелой ДН и скудными физикальными данными (по интерстициальному типу). Бронхит у детей с ЦМВИ сопровождался длительным обструктивным синдромом. S.Stagno et al. (1982) также отмечают низкий процент врожденных пневмоний (у 1% больных), в то время как П.А.Самохин (1987), Н.Д.Безрукова с соавт. (1990), B.Zawiiinska et al. (1993) врожденные пневмонии цитомегаловирусной этиологии наблюдали у 33,3 - 41% детей.

Дисфункция кишечника выявлена у 30,3% больных, из них у '/г при бактериологическом исследовании обнаружена условно-патогенная микрофлора.

В активный период ЦМВИ у 25,0% больных выявлена патология сердечно-сосудистой системы, из них у 21,1% - функциональные изменения, не являющиеся специфичными. ВПС диагностировано лишь у 2 больных, что согласуется с данными Р.Е.Бермана, В.К.Вогана (1992), S.Broor et al. (1991).

У 19 детей выявлены пороки развития (органов слуха и зрения, стигмы дизэмбриогенеза).

Анемию различного генеза в активный период ЦМВИ имели 73,7% больных. По результатам. В.А.Матвеева и соавт. (1992), анемия у детей с врожденной ЦМВИ в первые месяцы жизни диагностирована реже - у 25% больных.

Показатели гуморального иммунитета характеризовались ги-периммуноглобулинемией: М (121,72! 11,32 мг%, р<0,001) и G

(780,46:42,76 мг%, р<0,001), со стороны клеточного звена наблюдалось повышение уровня Тх (52,46:3,68%) и коэффициента Тх/Тс (3,94:1,44), снижение Тс (13,3:2,55%). Данные отклонения мы расценили как активацию гуморального и клеточного звеньев иммунитета в связи с инфекционным процессом.

Наблюдение в катамнезе показало, что в 6-месячном возрасте у большинства больных (92,1%) ЦМВИ была в неактивном периоде. Это - сопровождалось обратным развитием клинических симптомов, отсутствием специфических анти-ЦМВ, нарастанием титра анти-ЦМВ. Лишь у 7,9% сохранялись клинические симптомы активного периода при наличии 1дМ анти-ЦМВ. В возрасте 1 года ни у одного из наблюдаемых больных не обнаружены 1§М анти-ЦМВ, значительно возрос уровень Гдй анти-ЦМВ. Сведений о продолжительности активного периода ЦМВИ у детей в доступной литературе нами не найдено. Несмотря на подавление активного процесса, по данным иммунофс-рментного анализа, выявлены существенные отклонения в состоянии здоровья наблюдаемых детей. Через 1 год установлено значительное отставание в физическом развитии. Так, масса тела и рос: (8868,981227,42 г, 72,6:0,52 см, соответственно показателям) г> годовалом возрасте у детей с ЦМВИ были достоверно ниже показателей контрольной группы. Замедление темпов моторного развития имели 68,5% детей с ЦМВИ (р<0,001), задержку нервно-психического развития 37,0% детей (р<0,01). Чате выявлялись фоновые состояния: гипотрофия 1-Ш степсни тяжести (44,4%, р<0,001); рахит 1-Ш степени тяжести (50,0%. р<0.001); железодефицитная анемия 1-Ш степени тяжести (77.*.%, р<0,001). Последствия перинатального поражения ЦНС р;нл;п-ной степени тяжести имели 72,2% детой-(р<0,001). Вгд;,н;и-.г синдромом поражения ЦНС в восстановительном псрнаи: '>>'■-

пертензионно-гидроцефальный, что согласуется с данными Н.Д.Безруковой (1990), О.И.Гайдук и соавт., (1991), J.F.Bale е1 а1. (1990).

Гепатит, выявленный у 33 больных (43,4%) в активный период ЦМВИ, завершился у большинства (п=27) выздоровлением. Через 1 год активность гепатита сохранялась лишь у 6 больных, из них у 4 был установлен персистирующий вариант, у 2 больных - холестатический. Признаки гепатоцеллюлярной недостаточности диагностированы у обоих больных с холестатическим вариантом. Р.Е.Берман, В.К.Воган (1992), М.Н.Столович и др. (1992), Б.Вгоог е.1 а1. (1991) также отмечают преимущественно благоприятный исход ЦМВ-гепатита. По данным А.В.Жуковец, А.В.Нежинцева (1968) нередко формируется хроническое течение с исходом в цирроз.

На первом году жизни у детей с ЦМВИ отмечена высокая заболеваемость ОРВИ (у 83,3%, р<0,001), острым бронхитом (у 22,2% детей, р<0,02), острой пневмонией (у 16,7% детей, р<0,01).

Через год у большинства детей по-прежнему наблюдалась ги-периммуноглобулинемия М, й, что свидетельствует об адекватном ответе гуморального звена иммунитета в условиях полисистемного поражения. Показатели клеточного иммунитета характеризовались уменьшением доли нулевых лимфоцитов и увеличением более зрелых клеток. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов сопровождалось увеличением Тх (50,0711,87%) и соотношением Тх/Тс (7,09:2,07). Наши данные согласуются с результатами, приведенными Т.В.Маслюковой (1994).

Через год наблюдения дети с ЦМВИ имели значительные отклонения в состоянии здоровья и были отнесены к ИБ-У группам диспансерного наблюдения (НЕ -.25 детей (46,3%), III - 15 детей

- и -

27,8%), IV, - 9 детей (16,7%), V - 5 детей (9,3%). Инвалид-юсть по различным медицинским показаниям (снижение слуха, ¡рения, тяжелое поражение ЦНС, гепато-целлюлярная недостаточность) имели 14 детей (25,9%). Среди детей, перенесших ак-•ивную ЦМВИ в первые месяцы жизни, выявлена высокая ¡етальность в раннем возрасте (9,3%). В доступной литературе санных детального катамнестического наблюдения детей с ДМВИ, мы не встретили.

Изучение функционального состояния гипофизарно-тиреоид-юй системы в активный период ЦМВИ проведено у 76 новорож-1енных и детей первых месяцев жизни. Из них у 24 (31,6%> Зольных) было выявлено снижение уровня трийодтиронина на 25' I ниже показателей контрольной группы (<1,84 нмоль/л), ■абл. 1. В зависимости от уровня трийодтиронина больные были )аспределены на 2 группы: 1) с синдромом "низкого Тз" (п=24); О без синдрома "низкого Тз" (п=52).

Сравнительный анализ клинических и лабораторных параметров в активный период ЦМВИ у больных двух подгрупп показал Золее значимые отклонения в группе с синдромом "низкого Тз". / больных первой группы достоверно чаще выявлены тяжелое состояние (р<0,001), анте- и постнатальная гипотрофия (р<0,05), юроки развития органов слуха и зрения, стигмы диззмбриогене-¡а (р<0,001), заболевания бронхо-легочной системы (р<0,05), поражение сердечно-сосудистой системы (р<0,05), гепатит (р<0,00!), шемия (р<0,02), полисистемность поражения (р<0,01).

Уровень трийодтиронина в активный период ЦМВИ у детей с :индромом "низкого Тз" был в два раза ниже, в сравнении с хетьми без синдрома "низкого Тз" и составил 1,41:0,08 нмоль/.7. /ровень Т4 в крови больных сравниваемых-групп но и мол суп:--

ственных различий (213,98:14,65 нмоль/л и 207,9517,47 кмоль/л, соответственно). Уровень ТТГ был в пределах нормы.

Таблица 1

Базальная концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ в крови у больных в активный период цитомегаловирусной инфекции

Показатели Больные с активной ЦМВИ (п=76) Контрольная группа

С синдромом "низкого Тз" (п=24) Без синдрома "низкого Тз" (п=52)

Тз, нмоль/л 1,41:0,08 3,07:0,08 3,38:0,16

Р1 <0,001 Р1>0,05

Р2<0,001

Т4, нмоль/л 213,98:14,65 207,95:7,47 173,43:8,75

Р1<0,05 Р)<0,02

Ро>0,05

ТТГ, МЕ/л 1,51:0,15 1,81:0,19 1,6310,21

Примечание: Р1 - достоверность различий с контрольной группой Рг - достоверность различий в двух подгруппах больных.

У больных с синдромом "низкого Тз" в 1' год констатировано

»

значительное отставание в физическом развитии, достоверно чаще выявлены задержка психо-моторного .развития (р<0,001), гипотрофия (р<0,02), рахит (р<0,05), железодефицитная анемия (р<0,02), тяжелое течение гепатита с сохраняющейся активностью (р<0,05), частые ОРВИ (р<0.001). Инвалидность имели, преимущественно, больные этой группы (12 из 14). Летальность (:*.=5) наблюдалась только в группе больных с синдромом "низкого Тз".

Уровень трийодтироннна к 12 месяцам постепенно нормали-)вался (2,9810,16 нмоль/л), рис. 1. Показаталь Т4 у больных этой >уппы в течение года снижался и к 12 месяцам был достоверно ни-е, чем в активный период (213,98114,65 нмоль/л и 174,16110,62 моль/л, соответственно периодам), рис. 2. Концентрация ТТГ в те-шие года оставалась в пределах нормы. Ни у одного из обследо-знных больных с ЦМВИ не выявлено симптомов гипотиреоза.

Из представленных данных следует, что синдром "низкого з" - это маркер тяжелого и генерализированного течения ]/ЛВИ, ее активного периода. Данное предположение подтверж-зно тесными корреляционными связями синдрома "низкого Тз" тяжестью'ЦМВИ (г=0,73, р<0,001), полисистемного пораже-ия (г=0Д4, р<0,001).

По сведениям многих авторов (М.А.Жуковский, 1971; В.Г.Ба-анов, 1977; Дж.Теппермен, Х.Теппермен, 1989; Н.Т.Старкова и эавт., 1991; В.Б.Розен, 1994), основным источником Тз в орга-изме служит монодейодирование Т4 вне щитовидной железы, тавным образом в. печени под влиянием фермента Т4-5-дейодн-азы. Выявленные отклонения в уровне тиреоидных гормонов у ольных в активный период ЦМВИ, по-видимому, являются ре-ультатом нарушенной периферической конверсии Т4 в биологи-ески более активный Тз, доказательство тому достоверные орреляционные связи уровня Тз с поражением печени (г=0,59, <0,001).

По мнению ряда авторов (М.В.Саляева, 1985; В.А.Агейкии, 990; Г^.А-ИесШту е! а1., 1974), снижение уровня трийодтироннна ри повышенном или нормальном показателе тироксина в острый ериод заболевания расценивается как транзиторный гипотиреоз, ребующий заместительной гормональной терапии. Я.А.Соколов соавт. (1984) рекомендуют при гнойно-воспалительных заболе-

Рис. 1.

период обследования

Т4, нмоль/л 270,0 225,0

200,0

Рис. 2.

Концентрация трийодтиронина и тироксина у детей с цитомегаловирусной инфекцией на первом году жизни

период обследования

I - активный период

II - катами ез (6 мес)

III - катамнез (12 мес)

----группа больных - синдромом "низкого Т3"

-----группа больных без синдрома "низкого ТУ

-- контрольная группа

заниях назначение небольших доз тиреоидных гормонов в периоде реконвалесценции. Мы придерживаемся точки зрения Т.В.Ко-заленко (1988), Т.Нпапо й а1. (1989), Н.НаэсЫшо^ е! а1. Л 994), характеризующих синдром "низкого Тз" как компенсатор-гую реакцию организма, направленную на торможение метаболи-1еских и катаболических процессов с преимущественным «пользованием энергии на защитные механизмы. Квалифицируя :индром "низкого Тз" как адаптационный в активный период ДМВИ, следует воздержаться от назначения заместительной те-)апии, тем более, что он носит транзиторный характер.

Активный период ЦМВИ сопровождался у значительной час-'и больных тяжелым состоянием, полисистемным поражением, 1аличием клинических и лабораторных симптомов, характерных уш надпочечниковой недостаточности: изменение окраски кож-шх покровов (бледность, мраморный рисунок, цианоз), астени-¡еский и диспептический синдромы, гипогликемия и гиперкалие-лия, соответствующие изменения на ЭКГ (высокий, узкий и сим-летричный зубец Т, уширение интервалов Р<3 и С^Б), гипонат-)иемия, снижение соотношения Иа/К менее 30. У 25% больных >сновной группы клинико-лабораторные признаки надпочечнико-юй недостаточности сопровождались низким базальным уровнем юртизола (<164,24 нмоль/л). Был проведен сравнительный ана-[из клинико-лабораторных симптомов, свидетельствующих о над-ючечниковой недостаточности в двух подгруппах больных: 1) с шзким базальным уровнем кортизола;' 2) с нормальным базаль-1ым уровнем кортизола. Выявлены достоверные корреляционные вязи низкого базального уровня кортизола с тяжестью состоя-шя (г=0,69, р<0,001), полисистемным поражением (г=0,63, »<0,001), клинико-лабораторными симптомами надпочечниковой

недостаточности у больных первой группы, что подтвердило на личие надпочечниковой недостаточности у этих детей.

Мы не встретили сведений о функциональном состоянии нар почечников у детей, страдающих ЦМВИ. Однако аутопсийны данные, приведенные в литературе свидетельствуют о частом пс ражении надпочечников у детей с генерализованными формам: ЦМВИ и многообразии патоморфологических изменений. Таь В.А.Самсонов, А.А.Филиппов (1966) выявили очаги некроза мо; гового слоя надпочечников с обызвествлением,' Э.Поттер (1971 обнаружил ЦМК в плодной зоне, А.М.Чарный (1972) - очаговы некрозы с кровоизлияниями, П.А.Самохин (1987) находил ЦМ1 преимущественно в пучковой зоне коркового вещества, обши[ ные некрозы с обызвествлением в корковом и мозговом вещест ве, гипоплазию надпочечников, мелкие кровоизлияния. J.F.Bai et al. (1989), S.K.Lo et al. (1993), используя ПЦР выявили ДН ЦМВ в надпочечниках младенцев, погибших от врожденно ЦМВИ. По нашим данным (аутопсийное исследование умерше 3-месячной девочки с генерализованной формой ЦМВИ), в Haj почечниках обнаружены ЦМК, очаговые кровоизлияния в корк< вом слое. . . ' ■

Принимая во внимание полученные результаты, назначена заместительной терапии глюкокортикоидами коротким курсом ц< лесообразно больным в активный период ЦМВИ с III степень тяжести, полисистемным поражением в сочетании с клинико-л; бораторными симптомами надпочечниковой недостататочности.

В 12-месячном возрасте ни у одного из наблюдаемых бол ных основной группы не выявлено клинических и лабораторнь симптомов, свойственных надпочечниковой нед' -таточности. этому возрасту произошла нормализация базальиого уровня ко тизола (505,50:68.20.нмоль/л). Исследование резервных возмо?

ютей надпочечников в возрасте 6-12 месяцев у большинства 1льных (20 из 24) показало адекватное повышение уровня кор-зола после введения- синактена (через 8 часов в 3,3 р~за и че-з 24 часа в 3,4 - раза), рис. 3. Сниженные резервные зможности обнаружены у 1/б обследованных (п=4), имевших [зкий базальный уровень кортизола (121,7:38,65 нмоль/л) и кли-[ко-лабораторные симптомы надпочечниковой недостаточности в тивный период ЦМВИ. Однако в 12 месяцев у этих детей про-ошла нормализация уровня кортизола (549,89:41,16 нмоль/л), сутствовали клинико-лабораторные признаки надпочечниковой не-статочности.

Результат пробы с синактеном у этих детей мы трактуем как мпенсиряванные нарушения функции надпочечников, выявляе-

Кортизол, нмоль/л

время обследования

Рис. 3. Уровень кортизола у детей с цитомегаловирусной инфекцией до ц после введения синактена

I - кортизол до введения синактена Я - кортизол через 8 часов после введения синактена Ш - кортизол через 24 часа после введения синактева

--1 группа (п=24)

---2 группа (п=4)

»

мых только с нагрузкой. Исходя из этого, данный континген больных в стандартных условиях в длительной заместительно! гормональной терапии не нуждается. Назначение глюкокортикс идных гормонов может быть рекомендовано таким больным в пе риод стресса (ОРВИ, острая бронхо-легочная патология, остры кишечные инфекции и другие острые заболевания, протекающи с III степенью тяжести, оперативное лечение) при появлении прк знаков надпочечниковой недостаточности.

Выводы

1. Матери детей с ЦМВИ являются носителями специфичс ских анти-ЦМВ IgG, IgM; им свойственны: хроническая экстрагс нитальная патология (63,2%), отягощенный акушерский анамне (21,1%), гестозы I и II половины беременности (85,6%), патолс гия родов (52,6%).

2. Доминирующими клиническими проявлениями активног периода ЦМВИ у новорожденных и детей первых месяцев жизн являются: пролонгированная коньюгационная желтуха (44,4%' перинатальное поражение. ЦНС (82,9%), фетальный гепати (43,4%), бронхолегочная патология, преимущественно постиг тальная (52,6%), анемия (73,7%). Реже наблюдаются геморрг гический синдром, пренатальная гипотрофия, синдром дыхател: ных расстройств.

3. У детей, перенесших активную ЦМВИ в первые месяц; жизни, через 1 год обнаруживаются существенные нарушения состоянии здоровья: задержка физического (44,8%) и нервьч психического (37,0%) развития, последствия перинатального пс ражения ЦНС (72,2%), анемия .(77,8%), хрош^еский гепати (18,5%). У них наблюдается высокая заболеваемость ОРВ1

3,3%), бронхитом и пневмонией (38,9%) параллельно с актинией гуморального и клеточного иммунитета.

4. Тиреоидньш статус в активный период ЦМВИ у !/з боль-[х детей характеризуется снижение уровня трийодтиронина, потением тироксина и нормальными показателями тиротропина з клинических симптомов гипотиреоза. Данные отклонения рас-ниваются как синдром "низкого Тз", являющийся маркером ак-вного периода заболевания, тяжелого течения, полисистемного ражения, с преимущественным вовлечением ЦНС и печени.

5. Синдром "низкого Тз" является прогностически неблагоп-ятным признаком, свидетельствующим о значительной задерж-

последующего физического (66,7%) и нервно-психического 7,8%) развития, высокой инвалидности (66,7%) и летальности 7,8%) на фоне тяжелого поражения печени и ЦНС.

6. У 25,0% больных активный период ЦМВИ сопровождался ижением базального уровня кортизола и клинико-лабораторны-[ признаками надпочечниковой недостаточности. Данный кон-нгент детей подлежит" заместительной терапии глюкокортикид-[ми гормонами.

7. Резервные возможности надпочечников у большинства льных (83,3%) сохраняются. Снижение их отмечается у детей ^иболее тяжелым течением ЦМВИ, полисистемным поражении стабильными клинико-лабораторными симптомами надпо-

чниковой недостаточности.

Практические рекомендации

1. В группу риска на ЦМВИ относятся беременные с хрони-ской экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерским амнезом, патологическим течением беременности и родов. Це-направленному диагностическому обследованию на ЦМВИ под-

лежат новорожденные и дети первых месяцев жизни, имеюида пролонгированную коньюгационную желтуху, фетальный гепатит перинатальное поражение ЦНС и особенно сочетанные формь патологии.

2. Исследование функций тиреоидной системы и надпочечни ков показано новорожденным и детям первых месяцев жизни < тяжелой ЦМВИ, полисистемным поражением с целью определе ния прогноза и тактики терапии.

3. При выявлении синдрома надпочечниковой недостаточно сти показана заместительная терапия глюкокортикоидными гор монами коротким курсом в активный период ЦМВИ с после дующим диспансерным наблюдением эндокринолога.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Клинические особенности поражения бронхолегочной сис темы у новорожденных и детей раннего возраста, страдающие цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) / / Третий объединен ный съезд детских врачей и акушеров-гинекологов Чувашской Рес публики: Тез. докл. - Чебоксары, 1992. - Часть 1. - С. 32-35 (со авт. А.М.Ожегов, Л.С.Мякишева и др.).

2. Клинико-лабораторные особенности врожденного гепатитг при цитомегаловирусной инфекции / / Современные тенденциг развития гастроэнтерологии: Тез.' докл. научно-практ. конф. • Ижевск, 1992. - С. 170-172 (соавт. М.КСтолович, А.М.Ожегов и др.)

3. Цитомегаловирусная инфекция у детей / / Материалы на-учно-практ. конф., посвященной 60-летию Ижевского государственного медицинского института. - Ижевск, 1993. - С. 184-186 (соавт. А.М.Ожегов, Л.С.Мякишева и др.).

4. Особенности тиреоидной функции у аятей в норме и патологии // Материалы'научно-практ. конф., посвященной 60-ле-

ш Ижевского гос. мед. института. - Ижевск, 1993. - С. 175-177 :оавт. Т.В.Коваленко, Л.Ю.Зернова).

5. Случай болезни Гиршпрунга у новорожденного ребенка с нтомегаловирусной инфекцией / / Актуальные вопросы хирурги и пограничных областей: Тез. докл. научно-практ. конф.. по-зященной 15-летию кафедры детской хирургии Ижевского гос. ед. института. - Ижевск, ¡994. - С. 46-48 (соавт. В.В.Поздеев).

6. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных де-ей // Информационное письмо. - Ижевск, 1994. - 11с.

7. Особенности клиники и функции щитовидной железы при рожденной цктомегаловирусной инфекции у детей Удмуртской еспублики- / / Состояние окружающей среды и здоровье детей

регионах проживания финноугорских народов: Материалы онф. - Ижевск, 1995. - С. 93-94 (соавт. Т.В.Коваленко, Л.С.Мя-ишева, В.В.Трусов).

8. Эпидемиология цитомегаловирусной инфекции в Удмурткой республике / /' Состояние окружающей среды и здоровье етей в регионах проживания финноугорских народов: Материа-ы конф. - Ижевск, 1995. - С. 84-85 (соавт. А.М.Ожегов, Л.С.Мя-ишева и др.).

9. Клиническая характеристика острой врожденной цитомега-овирусной инфекции у детей первых месяцев жизни / / Труды 1жевского. мед. института. - Ижевск, 1995. - Т. 33, часть 2. -

206-209 (соавт. А.М.Ожегов, Л.С.Мякишева)

10. Особенности клинической картины при врожденной цито-1егаловирусной инфекции у детей в зависимости от функиио-[ального состояния гипофизарно-тиреоидной системы / / Тедиатрия. - 1995. - № 3 - С. .36-39 (соавт. Т.В.Коваленко, ТС.Мякишева, В.В.Трусов).

11. Фетальный гепатит при врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни / / Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Тез. докл. научно-практ. конф. - Ижевск, 1995. - С. 148-149 (соавт. Л.С.Мя-кишева, А.М.Ожегов и др.).

12. Катамнестическое наблюдение детей с цитомегаловирусной инфекцией / / Дети Удмуртии: Сборник научных трудов. -Ижевск, 1995. - С. 68-70 (соавт. Т.В.Коваленко, В.В.Трусов).

13. Клиническая картина и функция гипофизарно-тиреоидной системы при врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии £ диагностике и лечении: Тез. докл. первого съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль. 1995. - С. 216 (соавт. Т.В.Коваленко, Л.С.Мякишева, В.В.Трусов).

14. Итоги научных исследований на кафедре детских болезней, неонатологии и клинической фармакологии / / Достижения и перспективы Ижевской государственной медицинской акаде ?лии: Сборник научных трудов. - Ижевск, 1995. - С. 185-188 (со авт. Л.С.Мяккщева, Т.В.Коваленко и др.). . ' -