Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-неврологическая характеристика новорожденных с эмбриофетопатиями вирусной этиологии

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Юрлова, Ольга Владимировна Иркутск 2005 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-неврологическая характеристика новорожденных с эмбриофетопатиями вирусной этиологии

На правах рукописи

ЮРЛОВА Ольга Владимировна

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭМБРИОФЕТОПАТИЯМИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии № 1 и кафедре акушерства и гинекологии ИГМУ МЗ и СР РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Филиппов Евгений Семенович Протопопова Наталья Владимировна

Суфианов Альберт Акрамович Тимошенко Татьяна Ивановна

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «^—^ь мая 2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д. 001.038.02 в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН»

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент МадаеваИ.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Диагностика внутриутробных инфекций (ВУИ) является одной из приоритетных задач современной медицины, так как основы здоровья каждого человека закладываются на ранних этапах развития (Ци-зерлинг А.В., 2002; Volpe J.J., 1987; Brett E.M., 1997; Талалаев А.Г., 1992). Нарастание частоты инфекций среди причин младенческой смертности, детской инвалидизации и появление новых методов диагностики, позволяющих верифицировать спектр инфекционных возбудителей, вызвали у исследователей особый интерес к этой проблеме (Самсыги-на ГА, 1997; Володин Н.Н., 2000; Шабалов Н.П., 2000).

Большие трудности при диагностике врожденной инфекции возникают у младенцев с генерализованными манифестными формами ВУИ. Тяжесть состояния при рождении, полиорганность поражения, множественные пороки развития (МВПР), частая необходимость реанимационных мероприятий, оперативного вмешательства с первых суток жизни, высокий процент гнойных осложнений на фоне вторичного иммунодефицита ограничивают объем исследований и определяют сложность корректной интерпретации серологических тестов (Володин Н.Н., 2000; Greenough A., 2000; Заплатни-ковА.Л.,2002).

При этом наиболее грозным исходом любой ВУИ остается поражение нервной системы развивающегося ребенка с последующим нарушением когнитивных функций, способности к обучению, социальной адаптации, инвалидизацией (Барашнев Ю.И., 1997). Несмотря на возможность прижизненной нейровизуализации мозга, изменения его структуры при нейроинфекции в неонатальном периоде изучены недостаточно (Шу-милина-Скоромец А.П., 2000).

Среди вирусных ВУИ наибольший интерес вызывают возбудитель краснухи, цитомегаловирус, энтеровирусные инфекции. Это объясняется их широким распространением, высокой контагиозностью, способностью к персистенции и реактивации, доказанной «вертикальной передачей» от матери плоду, тропностью к клеткам мозга, сердца, печени развивающегося организма (Greenough A., OsborneJ., 1992; ЗинченкоА.П., 1986-2000; Самсыгина Г.А.,1997; Цизерлинг А.В., 2002).

Социально-экономическая и демографическая значимость проблемы, темпы научно-практических исследований на современном этапе обуславливают необходимость ежегодного пересмотра стандартов диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (РАСПМ, протоколы диагностики 2002), а также определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинико-неврологические особенности течения ВУИ у новорожденных с эмбриофетопатиями вирусной этиологии с целью улучшения комплексной диагностики.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных с вирусными эмбриофетопатиями ци-томегаловирусной, краснушной, энтеровирусной этиологии.

2. Установить диагностическую ценность метода ПЦР при исследовании различных биологических сред у младенцев с манифестными формами врожденных генерализованных вирусных инфекций.

3. Дать сравнительную клинико-неврологическую характеристику новорожденным с эмбриофетопатиями цитомегаловирусной, краснуш-ной, энтеровирусной этиологии.

4. Разработать алгоритм комплексной диагностики эмбриофетопа-тий вирусной этиологии у новорожденных.

Научная новизна работы

Впервые исследована частота выделения методом ПЦР геномов ци-томегаловируса, патогенных энтеровирусов, вируса краснухи из нескольких биологических сред у новорожденного с множественными пороками развития, ранней либо поздней фетопатией с целью диагностики врожденной вирусной инфекции.

Впервые проведена сравнительная оценка патологических изменений в головном мозге, выявляемых методами нейровизуализации у младенцев с манифестными формами врожденных вирусных инфекций цитомегаловирусной, энтеровирусной, краснушной этиологии.

Впервые проведена оценка зависимости частоты и характера внутричерепных геморрагических синдромов (ВЧГС) у доношенных новорожденных с вирусными нейроинфекциями от этиологического фактора.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм комплексной диагностики ВУИ вирусной этиологии позволяет проводить раннюю диагностику нейроинфекций, дифференцировать врожденные краснушные, цитомегаловирусные, эн-теровирусные инфекции от других патологических состояний в периоде новорожденное™. Определяет возможность проведения адекватного терапевтического вмешательства.

Своевременная верификация этиологического фактора у новорожденных с инфекционными эмбриофетопатиями позволит оценить необходимость режимно-эпидемиологических мероприятий.

Предложенный алгоритм диагностики врожденных эмбриофетопа-тий вирусной этиологии ускоряет и удешевляет диагностику ВУИ, что приносит значимый экономический эффект.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику Центра хирургии и реанимации новорожденных и недоношенных детей, нео-натального центра Ивано-Матренинской детской клинической больницы, городского и областного перинатальных центров г. Иркутска, используется в учебном процессе на кафедре педиатрии № 1 ИГМУ. По материалам диссертации разработан алгоритм обследования новорожденных из группы риска по врожденным вирусным инфекциям, в 2003 г. изданы методические рекомендации «Характер перинатальных осложнений у новорожденных с инфекционными эмбриофетопатиями» для врачей.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты исследований доложены и обсуждены на Областной конференции педиатров (г. Иркутск, 1999); выездном семинаре «Современные аспекты диагностики внутриутробных инфекций и заболеваний, передающихся половым путем» (г. Братск, 2000); Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Внутриутробные инфекции плода и новорожденного» (г. Саратов, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Внутриутробные и уро-генитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера» (г. Красноярск, 2000); IX Международном Японо-Российском конгрессе Фонда Медицинского Обмена (г. Канадзава, Япония, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения инфекционных заболеваний в современной медицине» (ИГМУ, г. Иркутск, 2002); IV Международной научно-практической конференции (Иркутск — Гренобль — Улан-Баатор, 2003); Байкальском экономическом форуме (Иркутск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, разработаны методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Этиологический фактор и срок инфицирования в антенатальном периоде влияют на клинические проявления и характер перинатальных осложнений при эмбриофетопатиях краснушной, цитомегало-вирусной, энтеровирусной этиологии.

2. Изменения в структурах головного мозга, выявляемые методами нейровизуализации у новорожденных с вирусными эмбриофетопатиями зависят от вида инфекционного агента.

3. Характер и частота ВЧГС у доношенных новорожденных с вирусными эмбриофетопатиями зависят от вида инфекционного агента.

4. При генерализованных манифестных формах врожденных вирусных инфекций диагностическая ценность метода ПЦР в исследовании крови и спинномозговой жидкости равно высока.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (164 отечественных и 61 зарубежный источник). Содержит 10 таблиц и 24 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2001—2004 гг. на базе межрегионального Центра хирургии и реанимации новорожденных, неонатального центра ИМДКБ г. Иркутска.

Проведены неврологические осмотры 3735 новорожденных с различной врожденной и приобретенной патологией, поступивших на обследование и лечение в ИМДКБ из районов Иркутска и области. Всем пациентам кроме динамического неврологического наблюдения проводилась скрининговая нейросонография (НСГ). Результаты комплексного обследования определили показания к диагностике ВУИ у 732 младенцев. Проведено исследование методом ПЦР различных биологических сред новорожденных на предмет обнаружения 14 видов инфекционных агентов (вирусы герпеса, краснухи, ЦМВ, патогенных энтеровирусов, гепатитов В, С, О, хламидий, микоплазм, уреоплазм, бледной трепонемы, токсоплазмы). Положительные результаты обследования на ВУИ были получены у 34,97 % (п = 256) новорожденных. У 17,6 % (п = 45) выявлены ассоциации инфекционных агентов. Исследование показало стойкую тенденцию к росту числа сочетанных инфекций. Прирост показателя за 3 года составил 8,3 %.

Показаниями к обследованию на ВУИ являлись:

1) факторы высокого риска реализации ВУИ, с учетом вычислительной таблицы дифференциальной диагностики ВУИ и асфиксии у новорожденных в раннем неонатальном периоде (Агафонова Т.А., 1995);

2) прогрессирующие неврологические нарушения;

3) изменения ультразвуковой картины мозга, характер и степень выраженности которых не соответствовали анамнезу анте-интранаталь-ного периода новорожденного.

Обследование методом ПЦР на предмет обнаружения геномов вируса краснухи (3 среды), ЦМВ (2 среды и более), патогенных энтеровирусов (2 среды и более) проведены каждому пациенту из группы исследования. Диагностика других инфекционных агентов проводилась по показаниям.

Серологические тесты проведены во всех случаях возможности корректной интерпретации. Методом ИФА исследовалась кровь матери и ребенка. В качестве положительных результатов ИФА принимались: нарастание титров в парных сыворотках младенца, обнаружение ^М у

новорожденного, превышение титров 1§0 в сыворотке ребенка над количеством иммуноглобулинов у матери при одновременном исследовании.

Группа исследования представлена пациентами с манифестными формами течения инфекционного процесса, нарастающей неврологической симптоматикой. Обследование на ВУИ проводилось методом ПЦР двух и более биологических сред у каждого пациента (спинномозговая жидкость, кровь, моча, смывы, слюна, биоптаты, кал). У каждого новорожденного неврологическая симптоматика определила клинические показания к проведению диагностической люмбальной или вентрикулярной пункции.

Среды исследования определялись с учетом активности и преимущественной локализации воспалительного процесса, где идентификация предполагаемого возбудителя была наиболее вероятна на данном этапе развития заболевания. У новорожденных с СВК проводилось прямое обнаружение генома вируса краснухи в трех и более средах: крови, лик-воре, смывах из носоглотки, моче. Исследование методом ПЦР на энте-ровирусы позволило определить либо исключить присутствие в биологических средах последовательности аминокислот молекулы РНК, специфичной для всех типов патогенных энтеровирусов.

Спинномозговая жидкость при необходимости отсроченных или повторных исследований подвергалась замораживанию в пробирках типа «Эппендорф».

Из группы изучения исключены сочетанные инфекции, герпетические энцефалиты. Пациенты обследованы до 28 суток жизни согласно стандартам РАСПМ (2002).

Ультразвуковое исследование мозга проводилось согласно стандартам, разработанным и утвержденным Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН с применением мультиплоскостной методики сканирования.

КТ, МРТ головного и спинного мозга, органов и систем проводилось согласно стандартным алгоритмам, разработанным в МРТ-лаборатории Центральной клинической больницы РАМ.

Статистический анализ проведен с использованием частотных критериев: параметрический и-критерий, у}, /'точный метод Фишера. Параметрический И-критерий использовался для вычисления достоверности различия долей в альтернативных распределениях. Различие между долями достоверно, если 1/> 1,96 (это соответствует достоверности различия 95 %). Непараметрический критерий Пирсона у} применялся для установления достоверности различия двух альтернативных распределений с использованием таблицы 4-х полей. Различие между долями достоверно, если х2 ^ 3,841 (это соответствует достоверности различия 95 %).

Метод Фишера, как и критерий %2, использовался для установления достоверности различия двух альтернативных распределений с использованием таблицы 4 полей. Этот метод обладает большей точностью. При Р> 0,95 различия достоверны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группу исследования составили 106 пациентов с верифицированным диагнозом инфекционной эмбриофетопатии вирусной этиологии. Из них: младенцы с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) (п = 36), синдромом врожденной краснухи (СВК) (п = 35), эн-теровирусной инфекцией (ЭВИ) (п = 35). Среди пациентов преобладали мальчики — 59 % (п = 63). Родились недоношенными 27,35 % (п = 29). Младенцы массой тела при рождении m < 1500 г., сроком гестации менее 32 недель наблюдались только в группе ЦМВИ (п = 6).

Таблица 1

Характеристика течения антенатального периода в группах исследования

Параметры N % N % и Р х2

энтеровирус ЦМВ

Родились доношенными 29 82,86 16 44,44 3,49* 99,92* 11,28*

Отягощенный акушерский анамнез 14 40 25 69,44 2,61* 99,01* 6,21*

Задержка внутриутробного развития 11 31,43 25 69,44 3,46* 99,87* 10,26*

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 16 45,71 27 75 2,64* 99,07* 6,37*

энтеровирус краснуха

Родились доношенными 29 82,86 28 84,85 0,22 71,73 0,05

Отягощенный акушерский анамнез 14 40 14 42,42 0,2 78,56 0,04

Задержка внутриутробного развития 11 31,43 23 69,7 3,41* 99,85* 9,95*

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 16 45,71 19 57,58 0,99 86,47 0,96

краснуха ЦМВ

Родились доношенными 28 84,85 16 44,44 3,66* 99,95* 12,17*

Отягощенный акушерский анамнез 14 42,42 25 69,44 2,34* 98,25* 5,12*

Задержка внутриутробного развития 23 69,7 25 69,44 0,02 76,81 0

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 19 57,58 27 75 1,55 92,79 2,35

Примечание: *- и> 1,96; Р> 95%; х2 > 3,841

Достоверно больший процент своевременных родов новорожденных отмечался в группах детей с краснушной и энтеровирусной инфекциями. Патологическое течение беременности и преждевременное рождение было

более характерно для младенцев с врожденной ЦМВИ. Достоверно чаще среди этих пациентов диагностированы ХВГП и ЗВУР (табл. 1).

При анализе акушерского анамнеза нами отмечается, что у 69,4 % (п = 25) матерей новорожденных с ЦМВИ имелись осложнения при предыдущей беременности. Гинекологическая заболеваемость встречалась у каждой второй женщины (кольпит, эндоцервицит, эрозия шейки матки).

Согласно критериям функционального состояния плаценты по ВА Цизерлингу (1998) у пациенток с перенесенной ЦМВИ в 44,4 % (п = 16) случаев имелись признаки субкомпенсированной ПН, у 27,78 % (п = 10) —декомпенсированной недостаточности плаценты.

Энтеровирусная инфекция статистически достоверно реже приводила к формированию ЗВУР и ХВГП. Ретроспективный анализ ультразвуковых исследований показал, что в 32—36 недель гестации у 25,4 % (п = 27) женщин определялось хроническое многоводие легкой и средней степени тяжести, у 27,3 % (п = 29) преждевременные роды начинались с преждевременного разрыва плодных оболочек. При проведении допплерометрии у 15,1 % (п =16) беременных определялось нарушение фетоплацентарного кровообращения (НФПК) ^ а у 2 беременных НФПК — III степени с критическим кровотоком в артерии пуповины.

Анализ эпидемиологического и социального анамнеза матерей новорожденных группы исследования показал, что 69,7% (п = 23) будущих матерей младенцев с СВК имели обширные контакты во время беременности (* - U= 4,15; Р= 99,8 %). Подобной ситуации не отмечается в группах ЦМВ (п = 9) и энтеровирусной инфекции (п = 4). Явления ОРВи в последнем триместре беременности чаще имели матери младенцев с энтеровирусной инфекцией. Возраст женщины меньше 25 лет был более характерен для ЦМВ инфекции (рис. 1).

Рис. 1. Данные эпиданамнеза антенатального периода. * - и > 3,51; Р > 98,95 %. 1 - профессия матери, определяющая обширные контакты во время беременности; 2 -ОРВИ в последнем триместре беременности; 3 - возраст матери больше 25 лет.

По данным областного комитета здравоохранения на территории Иркутской области показатели заболеваемости краснухой значительно превышали пороговые значения в 1999-2001 гг. и составляли до 1668 заболевших на 100 тыс. в некоторых районах при показателе управляемости краснушной инфекции 5—10 на 100 тыс. населения.

20 СО со

Рис. 2. Характер врожденной патологии в группах исследования.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 3. Характер осложнений в интранатальном периоде. *-С/> 1,96, Р> 95%.

При ОАА в 50 % случаев (п = 53) осложнения в интранатальном периоде (дискоординация родовой деятельности, асфиксия, показания к экстренному кесареву сечению, интранатальный внутричерепной геморрагический синдром и т.п.) имели 90,56 % новорожденных (п = 96).

Таблица 2

СравнительнаяхарактеристикапораженияЦНС в группах исследования

Параметры N % N % и Р х2

энтеровирус ЦМВ

Врожденный порок развития мозга 2 5,71 3 8,33 0,19 63,31 0

Вторичный порок развития мозга 8 22,86 10 27,78 0,48 78,34 0,23

Гидроцефальный синдром 14 40 24 66,67 2,34* 98,26* 5,07*

Гипертензионный синдром 30 85,71 18 50 3,35* 99,87* 10,34*

Вторичный и рецидивирующий внутричерепной геморрагический синдром 9 25,71 8 22,22 0,34 76,79 0,12

Вторичная нейроинфекция 8 22,86 9 25 0,21 75,93 0,04

Судорожный синдром 12 34,29 15 41,67 0,64 82,21 0,41

Резистентный судорожный синдром 23 65,71 7 19,44 4,12* 99,99* 15,57*

краснуха энтеровирус

Врожденный порок развития мозга 15 45,5 2 5,71 3,87 99,98 12,27

Вторичный порок развития мозга 3 9,09 8 22,86 1,37 90,58 1,47

Гидроцефальный синдром 19 57,58 14 40 1,47 92,27 2,1

Гипертензионный синдром 17 51,52 30 85,71 3,15* 99,77* 9,31*

Вторичный и рецидивирующий внутричерепной геморрагический синдром 4 12,12 9 25,71 1,45 89,64 1,25

Вторичная нейроинфекция 3 9,09 8 22,86 1,37 90,58 1,47

Судорожный синдром 9 27,27 12 34,29 0,63 80,71 0,39

Резистентный судорожный синдром 5 15,15 23 65,71 4,5* 100* 17,93*

краснуха ЦМВ

Врожденный порок развития мозга 15 45,45 3 8,33 3,51* 99,95* 10,45*

Вторичный порок развития мозга 3 9,09 10 27,78 1,85 95,96* 2,8

Гидроцефальный синдром 19 57,58 24 66,67 0,78 83,58 0,61

Гипертензионный синдром 17 51,52 18 50 0,13 78,76 0.02

Вторичный и рецидивирующий внутричерепной геморрагический синдром 4 12,12 8 22,22 1.12 84,2 0,62

Вторичная нейроинфекция 3 9,09 9 25 1,59 93,45 2,03

Судорожный синдром 9 27,27 15 41,67 1,27 89,52 1,57

Резистентный судорожный синдром 5 15,15 7 19,44 0,47 74,72 0,22

Примечание: *- и > 1,96; Р> 95 %; %2> 3,841.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия в родильном доме потребовались 42,45 % (п — 45) новорожденным. Так же, как и на втором этапе выхаживания, наибольший процент — 41,5 % (п = 44), — отмечен в группе СКВ.

Полученные данные свидетельствуют о тяжести состояния новорожденных с инфекционными эмбриофетопатиями, значительном преобладании частоты осложнений в интранатальном периоде над частотой патологически протекавших беременностей (рис. 3).

Проведенный анализ врожденных и приобретенных изменений ЦНС и зрительного анализатора позволил выявить статистически достоверные различия в симптомокомплексе врожденных вирусных нейроинфекций.

Так врожденные пороки развития мозга достоверно чаще встречались у новорожденных с СВК и были представлены преимущественно гипопла-стическими изменениями отделов мозга. Формирование вторичных пороков развития мозга было характерно для группы ЦМВИ (рис. 4). Наибольший процент составили окклюзионные гидроцефалии, потребовавшие в дальнейшем оперативного лечения. Помимо инфекционной составляющей, большую роль в формировании блока ликвороносных путей играли внутричерепной геморрагический синдром и присоединение вторичной гнойной инфекции. Процент вторичных гнойных менингитов, менингоэн-цефалитов, вентрикулитов был достоверно выше в группе больных с врожденной ЦМВИ. Как правило, в остром периоде симптомокомплекс гнойной нейроинфекции превалировал в клинической картине заболевания. Диагноз врожденной нейроинфекции вирусной этиологии как первопричины иммунонекомпетентности организма новорожденного ребенка в этих случаях удавалось установить после углубленного обследования.

Рис. 4. НСГ. Сагиттальное сечение. ЦМВ инфекция. Энцефалит, вентрикулит. Вторичный порок развития мозга Окклюзия водопровода мозга, отверстий Л юшка, Можанди Кистозная трансформация IV желудочка мозга.

Вторичные гнойные нейроинфекции среди больных СВК и энтеро-вирусной инфекцией наблюдались реже. В группе СВК на первый план выходили тяжелые врожденные аномалии различных органов и систем, требующие оперативной коррекции, часто в экстренном порядке, как, например, пороки развития ЖКТ 45,45 % (п = 15). Эта категория больных нуждалась в дальнейшем наблюдении в послеоперационном периоде в палатах интенсивной терапии, как и большинство пациентов с ВПС 69,7 % (п = 23).

В группе энтеровирусных инфекций в клинической картине острого периода превалировали упорные судорожные состояния 65,71 % (п = 23), симптомы поражения сердечной мышцы 62,86 % (п = 22), клиника энтероколита. Практически все пациенты с энтеровирусной инфекцией выписаны из отделения патологии для инфекционных больных, в том числе получившие хирургическое лечение.

Осложнения в интранатальном периоде в виде внутричерепных кровоизлияний среди новорожденных с СВК встречались относительно редко, не были массивными и реализовались на фоне интранатальной гипоксии либо в присутствии травматического фактора (рис. 5).

Рис. 5. Внутричерепной геморрагический синдром у доношенных новорожденных в группах исследования.

Наиболее тяжелые, манифестные формы с клиникой краснушного энцефалита, отеком-набуханием мозга, грубыми ОМН, судорожным синдромом отмечались при поздних фетопатиях краснушной этиологии и были сходны с таковыми при ЦМВИ и энтеровирусных менингоэнцефалитах.

Клиника внутричерепной гипертензии без дилатации ликворных путей мозга достоверно чаще наблюдалась у пациентов с энтеровирусными нейро-инфекциями. Сопровождалась оболочечно-гипертензионным синдромом, упорными судорожными состояниями, вегетативными пароксизмами.

Вторичный и рецидивирующий ВЧГС встречался в 11-25 % случаев у всех групп исследования. При этом статистически чаще ВЧГС у

доношенных новорожденных верифицирован в группе энтеровирусных фетопатий (* - U > 1,96, Р> 95%, %2> 3,841)

Процент вторичной нейроинфекции (гнойный менингит, менинго-энцефалит, вентрикулит) был статистически выше в группе врожденной ЦМВИ, как и процент формирования вторичных пороков развития мозга (* - 27,8 %, Р > 95,96 %)

Пери-интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) различной степени были характерны для недоношенных новорожденных, что соответствует литературным данным, и чаще встречались в группе младенцев с ЦМВ инфекцией (табл 2), как и процент преждевременных родов (табл 1) Гидроцефальные синдромы различной степени выраженности и компенсации достоверно чаще встречались у новорожденных с ЦМВ 83,33 % (n = 30)

Среди них постгеморрагические гидроцефалии и окклюзионные формы потребовали нейрохирургического вмешательства в 5 случаях

При этом в группе энтеровирусных инфекций у доношенных детей в 6 случаях диагностированы внутримозговые гематомы различной локализации (рис 6), что определяло необходимость проведения дифференциальной диагностики в первые дни жизни между родовой травмой и опухолью мозга, осложненной кровоизлиянием В двух случаях НСГ и МРТ мозга выявляло кровоизлияния по типу геморрагических инсультов, в двух случаях кровоизлияния внутримозговой локализации с прорывом в субарахноидальные пространства или желудочковую систему

Рис. 6. МРТ и ангиография доношенных новорожденных с энтеровирусной нейроинфек-цией, осложненной интранатальными внутримозговыми кровоизлияниями в зоне пограничного кровоснабжения (средняя и задняя мозговые артерии)

мозга. При компьютерном и рентгенологическом исследованиях в динамике не выявлено данных за врожденные пороки мозга и сосудов, травматических изменений костей свода черепа.

Следует отметить, что у 7,5 % (п = 8) доношенных новорожденных с поздней инфекционной фетопатией вирусной этиологии при УЗИ мозга были выявлены ПВК (ВЖК-1) с последующим разрешением в субэпен-димальные кисты. Данная нозологическая форма не характерна для доношенного ребенка и являлась свидетельством патологически повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Судорожный синдром наблюдался в 66,9 % (п = 71) случаев. Наиболее часто отмечались клонико-тонические и миоклонические приступы. При этом наиболее упорные судороги, требующие длительной комбинированной противосудорожной терапии, отмечались в группе энте-ровирусных инфекций 65,71 % (п = 23) (табл. 2).

Врожденная патология зрительного анализатора была представлена катарактой, атрофией дисков зрительных нервов (АДЗН), фиброзными изменениями в стекловидном теле, помутнением хрусталика, микро-фтальмией и была наиболее характерна для СВК (рис. 7).

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

ВПР Ангиопатия Ретинопатия Кровоизлияния ВЦМВИ В СВК ПЭВИ

Рис. 7. Сравнительная характеристика поражения зрительного анализатора в группах исследования.

Кровоизлияния и ангиопатии сосудов глазного дна превалировали в группе энтеровирусных инфекций, что коррелирует с показателями интранатального НМК и выраженностью синдромов внутричерепной гипертензии у данной категории больных.

Ретинопатии различной степени достоверно чаще встречались в группе цитомегаловирусных эмбриофетопатий 30,6 % (п = 11), как и процент недоношенных новорожденных 50 % (п = 18).

Анализ ликворологических данных не выявил статистически достоверных различий в группах исследования. Белково-клеточная диссоциация наблюдалась в спинномозговой жидкости у 33,01 % (п = 35), клеточ-

но-белковая - у 16,98 % (п = 18), «разведение ликвора» и отсутствие патологических изменений - у 46,22 % (п = 49) новорожденных с ВУИ.

Анализ диагностической ценности исследования крови и ликвора методом ПЦР не выявил статистически достоверных различий в группах исследования (табл. 3). Серологическое обследование новорожденных с доказанными эпизодами ДНК и РНК-эмии в 2 и более средах методом ПЦР, в 39 % (п = 36) исследований подтверждало диагноз ВУИ. При этом следует отметить, что IgM чаще выявлялся у младенцев с СВК и имел низкие, «субпороговые» значения. Меньший процент положительных результатов серодиагностики при ЦМВИ вероятно связан с большим количеством недоношенных младенцев в данной группе исследования. Доказано, что способность к наработке иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных снижена.

Таблица 3

Диагностическая ценность метода ПЦР при исследовании крови и ликвора

ПЦР краснуха энтеровирус и Р х2

N п % N п %

кровь 33 30 90,9 35 34 97,1 0,90 73,68 0,332

ликвор 31 29 93,5 35 35 100 0,73 0 0,651

Примечание: '~и> 1,96; Р> 95 %; х2 > 3,841.

При проведении ПЦР диагностики трех биологических сред у младенцев с МВПР (кровь, ликвор, смывы из носоглотки), нами были отмечены случаи прямого обнаружения генома вируса краснухи у 4 пациентов только в смывах из носоглотки. При этом имели место отрицательные результаты ПЦР диагностики других биологических сред, отсутствие маркеров иммунного ответа при серодиагностике у матери и ребенка. Анализ эпидемиологической ситуации показал, что эти дети на протяжении нескольких дней находились в одной палате с младенцами, которые имели верифицированный диагноз врожденной краснухи.

Отклонения в ультразвуковой картине мозга на различных стадиях болезни были выявлены у 85,3 % (п = 87) из исследуемой группы и были представлены как пороками закладки мозга, так и воспалительными изменениями (рис. 8). При этом следует отметить, что ультразвуковая картина мозга значительно менялась с момента рождения ребенка. Изменения воспалительного характера и исходы гипоксически-ише-мических поражений паренхимы мозга лучше визуализировались при ультразвуковом сканировании мозга после 10 суток жизни, по прошествии острого периода, что соответствует литературным данным.

Статистически достоверные различия выявлены при диагностике ми-нерализационной васкулопатии (рис. 9), которая была наиболее характерна для ЦМВМ 72,22 % (п = 26) * - и= 4,79; Р= 100 %, как и дилатация желудочковой системы мозга 83,33 % (п= 30) * - и= 2,95; Р= 99,62 %.

Рис. 8. Данные ультразвукового исследования мозга 1 - врожденный порок развития мозга; 2 - признаки эпендиматита 3 - кисты субъэпендимальные, перивентрикулярные и сосудистых сплетений 4 - минерализационная лентикулостриарная васкулопатия.

Рис. 9. НСГ. Парасагиттальное сечение. Минерализационная лентикулостриарная васкулопатия у младенца с врожденной цитомегаловирусной инфекцией

Порэнцефалии, как вторичные пороки развития мозга, чаще наблюдались у младенцев с энтеровирусной инфекцией и перенесенными в интранатальном периоде внутримозговыми кровоизлияниями (табл. 2). УЗ-картина панэнцефалита была характерна для поздних вирусных фе-топатий независимо от этиологии и характеризовалась диффузным повышением эхогенности паренхимы, признаками локальных отеков, затруднением визуализации борозд и извилин, гипертрофией сплетений, снижением пульсации по всем отделам мозга. Признаки субатрофии коры наблюдались в подостром и восстановительном периоде без достоверных различий во всех группах и являлись в большинстве случаев исходом перенесенных гипоксических состояний в интранатальном и пост-натальном периодах у младенцев с ВУИ и НМК, упорных судорожных состояний. Характеризовались расширением субарахноидальных пространств по конвексу, преимущественно в лобных отделах. Исключение

составляли случаи церебральной ишемии III степени с исходом в пара-сагиттальный некроз либо мультикистозную энцефалолейкомаляцию у доношенных младенцев, в кистозную стадию перивентрикулярной лей-комаляции у недоношенных детей. В этих случаях атрофия вещества мозга была выражена за счет всех отделов, степень нейродефицита значительной, до явлений декортикации.

При СВК зоны глиоза и петрификаты выявлялись и в субэпенди-мальной зоне, и в других отделах мозга (рис. 10). В случаях ЦМВИ и энтеровирусной инфекции патологические изменения ограничивались проекцией стриарных артерий, повторяли ход сосудов, имели линейную конфигурацию (рис. 9).

Рис. 10. НСГ (парасагиттальное сечение) и КТ младенца с СВК. Менингоэнцефалит. Множественные петрификаты в эпендиме и субэпендимальной зоне обоих полушарий.

Полученные результаты позволили разработать алгоритм, который определяет сроки, последовательность и объем исследований у младенцев из группы риска по врожденным вирусным инфекциям с учетом тяжести состояния, данных антенатального периода, характера врожденно патологии, интранатальных осложнений и результатов методов ней-ровизуализации (рис. 11).

Рис. 11. Алгоритм обследования новорожденных из группы риска по врожденным вирусным инфекциям.

1. Течение беременности и родов при вирусных эмбриофетопати-ях характеризуется: высокой частотой многоводия (24,5 %), преждевременных родов (27,3 %), интранатальных гипоксических поражениий ЦНС (49,05 %) и внутричерепных геморрагических синдромов (24,53 %). Частота осложнений в интранатальном периоде у новорожденных с инфекционными вирусными эмбриофетопатиями (90,56 %) значительно преобладает над частотой патологически протекающих беременностей (50 %).

2. Диагностическая ценность исследования методом ПЦР крови и ликвора у новорожденного ребенка с генерализованной вирусной инфекцией равно высока в случае манифестного течения процесса. При отсутствии возможности корректной интерпретации данных серологического исследования у новорожденных с эмбриофетопатиями и клиническими проявлениями текущего инфекционного процесса целесообразно исследование методом ПЦР 2-х и более биологических сред с целью верификации этиологического фактора.

3. Структурные изменения в ЦНС, выявляемые у новорожденных методами нейровизуализации, при инфекционных эмбриофетопатиях краснушной, цитомегаловирусной, энтеровирусной этиологии имеют ряд характерных отличительных особенностей, как и клинические проявления, неврологическая симптоматика, данные эпиданамнеза.

4. Врожденные нейроинфекции вирусной этиологии являются одной из причин интранатальных «спонтанных внутричерепных кровоизлияний» у доношенных новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении многоводия и наличии данных о перенесенной ОРВИ в летне-осенний период женщиной в последнем триместре беременности рекомендовать исследование крови методами ИФА и ПЦР с целью исключения энтеровирусной инфекции.

2. Несоответствие анамнестических данных и стадии репаративно-го процесса характеру выявляемых ультразвуковых феноменов определяет необходимость углубленного обследования на ВУИ, что должно включать в себя сбор дополнительного анамнеза, серологическое обследование, ПЦР диагностику, контрольные НСГ.

3. При интранатальных внутричерепных геморрагических синдромах у доношенных детей рекомендовать углубленное обследование с целью исключения ВУИ.

4. Рекомендовать контрольное УЗС мозга и повторный осмотр невролога до 28 суток жизни недоношенным детям, новорожденным с ЗВУР, ВПР, дизэмбриогенетическим синдромом, отягощенным анамнезом, указанием на гипоксически-ишемические поражения ЦНС в интранаталь-ном периоде, сохраняющейся желтухой.

5. В случае проведения диагностической люмбальной пункции рекомендовать замораживание 1-2 мл ликвора в пробирке типа «Эп-пендорф», с целью обеспечения возможности повторных отсроченных исследований спинномозговой жидкости методом ПЦР.

6. При отсутствии возможности корректной интерпретации серологических тестов рекомендовать исследование 2-х и более биологических сред методом ПЦР для верификации этиологического фактора врожденной инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юрлова О.В. Полимеразная цепная реакция в комплексной ранней диагностике внутриутробных инфекций /О.В. Юрлова, Е.Г. Максимова, Т.Д. Прокофьева, НА Кантур // Материалы Всероссийской междисциплинарной конференции. — Саратов, 2000. - С. 227-228.

2. Юрлова О.В. Опыт исследования спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции в ранней комплексной диагностике внутриутробных инфекций / О.В. Юрлова, НА Кантур, В.А Новожилов и др. // Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного: Материалы съезда РАСПМ. - М., 2000. - С. 256-259.

3. Юрлова О.В. Роль краснухи в формировании множественных врожденных пороков развития / О.В. Юрлова, Л.И. Инютина, В А Новожилов и др. // Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Красноярск, 2000. - С. 104-105.

4. Юрлова О.В. К вопросу о диагностической ценности полимераз-ной цепной реакции при исследовании спинномозговой жидкости / О.В. Юрлова, Н.А. Кантур, С.Н. Кузнецова и др. // Внутриутробные и уро-генитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Красноярск, 2000. -С. 105-106.

5. Юрлова О.В. Нейросонография в диагностике ПИВК и вторичных внутричерепных геморрагических синдромов у недоношенных детей / О.В. Юрлова, Н.А. Кантур, С.Н. Кузнецова и др. // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Сборник научных трудов. — Иркутск: Издательство Иркутского Университета. — 2000. - С. 338—340.

6. Maiboroda A.A. Spinal fluid investigations by the method ofpolymeraze chane reaction at an early complex diagnostics of the inter-uterine infections / A.A. Maiboroda, I.V. Malov, O.V. Yurlova // Tht Ninth International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchange. - Kanazawa, 2001. - P. 79.

7. Юрлова О.В. Полимеразная цепная реакция в комплексной диагностике синдрома врожденной краснухи при исследовании различных биологических сред / О.В. Юрлова, Л.И. Инютина, В.А. Новожилов, Е.С. Филиппов и др. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Сборник научных трудов. - Иркутск: Издательство Иркутского Университета. — 2001. — С. 146-147.

8. Ионушене С.В. Роль анте-интранатального поражения центральной нервной системы в течение некротического энтероколита у новорожденных детей / С.В. Ионушене, О.В. Юрлова, В.А Новожилов и др. //Детская хирургия. - 2002. - № 3. - С. 46-47.

9. Юрлова О.В. Тактика обследования новорожденных детей с множественными врожденными пороками развития с целью диагностики синдрома врожденной краснухи / О.В. Юрлова, Л.И. Инютина, Е.С Филиппов // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы конгресса. - М., 2002. - С. 87.

10. Инютина Л.И. Тактика эпидемиологического контроля и вакциноп-рофилактики заболеваемости краснухой в Иркутской области / Л.И. Инютина, О.В. Юрлова, Е.В. Попова //Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы конгресса. - М., 2002. — С. 111—112.

11. Ларионов С.Н. Постгеморрагическая гидроцефалия новорожденных - дифференцированное хирургическое лечение / С.Н. Ларионов, ЮА Козлов, О.В. Юрлова и др. // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 507.

12. Юрлова О.В. Врожденная нейроинфекция, характер интра- пост-натальных осложнений / О.В. Юрлова, Е.С. Филиппов, С.Н. Ларионов и др. // Актуальные вопросы перинатальной патологии: Материалы IV Российско-французско-монгольской международной научно-практ. конф. — Иркутск, 2003. - С. 162-165.

13. Яковлев А.Б. Особенности лечения врожденной косолапости на фоне внутриутробной инфекции / А.Б. Яковлев, С.Н. Ларионов, О.В. Юрлова и др. // Актуальные вопросы перинатальной патологии: Материалы IV Российско-французско-монгольской международной научно-практ. конф. - Иркутск, 2003. - С. 165-167.

14. Характер перинатальных осложнений у новорожденных с инфекционными эмбриофетопатиями: Метод. рекомендации для врачей / Сост.: О.В. Юрлова, Е.С. Филиппов, Н.В. Протопопова, В.А. Новожилов. / Под ред. С.Н. Ларионова. — Иркутск, 2003. — 28 с.

15. Юрлова О.В. Диагностическая ценность серологических тестов при активном течении врожденной цитомегаловирусной инфекции / О.В. Юрлова, Е.С. Филиппов, Н.А. Кантур и др. // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста. — Иркутск, 2005. — С. 180-181.

Список сокращений

АДЗН - атрофия диска зрительного нерва

ВПР - врожденный порок развития

ВПС - врожденный порок сердца

ВУИ - внутриутробная инфекция

ВЧГС - внутричерепной геморрагический синдром

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

КСС - костно-суставная система

МВПР - множественные врожденные пороки развития

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСДЭГ - множественные стигмы дизэмбриогенеза

НСГ - нейросонография

НФПК - нарушение фетоплацентарной недостаточности

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

ПИВК - пери-интравентрикулярное кровоизлияние

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАСПМ - Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

РНК - рибонуклеиновая кислота

РП - ретинопатия

СВК - синдром врожденной краснухи

СМЖ - спинномозговая жидкость

ФПС - фетоплацентарная недостаточность

ХВУГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЭВИ - энтеровирусная инфекция

Подписано в печать 15.04.2005. Бумага офсетная. Формат 60х841/1

Гарнитура Тайма Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 088-05._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37, E-mail: arleon@rol.ru)

07 МАЙ 2005

 
 

Оглавление диссертации Юрлова, Ольга Владимировна :: 2005 :: Иркутск

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Юрлова, Ольга Владимировна, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-неврологическая характеристика новорожденных с эмбриофетопатиями вирусной этиологии"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Юрлова, Ольга Владимировна