Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности развития гормонально-метаболических нарушений у женщин с миомой матки при беременности и в послеродовом периоде

САФОНОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2004

Работа выполнена в лаборатории патофизиологии и репродукции ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Сутурина Лариса Викторовна,

кандидат медицинских наук Кравчук Нина Викторовна.

Ведущая организация:

университет, г. Томск

Сибирский государственный медицинский

Защита состоится г. в^^а с о в на

заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разосл

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

адаева И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки одна из самых распространенных опухолей матки, встречающихся у женщин репродуктивного возраста. В современной популяции женщин миому матки можно выявить при достижении возраста 30 лет почти у каждой третьей из них (Е.М. Вих-ляева, Л.Н. Василевская 1981; Е.М. Вихляева, Г.А Паллади 1982; ГА Савицкий 1994; Е.М. Вихляева 1997; МА Ботвин 1999; FJ. Broeckmans, P.G. Hompes, 1993).

Поскольку у большинства женщин, имеющих миому матки, фертиль-ность сохранена, а у тех, у кого она нарушена - успешно корригируется, то абсолютное число женщин имеющих беременность при миоме матки постоянно возрастает (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Г.А Савицкий,

A.Г. Савицкий, 2000).

Наступление беременности у женщин с миомой матки является побудительным мотивом для отнесения данной пациентки в группу высокого риска по возникновению разного рода осложнений, угрожающих здоровью, а нередко, и жизни, как плода, так и матери (Г.С. Шмаков, 1995; НА Тювина, 1996; А.Г. Савицкий, В.В. Абрамченко, О.Н. Аржанова, 1999;

B.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; ГА Савицкий, А.Г. Савицкий 2000).

Характер возникающих осложнений зависит главным образом от расположения узлов, их размеров и функционального состояния эндометрия и миометрия (ГА Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000).

Частота угрозы прерывания беременности при миоме матки составляет 25-33% (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; И.С. Сидорова, 1981, 1985).

Особенности роста и развития плода определяются многообразными изменениями в организме беременной женщины, среди которых важную роль играют процессы адаптации, морфологические и патофизиологические взаимоотношения между опухолью и ее «органом-носителем» (Г.А Савицкий, 1994,1997; М. S. Rein, R.L. Barbieri, AJ. Freedmam et al., 1995). Частота ВЗРП у беременных с миомой матки составляет 18,4-33,3% (Г.М. Савельева, Л.Г. Сочинова, 1997; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; И.С. Сидорова, 1985).

Тактика ведения родов по мнению, В.И. Кулакова, Г.С. Шмакова (2001) зависит от размера, локализации и дегенерации узлов миомы.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о нарушении обменных процессов при миоме матки, нарушающих адаптацию организма к беременности (Е.М. Вихляева, 1997; ГА Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000,2003; S.E. Bulun, E.R. Simpson, 1004V __. .

Однако до настоящего времени не существует единого мнения о тактике ведения беременности, о возможности и необходимости миомэкто-мии во время беременности и в родах (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000; И.С. Сидорова, 1985).

Отдаленные результаты миомэктомии при кесаревом сечении изучены также недостаточно. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков (2001) отмечают, что после миомэктомии во время кесарева сечения наиболее часто рецидив наблюдался при множественной миоме, особенно в первый год исследования.

С увеличением числа женщин, перенесших миомэктомию во время кесарева сечения, сохранение у них репродуктивной функции важным является вопрос о тактике их ведения в отдаленном периоде после родов.

Исходя из вышеперечисленного, нами была сформулирована цель исследования: изучить особенности развития гормонально-метаболических нарушений у женщин с миомой матки при беременности и в послеродовом периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и исходы родов у женщин с миомой матки.

2. Исследовать гематологические и биохимические показатели сыворотки крови у беременных с миомой матки.

3. Изучить содержание эстрадиола, прогестерона, пролактина, тирео-идных гормонов у беременных с миомой матки и в отдаленном периоде после родов.

4. Определить показатели процессов ПОЛ и АОЗ во время беременности у пациенток с миомой матки и в отдаленном периоде после родов.

5. Обосновать акушерскую тактику ведения беременных с миомой матки и принципы наблюдения в послеродовом периоде.

Научная новизна. Впервые представлена динамика изменений уровня гормонов в сыворотке крови (эстрадиол, прогестерон, тиреотропные гормоны, пролактин), продуктов ПОЛ и АОЗ у женщин с миомой матки во время беременности и отдаленном периоде после родов после проведенной консервативной миомэктомии во время операции кесарево сечение.

Установлено, что во время беременности у женщин с миомой матки происходит активация ПОЛ, при одновременном снижении а-токоферола.

Установлено, что после миомэктомии при кесаревом сечении в течение первого года определяется гиперэстрогения, повышение активности системы антиоксидантной защиты.

Установлено, что дегенеративные изменения в узлах миомы (фокусы некроза, субтотальный некроз) зависят от их размеров.

Лактация у пациенток, перенесших миомэктомию при кесаревом сечении, не нормализует уровень гормонов в сыворотке крови.

Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены некоторые закономерности изменения гормонального статуса у пациенток с миомой матки при беременности и в отдаленном периоде после родов после проведенной консервативной миомэктомии во время операции кесарево сечение.

Выявленные изменения основных показателей ПОЛ и АОЗ, прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови у пациенток с миомой матки являются теоретическим обоснованием для коррекции выявленных нарушений при беременности и в отдаленном периоде после миомэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дегенеративные изменения в миоме матки, патологическая трансформация матки являются фоном для осложненного течения беременности и родов, повышают частоту оперативного родоразреше-ния.

2. Перестройка гормонального гомеостаза и системы «ПОЛ-антиоксиданты» во время беременности у женщин с миомой матки свидетельствует о дизадаптации материнского организма и играет важную роль в развитии гормональных нарушений после консервативной миомэктомии в отдаленном периоде после родов.

3. Размер миомы матки более 5 см и особенности морфофункцио-нального состояния узлов миомы (признаки выраженной дегенерации узлов) являются показанием для консервативной миомэкто-мии при операции кесарево сечение.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на областной научно-практической конференции по итогам 2001 года «Новые технологии в перинатологии», Иркутск, 2001; региональной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве», Иркутск, 2003; IV международной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор), 14-15 октября 2003 г., Иркутск.

Разработанные методы диагностики развития гормонально-метаболических нарушений у женщин с миомой матки при беременности и послеродовом периоде внедрены в лечебную практику службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области.

Полученные данные используются в учебном процессе института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии

ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского Государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследовании, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 81 отечественный и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами изучено течение беременности и исходы родов у 100 женщин с миомой матки и у 13 пациенток составивших группу клинического сравнения, родоразрешенных в областном перинатальном центре г. Иркутска за период с 2000 по 2003 гг.

Формирование групп проводили на основании выявления миомы матки, размеров миоматозных узлов.

Исследование проводилось в следующих группах:

1 группа - 65 женщин с миомой матки, величина узлов составляла 1 -5 сантиметров.

2 группа - 35 женщин с миомой матки, величина узлов составляла от 5 см., до 20 см.

3 группа- 13 женщин не имеющих миомы матки (группа клинического сравнения).

Анализ полученных результатов проводился в 3 этапа:

На 1 этапе из общей выборки обследованных беременных женщин формировались сравниваемые группы в зависимости от размера миома-тозных узлов. В сравниваемых группах оценивались медико-биологические показатели.

На 2 этапе среди выделенных групп обследованных женщин изучались особенности течения беременности и исход родов, состояние ПОЛ, АОЗ и уровень гормонов, изучалась гемодинамика маточно-плацентарного кровотока, характер васкуляризации узлов. Анализ полученных результатов проводили в 36 недель гестации, на 5-7 день и через 1 месяц после родоразрешения.

На 3 этапе среди выделенных групп обследованных женщин изучалась репродуктивная функция состояния ПОЛ и АОЗ, уровень гормонов через 1 год после родов.

Подсчет количества эритроцитов проводили унифицированным методом в счетной камере Горяева (1972). Протромбиновый индекс определялся унифицированным методом (1974).

Фибриноген определяли унифицированным колориметрическим методом с использованием тромбина (1974).

Подсчет количества лейкоцитов проводился по унифицированной методике в счетной камере (1972).

Гормональное исследование включало определение в плазме крови базальных значений - ПРЛ, эстрадиола, прогестерона, ТТГ, ТЗ, Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием анализатора "Cobos EIL" (Швейцария) и набора ИФА «АЛКОР-БИО» (Санкт-Петербург, Россия) и радиоиммунологическим методом - набор РИА фирма «ДИАС» (Красноярск, Россия).

Определение продуктов перекисного окисления липидов: по методу Гаврилова В.Б., Гавриловой А.Р., Мажуль Л.М., 1987; K.Yagy, H.Ohama в модификации K.Yagy, 1976 (метод № 2); диеновых конъюгатов по методу Гаврилова В.Б., Мишкорудной М.И., 1983; антиокислительной активности сыворотки крови по методике Клебанова Г.И., Бабенковой И.В., Теселкина Ю.В., 1988; а-токоферола и ретинола - флуорометрическим методом (S.L. Taylor в модификации Р.Ч. Черняускене, 1984).

Ультразвуковые исследования матки, структуры и васкуляризации миоматозных узлов, измерение кривых скоростей кровотока в сосудах ма-точно-плацентарного кругов кровообращения проводили на аппарате «Acuson/Aspen», «Aloka SSD-5500», используя трансвагинальный, трансабдоминальный датчики.

Методы гистологического и цитологического исследования: микроскопическое исследование препаратов проводилось с помощью компьютерной микроскопической видеосистемы "Quantimet 550IW" фирмы "Leica" (Англия). Использованные гистологические, гистохимические и цитологические окраски (Р. Лилли, 1969): а) гематоксилин-эозин; б) пик-рофуксин по методу Ван-Гизона

Морфофункциональное обследование новорожденных проводилось с применением клинического метода с оценкой соматического и неврологического статуса по схемам, разработанным Шабаловым Н.Б. (1998)., Гав-рюшовым В.В. (1989)., Бадаляном Л.О., Журбой Л.Т. (1991).

Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средних (т), среднеквадратическо-го отклонения (а). Сравнение вариационных рядов осуществляли по Т

7

критерию Стьюдента (включая проверку гипотезы о равенстве средних и дисперсий групп). Проводилось вычисление статистических характеристик одномерных совокупностей.

Наблюдение и обследование пациенток проводилось на базе областного перинатального центра Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. Дудин П.Е.) и института педиатрии и репродукции человека ГУ Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра Сибирского отделения РАМН (директор - член-корр., проф. Колесникова Л.И), патологоанатомического отделения по обслуживанию областных ЛПУ (зав. отделением О.В. Каня) Иркутского областного патологоанатомического бюро. В клиническом обследовании приняли участие научно-исследовательские лаборатории НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН: лаборатория патофизиологии репродукции (заведующая лабораторией - член-корр., Л.И. Колесникова) и лаборатория математического анализа и моделирования (заведующий лабораторией -д.б.н. Ильин В.П.)

Результаты исследований и их обсуждение

Сочетание беременности и миомы матки встречается в 5% случаев, что связано с ее «омоложением» и расширением возможности ее обнаружения при УЗИ.

Возраст беременных с миомой матки составил от 31 до 35 лет в 81,32%, от 26 до 30 лет в 38,68%.

У 77,14% женщин данная патология до беременности характеризовалась бессимптомным течением и впервые была выявлена в I триместре во время проведения УЗИ.

Изучение анамнеза женщин исследуемых групп подтвердило, что основными факторами риска развития миомы матки являются аборты, эндокринная патология, гинекологические заболевания.

При анализе течения беременности в первом триместре установлено, что наиболее частым осложнением был угрожающий выкидыш, который диагностировался у 38,46±6,03% беременных в 1-й группе и 37,14±8,16% - во 2-й группе. Высокая частота угрожающего прерывания беременности в первом триместре, вероятно, связана с уровнем гормональных соотношений, определяющихся функцией желтого тела. У 30,77±5,72% беременных 1-й группы и у 28,57±7,63% 2-й группы во II триместре беременности сохранялись клинические признаки угрожающего прерывания беременности. В 11,43±5,37% во 2 триместре у пациенток 2 группы угроза прерывания беременности сопровождалась увеличением и дегенеративными изменениями миоматозных узлах.

В III триместре беременности у женщин 2 группы в 45,68+8,41% случаев диагностировались угрожающие преждевременные роды, в 88,57+5,37% выявлялись дегенеративные изменения в миоматозных узлах, и в 11,43+5,37% диагностировалась хроническая плацентарная недостаточность и СЗРП.

В нашем исследовании женщины с величиной миоматозных узлов более 5 см и дегенеративными изменениями в них при беременности, с нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока (пациентки 2 группы), были родоразрешены путем операции кесарево сечение с последующей консервативной миомэктомией в 100% случаев. В 1-й группе роды через естественные родовые пути прошли у 96,92+2,14 % женщин. Наиболее частыми осложнениями в родах были: вторичная слабость родовой деятельности - 16,92+4,65%, дискоординация родовой деятельности -7,69+3,30%. В группе клинического сравнения аномалии родовой деятельности диагностировались у 7,69+2,38 % беременных.

Частота возникновения послеродового эндометрита у женщин первой и второй групп не имела достоверно значимой разницы. Частота возникновения субинволюции матки после родов была достоверно выше у женщин с миомой матки в первой группе 30,77+5,72% по сравнению с женщинами группы контроля 7,69+7,38% (р<0,05), но не выявлено достоверной разницы при сравнении с женщинами, которым произведена консервативная миомэктомия во время операции кесарево сечение 25,71 +7,38%.

При оценке гематологических показателей в 36 недель беременности, нами было выявлено снижение количества эритроцитов во всех исследуемых группах. Значения гематокрита, цветного показателя, гемоглобина не имели существенных различий в сравниваемых группах.

В раннем послеоперационном периоде (5-7 сутки), определялось наиболее низкое содержание гемоглобина (105,9+2,08 г/л) у женщин с проведенной консервативной миомэктомией во время операции кесарево сечение, по сравнению с показателями 1 группы (112,7+1,70 г/л; р<0,05) и группы клинического сравнения (120+1,23 г/л; р<0,05), что объясняется, прежде всего, объемом кровопотери.

Наши исследования показали, что содержание глюкозы в сыворотке крови повышено (в пределах нормальных значений) у женщин 1-й группы (4,3 ммоль/л) и 2-й группы (4,4 ммоль/л), по сравнению с группой клинического сравнения (3,79+0,11 ммоль/л). В раннем послеродовом периоде данная тенденция сохранялась.

Нами отмечено снижение содержания общего белка сыворотки крови до 60,0+1,18 г/л во 2 группе пациенток с миомой матки на 5 сутки послеоперационного периода. Снижение количества белка у беременных и родильниц с миомой матки может быть следствием нарушения белковосин-

тезирующей функции печени, реакцией организма на патологическую кровопотерю.

Сложные нейроэндокринные изменения, которые характеризуют адаптацию организма, имели отражение в морфологическом составе белой крови. Так у пациенток 2 группы адаптационные реакции организма оценивались как реакция активации и стресса (Л.Х Гаркави, 1999).

Тяжесть эндотоксикоза у беременных с миомой матки оценивалась по ЛИИ. Показатели ЛИИ у пациенток 2 группы увеличивались по мере про-грессирования беременности, достигая максимальных значений в III триместре 4,2±0,2 усл.ед. Вероятно, ЛИИ отражает степень нарушения кровообращения в миоматозных узлах, что подтвердилось при гистологическом исследовании дистрофическими изменениями в операционном материале.

При исследовании уровня гормонов в сыворотке крови в 36 недель гестации у пациенток 2 группы установлено достоверное снижение уровня эстрадиола до 2985,0+209,28 пг/мл, по сравнению с показателями 1 группы (3712,40+260,46; р<0,05), что рассматривалось нами как реакция на трансформацию матки и миоматозных узлов, снижение регуляторно-гормональной функции плаценты.

Содержание эстрадиола в сыворотке крови у женщин с миомой матки после родов в динамике (пг/мл)

250 200 -150 ■ 100 -50 -О -

Через 5-7 дней после родов Через 1 мес. после родов Через год после родов

|— 1группд —■—2 группа - - * - - Групп» контроля |

* - р<0,05 при сравнении 1 и 2 групп

•» - р<0,05 при сравнении 1 группы и группы клинического контроля '** - р<0,05 при сравнении 2 группы и группы клинического контроля

Рис. 1. Содержание эстрадиола в сыворотке крови у женщин с миомой матки после родов в динамике (пг/мл).

259,1 А.

231,4 ^/j..

230,2 ч

ч

ч "*•• v*445,e Ч ^ч. ч Ч

70>1Гп»-_ ~^-..27,8* 26,0

Достоверных различий в содержании эстрадиола в сыворотке крови через 5-7 дней после родов не отмечалось. Через 1 месяц после родов содержание эстрадиола в сыворотке крови во 2 группе и группе клинического сравнения было достоверно выше, чем у пациенток 1 группы (р<0,05). Вероятно, после родов и проведенной консервативной миомэктомии яичниковый стероидогенез восстанавливается через 1 месяц.

Через 1 год после родов шперэстрогения определялась только у пациенток, перенесших консервативную миомэктомию. При миоме матки небольших размеров (до 5 см), содержание эстрадиола в сыворотке крови не отличалось от такового у здоровых пациенток (рис. 1).

Уровень прогестерона в сыворотке крови в исследуемых группах в 36 недель гестации достоверно не отличался и составлял 635,87± 14,13 нмоль/л, 634,86±15,14 нмоль/л, и 650,01±10,04 нмоль/л, у пациенток 1,2 и группы клинического сравнения, соответственно.

На 5-7 день после родов содержание прогестерона снижалось в 580790 раз во всех группах. При этом его уровень у пациенток 1 группы был достоверно выше (р<0,05), чем у пациенток 2 группы и группы клинического сравнения (рис. 2).

Содержание прогестерона в сыворотке крови у женщин с миомой матки после родов в динамике (нмоль/л)

-»-1 группа 2 группа -*- Контроль

* - р<0,05 при сравнении 1 и 2 групп

*• - р<0,05 при сравнении 1 группы и группы клинического контроля - р<0,05 при сравнении 2 группы и группы клинического контроля

Рис. 2. Содержание прогестерона в сыворотке крови у женщин с миомой матки после родов в динамике (нмоль/л).

При восстановлении менструального цикла (через 1 год после родов), концентрация прогестерона в сыворотке крови у пациенток 1 и 2 групп составляла 1,7±0,27 и 1,6±0,15 нмоль/л, соответственно, причем показатели 2 группы были достоверно ниже по сравнению с показателями группы клинического сравнения (2,18±0,15 нмоль/л; р<0,05).

При поучении уровня пролактина в 36 недель гестации нами не выявлено разницы в исследуемых группах, тогда как на 5-7 сутки и через 1 месяц после родоразрешения уровень прсиакгина во 2 группе был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с показателями 1 группы и группы клинического сравнения (рис. 3).

Вероятно, во 2 группе пациенток снижение показателей пролактина связано с методом родоразрешения, объемом кровопотери, длительностью наркоза.

Отмечена взаимосвязь между уровнем пролактина и длительностью лактации. Так лактация до 6 месяцев после родоразрешения сохранялась у 28,5% женщин 2 группы, у 44,6% 1 группы и у 76,9 % женщин группы клинического сравнения.

Исследования уровня ТТГ в сыворотке крови показали наиболее высокое его содержание 36 недель гестации во всех исследуемых группах. В послеродовом и послеоперационном периодах содержание ТТГ снижалось на 20-35%. Через 1 год после родов содержание ТТГ снижалось в 2 раза и составляло 2,1±0,21 мЕД/мл в первой группе, 2,0±0,21 мЕД/мл, во второй группе 2,0±0,34 мЕД/мл и 1,6±0,15 мЕД/мл у женщин группы клинического сравнения.

Исследование содержания трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови показало устойчивость их концентраций, как в период беременности, так и в послеродовом периоде.

Учитывая полученные данные, при исследовании основных гормонов у беременных с миомой матки в послеродовом периоде и в отдаленном периоде после консервативной миомэктомии можно предполагать, что гормонально-регуляторная функция плаценты, хирургическое удаление миоматозных узлов, лактация не влияют на основные звенья патогенеза данной патологии, что создает реальные возможности для рецидива миомы матки, так сохраняется гиперэстрогения.

Учитывая роль ПОЛ и АОЗ в формировании осложнений беременности, мы изучили состояние перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы у беременных с миомой матки и в отдаленном периоде после родов.

Исследование первичных продуктов ПОЛ (ДК, ДС, кетодиенов) в сыворотке крови у женщин с миомой матки не выявило достоверных различий в исследуемых группах при беременности. Через 1 месяц после родов отмечено снижение диеновых конъюгатов: в 2,8 раз в 1 группе, в 2,1 раза во 2 группе, в 2 раза в 3 группе.

Уровень МДА, одного из конечных продуктов ПОЛ, в 36 недель беременности был достоверно выше в 1 группе женщин, по сравнению с показателями 2 группы и группы клинического сравнения, и начинал снижаться с 5-7 дня после родов со стабилизацией показателя через 1 год.

Низкие значения МДА определялись через 1 месяц после родов в 1 группе 2,43+0,06 мкмоль/л, во 2 группе 2,4±0,07 мкмоль/л, и достоверно различались с показателями группы клинического сравнения (2,83+0,140 мкмоль/л; р<0,05) (рис. 5).

Содержание МДА в сыворотке крови у женщин с миомой матки (мкмоль/л)

5,5-]-

5,0 4,5 4,0 3,5

3,0 2,5 2,0

—•—1 группа —*—2 группа -*— Контрль

* - р<0,05 при сравнении 1 и 2 групп

" • р<0,05 при сравнении 1 группы и группы клинического контроля *** - р<0,05 при сравнении 21руппы и группы клинического контроля

Рис. 5. Содержание МДА в сыворотке крови у женщин с миомой матки (мкмоль/л).

Снижение антиоксидантной защиты в сроке 36 недель гестации проявлялось достоверным понижением уровня а-токоферола в сыворотке крови у женщин 1-й (9,1+1,10 мкмоль/л) и 2-й групп (14,8+1,62 мкмоль/л) по сравнению с показателями группы клинического сравнения (18,43+6,930 мкмоль/л; р<0,05). Через 1 год после родов во 2 группе отмечалось достоверное повышение уровня а-токоферола (10,4+1,09 мкмоль/л), по сравнению с показателями группы клинического сравнения (6,88+0,713;р<0,05).

Достоверно более низкие показатели а-токоферола у беременных с миомой матки предполагают осложненное течение беременности, связанное с активацией процессов ПОЛ и развитием дистрофических изменений в миометрии (рис. 6).

36 нед. Через 5-7 дней Через 1 мес. Через 1 год

Высокое содержание а-токоферола в сыворотке крови у беременных в группе клинического сравнения 18,43±6,9 мкмоль/л, подтверждает данные литературы, о том, что липцдные антиоксвданты играют важную роль в защите основных структурных компонентов биологических мембран, подавляют активацию и накопление продуктов ПОЛ при неосложненном течении беременности.

При оценке уровня ретинола, который отвечает за торможение цепных реакций в липидной фазе, также отмечалось его увеличение через 1 год после родоразрешения у женщин с миомой матки (в 1 группе -2,7±0,15 мкмоль/л, во 2 группе - 2,7±0,14 мкмоль/л), по сравнению с группой клинического сравнения (1,87±0,119 мкмоль/л; р<0,05).

Также нами отмечено снижение АОА сыворотки крови у пациенток с миомой матки до 5 сантиметров в сроке 36 недель гестации (10,4±1,31 усл.ед.), по сравнению с показателями 2 группы (15,6±2,09 усл.ед.) и группы клинического сравнения (14,32±1,249 усл.ед; р<0,05).

У пациенток с миомой матки снижение АОЗ составляет общее звено стрессорных повреждений, характерных для патологического течения беременности и сохраняется в течение первого года после родоразрешения.

Таким образом, наши исследования подтвердили данные о том, что в физиологических условиях при неосложненном течении беременности

ПОЛ протекает на достаточно низком уровне, что исключает повреждающее действие конечных токсических продуктов. Активация антиоксидант-ной системы обеспечивает свободнорадикальное окисление на уровне, необходимом для нормального течения окислительных процессов.

Современные методы исследования (УЗ И) позволяют проследить динамику изменений в миоматозных узлах на протяжении беременности. Взаимоотношения беременности и миомы матки проходили ряд стадий: на первом этапе - во II триместре беременности, они проявлялись дегенеративными изменениями в узлах, отеком, и их увеличением на 3,8±0,92 см в диаметре. В III триместре беременности нарушения кровоснабжения в узлах миомы матки диагностировались во 2-й группе в 88,57±5,37% случаев.

При морфологическом исследовании миоматозных узлов полученных во время операции кесарево сечение у женщин 2 группы в 88,57±5,37% случаев имелись морфологические изменения в виде выраженных дегенеративных процессов, с участками некротизированной ткани в опухоли, что представлено нами документально (микрофотографии препаратов). Наши исследования показали, что в миоматозном узле при беременности пучки гладкомышечных клеток располагались хаотично, в их взаиморасположении не было никакой системы. Ткань узла отличалась полиморфизмом, встречались крупные клетки со светлой цитоплазмой (рис. 7-11).

Рис. 7. Типичная лейомиома. Окр. гем-эоз х 100. Микроскопически - пучки вере-теновидных клеток переплетающихся в различных направлениях. Соединительной ткани мало, в виде тонких прослоек. Ядра крупные, напоминают палочки с закругленными концами, Цитологическая атипия отсутствует. Митозы отсутствуют.

Рис 8 Типичная тейомиома с нарушением питания миоматозного узла и дистрофическими изменениями в нем Окр гем эоз *100 Опухоль представлена пучками ве ретеновидных клеток с обитьной эозинофилией цитоплазмы с наличием светлых вытянутых ядер (пучки переплетенных гладковытянутых клеток) Большая часть клеток с отчетливыми явлениями гипертрофии, умеренным склерозом стромы свежими крово-И31ИЯНИЯМИ Фокусы склероза с явпениями гиалиноза, мелкими лейкоцитарными инфильтратами в строме, очаговой атрофией гладкомышечных ктеток (гиперэозинофилия цитоплазмы, пикноз ядер) Митозы отсутствуют

Рис. 9. Типичная лейомиома с нарушением питания миоматозного узла и дистрофическими изменениями в нем Окр гем-эоз х 100 Опухоаь представпена субтотальным некрозом узла с наличием на фоне некротизированной ткани фокусов склероза с гиадинозом и элементами лейомиомы без признаков атипии

Рис 10 Типичная лейомиома с нарушением питания миоматозного узла и дис трофическими изменениями в нем Окр по Ван-Гизону х 400 Опухоть представлена склерозом стромы, гипертрофией гладкомышечных волокон с участками очаговой атрофии Митотическая активность отсутствует Отмечается пикноз ядер, гиперэозино-филия цитотазмы

Рис 11 Клеточная (пролиферирующая) лейомиома Окр гем -эоз *200 Опухсиь представлена пучками гладкомышечных волокон, бочьшую часть клетки занимают вы тянутые ядра Цитопчазма практически отсутствует, встречаются редкие лейкоциты в строме сосуды с утолщенными стенками Встречаются фокусы склероза Периваскуля ризация, разряжение опухотевой ткани с деструктивными изменениями гладкомышечных ктеток

Во время беременности, вероятно, постоянное механическое напряжение, гормональный фон стимулируют формирование соединительнотканного каркаса узлов и процессов гипертрофии гладкомышечных клеток.

Дегенеративные изменения в миоматозных узлах характеризовались свежими кровоизлияниями, очаговой атрофией гладкомышечных клеток, мелкими фокусами некрозов, вплоть до субтотального некроза. Пролифе-ративная миома матки в нашем исследовании встретилась в 14,2+5,9% случаев.

Таким образом, патологическая трансформация матки при миоме является фоном для осложненного течения беременности, послеродового периода, что отражается в общей реакции организма выражающейся в изменении показателей красной и белой крови, процессов ПОЛ и АОЗ, уровня гормонов в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частым осложнением течения беременности у женщин с миомой матки является угрожающее прерывание беременности, плацентарная недостаточность на фоне дегенеративных изменений в миоматозных узлах.

2. Роды с миомой матки (размерами узлов до 5 см) в 16,92+4,65% случаев осложняются вторичной слабостью родовой деятельности, в 7,69+3,30% случаев - дискоординацией родовой деятельности.

3. Адаптационные реакции организма (по ЛИИ) у беременных с миомой матки при размере узлов до 5 см, классифицируются как реакция тренировки, и как реакция активации и хронического стресса - при размере узлов более 5 см. Тяжесть эндотоксикоза у беременных с миомой матки при размере узлов более 5 см отражает степень патологической трансформации миомы матки.

4. У беременных с миомой матки больших размеров определяется наиболее низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови в 36 недель гестации и наиболее высокая - через 1 год после консервативной мио-мэктомии, в сочетании с низкой концентрацией прогестерона (р<0,009).

5. У женщин с миомой матки наблюдается снижение а-токоферола, АОА при беременности и повышение содержания уровня ретинола в сыворотке крови через 1 год после родов.

6. При беременности основные дегенеративные процессы в миоме матки проявляются во П-Ш триместре. При размере миомы более 5 см в 88,57+5,37% случаев имеются выраженные дегенеративные процессы

и участки некроза узлов. Клеточная (пролиферирующая) миома матки в этой группе наблюдается у 14,2±5,9% пациенток.

7. Миома матки размером более 5 см с дегенеративными процессами, участками некроза узлов является фоном для осложненного течения беременности и послеродового периода, и требует хирургического лечения в виде консервативной миомэктомии во время беременности или в период родоразрешения с последующей коррекцией гормональных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентки с миомой матки должны наблюдаться с 5-6 недель беременности. С целью профилактики угрозы прерывания беременности и некроза узлов проводить лечение препаратом магне-Вб до 16 недель гестации с последующим применением гинипрала. Утеролити-ческие средства с 12 недель беременности сочетать с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. С ранних сроков беременности проводить курсы антиоксидантной терапии.

2. При наличии узлов большого размера или развитии некроза узлов в Л-П триместрах беременности показано хирургическое лечение в виде выполнения консервативной миомэктомии с последующим сохранением беременности.

3. В Ш триместре беременности, при узлах миомы матки более 5 см и дегенеративных изменениях в них показано оперативное родораз-решение с энуклеацией миоматозных узлов во время операции.

4. После консервативной миомэктомии в течение 1 года проводить лечение гестагенами: депо-провера 150 мг при размере узлов до 5 см. с 60 дня после родов по контрацептивной схеме или микролют, эксклютон на фоне продолжающейся лактации.

5. При миоме матки небольших размеров продолжать лактацию в течение первого года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Протопопова Н.В. Тактика ведения беременных с миомой матки / Протопопова Н.В., Сафонова О.М., Портнягина Т.В., Кравчук Н.В. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, -2002,-№5, -т.2,-С. 149-150.

2. Протопопова Н.В. Особенности метаболизма и гормонального фона у беременных с миомой матки / Протопопова Н.В., Сафонова О.М. // Материалы IV Международной научно-практической конференции

«Актуальные вопрсюы перинатальной патологии». Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 14-15 октября 2003 г. - Иркутск, - 2003. - С. 88-92.

3. Протопопова Н.В. Основные факторы риска перинатального поражения ЦНС у новорожденных / Протопопова Н.В., Павлов А.Б., Павлова Т.И., Алексеева Л.А., Сафонова О.М. // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии». Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 14-15 октября 2003 г. - Иркутск, - 2003. - С. 85-88.

4. Сафонова О.М. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у беременных с миомой матки и в отдаленном периоде после родов / Ильин В.П. // Материалы всероссийского конгресса «Человек и здоровье», Иркутск, 9-10 сентября 2004 г. - Иркутск, - 2004, - С. 204-205.

5. Протопопова Н.В. / Гормональный метаболизм у беременных с миомой матки и в отдаленном периоде после родов // Протопопова Н.В., Сафонова О.М. // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье», Иркутск, 9-10 сентября 2004 г. - Иркутск, - 2004, - С. 205206.

6. Протопопова Н.В. / Особенности гормональной адаптации и метаболизма при миоме матки у беременных и в послеродовом периоде // Протопопова Н.В., Сафонова О.М. // Сибирский медицинский журнал. Иркутск № 7 октябрь - 2004 год, - С. 31-32.

7. Сафонова О.М. /Клинико-диагностическая оценка гематологических показателей у женщин с миомой матки во время беременности и после родоразрешения // Сафонова О.М. // Сибирский медицинский журнал. Иркутск № 7 октябрь - 2004 год, - С. 33-34.

8. Протопопова Н.В. / Особенности гормональной регуляции адаптивной перестройки в послеродовом периоде у женщин с миомой матки // Протопопова Н.В., Сафонова О.М. // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г. - М., - 2004, -С. 197-198.

Список условных сокращений

- антиокислительная активность

- антиокислительная защита ДК - диеновые конъюгаты

- двойные связи

- иммуноферментный анализ -кетодиены

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МДА - малоновый диальдегид

ОПЦ - областной перинатальный центр

ПРЛ - пролактин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РИА - радиоиммунологический анализ

СЗРП - синдром задержки развития плода

ТТГ - тиреотропный гормон

Тз - трийодтиронин

Т4 - тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование

*21J5Í

РНБ Русский фонд

20054 18164

Актуальность проблемы. Миома матки одна из самых распространенных опухолей матки, встречающихся у женщин репродуктивного возраста. В современной популяции женщин миому матки можно выявить при достижении возраста 30 лет почти у каждой третьей из них (Е.М. Вихляева, JI.H. Василевская 1981; Е.М. Вихляева, Г.А. Паллади 1982; Г.А. Савицкий 1994; Е.М. Вихляева 1997; М.А. Ботвин 1999; F.J. Broeckmans, P.G. Hompes, 1993).

Поскольку у большинства женщин, имеющих миому матки, фертиль-ность сохранена, а у тех, у кого она нарушена успешно корригируется, то абсолютное число женщин имеющих беременность при миоме матки постоянно возрастает (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000).

Наступление беременности у женщин с миомой матки является побудительным мотивом для отнесения данной пациентки в группу высокого риска по возникновению разного рода осложнений, угрожающих здоровью, а нередко, .и жизни, как плода, так и матери (Г.С. Шмаков, 1995; Н.А. Тювина, 1996; А.Г. Савицкий, В.В. Абрамченко, О.Н. Аржанова, 1999; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий 2000).

Характер возникающих осложнений зависит главным образом от расположения узлов, их размеров и функционального состояния эндометрия и миометрия (Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000).

Частота угрозы прерывания беременности при миоме матки составляет 25-33% (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; И.С. Сидорова, 1981, 1985).

Особенности роста и развития плода определяются многообразными изменениями в организме беременной женщины, среди которых важную роль играют процессы адаптации, морфологические и патофизиологические взаимоотношения между опухолью и ее «органом-носителем» (Г.А. Савицкий, 1994, 1997; M.S. Rein, R.L. Barbieri, A.J. Freedmam, 1995). Частота СЗРП у беременных с миомой матки составляет 18,4-33,3% (Г.М. Савельева, Л.Г. Со-чинова, 1997; В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; И.С. Сидорова, 1985).

Тактика ведения родов, по мнению В.И. Кулакова, Г.С. Шмакова (2001), зависит от размера, локализации и дегенерации узлов миомы.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о нарушении обменных процессов при миоме матки, нарушающих адаптацию организма к беременности (Е.М. Вихляева, 1997; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000; S.E. Bulun, E.R. Simpson., R.A. Word, 1994).

Однако до настоящего времени не существует единого мнения о тактике ведения беременности, о возможности и необходимости миомэктомии во время беременности и в родах (В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000; И.С. Сидорова, 1985).

Отдаленные результаты миомэктомии при кесаревом сечении изучены также недостаточно. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков (2001) отмечают, что после миомэктомии во время кесарева сечения наиболее часто рецидив наблюдался при множественной миоме, особенно в первый год исследования.

С увеличением числа женщин, перенесших миомэктомию во время кесарева сечения, сохранение у них репродуктивной функции важным является вопрос о тактике их ведения в отдаленном периоде после родов.

Исходя из вышеперечисленного, нами была сформулирована цель исследования: изучить особенности развития гормонально-метаболических нарушений у женщин с миомой матки при беременности и в послеродовом периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и исходы родов у женщин с миомой матки.

2. Исследовать гематологические и биохимические показатели сыворотки крови у беременных с миомой матки.

3. Изучить содержание эстрадиола, прогестерона, пролактина, тиреоид-ных гормонов у беременных с миомой матки и в отдаленном периоде после родов.

4. Определить показатели процессов ПОЛ и АОЗ во время беременности у пациенток с миомой матки и в отдаленном периоде после родов.

5. Обосновать акушерскую тактику ведения беременных с миомой матки и принципы наблюдения в послеродовом периоде.

Научная новнзна. Впервые представлена динамика изменения уровня гормонов в сыворотке крови (эстрадиол, прогестерон, тиреотропные гормоны, пролактин), продуктов ПОЛ и АОЗ у женщин с миомой матки во время беременности и отдаленном периоде после родов после проведенной консервативной миомэктомии во время операции кесарево сечение.

Установлено, что во время беременности у женщин с миомой матки происходит активация ПОЛ, при одновременном снижении а-токоферола.

Установлено, что после миомэктомии при кесаревом сечении в течение первого года определяется гиперэстрогения, повышение активности системы антиоксидантной защиты.

Установлено, что дегенеративные изменения в узлах миомы (фокусы некроза, субтотальный некроз) зависят от их размеров.

Лактация у пациенток, перенесших миомэктомию при кесаревом сечении, не нормализует уровень гормонов в сыворотке крови.

Теоретическое н практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены некоторые закономерности изменения гормонального статуса у пациенток с миомой матки при беременности и в отдаленном периоде после родов после проведенной консервативной миомэктомии во время операции кесарево сечение.

Выявленные изменения основных показателей ПОЛ и АОЗ, прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови у пациенток с миомой матки являются теоретическим обоснованием для коррекции выявленных нарушений при беременности и в отдаленном периоде после миомэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дегенеративные изменения в миоме матки, патологическая трансформация матки являются фоном для осложненного течения беременности и родов, повышают частоту оперативного родоразреше-ния.

2. Перестройка гормонального гомеостаза и системы «ПОЛ-антиоксиданты» во время беременности у женщин с миомой матки свидетельствует о дизадаптации материнского организма и играет важную роль в развитии гормональных нарушений после консервативной миомэктомии в отдаленном периоде после родов.

3. Размер миомы матки более 5 см и особенности морфофункцио-нального состояния узлов миомы (признаки выраженной дегенерации узлов) являются показанием для консервативной миомэктомии при операции кесарево сечение.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на областной научно-практической конференции по итогам 2001 года «Новые технологии в перинатологии», - Иркутск, 2001; региональной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве», - Иркутск, 2003; IV международной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор), 14-15 октября 2003 г. - Иркутск.

Разработанные методы диагностики развития гормонально-метаболических нарушений у женщин с миомой матки при беременности и послеродовом периоде внедрены в лечебную практику службы родовспоможения г. Иркутска и Иркутской области.

Полученные данные используются в учебном процессе института педиатрии и репродукции ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского Государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследовании, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 81 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частым осложнением течения беременности у женщин с миомой матки является угрожающее прерывание беременности, плацентарная недостаточность на фоне дегенеративных изменений в миоматозных узлах.

2. Роды с миомой матки (размерами узлов до 5 см) в 16,92±4,65% случаев осложняются вторичной слабостью родовой деятельности, в 7,69±3,30% случаев - дискоординацией родовой деятельности.

3. Адаптационные реакции организма у беременных с миомой матки при размере узлов до 5 см, классифицируются как реакция тренировки и как реакция активации и хронического стресса - при размере узлов более 5 см. Тяжесть эндотоксикоза у беременных с миомой матки при размере узлов более 5 см отражает степень патологической трансформации миомы матки.

4. У беременных с миомой матки больших размеров определяется низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови в 36 недель гестации и высокая - через 1 год после консервативной миомэктомии, в сочетании с низкой концентрацией прогестерона (р<0,009).

5. У женщин с миомой матки наблюдается снижение а-токоферола, АО А при беременности и повышение содержания уровня ретинола в сыворотке крови через 1 год после родов.

6. При беременности основные дегенеративные процессы в миоме матки проявляются во II-III триместре. При размере миомы более 5 см в 88,57±5,37% случаев имеются выраженные дегенеративные процессы и участки некроза узлов. Клеточная (пролиферирующая) форма миомы матки в этой группе наблюдается у 14,2±5,9% пациенток.

7. Миома матки размером более 5 см с дегенеративными процессами, участками некроза узлов является фоном для осложненного течения беременности и послеродового периода, и требует хирургического лечения в виде консервативной миомэктомии во время беременности или в период родоразрешения с последующей коррекцией гормональных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Пациентки с миомой матки должны наблюдаться с 5-6 недель беременности. С целью профилактики угрозы прерывания беременности и некроза узлов проводить лечение препаратом магне-Вб до 16 недель гестации с последующим применением гинипрала. Утеролитические средства с 12 недель беременности сочетать с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. С ранних сроков беременности проводить курсы антиоксидантной терапии.

2. При наличии узлов большого размера или развитии некроза узлов в 1-Й триместрах беременности показано хирургическое лечение в виде выполнения консервативной миомэктомии с последующим сохранением беременности.

3. В III триместре беременности, при узлах миомы матки более 5 см и дегенеративных изменениях в них показано оперативное родоразрешение с энуклеацией миоматозных узлов во время операции.

4. После консервативной миомэктомии в течение 1 года проводить лечение гестагенами: депо-провера 150мг при размере узлов до 5 см. с 60 дня после родов по контрацептивной схеме или микролют, эксклютон на фоне продолжающейся лактации.

5. При миоме матки небольших размеров продолжать лактацию в течение первого года.