Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности психического здоровья детей-сирот (возрастной и динамический аспекты)

ол

На правах рукописи

Проселкова Марина Овсеевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО.ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ (возрастной и динамический аспекты)

.. . . 14.00.18- "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертаций ка соискание ученой степени кандидата медицинский наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Г.В.КОЗЛОВСКАЯ доктор медицински^ наук В.Н.БАШИНА

Официа. льные оппоненты:

доктор медицинских наук И.А.КОЗЛОВА доктор медицински^ наук Г.С.МАРИНЧЕВА

Ведущая организация

Государственный Научный Центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита состоится << >> XII 1996 года в/2 часов на заседании диссертационного совета Д 001.30.01. при Научном центре психического здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан " " _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинский наук И.Ю.НИКИФОРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования.

В предшествующих исследованиях (Й.Лангмейер, З.Матейчик 1984, tz 1965, J.Bolby 1979, D.AlKon 1971. S.Harrison 1975, С.Ю.Меще-ова 1982. В.А.Гурьева, В.Я.Гиндикин 1994 и др.) убедительно до-ана возможность возникновения психических нарушений субклини-кого и клинического уровня в условиях депривации, представляю-собой недостаточность или обеднение одной из сторон лсихичес-деятельности - эмоциональной, сенсорной, моторной, когнитив-

Депривационное воздействие представляет собой комплекс факто-биологической и социальной природы, находящихся в тесной взаи-зязи и диалектическом единстве с психической деятельностью че-жа (И.В.Давыдовский, A.B. Снежневский 1969, Г.К.Ушаков 1973). :тр обнаруживаемых расстройств при депривации простирается от ютических, психопатических - до психотических расстройств и 'шений психического развития разной степени выраженности Берденштейн 1974, М.И.Солнцева 1979. В.Б.Лебединский 1985. Лисина 1986. Л.Ю.Данилова и др. 1995, D.Stern 1994, R.Grossman . Е.Antohny 1982 и др.). Между тем, клинический психопатологией аспекты делривационных расстройств несистематизированы. shho в младенчестве.

Ни в отечественных, ни в зарубежных исследованиях не уделя-э внимание возрастной динамике депривационных психических нару-I возникших с первого года жизни.

^достаточно разработаны методы профилактических и реабилита-1ых мероприятий психических нарушений у детей, развивающихся в

условиях сиротства. Приводятся лишь разрозненные рекомендации п профилактике и реабилитации этих расстройств, заключающиеся в не обходимости улучшения питания, условий пребывания в государствен ных учреждениях. Проведение только этих мероприятий недостаточно требуется разработка комплексной системы помощи детям, находящимс в условиях депривации, что является крайне важным с социальнс точки зрения. Учитывая высокую частоту сиротства (более 500 откз зов от детей в роддомах ежедневно только по Москве - С:Н.Наумова 1994), изучение проблемы психических расстройств у детей раннег возраста в условиях сиротства представляется значительным как теоретическом, практическом, так и социальном плане.

Цель исследования

Изучение особенностей отклонений психического здоровья и ра; вития детей-сирот в возрастной динамике (от 0 до 14лет) с разрг боткой на этой основе соответствующих профилактических меропрю тий.

Задачи исследования:

- выявление особенностей нарушений психического развития у де- -тей-сирот (познавательных, эмоциональных, речевых и психомоторны.' и других функций):

- изучение возможного влияния возраста начала сиротства : клинику депривационных нарушений;

- описание в динамике нарушения психического развития от пе вых лет жизни до школьного возраста (от 0 до .14 лет) у детей-с рот;

- сопоставление клинико-психопатологических особенностей деп-вационных расстройств у детей-сирот с некоторыми сходными нозо-гическими формами нарушений;

- разработка рекомендаций по профилактике абилитации и реаби-тации психических расстройств у детей-сирот.

Научная новизна.

Впервые изучена клинико-психологически динамика психических рушений у детей-сирот в возрастном аспекте (от 0 до 14 лет)•с пользованием репрезентативного материала.

Выявлен ряд характерных психических отклонений, возникающих у гей, в условиях сиротства. Клиническая картина этих отклонений зисит от начала сиротства, возраста ребенка и длительности дейс-1Я фактора сиротства.

Впервые выделен и описан специфический депривационный синдром эаннем детском возрасте - синдром сиротства.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии, разгра-швающие синдром сиротства от сходных клинических состояний при ¡нем детском аутизме (РДА) и умственной отсталости (УО).

Впервые предложен широкий комплекс конкретных мероприятий по |рганизации работы сиротских учреждений, а также абилитационных «абилитационных мер с учетом клинико-динамических этапов откло-;ий психического развития и других психических нарушений у де--сирот.

Практическое значение исследования.

Разработаны вопросы диагностики психического развития и психи-

ческих нарушений у детей из условий сиротства.

Предложен ряд новых психопрофилактических и абилитационнь мероприятий для детей-сирот:

- стимуляция с первого года жизни наиболее поврежденных в j ловиях сиротства сторон психики (эмоций, привязанностей, психиче кой активности, общения, общего недоразвития речи, кругозорг и др.

- модель создания имитации семьи;

- реорганизация работы государственных учреждений для z тей-сирот.

Предлагаемые мероприятия по реорганизации сиротских государ твенных учреждений и комплекс мер по абилитации и реабилита! позволяют реально уменьшить негативные последствия депривации психическое здоровье детей-сирот.

Апробация работы и публикации

Основные результаты исследования отражены в пяти научных щ ликациях, и доложены на Первой межрегиональной международной кс ференции по проблемам психического развития в раннем детском вс расте (Москва, 1995). на XII съезде психиатров России (Мось 1995) и у дважды на клинических конференциях РЦПЗ РАМН.

Структуры и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста состоит из введения, 6-ти глав (обзор литературы; характернее

гатериалов и методов исследования; особенности психического развита детей-сирот раннего и дошкольного возраста; сравнительный ана-¡из основных клинических синдромов при умственной отсталости, ран-ем детском аутизме и депривационных расстройстзах у детей-сирот; озрастная динамика личностных расстройств у детей школьного и одросткового возраста (7-14 лет) в условиях сиротства; рекоменда-ии по абилитации и реабилитации психических расстройств у де-ей-сирот), заключения и выводов. Библиографический указатель со-ержит 178 наименований (из них отечественных 65, иностранных 113. риведено 18 таблиц. 1 рисунок, 5 клинических наблюдений.

В приложении представлены данные клинического обследования этей, взятых в исследование.

Материалы и метода исследования.

Исследование проводилось когортным методом на следующих груп-IX детей. Из дома-ребенка (всего 100 детей), дошкольного детского «а (50 детей), школы-интерната для детей, лишенных родительского >печительства (50 детей в возрасте 7-11 лет), и подросткового зраста (50 детей).

Критериями исключения из исследования детей раннего и дошколь-го возраста были: наличие матери или отца, выраженные сомато-нев-логические, хромосомная, генетическая патологии (допускалось начав минимальной мозговой дисфункции). В исследование вошло 60 гей в возрасте от одного до шести лет. В возрасте семи-одинадца-лет - 50 детей и в возрасте двенадцати-четыркадцати лет лет 50 гей. Таким образом, исследовательский материал основан на данных

Распределение детей-сирот по возрасту начала сиротства.

Таблица

Возраст начала сиротства Ранний Дошкольный Школьный Подростковый Итого

Возр. группы обслед. детей абс. % абс. % абс. /о абс. /о абс. %

Ранний 45 100.0 - - - - - - 45 28.1

Дошкольный 12 80.0 3 20.0 - - - - 15 9.3

Школьный 25 15.0 15 30.0 10 20.0 - - 50 31.3

Подростковый 18 36.0 10 20.0 20 40.0 2 4.0 50 31.3

Итого 100 62.5 28 17.5 30 18.8 2 1.2 160 100

- а -

160 детям (мальчиков 82 чел. .девочек 78 чел.) (таблица 2). Для сравнения выявленных психопатологических феноменов у детей условий сиротства, со сходными известными в детском возрасте дхическими нарушениями, в круг исследования были взяты 2 группы гей дошкольного возрасте: дети с умственной отсталостью (УО) -чел.. детей с ранним детским аутизмом (РДА) - 15 чел. Кроме то, особенности психического развития детей-сирот раннего возраста азнивались с популяшюкной нормой из числа детей того же возрас-и проживающих на той же территории. Группа контроля составила чел. (таблица 3).

В качестве наиболее адекватного метода исследования был ис-]ьзован клинико-динамический принцип наблюдения детей-сирот с ;том их физического, психического, моторного и неврологического жития. Такой подход обеспечил возможность изучить весь возраст-[ диапазон детского возраста (0-14 лет) и выявить наиболее ха-терные расстройства психического развития детей.

Обследование проводилось в виде поперечного скрининга и прос-тивного обследования детей в типовых городских учреждениях для от: доме-младенца и школах-интернатах в течение трех лет катам-тического наблюдения. ■ Учреждения для сирот, где наблюдались чаемые нами дети, отвечали нормативам, принятым в нашей стране.

данного контингента детей. Группы сравнения (дети УО и РДА) ледованы в детском психиатрическом стационаре и на поликлини-ких приемах. Контрольная группа детей раннего возраста (здоро-) взята из эпидемиологического обследования типовой городской /ляции детей одного из районов г. Москвы. Все группы детей изу-*сь клинически, цсихопатологически и неврологически не менее раз в месяц, дети раннего возраста - чаще. На основании анали-

Распределение по возрасту и полу в группах сравнения и

контроля.

___Таблица

Группы Олигофрения Аутизм Контрольная Всего дошкольники

Возраст 5-6 лет 5-6 лет 0-4 года

абс. % абс. % абс. % абс. %

Мальчики 10 66.7 11 73.3 8 53.3 29 64.4

Девочки 5 33.3 4 26.7 7 46.7 16 35.6

Всего 15 100.0 15 100.0 15 100.0 45 100.0

•а собственного клинического, психопатологического обслеловчния, намнестических сведений, имевшихся в педиатрических медицинских артах воспитанников (у детей раннего возраста проспективно " бо-ее старших ретроспективно) устанавливалась картина личностного и сихзфпзическсго развития детей. Креме теге, в работе Оцла нсподь-овзна клинико-психологичеекая методика ТКОК". для определения спхофизического развития детей от 0 до 3 лот. Дети школьного воз-аста изучались такке психологами, сгтрухииками Центра псстпктер-атной адаптации воспитанников детских домов (под руководством . й.Левина), работавшими совместно с нами.

Результаты исследования.

Анализ психического развития возрастных подгрупп детей-сирот эт раннего к дозкольноку) обнаружил у них однотипные психические юстройства. У всех был: выявлены те или иные отклонения психи-?ского раззктия: 79.55? составили парциальные задержки психическо-) развития и 20.5% отнесены к более зыракенккм степеням таковой, [рактерным, обшим для всех, отличительным признаком данного нару-:ния развития была его обратимость с начала отставания (с первого >да жизни) при соответствующей стимуляции. Другими сбитам для ех возрастов однотипными, нарастающими с возрастом расстройства-были вялость побуждений, малая инициация контактов, особые на-шения речи: некота, безадресность, отставание экспрессивной речи относительно достаточным развитием импрессивной.

Центральным было нарушение эмоционального реагирования, со ижением аффективной реактивности, монотонностью, недостаточной эциональной живостью, обозначенное нами как "эмоциональная дефи-

цитарность". Она формируется у детей, находящихся в условиях деп-ривации (сиротство) с рождения, с первых месяцев жизни, в виде задержки формирования эмоциональных функций (улыбки, комплекса оживления и других эмоциональных форм), а затем в виде эмоционально! недостаточности. С возрастом было выявлено постепенное углубление эмоционального дефицита у всех детей, независимо от уровня задержки умственного развития. Отмечалась стылость, ( "унылость"), в то! числе и принимаемых ребенком в покое поз ("свернувшись калачиком"). У всех детей раннего и дошкольного возраста было выявлен« неравномерное отставание в формировании моторных навыков в вид* общей задержки двигательного развития, протекавшей скачкообразно Более выраженная задержка развития моторики была на первом год: жизни. С 11-12 месяцев, отмечено усиленное развитие моторики, всех наблюдаемых детей дошкольного возраста, отмечались неловки движения рук, неловкость общей и недостаточная дифференцирован ность мелкой моторики, поэтому тонкие манипуляции пальцами рук бы ли затруднены и отставали в развитии. Указанная моторная нелов кость была отнесена нами к т.н. "моторной неуклюжести" (МКБ-10) возникающей в результате моторной недостаточности, которая имел тенденцию к сохранению в дальнейшем онтогенезе. У большинства де тей были обнаружены привычные действия, с возрастом утрачивающи собственно заместительную, в условиях депрмвации, роль и приобре тающие характер патологических привычных действий, иногда в вид патологических влечений, возникающих на фоне отставания моторны функций. Компенсаторные (депривационные) двигательные стереотипи и привычки (сосание, разглядывание пальчиков рук и др.) начиналис с младенчества и были особенно выражены на первом году жизни, период первого возрастного криза, сокращались к дошкольному воз

оасту.

Сказанные двигательные стереотипии отмечались только в бодрствовали.

Среди нарушений на первом месте было отставание сенсорного зазвития (поздняя фиксация взгляда - после 5-6 мес.). на втором -1редметного (игра наблюдалась после 11-12 мес.), на третьем - речевого. С шести месяцев у детей выявлялось заметное отставание ис-юльзования экспрессивной речи (отсутствие гуления, лепета). До толутора лет дети не понимали понятий "дай", "возьми". Причем •тогда отмечалось состояние "псевдонемоты", при которой "дети не ■сдавали ни звука". Однако пассивная речь у них была. При стимуляции возникали.и голосовые и жестовые реакции (невербальная речь).

У большинства детей была низкая интеллектуальная работоспособ-юсть, отмечались повышенная пресыщаемость и потребность в смене зпечатлений (новые игрушки), быстрое угасание интереса, при исчез-ювении объекта из поля зрения ребенка. Была выявлена задержка формирования понимания фермы, цвета, величины предмета, элементы тротодиакризиса (невыделение живых и неживых предметов)

Формирование коммуникативных функций было также изменено. Контакт со взрослым был затруднен с младенчества и в более старшем юзрасте 1.5-4 года). Дети спонтанно не обращали внимания на окружающих. В то же время при стимуляции нередко устанавливали зрительный контакт со взрослым, следили глазами за его действиями . 1е вступая с ним в тактильный контакт. Общая черта этих детей -'активная жизнь глаз при двигательной пассивности". Наибольшим симулирующим взаимодействием с ребенком был тактильный контакт, [ри котором дети как бы оживали, на личиках появлялась адекватная шика, дети становились более активными и привлекались к коммуни-

нашим. Особенно образца на себя внимание реакция на "своих" и "чужих" Езрослых. Это проявлялось в индифферентности и безучастности к чужим, отсутствовало адекватное чувство настороженности и страха к ним, не отмечалось к узнавание "своих" из окружающего персонала. В игровых манипуляциях наблюдалось однообразие, преобладали стереотипные, свойственные более раннему возрасту действия с игрушками. В младенчестве дети не искали спрятанные игрукжи, спокойно выпускали их из рук. В формирование игровых ситуаций выступала пассивность и подчпняе.мость. отмечалась быстрая иссякае-мость побудительных мотивов с переходом на использование заместительных привычек в поведении. В возрасте 2.5-4 года дети были очень молчаливы и даже в играх не пользовались речевым сопровождением. Движения чаще были еялыми, отмечалась выраженная утомляемость. Ка прогулках они могли бездеятельно стоять вокруг воспитателей, не играя, не разговаривая.

Практически у всех детей были выявлены те или иные проявления минимальной мозговой дисфункции в виде отдельных неврологических симптомов. Кроме того, обращала на себя внимание общая физическая ослабленность и астенизия детей, склонность их к частым простудным заболеваниям, у большинства отмечены проявления экссудативного диатеза, у отдельных детей нейродермит , а также нарушения пищевого поведения в виде булимии и в единичных случаях анорексии.

В психическом состоянии у всех детей, преимущественно раннего возраста, уже с младенчества имели место аффективные нарушения в виде депрессий на субклиническом уровне и в виде ее выраженных проявлений. Они характеризовались типичными клиническим признаками. затрагивая три сферыКГц.моторную и идеаторную (в

- о-

энном случае, познавательные Функцию.

Аффективные нарушения проявлялись как постоянным фоном депрес-ивного настроения в виде грусти, скуки, апатии, безучастности, зк и временным углублением состояния вплоть до "депрессивного ау-;:гма" (при выраженных формах). Проявления депрессий зазисели от эзраста ребенка и длительности родительской депривацин. Так у де-эй з период первого возрастного криза депрессивные проявления бы] особенно заметны, что позволило разделить их на ряд вариантов, зейкуаестеенккми проявлениями депрессии у детей-сирот раннего ззраста были матовая депрессия или "улыбающаяся", с пассивной здчиняемостью, и с проявлениями психосоматических расстройств в ¡де соматических масок (отставание в весе, нейродермиты, наруие-!я дыхания, частые ОРЗ. зкссудативннй диатез и др.), которые,- одно), не исключали полностью Э^^ктибхщнарушений. Редко наблю-шсь депрессивные реакции с дистимическим и дисфорическим компостом. с агрессивностью к детям, разрушительными тенденциями и ■рессивкыми играми с игрушками; в единичных случаях отмечена ау-¡агрессия.

Двигательные нарушения в рамках депрессивных расстройств ха-ктеризсвались гипомкмией, малой выразительностью лица, обездви-нностыо или. напротив, гипердинамией. но малого размаха и в ред-х случаях. На этом фоне имели место многочисленные двигательные ереотипии и привычные действия, на которые указывалось ранее. В которых случаях привычные действия носили характер нарушений ечений (обкусывание губ. пальчиков, царапанье, кусание кистей, дергивание волос). Обращало на себя внимание отсутствие голосо-го реагирования.

Идеаторная депремированность проявлялась в заторможенности

-ш-

познавательных реакций, что отмечалось в форме псевдозадержек интеллектуального развития (т.е. активная стимуляция обнаруживал? возможность быстрого усвоения и понимания возрастных навыков), псевдонемоты или "депрессивного мутизма". Идеаторная заторможенность, начиная с первых месяцев жизни, определяла снижение обще! активности и инициативы, вялую, однообразную игру, вплоть до е< отсутствия.

Эмоциональные нарушения тесно сочетались и искажением коммуникативных функций в виде аутистических тенденций с первого год; жизни ребенка вплоть до оформленного аутистического поведения : возрасте 2-3 лет, названного "депривационным парааутизмом" и имею щего ряд отличительных черт от классического эндогенного аутизма Основной отличительной чертой его была четкая функциональность обратимость, сохранность зрительного контакта и эмоционального ре

ф ■

зонанса даже при пролонгированной депривации и выраженном аутисти ческом поведении.

Общий характер нарушений психического развития у детей-сиро раннего возраста и особенности их психического статуса складывают ся в определенный симптомокомплекс, возникающий в условиях роди тельской депривации, с характерным типом нарушений. Это депресси с типичной триадой дисфункции, характерные стереотипии и параау тизм на фоне задержанного или искаженного темпа формирования все психических функций, но особенно эмоциональных. Эмоциональное не доразвитие в рамках этого симптомокомплекса представлено эмоцис нальной дефицитарностью. Этот синдром назван нами "синдромом с ротства". Он начинает формироваться с младенчества и к перио; первого возрастного криза становится особенно клинически выражен ным. Формирующим и патогенным в "синдроме сиротства" является фар

Синдром сиротства

_•__Таблица

Возраст (годы) Нарушение психических функций

ЭМОЦИИ коммуникация моторика познавательная деятельность

0-3 депрнвационпая депрессия нарааугизм стереотипии псепдозадержки , истинные задержки

10 - 16 Дсиривациоиное развитие личности

- поверхностность - некритнчность - отсутствие глз^боких привязанностей - отсутствие друзей - прагматизм - рентные ' установки - недоразшпне мелкой моторики - недоразвитие грубой моторики -примитивные интересы - отсутствие пыешпх духовных потребностей - отсутствие цслеионравлеиностн низкая работоспособность

л

тор сиротства, который тек более значим, чем в более раннем воз расте он начинает действовать.

Клинический анализ синдрома сиротства выявил его определенно клиническое сходство с другими психопатологическими силптомокомп лэксами, наблюдаемыми у детей в том же возрасте: синдром раннег детского аутизма, и синдром недифирицированной умственной отста .постк.

По мыслительным процессам, интеллекту, работоспособности и за пасу знаний дети, воспитывающиеся в условиях сиротства, напоминал: детей с умственной отсталостью. Однако, после обучения, тренировк: с поощрениями дети-сироты могли выполнять многие задания по возрасту. Обращала на себя внимание речь детей-сирот . характеризуемая логопедами, как речь с низким уровнем фонетического и лексического развития. У детей было ограниченное или полное отсутстви! обобщающих слов. Словарь был очень скуден и ограничен бытом. Н< недоразвитие речи не являлось, как в случаях с врожденным интеллектуальным недоразвитием, следствием интеллектуальной неполноценности. Это был результат ограниченности контактов, особенно вербальных. с окружающим миром. После индивидуальной, регулярной работы с логопедом и дефектологом - интеллектуальное, в т.ч. речевое. развитие детей значительно продвигалось вперед. Однако, коммуникативная речь сохранилась на низком уровне и в более старшие возрастах.

Клиника синдрома сиротства обнаруживала сходство с синдромоь РДА. Нарушения коммуникативных функций у детей-сирот, проявляющиеся в феномене, "депривационного парааутизма" напоминают проявление раннего детского аутизма эндогенной природы. Обращали на себя внимание такая же малая выразительность мимики (застывшее личико),

л'оз и, особенно, эмоций. В процессе общения у детей отмечались юльные эхолалии и готовность к сохранению позы. Поведение резка было "тихим", дети вели себя незаметно, были очень молчали-Эта характерная черта речевой продуктивности детей-сирот была ш названа "депризационным мутизмом". При длительном наблюдении этими детьми, отмечалась их малая активность, бездеятельность и "ороженность, как бы углубленность в себя. Однако активное внед-гие во внутренний мир такого внешне аутичного ребенка сразу же шило ряд отличий данного состояния от истинного аутизма. .

При повторных, стимулирующих действиях (взятие на руки, так-ьное, голосовое, звуковое или музыкальное раздражение) удаза-;ь привлечь внимание ребенка, в начале в виде контакта глаза в 1за, в последующем в виде слежения глазами за действиями этого юслого. Позже оказывалось возможным этого же ребенка вовлечь в )у с ответными, адекватными реакциями, и с готовностью к подраню и обучаемости в игровых манипуляциях.

Следующим отличием "депривационного парааутизма" от истинного изма было отсутствие гиперчувствительности к раздражителям, |бенно к звуковым и тактильным, то проявлялось при активном сти-шровании общения, медицинский манипуляций, купании, массаже, ■иенических процедур (стрижке волос, ногтей и др.). Дети аутисты >езким негативизмом и бурными протестными реакциями [ротивляются любому тактильному воздействию, не смотрят в глаза, терпят громких звуков, одновременно сами нередко производят кий шум при своих вычурных игровых действиях (стучат крышкой от трюли, дверью шкафа и т. д.). В то же время у детей аутистов от-ается Феномен псевдоглухоты, т.е. отсутствие реакции на обычные ки с одновременным ответом на тихие (симптом Павлова). Послед-

-п-

ний отсутствует у детей парааутистов. которые напротив, откликаются на императивный громкий голос. Дети аутисты обнаруживают феномен тождества, или пристрастия к определенному стереотипу жизни, вещам, привычкам, часто вычурным, что также не характерно для парааутистов. В отличие от аутистов. им же были не характерны фобии.

Психические отклонения у детей-сирот следующей' возрастной группы - младшие школьники и школьники средних классов в возрасте от 7 до 11 лет включительно, характеризовались различными проявлениями задержек психического развития в виде пограничной умственной недостаточности, которая отмечалась у 98% обследованных. С началом учебы у наших детей-сирот сразу же выявились проблемы приобретения школьных навыков, неготовность к усвоению программы массовой школы, недоразвитие ряда психических функций: речи, пространственного гнозиса, моторики (в т.ч. и тонкой) и дэтренированность способностей к усилиям, работе, терпению, преодолению трудностей, общий психический и физический инфантилизм, нарушения внимания (краткое сосредоточение), утомляемость, отсутствие познавательного интереса. Оказалось, что дети не могут освоить программу первого класса общеобразовательной школы. Регулярные и персональные занятия с ними показали, что лишь 6% из них могут продолжить обучение по массовой программе. Остальные ке дети нуждались в переводе в коррек-ционные классы. Начало обучения выявило характерные для данного возрастного периода психические расстройства типа нарушений школьных навыков (дисграфия,дискалькулия, дислексия и др.), в основе которых лежали и недоразвитие речи, и других психических функций. Дети с трудом осваивали счет, письмо.' чтение. Для многих из них был характерен плохой почерк, небрежность, неаккуратность, им не удавалось черчение, рисунок, чистописание и другие навыки, требую-

le дифференцированное™ тонкой моторики. Натренированность памяти 1трудняла заучивание стихов, правил и т.п. Школьная несостоятель-)сть проявила эмоционально личностные нарушения, отмечаемые и в злее ранних возрастах. Выявляемые психические расстройства могли ^ть квалифицированы как нарушения школьной адаптации ("школьный ЗЕроэ") с рядом отличительных черт, характерных для "депривиро-знных детей". У всех этих детей отмечены т.н. синдромы нарушений зучаемости (выделяемые психологами и дефекталсгами). в виде сянд-зма трудностей обучения и адаптации в школе. В материале просле-зно частичное нарушение школьной адаптации: снижение и сужение з, с возможностью специальных, облегченных форм обучения. Харак-зрной особенностью школьной дезадаптации детей-сирот было наличие всех них соматической сслабленности (низкий вес, сниженный имму-<1тет к инфекциям и простудам при повышенном аппетите.

Следует отметить, что после второго возрастного криза (после 8 зт) психическое состояние детей частично улучшалось, наступала цаптация к условиям школьной жизни, повышалась успеваемость, но з скорректированной программе. В то же время усиливались и становись более определенными личностные изменения по дефицитарному ray, которые особенно удавалось проследить у детей в пре и пубер-ithom периоде.

При изучении особенностей психических отклонений у детей-сирот здростков (12-14 лет) были выделены две группы: дети, оказавшиеся условиях сиротства с рождения (подгруппа А) и группа детей, ко-зрые попали в условия интерната из асоциальных семей в более ззднем возрасте (подгруппа Б). Особенности психических отклонений этих подгрупп детей отличались друг от друга. Если у первых име-з место депривационное патологическое (субкомпенсированнсе) раз-

- -Т

витие личности дефицитарного типа (особенно эмоционально-волезог реагирования), то у вторых мы выявляли признаки патохарактерологи ческого формирования личности в рамках инфантилизма с сохранность эмоционального реагирования и с возможностью создавать привязан ности.

Необходимо подчеркнуть, что для всех подростков-сирот, тем сиротства - непреходящие психотравмирующие переживания. Для неко торых школьников приобретение семьи - желанное избавление от си ротства - являлось частой тематикой компенсаторных фантазий, осо бенно у детей, осиротевших в более старшем возрасте. Для старши: школьников и подростков была свойственна сверхценная фиксация к этих переживаниях. Они были склонны обсуждать со взрослыми проблему восстановления семьи, изъятие сестер и братьев из других детских домов и т.п.,. но по содержанию эти планы были инфантильными 1 по-существу нереалистичными. Этот феномен был родственен сознани своей неполноценности, выявляемому при дефицитарном типе патологического формирования личности при физических (сенсорных) дефекта: у детей с наличием компенсаторного и гиперкомпенсаторного фантазирования.

Выявленные клинически психические отклонения у детей-сирот школьного возраста соответствовали данным психологического обследования этого же контингента. Важно констатировать, что по даннь» психологического обследования аномалии эмоционально-потребностной сферы были отмечены у 100% детей, осиротевших с рождения. Исследование детей-сирот школьного возраста особенно в пре- и пубертатном периоде (12-14 лет) выявило характерные изменения личности детей, формирующихся в условиях хронической депривации (сиротство с рождения). Клиническая характеристика аномалии личности укладывается

- 2 А -

в картину изменения личности дефицитарного типа. Они отмечались в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации патологии характера. Следует отметить и факт более выраженных вариантов психических отклонений у мальчиков по сравнению с девочками при равных условиях. Это также выступает как подтверждение патологии наблюдаемых отклонений, в отличие от крайних вариантов нормы, где такой взаимосвязи с полом не выявлено. В целом, по массиву обследованных детей-сирот во всем возрастном диапазоне (0-14 лет), мальчики реагировали чаще более выраженными психическими отклонениями в особенных условиях сиротства, действующих с рождения.

Исходя из полученных нами данных о психических отклонениях у детей-сирот, особенно в раннем возрасте, как в наиболее уязвимом к повреждающему воздействию сиротства, наш первый опыт психопрофилактических рекомендаций направлен именно на этот возраст.

В основу их были положены представления о важной роли для оптимального состояния психического здоровья детей, эмоциональных контактов со взрослым (особенно с матерью) на первом году жизн, функционирование системы мать-дитя. Встал вопрос с необходимости создания у детей-сирот раннего возраста имитации детско-ма-теринских взаимодействий, например, введение лица, заменяющего мать (ЛЗМ). План рекомендуемых абилитационных мероприятий включал два направления: первое - создание имитации семьи, в виде реорганизации работы персонала дома-младенца с специализированным обучением основам взаимодействия (эмоционального) с детьми, в соответствии с закономерностями психофизического развития младенца и малы-иа, с учетом возникающих в условиях сиротства делривационных психических отклонений;- второе - разработки в виде системы психичес-сих психопрофилактических мероприятий, стимулирующих воздействий

на младенца и малыша с целью создания у него эмоциональных привязанностей и снижение общей эмоциональной дефицитарности.

Реабилитация депривационных психических нарушений личности должна идти не только через реорганизацию работы самих детских домов, но и требует всей перестройки государственной системы социальной помощи сиротам. Эта глобальная задача, решение которой в будущем. Наши рекомендации касались только отдельных, конкретных и на сегодня относительно возможных, модификаций организации и приемов психопрофилактики депривационных расстройств в основном касающихся раннего и дошкольного возраста, когда психопрофилактические мероприятия высоко эффективны. По аналогии с этим возрастом были предложены психопрофилактические мероприятия в школьном и подростковом возрасте. •

ВЫВОДЫ

1. У детей-сирот установлены разнообразные нарушения психического развития психопатологическйе расстройства, которые складываются в синдром сиротства:

- среди нарушений развитая преобладают расстройства в эмоциональной ^интеллектуальной сфере, особенно недостаточность речевого, моторного, физического и коммуникативного развития:

- основными психопатологическим расстройствами являются депри-вационные депрессии.депривационный парааутизм, моторные стереотипии.

2. Синдром сиротства, обнаруживая определенное сходство с психическими нарушениями при раннем детском аутизме (РДА) и' умственной отсталости (УО), имеет и существенные отличия при сопоставле-

ш с соответствующими контрольными грушами детей. К ним относят-I. в первую очередь, явления парааутичности, заключающиеся в воз-)жности относительно легкого преодоления аутического поведения в )де индивидуального общения, отсутствие негативистических реакций т взаимодействии с ребенком, нехарактерности феномена "тождест-1", По сравнению с РДА у детей-сирот отсутствует диссоциативность психическом развитии. От детей с УО их отличает обратимость за-зржки психического развития (в возрасте после 5-6 лет). Общей ¡обенностью детей-сирот является низкая работоспособность, нетре-фованность памяти, расстройства внимания, рентные установки.

3. Выраженность психических депривадаонных нарушений зависит г возраста начала сиротства:

- для детей, осиротевших в раннем детском возрасте, характерен гчетливый синдром сиротства во всей полноте нарушений развития и зихопатологических проявления;

- у детей, осиротевших в школьном и подростковом возрасте, леет место меньшая выраженность и парциальность нарушений разви-1Я в виде недостаточности эмоционально-волевой сферы с формировали личности дефицитарного типа. Психические расстройства менее этенсивны.

4. Выявлены закономерности трансформации психопатологических зсстройств в возрастной, динамике онтогенеза детей, осиротевших в мнем возрасте:

- особенностью, депривационных расстройств, выявляемых в раннем озрасте, является их обратимость, редукция-к 5-7 годам.хотя изме-ения в эмоционально-волевой сфере личности обнаруживают более вы-окую стабильность:

- в школьном и подростковом возрасте у детей идет формирование

личности дефицитарного типа, депривационные ранние синдромы дезак-тулизируются.

5. Наиболее эффективным мероприятием по абилитации детей-сирот является метод имитации семьи, который предполагает разукрупнение групп детей, постоянный состав групп и включает в себя расширение эмоционально-когнитивной и разновозрастной стимуляции с применением специальных программ, улучшающих развитие других психических функций.

6. Работа сиротских учреждений нуждаются в реорганизации с изменением их штатно-функциональной структуры. Необходимы следующие мероприятия:

- введение в штат "ЛЗМ" (лицо, заменяющее мять):

- замена сменного графика лиц, работающих с "семьей", на ежедневный;

- психологическое тестирование при отборе лиц для работы на этих должностях и контрактная система приема на работу сотрудников дома-младенца.

?

СПИСОК РАБОТ

опубликованных по теме диссертации

1. Дети-сироты печати. Материалы конферен- Башина В.М.

(к особенное- ции Сироты России: -

тям дизонто- проблемы, надежды;

генеза будущее, Москва. 1994.

Некоторые аспекты развития детеи-сирот.раннего возраста в условиях детских домов

печати. Материалы XII съезда психиатров России,1995

3 Башина В. И. Козловская Г.

Динамика психических нарушений у детей и подростков в условиях депри-вации

печати. Материалы XII съезда психиатров России, 1995

3 Башина В.М. Козловская Г.

Особенности психического развития детей. раннего возраста из условий . сиротства

печати. Журнал

невропатии и психиатрии им.

С.С.Корсакова No.5, 1995

Башина В.М. Козловская Г.

Симптомо-

комплекс

раннего

дизонтеге-

неза у

детей-

сирот

печати. Первая

региональная международная междисциплинарная .конференция, 1995,Москва

Башина В.М.

Технический редактор О.П. Громова

Подписано в печать 10.10.96. Формат 60x84/16 Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 83

Отпечатано в РНЦ «Курчатовский институт» 123182, Москва, пл. Академика Курчатова