Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций

На правах рукописи

ОД

ВАСИЯНОВА ВЕНЕРА ВАСИЯНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ, УРОЛОГИЧЕСКИХ И ПРОКТОЛОГИЧЕСКМХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.18 -ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1996

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии КАЗАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА (ректор - член-корр. РАМН, проф. Н.Х.Амиров),

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук В.Д.МЕНДЕЛЕВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Б.С.ПОЛОЖИЙ кандидат медицинских наук С.Ф.ДЕДКОВА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

Защита состоится "_"_1996 года в "_" часов

на заседании специализированного совета по защите диссертаций К.084.04.05 при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092 г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Ученый секретарь специализированного Совета канд.мед.наук, доцент

В.А.Буйков

л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Онкологические заболевания по своим последствиям до настоящего времени остаются одними из наиболее тяжелых как в связи с высокой вероятностью летального исхода больных, так и из-за негативного влияния на психический статус пациентов. В современной медицине психологическая помощь больным с онкологической патологией рассматривается как первостепенная задача ряда клинических дисциплин, и, в первую очередь, психиатрии (В.А.Ромасенко, Е.К.С-кворцов, 1961; В.Н.Герасименко, 1988; Т.Ю. Марилова, 1989; В.И.Чис-сов, 1991; А.Н.Трапезников, 1991; M.Colo- mbier, 1992; R.Leroi, W.Buhler et.al., 1992; D.Torchin, 1993; J.Tredaniel, 1993). На первый план в научных психиатрических исследованиях выходит задача изучения клинических особенностей и закономерностей формирования психических расстройств, возникающих у онкологических больных после проведения активных терапевтических мероприятий (хирургических операций, химио-и лучевой терапии), а также разработка на их основе адекватных, эффективных и безопасных психотерапевтических и реабилитационных мероприятий (В.Н.Герасименко, 1977; Г.Великова, Ф.Снейт, 1993; Г.Ф. Гор-буров, А.М.Мережко и др., 1993; Э.Н.Ситдыков, М.Э.Ситдыкова, 1994; H.Walter, K.Dagmar, 1992; G.Bueno, R.Olater et.al., 1993; G. Irmela, 1993; D.Razavi, 1993; A.Cull, 1994; Barcelo Galinder, 1995). Это обусловлено тем фактом, что в настоящее время принципиально значимым становится не только и не столько параметр "выживаемости" пациентов от злокачественных новообразований, сколько критерий "качества жизни" (В.Н.Герасименко, 1988; Д.Т.Гацадзе, Г.Г.Пирцхалашвшш, 1992; Н.Н.Блинов, А.С.-Припутин, 1993; M.Golombier, 1992; A.Mechthild, G.Kusch et.al., 1992; P.Lambleu, 1993; A.Cull, 1994; S.Hinomi, J.Kunifsugu et.al., 1994), включающий и понятие адекватного психологического функционирования, т.е. отсутствия психических нарушений.

Данные медицинских статистических исследований свидетельствуют как о росте заболеваемости онкологической патологией (Г.Ф.Церковный, 1975; В.И.Чиссов, А.Н.Трапезников, 1991; В.В.Старинский, В.Н.Ульчен-ко, 1994; В.В.Двойрин, Е.А.Аксель, 1995; R.Leroi, W.Buhler, 1992; S.Epstein, 1993; Ch.Jamin, 1993; J.Tredaniel, 1993; T.Burmeff, A.Carol, 1994), так и об учащении психических нарушений, наблюдаемых у больных пред- и постоперационном периодах (при необходимости хирургического вмешательства), а также в процессе и после химио- и лучевой терапии (В.А.Ромасенко, К.А. Скворцов, 1961; М.С.Попова, 1975, В.Д.Менделевич, 1990, 1994;А.И. Шульга, Е.Т.Сонник, 1990; С.В Корн ев. А.И.Похусаев, 1993; B.Con- zales,vJ991, 1992; ¿Holland, 1992).

Г

Гинекологическая, урологическая и проктологическая локализация онкологической патологам составляют более половины всех случаев опухолевого процесса у женщин (С.П.Селиванов, 1991; Г.И.Коваленко, Ю.А.-Мирошников, 1991; Я.В.Бохман, 1993; Е.П.Куликов, А.М.Лебедев и др., 1993; J.Tochiko et.al., 1989, 1992; A.Knipper, 1993; Akaza Hideyuki, 1994; J. Coidman, 1994; V.Eckardt, G. Kanzler, 1995; C.Platz, 1995).

С учетом "специфичной, интимной" локализации и характером радикальных оперативных вмешательств опухоли яичников, матки, мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки, оказывают значительное влияние на психический статус данной категории больных (В.Н.Герасименко, 1988; Н.А.Тювина, В.В.Балабанова, 1994; R.Campanella, J.Wolf, 1975; G.Margolis, R.Godman, A.Rubin, 1990; R.H.Comej, M.E.Crawther, H.Everett, 1993; F.Tsuneo, O.Shigeo, 1994). Значимым для данной категории женщин становится не только тяжесть онкологического процесса и возможный исход заболевания, но и такие аспекты как косметический, сексуальный полоролевой и ряд других (В.Н.Герасименко, А.Ш.Тхостов, 1988 K.W.Pettingale, C.Burgess, S.Grur, 1988; R.Corneu, M.Crawter et.al., 1993 M.Cosimelli et.al., 1994; F.Tsuneo, O.Shigeo, M.Hidenori et.al., 1994). По данным разных авторов, психические нарушения непсихотического регистра встречаются у больных с подобной локализацией опухолевого процесса довольно часто - от 26% до 100% случаев (Л.Н.Лежепекова, Б.А.-Якупова, 1982; А.И.Шульга, Е.Г.Сонник, 1990; Е.Г.Шиповников, 1991; J.Wolff, 1980; F.Adams, 1993; Ph.David, R.Todd, 1993; D.Razavi, 1993).

Изложенные выше факты, указывают на то, что изучение клшшко-психопатологических особенностей психических расстройств после оперативных вмешательств на матке, яичниках, мочевом пузыре, сигмовидной и прямой кишке является своевременным, актуальным и способным решить насущные научные задачи пограничной психиатрии и психосоматической медицины.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования явло-сь выявление и описание особенностей формирования психических нарушений у онкологических больных после радикальных гинекологических, урологических и прохтологических операций. В связи с поставленной целью сложились следующие задачи исследования: 1) изучить и описать структурно-динамические особенности психических нарушений после радикальных гинекологических операций (гистерэктомия, овариоэктомия); 2) изучить и описать структурно-динамические особенности психических нарушений после радикальных урологических операций (тотальная или субтотальная резекция мочевого пузыря); 3) изучить и описать структурно-динамические особенности психических нарушений после радикальных проктологических операций (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, операция Гартмана); 4) выявить и

описать общие закономерности формирования психических расстройстз после указанных онкологических операций; 5) пропасти сравнительное клинико-психопатологическое исследование для оценки особенностей психических расстройств с учетом локализации онкологического процесса; 6) изучить клинико-психологическке корреляции у сольных, перенесших радикальные операции на матке, яичшгках, моченом пузыре, прямой и сигмовидной кишке.

Научная потока. Вперзые проведено комплексное сравнительное исследование струстурно-динамическнх особенностей формирования пограничных психических расстройств у онкологических больных после радикальных гинекологических, дологических и прсктологических операций, выделены и списаны три типичных клинических гзрианта данных нарушении: незротическнй, иезро-скодобиьш и психозндохринный; измены этапы формирования психических расстройстз при различных клинических вариантах; зкявлепы т.итикс-психолатолстческт закономерности п особенности фермирезаннл психических расстгснетп г с ere оперативных вмешательств на матке, яичниках, мочевой пузыре, пр. и сигмовидной кишке. Вперпые измены клннико-психологическне корреляции у указанной группы онкологических больных.

Практическая значимость. Выявленные в процессе клинико-психо-патолошческого нсследогаинл диагностические критерии различных клинических вариантов формирования пограничных психических расстройстз после радикальных гинекологических, урологических и проктологн-ческих операций позволяют прогнозировать их течение, неходы и влияние на симптоматику основного онкологического заболевания, а также на эффективность реаб)и;it.'iiш о ; ш:тх мероприятий. Знание закономерностей и специфических особенностей психических нарушений у больных после операции на .матке, яичниках, мечезоч пузыре, прямой и енгмезнд-ной кишке позволит врачам-психиатрам и онкологам своевременно начинать терапию пограничных психических расстройств и реабилитацию больных, что особенно значимо в связи с изменением критериев оценки эффективности терапии онкологических заболеваний и актуальностью параметра "качества жизни" пациента с онкологической патологией.

Положения, выносимые на защиту:

- пограничные психические расстройства после радикальных операций на матке, яичниках, мочевом пузыре, прямой и сигмовидной кишке проявляются тремя клиническими вариантами: невротическим, неврозо-подобньш, психоэндокринным.

- пограничные психические расстройства после радикалышх операций на матке, яичниках, мочевом пузыре, прямой и ситовидной кишке широко распространены,

- в клинике имеют место как обшие закономерности формирования

психических расстройств непсихотического уровня у онкологических больных после радикальных операций на матке, яичниках, мочевом пузыре, прямой и сигмовидной кишке, так и специфические особенности в зависимости от локализации и тяжести онкологического процесса, суммарного времени нахождения под наркозом во время оперативных вмешательств и некоторых других факторов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы, отраженные в опубликованных статьях и методических рекомендациях, находят применение в практике работы врачей-психиатров Казанской городской психоневрологической больницы им. В.М.Бехтерева, Республиканском психоневрологическом диспансере (г. Йошкар-Ола), поликлиническом, гинекологическом, хирургическом и реабилитационном отделениях НПО "Онкология" МЗ РТ.

Апробация работы. Результаты исследований пограничных психических расстройств у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций доложены и обсухсдены на Республиканской научно-практической конференции врачей (Казань, Набережные Челны, 1995), Международной научно-практической конференции (Казань, 1995).

Публикация материалов исследования. Основные положения исследования содержатся в 2 опубликованных статьях и методических рекомендациях (список работ приводится в конце автореферата).

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, включающих собственные исследования, 8 таблиц, 5 рисунков, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В списке литературы приведены 246 источников (155 отечественных и 91 зарубежных).

Материал н методы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были обследованы 175 онкологических больных женщин: 122 после гинекологических операций, 39 больных после проктологических. операций, 14 больных после урологических операций. Возраст обследованных был от 25 до 78 лет. Исследования проводились на кафедре психиатрии Казанского государственного медицинского университета, а также на базе Республиканского реабилитационного центра - санатория "Ливадия"(реабшштационое отделение НПО "Онкология"), на базе городского онкологического диспансера г. Набережные Челны. Для получения более полных и точных результатов, соответствующих цели и задачам исследования, в качестве методов исследования были использованы: клинико-психопатологический - в качестве основного, с помощью которого выявлялись клинические структурно-динамические особенности психических расстройств; анамнестический, позволявший оценить иреморбидные особенности личности; а также эксперн-

ментально-психологический, открывавший возможность проведения клшшко-психологических сравнений и позволявший дополнить клинические наблюдения. В круг патопсихологических методик, адекватных целям и задачам исследования были включены: стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), тест фрустра-ционной толерантности Розенцвейга, использованные для построения психологического профиля личности и психологических особенностей женщин, перенесших радикальные онкологические операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования психических нарушений у больных после радикальных гинекологических, урологических и проктологических операций показали, что они представлены непсихотическими расстройствами. Распространенность выявленных пограничных психических расстройств колебалась от 78,7% после гинекологических операций до 85,7% у пациенток после урологических и 89,7% после проктологических операций (в среднем составляя - 81,7%). Несмотря на тот факт, что достоверных различий по показателю распространенности психических расстройств непсихотического уровня выявлено не было, можно было отметить их преобладание при негинекологической локализации опухолей и оперативных вмешательствах не на матке или яичниках. Подобный факт представлялся интересным в плане анализа влияния тяжести онкологического процесса и локализации опухолей, особенностей и значимости оперативных вмешательств, а также их косметических, эстетических и сексуальных последствий на течение и выраженность психопатологических симптомов.

Данные проведенного исследования показали, что тяжесть онкологического процесса, определявшаяся на основании стадии заболевания на момент проведения радикальной операции, была наибольшей именно в группе больных после цистэктомии, брюшно-анальной резекции прямой и сигмовидной кишки по сравнению с больными после гистерэктомии и овариоэктомии. Гистерэктомия и овариоэктомия достоверно чаще (Р<0,01) проводились на первой и второй стадии онкологического процесса, а цистэктомия, брюшно-анальная резекция прямой и сигмовидной кишки на 3-4 стадии онкологического процесса (Р<0,01). Кроме того, оказалось, что суммарное время нахождения больных во время операций под наркозом в группе больных с гистерэктомией и овариоэктомией составило 4 час. 16 мин.; в группе больных после цистэктомии - 9 час. 04 мин.; в группе после брюшно-анальной резекции прямой и сигмовидной кишки - 6 час. 10 мин.

Как показали клинико-психопатологические исследования пограничные психические расстройства были представлены тремя клиническими вариантами: невротическим, неврозоподобным, психоэндокринным, от-

личавшимися друг от друга не только психопатологическими особенностями, но и динамическими параметрами.

Следует отметить, что в группе онкогинекологических больных достоверно чаще (Р<0,01) встречался невротический вариант, в отличии от онкопроктологических больных, где преобладающим был неврозоподоб-ный вариант. Это можно было связать с возрастным составом оперированных пациенток (среди больных с негинекологической локализацией опухоли преобладали более молодые), стадией онкологического процесса и суммарным временем наркоза у данных больных. Распределение обследованных больных с различными клиническими вариантами пограничных психических расстройств представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Представленность клинических вариантов ППР у больных после различных оперативных вмешательств

Клинический вариант Характер оперативного вмешательства Невротический Неврозо-подобный Психоэндокринный

Гистерэктомия и овариоэктомия 58,3% 34,4% 7,3%

Цистэктомия 33,4% 58,3% 8,3%

Брюшно-анальная резекция прямой и сигмовидной кишки 42,9% 57,1% -

Каждый из клинических вариантов имел свои специфические структурно-динамические особенности в виде этапности формирования психопатологических феноменов. Кроме того, на основании клинических наблюдений были отмечены закономерности и отличительные особенности становления пограничных психических расстройств у больных с разной локализацией опухоли и оперативного вмешательства.

как показали исследования, динамика невротического варианта складывалась из нескольких этапов. На нервом этапе формирования невротического варианта после радикальных операций, выявленного у 58,3% онкопшекологнческих и 38,2% онкоурологическнх и проктологических больных, были отмечены невротические реакции на онкологическое заболевание и оперативное вмешательство, которые являлись психической травмой (фобического и депрессивного характера). Непосредственно после операции, на фоне объективной стабилизации соматического состояния, у данных пациенток появлялась тревога. Источником переживаний оперированных пациенток становились обьективно-значимые психотравмы. На фоне сниженного настроения, пессимистического взгляда в будущее, обеспокоенности собственной судьбой было отмечено появление эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости. В рассказах о своем здоровье пациентки фиксировали внимание врача и окружающих их лиц на болезненных ощущениях и присоединявшихся паресте-зиях и сенестопатиях, возникавших в результате вегетативных кризов. В последущем на фоне купирования болевого синдрома и вегетативных проявлений отмечалось редуцирование невротических реакций. Продолжительность первого этапа составляла 3-4 месяца.

На втором этапе преобладали следующие психопатологические симп-томокомплексы: астенический, депрессивный, ипохондрический. У он-когинекологических больных отмечался также истерический синдром. Данная особенность клинической картины могла трактоваться двояко: либо возникновение истерической симптоматики можно было объяснить отмеченной в преморбиде 17,7% больных, перенесших гистерэктомию или ова-риоэктомию, акцентуацией характера по истерическому типу; либо возникновение истерических симптомов у онкологических больных опосредовалось тяжестью основного заболевания и оперативного вмешательства.

На втором этапе у онкогинекологических больных становление клинически очерченных синдромов происходило на фоне вагоинсулярных пароксизмов, в отличии от больных после радикальных проктолошческих и урологических операций. Характерной особенностью вегетативно-сосудистых пароксизмов при невротическом варианте было: учащение частоты т.н. "приливов" под влиянием психогений, превалирование их в дневное время и более тяжелая переносимость вегетативных кризов. Прооперированные пациентки чаще всего интерпретировали кризы как проявление и неблагоприятное течение онкологического процесса. В последующем, на первый план выступали психопатологические синдромы, отрываясь от вегетативно-сосудистых проявлений заболевания. Астенический синдром характеризовался повышенной эмоциональной лабильностью, которая возникала на малейший раздражитель. Была отмечена повышенная истощаемость, быстрая утомляемость, ограниченность в вы-

полнении физической нагрузки и работы на дому. Повышенная раздражительность периодами переходила в бурные вспышки гнева, сочетавшейся со слезливостью. Часто при астеническом синдроме отмечались и нарушения сна. Они проявлялись нарушениями засыпания, вызванными по словам больных "тревожными" мыслями, связанными с последствиями оперативного вмешательства, соматическим состоянием. У ряда больных сон был поверхностный или с частыми пробуждениями.

Не менее частым синдромом в наших клинических наблюдениях был депрессивный. Клиническая картина которого отличалась вариабельностью - от легких форм депрессивно окрашенного синдрома до ярко выраженной депрессии у ряда больных. Однако, тонкий психопатологический анализ не выявил ни одного случая психотического уровня депрессии. Сниженный фон настроения сочетался с тревогой и волнением. Отмечалось переосмысление больными жизненных событий и ценностей, попытки увязать их с возникшим онкологическим заболеванием. У большинства больных с депрессивной симптоматикой формировался статус "неполноценной личности". Будущее представлялось им бесперспективным, все мысли были сосредоточены на возможных отрицательных отдаленных последствиях оперативного вмешательства и самого онкологического заболевания. Высокая частота депрессивного синдрома, особенно у больных после гистер- и овариоэктомии, по даным исследования, была связана с психологическим значением удаления матки.

Ипохондрический симптомокомплекс у больных невротическим вариантом характеризовался многочисленными жалобами пациенток на разнообразные "болевые" и "неприятные" ощущения в различных частях тела повышенной заботой и беспокойством в отношении своего здоровья. Следует отметить, что диагностирование ипохондрического синдрома производилось только в тех случаях, когда онкологи неоднократно отвергали прогрессирование онкологического процесса и выраженность связанного с последствиями операции болевого синдрома. При ипохондрическом синдроме отмечалось явное несоответствие жалоб больного тяжести постоперационных состояний. Повышенное внимание к ощущениям со стороны внутренних органов и, особенно, в области малого таза, в последующем переходило в патологическую фиксацию. При глубокой тревожности в отношении представления о прогрессировании онкологического заболевания больные начинали повторно обращаться к врачам различных специальностей. Следует отметить, что ипохондрический синдром на втором этапе невротического варианта как после гинекологических, так и после урологических и проктологических операций носил непсихотический характер и мог рассматриваться как тревожно-ипохондрический вариант ипохондрического синдрома. Иной вариант (истеро-ипохондрический) встречался значительно реже и лишь после гинекологических операций.

Истерические симптомы, при невротическом варианте, были отмечены только у больных после гистер- и овариоэктомии. Характеризовался он прежде всего заострением преморбндных особенностей личности (эгоцентризма, потребности постоянного внимания к своей личности). В клинической картине отмечалось сочетание раздражительности, слехпи-вости с чувством отчаянности и желанием вызвать сочувствие у окружающих. При "холодности" со стороны окружающих больные были склонны конфликтовать с врачами и медицинским персоналом больниц, с родственниками н близкими. Подобные реакции, как правило, были направлены на достижение особого отношения окружающих. При этом больные становились утрированно обидчивыми и требовательными к близким, считая, что те не хотят понять тяжести их болезненного состояния. Онкологи отмечали, что именно у данной категории пациенток отмечалась диссоциация между истинной тяжестью онкологического заболевания и психическими реакциями, которые в значительной степени дезорганизовывали работу хирургического отделения. Истерические симпто";.: проявлялись как з форме ипохондрических высказываний и повед:пп?, так и в функциональном треморе верхних конечностей, нарушений координации движений, пошатыванием при ходьбе и пр.

У ряда пациенток с незротичеспим вариантом, через три - четыре года после оперативного вмешательства, на фоне углубления основных психопатологических симптомов отмечалось становление невротического развития личности. Этап становления характерологических нарушений проявлялся изменением форм поведения женшин, исчезновением астенических симптомов. В наших исследованиях формирование происходило по трем вариантам: депрессивному, обсессивнофобическому и реже истерическому. У онкоурологических больных формирование протекало только по обсесснвно-фобнческому варианту.

В клинике депрессивного развития личности было отмечено еще большее снижение фона настроения на протяжение дня, так и последующих дней и месяцев. Редко возникали яркие эмоциональные переживания. Вид больных был унылым. Но при этом ни резкой адинамии, ни ассоциативной заторможенности выявить не удалось. Анализируя события прошлых лет, пациентки были склонны обвинять себя во "всех грехах". Будущее оценивалось ими исключительно пессимистично, что выражалось страхом перед надвигающемися событиями. Пациентки становились пассивными, были склонны к суицидальным высказываниям.

При обсессизно-фобическом развитии личности доминирующими в психопатологической картине становились навязчивые страхи. Больные пребывали в постоянном сомнении как в правильности диагностики онкологического заболевания, так и возможного исхода заболевания. Навязчивые страхи и опасения усиливались перед посещением онкологов.

Следует оговориться, что подавляющее большинство обследованных пациенток не было информировано врачами-онкологами об истинном характере их заболевания - наличии злокачественного новообразования -, по поводу которого и была произведена радикальная операция. Вследствие этого формировался, описанный В.Д.Менделевнчем (1994) уникальный психопатологический феномен - "канцерофобический синдром на базе ракового заболевания".

У пациенток с невротическим вариантом, в преморбиде, был отмечен наиболее высокий процент акцентуаций характера. В группе онкопше-кологических больных он составил 42,9%, в в группе больных после урологических и проктологических операций 36,8%. Преобладающими были: сензитпвный и психастенический типы акцентуаций характера. В преморбиде больных, перенесших радикальные онкогинекологическяе операции отмечался также истерический тип акцентуации.

В динамике неврэзоподобного варианта пограничных психических расстройств, наблюдавшегося у 58,3% больных, перенесших цистз*сто-мшо, 57,1% брюшно-анальную резекцию прямой н сигмовидной кишки и у 34,4% после гистерэктомии и овариоэктомии, наблюдались следующие особенности. Как правило, через несколько недель после оперативного вмешательства отмечалось появление выраженного астенического симп-томокомплекса, в структуре которого преобладала панастения. Повышенная утомляемость проявлялась в ситуациях даже незначительных физических или умственных нагрузок. Вспышки раздражительности чаще возникали как реакции на ухудшение общего самочувствия и сопровождались плаксивостью, слабодушием. В последующем было отмечено присоединение к астеническому симгомокомплексу депрессивных и ипохондрических симптомов. При преобладании астено-депрессивного синдрома в клинической картине психических расстройств отмечалось появление раздражительности, вспыльчивости и быстрой утомляемости на фоне стойко сниженного настроения, что выражалось пессимистическим взглядом в будущее, вялостью, пассивностью. В отличие от клинических проявлений невротического варианта пограничных психических расстройств при нев-розоподобном депрессия носила характер тоскливой, тогда как при невротическом - тревожной. При этом многое ситуации, считавшиеся ранее безобидными, приобретали для больных угрожающий характер. В состоянии эмоционального напряжения обычно возникали вегетативные кризы.

При доминировании в клинической картине заболевания астеноипо-хондрического симптомохомплекса была отмечена фикснрованноеть пациенток на состоянии своего здоровья. Больные предъявляли жалобы на боли и неприятные ощущения в различных частях тела, болевая симптоматика чаще носила мигрирующие характер. При этом в отличии от ипохондрических проявлений в рамках невротического варианта при нев-

розоподобном отмечался астенический вариант ипохондрии. К врачам были обращены вопросы о характере данного заболевания, его течении, о причинах, которые могли привести к развитию заболевания. В последующем на основании физической астении усиливались опасения больных з невозможности выздровления и возрастала фиксированость на соматическом состоянии.

Второй этап при неврозоподсбном варианте у онкогинекологическпх больных проходил через посткастрационный синдром. Вагоинсулярные пароксизмы носили стереотипный характер. При этом в клинической картине было отмечено появление стойких парестезии и сенестопатий. У больных после урологических и проктологических операций второй этап характеризовался структурированием таких психопатологических синдромов как: астено-депрессивный, фобический, ипохондрический. Основой всех синдромов по-прежнему оставался астенический в гипостеническом варианте. Поведение больных определялось тяжестью как соматического состояния, так и выраженностью психопатологических симптомов. Пациентки были фиксированы на проявлениях соматического неблагополучия, тщательно отмечали любые изменения в физиологических отправлениях. На втором этапе неврозоподобного варианта отмечалась постоянная и выраженная аффективная напряженность больных, продолжали беспокоить головные боли и головокружение в сочетании в вегетативно-сосудистыми пароксизмами.

На третьем этапе у части больных было отмечено формирование патологического развития личности но ипохондрическому типу. Ипохондрическое развитие личности характеризовалось значительной потерей больными работоспособности, постоянной ииохондричностью, стенич-ностью в отношении предъявления жалоб на боли и неприятные ощущения в различных частях тела, которые, по мнению онкологов, не были обоснованными и не подтверждались данными объективного обследования. Больные становились требовательными, категоричными, настаивали на проведении повторных исследований или изменения тактики лечения. Характерными для них становились аффективными расстройства в виде дисфорических эпизодов с исчезновением критического отношения к своему поведению в период дисфории.

Изучение личностного преморбида больных с неврозоподобным вариантом показало, что процент акцентуированых лиц был ниже, чем в группе больных с невротическим вариантом пограничных психических расстройств. В группе онкогинекологическпх он составил 24,2%, онкопроктоло-гпческих л урологических 25,9%. Преобладающими были: сензитивный, эпилептоидный и циклоидный типы акцентуаций характера.

Психоэндокринный вариант пограничных психических расстройств, выявленный у 7,3% оперированных пациенток, развивался у оперирован-

■ '.1.x пациенток после овариоэктомии или при сочетанием проведение гистерэктомию и овариоэктомии и имел следующую динамику. Первый сап в целом был сходен с начальным этапом при невротическом и неврозо-"одобном вариантах. Он характеризовался доминированием астенической симптоматики и/или синдрома адинамической субдепрессии. Отличительной чертой второго этапа (посткастрационного синдрома), было смешение вагоинсулярных и симпатико-адреналовых пароксизмов, с последующем превалированием симпатико-адреналовых. Из психопатологических синдромов отмечалось преобладание гипостенического симптомокомплекса. На третьем году было отмечено формирование третьего этапа с преобладанием таких психопатологических синдромов как: апатический и эксплозивный. В клинической картине отмечалось снижение памяти, концентрации и устойчивости внимания, быстрая истощаемость, рассеянность, сентиментальность, слабодушие и повышенная ранимость. Сочетание психопатологических симптомов позволило отнести выявленный сиццром к проявлениям эндокринного психосиндрома. В дальнейшем отмечалось нарастание изменений личности в виде психопатизации личности.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность психических расстройств у онкологических больных после радикальных гинекологических, урологических и прокто-логических операций составляет 81,7%. После гинекологических операций расстройства встречаются у 78,7%, после ироктологических у 89,7% и урологических операций у 85,7% пациенток.

2. Психические нарушения у онкологических больных после радикальных гинекологических, урологических и проктологических операций представлены пограничными психическими расстройствами в форме неврозов, неврозоподобных и психопатоподобных состояний. У обследованных больных не выявлено психотических нарушений.

3. Пограничные психические расстройства у пациенток после радикальных гинекологических (гистерэктомия, овариоэктомия), урологических (цистэктомия) и проктологических (брюшно-анальная резекция прямой или сигмовидной кишки) операций представлены тремя клиническими вариантами: невротическим, неврозоподобным, психоэндокринным. Невротический вариант достоверно чаще (Р<0,01) встречается у больных после онкошнекологических операций, а неврозоподобный после онкопроктологических и онкоурологических операций. Психоэндокринный вариант отмечается только после овариоэктомии и гистерэктомии.

4. В формировании пограничных психических расстройств у больных после онкошнекологических, онкоурологических и проктологических операций отмечается закономерная зтапность становления психопатологических расстройств:

- при невротическом варианте отмечена следующая этапность: от фобических и депрессивных невротических реакций через невроз (синдромы астенический, депрессивный, ипохондрический, истерический) и в редких случаях к невротическому развитию личности (по депрессивному, обсессивно-фобическому или истерическому типам);

- при неврозоподобном варианте отмечается следующая этапность: от постоперационного астенического синдрома с депрессивными и ипохондрическими включениями до становления клинических неврозоподобных симтомокомплексов (астенического, астено-депрессивного, ипохондрического, фобического) и формирования в ряде случаев патологического развития личности (по ипохондрическому типу);

- при психоэндокринном варианте начальный этап характеризуется гипостеническим синдромом или синдромом адинамической субдепрессии, проходя этап так называемого посткастрационого синдрома с психо-патоподобным симптомокомплексом и формированием эндокринного психосиндрома.

5. Отличительными особенностями формирования пограничных психических расстройств после радикальных гинекологических, урологических и проктологических операций является, во-первых, различная представленность клинических вариантов (преобладание невротических расстройств после овариоэктомии и гистерэктомии, неврозоподобных - после цистэктомии и брюшно-анальной резекции прямой и сигмовидной кишки), во-вторых, динамические параметры формирования психических нарушений. Отмеченные особенности коррелируют со стадией онкологического процесса, длительностью болезни, суммарным временем наркоза во время хирургических вмешательств и с возрастом больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности аффективных расстройств после радикальных онкоги-некологических и онкоурологических операций. II Новые методы диагностики и лечения. Тезисы докладов Республиканской научно-практической крнференции. - Казань, 1995, с. 316-317 (соавтор В.Д.Менделевич)

2. Особенности пограничных непсихотических расстройств у больных разных возрастных групп после радикальных гинекологических операций. // Каз. мед. журнал. 1995, N 5, с. 380-382 (соавтор В.Д.Менделевич)

3. Диагностика, клиника и прогноз психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций. //Метод, рекоменд. - Казань, 1996, 12с.