Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование путей оптимизации деятельности районного психоневрологического диспансера в новых социально-экономических условиях

00348885Б

Т А Д Т А Е В Виталий Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РАЙОННОГО ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА В НОВЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

1 о ДЕК 2009

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2007

003488856

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Медик Валерий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 16 мая 2007 года в [О часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА

Автореферат разослан Об апреля 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного ^ совета, кандидат медицинских наук доцен-

Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время психические расстройства широко распространены во всех странах мира и являются важной медико-социальной проблемой. Медико-социальная значимость психических расстройств обусловлена рядом причин, а именно: эти заболевания дают высокую инвалидизацию заболевших и приводят к значительному экономическому ущербу; они могут изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

По мнению экспертов ВОЗ, сегодня в мире людям с психическими расстройствами уделяется недостаточное внимание. Часто в обществе психическое заболевание не считается подлинной болезнью. Существование в нашей стране на протяжении многих лет института недобровольной психиатрической помощи надолго подорвало доверие граждан к этой специальности медицины. В сравнительно недавнем прошлом, обращение за помощью к врачу-психиатру могло иметь значительные социальные последствия, включая ограничение дееспособности, прав и свобод человека. Нарушения прав человека в отношении людей с психическими расстройствами, происходят повсюду во всех странах мира, эти больные страдают не только по причине своей болезни, часто общество клеймит или порицает их. В повседневной жизни это не дает этим людям возможности вновь стать полноценными членами общества, обрести нормальное жилище и работу, вести достойную общественную жизнь, в связи с чем ВОЗ разработала и реализует «Проект политики в области психического здоровья», в котором всем странам рекомендуется совместно с ВОЗ разработать свои программы по решению проблем людей с психическими расстройствами (Доклад ВОЗ...,2002; Ястребов B.C., 2001; Голдобина O.A. с соавт.,2003; Schulberg Н.С.,1991).

В настоящее время у нас в стране психиатрическая помощь оказывается мощной системой лечебно-профилактических учреждений, в которых трудится более 16 тыс. врачей-психиатров. В то же время, в Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году» отмечается, что сегодня «...сведены практически к нулю возможности психиатрической службы по реабилитации психических больных (катастрофическое сокращение числа мест в ЛПМ)». В 1992 г. был принят Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», явившийся выражением существующих изменений государственной политики в отношении граждан, страдающих психическими расстройствами. Данный Закон заложил ряд новых подходов к обеспечению граждан психиатрической помощью, основанных на международном опыте, и потребовал пересмотра всего процесса организации психиатрической помощи. Реализация Закона на практике позволяет выявить имеющиеся в нем недостатки и погрешности и в дальнейшем устранить их. В связи с этим, возникает острая потребность в изучении и обобщении опыта работы учреждений, занимающихся оказанием лечебно-профилактической помощи больным психиатрического профиля, в разработке современных организационных форм оптими-

зации их деятельности (Чуркин А.А. с соавт.,1998; Кочорова Л.В.,2000; Рот-штейн В.Г. с соавт.,2001; Воинков Е.В.,2003).

Цель исследования. На основании изучения эпидемиологии психических расстройств, условий и образа жизни больных, анализа и оценки качества деятельности районного психоневрологического диспансера разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным психиатрического профиля.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать динамику заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в Санкт-Петербурге за период 2001-2005 гг.

2. Проанализировать деятельность районного психоневрологического диспансера по основным показателям работы.

3. Представить оценку качества работы психоневрологического диспансера по данным социологического опроса и выкопировки данных из первичной медицинской документации.

4. Изучить особенности условий и образа жизни больных психическими расстройствами.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным психическими расстройствами.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые изучена динамика заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения в разрезе районов многомиллионного города, дан анализ её трендов, выявлены основные тенденции, дана оценка контингентов больных, состоящих под динамическим диспансерным и консультативным наблюдением. Впервые в новых социально-экономических условиях, после введения ОМС, представлена научно-обоснованная оценка деятельности районного психоневрологического диспансера и его структурных подразделений, изучен опыт организации реабилитации больных в условиях дневного стационара. Новой является проведенная комплексная оценка условий и образа жизни больных психическими расстройствами, живущих в современных социально-экономических условиях. Впервые проведена оценка качества деятельности районного психоневрологического диспансера с нескольких позиций: путем анализа динамики основных качественных показателей, выкопировки данных из первичной медицинской документации и изучения мнения пациентов.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими разработать и внедрить научно-обоснованные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным психическими расстройствами в условиях, как района, так и города в целом. Проведенное исследование дало возможность представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии психических расстройств и расстройств поведения за 6-летний период наблюдения. Важное значение для разработки социальных программ имеют проведенная оценка условий и образа жизни больных и их потребности в медико-

социальной помощи. Выкопировка данных из первичной медицинской документации и анализ основных показателей работы позволили оценить объем и качество медицинской помощи больным, проходящим лечение в условиях ПНД. Важное практическое значение имеет объективная оценка пациентами качества психиатрической помощи, которая дала возможность выявить её «слабые места» и учесть мнение потребителей медицинских услуг при разработке рекомендаций по оптимизации деятельности диспансера. Результаты изучения опыта ПНД №10 по внедрению новых организационных форм лечебно-профилактической помощи больным психиатрического профиля могут быть использованы в деятельности диспансеров в других районах города и других регионах страны.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: психоневрологических диспансеров Фрунзенского района, №4 и №5 Санкт-Петербурга, Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области, а также в процесс преподавания в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Автор принимал участие в социологическом опросе пациентов. Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - более 90%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся:

1. Особенности эпидемиологии психических расстройств в Санкт-Петербурге.

2. Оценка состояния и качества внебольничной специализированной психиатрической помощи, оказываемой районным психоневрологическим диспансером.

3. Результаты изучения особенностей условий и образа жизни больных психическими расстройствами, потребности и получаемого объема медико-социальной помощи.

4. Основанный на результатах исследования комплекс практических рекомендаций, направленных на оптимизацию медико-социальной и лечебно-профилактической помощи больным с психическими расстройствами.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Киров,2005), научно-практической конференции «Современные подходы к психофармокотерапии депрессии: клинические и фармакоэкономические аспекты» (М.,2005), Международной научно-практической конференции «Психическое здоровье в

гражданском обществе» (Калининград,2006), Общероссийской научно-практической конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (М.,2006), II Национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (М., 2006), VIII Межвузовской научно-практической конференции «Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди подростков и молодежи» (СПб.,2006), III Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (СПб.,2006), проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2007).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 38 рисунками. Указатель литературы состоит из 158 отечественных и 43 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным и организационным проблемам оказания медицинской помощи при психических расстройствах.

Во второй главе дано описание базы, программы, методики и организации исследования. Настоящее исследование проводилось на базе психоневрологического диспансера №10 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга. Программа исследования включала четыре основных раздела: I. Эпидемиология психических расстройств и расстройств поведения в Санкт-Петербурге.

И. Научный анализ работы и оценка качества деятельности районного психоневрологического диспансера.

III. Условия и образ жизни больных психическими расстройствами.

IV. Разработка рекомендаций по оптимизации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным психиатрического профиля.

В рамках выполнения первого раздела программы, с целью изучения динамики заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, были проанализированы все отчетные годовые формы №10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ) за_год» и формы № 36 «Сведения о контингентах психических

больных за_год»'за 2001-2005 гг., представляемые в Комитет по здравоохранению Администрации города.

С целью научного анализа деятельности районного психоневрологического диспансера были изучены годовые отчеты ПНД №10 за 2000-2005 гг. Оценка качества деятельности диспансера проводилась несколькими путями: путем оценки динамики основных качественных показателей, путем выко-пировки данных из первичной медицинской документации и путем социоло-

гического опроса больных, проходивших лечение в дневном стационаре №2 (отделении реабилитации).

Для проведения социологического опроса больных необходимо было сформировать статистическую совокупность и разработать статистическую учетную форму, в связи с чем была разработана специальная «Карта больного проходившего лечение в отделении реабилитации ПНД (ДС №2)». Карта заполнялась путем выкопировки данных из «Медицинских карт стационарного больного» (ф.003/у) и социологического опроса больных при выписке и содержала 23 вопроса программы. Социологический опрос проводился медицинским психологом. Для формирования статистической совокупности был использован метод основного массива. Из всех пользованных больных отделения реабилитации, прошедших лечение в 2005 г. (175 человек), в социологическом опросе участвовали только те пациенты, которые по состоянию психического здоровья могли реально оценивать окружающую ситуацию и согласились ответить на поставленные вопросы. Таких оказалось 127 человек. Таким образом, для реализации второго раздела программы в статистическую разработку было включено 127 карт.

С целью изучения условий и образа жизни больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения была разработана «Карта больного, состоящего на учете в ПНД». В карту было включено 44 вопроса. Карты заполнялись социальным работником на больных, состоящих под динамическим диспансерным наблюдением и на консультативном учете в ПНД, путем социологического опроса, а также путем внесения сведений, полученных в результате социального обследования на дому. Для формирования статистической совокупности был использован метод случайной выборки. Всего было проанкетировано 745 больных.

На основании полученных в ходе выполнения исследования данных были разработаны рекомендаций по оптимизации лечебно-профилактической и медико-социальной помощи больным психиатрического профиля, что соответствовало четвертому этапу работы.

В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании использовались рабочие стации (компьютеры) с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 и STATISTICA 5.0.

Таким образом, для достижения поставленной цели в работе использован комплекс методов: анализ годовых отчетов и годовых отчетных форм, социологический опрос, выкопировка данных из первичной медицинской документации, социальное обследование на дому, математико-статистический и графико-аналитический методы.

В третьей главе рассмотрена эпидемиология психических расстройств и расстройств поведения в Санкт-Петербурге. Средний уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения взрослого населения города за период 2001-2005 гг. составил 19,4 на 10 тыс. В течение последних пяти лет показатель отличался нестабильностью и в 2005 г. по сравнению с 2001 г. возрос на 19,2%. Первичная заболеваемость

весьма существенно отличалась по районам города. Самый высокий средний пятилетний показатель был отмечен в Московском, Центральном, Василео-стровском районах, самый низкий - в Колпинском районе, в гг. Ломоносов и Петергоф. За последние 5 лет первичная заболеваемость по районам города менялась неоднозначно: в одних повышалась, в других понижалась, в третьих существенно не менялась. В структуре первичной заболеваемости преобладали органические заболевания, включая симптоматические психические расстройства (54,3%), невротические расстройства, связанные со стрессом (19,5%), шизофрения (7,7%), расстройства зрелой личности и поведения (6,9%).

Уровень общей заболеваемости составил 199,2 на 10 тыс. В течение 2001-2005 гг. показатель общей заболеваемости существенно не менялся и в 2005 г. по сравнению с 2001 г. возрос всего на 1,7%. Самые высокие показатели общей заболеваемости отмечались в Центральном, Петроградском, Московском районах, самые низкие - во Фрунзенском, Курортном и Колпинском районах. В структуре общей заболеваемости наибольший удельный вес имели органические заболевания, включая симптоматические психические расстройства (36,8%), шизофрения (22,0%), невротические расстройства, связанные со стрессом (8,5%), легкая умственная отсталость (7,6%), расстройства зрелой личности и поведения (5,8%). За последние пять лет отмечен рост общей заболеваемости органическими заболеваниями, включая симптоматические психические расстройства, на 31,3%, легкой умственной отсталостью -на 30,5%), шизофренией на 21,2%. В то же время, общая заболеваемость расстройствами зрелой личности и поведения сократилась на 55,6%, прочими заболеваниями на 33,8%. Общая заболеваемость невротическими расстройствами, связанные со стрессом, существенно не изменилась. В возрастной структуре общей заболеваемости на долю лиц в возрасте старше 60 лет приходилось 26,9%, среди впервые заболевших пожилые больные составляли 32,7%.

Адмиралтейский район по уровню первичной заболеваемости занимает девятое место среди районов города. Средний показатель первичной заболеваемости за 2001-2005 гг. составил 18,8 на 10 тыс., что лишь на 3,1% ниже среднегородского. В течение пятилетнего периода наблюдения уровень первичной заболеваемости отличался нестабильностью и имел периоды подъема (2002 г.) и снижения (2003 г.). В целом за пять лет этот показатель практически не изменился (темп прироста+1,6%). Структура первичной заболеваемости населения Адмиралтейского района принципиально не отличается от таковой по городу в целом. Первое место, как и в городе, принадлежит органическим заболеваниям, включая симптоматические психические расстройства (60,1%), второе место занимают невротические расстройства, связанные со стрессом (11,4%), третье - шизофрения (9,1%), четвертое - расстройства зрелой личности и поведения (5,4%). За пятилетний период наблюдения первичная заболеваемость органическими заболеваниями, включая симптоматические психические расстройства, и шизофренией изменилась незначительно (темп прироста был равен соответственно -2,9% и +6,7%). В то же время, первичная заболеваемость невротическими расстройствами, связанными со стрессом, сократилась в 1,4 раза, а расстройствами зрелой личности и пове-

дения - в 1,7 раза.

Средний уровень общей заболеваемости в Адмиралтейском районе составил 176,6 на 10 тыс., что соответствует одиннадцатому ранговому месту в городе. По сравнению со среднегородским показателем уровень общей заболеваемости в районе был на 11,3% ниже. Как и в целом по городу, в Адмиралтейском районе уровень общей заболеваемости в течение 5 лет существенно не изменился - темп снижения составил 1,0%. Структура общей заболеваемости в целом соответствовала среднегородской. По сравнению с городом в целом в Адмиралтейском районе несколько более высокий удельный вес имели шизофрения, невротические расстройства, связанные со стрессом, и легкая умственная отсталость, а меньший удельный вес - расстройства зрелой личности и поведения и прочие заболевания. Удельный вес органических заболеваний, включая симптоматические психические расстройства, в Адмиралтейском районе и в городе в целом практически не отличался - 36,4% и 36,8% соответственно. За пятилетний период наблюдения уровень общей заболеваемости отдельными психическими расстройствами и расстройствами поведения изменился несущественно.

В возрастной структуре общей заболеваемости более трети приходилось на пожилых людей в возрасте 60 лет и старше ~ 35,4%. Доля лиц в возрасте 20-39 лет и 40-59 лет была практически одинакова - 29,0% и 29,1% соответственно. Удельный вес молодых пациентов в возрасте до 20 лет был равен всего 6,5%. Структура общей заболеваемости зависит от возраста. В возрасте после 20 лет в структуре общей заболеваемости отмечается постоянный рост удельного веса органических заболеваний, включая симптоматические психические расстройства, и снижение удельного веса всех остальных заболеваний. В возрасте 60 лет и старше преобладающей патологией являются органические заболевания, на долю которых приходится 87,2%.

В четвертой главе приведены результаты оценки деятельности психоневрологического диспансера как ведущего звена в оказании внебольничной психоневрологической помощи населению.

ПНД №10 оказывает помощь населению Адмиралтейского района и имеет в своей структуре участковую службу, дневной стационар №1 на 110 мест, дневной стационар №2 на 50 мест, выполняющий функции отделения реабилитации, и хозрасчетное отделение. Штатным расписании диспансера предусмотрено 22,25 ставки врачей, 35,25 ставки среднего медицинского персонала, 28,75 ставки младшего медицинского персонала и 41,75 ставки прочего персонала. Укомплектованность штатами врачей составляет 87,1%, кадрами среднего медицинского персонала - 70,9%, младшего медицинского персонала - 74,8%, прочим персоналом - 75,4%.

Общий объем финансирования диспансера в 2005 г. был равен 21448,8 тыс. руб. из них 76,3% составили бюджетные средства и 23,7% - средства, полученные за счет предоставления платных услуг. За 5 лет общий объем финансирования возрос в 4,1 раза. Почти половина (47,2%) общего объема финансирования диспансера в 2005 г. уходило на оплату труда персонала, 8,1% - на питание больных, 7,9% - на приобретение медикаментов, 2,9% -

на приобретение оборудования и 33,9% - на прочие расходы. В 2005 г. средний размер заработной платы врачей составил 6,6 тыс., среднего медицинского персонала - 6,0 тыс., младшего медицинского персонала - 2,2 тыс. и прочего персонала - 6,2 тыс. руб. За пять лет средний размер заработной платы врачей возрос в 3,6 раза, среднего медицинского персонала - в 4,3 раза, младшего медицинского персонала - в 3,7 раза и прочего персонала - в 4,4 раза.

Проведенный социологический опрос показал, что 98,3% больных добираются до ПНД самостоятельно, лишь 1,7% сопровождают родственники. Удобное расположение позволяет большинству больных (76,4%) приходить в диспансер пешком, общественным транспортом пользуются только 23,6% пациентов. Больные тратят не слишком много времени на дорогу - у 68,4% на это уходит до 30 минут, однако 25,0% тратят на дорогу от 30 мин до 1 часа, а 6,6% - 1 час и более.

Адмиралтейский район разделен на 6 участков. Средняя численность населения на участке составляет 24862 человека. В работе амбулаторной службы участвуют психотерапевты, психологи, специалисты по социальной работе, социальные работники, юрист. План посещений на дому ежегодно выполняется на 100%, в то время как выполнение плана нагрузки на приеме колеблется в весьма широких пределах: от 81,1% в 2001 г. до 103,6% в 2004 г.

Динамическое диспансерное наблюдение осуществляется по 7 группам диспансерного учета. Контингента больных, находящихся под динамическим диспансерным наблюдением, составили 116,1 на 10 тыс. взрослого населения. Кратность посещения врачами диспансерной группы больных равнялась 7,1 посещения в год. Контингента больных, состоящих на консультативном учете, составили 52,5 на 10 тыс. взрослого населения. В нозологической структуре больных, состоящих под динамическим диспансерным наблюдением, преобладают пациенты с психотическими формами психических заболеваний, на долю которых приходится 68,8%, в том числе на больных шизофренией - 47,1%, больные с непсихотическими формами психических заболеваний составляют 19,6% и больные олигофренией - 11,6%. В нозологической структуре больных, состоящих на консультативном учете, преобладали пациенты с пограничными состояниями - на долю больных с непсихотическими формами психических заболеваний приходилось 55,6%, с психотическими формами психических заболеваний - 30,7%, с олигофренией -13,7%. Среди пациентов с психотическими формами психических заболеваний на долю больных шизофренией приходилось 23,0%.

Средний уровень госпитализированной заболеваемости за период наблюдения составил 38,2 на 10 тыс. взрослого населения. Из всех госпитализированных 48,7% были госпитализированы по направлению диспансера, 34,0% доставлены скорой психиатрической помощью. Большая часть больных направляется на госпитализацию добровольно, однако в среднем 22,5% направляются на госпитализацию принудительно.

В результате социологического опроса установлено, что у большинства больных сложилось хорошее мнение о своем участковом психиатре: 93,5% отметили, что он всегда внимателен, тактичен, лишь 4,8% указали, что он

уделяет недостаточно внимания больным. Мнение пациентов об участковых медицинских сестрах хуже, чем о врачах. На то, что медицинская сестра всегда внимательна, тактична, указали только 82,4% респондентов, 4,8% отметили, что медсестра уделяет недостаточно внимания больным, а 0,8% - что она бывает нетактична, груба.

Среди больных, проходящих лечение в ДС №1, большую часть составляют пациенты с психотическими формами психических заболеваний, в частности с обострениями психозов - 83,6%, среди которых 67,3% приходится на больных шизофренией. Во время нахождения в дневном стационаре больные получают двухразовое питание из расчета 70 р. 45 коп. на человека в сутки, комбинированное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, психологическую и психотерапевтическую помощь. Средняя продолжительность пребывания больных в ДС составляет 50,5 дня. Основные показатели работы ДС №1 на протяжении последних лет остаются стабильными и соответствуют городским. В среднем 93,1% больных выписывается из ДС с улучшением, 6,9% госпитализируется в психиатрические больницы.

Основные задачей ДС №2 является расширение сферы жизнедеятельности человека, имеющего психическое расстройство, в типовых жизненных ситуациях, в трудовой и профессиональной деятельности. Из всех проходивших лечение, 85,7% были госпитализированы в ДС по медицинским показаниям, 14,3% по социальным. В нозологической структуре больных 67,2% составили пациенты с психотическими формами психических заболеваний, среди которых 75,2% были больны шизофренией, 29,3%-непсихотическими формами психических заболеваний и 2,9% - олигофренией. Среди пациентов ДС №2 преобладали женщины - 55,9% и больные в возрасте 41-60 лет - 52,2%.

Большинству пациентов (95,9%) во время пребывания в ДС №2 проводилась медикаментозная терапия, при лечении 52,1% использовалась трудотерапия, к релаксационным занятия привлекалось 20,2% пациентов, с 39,3% проводились индивидуальные психотерапевтические занятия, в 22,1% случаев осуществлялась индивидуальная работа с родственниками. В занятиях по арт-терапии принимали участие 23,7% больных. В отделении организовано кафе самообслуживания, где с пациентами проводится тренинг бытовых навыков. В тренинге участвовали 25,6% пациентов. В занятиях эстетического развития принимали участие 28,8% больных, 41,9% участвовали в экскурсиях, посещениях театров, музеев.

Во время нахождения в ДС больные получают двухразовое питание. Проведенный социологический опрос показал: 75,8% респондентов полагают, что объем выдаваемой пищи вполне достаточен, лишь для 19,4% больных предлагаемого объема не хватало. По качеству пациенты оценили питание следующим образом: 65,0% считают, что оно вкусное, 23,5% - что не очень вкусное и 6,7% - что невкусное. На то, что питание разнообразное, указали 76,2% опрошенных, 11,5% ответили, что питание было не всегда разнообразное, и 7,5% - что питание было однообразным. Подавляющая часть пациентов - 96,9% - оценили санитарное состояние отделения реабилитации как хорошее и лишь 3,1% - как удовлетворительное.

В отделении реабилитации, по мнению 96,0% пациентов, медицинский персонал всегда-внимателен и тактичен. Только 1,6% респондентов указали, что медицинский персонал уделяет недостаточно внимания больным, и 2,4% - что медицинские работники бывают нетактичны, иногда грубы. Мнение пациентов о немедицинском персонале отделения, хотя и ниже, чем о медицинском персонале, но также достаточно высоко: 94,4% отметили, что немедицинский персонал всегда внимателен, тактичен, и только 4,8% указали, что немедицинский персонал уделяет недостаточно внимания больным, хотелось бы больше, а лишь 0,8% - что он бывает нетактичен, груб.

Средняя продолжительность пребывания больных на койке в отделении реабилитации составила 40,6 дня. 93,0% пациентов лечились в дневном стационаре с желанием и лечение им понравилось, 88,9% хотели бы еще раз пройти такое лечение. 90,1% больных были выписаны из отделения реабилитации с улучшением, 3,3% госпитализированы в психиатрическую больницу, 6,6% переведены в дневной стационар №1. Все случаи госпитализации были осуществлены по направлению отделения реабилитации или ПНД.

Работники социальной службы ПНД в среднем ежегодно проводят 1385 социальных обследований и 5240 индивидуальных консультаций, осуществляют 2516 выходов, в том числе 561 в различные учреждения. Социальные работники в среднем 295 раз в год обращаются в социальную службу, 171 раз в паспортную службу, 28 раз в РУВД, 10 раз в прокуратуру. Ежегодно в среднем 27 комнат и квартир берется под контроль. Регулярно (2 раза в неделю) социальные работники проводят сверки наличия в аптеках льготных лекарств федерального и регионального значения. Ежегодно лекарства доставляются на дом в среднем 120 раз, 215 раз оформляются СНИЛС, 65 раз -полисы ОМС. Многие из больных ПНД хотят работать, однако, спрос на такой контингент низок. Сотрудники социальной службы постоянно связываются с районным центром занятости населения по выявлению вакантных мест, ходят вместе с больными в ЦЗН, проводят информационные беседы о состоянии рынка труда, о среднем заработке на настоящий момент. За 2005 г. было трудоустроено 6,7% от общего числа неработающих пациентов.

Среднее число случаев временной нетрудоспособности больных, проходивших лечение у участковых психиатров, составило 1,6 на 10 тыс. населения, в ДС №1 - 10,6 на 100 пользованных больных в ДС №2 - 7,6. В структуре временной нетрудоспособности преобладали психотические формы психических заболеваний (участковая служба - 53,5%, ДС №1 - 73,1%, ДС №2 - 61,0%). Самая высокая средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности была в ДС №1 - 30,9 дня, самая низкая у участковых врачей - 15,1 дня.

Ежегодно КЭК рассматривает в среднем 1976 случаев, из них 36,8% -в связи с тактикой ведения больных, 33,6% - в связи с направлением на МСЭК, 9,8% - в связи с решением вопроса выписки больным рецептов на сильнодействующие и дорогостоящие лекарственные средства, в 1,8% случаев - в связи с необходимостью продления листка нетрудоспособности и в 18,0% случаев - другие вопросы. Уровень первичного выхода на инвалидность

в связи с психическими заболеваниями составил 2,0 на 10 тыс. населения.

В пятой главе представлены особенности медико-социальной характеристики больных психическими расстройствами.

Среди больных, состоящих на учете в ПНД, преобладали женщины -56,9%. Средний возраст больных был равен 49,7 года. Наличие психического заболевания сказывается на многих сторонах жизнедеятельности больного, в частности не всегда позволяет получить должный уровень образования. Среди всех диспансерных больных только 27,7% имели высшее или неоконченное высшее образования, в то время как у 25,2% было лишь неполное среднее образование. Большая же часть пациентов имела среднее специальное образование - 31,7%.

Психическое заболевание влияет на трудовую деятельность человека, часто приводит к инвалидизации, не позволяет получить высокооплачиваемую работу, работу по специальности. Анализ социального положения больных показал, что большую часть среди них составляли инвалиды - 76,7%, на долю пенсионеров приходилось 13,3%, рабочих - 3,3%, служащих - 3,7%), прочих - 3,0%. Среди работающих большинство трудились в государственных учреждениях - 76,9%, причем в 39,0% случаев выполняемая работа не соответствовала уровню образования. Трудоустройство сегодня является проблемой для здоровых, не говоря уже о больных, тем более больных психическими расстройствами. Из всех неработающих респондентов 11,4% по состоянию здоровья могли бы работать, из них 8,8% хотели бы работать. Из тех, кто мог бы и хотел бы работать, 2,2% состояли на учете по безработице, а 6,6% требовалась помощь в трудоустройстве. Из всех участвовавших в социологическом опросе 64,5% стали нетрудоспособными вследствие заболевания, 6,6% пациентов после начала заболевания пришлось сменить профессию, а 8,2% - место работы.

Почти треть больных психическими расстройствами (31,3%) жили в бедности или имели доход ниже прожиточного минимума, 64,1% имели среднее материальное положение и лишь 4,0% имели материальное положение выше среднего или высокое. Среди больных, состоящих на учете в ПНД, 52,6% проживали в отдельной квартире, в т.ч. 44,8% - с родными, 45,8% жили в коммунальной квартире, в том числе 31,8% - с родными, а 1,6% жили с родными в общежитии. В целом в хороших жилищных условиях проживали 33,7% больных, в удовлетворительных - 60,5% и в плохих - 5,8%. 47,4% состоящих на учете имели конфликты с соседями, в том числе 12,6% - частые, а 5,5% - с привлечением органов правопорядка, социальной защиты и т.п.

Из-за своего физического или психического состояния больные не всегда могут или хотят содержать свое жилище в надлежащем санитарном состоянии. Проведенное обследование показало, что в хорошем санитарном состоянии содержались жилые помещения только у 31,0% пациентов, в удовлетворительном - у 61,9%, а у 7,1% больных санитарное состояние жилых помещений было в плохом состоянии, в том числе у 1,3% требовало дезинсекционной обработки. Частым видом криминального бизнеса сегодня являются манипуляции с квартирами. У 5,3% больных требовался контроль за их

жилым помещением, однако на учет с целью предотвращения криминальных манипуляций были поставлены жилые помещения только 1,7% больных.

Лишь 22,7% больных психическими расстройствами состояли в зарегистрированном браке, в том числе 17,5%) - в первом и 5,2% - в повторном, 1,9%> жили в «гражданском» браке, однако большинство - 41,1% - в браке не были. Почти четверть (23,3%) пациентов ПНД были разведены и 11,0% были вдовами и вдовцами. Детей имели 44,3% больных. Участие семьи в уходе за больными психическими расстройствами, а также в их реабилитации во всем мире признано ключевым фактором успешного лечения, однако не всегда члены семьи относятся с пониманием к больному и его болезни. Лишь у 40,7%) больных заболевание не оказало никакого влияния на внутрисемейную обстановку, в то время как в 14,7%) случаев оно стало причиной конфликтов в семье, а у 4,9% пациентов заболевание привело к разводу.

Курение, злоупотребление алкоголем наносит значительный вред здоровым людям, не говоря уже о больных психическими расстройствами. Среди пациентов ПНД 70,8% не курили, 17,0% курили до 10 сигарет (папирос) в день, 8,3% курили 10-20 сигарет (папирос) в день и 3,9% выкуривали более пачки. Алкоголь не употребляли только 59,8% больных, в то время как 6,1% злоупотребляли алкоголем. Питались нормально только 47,0% больных, остальные питались плохо или скорее плохо. Основной причиной плохого питания являлось отсутствие средств (66,2% случаев). Лишь у 15,7% соматическое здоровье можно было признать отличным или хорошим, в то время как у 78,2%) оно было признано удовлетворительным, а у 6,1% - плохим.

Психическое заболевание часто приводит к тому, что больной не может адаптироваться к современной жизненной ситуации, не может без посторонней помощи обслуживать себя, не соблюдает или нерегулярно соблюдает личную гигиену. Установлено, что лишь 40,3% пациентов ПНД, были полностью адаптированы к современной жизненной ситуации, 51,0%о были адаптированы лишь частично, а 8,7% не были адаптированы. Обслуживать себя самостоятельно могли только 61,9% больных, 30,1% - лишь частично, а 8,0% нуждались в постоянной посторонней помощи. Регулярно соблюдали правила личной гигиены 72,3% пациентов, 23,5% правила личной гигиены соблюдали нерегулярно, 4,2% вообще не соблюдали.

Больные психическими заболеваниями часто не могут выполнять обыденные для здорового человека действий. Из всех состоящих на учете в ПНД 16,3%) самостоятельно не могли пользоваться общественным транспортом, 17,9% - делать покупки, 22,7% - делать коммунальные платежи, получать пенсию, 19,9% - посещать общественные места, 19,8% - приобретать лекарства, 21,2% - готовить пищу, 19,3% - делать уборку в квартире, 7,7% - пользоваться ванной, душем, туалетом, 10,3%) - гулять. Всего в социальной помощи нуждались 43,3% пациентов ПНД, в т.ч. 37,9% - в периодической и 5,4% - в постоянной. Из тех, кому требовалась помощь, получали её в полном объеме только 61,7% больных, в т.ч. 40,8% - в основном от родственников, 18,6%> - от социальных служб, 1,0% - от соседей и знакомых, 1,0% - от религиозных организаций и 0,3% - от светских общественных организаций.

Части больных требовалась помощь в восстановлении утраченных или получении новых документов. У 0,3% больных, не было паспорта, у 4,8% -полиса ОМС, у 0,3% - документов, подтверждающих право на жилье. Из тех, кто должен был иметь, 0,6% не имели пенсионного удостоверения, 4,1% - СНИЛС, 1,7% - справки МСЭК. Всего, помимо социальной помощи, 34,5% больных нуждались в юридической помощи, в том числе 6,7% - для решения гражданско-правовых вопросов, 1,0% - для решения семейно-правовых вопросов, 6,1% - для решения жилищно-правовых вопросов и 20,7% - для решения прочих правовых вопросов.

Из всех больных, участвовавших в обследовании, приводы в милицию имели 5,5%, 2,3% уходили из дома и требовали последующего розыска.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Средний (за период 2001-2005 гг.) уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения взрослого населения Санкт-Петербурга составил 19,4, общей заболеваемости - 199,2 на 10 тыс. За последние 5 лет показатель первичной заболеваемости возрос на 19,2%), общая заболеваемость оставалась стабильной. Уровень первичной и общей заболеваемости существенно отличается по районам города. В структуре первичной и общей заболеваемости преобладают органические заболевания, включая симптоматические психические расстройства. Большую часть больных составляют пациенты в возрасте 60 лет и старше.

2. Адмиралтейский район занимает девятое ранговое место по уровню первичной и одиннадцатое по уровню общей заболеваемости взрослого населения среди районов города. Показатели общей и первичной заболеваемости незначительно ниже среднегородских и за последние пять лет существенно не изменились. Нозологическая и возрастная структура общей и первичной заболеваемости в целом соответствуют общегородской. Структура заболеваемости существенно меняется в зависимости от возраста - после 20 лет отмечается нарастание удельного веса органических заболеваний и снижение удельного веса других видов патологии.

3. Основной объем внебольничной специализированной психиатрической помощи населению Адмиралтейского района оказывает ПНД №10. Укомплектованность диспансера кадрами недостаточна и в среднем составляет 76,3%. Особенно низка укомплектованность штатов среднего (70,9%) и младшего (74,8%) медицинского персонала. Основными источниками финансирования диспансера являются бюджет (76,3%) и платные услуги (23,7%). Объем финансирования диспансера и средняя заработная плата персонала ежегодно возрастают. Участковые психиатры выполняют план посещения на дому на 100%), выполнение плана нагрузки на приеме колеблется от 81,1%) до 103,6%. У большинства больных сложилось хорошее мнение об участковых психиатрах и медицинских сестрах.

4. Под динамическим диспансерным наблюдением и на консультативном учете в диспансере состоит 1,7% населения района. Среди состоящих под

динамическим диспансерным наблюдением преобладают больные с психотическими формами психических заболеваний (68,8%), среди состоящих на консультативном учете - с непсихотическими формами (55,6%). Ежегодно в среднем 13,2% больных снимаются с диспансерного учета. Основными причинами снятия с учета являются: смерть больного - 32,2%, улучшение состояния - 29,1%, переезд - 29,1%.

5. Важную роль в работе диспансера играет дневной стационар №1. Большую часть больных, проходящих лечение в ДС №1, составляют пациенты с обострениями психозов - 83,6%. Во время нахождения в ДС пациенты получают комбинированное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, психологическую и психотерапевтическую помощь. Средняя продолжительность пребывания на койке в ДС №1 составляет 50,5 дня. Лечение в условиях дневного стационара весьма эффективно - 93,1% больных выписываются с улучшением и лишь 6,9% госпитализируются в психиатрические больницы.

6. Реабилитация больных с психическими расстройствами в условиях ДС ПНД является эффективной формой ресурсосберегающих медицинских технологий, позволяющей расширить сферы жизнедеятельности человека, имеющего психическое расстройство, в типовых жизненных ситуациях, в трудовой и профессиональной деятельности. Пациенты ДС №2 получают медикаментозную терапию, трудотерапию, арт-терапию, социальную помощь, с ними проводятся релаксационные занятия, индивидуальные психотерапевтические занятия, осуществляется индивидуальная работа с родственниками. Большая часть больных удовлетворены условиями пребывания в ДС, лечение проходят с желанием и хотели бы повторно в него попасть. 90,1% больных выписываются из ДС №2 с улучшением.

7. Больные психическими расстройствами представляют собой специфическую социальную группу, имеющую существенные особенности условий и образа жизни. Психические расстройства влияют на многие стороны жизни больного: часто приводят к инвалидизации, не позволяют получить хорошее образование, работу по специальности, ведут к внутрисемейным конфликтам, к конфликтам с соседями, многие больные не соблюдают личную гигиену и гигиену жилища. Почти треть (31,3%) больных живут в бедности, 53,0% плохо питаются.

8. Многие больные психическими расстройствами не могут ориентироваться в современной жизненной ситуации, не могут выполнять обыденные для здорового человека действия, 43,3% нуждаются в социальной помощи. Основную помощь больные получают от родственников и социальных служб. Социальная служба диспансера выполняет большой объем разноплановой помощи больным, состоящим на учете в ПНД. В то же время, церковь и светские общественные организации практически отстранились от помощи больным психическими заболеваниями, а социальная служба района далеко не всегда выполняет возложенные на неё обязанности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам законодательной и исполнительной власти города необходимо:

• разработать и утвердить региональную целевую программу, направленную на улучшение психического здоровья населения, отражающую политику государства в этой области. В основу программы должен быть положен разработанный ВОЗ «Проект политики в области психического здоровья». При её составлении могут быть использованы результаты настоящего исследования;

• рассматривать медицинскую помощь больным психическими расстройствами, как одно из основных прав человека, страдающего психическим заболеванием;

• изучить вопрос о трудоустройстве больных психическими расстройствами, о квотировании рабочих мест для этой категории больных;

2. СМИ должны проводить последовательную целенаправленную информационную политику по вопросам психического здоровья, представляя материалы с сочувствием, привлекая внимание к тем вопросам, которые можно решить, имея соответствующие финансовые и кадровые ресурсы, избегая стереотипов, сенсационности и закрепления в сознании людей мифов и ложных концепций в отношении психического здоровья.

3. Религиозным и светским общественным организациям и объединениям, фондам следует:

• более активно участвовать в оказании медико-социальной и финансовой помощи больным психическими заболеваниями;

• следить за соблюдением прав людей, страдающих психическими расстройствами;

• повышать осведомленность населения о правах этой категории граждан;

• используя международный опыт, организовать общественные организации, деятельность которых будет направлена на поддержку больных психическими расстройствами и их семей (группы самопомощи для людей с психическими расстройствами и их семей, центры доверия, центры реинтеграции больных в общество, кризисные службы и т.п.).

4. Комитету по здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга, организациям здравоохранения психиатрического профиля целесообразно:

• шире внедрять стационарзамещающие формы лечения больных психическими заболеваниями;

• использовать опыт работы ПНД №10 по реабилитации больных психическими заболевании, информатизации системы учета и работы с первичной медицинской документацией в деятельности других ЛПУ;

• развивать сеть реабилитационных отделений, действующих по принципу дневного стационара при ПНД;

• организовать мониторинг больных психическими расстройствами;

5. Руководству ПНД № 10 следует:

• активизировать работу по привлечению кадров среднего и младшего медицинского персонала для работы в диспансере;

• шире привлекать социальную службу района к работе с диспансерной группой больных;

• обеспечить систематический мониторинг отзывов пациентов о качестве медицинской помощи в диспансере для принятия своевременных мер по ее улучшению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тадтаев В.А. Организация отделения реабилитации с программой первого психотического эпизода в ПНД №10 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга /В.А.Тадтаев, А.Н.Мосашвили, Е.А.Сметанникова, П.А.Четвериков //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Матер. Всеросс. на-уч.-практ. конфер.-Ч.И.-Москва-Киров,2005.-С. 182-186.

2. Тадтаев В.А. Профилактика злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде /В.А.Тадтаев, Е.Г.Болдышева, Г.Е.Гун //Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди подростков и молодежи //Матер. VIII межвуз. науч.-практ. конфер.-СПб.,2006.-С.69-74.

3. Тадтаев В.А. «Городская дума» как активная форма работы по профилактике наркомании среди детей и подростков /В.А.Тадтаев, М.С.Матусевич //Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди подростков и молодежи //Матер. VIII межвуз. науч.-практ. конфер.-СПб., 2006.-С.43-52.

4. Тадтаев В.А. Толерантность, недоступная рационализации /В.А.Тадтаев, Ю.Т.Матасов //Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди подростков и молодежи //Матер. VIII межвуз. науч.-практ. кон-фер.-СПб., 2006.-С.87-91.

5. Тадтаев В.А. Пути повышения эффективности превентивно-профилактической работы в образовательных учреждениях /М.И.Яковлева, В.А.Тадтаев, Г.Е.Гун //Управление инновациями в образовании: Межвузовский сборник научных статей.-СПб.,2006.-С.162-16б.

6. Тадтаев В.А. Формирование культуры здоровья участников образовательного процесса /Л.И.Гришкина, В.А.Тадтаев //Здоровье и образование: Матер. III межвуз. науч.-практ. конфер.-СПб.,2006.-С.61-67.

7. Тадтаев В.А. Опыт организации социальной работы в условиях районного психоневрологического диспансера /В.К.Юрьев В.А.Тадтаев //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сборник научных трудов.-СПб.,2006.-С.347-349.

8. Тадтаев В.А. Особенности организации работы дневного стационара районного психоневрологического диспансера /В.А.Тадтаев //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сборник научных трудов.-СПб.,2006.-С.52-53.

9. Тадтаев В.А. Особенности организации работы отделения реабилитации районного психоневрологического диспансера /В.А.Тадтаев //Проблемы городского здравоохранения.-Вып.11.-СПб.,2006.-С.143-146.

Ю.Тадтаев В.А. Социально-правовая помощь больным психоневрологического профиля в условиях районного диспансера /В.А.Тадтаев //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 11.-СПб.,2006.-С.139-143.

11.Тадтаев В.А. Некоторые результаты использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи /М.Р.Ахмедов, Т.А.Волкова, Д.В.Заславский, Э.В,Куриленко, Г.Р.Сагитова, В.А.Тадтаев, В.В.Юрьева //Проблемы городского здравоохранения.-Вып. 11 ,-СПб.,2006.-С.218-221.

12.Тадтаев В.А. Медико-социальная характеристика больных, страдающих психическими расстройствами /В.А.Тадтаев //Вестник СПб университе-та.-Сер.Х1.-Вып,3.-С.38-45.

/ ^

' «г-"'

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ДС - дневной стационар

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПНД - психоневрологический диспансер

ПНИ - психоневрологический интернат

РУВД - районное управление внутренних дел

СМИ - средства массовой информации

СНИЛС - страховой номер индивидуального лицевого счета

СПП - скорая психиатрическая помощь

ЦЗН - центр занятости населения

ТАДТАЕВ Виталий Александрович. Научное обоснование путей оптимизации деятельности районного психоневрологического диспансера в новых экономических условиях //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2007.-18 с.

Подписано в печать 28.03.07. Бум. офс., ф-т 60x84/16. _Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.33_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА