Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности кровоснабжения глаза при атеросклеотических окклюзирующих поражений сонных артерий

РОССИЙСКАЯ АКАДЕШЯ ЫЕДИЦИНСЯИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

РГЗ од

на правах рукописи УДК 616. 133. 321-005. 7: 534. 171

Ш Е Р 13 Н Е В Владимир Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБШШЯ ГЛАЗА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКНХ ОШШЗИРУХЩХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЯ

(14.00.08 - глазные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

1993

Работа выполнена в научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научный руководитель Академик РАМН, профессор М. Ы. Краснов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Егоров доктор медицинских наук, профессор А. А. Яковлев

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствования врачей МЗ России.

Завдта состоится <<....>> сентября 1993 г. в ____ часов на

заседании специализированного совета (ДО 74.21.01) в НИИ глазных болезней РАМН (119021, г.Москва, ул.Россолимо, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан <<____>>....... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук.

П. К. ЕЬфвиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем».

Широкое распространение офтальмопатологии сосудистого генеза, являющейся ведущей причиной слепоты и инвалидности по зрению, ставит задачу по изучению механизмов кровоснабжения и кровообращения органа зрения в ряд наиболее важных и актуальных задач современной офтальмологии. Особое место в этой патологии занимают острые и хронические нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва, возникшие на фоне окклюзирующих процессов в каро-тидных артериях. В 40-50% случаев первым и часто ведущим проявлением стенозирования является офтальмологическая патология (Т. И. Форофонова, 1986). Однако не смотря на то, что в литературе довольно широко описывались офтальмологические проявления ате-росклеротического поражения магистральных артерий головы, до настоящего времени ответа на вопрос, при каких степенях стенозов сонных артерий начинают проявляться первые признаки дефицита кровоснабжения глазного яблока, нет. На наш взгляд, главным препятствием на пути решения этой задачи является несовершенство существующих методов и методик исследования офтальмогемодинамики. К сожалению, большинство из них, включая офтальмодинамометрию и -график), реографию, флюоресцентную ангиографию, термографию и др. , дают обобщенную косвенную характеристику регионарного кровотока и не позволяют установить конкретный уровень нарушения гемоциркуля-ции, включая интра- и экстраокулярный уровень. Более того, во многих случаях по целому ряду объективных причин становится просто невозможным применение того или иного метода исследования (непрозрачные ■ преломляющие среды, воспаления переднего отрезка глаза, аллергический статус пациента и др.).

Качественному изменению ситуации в исследовании кровоснабжения органа зрения способствовало появление и развитие в медицине метода ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов. У офтальмолога фактически впервые появилась возможность прямого исследования гемодинамики в сосудах, участвующих в кровоснабжении глазного яблока. Многочисленные работы посвящены изучению возможностей УЗДГ в исследовании кровообращения глаза, изучению изменений

кровотока в лериорбитальных артериях (периорбитальная допплеро-графия), в глазничной артерии у больных с миопией, диабетической ретинопатией, отслойкой сетчатки и д р. ( М. М. Краснов, 1981, С. а Федоров, 1985, В. Ю. Евграфов, 1992 и др.)

Однако, отмечая несомненные успехи в развитии окулодопплерог-рафии за последние 10-15 лет, нельзя не заметить и того факта, что некоторые наиболее распространенные методики (периорбитальная допплерография, допплерография глазничной артерии) далеко не в полной мере отражают все возможности УЗДГ в плане изучения кровоснабжения и кровообращения органа зрения. А в некоторых случаях неверный выбор методики исследования и неправильная интерпритация полученных данных дают просто ложную информацию о состоянии кровоснабжения глаза

Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи между состоянием кровоснабжения глазного яблока и степенью стено-зирования карстидных артерий, а также выработка критериев гемо-циркуляции, отражающих условия кровообращения непосредственно в сосудах глаза.

Соответственно цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику исследования кровотока в сосудах, непосредственно кровоснабжаюших глазное яблоко, основанную на использовании УЗДГ.

2. Выработать допплерографические критерии оценки кровотока в этих сосудах.

3. На основании критериев оценки кровотока отработать параметры "нормальной" гемодинамики в сосудах, кровоснабжающих глазное яблоко.

4. Сопоставить изменения гемодинамики в этих сосудах и степень стенозирования каротидных артерий.

5. Сравнить различные методики окулодопплерографии и определить степень их значимости в оценке кровоснабжения глаза

6. Сопоставить изменение артериального давления при проведении офтальмодинамометрии с изменениями гемодинамики в глазничной и центральной артерии сетчатки при стенозировании сонных артерий.

7. На основании полученных результатов выработать тактику

ведения больных с сочетанным поражением каротидной системы и сосудистой системы глаза.

8. Используя данные по гемодинамике в ЦАС и данные цветового картирования ЦАС расчитать объемный кровоток в центральной арте-)ии сетчатки.

9. На основании данных по объемному кровотоку в ЦАС и оф-гальмодинамометрических данных выработать критерии гемоциркуля-щи, отражающие условия интраокулярного кровообращения.

Научная новизна: 1. Предложена методика оценки гемодинамики з центральной артерии сетчатки (ЦАС) при помощи УЗДГ.

2. Разработаны критерии оценки кровотока в глазничной арте-)ии, а также разработана и предложена формула расчета коэффициента кровотока в ЦАС.

3. Впервые изучен характер изменений кровоснабжения глазного [блока при прогрессировании окклюзирующих процессов в магистраль-пи артериях головы.

4. Показано, что гемодинамика в глазничной артерии определяйся главным образом состоянием кровотока в каротидных артериях, [ не зависит от патологических изменений сосудов глазного яблока.

5. Установлено, что изменения кровотока в а ор№Ьа1т!са [е являются первостепенными в плане оценки кровоснабжения глаза.

6. Показано, что наиболее объективную информацию о состоянии гровоснабжения органа зрения можно получить, только исследуя ;ровоток в сосудах, через которые кровь непосредственно поступает I глаз, в частности в ЦАС.

7. Отмечена возможность оценки условий интраокулярного кро-юобращения по изменениям характера гемодинамики в экстраокуляр-юй части ЦАС.

8. Показано, что нормальные показатели артериального давле-[ия, полученные при проведении офтальмодинамометрии (ОДМ) у боль-[ых с окклюзиями и высокими степенями стеноза каротид, свидетель-:твуют об адекватном коллатеральном кровоснабжении глазного яб-юка.

9. Представлены данные об объемном кровотоке в ЦАС, а также шервые представлены показатели гемоциркуляции, отражающие уело-

вия кровообращения непосредственно в сосудах сетчатой оболочки глаза.

Основные положения выносимые на защиту: 1. Изменения кровотока в глазничной артерии не позволяют адекватно оценить состояние кровоснабжения глазного яблока.

2. Только исследуя кровоток в сосудах, через которые кровь непосредственно поступает в глазное яблоко, в частности в ЦАС, можно получить максимально точную информацию о состоянии кровоснабжения глаза

3. Первые признаки дефицита кровоснабжения глаза начинают проявляться при сужении просвета сонных артерий более 75%.

4. При отсутствии грубых органических поражений сосудов глаза, существует определенный минимально-достаточный уровень притока крови к глазу, ниже которого кровоснабжение глазного яблока не опускается, даже при наличии окклюзии или критического стеноза сонных артерий.

5. Независимо от состояния гемодинамики в сонных артериях и а орШпаШса, при наличии в анамнезе случаев органического поражения (эмболия, тромбоз) центральной артерии сетчатки, передней ишемической нейропатии кровоснабжение сетчатой оболочки глаза, в большинстве случаев значительно ниже минимально-достаточного уровня даже в отдаленном периоде времени после сосудистой катастрофы.

5. Комбинация двух методов исследования гемодинамики, а именно допплерографии и офтальмодинамометрии, позволяет расчитать показатели условий кровообращения в сосудах сетчатки глаза.

Практическая значимость работы складывается из нескольких факторов: 1) предложенная методика исследования гемодинамики в ЦАС позволяет проводить обследование максимально широкого круга пациентов с различной офтальмологической патологией;

2) возможность оценки эффективности проводимого лечения не только по изменениям функциональных показателей органа зрения, но и по изменениям гемодинамики в центральной артерии сетчатки с возможностью оценки условий интраокулярного кровообращения;

3) работа открывает новые направления в использовании офтальмодинамометрии, как способа оценки адекватного коллатераль-

ного кровоснабжения глаза при окклюзирующих поражениях каротид, а тага»? как метода оценки условий интраокулярного кровообращения в комбинации с допплерографией;

4) раскрытие условий и механизмов кровоснабжения органа зрения при окклюзирующих изменениях брахиоцефальных артерий позволяет врачу максимально объективно оценить состояние больного, что в свою очередь позволит избежать ошибок при планировании лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертации внедрены в клиническую практику отделения терапевтической офтальмологии НИИ глазных болезней РАМН, кафедры глазных болезней ММА им. К М. Сеченова Методика исследования гемодинамики в. ЦАС используется в работе отделения "Новые методы исследования в медицине" КНЦ РАМЕ

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Патология глазного дна" (Москва, 1986), на Европейском конгрессе по ангиологии во Франции (Тулуза, 1988), на заседании московского общества офтальмологов (1989), на международном симпозиуме "Новые методы лечения в офтальмологии" (София, 1989), на 1-ом съезде специалистов ультразвуковых методов исследования в медицине (Москва, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура Диссертация изложена на страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, выводов и библиографического указателя, включающего источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Методы исследования больных включали:

1) допплерографическое исследование гемодинамики в каротид-ных артериях, глазничной артерии, центральной артерии сетчатки с использованием диагностических систем D0PSCAN-1050 (США), MARK-500 (США), ACUSON-128 (США);

2) контрастную ангиографию магистральных артерий головы;

- 8 -

3) вакуумную офтальмодинамометрию;

4) неврологическое обследование на предмет определения степени дисциркуляторной энцефалопатии.

Пациентам также проводилось исследование липидного спектра крови с целью верификации атеросклероза, а также стандартное обследование Status Oculorum с целью определения степени поражения сетчатки и зрительного нерва в результате нарушений кровообращения в бассейне центральной артерии сетчатки.

Общее количество пациентов, обследованных с целью отработки методик допплерографического исследования кровотока в глазничной артерии и ЦАС, а также выработки критериев оценки гемодинамики в указанных сосудах, составило свыше 3000 человек.

В настоящей работе анализируются данные обследования 248 пациентов с патологическими изменениями в каротидной системе, из которых 154 человека имели сочетанное нарушение гемоциркуляции как на уровне сонных артерий, так и на интраокулярном уровне (эмболия ЦАС и ее ветвей, предняя ишемическая нейропатия), при этом у 16 пациентов имелось двустороннее нарушение кровообращения в сосудах глаза 96 пациентов имели билатеральное стенозирование сонных артерий. В каждом случае билатерального стеноза гемодинами-ческая "связка" каротиды - a. ophthalmica - ЦАС рассматривалась и оценивалась в отдельности, при обязательном учете состояния коллатерального кровотока. 172 пациентам проведена контрастная ангиография магистральных артерий головы.

Оценка состояния каротидных артерий и гемодинамики в них проводилась с использованием стандартных методик при помощи "дуппдекс" сканера MARK - 500 (США) и непрерывно - волновой системы D0PSCAN - 1050 (США). В зависимости от степени сужения просвета -сонных артерий пациенты были распределены в 5 групп: 1гр. -норма (сонные артерии без патологии); 2гр. - сужение менее 50%; Згр. - сужение от 50 до 752; 4гр. - сужение от 75 до 99%; 5гр. -окклюзии.

Исследование гемодинамики в глазничной артерии осуществлялось по методике, предложенной М. Spenser (1981), с использованием 5 КГц датчика непрерывно-волновой системы D0PSCAN -1050.

Для определения гемодинамических характеристик кровотока в ЦАС нами предлагается методика, основанная на использовании 10 МГц датчика системы ООРЗСАИ - 1050. Датчик, после предварительной анестезии, устанавливается непосредственно на глазное яблоко в области наружного угла глаза за лимбом и ориентируется на область диска зрительного нерва. Такая локализация датчика необходима для исключения хрусталика из зоны ультразвуковой локации, т. к. последний является очень сильным абсорбентом ультразвукового излучения. В качестве контактной среды можно использовать метилцеллюлозу или солкосерил-желе. При исследовании правого глаза пациент смотрит влево, при исследовании левого - вправо. В случаях, когда нежелателен контакт датчика с передним отрезком глаза, исследование можно проводить, устанавливая датчик непосредственно на верхнее веко. При этом несколько затруднена ориентация датчика и могут измениться некоторые параметры спектра кровотока. Этим методом мы пользуемся как ориентировочным, т. е., если параметры кровотока соответствуют норме, то это не требует проведения транссклеральной допплерографии ЦАС.

Кровоток в ЦАС регистрируется в форме характерного сигнала, напоминающего спектр кровотока во внутренней сонной артерии. Часто он имеет "зеркальное" раздвоение, когда антеградная часть спектра полностью соответствует ретроградной, что мы объясняем попаданием в зону ультразвуковой локации изгиба ЦАС.

Для оценки гемодинамики в глазничной артерии и ЦАС при помоши УЗДГ использовались следующие параметры спектра кровотока:

1) систолическую и диастолическую частоту спектра;

2) среднее значение допплеровского смещения;

3) индекс резистивности (1?1).

Оценивая спектр кровотока, мы обязательно учитывали и степень его цветового насыщения (ЦН) или другими словами козфициент цветового насыщения спектра (КЦН), по которому можно судить об объеме крови (форменных элементов), попадающих в данный момент в зону ультразвуковой локации, а также о плотности сосудистой стенки. Этот параметр оценки кровотока приобретает первостепенное значение в случаях, когда имеются сходные или одинаковые цифровые

значения спектра. В нашем случае имелось 5 градаций цветового насыщения спектра от красного до белого. Каждой градации соответствовал свой коэфициент, от 1,0 для белого до 0,6 для красного.

Для a. ophthalnica параметры нормального кровотока соответствуют следующим значениям:

1. систолический компонент спектра - от 0. 8 до 1.8 КГц;

2. диастолический - от 0.2 до 1.0 КГц;

3. среднее значение допплеровского сдвига-от 0.5 до 1.2 КГц;

4. КЦН -0.9 (бело-желтая градация цветовой шкалы);

5. RI (при отсутствии патологии со стороны сонных артерий) не более 80%.

Параметры нормального кровотока в ЦАС:

1. систолический компонент спектра - от 1. 4 до 2.5 КГц;

2. диастолический - от 0.4 до 1.5 КГц;

3. среднее значение допплеровского сдвига-от 0.9 до 1.8 КГц;

4. КЦН - 0,8 (желтая градация цветовой шкалы);

5. RI не превышает 757..

В отношении центральной артерии сетчатки в целях упрощения и объективизации оценки состояния гемодинамики, на базе вышеуказанных параметров производился расчет козфициента кровотока ( Кцас ). С этой целью 1 была разработана и предложена следующая формула расчета: Fcp * КЦН

Кцас=---------* 100%

RI

где: Fcp - среднее значение допплеровского сдвига;

КЦН - коэфициент цветового насыщения спектра;

RI - индекс резистивности. По нашим данным в норме значения козфициента не опускаются ниже 0,5

Использование в работе компьютерной сонографической системы "ACUSON" - 128 (США) позволило уточнить некоторые гемодинамические параметра кровотока в ЦАС. Так в среднем максимальная систолическая скорость кровотока составила 15,8 см/сек, минимальная диасто-лическая скорость кровотока - 5,5 см/сек, средняя скорость кровотока - 9,5 см/сек. Ширина потока крови по ЦАС в среднем равна 1,1 мм.

- и -

Опираясь на цифровые: значения спектра кровотока, в каждом конкретном случае его состояние охарактеризовывалось как соответствующее:

1) норме (Ю;

2) нижней границе нормы (н. г. Ю -,

3) ниже нормы (н. Ю ;

4) и для глазничной артерии вводилась дополнительная характеристика - ретроградный кровоток (И).

Генодшсуэтса в глазничной артерии.

На первом этапе обработки результатов гемодинамического обследования была поставлена задача найти ответ на вопрос, как меняется характер гемодинамики в глазничной артерии (ГА) в зависимости от степени сужения сонных артерий (СА). Табл.1.

ГА СА N Н. Г. N Н. N И всего

норма 48 1 49

<50% 91(84%) 12(11%) 6 (5%) 109

50-75% 21(20%) 61(58%) 24( 22%) 106

75-99% 4 (5%) 9 (12%) 45( 62%) 15(21%) 73

окклюзии 4 (9%) 5 (10%) 5 (10%) 33(71%) 47

ВСЕГО 168(43,5%) 88(23%) 80(21%) 48(12,5%) 384

Таблица 1.

Сопоставляя данные, представленные в табл.1, на этот вопрос можно ответить следующим образом:

1. состояние кровотока в глазничной артерии целиком и полностью зависит от состояния гемоциркуляции в бассейне каротидных артерий. Другими словами имеется почти прямопропорциональная зависимость между падением кровотока в а. орЬ№а1писа и прогрессировать окклюзирующего процесса в сонных артериях. Проиллюстрировать это можно следующими цифрами, так если в группе пациентов без патологии сонных артерий и стенозами менее 50% в 88% случаев кровоток в а. орМ:Ьа1писа соответствует норме, то в группе окклюзий и стенозов (75-99%) только в 7% случаев.

2. пограничными стенозами каротид для гемодинамики в глаз-

ничной артерии, при которых начинают проявляться первые признаки "дефицита" кровотока в этой артерии, являются стенозы от 50 до 75%. Из таблицы видно, что при примерно равном соотношении нормальных показателей кровотока и кровотока, опустившегося нилсе нормы, в 58X случаев параметры гемодинамики этой группы стенозов соответствуют нижней границе нормы. Таким образом в этой группе существует, если так можно выразиться, хрупкое гемодинамическое равновесие, которое нарушается в сторону дальнейшего снижения кровотока в а..орМ,Ьа1т1са в следующей группе стенозов.

Схематично табл. 1 можно отразить в форме графика, представленного на рис. 1.

СНх

: 2.0 А.ОРНТНА1.М1СА

: 1.5

: -*-*-*- **" >ц

25 50 75 90 100!^^

динамика изменений

кровотока при прогрессн-рованин стеноэировання сонных РИ(к[4герин

Оценивая этот график, естественно возникает вопрос, а что же происходит с кровоснабжением глазного яблока. Логичным будет предположение, что кровоснабжение глаза также находится в прямой зависимости от степени сужения каротид и снижается тем больше, чем выше степень стеноза. Однако многочисленные клинические примеры свидетельствуют об обратном. Часто у пациентов, даже с самыми тяжелыми формами поражения сонных артерий, нет не только субъективных жалоб на нарушение зрительных функций, но и объективные методы обследования не выявляют этих нарушений, что косвенно указывает на отсутствие выраженной ишемии глаза Подтвердить или опровергнуть это можно лишь путем прямого исследования гемодинамики в ветвях глазничной артерии, через которые кровь непосредственно поступает в глаз. Одной из этих ветвей, осуществляющих кровоснабжение глазного яблока, а точнее внутренних слоев сетчатой оболочки гла-

- 13 -

за, является центральная артерия сетчатки.

Гемодинамика в центральной артерии сетчатки.

Анализ результатов исследования гемодинамики в ЦАС показал, что для определения взаимосвязи между стенозированием каротид и кровоснабжением глазного яблока необходимо четкое разграничение пациентов, на имевших и не имевших в анамнезе острое нарушение кровообращения в сосудистой системе глаза (тромбоз, эмболию, переднюю ишемическую нейропатию).

В табл. 2 представлены результаты гемодинамического обследования пациентов со стенозирующими изменениями в сонных артериях без грубой сопутствующей сосудистой офтальмопатологии.

ЦАС СА N Н. г. N Н. N всего

норма 40 40

<50% 37( 95%) 2 (5%) 39

50-75% 37(90%) 4 (10%) 41

75-99% 7 (19%) 25(69%) 4 (12%) 36

окклюзии 9 (41%) 13(59%) 22

ВСЕГО 126(70,8%) 48(27%) 4 (2,2%) 178

Таблица 2.

Анализ представленных данных также как и в случае с глазничной артерией позволяет сделать ряд выводов.

1. Сужение просвета каротид оказывает влияние на гемодинамику в ЦАС, но влияние это весьма ограничено. Из таблицы видно, что первые существенные признаки снижения кровотока в ЦАС начинают проявляться, когда сужение просвета сонных артерий достигает 75 -99%. Однако даже при наличии тенденции к снижению кровотока в ЦАС в группе гемодинамически значимых стенозов и окклюзий, процент значений гемодинамики, соответствующих норме (28%), значительно превышает процент случаев с кровотоком ниже нормы (7%). Для сравнения приведем данные по гемодинамике в глазничной артерии (табл.1). Показатели кровотока, соответствующие норме, регистрируются в 7% случае; кровоток ниже нормы и ретроградный - 82%

случаев. Из этого следует, что при существующем влиянии стенозов каротид на гемодинамику в ЦАС, рамки этого влияния не столь велики, как в отношении глазничной артерии.

2. Независимо от выраженности окклюзирующего процесса в сонных артериях существует предел в снижении уровня кровоснабжения глазного яблока В 93% случаев кровоток в ЦАС в группе с серьезными нарушениями гемоциркуляции в сонных артериях не опускается ниже уровня, соответствующего нижней границе нормы.

Графическое отражение динамики изменений кровотока в ЦАС

представ^В* на рис. 2. 90

CENTRAL

RETINAL

ARTERY

l.S 1.0 0.5

25 50 75 90 100Х ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ

КРОВОТОКА ПРИ ПРОГРЕССИ-РОВАНИИ СТЕН03ИР0ВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Рис. 2

Таким образом, опираясь на все вышесказанное, охарактеризовать в целом взаимосвязь между гемодинамикой в ЦАС и стенозирова-нием сонных артерий в случаях отсутствия грубых органических поражений сосудов глаза, можно следующим образом:

- сужение просвета каротид оказывает влияние на кровоток в ЦАС, но влияние это весьма ограничено и в подавляющем большинстве случаев ( 97,8% по нашим данным) не приводит к снижению притока крови к глазу ниже уровня, обеспечивающего достаточную сохранность и функциональную полноценность органа зрения, несмотря на самые серьезные нарушения гемоциркуляции в сонных артериях.

На следующем этапе работы был проведен анализ данных гемоди-намического обследования в группе пациентов с нарушением кровообращения в сосудистой системе глаза (тромбоз, эмболия ЦАС или ее ветвей, передняя ишемическая нейропатия). Табл. 3. Из 170 случаев в 114 период времени с момента сосудистой катастрофы до проведе-

ния процедуры исследования гемодинамики в ЦАС составил от одного месяца до 2х лет.

ЦАС СА N н. г. N . Н. N всего

норма 2- (22%) 2 (22%) 5 (56%) 9

<50% 13(38%) 21(62%) 34

50-75% 1 (2%) 18(26%) 46(72%) 65

75-99% 2 (5%) 35(95%) 37

окклюзии 2 (8%) 23(92%) 25

ВСЕГО 3 (1,8%) 37(21,7%) 130(76,5%) 170

Таблица 3.

Из таблицы видно, что независимо от степени сужения просвета сонных артерий, процент случаев с гемодинамикой в ЦАС ниже нормы значительно превышает все остальные. В абсолютных значениях он составляет 76,5%, в то время как "нормальный" кровоток регистрируется только 1,8% случаев. И это несмотря на то, что в 67% случаев срок с момента сосудистой катастрофы до момента проведения гемодинамического обследования ЦАС составлял в среднем несколько месяцев и большинству пациентов проводилось консервативное лечение. Таким образом у данной категории пациентов фактически не приходится говорить о каком-либо влиянии стенозов каротид на кровоток в центральной артерии сетчатки. Для сравнения в табл. 4 представлены результаты исследования гемодинамики в глазничной артерии у этих пациентов.

ГА СА N н. г. N н. N Я всего

норма 8 1 9

<50% 28( 82%) 4 (12%) 2 (6%) 1 34

50-75% 12(18%) 39(60%) 14(22%) 65

75-99% 2 (5%) 4 (11%) 23(62%) 8 (22%) 37

окклюзии 2 (8%) 3 (12%) 4 (16%) 16(64%) 25

ВСЕГО 52(31%) 51(30%) 43(25%) 24(14%) 170

Таблица 4.

Из таблицы видно, что в первых трех группах стенозов в 85% случаев кровоток по а орМ^аШса соответствует норме и нижней границе нормы, в то время как в ЦАС такие значения гемодинамики отмечаются только в 33% случаев. В целом данные, представленные в табл.4, в процентном соотношении практически полностью совпадают с данными, представленными в табл. 1. Следовательно характер изменений гемодинамики в а орМ^Шса у данной категории пациентов главным образом определяется состоянием гемоциркуляции в сонных артериях и никак не связан с наличием у них нарушений кровообращения в сосудистой системе глаза.

Опираясь на все вышесказанное, состояние кровоснабжения сетчатой оболочки глаза у пациентов с нарушением кровообращения в бассейне ЦАС можно охарактеризовать следующим образом:

- независимо от состояния гемодинамики в сонных артериях и а. орШ1а1писа, при наличии в анамнезе острого нарушения кровообращения в сосудах глаза, кровоснабжение сетчатки глаза у большинства пациентов (76,5% в наших наблюдениях) значительно ниже минимально-достаточного уровня даже в отдаленном периоде времени после сосудистой катастрофы.

Сопоставляя результаты исследования гемодинамики в глазничной артерии и ЦАС, и таким образом, сравнивая две методики (допп-лерографию глазничной и центральной артерии сетчатки), можно с уверенностью сказать, что вторая дает более обширную и достоверную информацию о состоянии кровоснабжения глазного яблока. Более того, данные наших исследований свидетельствуют о том, что гемодинамика в экстраокулярной части ЦАС, самым тесным образом связанная с внутриглазным кровообращением, во многом и определяется условиями этого кровообращения по принципу обратной связи. Т. е. другими словами, не только снижение кровотока на уровне ЦАС приводит к изменению внутриглазной гемоциркуляции, но и патологические процессы в органе зрения, нарушающие интраокулярное кровообращение или изменяющие условия этого кровообращения, непосредственно отражаются на гемодинамике в ЦАС. Иллюстрацией такой взаимосвязи могут служить данные обследования 18 пациентов с

нарушением кровообращения в ветвях ЦАС. Во всех случаях со стороны сонных артерий не отмечалось каких-либо гемодинамически значимых патологических изменений (стенозов более 50%). Показатели кровотока в глазничной артерии полностью соответствовали норме. Однако во всех случаях имелись изменения кровотока на уровне ЦАС. Прежде всего это проявлялось в резком снижении диастолической составляющей спектра. Показатели находились или на уровне нижней границы нормы или были ниже нормы (14 случаев). Систолический компонент у 15 пациентов соответствовал норме, у 3 - нижней границе нормы. При расчете индекса резистивности отмечалось значительное его увеличение, в 8 случаях индекс превысил 90%. По мере восстановления кровотока в пораженных сосудах под влиянием терапевтических мероприятий отмечалась постепенная нормализация гемодинамики в ЦАС (возрастал диастолический компонёнт спектра, снижался индекс резистивности). И при полном восстановлении кровотока (по данным ФАГ) полностью нормализовывалась гемодинамика в ЦАС. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у всех 18 пациентов изменение условий интраокулярного кровообращения, а именно увеличение сопротивления кровотоку со стороны внутриглазных сосудов привело к изменению характеристик гемодинамики в ЦАС. В тоже время, как указывалось выше, у всех пациентов показатели гемодинамики в аорШчаШса соответствовали норме. Данный факт можно объяснить тем, что в общем периферическом сопротивлении кровотоку в глазничной артерии, сопротивление со стороны внутриглазных сосудов и ЦАС составляет незначительную величину, и повышение резистивности с их стороны не приводит к существенному увеличению общего периферического сосудистого сопротивления для а орМ^аШса, и следовательно не отражается на гемодинамике в ней. Абсолютно нормальные показатели гемодинамики в глазничной артерии у 21 пациента с полной окклюзией ЦАС и минимальными изменениями сонных артерий подтверждают это.

Возможность оценки условий интраокулярного кровообращения по изменениям спектрограммы кровотока в экстраокулярной части ЦАС, на наш взгляд, имеет большое практическое значение. Т. к. таким образом мы можем судить о наличии или отсутствии интраокулярной

ишемии, причиной которой являются внутриглазные патологические процессы, а не дефицит кровоснабжения органа зрения. Кроме того, допплерография ЦАС поможет точнее определить показания к де-компрессивным операциям на зрительном нерве у больных с нарушением кровообращения в ЦАС, т. к. она позволяет четко определить, где произошло нарушение: на экстра- или интраокулярном уровне.

Офталь модинамометрия.

На следующем этапе работы был проведен анализ данных офталь-модинамометрии у пациентов с окклюзируюшими процессами в сонных артериях без сопутствующей офтальмологической патологии. Мы намеренно остановились на второй группе пациентов с целью максимального исключения влияния патологически измененных сосудов глаза на результаты измерения давления в глазничной артерии.

Результаты офтальмодинамометрического обследования

(табл. 5,6,7) позволяют сделать следующие выводы:

сонные артерии ОФТАЛЬМОДИНАМОМЕТ РИЯ всего

норма ниже нормы

норма 37(92,5%) 3 (7,5%) 40

50% 36(92%) 3 (8%) 39

50-75% 25(61%) 16(39%) 41

75-99% 11(31%) 25(69%) 36

окклюзии 12(55%) 10( 45%) 22

ВСЕГО 121(68%) 57(32%) 178

артерии как просвета сон-

Таблица 5.

1. снижение артериального давления в глазничной правило происходит в случаях, когда стенозирование ных артерий превышает 75%;

а орЫЬа1. ОФГАЛЬМО ДИНАМОМЕТРИЯ 1 __ _____Р ВСЕГО

норма 1 ниже нормы I ___ _____1

N 11(83%) 2 (17%) 1 ____ 13

Н.И 1 (9%) 10(91%) ___ __ __1 11 ____ _

---------1 I I

Табл. 6 ОДМ у пациентов с ретроградным кровотоком по а органа! писа

2. у пациентов с критическим стенозом или полной окклюзией внутренней сонной артерии, с выраженным ретроградным током крови по гл&аййчной артерии данные ОДМ в 83% случаев соответствуют норме;

ЦАС (Ж АЛЬМ § Рч Еч ^ Г) _ ВСЕГО

норма ниже нормы

N 14(86%) 2 (14%) 16

Табл. 7. ОДМ у пациентов с окклюзиями и критическим стенозом каротид при нормальных значениях кровотока в ЦАС.

3. "нормальные" данные ОДМ у пациентов с окклюзией или критическим стенозом внутренней сонной артерии при наличии нормальных показателей кровотока в ЦАС указывают на адекватное коллатеральное кровоснабжение органа зрения.

Необходимо сразу отметить, что подразумевается под коллатеральным кровоснабжением глаза - кровоснабжение , осуществляемое из бассейна ипсилатеральной наружной сонной артерии через ее анастомозы с а. орШтаШса или контралатеральной внутренней сонной через переднюю коммуникантную артерию.

Считается, что при ОДМ измеряется боковое давление, оказыва-эмое на ЦАС потоком крови в глазничной артерии, в точке, расположенной между началом а. орЬ№а1гшса и местом ответвления от нее ЦАС. Однако такое классическое представление об ОДМ, на наш взгляд, соответствует только нормальным условиям кровообращения в системе сонных артерий, а точнее условиям, при которых градиент цавления во внутренней сонной артерии выше, чем в наружной сонной. Зри первом варианте коллатерализации изменение условий гемоцирку-пяции приводит к изменению градиента давления. При этом основная Лаоса крови устремляется в наружную сонную артерию и через анастомозы с глазничной артерией в саму а. ор№Ьа1ш1са, меняя при зтом направление кровотока в ней. Если наружная сонная артерия ^изменена или имеет незначительные изменения своего просвета, то 1ри высоком градиенте давления она будет полностью компенсировать 'дефицит" кровотока в глазничной артерии. Допплерографически это )егистрируется в форме выраженного ретроградного тока крови в

ней, при этом параметры спектра кровотока соответствуют норме. При проведении ОДМ у таких пациентов как правило регистрируются цифры артериального давления соответствующие норме. Из табл. 6 видно, что в 11 из 13 случаев выраженного ретроградного кровотока по глазничной артерии артериальное давление соответствует норме.

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что в данной ситуации точка измерения давления при ОДМ располагается в другом месте, а именно в точке между разветвлением глазничной артерии на свои конечные ветви и местом отхождения от нее ЦАС. И "нормальные" цифры артериального давления в этом случае отражают адекватную компенсацию кровотока в аор!"ЛЬа11Мса наружной сонной артерией.

Все вышесказанное можно полностью отнести к случаям, где компенсация кровотока в глазничной артерии осуществляется за счет сброса крови через переднюю коммуникантную артерию из контра-латеральной внутренней сонной артерии. Единственным отличительным моментом здесь является то, что сохранен антеградный.т. е. естественный путь движения крови по а орМ^аШса и следовательно сохраняется классическое представление о точке измерения давления при проведении ОДМ. Необходимо отметить тот факт, что такой вариант коллатерализации встречается значительно реже, чем первый. Т. к. для его осуществления необходимы несколько условий:

1) комбинированное поражение ипсилатеральной внутренней и наружной сонных артерий (окклюзии или критическое стенози-рование);

2) отсутствие выраженных изменений сонных артерий (гемодина-мически значимых стенозов) с контралатеральной стороны;

3) полная функциональная проходимость передней коммуникант-ной артерии.

В наших наблюдениях из 47 пациентов с полной окклюзией внутренней сонной артерии только у 14 отмечался такой вариант коллатерализации, причем только у 4 допплерографические показатели кровотока в глазничной артерии соответствовали норме.

Рассматривая и оценивая данные по гемодинамике в ЦАС и результаты ОДМ в группе пациентов без сопутствующей сосудистой оф-

' - 21 -

тальмопатологии, нетрудно заметить, что в случаях полной окклюзии сонных артерий гемодинамические характеристики чаще соответствуют нормальным значениям, чем в случаях гемодинамически значимого стенозирования (55% и 31% при ОДМ, 41% и 19% для ЦАС). Это в свою очередь позволяет сделать вывод, что наличие окклюзий с развитой системой коллатерального кровотока является более благоприятным фактором удовлетворительного кровоснабжения органа зрения, чем наличие формирующейся окклюзии. Такое положение находит свою аналогию с уже существующим мнением в неврологии о более благоприятных условиях кровоснабжения головного мозга при сформировавшейся окклюзии по сравнению с гемодинамически значимым стенозированием каротид (Е. В. Шмидт ,1975).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ ГЛАЗА И КАРОТИД

Необходимо сразу отметить, что мы не ставим перед собой задачу разработать конкретную схему лечения с конкретной терапией таких пациентов. Главной задачей является выработка рекомендаций, основанных на выявленных закономерностях кровоснабжения органа зрения, схематично отражающих тактику ведения такого контингента больных, т.е. рекомендаций на которые врач может опираться, планируя те или иные лечебные мероприятия.

В первую очередь остановимся на медикаментозном лечении пациентов с офтальмологическими проявлениями окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. В большинстве случаев весь комплекс мероприятий сводится к применению тех или иных вазоак-тивных препаратов, как правило вазодиллятаторов, независимо от степени поражения брахиоцефальных артерий. Такой подход оправдан, но только в случаях, когда не приходится говорить о наличии серьезных нарушений гемоциркуляции в этих сосудах (стенозов более 50%). В этой ситуации применение вазодиллятаторов, вызывая расширение сосудов глаза, снижает сопротивление кровотоку с их стороны, и следовательно увеличивается кровенаполнение органа зрения. В результате у таких пациентов офтальмолог может отмечать довольно

выраженный эффект от проведенного лечения. Однако в ситуации, когда имеется выраженное нарушение гемоциркуляции в сонных артериях, бездумное применение вазодиллятаторов может явиться причиной совершенно противоположного эффекта, так назьваемого эффекта обкрадывания.

Как известно сосудорасширяющие препараты, воздействуя на сосудистую стенку, не вызывают диллятацию стенотической области сосуда, а следовательно не увеличивается объем крови, протекающий через область стеноза. Наоборот этот объем может значительно уменьшиться за счет увеличенного сброса крови в расширенную периферическую часть сосудистой системы. И таким образом, за счет перераспределения крови орган, уже находящийся в ишемизированном состоянии, начинает испытывать еше больший дефицит кровоснабжения. В наших наблюдениях ретроспективный анализ заболевания трех пациентов позволяет утверждать, что именно прием ими сосудорасширяющих препаратов послужил причиной резкого снижения у них зрительных функций.

Обобщая все вышеизложенное, мы считаем, что у офтальмолога должна существовать в целом очень серьезная настороженность в отношении назначения вазодиллятаторов, особенно при признаках хронической недостаточности кровоснабжения органа зрения. В такой ситуации предпочтение однозначно должно отдаваться препаратам реологического действия, антиаггрегантам. А также методам физико-химического воздействия на кровь, таким как гемосорбция, плаз-моферез.

Если отталкиваться от степени поражения сонных артерий, то схематично тактику ведения и лечения пациентов с комбинированным поражением сосудов глаза и каротид вможно представить в следующем виде:

1. При стенозах менее 50% тактика лечения в основном направлена на коррекцию интраокулярной ишемии, где возможно применение самых различных вазоактивных препаратов, т. к. в таких случаях экстраокулярного дефицита кровотока не наблюдается. В дальнейшем необходимы консультация ангиохирурга и строгий диспансерный учет с периодическим исследованием состояния гемодинамики;

2. Пациенты с пограничными стенозами (50-75%) нуждаются в более дифференцированном подходе, т.к. здесь уже начинают проявляться первые признаки дефицита экстраокулярного кровотока. В этих случаях, наряду с проведением медикаментозной терапии под строгим контролем состояния экстраокулярной гемодинамики с целью исключения возникновения синдрома обкрадывания, необходимо, если так можно выразиться, вмешательство на каротидном уровне. Во-первых , если есть возможность, подключать средства улучшающие гемодинамику как в крупных сосудах, так и в мелких - гемосорбция, плазмоферез. Во-вторых, ангиохирург должен решить вопрос об оперативном вмешательстве, как превентивной мере более серьезных осложнений.

3. У пациентов со стенозами более 75% и окклюзиями сонных артерий наряду с интраокулярной имеется выраженная экстраокулярная ишемия. Это как правило пациенты с довольно тяжелым общим и неврологическим статусом (по нашим данным в 100% случаев имеется 2-3 степень выраженности дисциркуляторной энцефалопатии). Учитывая это, в плане проведения лечебных мероприятий должен существовать максимально тесный контакт между офтальмологом с одной стороны, невропатологом и терапевтом с другой,т. к. эти специалисты часто используют одни и теже лекарственные средства в лечении своей нозологии. В медикаментозном плане для коррекции ишемии органа зрения целесообразно применять препараты реологического действия, антиаггреганты. И конечно решающее слово в такой ситуации должно принадлежать ангиохирургу.

К ЕШРССУ РАСЧЕТА ОБШЗЮГО КРОВОТОКА В ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ, А ТАКГЗ ДРУГИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕЩЩИАКШ В СЕТЧАТКЕ.

На протяжении нескольких последних десятилетий предпринимались многочисленные попытки расчета различных коэффициентов кровотока, а также определения объема крови, необходимого глазу для нормального функционирования. Однако до настоящего времени не приходится говорить о каком-то методе, как методе, позволяющем точно определить этот объем. По расчетам Е. ЬапгЬат и соавт. (1989) объем крови, проходящий через сосуды глаза за минуту равен

70Ú-800y¿l в минуту. При этом автор указывает, что используемый им метод окуло-пневмо-тонометрии позволяет расчитать пульсовой кровоток, но не позволяет определить тот объем крови, который постоянно находится в сосудистом русле глаза Кроме того с помощью этого метода можно расчитать пульсовой кровоток, но только в увеальной системе глаза, не затрагивая бассейн центральной артерии сетчатки. Ito Alm и Bíl (1973) из общего объема крови, поступающего в глаз, 96-98% приходится на увеальное русло глаза и только 2-4% на сосуды сетчатки. При этом нет необходимости подробно останавливаться на тех катастрофических последствиях для глаза, к которым приводит потеря этих 2-4%. Казалось бы последний недостаток метода Е. Langham можно компенсировать путем применения лазерной допплерометрии сосудов глазного дна. И в 1981, 1985 годах Riva и соавт. сообщили, что при помощи лазерной допплерогра-фии они определили общий объемный кровоток в сетчатке, который в среднем равен 34уД в минуту. Однако до настоящего времени остается неразрешимым коренной вопрос лазерной допплерометрии, а именно точное определение угла падения лазерного луча на сосуды сетчатки. Т. к. от этого в конечном счете зависит точное определение скорости движения крови в каждом конкретном сосуде глазного дна и соответственно точный расчет объемного кровотока в сетчатке. И поэтому цифру в 34 уД в минуту нельзя рассматривать как абсолютное значение объемного кровотока в сетчатке. Более точную информацию об объемном кровотоке в ЦАС можно было бы получить, используя стандартную ультразвуковую допплерометрию экстраокулярной части ЦАС. Однако до последнего времени главным сдерживающим фактором здесь являлось отсутствие возможности определения диаметра экстраокулярной части артерии, а также точного определения угла падения ультразвукового потока на сосуд. Появление и развитие ультразвуковых компьютерных систем, кодирующих в цвете движение крови в сосуде, позволило решить эту задачу. Такие системы, например ACUSON - 128 (США), позволяют не только получить четкое изображение ЦАС в зрительном нерве, но и абсолютно точно определить угол наклона ультразвукового потока по отношению к сосуду, что в свою очередь позволяет абсолютно точно расчитать скоростные

характеристики кровотока. Таким образом, имея в своем распоряжении среднюю скорость кровотока в ЦАС и диаметр сосуда, можно вплотную подойти к расчету объемных значений кровотока в ЦАС.

Нами при помощи системы ACUSON - 128 было обследовано 34 здоровых человека в возрасте от 25 до 40 лет. В результате проведенных расчетов (данные по диаметру сосуда и средней скорости кровотока приведены выше) объемный кровоток в ЦАС в среднем равен 0,09 ml/сек . Мы намеренно акцентируем внимание на том, что данную цифру можно расценивать только как относительную, ориентировочную. Т. к. известно, что законы гидродинамики для сосудов с эластичными стенками не адекватны законам движения жидкости по сосудам с жесткими стенками. И степень ошибки в расчетах объемного движения жидкости в сосуде пропорционально возрастает степени эластичности этого сосуда. Следовательно в нашем случае полученные значения объемного кровотока в ЦАС не могут соответствовать абсолютным значениям этого кровотока. При этом возникает парадоксальная ситуация, при которой у пациентов с выраженными склеротическими изменениями сосудистой стенки.расчитанный объемный кровоток должен с большей степенью вероятности соответствовать истинным значениям, по сравнению с лицами, имеющими менее выраженные склеротические изменения сосудов.

Представляя данные об объемном кровотоке в ЦАС, мы прежде всего исходим из того, что при всей своей относительности динамика изменений этого показателя кровотока при различных патологи-» ческих изменениях соответствует динамике изменений абсолютных значений объемного кровотока. А следовательно офтальмолог имеет возможность на базе изменений относительных показателей расчитать абсолютные значения этих изменений, или другими словами расчитать на сколько или во сколько раз снизилось кровоснабжение органа зрения при тех или иных заболеваниях.

Как известно кровоснабжение любого органа во многом определяется состоянием сосудистого русла этого органа, а точнее степенью сопротивления кровотоку со стороны сосудистого русла. Орган зрения не является в этом плане исключением. Применение доппле-рографии позволяет в некоторой- - степени оценить сосудистое

сопротивление по изменениям спектрограммы кровотока. Благодаря чему, как указывалось выше, можно косвенно судить об условиях интраокулярного кровообращения. Однако в такой оценке сопротивления со стороны сосудов сетчатки есть одно слабое звено, а именно то, что для расчета берутся показатели гемодинамики только в экстраокулярной части ЦАС. На наш взгляд, более точную информацию о резистивности сосудов сетчатки можно получить, если в расчетах использовать данные об объемном кровотоке в ЦАС и значения давления в подводящем и отводящем сосудах сетчатки, т. е. в ЦАС и ЦВС. Для этого можно использовать известную формулу Паузеля:

Рцас - Рцвс

И-------------

Р

Где Р - среднее динамическое давление крови в сосуде, Р -объемный кровоток в ЦАС. И таким образом в норме резистивность сосудов сетчатки Я равна 9 условным единицам сопротивления.

Одним из важнейших компонентов гемоциркуляции любого органа является емкостная характеристика сосудов, т.е. способность к расширению и приему того или иного количества крови в единицу времени. Как известно, чем шире сосуд, тем больший объем крови он может в себя вместить, следовательно показатель емкости сосуда (О должен быть прямопропорционален объемному кровотоку (Р). И наоборот сужение сосуда, а следовательно увеличение сопротивления кровотоку -с его стороны уменьшает емкость сосуда, вследствие чего показатель емкости сосуда или сосудов должен быть обратнопропор-циональным показателю резистивности (Ю. Таким образом формула расчета этого показателя для сосудов сетчатки будет выглядеть следующим образом: Р

С - — или-----------

И Рцас - Рцвс И в норме С для сосудов сетчатки равно 0,60 мл/мм. рт. ст. в минуту. На наш взгляд этот показатель имеет большое значение в плане оценки степени гипоксии сетчатки, т. к. понятно, что чем больше крови может вместить в себя сосудистое русло ЦАС, тем больше кислорода будет поступать в сетчатую оболочку глаза.

В табл. 8 представлены основные показатели гемодинамики для ЦАС и ее бассейна в норме.

средняя скорость кровотока! в ЦАС (см/сек) ! 1 1 9,5

объемный кровоток в 1 ЦАС (мл/мин) 1 1 5,4

резистивность сосудов 1 сетчатки 1 1 9 ед

показатель емкости ! сосудов сетчатки (мл/мм. рт. ст.) 1 1 0,60

Табл. 8

В заключение необходимо остановиться еше на одном показателе гемодинамики в сетчатке, который по нашему мнению имеет большое практическое значение в оценке кровообращения органа зрения, и которого нет в таблице. Этот показатель можно назвать коэффициентом перфузии сетчатки (0). Для врача коэфициент перфузии сетчатки должен служить показателем функциональной способности сосудов сетчатки пропускать через себя тот или иной объем крови независимо от нарушений экстраокулярного кровотока, причиной которых является патология экстраокулярных сосудов. В его расчеты должны быть включены данные по объемному притоку крови через ЦАС, показатель емкости сосудов сетчатки и данные по объемному оттоку крови (объемный кровоток в ЦВС). Выразить данный показатель на наш взгляд можно отношением объемного оттока крови через ЦВС к объемному притоку крови через ЦАС плюс показатель емкости сосудов сетчатки. Таким образом формула расчета коэфициента перфузии сетчатки будет выглядеть следующим образом:

Рцвс

(}-----+ С

Рцас

Мы намеренно не приводим цифровые значения данного показателя, т.к. во-первых предполагаем, что диапазон нормальных значений этого показателя находится в широких пределах по возрастным группам (обследование нами 8 человек подтверждает это) и во-вторых считаем, что данный показатель приобретает ..аибольшее значение.

когда учитывается при оценке эффективности проведенного лечения в каждом конкретном случае, у каждого конкретного пациента.

ВЫВОДЫ:

1. На основании проведенных исследований установлено, что пограничными стенозами каротид, при которых начинают проявляться первые признаки снижения кровотока в а. орЬЪЬа1ш1са, являются стенозы от 50 до 75%.

2. Установлено, что критическим сужением просвета сонных артерий для гемодинамики в глазничной артерии, при котором в 83% случаев кровоток в а. орМ^аШса находится за нижней границей нормы, является сужение более 75%.

3. Кровоток в глазничной артерии не отражает состояние кровоснабжения органа зрения, а также не отражает состояние интра-окулярного кровообращения, и следовательно широко распространенные методики периорбитальной допплерографии и допплерографии глазничной артерии также не позволяют достоверно оценить уровень кровоснабжения глазного яблока.

4. Методика исследования кровотока в ЦАС позволяет не только достоверно оценить уровень кровоснабжения глаза, но и оценить условия интраокулярного кровообращения.

5. По результатам исследования гемодинамики в центральной артерии сетчатки первые признаки дефицита кровоснабжения глазного яблока начинают проявляться при стенозировании сонных артерий более 75%.

6. При отсутствии грубых органических поражений сосудов через которые кровь непосредственно поступает в глаз существует определенный минимально-достаточный уровень притока крови к глазу, ниже которого кровоснабжение глазного яблока не опускается, даже при наличии окклюзии или критического стеноза каротид.

7. Наличие полной окклюзии внутренней сонной артерии с развитой системой коллатерального кровотока является более благоприятным фактором удовлетворительного кровоснабжения органа зрения по сравнению с критическим стенозированием.

8. Независимо от состояния экстраокулярной гемодинамики, при наличии острого нарушения кровообращения (тромбоз, эмболия) в

центральной артерии сетчатки, передней ишемической нейропатии, кровоснабжение сетчатой оболочки глаза значительно ниже минимально-достаточного уровня даже в отдаленном периоде времени после сосудистой катастрофы.

9. Нормальные значения артериального давления при проведении офтальмодинамометрии у пациентов с окклюзией или критическим стенозом a carotis int., при наличии нормальных показателей кровотока в ЦАС, указывают на адекватное коллатеральное кровоснабжение органа зрения.

10. При наличии критического стенозирования сонных артерий необходим строгий контроль за состоянием кровоснабжения глаза, с целью исключения возникновения синдрома обкрадывания в отношении органа зрения при назначении сосудорасширяющих препаратов.

11. При отсутствии патологических изменений со стороны центральной артерии сетчатки и сонных артерий объемный кровоток в ЦАС в среднем равен 0,09 ml/сек. или 5,4 мл/мин.

12. Применение допплерографических методов исследования кровотока в комбинации с офтальмодинамометрией открывает новые перспективы в исследовании кровообращения органа зрения, в частности сетчатой оболочки глаза. Благодаря такой комбинации становится возможным расчитать емкостный показатель сосудов сетчатки, показатель резистивности, а также коэфициент перфузии сетчатой оболочки глаза.

СПНСШ РАБОТ ОПУБЛ {КОВАННЫХ ПО T0.Œ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка кровообращения в ЦАС и глазничной артерии при помощи ультразвуковой допплерографии // В материалах международного симпозиума "Патология глазного дна". Москва - 1986 - С. 55-56. В соавт. с С. И. Харлапом, М. 0. Белокуровой.

2. The Ultrasound Dopplerography Evaluation of Blood Circulation in the Central Retinal Artery and Ophthalmic Artery in Patient with Stenosis of Carotid Arteries // 10EME Congres de la société d'angiologie de langue Française ANGIODYN 88. France -1988 - С. P57A. В соавт. С. И. Харлапом, И. А. Мустаевым, 0. К. Пере-верзиной.

3. Перспективы применения декомпрессивных операций на зри-

тельном нерве при атрофиях сосудистого генеза // Вестн. офтальм. -1990 - 4 - С. 22-24. В соавт. с М. М. Красновым, В. Ф. Шмыревой.

4. The influence of stenosis of carotid arteries on the hemodinamics in ophthalmic and central retinal arteries // 5th congres of the european charter of the international union of angiology. Spain - 1990 - C. 428. В соавт. с С. И. Харлапом.

5. Ophthalmic circulatory disorders as predictive factor in systemic hypertension // 5th congres of the european charter of the international union of angiology. Spain - 1990 -C. 489. В соавт. с С. И. Харлапом, О. К. Переверзиной.

6. Colour doppler mapping of central retinal artery and central retinal vien // 2nd international conference on cardiac doppler-echo and colour flow imaging. Yugoslavia - 1990 - C. 191. В соавт. с С. И. Харлапом, Т. И. Балахоновой.

7. Non-invasive assessment of pharmacological effect of ketanserin on blood flow in arteria ophthalmica and central retinal artery in essential hypertension // 3rd international conference on non-Invasive cardiology. Israel - 1990 - С. 3. В соавт. с С. И. Харлапом, Т. В. Метелицей, Н. В. Михайловой.

8. Dopplerographic evaluation of the extra- and intraocular hemodynamics in atheroaclerotic occlusive alterations of brachiocephalic arteries before and after reconstructive surgery// Congress international d'angiologle. ANGI0 91. France - 1991 -C. 104. В соавт. С. Харлапом, А. Глуховым, JL Щвец.

9. Dopplerography and colour doppler mapping orbital arteries// 6th world congres in ultrasound. Copenhagen - 1991 -C. 8404. В соавт. с С. И. Харлапом.

10. Возможности ультразвуковой допплерографии в исследовании офтальмогемодинамики// Материалы 1го съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва - 1991 -С. 142

11. Цветовое допплеровское картирование ЦАС, ЦВС и орбитальных артерий// Визуализация в клинике - 1992 - 1 - С. 19-23.

В соавт. с С. И. Харлапом.-

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Гидрогелевая насадка для ультразвукового сканирования. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 320/87 от 02. 02. 87

2. Способ использования хонсурида при ультразвуковой допплерографии. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 329/87 от 17. 02. 87

3. Способ исследования гемодинамики в центральной артерии сетчатки при помощи допплерографии. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 404/88 от 30.12. 88