Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клиники, диагностики и оперативного лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации

На правах рукописи

АЙТНАЗАРОВ Мыктыбек Сатыбалдиевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек-2008

003450929

Работа выполнена на кафедре хирургии Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации и городской клинической больницы № 1, г.Бишкек.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Мусаев А.И.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр И.С.

2. Кандидат медицинских наук Садырбеков Ж.С.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Защита состоится «_£_»____2008 г. в __часов на

заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском Университете им.Б.Н.Ельцина (720000, Кыргызская республика, г.Бишкек, ул.Киевская, 44; e-mail: dissovet KRSU @ mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Словянского Университета им.Б.Н.Ельцина (720000, г.Бишкек, ул.Киевская, 44).

Автореферат разослан » _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного (7

совета, доктор медицинских наук, . ^ С ^^у

профессор "у?'? ^ Ахунбаев'а Н.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эхшюкоккоз - паразитарное заболевание, распространенное во многих странах мира. Особенно велика заболеваемость в Центрально-Азиатском реглоне и, что особенно важно, отмечается существенный рост заболеваемости, особенно в течение последних 15-20 лет (Ш.И.Каримов, 1994; М.А.Алиев и соавт., 1997; Т.О.Омурбеков и соавт., 2001; Б.А.Акматов и соавт., 2002; Х.С.Бебезов и соавт., 2002; Б.С.Ниязов и соавт., 2002; Ж.О.Белеков и соавт., 2005).

Основным органом поражения является печень и очаги эхинококкоза могут располагаться в любом ее сегменте, но как отмечают многие исследователи, наибольший удельный вес занимают 7 и 8 сегменты печени, а также нередко поражаются другие поддиафрагмальные сегменты, такие как I и II левой доли (А.Т.Пулатов и соавт., 1995; Н.Д.Мамашев и Ж.С.Садырбеков, 2004, Р.М.Ахмедов и соавт., 2005; РЬ.Моге1 е1 а1„ 1998).

Эта локализация заслуживает внимания потому, что очень длительное время заболевание протекает бессимптомно и лишь при достижении кист больших размеров, либо при возникновении осложнений появляются признаки заболевания (А.В.Вахидов и соавт., 1987; К.А.Адамалиев и Т.О.Омурбеков, 1998; У.А.Арипов и соавт., 2000; Р.И.Фунлоэр, 2000; Я.Сотег е1 а1, 1999), а лечение эхинококкоза этой локализации всегда представляет определенные трудности, особенно ликвидация полости фиброзной капсулы (Д.Г.Мустафин, 1996; И.К.Акылбеков и соавт., 1998; А.И.Мусаев, 1999; Ф.Г.Назыров, 1999; М.З.Нестеров, 2005; К.АИтпаБ^аш с1 а]., 1998).

В литературе до настоящего времени не освещены вопросы особенностей клиники при поражении эхинококкозом поддиафрагмальных сегментов, а имеются лишь единичные сообщения об особенностях поражения 7-8 сегментов печени, не представлены особенности диагностики, чтобы можно было определить характер заболевания и своевременно выполнить операцию. До настоящего времени не решен вопрос о выборе доступа при этой локализации и метода ликвидации полости фиброзной капсулы, не изучено состояние внешнего дыхания и гемодинамики, что и явилось основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы - улучшить результаты оперативного лечения эхинококкоза поддиафрагмальных сегментов печени.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клиники и диагностики эхинококкоза поддиафрагмальных сегментов печени.

2. Выработать методику ликвидации остаточной полости и желчных свищей у больных с эхинококкозом поддиафрагмальной локализации.

3. Определить влияние эхинококкоза подциафрагмальной локализации на внешнее дыхание и гемодинамику печени.

4. Разработать меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии при поддиафрагмальной локализации.

Научная новизна

1. Обоснованы эхометрические критерии для выбора доступа при перидиафрагмальной локализации паразитарных кист.

2. Разработана методика ликвидации полости фиброзной капсулы и желчных свищей.

3. Усовершенствованы методики ликвидации остаточной полости большим сальником.

4. Установлена особенность показателей внешнего дыхания и гемодинамики печени у больных с эхинококкозом поддиафрагмальной локализации.

5. Представлены меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии печени при поддиафрагмальной локализации.

Практическая значимость полученных результатов

Использование эхометрических критериев для выбора доступа дает возможность до операции выработать тактику оперативного лечения больных эхинококкозом с поддиафрагмальной локализацией кист.

Разработанные технические решения для выполнения эхинококкэктомии (ликвидация желчных свищей, полости фиброзной капсулы) способствуют снижению осложнений в момент операции и после нее.

Разработанные меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии способствуют улучшению результатов лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование комплекса исследований позволяет определить поддиафрагмальную локализацию эхинококковых кист, оценить клинико-функциональное состояние печени и своевременно выполнить операцию.

2. При поддиафрагмалышм эхинококкозе печени возникают нарушения функции внешнего дыхания и гемодинамики печени, степень нарушения которых зависит от локализации кист.

3. Усовершенствование методики оментопластики в ликвидации полости фиброзной капсулы, ушивание полости с предварительной пластикой желчных свищей лоскутом париетальной брюшины способствуют улучшению результатов лечения больных с поддиафрагмальной локализацией кист.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения диссертации: выбор доступа, усовершенствование методики ликвидации желчных свищей и полости фиброзной капсулы, меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии внедрены в хирургических

отделениях городской клинической больницы № 1, г.Бишкек и используются на практических занятиях и лекциях студентов Кыргызской государственной медицинской академии и занятиях с курсантами Кыргызского Государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации по теме. «Оперативное лечение эхинококкоза».

Апробация результатов диссертации: Результаты исследования доложены на конференции молодых ученых КГМА (2006, 2007), совместном заседании сотрудников кафедры хирургии КГМИПиПК, кафедры факультетской хирургии КГМА и хирургов ГКБ X« 1 (г.Бишкек, 2008), на заседании экспертной комиссии КРСУ им.Б.Н.Ельцина при диссертационном совете Д 730.001.03 (Бишкек, 2008).

Личный вклад соискателя Принимал участие в обследовании всех больных, их оперативном лечении, осуществлял меры профилактики осложнении. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 5 работ и утверждено 6 рационализаторских предложения, выданные патентным отделом КГМА (№ 35/05 от 16.11.2005 г., № 28/06 от 31.03.2006 г., № 49/06 от 28.11.2006 г., № 55/06 от 25.12.2006 г., № 10/07 от 01.03.2007 г., № 8/08 от 5.04.2008 г).

Структура и объем диссертации Работа изложена на русском языке на 115 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 177 источников, из них 55 работ авторов дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации поставленных задач, помимо общеклинических методов исследования (общий анализ крови и мочи, печеночные и почечные тесты, ЭКГ), использованы рентгенологическое, ультразвуковое обследование, определение показателей внешнего дыхания и ультразвуковая допплерография. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), средней квадратичной (Q и ошибки ряда (т). Степень достоверности вычислялась по таблице Стьюдента. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Под наблюдением находилось 115 больных, оперированных в хирургических отделениях ГКБ № 1 г.Бишкек с 2002 по 2007 год по поводу

поддиафрагмальной локализации кист. Из числа поступивших женщин было 56 (57,39%), мужчин - 49 (42,61%). Их распределение дано на рисунке 1.

Наибольшую часть больных составили пациенты от 16 до 40 лет. В возрасте до 20 лет мужчины и женщины были в равнозначном количестве, а в возрасте от 16 до 30 лет и от 51 до 60 лет чаще поступали мужчины, а в других возрастных группах их состав был одинаков.

При анализе анамнеза заболевания установлено, что многие больные поступили с давностью до 1 года (90 чел.), однако и с давностью заболевания более 5 лет было 6 пациентов.

%

ШЖенщины !Щ Мужчины

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

0

до 20 пет 21-30 31-40 41-50

51-60 старше 60

лет

Из поддиафрагмальных сегментов чаще кисты локализовались в зоне 7, 8 сегментов (30 чел. - 26,08%). Зона 7 сегмента была поражена у 48 больных, зона 8 сегмента - у 22-х, второй сегмент левой доли поражен эхинококкозом у 11 и первый сегмент - у 4-х.

Семиотика эхинококкоза поддиафрагмального пространства была довольно многообразной. Наиболее часто больные отмечали тяжесть в правом подреберьи — 110 чел., боли - 108 чел. Необходимо отметить, что боли носили особенный характер. Они были не только в правом подреберьи, но и в грудной клетке и усиливались при глубоком вдохе, быстрой ходьбе и физической нагрузке. При локализации кист в зоне I и II сегментов характерными были

боли в эпигаетральной области с иррадиацией в левую руку, лопатку. Остальные симптомы не носили специфического характера, а наблюдались при любой локализации кист (слабость, похудание, головные боли, быстрая утомляемость).

Данные объективного исследования помогают заподозрить эхинококкоз поддиафрагмального пространства - при перкуссии определяется высокое стояние диафрагмы и на этом участке дыхание резко ослаблено или совсем не прослушивается и, как правило, при пальпации живота определяется увеличенная, умеренно болезненная печень.

Из лабораторных методов исследования повышенное содержание лейкоцитов отмечено у 64 и в основном при гаком осложнении, как нагноение. Эозинофилия (более 5%) была отмечена лишь у 23 больных (20,0%).

В диагностике эхинококкоза нами использована и кожно-аллергическая реакция Казони с очищенным антигеном, разработанным Б.А.Акматовым и соавт. (2005 - патент № 754, выданный Кыргызпатентом 31.01.05). Реакцию ставили только при первичном эхинококкозе. Всего обследовано 92 больных. Из них у 12-ти реакция оказалась отрицательная (13,04%), а у остальных -положительная и резко положительная.

Рис. 2. Давность заболевания

Довольно информативным методом является рентгенологический. Поскольку мы у всех больных с эхинококкозом печени выполняем обзорную рентгенографию органов грудной клетки для выявления сочетанного поражения, то здесь обратили внимание, что высокое стояние диафрагмы (до 3 ребра) имело место у 31 (26,96%) больного, до 5 ребра - у 50 (43,48%), деформация диафрагмы выявлена у 16 (13,91%), а у 18 больных (15,65%) -наличие жидкости в плевральной полости. Эти сведения давали основание заподозрить эхинококкоз печени поддиафрагмальной локализации.

Безусловно, наиболее информативным методом является УЗИ, которое позволило выявить кисты в зоне VII сегмента у 48 (41,74%), VIII - у 22 (19,13%), в зоне VII и VIII - у 30 (26,08%) и в I сегменте у 4 (3,48%) и во II сегменте - у 11 (9,57%).

Одиночные кисты обнаружены у 87 поступивших (75 и 65%), две кисты -у 20 (17,39%), 3 кисты - у 5 (4,35%) и более 3-х кист выявлено у 3-х больных (2,61%).

Что же касается размеров кист, то малые кисты были у 4 (3,48%), средние - у 54 (46,96%), большие - у 38 (33,04%) и гигантские - у 6 (5,22%). Кроме того, сочетание малых и средних кист и сочетание средних и больших имели место у 13 больных.

Все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием, а обеззараживание содержимого кист и полости фиброзной капсулы осуществляли термическим способом (горячими парами спирта или горячим физиологическим раствором (70-75°С) поваренной соли или фурацилина).

Эта методика разработана у нас в клинике (Б.А.Акматов, 1987) и используется на протяжении многих лет. Вначале использовали горячие растворы, но потом убедились, что трудно поддерживать температуру растворов в период обработки и перешли на обеззараживание полости фиброзной капсулы горячими парами спирта.

Очень важным этапом являлся выбор доступа при поддиафрагмальной локализации кист. Оптимальным доступом является торако-абдоминальный, позволяющий хорошо исследовать полость фиброзной капсулы, ушить желчные свищи и ушить полость. Но этот доступ более травматичный, поэтому мы в своей работе использовали его всего 2 раза. Показанием к этому доступу служило высокое стояние диафрагмы и обширные сращения между диафрагмой и кистой и наличие 2 и более кист.

Однако, несмотря на травматичность этого доступа, мы ни в одном случае осложнений не наблюдали, хотя послеоперационный период у них протекал тяжело.

В тех случаях, когда необоснованно применен какой-либо доступ, операцию, особенно ликвидацию остаточной полости осуществить очень тяжело, поэтому мы попытались выявить наиболее информативные

охометрнческие критерии для выбора доступа при любой локализации кист и они достаточно убедительны для выбора пункционного метода или мшшдосгупа, а вот для поддиафрагмальной локализации кист эхометрнческне критерии оказались более сложными. При УЗИ большинство исследователей учитывают размеры кист и их локализацию, что часто приводило к неадекватному выбору доступа, что требовало перехода на другой доступ, либо операция сопровождалась осложнением, наиболее часто - кровотечением.

Учитывая это, мы при УЗИ определяли размер кисты, характер его содержимого, локализацию, высоту стояния диафрагмы, соотношение кисты к поверхностям и краям печени, измеряем прослойку истонченной части паренхимы над кистой, подвижность диафрагмы. Чтобы получить эти данные, УЗИ осуществляли в положении лежа, стоя, на спине, левом и правом боку, затем выполняли поперечное сканирование печени и реконструкцию изображения на сагиттальную поверхность.

Если киста расположена в зоне 7-8 сегмента и уровень диафрагмы до 3-4 ребра, и, кроме того, в печени выявляются еще 1-2-3 кисты, то доступ должен быть торакоабдоминальным, чтобы можно было удалить все кисты. Если установлено, что кисты располагаются в зоне 7-8 сегментов, диафрагма неподатлива, что свидетельствует о сращении печени с диафрагмой и паренхима печени над кистой не более 1 см, то необходимо использовать торакоплевральный доступ с рассечением диафрагмы, но при условии, что в печени больше кист нет. Если же киста располагается в зоне 7-8 сегментов, толщина паренхимы печени над кистой 1-2 см, диафрагма подвижна, то эхинококкэктомию можно выполнять из разреза по Федорову или Кохеру с рассечением связок печени. При локализации кист в зоне 1-П сегментов левой доли - доступ верхне-срединный.

Наиболее часто использовали подреберный разрез справа по Кохеру (62 чел. - 53,91%) и по Федорову (34 чел. - 29,57%) и верхнее-срединный - у 15 больных (13,04%).

Доступы в правом подреберьи с рассечением связок печени в большинстве случаев обеспечивали смещение печени вниз и киста становится хорошо видимой, но при наличии сращений, особенно плотных, отделить кисту от диафрагмы бывает затруднительно и всегда есть угроза повреждения диафрагмы и, кроме того, даже без повреждения диафрагмы у таких больных в послеоперационном периоде возникает реактивный плеврит.

Наибольшие трудности возникали при ликвидации полости фиброзной капсулы. Так, капитонаж по Дельбе использован у 19 больных, инвагинацию -у 10, инвагинацию в сочетании с капитонажем - у 10, инвагинацию в сочетании с оментопласгикой по Р.П.Аскерханову - у 5. Перицистэктомия с наложением сквозных П-образных швов у 15 и оментопластика в нашей разработке - у 18 больных, ликвидация полости по усовершенствованному нами способу - у 20

пациентов, атипичная резекция печени - у 5 и дренирование полости - у 13 при нагноившихся кистах и тяжелом состоянии больных.

Каким бы методом мы не ликвидировали полость фиброзной капсулы, мы всегда дренировали поддиафрагмальное пространство одним либо двумя дренажами. Это предотвращало развитие нагноения в этой области и обеспечивало хороший отток отделяемого.

Учитывая частоту плевритов после операции при поддиафрагмальной локализации кист, мы разработали метод профилактики (рацпредложение): после окончания ликвидации полости фиброзной капсулы мы рассекали диафрагму 0,5 см и в плевральную полость вводили микродренаж, который плотно фиксировали к диафрагме, а второй конец дренажа — через дополнительный разрез выводили наружу и сразу же подключали активггую

Рис.3. Методика оментопластики в нашей модификации

аспирацию. Через этот дренаж 2 раза в сутки вводили антибиотики в плевральную полость, дренаж удаляли на 3-4 сутки. Эта методика была использована нами у 12 больных и ни у одного из них в послеоперационном периоде плеврит не возник и послеоперационный период протекал более благоприятно.

Следующей мерой профилактики такого осложнения, как возникновение остаточной полости, явилось совершенствование метода оментопластики (рац. предложение), суть которого заключалась в том, что сальник прошивался в поперечном направлении в бессосудистых местах и лигатура завязывалась в виде свободного кольца, не сдавливающего прядь сальника. Лоскут сальника фиксировался ко дну остаточной полости той же лигатурой. Способ использован у 18 больных и осложнений в виде остаточной полости мы не наблюдали, (рис.3)

Третье усовершенствование, направленное на предотвращение осложнений, заключалось в ликвидации желчных свищей (рацпредложение). Очень часто в полость кисты открываются желчные свищи, их ушивание не всегда обеспечивает герметичность, так как швы часто прорезываются и желчь попадает в полость кис ты, а затем нагнаивается. Наша методика заключается в следующем: после обеззараживания содержимого кисты и обработки полости фиброзной капсулы полость осушали и на дно ее укладывали влажную салфетку и выжидали 5-6 минут. При наличии свищей салфетка окрашивается желчью, полость вновь осушаем и наносим слой цианокрилатного клея и на эту поверхность укладываем выкроенный лоскут париетальной брюшины, а затем полость ликвидируем одним из более приемлемых для данного случая методов. Метод оказался надежным, так как ни у одного из 48 больных, у которых мы использовали этот метод, в послеоперационном периоде свищ не сформировался.

Рис.4. Схема ликвидации полости фиброзной капсулы

Следующей мерой улучшения результатов оперативного лечения эхинококкоза с поддиафрагмадьной локализацией кист был метод ликвидации полости фиброзной капсулы, суть которого заключалась в следующем, после обнаружения кисты она пунктировалась эхинококкотомом, удалялось содержимое, осуществлялась термическая обработка полости фиброзной капсулы, киста вскрывалась, удалялись остатки хитиновой оболочки, полость еще раз обрабатывалась горячими парами спирта или горячими (до 70-75°С) растворами, полость заполняли влажной салфеткой для выявления желчных свищей. Если свищ не обнаруживался, то выступающую часть фиброзной капсулы погружали и по краям фиксировали узловыми швами. В тех случаях, когда выявлялись свищи или были сомнения, то на внутреннюю поверхность кисты накладывался слой цианокрилатного клея, а сверху укладывали лоскут выкроенной париетальной брюшины, плотно ее придавливали, а затем выступающую часть фиброзной капсулы погружали и фиксировали по краям. Это обеспечивало надежную ликвидацию полости. Метод применен у 20 больных, ни у одного из них остаточной полости не возникло. В послеоперационном периоде у одного выявлены плеврит и нагноение раны. Осложнения были излечены и больной выписан в хорошем состоянии, (рис.4)

Нами выполнен анализ осложнений (табл.1), которые возникали в послеоперационном периоде. Нужно отметить, что осложнения возникли у 9 больных (7,82%), а число осложнений было 16, у некоторых больных было по 2 осложнения.

Нагноение остаточной полости наблюдалось у 4 больных (3,48%), причем у 2 после капитоиажа по Дельбе и по одному наблюдению после инвагинации и оментопластики по Р.П.Аскерханову.

Желчный свищ осложнил течение послеоперационного периода у 3 больных (2,61%), причем после капитонажа и инвагинации в сочетании с капитонажем по одному наблюдению и после дренирования остаточной полости еще у одного больного.

Нужно отметить, что к моменту выписки остаточные полости у 3-х больных были ликвидированы и только один больной был выписан с небольших размеров полостью без признаков нагноения. Желчные свищи у 2-х больных закрылись самостоятельно, а один пациент выписан с дренажной трубкой с выделением небольшого количества желчи. Через 2 месяца он был повторно оперирован, свищ и остаточная полость ликвидированы.

Наиболее многочисленную группу составили больные, у которых течение послеоперационного периода было осложнено плевритом - 5 чел. (4,35%). При каждом методе ликвидации полости фиброзной капсулы было по одному наблюдению.

Таблица 1

Характер осложнений в ближайшие сроки после операции в зависимости от способа ликвидации полости фиброзной капсулы

Число больных Из них возникло осложнений Всего

Способ нагноение остат. полости желч -ный свищ плеврит нагноение раны Всего осложнений больных с осложнен.

Капитонакж по Дельбе 19 2 1 1 2 6 3

Инвагинация 10 1 - 1 - 2 1

Инвагинация + капитонаж 10 - 1 - - 1 1

Оментопластика по Аскерханову 5 1 - - - 1 -

Оментопластика в нашей разработке 18 - - 1 1 2 1

Перицистэктомия с наложением сквозных П-швов 15 - - 1 - 1 1

Резекция печени 5 - - - - - -

Метод ликвидации полости в нашей разработке 20 - - 1 1 2 1

Дренирование полости фиброзной капсулы 13 - 1 - - 1 1

Всего абс .число 115 4 3 5 4 16 9

% 100,0 3,48 2,61 4,35 3,48 7,82

В послеоперационном периоде мы большое внимание уделяли УЗИ плевральной и брюшной полости, которое осуществляли через денъ-два, так как при поддиафрагмальной локализации кист очень часто возникает плеврит и если своевременно не осуществить пункцию, то может возникнуть эмпиема плевры, лечение которой требует длительного времени. При выявлении выпота в плевральной полости обязательно выполняли пункцию с аспирацией содержимого и последующим введением антибиотиков. Количество пункций

колебатось от 2-х до 6-тн, у всех удалось добиться выздоровления, ни у одного больного не возникло эмпиемы плевры.

Нагноение раны имело место у 4-х больных (3,48%) и оно часто сочеталось с другими осложнениями (плеврит).

В процессе лечения больных мы исследовали в динамике показатели внешнего дыхания и ультразвуковую допплерографию печени. С этой целью мы выделили группу больных с подциафрагмальной локализацией кист и группу больных с локализацией кист в других сегментах печени. Анализ результатов показал, что до операции показатели внешнего дыхания более нарушены в группе больных с поддиафрагмальной локализацией, а после операции восстановление идет быстрее у больных с расположением кист в других сегментах. К моменту выписки у большинства больных первой группы показатели внешнего дыхания не достигают нормы.

Ультразвуковая допплерография (табл.2) также для сравнения выполнена в этих же группах и при этом установлено, что для первой группы характерен артериальный прирост кровотока за счет увеличения скорости кровотока в печеночной артерии, а венозный кровоток уменьшается, наблюдается умеренное расширение диаметра вен. А для второй группы больных (другая локализация кист) характерна зависимость состояния гемодинамики от их локализации, отмечено снижение линейной скорости кровотока в портальной вене.

К моменту выписки более выраженные положительные сдвиги в гемодинамике были выражены у больных с поддиафрагмальной локализацией в сравнении с гемодинамикой больных с расположением кист в других сегментах. На наш взгляд, это обусловлено тем, что использование разработанных нами методов ликвидации полости не ведут к деформации ткани печени, а следовательно и сосудов, и желчных путей.

Мы проследили за сроками пребывания больных в стационаре. Больные с неосложпенным эхинококкозом поддиафрагмального пространства печени находились в стационаре от 7 до 52 дней и средний койко-день составил 13,93±1,14, а при осложненном (нагноение) - 14,03±0,84, различия эти недостоверны. Это обусловлено тем, что если при неосложненном эхинококкозе после операции у больных возникали осложнения, то они более длительно лечились в стационаре и, наоборот, при осложненном эхинококкозе, если после операции не было осложнений, то они выписывались в более ранние сроки.

При рассмотрении сроков пребывания в стационаре в зависимости от метода ликвидации полости фиброзной капсулы достоверных различий не обнаружено. Здесь главное значение имело течение послеоперационного периода. Мы выделили группу больных, у которых послеоперационный период

Таблица 2

Показатели ультразвуковой допплерографии больных эхинококкозом печени с _различной локализацией кист до операции _

Показатели Локатизапия кист Практически здоровые п-18 Мз±тз

поддиафраг-мальная п-16 М1±т] в зоне других сегментов п-12 М2±гп2

1 2 3 4

У.ройа Главная вена' с1, см 1,02±0,01 1,03±0,02 0,91 ±0,02

Р М1-М2>0,05 М2-М3<0,05 М[-Мз<0,05

Ууо1, мл/мин 718,31±9,12 | 782,4±6,92 | 674,30±8,13

Р М;-М2<0,05 М2-М3<0,01 М)-М3<0,05

Уср, см/сек 15,12±0,17 | 16,14±0,51 ] 16,10±0,48

Р М]-М2>0,05 М2-Мз>0,05 М]-МЗ>0,05

Правая ветвь: й, см 0,87±0,01 | 0,88±0,02 | 0,71±0,01

Р М1-М2>0,05 М2-М3<0,01 М1-М3<0,01

Ууо1, мл/мин 416,18±7,33 421,12±9,99 329,30±7,14

Р М1-М2>0,05 М2-МЗ<0,05 М1-М3<0,05

Уср, см/сек 12,13±0,31 | 12,04±0,86 | 13,61±0,11

Р М1-М2>0,05 Мг-М3>0,05 М]-МЗ>0,05

Левая ветвь. с1, см 0,74±0,01 | 0,78±0,03 | 0,67±0,01

Р М1-М2>0,05 М2-М3<0,05 М]-М3<0,05

Ууо1, мл/мин 442,12±12,16 | 411,21±2,81 | 311,22±6,31

Р М1-М2>0,05 М2-М3<0,05 М]-МЗ<0,05

Уср, см/сек 10,21 ±0,04 | 11,13±0,08 1 14,11±0,17

Р М1-М2>0,05 М2-М3<0,01 М(-Мз<0,01

Кровоток в общей печеночной артерии, с}, см 0,44±0,01 0,46±0,02 0,43±0,02

Р М]-М2>0,05 М2-М3>0,05 М1-М3>0,05

Ушах, см/сек 103,15±2,16 | 106,59±5,91 | 70,21±2,21

Р М1-М2>0,05 М2-Мз<0,01 М]-М3<0,01

Угшп, см/сек 26,91±0,72 28,54±0,56 | 18,63±0,32

Р М)-М2<0,05 М2-М3<0,01 М]-Мз<0,01

ТАМХ, см/сек 46,18±0,97 | 48,12±0,45 | 33,10±0,51

Р М1-М2>0,05 М2-Мз>0,01 М1-Мз<0,01

Уго1, мл/мин | 549,12±6,17 | 423,12±6,14 | 342,26±3,37

1 2 1 3 1 4

р М}-М2<0,05 М2-М3<0,05 М1-М3<0,01

Р1 1,64±0,02 | 1,61±0,03 | 1,40±0,05

р М1-М2>0,05 М2-Мз<0,05 М[-М3<0,05

ш 0,71 ±0,009 | 0,73±0,008 | 0,69±0,02

р М|-М2>0,05 М2-Мз>0,05 М1-М3>0,05

Таблица 3

Показатели ультразвуковой допплерографии больных эхшюкоккозом _печени с различной локализацией кист при выписке_

Показатели Локализация кист: Практически здоровые п-10 Мз±тз

поддиафраг-мальна п-12 М5±гп1 в зоне других сегментов п-12 М2±тп2

1 2 3 4

Стат.показатели М1±Ш1 М2±т2 М3±тз

У.роЛа <1, см 1,02±0,01 1,98±0,007 0,91 ±0,02

Р М]-М2>0,05 М2-МЗ>0,05 М1-Мз<0,05

У\'о1, мл/мин 642,31±17,33 | 672,41±14,17 ] 674,30±8,13

Р М1-М2>0,05 М2-М3>0,05 М1-М3<0,01

Уср, см/сек 17,93±0,13 | 20,12±0,38 | 16,10±0,48

Р М1-М2<0,05 М2-МЗ<0,05 М1-Мз>0,05

Правая ветвь: <1, см 0,92±0,02 | 0,67±0,008 | 0,71±0,01

Р М}-М2<0,05 М2-М3>0,05 М1-Мз<0,01

\Ччз1, мл/мин 492,17±7,14 | 312,14^2,78 | 329,30±7,14

р М1-М2<0,05 М2-МЗ>0,05 М1-М3<0,05

Уср, см/сек 12,49±0,69 | 16,32±1,12 | 13,61±0,11

Р М1-М2<0,01 М2-М3<0,05 М1-М3>0,05

Левая ветвь: (1, см 0,71 ±0,01 0,57±0,01 | 0,67±0,01

Р М1-М2<0,05 М2-МЗ<0,05 М!-М3<0,05

Ууо1, мл/мин 312,17±6,17 | 229,11±2,49 | 311,22±6,31

Р М1-М2>0,05 М2-М3<0,05 М]-Мз<0,05

Уср, см/сек 12,98±0,14 | 11,00±0,21 | 14,11±0,17

Р М]-М2>0,05 Мг-Мз<0,05 М[-Мз<0,05

1 2 | 3 4

Кровоток в общей печеночной артерии: с1, см 0,43±0,01 0,51 ±0,007 0,43±0,02

Р М1-М2<0,05 М2-М3<0,05 М1-Мз>0,05

Углах, см/сек 81,72±1,97 | 109,7±1,13 | 70,21±2,21

Р М)-М2<0,05 М2-М3<0,01 М1-Мз<0,05

Утш, см/сек 21,14±0,21 ] 37,14±1,12 | 18,63±0,32

Р М]-М2<0,01 М2-Мз<0,001 М1-М3<0,05

ТАМХ, см/сек 39,71±1,17 | 47,14±1,01 | 33,10±0,51

Р М1-М2<0,05 М2-М3<0,01 М]-М3<0,05

Ууо1, мл/мин 349,18±7,17 | 517,4±7,14 | 342,26±3,37

Р М1-М2<0,05 М2-М3<0,01 М1-М3>0,05

Р1 1,60±0,03 | 1,66±0,02 | 1,40±0,05

Р М1-М2>0,05 М2-М3>0,05 М|-Мз>0,05

И 0,73±0,07 0,71±0,02 0,69±0,02

Р М1-М2>0,05 М2-М3>0,05 М]-М3<0,05

протекал благоприятно (104 больных - 68,47%) и 9 больных с различными осложнениями (7,82%), при этом оказалось что при благоприятном течении среднее пребывание больных в стационаре составило 9,86±0,43 койко-дней, в то время как с осложнением 23,82±4,50, различия достоверны (Р<0,01). Следовательно, одной из главных мер по улучшению результатов лечения любой формы эхинококком н снижения длительности пребываяня больных в стационаре является профилактика осложнений.

Таким образом, полученные нами данные показывают возможность снижения частоты осложнений после операций, выполненных по поводу подциафрагмальной локализации эхинококковых кист при использовании мер профилактики, направленных на предотвращение возникновения остаточных полостей и их нагноения, желчных свищей, плевритов и ведения послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Поддиафрагмальная локализация эхинококкоза печени отличается большим многообразием симптомов заболевания, проявление которых зависит от размеров кист и наличия осложнений и все же на фоне общих

симптомов (слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса тела) для 7-8 сегментов печени характерна боль в правом подреберьи, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке, и высокое стояние диафрагмы, определяемое перкуссией, а для 1 и 2 сегментов более характерна боль в эпигастрии. Основными методами диагностики являются рентгенологическое и ультразвуковые методы исследования, которые позволяют определить эхинококкоз поддиафрагмальной локализации.

2. Усовершенствованная методика применения пряди большого сальника для ликвидации полости фиброзной капсулы обеспечивает благоприятные исходы в лечении поддиафрагмальной локализации кист при поражении печени эхинококкозом.

3. Модифицированная методика ликвидации полости фиброзной капсулы путем погружения ее выступающей поверхности внутрь полости и фиксация по краям узловыми швами является менее травматичной и в то же время более надежным методом. При наличии желчных свищей успешно использован лоскут париетальной брюшины.

4. При поддиафрагмальной локализации кист показатели внешнего дыхания более нарушены в сравнении с поражением других сегментов эхинококкозом и после операции их восстановление идет значительно медленнее, к моменту выписки они не достигают нормы. Нарушение гемодинамики печени при эхинококкозе поддиафрагмальной локализации менее выражены в сравнении с другими локализациями, а после операции показатели гемодинамики сравнительно меньше нарушены, чем при других локализациях кист, что, очевидно, обусловлено использованием нами менее травматичных методов эхинококкэктомии.

5. Применение разработанных мер профилактики осложнений (ликвидация желчных свищей, дренирование плевральной полости через диафрагму, введение медикаментозных средств в пупочную вену) позволили снизить послеоперационные осложнения до 7,82%, летальных исходов не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе доступа при поддиафрагмальной локализации кист необходимо использовать эхометрические критерии.

2. Для ликвидации желчных свищей целесообразно применять выкроенный лоскут париетальной брюшины.

3. Учитывая низкие показатели внешнего дыхания при поддиафрагмальной локализации кист, после операции особое внимание уделять

профилактике легочных осложнений. При нарушении гемодинамики печени в момент операции и после нее инфузионную терапию осуществлять через реканализированную пупочную вену.

4. При развитом сальнике для ликвидации полости фиброзной капсулы использовать прядь сальника в нашей модификации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика реактивного плеврита после эхинококкэктомии VII-VIII сегментов печени // Хирургия Кыргызстана. - 2006. - № 3. - С.83-86 (соавт. А.И.Мусаев, М.Б.Усубалиев, К.К.Бабакулов).

2. Интраоиерационная и послеоперационная профилактика рецидива эхинококкоза печени // Хирургия Кыргызстана. - 2006. - № 3. - С86-98 (соавт. А.И.Мусаев, М.Г.Кенжаев, М.Б.Усубалиев, К.К.Бабакулов).

3. Хирургическая тактика при эхинококкозе VII-VIII сегментов печени // Здравоохранение Кыргызстана. - 2006. - № 5. - С.75-76 (соавт. А.И.Мусаев, М.Б.Усубалиев).

4. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени // Вестник хирургии Казахстана. - 2007. - № 2(10). - С 17-18 (соавт. А.И.Мусаев, К.К.Бабакулов).

5. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации // Вестник КРСУ. - 2008. Т.8, № 4. -С.64-66.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения желчных свищей. Удостоверение № 35/05, выданное 16.11.2005 (соавт. А.И.Мусаев).

2. Способ профилактики реактивного плеврита после эхинококкэктомии. Удостоверение № 28/06, выданное 31.03.2006 (соавт. А.И.Мусаев, М.Б.Усубалиев).

3. Способ улучшения функционального состояния печени после эхинококкэктомии. Удостоверение № 49/06, выданное 28.11.2006 (соавт. А.И.Мусаев, М.Б.Усубалиев).

4. Способ ликвидации больших остаточных полостей после эхинококкэктомии. Удостоверение № 55/06, выданное 25.12.2006 (соавт. М.Б.У субалиев).

5 Эхоморфометрический способ определения возможности выполнения эхинококкэктомии из мшшдоступа при локализации кисты в VI-VII сегментах печени. Удостоверение № 10/07, выданное 01.03.2007 (соавт. А.И.Мусаев).

6. Способ эхинококкэктомии печени. Удостоверение № 8/08, выданное 5.04.2008 (соавт.А.И.Мусаев, М.Б.У субалиев).

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинамииотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ГВВ - главная воротная вена КТ - компьютерная томография ЛСК - линейная скорость ровотока ОПА - общая печеночная артерия ОСК - объемная скорость кровотока СПА - собственно-печеночная артерия

ТАМХ - средняя максимальных скоростей за определенный промежуток времени

УЗДИ - ультразвуковое допплерографическое исследование УЗИ - ультразвуковое исследование d - диаметр сосудов Pi - пульсовой индекс Ri - индекс резис

Опечатано в Издательском Центре КГМА

720020, г Бишкек, ул Ахунбаева 92, тел.54-80-21, тираж 100 экз. объем 1,5 п л.

Актуальность темы. Эхинококкоз - паразитарное заболевание, распространенное во многих странах мира и продолжает оставаться серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой. Узловые вопросы диагностики и лечения остаются все еще недостаточно изученными. Особенно велика заболеваемость эхинококкозом в Центрально-Азиатском регионе, странах Азии, Южной и Северной Америки, где отмечается существенный ее рост в течение последних 15-20 лет (Ш.И.Каримов, 1994; М.А.Алиев и соавт., 1997; Т.О.Омурбеков и соавт., 2001; Б.А.Акматов и соавт., 2002; Х.С.Бебезов и соавт., 2002; Б.С.Ниязов и соавт., 2002).

Основным органом поражения является печень и очаги эхинококкоза могут располагаться в любом ее сегменте, но, как отмечают многие исследователи, наибольший удельный вес'по локализации занимают 7 и 8 сегменты, а также нередко поражаются другие поддиафрагмальные сегменты; такие как. I и II левой доли (А.Т.Пулатов и соавт., 1995; Н.Д.Мамашев' и Ж.С.Садырбеков, 2004; Р.М.Ахмедов и соавт., 2005; РЬ.Моге1 & а1., 1998).

Поддиафрагмальная локализация заслуживает внимания потому, что очень длительное время заболевание протекает бессимптомно и лишь при достижении кист больших размеров, либо при возникновении осложнений проявляются признаки заболевания (А.В.Вахидов и соавт., 1987; К.А.Адамалиев и Т.О.Омурбеков, 1998; У.А.Арипов и соавт., 2000; КОошег а1., 1999), Наиболее грозными осложнениями поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист является их нагноение, прорыв в плевральную полость с развитием гнойного плеврита или формированием плевро-бронхиального свища или прорыв в желчные протоки (Б.В.Петровский и соавт., 1985; Р.М.Агаев, 2002; У.МапгиИо, 1994; ^акМ ег а1., 1996).

Лечение эхинококкоза этой локализации всегда представляет определенные трудности, особенно ушивание желчных свищей и ликвидация полости фиброзной капсулы (Д.Г.Мустафин, 1996; И.К.Акылбеков и соавт., 1998; А.И.Мусаев, 1999; Ф.Г.Назыров, 1999; Б.И.Альперович и соавт., 2005; М.З.Нестеров, 2005; К.АШапа8з1аш е1 а1., 1998).

В литературе до настоящего времени не освещены вопросы: особенности клиники при поражепии эхинококковом поддиафрагмальных сегментов печени, а имеются лишь единичные сообщения об особенностях поражения 7-8 сегментов; пе представлены особенности диагностики, чтобы можно было определить характер заболевания и своевременно выполнить операцию. До настоящего времени не решен вопрос о выборе оперативного доступа при этой локализации и метода ликвидации полости фиброзной капсулы. Не изучено состояние внешнего дыхания и гемодинамики, что и явилось основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы - улучшить результаты оперативного лечения эхипококкоза поддиафрагмальных сегментов печени.

Задачи исследования:

1.Выявить особенности клиники и диагностики эхинококкоза поддиафрагмальных сегментов печени.

2. Выработать методику ликвидации остаточной полости и желчных свищей у больных с эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализации.

3. Определить влияние эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации на внешнее дыхание и гемодинамику печени.

4. Разработать меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии при поддиафрагмальной локализации.

Научная новизна:

1. Обоснованы эхоморфометрические критерии для выбора оперативного доступа при поддиафрагмальной локализации паразитарных кист.

2. Разработана методика ликвидации полости фиброзной капсулы и желчных свищей.

3. Усовершенствованы методики ликвидации остаточной полости большим сальником.

4. Установлена особенность показателей внешнего дыхания и гемодинамики печени у больных с эхинококкозом поддиафрагмальной локализации.

5. Представлены меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии печени при поддиафрагмальной локализации.

Практическая значимость полученных результатов

Использование эхометрических критериев для выбора оперативного доступа дает возможность до операции выработать тактику оперативного лечения больных эхинококкозом с поддиафрагмальной локализацией кист.

Разработанные технические решения для выполнения эхинококкэктомии (ликвидация желчных свищей, полости фиброзной капсулы) способствуют снижению осложнений в момент операции и после нее.

Разработанные меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии способствуют улучшению результатов лечения эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации.

Экономическая значимость полученных результатов включает получение медико-социальной эффективности при использовании технических решений за счет снижения частоты осложнений и сокращения сроков пребывания больных в стационаре.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование комплекса исследований позволяет определить поддиафрагмальную локализацию эхинококковых кист, оценить клинико-функциональное состояние печени и своевременно выполнить операцию.

2. При поддиафрагмальном эхинококкозе печени возникают нарушения функции внешнего дыхания и гемодинамики печени, степень нарушения которых зависит от локализации и размера кист.

3. Усовершенствование методики оментопластики в ликвидации полости фиброзной капсулы, ушивание полости с предварительной пластикой желчных свищей лоскутом париетальной брюшины способствуют улучшению результатов лечения больных с поддиафрагмальной локализацией эхинококковых кист.

Личный вклад соискателя

Принимал непосредственное участие в обследовании всех больных эхинококкозом печени поддиафрагмальной локализацией, их оперативном лечении, осуществлял меры профилактики осложнений. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация результатов диссертации: Результаты исследования доложены на: конференции молодых ученых КГМА (2006, 2007); совместном- заседании сотрудников кафедры хирургии КГМИПиПК и кафедры факультетской хирургии КГМА и хирургов ГКБ № 1 (г.Бишкек, 2008); на заседании экспертной комиссии КРСУ им .Б .Н.Ельцина по предварительному рассмотрению диссертаций хирургического профиля (Бишкек, 2008).

Внедрение полученных результатов: Основные положения диссертации: выбор оперативного; доступа, усовершенствование методики ликвидации желчных свищей и полости фиброзной капсулы, меры профилактики осложнений после эхинококкэктомии внедрены в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1, г.Бишкек и используются на практических занятиях и лекциях студентов Кыргызской государственной медицинской академии и занятиях с курсантами. Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации по теме: «Оперативное лечение эхинококкоза».

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 5 научных статей и утверждено 6 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации Работа изложена на русском языке на 115 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

ВЫВОДЫ

1. Поддиафрагмальная локализация эхинококкоза печени отличается большим многообразием симптомов заболевания, проявление которых зависит от размеров кист и наличия осложнений и все же на фоне общих симптомов (слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса тела) для 7-8 сегментов печени характерны боль. в правом подреберьи; усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке; высокое стояние диафрагмы, определяемое перкуторно, а для 1 и 2 сегментов более характерна боль в эпигастрии. Основными методами диагностики являются рентгенологические и ультразвуковые исследования, которые позволяют определить эхинококкоз печени поддиафрагмальной локализации.

2. Усовершенствованная методика применения пряди большого сальника для ликвидации полости фиброзной: капсулы . обеспечивает благоприятные исходы в:лечении:.поддиафрагмальной локализации кист при? поражении печени эхинококкозом.

3. Модифицированная методика ликвидации полости фиброзной: капсулы путем погружения ее выступающей поверхности внутрь полости и фиксация по краям узловыми швами является менее травматичной и в то же время более надежным методом. При наличии желчных свищей использован успешно лоскут париетальной'брюшины.

4. При поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист показатели внешнего дыхания более нарушены в. сравнении с поражением других сегментов эхинококкозом и после операции-их восстановление идет значительно > медленнее, к моменту выписки они не достигают нормы. Нарушение гемодинамики печени при эхинококкозе. поддиафрагмальной локализации менее выражены в сравнении, с другими локализациями, а после операции показатели гемодинамики сравнительно меньше нарушены, чем при других локализациях кист, что, очевидно, обусловлено использованием нами менее травматичных методов эхинококкэктомии.

5. Применение разработанных мер профилактики осложнений (ликвидация желчных свищей, дренирование плевральной полости через диафрагму, введение медикаментозных средств в пупочную вену) позволили снизить послеоперационные осложнения до 7,82%, летальных исходов не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оперативного доступа при поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист печени необходимо использовать эхоморфометрические критерии.

2. Для ликвидации желчных свищей целесообразно применять выкроенный лоскут париетальной брюшины.

3. Учитывая низкие показатели внешнего дыхания при поддиафрагмальной локализации эхинококковых кист печени, после операции особое внимание уделять профилактике легочных осложнений.

4. При развитом сальнике для ликвидации полости фиброзной капсулы использовать прядь сальника в нашей модификации.