Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте

На правах рукописи

ТРУШИНА Ирина Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ РЕЗИДУАЛЬНО - ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской

генетики Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Дмитриевич Трошин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Екатерина Ильинична Карпович

доктор медицинских наук, доцент Иван Геннадьевич Мясников

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « ^» ОСС0$ут> 2005 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.В. Халецкая

1ЭШ> 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы отмечается значительный рост : заболеваемости детского населения (Вельтищев Ю.Е., 1994, 1996;

Баранов A.A., 1999, 2000; Kozyrskyj A.L., Hildes-Ripstein G.E., 2002; Thind A., Andersen R., 2003; Busch J., Easa D. et al., 2003; Weitoft G.R., í Hjern A., Haglund В., Rosen M., 2003). Одновременно наблюдается

увеличение распространенности патологии центральной нервной системы (Петрухин А.С, 2000; Володин H.H., 2001; Халецкая О.В., 2002; Трошин В.Д., 2004; Malhotra S., Kohly A., Arun P., 2002; Glasebrook С., Hollis С., Heussler H., Goodman R., Coates L., 2003). Пре- и перинатальная патология ЦНС занимает ведущее место, составляя 60-80% среди заболеваний детского возраста (Барашнев Ю.И., 2001). Среди перинатальных поражений нервной системы особую значимость приобретают легкие степени дисфункций, в том числе вегетативных, исходом которых является хронический дезадаптационный синдром. Вегетативные расстройства в детском и подростковом возрасте часто обусловлены развитием синдрома вегетативной дистонии (СВД), включающим в себя проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции. Распространенность вегетативных дисфункций среди детей и подростков составляет 2982% (Белоконь H.A. и др., 1987; Вейн А.М., 1991). Вегетативные нарушения, с одной стороны, характеризуются выраженной синдромальностью, проявляясь на фоне различных нервно-психических и соматических заболеваний, а, с другой, придают клинической картине фонового заболевания своеобразную психовегетативную окраску, нарушают поведение ребенка и обусловливают общую дезадаптацию организма. Между тем, вопросы патологии вегетативной нервной системы резидуально-перинатального генеза недостаточно освещены в литературе, не отражена возрастная динамика клинического течения синдрома вегетативной дистонии в школьном возрасте, недостаточно разработаны критерии эффективности восстановительной терапии данной категории больных.

Пель научного исследования

На основе клинических и нейрофизиологических исследований выявить особенности течения вегетативных дисфункций резидуально-перинатального генеза у детей и подростков школьного возраста и определить принципы интегративного подхода к восстановительной терапии.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ Í БИБЛИОТЕКА I

¿7Ж:

рядами исследования

1. Представить клинико-неврологические и нейрофизиологические особенности вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза у детей и подростков школьного возраста.

2. Определить показатели исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения больных и здоровых детей и подростков.

3. Провести сравнительную оценку нейровегетативного статуса здоровых и больных школьников, а также корреляцию динамики нейровегетативных показателей с возрастом, полом и клиническим вариантом течения синдрома вегетативной дистонии.

4. Разработать критерии эффективности интегративного подхода к восстановительной терапии.

Научная новизна

1. Впервые определена возрастная динамика вегетативных дисфункций резидуально-перинатального генеза в раннем онтогенезе.

2. Представлены возрастно-половые корреляции клинико-вегетативных проявлений в группах здоровых и больных школьников.

3. Разработаны критерии эффективности интегративного подхода к восстановительной терапии школьников с вегетативными дисфункциями резидуально-перинатального генеза.

Практическая значимость

Выявлены клинические и нейрофизиологические особенности синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза у школьников в зависимости от возраста, пола и варианта течения вегетативных нарушений, а также представлены принципы интегративного подхода к восстановительной терапии, обеспечивающие оптимальный подбор диагностических и нейрореабилитационных мероприятий и адекватную оценку их эффективности.

Положения, выносимые на защиту

1. Синдром вегетативной дистонии является мультифакториальным состоянием. Основное значение в его формировании отводится наследственным и приобретенным (преимущественно биологическим) этиологическим факторам.

2. В клинической картине вегетативных дисфункций резидуально-перинатального генеза отмечается многообразие семиотики поражения вегетативной и соматической нервной системы.

3. Нейрокардиоинтервалография является адекватным методом диагностики и оценки критериев эффективности интегративного подхода к восстановительной терапии вегетативной дистонии у детей и подростков школьного возраста.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Нижегородского общества неврологов в 1999, 2000, 2004, 2005 г.г., на конгрессе неврологов «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции «Духовно -этические основы медицины» (Нижний Новгород, 2000), на I конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002), на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии (2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ: 8 - в тезисах на российских конгрессах и конференциях; 3 - рефераты в журналах; 2 - статьи в сборниках; глава в учебнике «Нервные болезни (профилактика и лечение)».- Н. Новгород: изд-во НГМА, 2004.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации использованы в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии, в практической деятельности неврологического отделения ГУ«Нижегородская областная детская клиническая больница» и дневного неврологического стационара МЛПУ «Детская городская поликлиника №39» г.Нижнего Новгорода. Получено 3 патента на изобретения (№ 2237431 от 10 октября 2004 года «Способ исследования вегетативной реактивности»; № 2242923 от 27 декабря 2004 года «Способ диагностики вегетативных дисфункций»; № 2250749 от 27 апреля 2005 года «Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных»).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка используемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы включает 181 отечественный и 69 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Настоящее клинико-нейрофизиологическое исследование проводилось на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трошин В.Д.) Нижегородской государственной медицинской академии (ректор - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шкарин В.В.); на базе психоневрологического отделения Государственного Учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» (главный врач - Кадников О.Ю.); на базе дневного неврологического стационара МЛПУ «Детская городская поликлиника № 39» г. Н.Новгорода (главный врач - заслуженный врач России Федорович Л.А.).

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России (2003).

Обследовано 180 детей и подростков в возрасте 7-17 лет.

В группу наблюдения вошли 90 пациентов школьного возраста с синдромом вегетативной дистонии пароксизмального и перманентного вариантов течения на фоне резидуального поражения центральной нервной системы перинатального генеза: 43 мальчика (48%) и 47 девочек (52%). По возрастному критерию все пациенты были разделены на три подгруппы: младший школьный возраст (7-10 лет) - 30 человек; средний школьный возраст (11-14 лет) - 30 человек; старший школьный возраст (15-17 лет) - 30 человек. Средний возраст школьников составил 12,3+3,2 лет.

В контрольную группу вошли 90 школьников: 45 мальчиков и 45 девочек в возрасте от 7 до 17 лет, аналогичным образом разделенные по возрастным категориям, не имевшие клинического диагноза СВД и принятые нами за условно здоровых детей и подростков. Средний возраст школьников составил 12,2+2,9 лет.

Анализ жалоб школьников проводился с использованием специализированной анкеты осведомленности родителей о самочувствии детей, разработанной согласно Приказу МЗ РФ № 186/272. Для оценки жалоб неврологического профиля выбраны следующие из оценочных критериев: головные боли; слезливость, частые колебания настроения, страхи; слабость, утомляемость после занятий; нарушения сна; повышенная потливость; головокружение, неустойчивость при перемене положения; обмороки; двигательная расторможенность; навязчивые движения; энурез.

На каждого пациента заполнялась «Карта обследования неврологического больного», разработанная на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской

государственной медицинской академии под руководством профессора В.М. Трошина (1998), включающая паспортные и анамнестические данные, сведения, полученные из беседы с больным, результаты анкетирования пациента и его родителей, данные медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни стационарного больного), включая сведения акушерского анамнеза, периода новорожденное™ и первого года жизни. По данным анамнеза, среди этиологических факторов подробно рассмотрены наследственные и приобретенные влияния (биологические: возраст родителей, наличие острых и обострения хронических заболеваний к моменту зачатия, количество предшествующих беременностей, патология течения настоящей беременности и родов, профессиональные вредности и вредные привычки родителей; социальные: уровень образования родителей). Оценка клинико-неврологического статуса проводилась по общепринятой методике, используемой на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии (Бурцев Е.М., 1998, Трошин В.Д., Трошин О.В., 2004). Клиническое обследование, направленное на выявление минимальных неврологических и вегетативных отклонений, включало в себя исследование мышечного тонуса, черепной иннервации, двигательной сферы, чувствительности, координации.

Нейрофизиологические показатели оценивались посредством рэоэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии и электроэнцефалографии.

Исходный вегетативный тонус оценивался по таблицам А.М. Вейна с соавт. (1981), адаптированным к детскому возрасту Н.А. Белоконь (1987). В качестве оценочных критериев рассмотрены: окраска кожных покровов, дермографизм, температура кистей, особенности потоотделения, показатели систолического и диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений в сравнении с возрастной нормой.

В качестве объективного метода оценки функционального состояния вегетативной нервной системы и мониторирования ее деятельности (исследование исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения) использована нейрокардиоинтервалография. Запись

кардиоинтервалограмм производилась с помощью портативного автономного прибора «Экспресс-информационный комплекс - Н-01» (ЭИК-Н-01) с программным обеспечением, разработанного сотрудниками НИИС и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии, получившими патент на изобретение «Способ диагностики вегетативных дисфункций» (№2242923 от 27 декабря 2004 года). Запись осуществлялась в состоянии физиологического покоя (в положении сидя в специальном физиологическом кресле у

бодрствующего пациента) трижды с интервалом 5 минут. Каждый раз рассчитывался индекс напряжения регуляторных систем, что позволяло судить о состоянии вегетативной реакивности и сбалансированности симпатико-парасимпатических адаптивных реакций вегетативной нервной системы пациента.

Для оценки динамики субъективного состояния школьников после проведенных нейрореабилитационных мероприятий использована карта бальной оценки эффективности лечения «Эффективность комплексных реабилитационных мероприятий», разработанная на базе МЛПУ «Детская городская поликлиника №39» г. Нижнего Новгорода.

Полученные результаты обработаны с использованием пакета программ Statistica 6.0 для Windows 2000. При оценке достоверности различий использован параметрический метод анализа по парному t-критерию Стьюдента. Различия в наблюдаемых параметрах признавались статистически значимыми при р<0,05. Проверка нормальности распределения осуществлялась с использованием непараметрического критерия х2 К.Пирсона на выбранном уровне значимости.

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе комплексного обследования репрезентативной группы детей и подростков школьного возраста с синдромом вегетативной дистонии (СВД) резидуально-перинатального генеза установлено, что в формировании патологии вегетативной нервной системы большое значение имеют наследственные и приобретенные (преимущественно биологические) влияния.

Наследственный фактор в отношении вегетативной дисфункции выявлен у 24% обследованных школьников; преобладающим (в 85%) оказалось наследование вегетативного фона матери.

Средний возраст матерей составил 25,8+5,2 лет; отцов - 27,3+4,8 лет. Высшее образование имели 44 (49%) матери и 37 (41%) отцов обследованных школьников. Обращает на себя внимание высокая распространенность вредностей среди родителей обследованных школьников. Так, наличие профессиональных вредностей отметили 17%, а вредных привычек - 72%, из которых около половины указывали на злоупотребление алкоголем и курение.

Острые и хронические заболевания у родителей к моменту зачатия имели место в 100% наблюдений. Среднее количество беременностей до настоящей - 1,9+1,1. Патология течения настоящей беременности, отмеченная у 100% матерей обследованных детей, наиболее часто проявлялась угрозой ее прерывания (47%), токсикозом

первой половины (39%) и ОРК-гестозом второй половины (32%) беременности.

Признаки перинатального поражения нервной системы преимущественно гипоксического генеза зафиксированы

ретроспективно (по данным анамнеза) у 80% детей. Клинически перинатальная патология проявлялась синдромом гипервозбудимости (57%), нарушениями сна (47%), частыми срыгиваниями (18%), запрокидыванием головы (6%). Указанные нарушения встречались изолированно или в различных сочетаниях.

Дебютирование вегетативных дисфункций среди обследованных больных носило волнообразный характер с двумя пиками: на первом году жизни - у 36 (40%) человек и в возрасте старше 9 лет - у 29 (32%) человек. Среди пациентов с ранним дебютом заболевания превалировали мальчики (67%), с поздним -девочки (72%). Незначительный подъем заболеваемости (10%) отмечен также в возрасте 6-7 лет, преимущественно среди мальчиков (60%). Частота дебюта в остальные возрастные периоды не превышала 6%, независимо от пола. Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии трех критических периодов клинического проявления патологии вегетативной нервной системы: 1-перинатальный; 2- начало обучения в школе и 3- период препубертата и пубертата. Мальчики более остро переносят неблагополучия перинатального периода и начало школьной деятельности, а девочки -препубертатный и пубертатный периоды.

У школьников встречались пароксизмальный и перманентный варианты течения СВД. Клинически пароксизмальность течения у обследованных детей и подростков обусловливалась наличием синкопальных состояний, приступов головокружения несистемного характера и других вариантов транзиторных ишемичеких атак (ТИА) в вертебро-базилярной системе, энурезом. Эпизоды синкопальных состояний наблюдались у 27,8%, приступы головокружения наблюдались у 58,3%, другие варианты ТИА у 13,9 %, энурез отмечался в 2,8 % случаев. Внутри возрастных групп ведущим симптомом всегда являлся вертиго. На втором месте по распространенности в младшем школьном возрасте находились синкопальные состояния, а в среднем и старшем - встречающиеся с одинаковой частотой синкопы и преходящие нарушения мозгового кровообращения. Выявленная динамика подчеркивает перманентно-прогредиентный характер течения вегетативных дисфункций и определенную стадийность нарушения церебральной гемодинамики, являющегося одним из основных факторов патогенеза СДВ.

Пароксизмальное течение вегетативной дистонии оказалось распространено у школьников 7-10 лет и 15-17 лет. У мальчиков отмечалось волнообразное течение вегетативной дистонии с преобладанием пароксизмальности в младшем (у 57%) и старшем (у

57%) школьном возрасте. У девочек «всплеск» пароксизмальных форм вегетативных нарушений приходится на младший школьный возраст, причем в этом возрасте пароксизмальные формы у девочек встречаются в 1,3 раза чаще, чем у мальчиков. Данная ситуация, во-первых, подтверждает наличие у детей обоего пола с вегетативными дисфункциями проявлений школьной дезадаптации, а, во-вторых, определяет личностные психологические особенности, присущие девочкам с синдромом вегетативной дистонии (тревожность, мнительность, гиперответственность) и усугубляющие течение заболевания. Увеличение пароксизмальности среди мальчиков старшего школьного возраста может быть спровоцировано резким изменением антропометрических показателей и связанной с этим недостаточностью кровоснабжения головного мозга, клинически проявляющейся преходящим нарушением мозгового кровообращения.

Перманентный вариант характеризовался головными болями немигренозного характера, диссомническими проявлениями, церебрастеническим синдромом, гиперкинезами, синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Данный клинический вариант течения вегетодистонии оказался наиболее распространенным в группе среднего школьного возраста.

В клинической картине вегетативной дисфункции наиболее распространенными оказались жалобы детей и подростков на головные боли, расстройства сна, снижение концентрации и устойчивости внимания, нарушения памяти, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность, поведенческие особенности (тревожность, плаксивость, агрессивность, истерические реакции) (Рис.1).

100-дотай

§ 60 -■^■Ч

| 4оЩ

О

Рис. 1 Спектр жалоб школьников с СВД.

Головные боли отмечались у 90 (100%) обследованных детей и подростков (р<0,001), характеризовались преимущественно затылочной локализацией, приуроченностью возникновения ко второй половине дня и вечеру, частотой возникновения один - три раза в неделю, умеренной интенсивностью, отсутствием коморбидных состояний (тошноты и иррадиации); провоцировались умственной и физической нагрузкой, купировались сном или отдыхом. Головная

ег

с ш а

■Головные боли

■ Колебания настроения □Утомляемость □Нарушения сна

■ Повышенная потливость

■ Голоеофужения ■Обмороки

В Двигательная расторможенность

■ Навязчивые движения ■Прочив(аиурез)_

и

боль имела возраст-зависимую характеристику, нарастая по частоте с одного раза в неделю в младшем школьном возрасте до двух - трех раз в неделю в старшем школьном возрасте, а также коррелировала с вариантом течения вегетативной дистонии и с полом школьников. Перманентный вариант течения вегетодистонии, в отличие от пароксизмального, характеризовался несколько более разнообразной локализацией, частотой и способами купирования головных болей. Среди особенностей головной боли, связанных с полом пациента следует отметить преобладание в 1,5 раза мальчиков с головными болями в младшем школьном возрасте (р=0,184). У девочек во все возрастные периоды отмечается относительно высокий удельный вес интенсивной головной боли (13% в младшем и старшем и 27% в среднем возрасте), требующей приема анальгетиков, что, очевидно, свидетельствует о более выраженной эмоциональной окраске девочками имеющегося страдания.

Расстройства сна, наблюдавшиеся у 78 (87%) обследованных (р<0,001), оказались максимально выраженными в младшем школьном возрасте - (100%) и имели тенденцию к уменьшению до 87% в среднем и до 73% в старшем школьном возрасте. В структуре нарушений ведущими были жалобы пресомнического характера, связанные с трудностями засыпания: распространенность патологии увеличилась с 57% в младшем до 81% в среднем и старшем возрасте. Жалобы, связанные с нарушением структуры и качества самого сна (частые просыпания, беспокойный сон, тревожные сновидения), присутствовали во всех возрастных группах. Парасомнии занимали у обследованных школьников третье место по распространенности. При этом у школьников младших классов чаще отмечались ночные страхи (в 30%) и бруксизм (в 30%); в среднем возрасте - бруксизм (в 30%) и сомнилоквия (в 30%); в старшем - сомнилоквия (в 30%). Перманентное течение вегетативных дисфункций характеризовалось большей количественной и качественной дифференцированностью диссомнических проявлений: пресомнические расстройства наблюдались в 1,6 раза чаще, интрасомнические нарушения в 1,8 раза чаще, а парасомнические - в 1,3 раза чаще, чем при пароксизмальном течении СВД. Достоверных корреляций распространенности нарушений сна с полом школьников не обнаружено (р=0,423). Тем не менее, в структуре диссомнии у мальчиков отмечалось большее разнообразие пресомнических, интрасомнических и парасомнических нарушений, чем у девочек.

Церебрастенический синдром наблюдался у 55 (61%) школьников (р=0,005). В младшем школьном возрасте церебрастения отмечалась у 47% детей, имея тенденцию нарастания в средней и старшей группе до 67% и 70% соответственно. Ведущими жалобами оказались повышенная утомляемость (у 64% в младшем, 95% в среднем и старшем школьном возрасте) и поведенческие особенности

(у 77% в младшем, у 93% в среднем и у 100% в старшем возрасте). Кроме того, в группе среднего школьного возраста у 95%, а среди старшеклассников - у 71% обследованных церебрастения сочеталась с повышенной эмоциональной лабильностью. Перманентное течение вегетативной дистонии, в отличие от пароксизмального, характеризовалось большим количественным и качественным разнообразием церебрастенических проявлений, наличием когнитивных расстройств в виде ухудшения памяти (краткосрочной и долговременной), наблюдаемых у 10% обследованных. Церебрастения в 1,4 раза чаще наблюдалась у девочек (р=0,188), отмечавших эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, плаксивость, тревожность, истерические реакции.

Среди прочих достаточно распространенных жалоб следует отметить повышенную потливость, которой страдали 61% пациентов (р=0,004), мальчики в 1,2 раза чаще, чем девочки (р=0,163). Головокружения (вертиго) имели место у 57% школьников (р<0,001) обоего пола (р=0,808). Интересно отметить, что оба симптома имели возраст-зависимую характеристику, нарастая по мере взросления пациентов; более четко эта закономерность проявлялась среди мальчиков. Двигательная расторможенность отмечена у 42% обследованных мальчиков и девочек (р=0,003). Навязчивые движения (теребят одежду, волосы, облизывают губы, грызут ногти, сосут палец, часто мигают, заикаются) обнаружились у 12% обследованных (р=0,206). Примечательно, что гиперактивность в различных ее проявлениях (вплоть до навязчивых движений) оказалась более характерной для мальчиков (р=0,038). Обмороки (синкопы) отмечены у 20% (р<0,001), в 1,3 раза чаще у мальчиков (р=0,184). Сравнительно редко встречались пациенты с энурезом - 9% (р=0,102), который во всех случаях наблюдался в комбинации с другими жалобами, втрое чаще у мальчиков (р=0,018). Отягощенность на одного школьника с синдромом вегетативной дистонии по совокупности всех жалоб в среднем составила 5,01 жалоб/человека (р<0,001).

На момент обследования в неврологическом статусе у 100% школьников группы наблюдения выявлена диффузная микроочаговая неврологическая симптоматика (Рис.2).

■ Нарушения рефлекторной сферы Ш Нарушения мышечного тонуса

□ Мозжечковая дисфункция

□ Нарушения черепной иннервации

Рис.2 Нарушения неврологического статуса школьников с СВД.

Количество больных с нарушениями рефлекторной сферы составило 83 (92%) человека (р=0,002), у 60% из которых отмечена левосторонняя анизорефлексия (р=0,008). Изменения мышечного тонуса наблюдались у 72 (80%) школьников (р=0,0034). Наиболее распространенной оказалась мышечная гипотония, зарегистрированная у 55 (76%) пациентов (р=0,005), в 1,2 раза чаще у девочек (р=0Д99). Наибольшее количество больнъвс с мышечной > гипотонией (73%) находилось в среднем школьном возрасте.

Мозжечковая дисфункция клинически выражалась двусторонним горизонтальным нистагмом, зарегистрированным у 65 (72%) обследованных (р=0,002) и нарушениями координации при выполнении сенсибилизированной пробы Ромберга - у 7 (8%) школьников (р=0,437). Маркерами патологии черепной иннервации явились двустороннее сходящееся косоглазие легкой степени в 2% случаев и центральный парез лицевого нерва, наблюдавшийся у 21 (23%) пациента (р=0,002). В среднем на одного обследованного школьника приходилось 2,8 симптома (р<0,001); неврологическая «отягощенность» среди девочек несколько превышала таковую среди мальчиков (р=0,049). Большую распространенность и разнообразие неврологической симптоматики, выявленную при исследовании, следует объяснить изначально выбранными критериями подбора репрезентативной группы - дети и подростки с вегетативной дистонией резидуально-перинатального генеза.

РЭГ выявила у большинства школьников нарушения сосудистого тонуса по типу сосудистой гипотонии и ангиодистонии умеренной степени выраженности. В младшем школьном возрасте характерной оказалась умеренная сосудистая гипотония, в среднем ангиодистония умеренной степени выраженности, у старшеклассников указанные варианты нарушения церебральной гемодинамики встречались одинаково часто. Среди пациентов с Признаками сосудистой гипотонии, по данным РЭГ, во всех возрастных группах превалируют девочки.

По данным Эхо-ЭС, признаки органической патологии церебральных структур имели по 43% в младшей и средней группе и 37% подростков старшей группы школьного возраста. Наблюдаемая патология чаще регистрировалась у мальчиков и касалась повышения внутричерепного давления умеренной степени выраженности, расширения Ш желудочка умеренной степени выраженности и смещения срединных структур до 2 мм.

ЭЭГ выявила у 59% больных умеренные общемозговые изменения. Во всех возрастных группах преобладали сглаженность зональных различий и неорганизованность а-ритма. Более половины обследованных в каждой возрастной группе имели пароксизмальную биоэлектрическую активность. Мальчикам свойственны оказались умеренные общемозговые изменения, девочкам - легкие. Результаты

исследования указывают на тенденцию замедленного созревания и десинхронизацию биоэлектрической активности головного мозга при его перинатальном повреждении.

Нейровегетативное обследование, включавшее клиническое исследование исходного вегетативного тонуса и интегральную оценку параметров нейро вегетативного профиля с помощью нейрокардиоинтервалографии, позволило представить некоторые закономерности вегетоонтогенеза. При исследовании исходного вегетативного тонуса оценивались: окраска кожных покровов, дермографизм, температура кистей, особенности потоотделения, частота сердечных сокращений, показатели систолического и диастолического артериального давления в сравнении с возрастной нормой. Указанные критерии в большей степени отражают состояние сердечно-сосудистой системы, как наиболее мобильной, чутко реагирующей на все изменения внутренней и внешней среды, а, следовательно, и одной из самых ранимых систем детского организма.

У школьников группы наблюдения преобладали следующие клинические показатели вегетативного статуса: бледный цвет кожных покровов у 50 (56%) обследованных (р=0,021), в 2,3 раза чаще у девочек (р=0,044); красный возвышающийся дермографизм у 39 (43%) обследованных (р=0,013), в 1,6 раза чаще у мальчиков (р=0,122); сниженная температура кистей у 51 (57%) школьника (р=0,007), в 1,7 раза чаще у девочек (р=0,166); гипергидроз общий или акрогипергидроз у 55 (61%) обследованных (р=0,008) одинаково часто у пациентов обоего пола (р=0,115); тахикардия у 48 (53%) (р=0,024), в 2,7 раза чаще у девочек (р=0,033); систолическая артериальная гипотония у 42 (47%) пациентов (р=0,049), одинаково часто у мальчиков и девочек (рЮ,907); показатели диастолического артериального давления, соответствующие возрастной норме у 45 (50%) (р=0,014) школьников, вне зависимости от пола (р=0,948).

Трудоемкость обработки и некоторый субъективизм в оценке клинико-экспертных данных побудили использовать современный метод количественной оценки вегетативных показателей -нейрокардиоинтервалографию, дающий возможность не только оценить исходное состояния вегетативной системы, но и мониторировать ее деятельность с учетом показателей ранней и поздней реактивности и сбалансированности вегетативного обеспечения.

Патологический вариант исходного вегетативного тонуса (ИВТ) отмечался у 60 (67%) обследованных группы наблюдения (р=0,024). У большинства школьников (47%) регистрировалась исходная ваготония (р=0,143), причем в младшей и средней возрастных группах преобладала легкая, а в старшей возрастной группе - умеренная степень ее выраженности. Исходная эйтония отмечена у 33% пациентов (р=0,032). Исходная симпатикотония - у 13% (р=0,080), а

гиперсимпатикотония - у 6% (р=0,092). Старшеклассники характеризовались преобладанием ваготонической направленности ИВТ (р=0,010), а школьники младших классов - исходной симпатикотонией (р=0,020). Пароксизмальность течения лишь в младшем возрасте у 36% обследованных характеризовалась исходной эйтонией, а перманентное течение отличалось стабильным преобладанием ваготонической направленности ИВТ во всех возрастных группах. Имеющая место исходная недостаточность симпатических влияний, очевидно, связана как с гетерохронией созревания церебральных структур, так и с хроническими расстройствами церебрально-спинального кровообращения у обследованных пациентов. Состояние исходного вегетативного тонуса коррелировало с полом школьников лишь в младшем школьном возрасте, где у большинства девочек отмечено преобладание деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы, проявлявшееся как исходной симпатикотонией, так и гиперсимпатикотонией (р=0,038).

Признаки вегетативной дизрегуляции при исследовании ранней реактивности наблюдались у 55,5% школьников (р=0,003), практически одинаково при пароксизмальном, и перманентном течении заболевания (56,7% и 54,7% соответственно). Отмечено преобладание симпатикотонической направленности дизрегуляции над ваготонической в 1,8 раза, что свидетельствует о десинхронизации в работе вегетативной нервной системы и неадекватном включении различных ее отделов в обеспечение адаптации организма в ответ на воздействие внешних факторов. Преобладающими в младшей группе оказались умеренные и тяжелые степени дизрегуляции (по 17%), в средней - тяжелые (37%), в старшей - легкие (30%). Признаки дизрегуляция в 1,5 раза чаще наблюдались у девочек, причем во всех возрастных группах отмечалась симпатикотоническая ее направленность. У мальчиков симпатикотоническая направленность дизрегуляции преобладала в младших классах, а в среднем и старшем возрасте отмечена одинаковая распространенность симпатикотонии и ваготонии. Симпатикотоническая направленность дизрегуляции в раннюю фазу исследования вегетативной реактивности, преобладающая практически во всех возрастных группах, свидетельствует о десинхронизации в работе различных отделов вегетативной нервной системы и о восприятии саморегулирующейся системой любых раздражителей в качестве эктремальных для организма. В поздней фазе исследования частота вегетативной дизрегуляции сократилась в 1,3 раза, сохраняясь у 43,3% школьников (р<0,001). Наиболее выраженное уменьшение (в 1,7 раза) количества пациентов с дизрегуляцией отмечено в группе старшего школьного возраста, что указывает на «отсроченное» в возрастном аспекте созревание

адаптационных механизмов регуляции у детей с СВД. Симпатическая и парасимпатическая направленность дизрегуляции наблюдалась практически с одинаковой частотой (23,3% и 20,0% соответственно), в отличие от результатов ранней фазы исследования. Во всех возрастных группах отмечено преобладание тяжелых форм вегетативной дизрегуляции (у 55% пациентов в младшем, у 64% в среднем и у 42% в старшем школьном возрасте). Как и при исследовании ранней реактивности, не обнаружено корреляции между распространенностью дизрегуляции и вариантом течения СВД: 45,9% обследованных при пароксизмальном и 41,4% обследованных при перманентном течении имели неадекватную вегетативную реактивность. Среди имевших признаки вегетативной дизрегуляции в позднюю фазу исследования продолжают преобладать девочки (в 3,3 раза больше, чем мальчиков). При этом для девочек характерной явилась ваготоническая, а для мальчиков - симпатикотоническая направленность дизрегуляции.

Анализ показателей вегетативного обеспечения в различные возрастные периоды подтверждает, что лишь к старшему школьному возрасту происходит становление адаптационно-приспособительных механизмов ВНС, способных обеспечить сбалансированную ответную реакцию организма на различные воздействия окружающей среды. Сбалансированный тип вегетативной деятельности отмечен у 41 (46%) школьника (р=0,463), причем у 73% из них наблюдалось нормальное вегетативное обеспечение. Несколько чаще встречался несбалансированный вариант деятельности вегетативной нервной системы - 49 (54%) обследованных (р=0,143), включая случаи вегетативного дисбаланса по парасимпатическому типу у 2 (2%) пациентов и по симпатическому типу у 3 (3%) пациентов. Несбалансированность вегетативного обеспечения в 1,2 раза чаще наблюдался при пароксизмальном течении, частота сбалансированного вегетативного обеспечения не коррелировала с вариантом течения СВД. Наибольшая распространенность несбалансированного варианта вегетативной деятельности отмечена среди школьников 11-14 лет, вне зависимости от клинического течения вегетодистонии. В старшей группе большинство школьников имело сбалансированное вегетативное обеспечение. Несбалансированный тип вегетативной деятельности наблюдался у 55% обследованных обоего пола: в младшей группе в 3 раза чаще у девочек, в средней - в 4 раза чаще у мальчиков, а в старшей -одинаково часто у мальчиков и девочек.

Распределение вариантов вегетативного обеспечения представлено на Рис.3.

Недостаточно сбапанофован ный тип вегетативной деятельности (44)

Дисбвганспо парасимпатическому типу

И

Сбалаисиромн ныйтипаегегатеной деятельности (41)

Нормальное вегетативное обеспечение

(30)

Дисбаланс ло симпатичесшмутилу

(3)

Рис.З Распределение вариантов вегетативного обеспечения у школьников с СВД до лечения.

Результаты клинико-нейрофизиологического обследования убедительно показали, что дети и подростки школьного возраста с вегетодистонией резидуально-перинатального генеза относятся к категории высокого риска по возможности быстрой декомпенсации скрытого неврологического дефекта и развитию прогредиентных форм патологии.

Состояние нейровегетативного статуса школьников контрольной группы, исследованное с учетом анамнеза, жалоб, клинического осмотра и нейрокардиоинтервалографии, характеризовалось наличием субъективных и объективных нарушений.

В ряду жалоб учитывались головные боли, головокружения, неустойчивость при перемене положения тела, обмороки, нарушения сна, эмоциональная лабильность (частые колебания настроения, слезливость, страхи), снижение устойчивости внимания, повышенная потливость, двигательная расторможенность, навязчивые движения. Отягощенность на одного школьника группы контроля по совокупности всех жалоб составила 2,11 жалоб/человека, что было в 2,4 раза меньше, чем в группе школьников с СВД (р<0,001).

При исследовании неврологического статуса обращалось внимание на состояние мышечного тонуса, рефлекторной сферы, черепной иннервации, мозжечковой системы. В среднем у одного школьника контрольной группы выявлены 1,22 симптома, что было в 2,3 раза меньше, чем в группе наблюдения (р<0,001). Необходимо подчеркнуть, что выявленные нарушения носили субклинический характер, что подтвердило последующее углубленное обследование вегетативного статуса.

Клиниковегетологическое обследование выявило, что исходное состояние вегетативной нервной системы характеризовалось: розовым

цветом кожных покровов у 59 (66%) человек (р=0,011); красным дермографизмом у 30 (33%) обследованных (р=0,239); нормальной температурой кистей у 56 (62%) школьников (р<0,001); нормальным потоотделением у 66 (73%) (р<0,001); нормальными показателями ЧСС у 62 (69%) школьников (р<0,001); показателями систолического у 80 (89%) (р=0,015) и диастолического артериального давления у 87 (97%) (р=0,014), соответствующими возрастной норме. Достоверных половых корреляций по перечисленным показателям не выявлено 000,05).

По данным нейрокардиоинтервалографии, состояние вегетативной нервной системы большинства школьников характеризовалось эйтоническим состоянием исходного тонуса (р=0,032), отсутствием дизрегуляции при исследовании реактивности в раннюю (р=0,002) и позднюю (р<0,001) фазы и сбалансированностью вегетативного обеспечения (р=0,463).

Примечательно, что 40% мальчиков младшего школьного возраста и 40% девочек среднего школьного возраста, не имеющие клинически выраженной вегетативной дисфункции, оказались склонны к исходному преобладанию тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а треть девочек старшего школьного возраста - к исходной симпатикотонии.

С целью реабилитации школьников с синдромом вегетодистонии предложен интегративный подход к восстановительной терапии, разработанный на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии. Эффективность нейрореабилитации оценивалась по субъективным ощущениям и объективным данным нейрокардиоинтервалографии, позволяющей мониторировать состояние вегетативной нервной системы. Полученные данные интерпретировались посредством бальной оценки как улучшение, отсутствие динамики, ухудшение.

Клиническое улучшение отметили 74 (82%) школьника. Наименее выраженная положительная динамика наблюдалась в средней возрастной группе - в 57%, а наибольшая - среди школьников младших классов - в 100%. Отмеченная динамика касалась уменьшения частоты и интенсивности головных болей, улучшения качества сна, памяти, повышения концентрации внимания и снижения эмоциональной лабильности, что привело к повышению работоспособности и школьной успеваемости. Отсутствие эффекта от терапии отметили 13% обследованных, ухудшение самочувствия -5%, из которых 75% находились в группе среднего школьного возраста. Во всех случаях отрицательная динамика была связана с усилением интенсивности и частоты головной боли.

Оценка эффективности лечения посредством повторного нейрокардиоинтервалографического обследования школьников

показала, что количество школьников с патологическим вариантом ИВТ уменьшилось в 1,3 раза (р=0,122). У 51% школьников сохранилась исходная ваготония (р=0,609). Очевидно, это связанно с особенностями вегетативного гомеостаза, когда преобладание ваготонической направленности вегетативной деятельности определяет более ранние и разнообразные клинические проявления СВД, а также выраженную «вегетативную толерантность». Эйтония ИВТ встречалась в 1,5 раза чаще, чем до лечения (р=0,122). Достоверно чаще исходная эйтония отмечалась у школьников младшего школьного возраста (р=0,010). Примечательно, что исходного симпатикотонического (р=0,025) и

гиперсимпатикотонического (р=0,141) состояния вегетативной нервной системы по окончании терапии не выявлено ни в одном случае.

Количество школьников с отсутствием дизрегуляции в раннюю фазу исследования вегетативной реактивности в среднем увеличилось в 1,6 раза (р=0,054), в позднюю - в 1,3 раза (р=0,190); наиболее выраженная динамика наблюдалась в группах среднего и старшего возраста.

Распространенность сбалансированного вегетативного обеспечения по окончании терапии увеличилась в среднем в 1,8 раза (р=0,009), недостаточно несбалансированного варианта уменьшилась в 2,8 раза (р=0,021) (Рис.4).

Недостаточно сбалансирован сбалансирован ныйтип х вегетативной вегетативной \ деятельности

деятельности \ " Ут Нормальное

вегетативное /обеспечение

Дисбаланс по — (63)

ларасимпатичес ^^ 1

кому типу дисбаланс по симпатическому топу (0)

Рис.4 Распределение вариантов вегетативного обеспечения у школьников с СВД после лечения.

Таким образом, наибольшая положительная динамика наблюдалась в отношении интегративного показателя сбалансированности вегетативного обеспечения, а наименьшая - в отношении показателей исходного вегетативного тонуса.

Достаточно интересными оказались результаты лечения среди школьников в зависимости от клинического варианта вегетодистонии: пароксизмальность коррелировала с нормализацией показателей исходного вегетативного тонуса, перманентность - с увеличением распространенности адекватной вегетативной реактивности (как в ранней, так и в поздней фазе исследования) и сбалансированного вегетативного обеспечения. У мальчиков положительная динамика касалась в основном показателей сбалансированности вегетативного обеспечения (р=0,255), а у девочек - увеличения исходной эйтонии (р=0,423).

Полученные данные свидетельствуют о том, что результаты клинического и неврологического исследований зачастую не в полной мере отражают состояние регуляторных систем организма. Необходимым и адекватным методом оценки исходного состояния вегетативной нервной систем и эффективности применяемых лечебных воздействий становится дискретно-временная комплексная оценка и мониторирование показателей нейровегетативного профиля пациента. Системный подход к подбору нейрореабилитационных мероприятий оказывает адаптивное влияние на различные патогенетические механизмы нарушенного вегетоонтогенеза в детском возрасте, оптимизируя собственные саногенетические процессы организма и индивидуализируя эффект терапии.

Выводы

1. Ведущими этиологическими факторами вегетативных дисфункций у детей и подростков школьного возраста являются наследственность, пре- и перинатальная патология. У 24% обследованных отмечено наследование вегетативного фона родителей, причем в 85% наблюдалась связь с нейровегетативным статусом матери. Неблагополучное течение беременности и родов определялось в 100% случаев.

2. Состояние вегетативной нервной системы тесно взаимосвязано с коморбидным состоянием соматической нервной системы, в частности, с наличием резидуально-перинатальной патологии. Резидуальные поражения мозга и школьный возраст выступают основными биологическими предикторами вегетативных дисфункций.

3. В клинической картине синдрома вегетативной дистонии школьного возраста облигатными являются цефалгический, диссомнический и церебрастенический синдромы. Цефалгический синдром носит стабильно-прогредиентный характер без признаков полового диморфизма; нарушения сна с возрастом уменьшаются, сохраняя при этом структуру патологии (преобладание пресомнических нарушений); церебрастенический синдром имеет тенденцию нарастания и

отмечается в каждой возрастной группе преимущественно у девочек.

4. В клинико-неврологическом статусе у 100% школьников выявляется диффузная микроочаговая неврологическая симптоматика. У большинства детей наблюдаются признаки нерезко выраженной внутричерепной гипертензии, церебральной сосудистой гипотонии или ангиодистонии, изменения биоэлектрической активности мозга (сглаженность зональных различий и неорганизованность а - ритма, снижение порога судорожной готовности, задержка созревания биоэлектрической активности).

5. Динамика показателей нейровегетативного статуса практически здоровых детей и подростков коррелирует с возрастом и полом, а у школьников с синдромом вегетативной дистонии - с возрастом, полом и клиническим вариантом течения вегетативной дисфункции. В группе наблюдения преимущественно регистрировались: исходная ваготония, симпатическая направленность вегетативной дизрегуляции и дисбаланс вегетативного обеспечения, причем особенно выраженной дезадаптация оказалась у мальчиков среднего школьного возраста с перманентным течением синдрома вегетативной дистонии. Состояние вегетативной нервной системы большинства обследованных контрольной группы представлено исходной эйтонией, адекватной реактивностью и сбалансированным вегетативным обеспечением, причем наиболее адаптированное состояние вегетативной нервной системы отмечено у школьников младших классов, 80% из которых - девочки.

6. С учетом особенностей нарушения неврологического и нейровегетативного статусов разработаны принципы интегративного подхода к восстановительной терапии и критерии оценки ее эффективности у школьников с вегетативной дистонией.

Практические рекомендации

1. В диагностике синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков школьного возраста необходимо учитывать наличие наследственной отягощенности, пре- и перинатальной патологии, влияние психоэмоциональных и психосоциальных факторов, результаты клинико-неврологического, нейровегетологического и нейрофизиологического методов исследования.

2. С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в диагностический протокол обследования детей и подростков школьного возраста с

синдромом вегетативной дистонии на фоне резидуально-перинатального поражения нервной системы рекомендуется включать оценку церебральной гемодинамики, состояния исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения с помощью

нейрокардиоинтервалографии.

3. Интегративный подход к восстановительному лечению детей и подростков школьного возраста с синдромом вегетативной дистонии должен обеспечивать проведение лечебно-оздоровительных мероприятий на духовно-нравственном, нервно-психическом и физическом уровнях, а также учитывать коморбидное состояние нервной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нарушения сна у детей с резидуальными энцефалопатиями // Тез. докл. У1П Всероссийского съезда неврологов. М., 2001. -с.39.

2. Динамика вегетативного статуса детей с резидуальными энцефаломиело-патиями перинатального генеза // Материалы 1-ого конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии». - Н.Новгород, 2002. - с.138-143 (Соавт.: Радаева Т.М., Федорович Л.А., Куркина С.А.).

3. Резидуальные энцефало-миелопатии перинатального генеза: перспективы лечения новопасситом // Материалы 1-ого конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии». - Н.Новгород, 2002. - с. 143-153 (Соавт.: Радаева Т.М., Федорович Л.А., Куркина С.А.).

4. Актовегин как вегетогармонизатор и нейропротектор при перманентных вегетативных дисфункциях // Тез. докл. X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -М., 2003. - с.326 (Соавт.: Радаева Т.М., Федорович Л.А., Куркина С.А., Радаев М.А.).

5. Эффективность нейропротективной и вегетогармонизирующей терапии актовегином // Тез. докл. X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2003. - с.237-238 (Соавт.: Куркина С.А., Радаева Т.М., Данильцева Г.М., Радаев М.А.).

6. Вегетогармонгоирующий эффект нейропротекторов - важный показатель

оптимизации лечения // Тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004. -с.703 (Соавт.: Радаева Т.М., Куркина С.А.).

7. Минимальная дисфункция мозга в книге «Нервные болезни (профилактика и лечение)»: Учебник. - Н.Новгород.- Изд-во НГМА, 2004. - с. 300-304 (Соает.: Куркина С.А.).

8. Подбор индивидуального лечения ноотропами с учетом исходного вегетативного тонуса И Тез. докл. XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004. -с.703 (Соавт.: Радаева Т.М., Куркина С.А.).

9. Способ исследования вегетативной реактивности. Патент на изобретение № 2237431 от 10 октября 2004 года. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения и полезные модели». - М., 2004, 28 (П часть), с.238 (Соавт.: Радаева Т.М., Капля Э.И., Куркина С.А., Радаев М.А.).

10. Способ диагностики вегетативных дисфункций. Патент на изобретение № 2242923 от 27 декабря 2004 года. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения и полезные модели». - М., 2004, 36 (IY часть), с.719 (Соавт.: Радаева Т.М., Капля Э.И., Куркина С.А., Радаев М.А.).

11. Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных. Патент № 2250749 от 27 апреля 2005. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения и полезные модели». - М., 2004, 36 ( I часть), с. 108 (Соавт.: Радаева Т.М., Капля Э.И., Куркина С.А., Радаев М.А.).

12. Мониторинг лечения нейропротекторами с помощью нейрокардиоинтервалографии // Тез. докл. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2005, с.525 (Соавт.: Радаева Т.М., Чекалова С.А., Данильцева Г.М.).

13. Мониторинг лечения ноотропами с помощью нейрокардиоинтервалографии // Тез. докл. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2005, с.526 (Соавт.: Радаева Т.М., Федорович JI.A., Чекалова С.А.).

14. Системно-интегральный подход в лечении пациентов с вегетативно-сосудистой дистонией // Тез. докл. ХП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2005. -с.586 (Соавт.: Чекалова С.А., Радаева Т.М., Данильцева Г.М).

Подписано к печати 21.10.05. Формат 60x847is. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 195.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

г ib

с

í i

и

»гот

РНБ Русский фонд

2006-4 19223

Актуальность темы

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости детского населения (Вельтищев Ю.Е., 1994, 1996; Баранов А.А., 1999, 2000; Kozyrskyj A.L., Hildes - Ripstein G.E., 2002; Thind A., Andersen R., 2003; Busch J., Easa D. et al., 2003; Weitoft G.R., Hjern A., Haglund В., Rosen M., 2003). Одновременно наблюдается увеличение распространенности патологии центральной нервной системы (Петрухин А.С, 2000; Володин Н.Н., 2001; Халецкая О.В., 2002; Трошин В.Д., 2004; Malhotra S., Kohly А., Arun P., 2002; Glasebrook С., Hollis С., Heussler H., Goodman R., Coates L., 2003).

Пре- и перинатальная патология ЦНС занимает ведущее место, составляя 60-80% среди заболеваний детского возраста (Барашнев Ю.И., 2001). Среди перинатальных поражений нервной системы особую значимость приобретают легкие степени дисфункций, в том числе вегетативных, исходом которых является хронический дезадаптационный синдром. Вегетативные расстройства в детском и подростковом возрасте часто обусловлены развитием синдрома вегетативной дистонии (СВД), включающим в себя проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции. Распространенность вегетативных дисфункций среди детей и подростков составляет 29-82% (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн A.M., 1991). Вегетативные нарушения, с одной стороны, характеризуются выраженной синдромальностью, проявляясь на фоне различных нервно-психических и соматических заболеваний, а, с другой, придают клинической картине фонового заболевания своеобразную психовегетативную окраску, нарушают поведение ребенка и обусловливают общую дезадаптацию организма.

Между тем, вопросы патологии вегетативной нервной системы резидуально-перинатального генеза недостаточно освещены в литературе, не отражена возрастная динамика клинического течения синдрома вегетативной дистонии в школьном возрасте, недостаточно разработаны критерии эффективности восстановительной терапии данной категории больных.

Цель работы

На основе клинических и нейрофизиологических исследований выявить особенности течения вегетативных дисфункций резидуально-перинатального генеза у детей и подростков школьного возраста и определить принципы интегративного подхода к восстановительной терапии.

Поставленная цель конкретизирована следующими задачами;

1. Представить клинико-неврологические и нейрофизиологические особенности вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза у детей и подростков школьного возраста.

2. Определить показатели исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения больных и здоровых детей и подростков.

3. Провести сравнительную оценку нейровегетативного статуса здоровых и больных школьников, а также корреляцию динамики нейровегетативных дисфункций с возрастом, полом и клиническим вариантом течения синдрома вегетативной дистонии.

4. Разработать критерии эффективности интегративного подхода к восстановительной терапии.

Научная новизна

1. Впервые определена возрастная динамика вегетативных дисфункций резидуально-перинатального генеза в раннем онтогенезе.

2. Представлены возрастно-половые корреляции клинико-вегетативных проявлений в группах здоровых и больных школьников.

3. Разработаны критерии эффективности интегративного подхода к восстановительной терапии школьников с вегетативными дисфункциями резидуально-перинатального генеза.

Практическая значимость

Выявлены клинические и нейрофизиологические особенности вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза у школьников в зависимости от возраста, пола и варианта течения вегетативных нарушений, а также представлены принципы интегративного подхода к восстановительной терапии, обеспечивающие оптимальный подбор диагностических и нейрореабилитационных мероприятий и адекватную оценку их эффективности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром вегетативной дистонии является мультифакториальным состоянием. Основное значение в его формировании отводится наследственным и приобретенным (преимущественно биологическим) этиологическим факторам.

2. В клинической картине вегетативных дисфункций резидуально-перинатального генеза отмечается многообразие семиотики поражения вегетативной и соматической нервной системы.

3. Нейрокардиоинтервалография является адекватным методом диагностики и оценки критериев эффективности интегративного подхода к восстановительной терапии вегетативной дистонии у детей и подростков школьного возраста.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Нижегородского общества неврологов в 1999, 2000, 2004, 2005 г.г., на конгрессе неврологов «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 2000), Научно-практической конференции «Духовно -этические основы медицины» (Нижний Новгород, 2000), I конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002), на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и 1И1С Нижегородской государственной медицинской академии (2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ: 8 — в тезисах на российских конгрессах и конференциях; 3 - рефераты в журналах; 2 - статьи в сборниках; глава в учебнике «Нервные болезни (профилактика и лечение)».- Н. Новгород: изд-во НГМА, 2004.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации использованы в лекциях и практических занятиях на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии, в практической деятельности неврологического отделения ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и дневного неврологического стационара МЛГГУ «Детская городская поликлиника №39» г.Нижнего Новгорода.

Получено 3 патента на изобретения (№ 2237431 от 10 октября 2004 года «Способ исследования вегетативной реактивности»; № 2242923 от 27 декабря 2004 года «Способ диагностики вегетативных дисфункций»; № 2250749 от 27 апреля 2005 года «Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных»).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка используемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы включает 181 отечественный и 69 иностранных источников.

Выводы

1. Ведущими этиологическими факторами вегетативных дисфункций у детей и подростков школьного возраста являются наследственность, пре-и перинатальная патология. У 24% обследованных отмечено наследование вегетативного фона родителей, причем в 85% наблюдалась связь с нейровегетативным статусом матери. Неблагополучное течение беременности и родов определялось в 100% случаев.

2. Состояние вегетативной нервной системы тесно взаимосвязано с коморбидным состоянием соматической нервной системы, в частности, с наличием резидуально-перинатальной патологии. Резидуальные поражения мозга и школьный возраст выступают основными биологическими предикторами вегетативных дисфункций.

3. В клинической картине синдрома вегетативной дистонии школьного возраста облигатными являются цефалгический, диссомнический и церебрастенический синдромы. Цефалгический синдром носит стабильно-прогредиентный характер без признаков полового диморфизма; нарушения сна с возрастом уменьшаются, сохраняя при этом структуру патологии (преобладание пресомнических нарушений); церебрастенический синдром имеет тенденцию нарастания и отмечается в каждой возрастной группе преимущественно у девочек.

4. В клинико-неврологическом статусе у 100% школьников выявляется диффузная микроочаговая неврологическая симптоматика. У большинства детей наблюдаются признаки нерезко выраженной внутричерепной гипертензии, церебральной сосудистой гипотонии или ангиодистонии, изменения биоэлектрической активности мозга (сглаженность зональных различий и неорганизованность а-ритма, снижение порога судорожной готовности, задержка созревания биоэлектрической активности).

5. Динамика показателей нейровегетативного статуса практически здоровых детей и подростков коррелирует с возрастом и полом, а у школьников с синдромом вегетативной дистонии - с возрастом, полом и вариантом течения вегетативной дисфункции. В группе наблюдения преимущественно регистрировались: исходная ваготония, симпатическая направленность вегетативной дизрегуляции и дисбаланс вегетативного обеспечения, причем особенно выраженной дезадаптация оказалась у мальчиков среднего школьного возраста с перманентным течением синдрома вегетативной дистонии. Состояние вегетативной нервной системы большинства обследованных контрольной группы представлено исходной эйтонией, адекватной реактивностью и сбалансированным вегетативным обеспечением, причем наиболее адаптированное состояние вегетативной нервной системы отмечено у школьников младших классов, 80% из которых - девочки.

6. С учетом особенностей нарушения неврологического, нейровегетативного и соматического статусов разработаны принципы интегративного подхода к восстановительной терапии и критерии оценки ее эффективности у школьников с вегетативной дистонией.

Практические рекомендации

В диагностике синдрома вегетативной дистонии у детей и подростков школьного возраста необходимо учитывать наличие наследственной отягощенности, пре- и перинатальной патологии, влияние психоэмоциональных и психосоциальных факторов, результаты клинико-неврологического, нейровегетологического и нейрофизиологического методов исследования.

С целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в диагностический протокол обследования детей и подростков школьного возраста с синдромом вегетативной дистонии на фоне резидуально-перинатального поражения нервной системы рекомендуется включать оценку церебральной гемодинамики, состояния исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения с помощью нейрокардиоинтервалографии.

Интегративный подход к восстановительному лечению детей и подростков школьного возраста с синдромом вегетативной дистонии должен обеспечивать проведение лечебно-оздоровительных мероприятий на духовно-нравственном, нервно-психическом и физическом уровнях, а также учитывать коморбидное состояние нервной системы.