Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности клинических и гемостатических показателей у пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде

На правах рукописи

БИБУЛАТОВ Бийтемир Висирпашаевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЛАКУНАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ В

ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.01.11 - нервные болезни 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ ] 5 |/;0Я щ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2015

005570488

005570488

Работа выполнена на кафедре неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Голдобин Виталий Витальевич - кандидат медицинских наук, доцент Вавилова Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Чухловина Мария Лазаревна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры нервных болезней

Шмелева Вероника Михайловна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агенства», ведущий научный сотрудник лаборатории свертывания крови

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «2/» О 9 2015 г. часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и на сайте (www.vmeda.org)

Автореферат разослан » С^ро2015 г.

Ученый секретарь диссе] ционного совета доктор медицинских нау '

профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Сосудистые заболевания головного мозга занимают первое место среди причин инвалидизации и второе в структуре смертности населения в мире. Ежегодно в мире регистрируют до б миллионов острых нарушений мозгового кровообращения, в России - до 450 тысяч человек (Одинак М.М. и др., 1997; Скоромец A.A. и др., 1997; Кузнецов А.Н., 2001; Стулин И.Д. и др., 2003; Виленский Б.С. и др., 2005; Макаров АЛО. и др., 2005; Скворцова В.И., 2007; Гусев Е.И. и др., 2007; Помников В.Г. и др., 2007; СуслинаЗ.А. и др., 2007, 2008; Анацкая А.Н., 2011; КотоваО.В., 2012; Bejot Y., 2010).

Лакунарные инсульты (ЛИ) составляют от 15 до 35% острых церебральных ишемий (Суслина З.А. и др., 2006; Bamford J.M. et al., 1987, 1988; Vemmos K.N., 2000; Bejot Y. et al., 2008). Концепция лакунарного поражения мозга и клинические варианты ЛИ были подробно описаны С.М. Fisher {1965, 1979). Реальная частота ЛИ остается неизвестной, так как данный вариант инсульта может протекать с минимальной неврологической симптоматикой или бессимптомно и верифицируется лишь при проведении нейровизуализационных исследований. ЛИ имеют высокую медико-социальную значимость, так как являются фактором риска прогрессирования сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе развития лакунарного состояния мозга и сосудистой деменции (Верещагин Н.В. и др., 1997; Одинак М.М. и др., 2006; Яхно H.H. и др., 2011).

Использование ультразвуковых и лабораторных методов диагностики у данной группы пациентов позволяет оценить состояние церебрального кровотока и нарушения в системе гемостаза (Суслина З.А. и др., 2005; Виноградов О.И., Кузнецов А.Н., 2009, Шмелева В.М. и др., 2011). Несмотря на проводимую вторичную профилактику ЛИ, основу которой составляют антиагрегантные препараты, частота развития повторных ЛИ остается высокой (Staaf G. et al., 2001).

Степень разработанности темы исследования. Предпосылками к дан-

ному исследованию были недостаточная изученность патогенеза ЛИ: изменений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у данных пациентов, взаимодействия тромбоцитов с эндотелиоцитами и ограниченные возможности оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза; как следствие - нерешенные проблемы эффективности антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ЛИ. Ни один из применяемых в общеклинической практике антиагрегантных препаратов не доказал эффективность для профилактики ЛИ в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. В настоящее время накоплено большое количество данных о патоморфологической картине, клинических проявлениях,

нейровизуализационных характеристиках ЛИ (Верещагин Н.В. и др., 1997; Максимова М.Ю., 2002; Fisher С., 1965; Tuszynski М.Н. et al., 1989; Donnan G.A. et al., 1993; Gouw A. et al., 2008; Wardlaw J. et al., 2013). Проведенное комплексное исследование позволило выявить изменения на мембране тромбоцитов у больных с ЛИ в остром периоде, что может быть основой для применения новых групп препаратов для медикаментозной коррекции.

Цель исследования — изучение клинических, нейровизуализационных данных и лабораторных показателей гемостаза у больных с лакунарным инсультом в остром периоде для улучшения лечения и вторичной профилактики инсульта.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности клинической картины и нейровизуализационных изменений у пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде.

2. Оценить информативность методов лабораторного исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с лакунарным инсультом.

3. Сопоставить результаты клинического обследования, нейровизуализационных методов с лабораторными парамеграми гемостаза у больных с лакунарным инсультом.

4. Определить лабораторные показатели, имеющие прогностическое значение для восстановления пациентов с острым лакунарным инсультом.

Научная новизна. Выполнено комплексное обследование пациентов с лакунарным инсультом, проанализированы клинические проявления данной патологии, нейровизуализационные показатели и параметры гемостаза, что позволило установить различия в развитии заболевания в зависимости от пола, выявить активацию тромбоцитов, определить особенности экспрессии гликопротеиновых рецепторов на тромбоцитах у этих больных.

Впервые для исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде применена методика индуцированной проточной тромбоцитоцитометрии с использованием аденозиндифосфата (АДФ), что позволило выявить изменения экспрессии гликопротеиновых рецепторов и Р-селектина на мембране тромбоцитов.

Впервые определены показатели тромбоцитов, имеющие прогностическое значение для восстановления больных в остром периоде лакунарного инсульта: динамика среднего объема тромбоцитов, уровень экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах.

Теоретическая и практическая значимость

В выполненном исследовании получены данные, указывающие на значение тромбоцитов в развитии и течении лакунарного инсульта.

Выявлена активация тромбоцитов у больных в остром периоде лакунарного инсульта.

Определены особенности экспрессии гликопротеиновых рецепторов на тромбоцитах в зависимости от факторов риска лакунарного инсульта, показано прогностическое значение экспрессии тромбоцитарных рецепторов для восстановления пациентов в остром периоде лакунарного инсульта.

Результаты исследования могут быть применены для совершенствования патогенетического лечения и вторичной профилактики больных с лакунарным инсультом.

Методология и методы исследования. Исследование проведено в соответствии с принципами доказательной медицины. В работе были использованы клинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы. Объектом исследования были больные с лакунарным инсультом в остром периоде. Предметом исследования являлись клинические, инструментальные, цитологические и генетические характеристики ЛИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с лакунарным инсультом наблюдаются манифестные и асимптомный варианты заболевания. В структуре лакунарного инсульта имеются возрастные и половые особенности.

2. Наличие лейкоарайоза у пациентов с лакунарным инсультом сочетается с повышением экспрессии рецепторов к фибриногену на тромбоцитах.

3. Лакунарный инсульт сопровождается активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, которая выявляется методом индуцированной проточной тромбоцитометрии.

4. Динамика среднего объема тромбоцитов, уровень экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда имеют прогностическое значение для восстановления пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде.

Степень достоверности и апробация результатов. Работа выполнена на достаточном количестве материала - 153 больных с ЛИ в остром периоде. Обработка результатов проведена с использованием стандартного набора статистических методов. Сформулированные в диссертации положения, выводы и практические рекомендации логически вытекают из проведенного системного анализа полученных данных.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова и кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 23 апреля 2014 года Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XVIII Российском национапьном конгрессе «Человек и лекарство» (2011 г., Москва), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины - 2012» СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г., Санкт-Петербург), на XXVth International Symposium on Technical Innovations in Laboratory Hematology (2012, Nice, France), на Российском конгрессе с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины -возможное и реальное» (2012 г., Санкт-Петербург), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (2012 г., Нижний Новгород), на 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies (2012, Stockholm, .Sweden), на ежегодной научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (2012, 2014 гг., Санкт-Петербург).

По теме работы опубликовано 14 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора. Непосредственно автором проведены сбор и анализ материала, включая статистическую обработку данных. Автор принимал участие в проведении лабораторных исследований (агрегатометрическое исследование, проточная цитометрия, выделение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) для проведения молекулярно-генетического исследования). Описание полученных результатов и их обсуждение, а также формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 130 страницах, состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования» и «Обсуждение полученных результатов»), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 107 работ отечественных и 192 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 12 рисунками.'

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура групп больных и методы исследования

Были обследованы 153 пациента в возрасте 62,7±0,9 года с ЛИ в остром периоде, верифицированным методами нейровизуапизации, проходивших лечение в неврологических отделениях Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И.И. Мечникова, Городского учреждения здравоохранения «Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы» (Санкт-Петербург) и осмотренных на амбулаторном приеме за период с 2010 по 2013 гг. Группу сравнения составили 38 обследованных без лакунарных очагов в головном мозге в возрасте 58,8±1,2 года.

Всем пациентам, участвующим в исследовании, и лицам контрольной группы проводили комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. На каждого участника исследования заполнялась специально разработанная карта.

Для проведения статистического анализа пациенты с ЛИ были разделены на подгруппы в соответствии с полом, наличием факторов риска сосудистых заболеваний: курения, сахарного диабета (СД), лейкоарайоза, развитием ЛИ впервые или повторно, а также локализацией инсульта и клиническим вариантом ЛИ: асимптомный, чисто двигательный инсульт (ЧДИ), чисто сенсорный инсульт (ЧСИ), сенсо-моторный инсульт (СМИ), атакгический гемипарез (АГП), синдром «дизартрия - неловкая рука» (СДНР).

Неврологический осмотр выполнялся по стандартной методике (Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А. с соавт., 2007). Также проводилась оценка состояния пациентов на момент поступления и при выписке в баллах по общепринятым шкалам. Были использованы: шкала инсульта американского национального института здоровья (от англ. National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), которая отражает тяжесть состояния пациента (Brott Т. et al., 1989; Biller J. et al., 1990), и шкала Рэнкина (ШР), которая оценивает уровень функционального состояния и инвалидизации пациента (Rankin J. 1957; Bonita R., et al., 1988; Ворлоу Ч.П. и др., 1998).

Нейровизуализационные исследования проводились всем пациентам на этапе включения в исследование (1-7 день от развития заболевания). Рентгеновскую мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) выполняли с помощью томографа «Aquilion 64» (Toshiba, Япония), с минимальной толщиной среза 0,5 мм, матрицей 512*512 пикселей. Обработка изображений включала реконструкцию срезов в режимах мультипланарной реконструкции и 3D. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга проводили с помощью томографа «Siemens Magneton» (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, матрицей 256*320 мм. Толщина среза была 5 мм, шаг - 2 мм. Протокол исследования включал следующие режимы: Tl, Т2, FLAIR, DWI по аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостям. На томограммах оценивали характер выявленных очаговых изменений (изменение сигнала, контуры, наличие слияния), их количественные характеристики и локализацию.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография магистральных артерий головного мозга производилась на ультразвуковом допплеровском приборе «Ангиодин» (БИОСС», Россия). Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось на ультразвуковом сканере Prosound Alpha 10 (Aloka, Япония).

Лабораторное обследование включало: клинический анализ крови при поступлении и на 10-й день от развития ЛИ, выполнение скринннговых коагуляционных тестов, молекулярно-генетическое исследование точечной мутации гена, кодирующего lba субъединицу рецептора к фактору Виллебранда, а также АДФ-индуцированную оптическую агрегатометрию и проточную тромбоцитометрию на 10-й день от развития инсульта.

Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и расчетом среднего объема тромбоцитов (MPV) осуществляли кондуктометрическим методом на автоматических гематологических анализаторах Beckman Coulter LH 500 (Beckman, США) и «Sysmex XT-1800i» (Sysmex Corporation, Япония).

Исследование активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и протромбинового времени выполняли с помощью автоматического коагулометра STA Compact (Roche-Diagnoctics, Германия). В качестве реагента для протромбина использовался Neoplastine CI Plus 10 (Diagnostica Stago S.A.S., Франция), для АПТВ Cephascreen 10 (Diagnostica Stago S.A.S., Франция) и СаС12 0,025 М (Diagnostica Stago S.A.S., Франция). Результаты протромбинового теста выражали в процентах по Quick.

Индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали на анализаторе агрегации тромбоцитов АР 2110 SOLAR (НПФ "SOLAR", Беларусь) стандартным фотометрическим методом (Born G.V.R., 1962, 1964; O'Brien D.K. et al., 1966).

Экспрессию Р-селектина на тромбоцитах, содержание гликопротеинов Hb/IIla и Iba на их поверхности определяли методом индуцированной проточной тромбоцитометрии с использованием моноклональных флуоресцентно-меченых антител CD62P-PE и CD6I-FITC (Beckman Coulter, США) и VM16d-FlTC (Российский кардиологический научно-производственный комплекс) на проточном цитометре CYTOM1CS FC 500 (Beckman Coulter, США) по методике О.В.Сироткиной с соавт. (2010).

Оценка функциональной активности тромбоцитов в ответ на добавление АДФ проводилась по расчетным показателям Ki и Кг, вычисляемым по формулам:

К, = (А2-А1)/А2х 100%, где А2 - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к гликопро-теидам Ilb/IIIa после инкубации с АДФ, Al - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к гликопротеину Ilb/IIIa в отсутствие индуктора;

К2 = (В2 — В1)/В2х 100% где В2 - доля тромбоцитов, меченых антителами к Р-селектину, после инкубации с индуктором; В1 - доля тромбоцитов, меченых антителами к Р-селектину, в отсутствие индуктора.

ДНК выделяли из лейкоцитов крови фенол-хлороформным методом. Лизис клеток проводили по методу Канкеля с использованием реактивов «Хеликон» (Россия). Амплификацию осуществляли на амплификаторе «Терцик» (ДНК-Технология, Россия) при помощи термостабильной высокопроцессивной рекомбинантной Taq ДНК-полимеразы (Fermentas, Литва). В результате реакции получали фрагмент 587 п.н., который подвергался ферментативному расщеплению с помощью рестриктазы Hin II (1 ед.) в рестрикционном буфере. Продукт рестрикционного анализа электрофоретически разделяли при 30 мА (150В) в полиакриламидном геле в трисборатном буфере. Результаты визуализировали в ультрафиолетовом свете после окрашивания бромистым этидием.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows (StatSoft Inc.). Показатели представлены в формате M±m, где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего. Проверка нормальности распределения проводилась по критериям Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения данных для сравнения групп использовались параметрические показатели (t- Стьюдента для независимых выборок; t- Стью-дента для связанных выборок, дисперсионный анализ), при распределении, отличающемся от нормального, использовались непараметрические критерии (X2, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фишера, Вилкоксона). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для выявления корреляционных связей использовались коэффициенты Пирсона и Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая картина лакунарных инсультов у обследованных пациентов При неврологическом осмотре пациентов с ЛИ было выявлено преобладание двигательных нарушений (гемипарез у 67%, атаксия у 27%, центральный монопарез у 3%). У 8 (5,2%) обследованных нами пациентов ЛИ протекал асимптомно и был случайной находкой при дообследовании в связи с жалобами на непостоянные головные боли (п=6), головные боли и

головокружение (п=1), шум в голове (п=1). Самым частым клиническим вариантом ЛИ у обследованных пациентов был ЧДИ. У мужчин ЧДИ выявляли достоверно (р<0,05) чаще, чем у женщин (соответственно 48% и 28%).

Возраст мужчин с ЛИ (п=64) составил 64,4±1,3 года, женщин (п=89) -года. Наблюдалось достоверное различие указанных показателей (р<0,05), что указывает на более раннее возникновение ЛИ у пациентов мужского пола. В то же время среди пациентов старше 65 лет женщин было достоверно (р<0,05) больше, чем мужчин (соответственно 67% и 33%), что согласуется с данными D.M.Meyer с соавт. (2011) о том, что у женщин цереброваскулярные заболевания до периода менопаузы встречаются реже, чем после менопаузы.

Возраст курящих пациентов с ЛИ составил 59,4±1,6 года, возраст некурящих - 69,8±0,9 года. Наблюдалось достоверное (р<0,05) различие по возрасту, что свидетельствует о более раннем развитии ЛИ у курящих лиц.

Значение шкалы N1HS в группе больных с ЛИ при поступлении было равно 7,0±0,3 балла, при выписке - 4,1 ±0,4 балла, что указывало на нетяжелый инсульт у обследованных нами больных. Показатель ШР на момент поступления в стационар у обследованных с ЛИ составлял 2,8±0,1 балла, при выписке - 1,8±0,1 балла. Достоверное (р<0,05) уменьшение данных значений в динамике согласуется с данными литературы о благоприятном течении заболевания у пациентов с ЛИ (Fisher С.М., 1965).

Показатели клинических шкал оценки инсульта в различных подгруппах приведены в таблице 1. Значимо (р<0,05) более высокие баллы по NIHSS при поступлении и по ШР при поступлении и при выписке у мужчин свидетельствовали о более тяжелом их состоянии и более выраженных нарушениях функциональной независимости у них.

Показатель ШР при поступлении в стационар был достоверно меньше у пациентов с СДНР, что указывало на менее выраженные нарушения функционального состояния у пациентов с данным вариантом ЛИ. Полученное различие могло быть связано с меньшими размерами очага при

данном варианте инсульта по сравнению с СМИ, ЧДИ, а также более благоприятной локализацией очагов.

Таблица 1

Данные обследования пациентов по клиническим шкалам в различных подгруппах

Подгруппы ШР, балл Шкала ЬПШ, балл

При поступлении При выписке При поступлении При выписке

По половому признаку

Мужчины (п=64) 3,1±0,1* 2,1 ±0,2*1: 8,1 ±0,6* 4,8±0,5'

Женщины (п=89) 2,5±0,1 1,6±0,Г 6,1 ±0,4 3,6±0,3*

По наличию СД 2-го типа

СД 2-го типа (п=66) 2,8±0,1 1,7±0Л 7,9±0,6 3,5±0,4'!

Без диабета (п=87) 2,6±0,1 1,3±0,07* 6,2±0,4 2,9±0,7"'

По наличию курения

Курящие (п=41) 2,8±0,2 1,6±0,2* 7,4±0,7 4.0±0,5*

Некурящие (п=112) 2.7±0,1 1,8±0,Г' 6,8±0,4 4,1 ±0,3*

По возникновению ЛИ

Впервые (п=89) 2,7±0,1 1,8±0,Г 6,8±0,5 4,1±0,4'

Повторно (п=64) 2,9±0,1 1,9±0,Г 7,4±0,5 4,4±0,5"

По наличию лейкоарайоза

Лейкоарайоз(п=81) 2,7±0,1 1,5±0,1* 6,9±0,5 2,9±0,3'!

Без лейкоарайоза (п=72) 2,6±0,1 1,4±0,1* б,5±0,5 3,2±0,3"

По клиническому варианту

ЧДИ (п=53) 3,0±0Л 1,8±0Д1 8,7±0,6 4,2±0,5*

СМИ (п=40) 3,1±0,2 2,5±0,2*"> 9,2±0,7* 6,4 ±0,6*'

СДНР (п=14) 2,3±0,2* 1,4±0,2" 5,6±1,0 2,5±0,5'

АГП (п=26) 2,5±0,2 1,3±0,21 4,0±0,5 2,0±0,4'

ЧСИ (п=12) 2,7±0,3 1,6±0,3' 5,8±0,9 3,5±0,8

По локализации очага

БГ (л—61) 2,9±0,1 2,1±0,П 7,5±0,06 4,7±0,4*

БВПМ (п=62) 2,7±0,1 1,7±0,1* 7,0±0,06 4,0±0,5*

Мозжечок (п=7) 2,4±0,2 1,7±0,3 4,9±0,5 2,7±0,б1

Ствол мозга (п=23) 2,7±0,2 6,5±0,2 3,4±0,8*

*р<0,05 при сравнении показателей в разных подгруппах

^ р<0,05 при сравнении показателя в динамике у пациентов одной и той же подгруппы

На момент поступления балл по NIHSS был достоверно выше у пациентов с СМИ. При выписке значения NIHSS и ШР были также выше при данном клиническом варианте ЛИ, что указывает на более выраженный неврологический дефицит и худшее функциональное восстановление у данных больных. Тяжесть состояния при СМИ объясняют большим объемом очага по сравнению с другими клиническими вариантами ЛИ (Arboix A. et al., 1990). У больных с ЧСИ достоверного уменьшения балла по шкапе NIHS в динамике не наблюдалось, что, вероятнее всего, объясняется исходно легким неврологическим дефицитом и связано с наименьшим объемом очага ЛИ при данном лакунарном синдроме (Arboix A. et al., 1990).

В подгруппе больных с локализацией ишемического очага в БГ, БВПМ отмечалось достоверное (р<0,05) снижение балла ШР в динамике, что указывает на хорошее функциональное восстановление пациентов данной подгруппы. Однако у больных с ЛИ в мозжечке статистически значимого различия показателя ШР в динамике выявлено не было, что свидетельствует о менее благоприятном функциональном восстановлении у них.

Гемореологическне показатели у обследованных больных

АПТВ у пациентов в остром периоде ЛИ составило 27,9±0,3 сек и не выходило за рамки референтных значений. Активность протромбинового комплекса, оцененная по протромбиновому времени и проценту протромбина по Quick, у пациентов с ЛИ была 86,6±1,0% и соответствовала нормальным референтным значениям данного показателя.

Тромбоцитарные показатели в целом демонстрировали значительный разброс, но в пределах референтных величин. Только 9,8% значений количества тромбоцитов и 14,3% значений MPV выходили за эти пределы.

Значения показателей агрегатометрии в основной и контрольной группах представлены в табл. № 2.

Степень агрегации в контрольной группе при стимуляции АДФ в концентрациях 2,5 мкмоль/л и 5 мкмоль/л была достоверно выше (р<0,05),

чем в основной, что указывает на более высокую агрегацию у обследованных

без ЛИ.

Таблица 2

Агрегатометрические данные в обследованных группах

Группа Концентрация АДФ-индуктора

2,5 мкмоль/л 5 мкмоль/л

Степень агрегации, % Скорость агрегации, %/мин Степень агрегации, % Скорость агрегации, %/мин

Основная (п=153) 49,8±23,4* 24,8±13,1 62,2±22,4* 29,6±14,8

Контрольная (п=38) 74,7±19,3* 29,2±12,3 75,8±22,8* 31,5± 16,1

* - достоверность отличий в сравниваемых группах (р<0.05)

Полученные результаты могут быть связаны с изменениями тромбоцитов, поскольку к 10-му дню от развития инсульта пул тромбоцитов крови полностью обновляется, а также с терапией, проводимой пациентам с ЛИ. По данным Е.Г.Смертиной и соавт. (2009), использование в качестве индуктора агрегации высоких концентраций АДФ у больных с тяжелым инсультом демонстрирует низкую функциональную активность тромбоцитов, что объясняли «астенией» тромбоцитов. ЛИ не относят к тяжелому поражению центральной нервной системы, однако возможно уменьшение функциональной активности тромбоцитов по схожему механизму. Помимо этого выявленные нами изменения могли быть связаны с нетромбоцитарными причинами: липидемией, протеинемией. Таким образом, стандартная оптическая агрегатометрия не дала стабильных и прослеживаемых изменений активности тромбоцитов у различных групп больных и в динамике ЛИ, подтвердив недостатки метода - плохую стандартизацию, лабильность результатов и недостаточную чувствительность для ожидаемой гиперагрегации тромбоцитов.

Результаты индуцированной проточной тромбоцитометрии в основной и контрольной группах представлены в таблицах 3 и 4. Проведенные измерения выявили значимое увеличение тромбоцитарной активности в целом в группе больных с ЛИ по сравнению с контрольной группой. Это увеличение

проявилось как в способности наращивать рецепторы к фибриногену под влиянием АДФ, так и в повышении доли тромбоцитов, несущих на своей поверхности Р-селектин. Достоверность различий касалась относительных коэффициентов (К1 и К2), но не абсолютных значений обоих показателей.

Таблица 3

Экспрессия рецепторов к фибриногену на мембране тромбоцитов

Группа Количество рецепторов ПЬ/Ша, ед.флуоресценции К1, %

До индукции АДФ После индукции

Основная (п=153) 7,3±0,2 8,2±0,1 11,9±0,4*

Контрольная (п=38) 7,7±0,3 8,5±0,4 8,1 ±0,9

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Таблица 4

Экспрессия тромбоцитами Р-селектина

Группа Доля тромбоцитов, экспрессируюших Р-селектин, % К2, %

До индукции АДФ После индукции

Основная (п=153) 5,1 ±0,5 31,9±1,6 78,0±1,7*

Контрольная (п=38) 8,2±0,2 21,0±2.7 65,8±4,1

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Расчет информативности метода индуцированной проточной тромбоцитометрии для выявления активации тромбоцитов у больных с ЛИ показал высокий уровень чувствительности метода — 83%, но низкую специфичность - 24%. Такие соотношения характерны для лабораторных методов с высокой отрицательной прогностической значимостью.

У пациентов с лейкарайозом наблюдались достоверно более высокие значения экспрессии ПЬ/Ша рецепторов на тромбоцитах, чем у пациентов без лейкоарайоза (р<0,05), что свидетельствует о более высокой способности тромбоцитов к агрегации у пациентов с лейкоарайозом. При этом относительные величины расчетного коэффициента не показали существенного различия. Показатели экспрессии на тромбоцитах рецепторов ПЬ/Ша у больных с лейкоарайозом и без сопутствующего лейкоарайоза представлены в таблице 5.

Анализ результатов индуцированной проточной тромбоцитометрии по подгруппам различных клинических вариантов ЛИ не выявил существенных

различий между ними. Таким образом, у всех пациентов с ЛИ выявлена повышенная активность по результатам цитометрического исследования, существенно отличающаяся от группы контроля.

При молекулярно-генетическом исследовании частота мутантного аллеля гена Iba с.3550С>Т в основной группе составила 6,9%, в контрольной -1,3%. Достоверного различия полученных значений выявлено не было.

Таблица 5

Экспрессия рецепторов к фибриногену на тромбоцитах у пациентов в зависимости от

наличия лейкоарайоза

Подгруппа Количество рецепторов 1ГЬ/Ша, единицы флуоресценции Д. %

До индукции АДФ После индукции

с лейкоарайозом (п=81) 8,2±0,2* 9,0±0,2* 11,8±0,4

без лейкоарайоза(п=72) 6,7±0,1 7,5±0,1 i 1 ,¡±0,6

*-достоверность отличий в сравниваемых группах (р<0,05)

Корреляционные связи клинических и лабораторных показателей В основной группе наблюдалась слабая прямая корреляционная связь (г=0,30, р<0,05) балла по N11155 при выписке с МРУ на 10-е сутки ЛИ, что указывает на присутствие крупных форм тромбоцитов у пациентов с более выраженным неврологическим дефицитом. Была выявлена прямая корреляционная связь МРУ на 10-й день ЛИ с количеством рецепторов ПЬ/Ша до (г=0,556, р<0,05) и после АДФ-индукции (г=0,593, р<0,05), что указывает на большую экспрессию рецепторов к фибриногену на крупных тромбоцитах.

У мужчин отмечалась прямая корреляционная связь средней силы (г=0,44, р<0,05) балла ШР при выписке с МРУ на 10-е сутки ЛИ, что указывает на худшее функциональное восстановление пациентов с крупными тромбоцитами. Прямая корреляционная связь средней силы (г=0,62, р<0,05) балла шкалы №Н8 при выписке с МРУ на 10-е сутки от развития ЛИ свидетельствует об увеличении количества крупных тромбоцитов у пациентов с более выраженным неврологическим дефицитом. Кроме того, у мужчин наблюдалась прямая корреляционная связь средней силы (г=0,506, р<0,05) МРУ

с уровнем экспрессии 1Ь рецепторов, что указывает на большее количество рецепторов к фактору Виллебрандау пациентов с крупными тромбоцитами.

У женщин была выявлена прямая корреляционная связь средней силы (г=0,659, р<0,05) балла по МНББ при выписке с уровнем экспрессии рецепторов 1Ь, что указывает на худшее восстановление неврологического дефицита у женщин с высокой плотностью рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах.

У курящих пациентов наблюдалась прямая корреляционная связь средней силы (г=0,786, р<0,05) доли тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин после добавления АДФ, с уровнем экспрессии рецепторов 1Ь на тромбоцитах, что указывает на более выраженную экспрессию рецепторов к фактору Виллебранда на активированных тромбоцитах у этих больных.

В подгруппе больных без лейкоарайоза наблюдалась прямая корреляционная связь средней силы (г=0,490, р<0,05) балла ШР при выписке с количеством тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин после добавления АДФ, что свидетельствует о худшем функциональном восстановлении пациентов с активированными тромбоцитами.

У больных с асимптомным течением ЛИ наблюдалась прямая корреляция средней силы (г=0,757, р<0,05) возраста развития инсульта с количеством тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин до введения АДФ-индуктора, что указывает на значение активации тромбоцитов для более раннего развития асимптомных ЛИ.

В подгруппе ЧДИ наблюдалась прямая корреляционная связь средней силы (г=0,638, р<0,05) доли тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин после добавления АДФ, с экспрессией рецепторов 1Ь на поверхности тромбоцита, что свидетельствует о большем количестве рецепторов к фактору Виллебранда на активированных тромбоцитах.

У пациентов с АГП наблюдалась прямая корреляция средней силы возраста развития ЛИ с баллом при выписке по N11188 (г=0,756, р<0,05) и с баллом при выписке по ШР (г=0,875, р<0,05), что указывает на худшее

восстановление неврологического дефицита у пациентов старшей возрастной группы. Также была выявлена прямая корреляция средней силы (г=0,786, р<0,05) степени агрегации тромбоцитов в ответ на стимуляцию 10 мкмоль АДФ с экспрессией рецепторов 1Ь, что указывает на более высокую агрегацию при увеличении экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда.

У пациентов с ЛИ в БВПМ была выявлена прямая корреляционная связь средней силы (г=0,612, р<0,05) балла по NIHSS при выписке с уровнем Hb/IIIa рецепторов без стимуляции АДФ, что указывает на менее благоприятное восстановление пациентов с более высокой экспрессией рецепторов к фибриногену на тромбоцитах.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с факторами риска ишемии мозга отсутствие очаговой неврологической симптоматики при неврологическом осмотре не исключает выявления лакунарного инсульта при нейровизуализационных исследованиях (5% среди обследованных пациентов). В пожилом возрасте у женщин лакунарный инсульт встречается достоверно чаще, чем у мужчин (соответственно 67% и 33%).

2. У ■ больных в остром периоде лакунарного инсульта отмечается достоверное (р<0,05) повышение активности тромбоцитов, которое выявляется методом проточной тромбоцитометрин (чувствительность - 83%, специфичность - 24%) и не обнаруживается при стандартном аденозиндифосфат-индуцированном агрегатометрическом исследовании.

3. При сочетании лакунарного инсульта с лейкоарайозом наблюдается достоверно (р<0,05) более высокий уровень экспрессии рецепторов к фибриногену на тромбоцитах. Аллельная частота мутации С.35500Т гена, кодирующего субъединицу Iba тромбоцитарного рецептора к фактору Виллебранда, у больных с лакунарным инсультом составляет 6,9% и не отличается от данных в контрольной группе.

4. У мужчин благоприятное течение острого периода лакунарного инсульта коррелирует с меньшим размером циркулирующих тромбоцитов

(г=0,620, р<0,05). Высокий уровень экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах у женщин с лакунарным инсультом предполагает менее благоприятное клиническое восстановление в остром периоде (г=0,659, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с факторами риска ишемии целесообразно проводить комплексное обследование, включающее клинический осмотр, нейровизуализационные и лабораторные исследования, вне зависимости от наличия очаговой симптоматики.

2. В ходе наблюдения за больными с развившимся лакунарным инсультом необходимо мониторировать средний объем тромбоцитов, измеренный на автоматическом гематологическом анализаторе.

3. Методика проточной цитометрии с использованием моноклональных антител к Р-селектину и тромбоцитарным рецепторам к фактору Виллебранда, фибриногену является более информативной для выявления активации тромбоцитов у пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде по сравнению с оптической агрегатометрией. Указанное исследование может быть рекомендовано для включения в перечень дополнительных методов обследования пациентов с лакунарным инсультом и оценки эффективности проводимой антиагрегантной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное диссертационное исследование продемонстрировало невозможность исключения ЛИ у пациентов без очаговой симптоматики с факторами риска цереброваскулярной патологии, показало активацию тромбоцитов у пациентов с ЛИ, выявило особенности экспрессии гликопротеиновых рецепторов на тромбоцитах в разных группах больных, показало связь тромбоцитарных показателей с тяжестью течения ЛИ. Полученные данные могут быть использованы для совершенствования патогенетического лечения и вторичной профилактики у пациентов с ЛИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Бибулатов, Б.В. Клинические и гемореологические нарушения у пациентов с лакунарными инсультами / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, О.В. Сироткина, Т.В. Вавилова, А.Б. Ласковей, Б.В. Бибулатов [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012.-№ 1 (37).-С. 145-149.

2. Бибулатов, Б.В. Лакунарный инсульт у женщин: клинические данные и показатели тромбоцитарного гемостаза / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, Б.В. Бибулатов [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье». - 2012. - № 1. - С. 65-69.

3. Бибулатов, Б.В. Клинические данные и показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с различными вариантами лакунарного инсульта / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, Б.В. Бибулатов // Неврологический вестник. — 2012 — Т. ХЫУ. - №2. - С. 25-29.

Другие научные публикации

4. Бибулатов, Б.В. Активация тромбоцитов у женщин с различными вариантами ишемических инсультов / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, П.М. Асадуллаева, Т.В. Вавилова, О.В. Сироткина, А.Б. Ласковец, С.М. Туаршева, Б.В. Бибулатов [и др.] // Сб. материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М. -2011.— С. 306.

5. Бибулатов, Б.В. Динамика среднего объема тромбоцита в остром периоде лакунарного инсульта / Б.В. Бибулатов, Д.А. Гулак, А.Б. Ласковец, В.В. Голдобин [и др.] // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины. - 2012: Сб. научных трудов сотрудников СЗГМУ им. И.И. Мечникова. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2012. - С. 38.

6. Бибулатов, Б.В. Полиморфизм гена эндотелиапьной >Ю-синтазы у пациентов с микроангиопатией, перенесших ишемический инсульт / М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, О.В. Сироткина, Т.В. Вавилова, А.Б. Ласковец, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов // Сб. тез. докл. научно-практической

конференции «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века». - СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2012. - С. 72-73.

7. Bibulatov, В. Application of flow cytometry for determination of circulating endothelial cells in patients with lacunar stroke in acute period / M. Topuzova, E. Klocheva, A. Laskovets, V. Goldobin, B. Bibulatov, O. Sirotkina, T. Vavilova // International Journal of Laboratory Hematology. - 2012. - Vol. 34, suppl. 1. — P. 59.

8. Bibulatov, B. Mean platelet volume change in acute stage of atherotrombotic and lacunar stroke / V. Goldobin, E. Klocheva, T. Vavilova, O. Sirotkina, L. Gai-kovaya, A. Laskovets, M. Topuzova, P. Asaduilaeva, B. Bibulatov // International Journal of Laboratory Hematology. - 2012. - Vol. 34, suppl. l.-P. 88.

9. Бибулатов, Б.В. Роль полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в патогенезе лакунарного инсульта / М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, А.Б. Ласковец, Н.О. Зайцева, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов [и др.] // Сб. тез. Российского конгресса с международным участием «Молекулярные основы клинической медицины - возможное и реальное». - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - 2012. - С. 139-140.

10. Бибулатов, Б.В. Уровень циркулирующих эндотелиоцитов у пациентов с микроангиопатией, перенесших ишемический инсульт / М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, Т.В. Вавилова, А.Б. Ласковец, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Н.Новгород. - 2012. - С. 167.

11. Бибулатов, Б.В. Параметры тромбоцитарного гемостаза у пациентов с острой и хронической микроангиопатией головного мозга / Клочева Е.Г., Голдобин В.В., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Бибулатов Б.В. [и др.] // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Н.Новгород. - 2012.-С. 85-86.

12. Bibulatov, В. Platelet haemostasis parameters in patients with different variants of ischemic stroke / V. Goldobin, E. Klocheva, T. Vavilova, O. Sirotkina,

A. Laskovets, В. Bibulatov, P. Asadullaeva, M. Topuzova // European Journal of Neurology.-2012.-Vol. 19, suppl. l.-P. 504.

13. Бибулатов, Б.В. Генетический полиморфизм эндотелиальной N0-синтазы и степень тяжести неврологического дефицита у пациентов в остром периоде лакунарного инсульта / М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, А.Б. Ласковец, Н.О. Зайцева, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов [и др.) // Ежегодные Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сборник материалов конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». -2012.-С. 29-30.

14. Бибулатов, Б.В. Прогностическая значимость экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах у пациентов с лакунарным инсультом /

B.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, Б.В. Бибулатов [и др.] // Ежегодные Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция. Сборник материалов конференции. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». -2014.-С. 47.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГП - «атактический гемипарез» АДФ — аденозиндифосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

БВПМ - белое вещество полушарий мозга

БГ - базальные ганглии

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ - компьютерная томография

ЛИ - лакунарный инсульт

МРТ - магнитно-резонансная томография

СД - сахарный диабет

СДНР - «синдром дизартрии и неловкой руки» СМИ - «сенсомоторный инсульт» ЧДИ - «чисто двигательный инсульт» ЧСИ - «чисто сенсорный инсульт»

ШР - шкала Рэнкина

МРУ - средний объем тромбоцита

МИББ - шкала инсульта Американского национального института здоровья

Подписано в печать Ю .Ю6.. 15 Формат 60x84/16

Объем 1-п.л. Тираж 100 экз. • Заказ № 484

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.