Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунных нарушений при герпетической инфекции глаз и клинико-иммунологическая эффективность различных схем терапии

На правах рукописи

Дербасова Наталья Николаевна

Особенности иммунных нарушений при герпетической инфекции глаз и клинико-иммунологическая эффективность различных схем терапии

14 00 36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ь/

ООЗ 174086

Владивосток - 2007

003174086

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

Запорожец Татьяна Станиславовна Кандидат медицинских наук, доцент Шаркова Валентина Александровна

Ведущая организация:

Государственный научный центр «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агенства России»

Защита состоится« а » шрдЬцд 2007 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 007 02 при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» 690002, г Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3)

автореферат разослан « -> »

ОапилЬ^ 2007 г

ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

/Диго Р Н /

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Среди вирусных заболевании герпес занимает одно из ведущих мест Это обусловлено повсеместным распространением вируса простого герпеса (ВПГ), многообразием клинических проявлений заболевания и, как правило, хроническим его течением (Каспаров А А , 1994, Майчук Ю Ф , 2004)

В нашей стране, по предварительным данным, собранным вирусологами и специалистами по кожным, глазным и стоматологическим заболеваниям, число только госпитализированных в стационары больных герпесом превышает 2,5 млн в год Значительно больше больных лечатся в амбулаториях и поликлиниках Герпетические кератиты и иридоциклиты составляют около 60% от общего числа больных с поражениями роговицы Герпес роговицы составляет среди взрослых 20-57%, от числа всех воспалительных заболеваний роговицы В настоящее время рецидивирующий герпес роговицы стал в странах умеренного пояса основным источником инвалидизирующих помутнений роговицы и одной из ведущих причин экономических потерь по временной нетрудоспособности среди офтальмологических заболеваний (Майчук 10 Ф, 2003, Мальханов В Б , 2003) ВПГ способен вызывать острую, хроническую и латентную инфекцию Латентную инфекцию можно характеризовать как своеобразную форму взаимоотношений вируса и клетки, при которой все известные защитные факторы макроорганизма (интерферон, антитела, ингибиторы, клеточные и общефизиологические реакции) оказываются не в состоянии полностью ликвидировать инфекцию, в то время как вирус, длительно персистируя в организме, не вызывает деструкции клеток Вирусы семейства Негре5У1гк1ае обладают способностью не только персистировать, но и репродуцироваться в клетках иммунной системы, обуславливая гибель или снижение функциональной активности иммуноцитов (ОовзеИп J й а1, 1992), что способствует развитию вторичных иммунодефицитных состоянии и поддерживает длительную его персистенцию (Гуляев М Д с соавт, 2005)

Однако, до настоящего времени дисскутабельными остаются вопросы о механизмах персистенции, латенции, реактивации герпетической инфекции, тактики ведения больных Многими исследователями важное значение отводится роли иммунных нарушений и дисфункций в системе цитокинов Однако эти вопросы еще далеки от полного и окончательного решения

Все это обусловливает актуальность проблемы офтальмогерпеса, изучение вопросов его патогенеза и лечения

Цель работы оптимизировать лечение больных с офтальмогерпесом на основе изучения клинико-иммунологических особенностей разных форм заболевания

Задачи:

1 Изучить структуру заболеваемости офтальмогерпесом, среди пациентов, обратившихся в МУЗ Клинико-диагностического центра г Владивостока с герпетическим поражением органов зрения

2 Определить роль клеточных факторов иммунитета (СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+, СД4+/СД8Ч) в формировании ответа на инфицирование ВПГ при конъюнктивите, керато-коныонктивите, кератите и керагоувеите

3 Исследовать состояние гуморальных факторов иммунитета по уровню сывороточных иммуноглобулинов 1£А, ^М, ^О, специфических антител (^М, ^О) и циркулирующих иммунных комплексов

4 Оценить содержание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ12(р70/р40), ИЛ-2) в сыворотке крови и слезной жидкости больных

5 Исследовать уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-13) в сыворотке крови и слезной жидкости больных офтальмогерпесом

6 Разработать схемы рационального лечения пациентов с поражением органов зрения ВПГ с применением иммунотропных препаратов

Научная новизна исследований.

Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про- и противовоспалительных цитокинов у больных с разными формами офтальмогерпеса. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и степень выраженности функциональных нарушений при поверхностных и глубоких формах офтальмогерпеса при остром (постпервичном) и рецидивирующим процессе

При поверхностных формах офтальмогерпеса изменения показателей иммунного статуса носят преимущественно функциональный характер Тогда как при герпетическом кераго-увеите регистрируется структурный иммунодефицит по комбинированному типу

Подтверждено, что снижение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров и недостаточность шггител является важным патогенетическим звеном вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) при офтальмогерпесе Впервые установлено, что гиперпродукция ФНОа связана с нарушением продукции и секреции субгипов ИЛ12(р70 и р40)иИЛ10

Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса. Разработаны новые дополнительные диагностические и прогностические маркеры воспаления на локальном и системном уровне Обоснована целесообразность комплексной системной терапии с включением этиотропных и иммуномодулирующих препаратов Практическая значимость работы

Расширены представления о патогенетической роли нарушений локального и общего иммунитета в развитии различных форм офтальмогерпеса. Определены наиболее информативные иммунологические маркеры воспаления, которые могут использоваться в диагностике, прогнозе и оценке эффективности терапии

На основании клинико-лабораторных исследований сформулирован новый подход к комплексной терапии больных с вирусными заболеваниями глаз Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность комбинированных схем терапии при системном подходе в лечении различных форм офтальмогерпеса. Доказана эффективность комплексного применения иммуномодуляторов полиоксидония и виферона или имунофана в лечении вирусных поражений органов зрения Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня

III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд, 2005),

V Международном конгрессе молодых ученых «Наука и Человек» (Томск, 2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005),

IX и X Всероссийских научных формулах «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005,2006),

II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2005),

VI и VII Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005, 2006),

Городской научно-практической конференции «Герпесвирусные инфекции мифы и реальность» (Владивосток, 2006)

Публикации:

По теме настоящей диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 154 страницах текста, проиллюстрирован 42 таблицами и 7 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 318 источников (из них - 176 источников отечественных и 142 зарубежных авторов) Основные положения, выносимые па защиту:

1 У всех больных офтальмогерпесом развивается вторичный функциональный иммунодефицит, характеризующийся нарушением соотношения иммунорегуляторных клеток за счет относительной недостаточности цитотоксических клеток, увеличением количества B-лимфоцитов, продукции ими IgA и М и дефицитом циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует о недостаточности противогерпетических антител Степень выраженности и тип ИДС зависят от формы заболевания и возраста больных

2 Дисбаланс продукции и секреции субъединиц ИЛ-12 (р70 и р40) и ИЛ-10 приводят к значимым нарушением иммунорегуляции и системной гиперпродукции ФНОа как при остром, так и при рецидивирующем офтальмогерпесе, что позволяет рассматривать офтальмогерпес с позиций системного воспалительного ответа

3 Изменения локального цитокинового профиля сопряжены с клинической формой и течением болезни Отсутствие устойчивых корреляционных связей между локальным и системным содержанием цитокинов предполагает их изолированный синтез Диагностически и прогностически значимым является изменение содержания ГМ-КСФ и ИЛ-13 в слезной жидкости

4 Использование преимущественно местной терапии офтальмогерпеса не обеспечивает достаточной эффективности лечения Комплексное системное (в/в и перораль-ное) введение атипичных нуклеозидов в комбинации с полиоксидонием и виферо-ном или имунофаном эффективно как при поверхностных, так и при глубоких формах офтальмогерпеса

Содержание, результаты и обсуждение работы Материалы и методы.

Методом случайной выборки было обследовало 118 человек с офтальмогерпесом в возрасте от 20 до 74 лет (43,6±0,8) Из них преобладали женщины 81 чел (68,6%), мужчин было 37 чел (31,4%) Среди клинических форм преобладал постпсрвичный офтальмогерпес, что составляло 97% случаев Первичный офтальмогерпес регистрировался только в 3% случаев По данным анамнеза, имели место факторы, приводящие к ослаблению сопротивляемости организма - переохлаждение (37%), психотравма (18%), эмоциональный стресс (28%), простудные заболевания (15%), и другие причины 2% Контрольную группу составили 50 практически здоровых добровольцев

Среди обследованных больных офтальмогерпесом установлены следующие нозологические формы у 52 человек (54 глаза) диагностирован герпетический конъюнктивит, что составляло 44,1 % У 33 человек (34 глаза) - кератоконъюнктивит, что составляет 28% У 22 человек кератит (18,6%) и у 11 человек кератоувеит (9,3%) (рис 1)

Среди нозологических форм офтальмогерпеса преобладал герпетический конъюнктивит, диагностированный у 52 человек (54 глаза), что составляло 44,1 %, из них

большинство женщин (78,4%). Среди больных с герпетическим конъюнктивитом острое течение заболевания наблюдалось у 28 человек/53,9%. Все они были в возрасте до 44 лет. Сопутствующих заболеваний у данной категории больных не выявлено. У 24 человек (46,1%) диагностировано рецидивирующее течение офтальмогерпеса. Частота рецидивовварьировала: у 14 человек (58,31%) до 1 раза в год, у 6 человек (25,0%) до 2 раз и у 4 человек (16,7%) 3 и более раз. Больные жаловались на светобоязнь (100%), зуд (100%), жжение (96,2%), боли (80%) и несколько реже на снижение остроты зрения (60%). Среди обследованных нами больных с герпетическим конъюнктивитом чаще регистрировалась фолликулярная форма - 34 человек (65,4%), несколько реже - катаральная форма - 14 человек (26,9%) и только у 4 человек (7,7%) выявлена везикулезно-язвенная форма. Катаральная форма конъюнктивита у всех обследованных больных характеризовалась гипере мией и отеком конъюнктивы, небольшим количеством

S герпетический конъюнктивит о кератоконъюнктивит а кератит а кератоувеит Рис. 1. Структура больных с офтальмогерпесом у обследованного контингента

слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Фолликулярная форма сопровождалась появлением фолликулов на фоне выше перечисленных симптомов. При везикулезно-язвенных формах заболевания наблюдалось образование рецидивирующих язв или эрозий на конъюнктиве и крае века, покрытых нежными пленками. Реже регистрировалось образование узелков в склере, в области лимба, напоминающих фликтены (3%). Чаще (50человек) наблюдалось поражение одного глаза, что составляло 96,2% среди обследованных больных с герпетическим конъюнктивитом.

Кератоконъюнктивит - сочетание клиники конъюнктивита и кератита. По классификации A.A. Каспарова (2003) их можно отнести к поверхностным кератитам. Герпетический кератоконъюнктивит характеризовался у всех больных появлением точечных беловатых или сероватых очажков помутнения и пузырьков, с образованием эрозий различной конфигураций. Более тяжелые формы кератоконъюнктивита с изъявлением и васкуляризацией, с последующей деструкцией, сопровождались появлением язвы. Нередко ему сопутствовали фолликулярный конъюнктивит и аденопатия. Всего с герпетическим кератоконъюнктивитом находилось под наблюдением 33 пациента (28,0%) 34 глаза. Из них женщин - 24 чел.(72,7%), мужчин 9 - чел.(27,3%). Рецидивирующий характер течения заболевания установлен у 15 человек (рецидивы 1 раз в год), что составило - 45,45%.

Всего под наблюдением с герпетическим кератитом находилось 22 пациента (18,6%) 22 глаза. Из них женщин - 12 человек (54,5%), мужчин - 10 человек (45,5%). При этом преобладали глубокие формы кератита, что составило 81,8% (18 человек), в то время как поверхностная форма диагностирована у 18,2% (4 человек). При глубоких формах кератита регистрировались метагерпетические инфильтраты в паренхиме ро-

говицы, что приводило к язве, роговица вокруг была отечна и утолщена. Рецидивирующая форма герпетического кератита установлена у 13 человек (59,1%), из них с глубокой формой кератита было 10 человек (79,6%), с поверхностной формой кератита 3 человека (33,3%) Одинаково часто рецидивирующий герпетический кератит наблюдался у пациентов в возрастных группах от 30-44 лет (22,7%) и 45-59 лет (22,7%) Острое заболевание выявлено у 9 пациентов (40,9%) При этом все больные были в возрасте старше 60 лет

Кератоувеит - глубокое поражение роговицы с распространением инфильтрации в строму роговицы (от 1,3 толщи и больше) Снижение чувствительности роговицы сопровождалось крупными серыми или белесоватыми преципитатами, гиперемией радужки, повышением внутри глазного давления Более глубокое поражение роговицы в виде кератоувеита при офтальмогерпесе обнаружено у 11 человек (9,3%) Из них женщин было 5 человек (45,5%) и почти столько же мужчин — 6 человек (54,5%)

Таким образом, герпетическое поражение органа зрения, в основном, приходилось на постпервичный офтальмогерпес, представленный в большинстве случаев поверхностными формами в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита Рецидивирующее течение офтальмогерпеса выявлено в 47,6% случаев, при этом при глубоких формах частота рецидивирующего течения нарастает до 75% случаев при кератитах, достигая 100% при кератоувеитах

Основные материалы, методы и направления их исследования суммированы и представлены в таблице 1

Таблица 1

Направления, методы и объем исследования

№ п/п Направления исследования Методы исследования Объем работы

1 2 3 4

1 Клинико- лабораторные исследования 1 Анкетирование пациентов 1 Комплексное клиническое обследование больных в динамике и лиц контрольной группы 118 чел 168 чел

2 Диагностика герпетической инфекции 1 Определение концентрации противогерпетиче-ских, противоцитомегаловирусных антител классов IgM, I gG методом ИФА 2 Определение антигена ВПГ в соскобе из конъюнктивы методом прямой иммунолгоминисцен-ции 168 чел 118 чел

3 Характеристика клеточного иммунитета 1 Оценка уровня В-лимфоцитов, 2 Определение Т-лимфоцитов (СДЗ+) и субпопуляций (СД4+, СД8+), 3 Исследование уровня NK-клеток (CD16*), Определение проводились с помощью моноклонапь-ных антител и докраской диаминобензидином по А А Тотоляну с соавт (1999) 168 чел/ 262 проб 168 чел/ 786 проб 168 чел/ 262 проб

4 Характеристика цитокинового статуса 1 Количественная оценка ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-2, ИЛ-12(Р40,Р70), ИЛ-10, ИЛ-13 в сыворотке крови, 2 Определение цитокинов ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-2, ИЛ-12(Р40,Р70), ИЛ-10, ИЛ-13 в слезной жидкости Цитокины определяли методом твердофазного ИФА с применением реактивов «R&D Diagnostics Inc »(USA), согласно прилагаемой инструкции По 94 чел/ 940проб По 94 чел/ 842проб

5 Характеристика гуморального звена иммунитета 1 Определение ^ М,0,А методом радиальной им-мунодифузии по в Мапснп с соавт (1965) 2 Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови методом осаждения в полиэтиленгликоле 6000 по ЮА Граневич, по А Н Алферову (1981) 118 чел/ 590 проб 118 чел/ 118 проб

6 Оценка лечебной тактики 1 Комплексная бальная оценка эффективности им-мунокоррекции, 2 Определение собственного эффекта модуляторов по абсолютным значениям показателей по А М Земскову (1995) 59чел 59 чел

7 Статистическая обработка материала Математическая обработка полученных данных проводилась параметрическими и непараметрическими статистическими методами с использованием критерия Стыодента, Манна-Уитни или Вилкоксона, од-нофакторного дисперсионного анализа на персональном компьютере с использованием программ «81аЦ5Цса5», «Вю51аЬ> Все цифровые данные

Оценка клеточных показателей иммунного статуса у больных с офтальмогерпесом.

Филогенетически более древний механизм антигенспецифического иммунного ответа опосредован Т-клетками (Ярилин А А, 1999, Черешнев В А с соавт, 2002) Этот механизм реализуют СД8+ Т-лимфоциты, он наиболее важен при вирусных инфекциях, так как вирусы герпеса, заражая эпителиальные клетки и размножаясь в них, экспрессируют свои вновь синтезированные пептиды на клеточной поверхности В результате этого инфицированные клетки приобретают способность представлять вирусный антиген Т-лимфоцитам-хелперам и, одновременно, становятся мишенью для ци-тотоксических СД8+ клеток Учитывая данные литературы о том, что вирусы семейства Herpesvirinae способны инфицировать и размножаться в иммуноцитах, последние становятся мишенью для СД4+ и СД8+ ЦТЛ, что может лежать в основе индуцированной вирусами иммуносупрессии (Borrow Р , Evans С, Oldstone М, 1995)

Однако, как показано нами в обзоре литературы, не все исследователи единодушны в определении направленности и степени выраженности иммунных нарушений при герпетической инфекции, в том числе при офтальмогерпеспе (Мальханов В Б с соавт, 2004, Пичугина Л В с соавт, 2005, Tumpey Т М et, 1996, Tomas J, 1997)

Выбор CD-маркеров в нашем исследовании базировался на определении Т-лимфоцитов СДЗ+ и их субпопуляций (СД4+, СД8'), B-лимфоцитов (СД22*) и натуральных киллеров (СД16+,)

Установлено, что, относительное содержание СДЗ+ клеток у обследованных нами пациентов варьировало в достаточно широких пределах (от 24% до 85%) и, в целом, в общей группе больных, имело тенденцию к снижению по сравнению с контрольными величинами (54,28±11,72% против 66,60±4,3%, р>0,05), тогда как их абсолютное количество существенно не отличалось от уровня здоровых людей (рис 2) При анализе содержание Т-лимфоцитов в крови больных с различными клиническими формами оф-тальмогерпеса было зафиксировано, что снижение как относительного, так и абсолютного количества СДЗ+ клеток характерно для больных с кератоувеитом (48,11±3,89% и 1,11±0,06% при р<0,05-0,01) Не установлено статистически достоверных различий в уровне Т-лимфоцитов у больных с острым (постпервичным) и рецидивирующим офтальмогерпесом Можно лишь отметить тенденцию к снижению СДЗ+ клеток при рецидивирующем течении кератоконъюнктивита и кератита

При оценке субпопуляций Т-лимфоцитов выявлены иные закономерности (рис 2) Нами установлена тенденция к снижению относительного содержания как СД4+ клеток-хелперов, так и СД8+-лимфоцитов с цитотоксической функцией у больных офтальмогерпесом, в то же время абсолютный уровень СД4+ лимфоцитов несколько превышал их количество у здоровых людей (1,10±0,14 Г/л против 0,98±0,09 Г/л, р>0,05) Наиболее значимо изменялось соотношение иммунорегуляторных клеток (2,51±0,38 против 1,55±0,1, р<0,05), что свидетельствует о дисбалансе клеточного звена иммунитета с преимущественной недостаточностью СД8+ у больных с офтальмогерпесом Не выявлено существенных половых и возрастных различий в содержании Т-хелперов у больных с офтальмогерпесом Тогда как относительный уровень СД8+ цитотоксических лимфоцитов оказался в пределах нормы только у молодых пациентов (19,67±3,33% против 23,83±0,35%, р>0,05), а у людей более старших возрастных групп зарегистрирована недостаточность этих клеток Относительный уровень СД8 лимфоцитов у людей старше 30 лет был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05-0,001), однако абсолютное их количество изменялось мало (р>0,05) Коэффициент соотношения СД4+/СД8+ был повышен у больных офтальмогерпесом всех возрастных групп (р<0,01-0,001)

Интересным оказался анализ содержания субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови больных с различными клиническими формами офтальмогерпеса (табл 2) Было выявлено, что при поверхностных формах офтальмогерпеса (конъюнктивите и кератоконъюнктивите) относительное содержание СД4+ лимфоцитов было низким (р<0,05), однако абсолютный уровень Т-хелперов мало отличался от контрольных величин

Количество СД8+ клеток было снижено при всех формах офтальмогерпеса, но только у больных с кератитом и кератоувеитом был констатирован дефицит содержания (относительного и абсолютного) Т-цитотоксических лимфоцитов Исследование субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с острым (постпервичным) и рецидивирующим офтальмогерпесом позволило выявить дефицит СД8+ клеток при рецидивирующих формах герпетической инфекции (табл 2)

Исследование следующего мембранного маркера — СД16+ показало, что у больных офтальмогерпесом его экспрессия варьирует В общей группе больных зафиксирована тенденция к снижению относительного содержания СД16+лимфоцитов, тогда как абсолютный уровень, напротив, имел тенденцию к увеличению У мужчин и у пациентов в возрастной группе более 60 лет зарегистрирован дефицит СД16+ клеток

Анализ показателей СД16+ в зависимости от клинической формы офтальмогерпеса выявил, что у трети больных с герпетическим конъюнктивитом и у всех больных с более глубокими формами офтальмогерпеса было зафиксировано снижение уровня натуральных киллеров(табл 2)

Полученные данные согласуются с результатами исследований, свидетельствующих о нарушении клеточной цитотоксичности (в том числе через механизм АЗКЦ) у больных с герпетической инфекцией (Каспаров А А с соавт, 2004)

СД22 экспрессируется только на зрелых В-лимфоцитах, связывающих антиген своим иммуноглобулиновым рецептором Они продуцируют иммуноглобулины, участвуя в механизмах гуморального иммунитета Кроме того В-клетки секретируют ци-токины, в первую очередь ИЛ-4, и, следовательно, через активацию ТЬ 2 лимфоцитов, способны супрессировать клеточно-опосредованный иммунный ответ У обследованных нами больных офтальмогерпесом определено статистически достоверно повышенное содержание в периферической крови клеток, экспрессирующих СД22 рецеп тор,

Содержание иммунокомпстентных клеток с маркерами СДЗ, СД4, СД8, СД16,СД22 в крови больных офтальмогерпесом в абсолютных числах

Содержание иммунокомпетентпых клеток с маркерами СДЗ, СД4, СД8, СД4/СД8, СД16, СД22 в крови больных офтальмогерпесом в %

СДЗ

СД4

СД8

СД16

СД22

СДЗ СД4 СД8 СД4/СД8 СД16 СД22

□ больные офтальмогерпесом ■ здоровые лтди

В больные офтальмогерпесом ■ здоровые люди

Рис. 2 Содержание иммунокомпетентных клеток с маркерами СДЗ, СД4, СД8, СД4/СД8, СД16, СД22 в крови больных офтальмогерпесом

Таблица 2

Группы больных Показатели

сдз* СД4* СД8* СД4/СД8 СД16' СД22

% АбсхЮ'/л % АбсхЮ'/л % Абсх107л % Абсх10ч/л % Абсх10ч/л

с конъюнктивитом, п=52 55,26*3,73 1,76+0 22 37,61±1,13 ** 1,21±0,12 17,39±1,96 0,56±0,12 2,66*0,44 15,00*1,08 0,40*0,08 26,58*1,14 0,89*0,17 **

Острым п=28 54,00*3,16 1,64 ±0,21 34,82*2,12 1,18*0,10 24,16±2,18 0,68±0,09 1,52*0,20 15,24*3,12 0,43*0,12 22,08*1,96 ** 0,70*0,15 **

рецидивирующим п=24 53,86*4,20 1,72±0,30 37,98*2,34 1,24*0,15 14,521:2,41 0,43*0,10 2,78*0,15 *** 14,05*1,21 0,41*0,15 30,50*1,50 *** 0,98*0,20 ***

с керато-конъюнктивитом, п=33 55,43*4,57 1,38*0,08 38,71*1,28 * 0,95*0,10 19,75*3,25 0,49*0,15 2,13*0,18 11,90*0,68 *** 0,30*0,05 31,21*3,78 *** 0,86*0,08 ***

Острым п-18 58,24*2,16 1,46±0,12 37,24±2,14 * 0,93*0,08 23,15±4,06 0,56*0,16 1,16*0,15 12,60*0,81 0,32*0,07 24,32*3Л * 0,60*0,12

рецидивирующим п=15 54,18*5,15 1,32±0,14 39,00±1,16 * 0,98±0,12 15,18±1,18 0,42*0,10 2,60*0,20 *** 11,24±1,П * 0,28*0,06 36,80*2,68 *** 0,93*0,14 • *

с кератитом, п=22 55,5*10,5 1,48*0,25 39,43*7,50 1,12±0,3 18,46*1,05 *** 0,45*0,05 2,42±0^0 *** 10,61*0,50 *** 0,25*0,04 27,27*1,17 0,71*0,06 *

Острым п=9 54,26*5,16 1,44±0,15 38,56*4,80 1,24*0,31 20,89±2,12 0,52*0,10 2,26±0,18 * 10,84±1,18 * 0,27*0,08 24,58*2,08 * 0,62*0,12

рецидивирующим п=13 56,12*8,24 1,56*0,23 40,24*7,20 1,22*0,21 13,00±1,62 *** 0,30*0,04 2,97±0,15 10,00*0,60 *** 0,23*0,07 30,81*1,62 0,76*0,14 *

с кератоувеи-том, 11=11 48,11±3,89 ** 1,11±0,06 + 43,56*4,44 0,98*0,02 13,8*3,20 ** 0,36*0,07 * Зт05±0,08 *** 10,50*0,28 0,27*0,04 24,89*4,61 0,54*0,13

рецидивирующим п=[1 48,П±3,89 ** 1,11*0,06 * 43,56*4,44 0,98±0,02 13,8*3,20 0,36*0,07 * 3,05±0,08 *** 10,50*0,28 *** 0,27*0,04 24,89*4,61 0,54*0,13

Примечание статистичесхая достоверность различий (р) с контрольной группой - р<0,05 - *, р<0,01 - р<0,001 - *

в 1,5-2 раза (27,57±1,43% и 0,79±0,18 Г/л против 16,47±0,13% и 0,38±0,01 Г/л при р<0,001 и <0,05 соответственно) У мужчин количество В-лимфоцитов оказалось несколько выше, чем у женщин (р>0,05) При анализе уровня СД22+ клеток у больных разных возрастных групп, было выявлено, что только у людей старше 60 лет содержание этих клеток статистически значимо не отличалось от показателя нормы Исследование В-лимфоцитов у больных с различными клиническими формами офтальмогер-песа позволило установить, что у боль- ных с герпетическим конъюнктивитом, керато-конъюнктивитом и кератитом, количество этих клеток было высоким (р<0,001) В то же время у больных кератоувеитом была определена только тенденция к увеличению (р>0,05)

При анализе содержания В-клеток у больных с острым (постпевичным) и рецидивирующим офтальмогерпесом зафиксировано увеличение количества СД22+ клеток у больных в период рецидива офтальмогерпеса (табл 2)

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой пролифера-тивной активности В-лимфоцитов, формирующих пул плазматических клеток, секре-тирующих специфические антитела, и может рассматриваться как их реактивная активация

При проведении корреляционного анализа была установлена прямая корреляционная зависимость средней силы между уровнем В-лимфоцитов и специфических антител при всех формах офтальмогерпеса (г = 0,41-0,62, р<0,05) Наиболее вероятно формирование Т-зависимой продукции антител, при которой В-лимфоциты функционируют как шгтиген-презентирующие клетки (АПК), а затем дифференцируются в плазматические клетки-продуценты специфических антител Состояние гуморального звена иммунитета больных офтальмогерпесом.

Ведущую роль в протективном противогерпетическом гуморальном иммунитете играют антитела против оболочечных антигенов вируса и мембранных вирусспецифи-ческих антигенов инфицированных клеток Однако, многие авторы считают, что реакции гуморального звена иммунитета не являются определяющими в борьбе с рецидивами простого герпеса и лишь частично защищают от экзогенного вируса (Нестерова И В , 2006) Кроме того в ряде работ показано, что размножение вирусов простого герпеса может происходить в полиморфноядерных лейкоцитах и моноцитах (Соловьева Н Ю с соавт, 2003, ОозвеИп 3 с! а1, 1992) Это обеспечивает вирусу защиту от факторов гуморального иммунитета и создает реальные предпосылки для последующей дис-семинации

При оценке уровня иммуноглобулинов основных классов у больных офтальмогерпесом нами выявлено увеличение 1ц А (р<0,001), тенденция к увеличению ^ М (р<0,1), тогда как уровень ^ в не отличался от его содержания в сыворотке крови здоровых людей (табл 3)

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов основных классов и ЦИК в сыворотке крови больных оф-

Группы Показатели, М±т, г/л

1§М 1ВО 1вА ЦИК

Больные офтальмогерпесом, п=118 1,46±0,18 10,12±1,88 2,46±0,10 11,12±3,42

Здоровые люди, п=50 1,14±0,01 10,71±0,15 2,05±0,003 36,2±1,10

Статистическая достоверность различий между группами (р) р<0,1 р>0,05 р<0,001 р<0,001

Наиболее высокий уровень был зафиксирован в сыворотке крови больных с герпетическим конъюнктивитом (р<0,001) У больных с кератоувеитом выявлен более высокий уровень 1цМ (р<0,05) и (р>0,05)

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов 1цМ, IgA и ЦИК в сыворотке крови больных при различных формах офтальмогерпеса_

№ Группы Показатели, М+т, г/л

больных 1цМ (г/л) 1ёО (г/л) 1ВА (г/л) ЦИК

1 С конъюнктиви- 1,38±0,17 10,32±1,38 3,12±0,19*** 13,10±0,92***

том, п=52 Р12>0,05 Р12>0,05 Р1_2<0,001 Р] 2>0,05

2 С кератоконъ- 1,22±0,16 9,99±1,48 2,09±0,17 12,50±1,64***

юнктивитом, Р2 з>0,05 Ргз>0,05 Р2 з>0,05 Р2 3>0,05

п=33 Р1 з>0,05

3 С кератитом, 1,27±0,15 9,76±2,70 2,08±0,09 10,52±1,05***

п=22 Рм>0,05 Р1 з>0,05 Р1-з<0,001 Р1 з>0,05

РЗ-4>0,05 рз-4>0,05 Рз^>0,05

4 С кератоувеитом, 1,42±0,08* 10,41 ±2,30 1,93±0,26 П,24±0,65**

п=11 Р1 4>0,05 Р1 4>0,05 Р1-4<0,05 Р1 4>0,05

р2 4>0,05 р2 4>0,05 Р2 4>0,05 р2 4>0,05

Примечание статистическая достоверность различий р с группой здоровых р<0 05 - * р<0,01 - ** р<0,001 - *** Р| 21 -сравниваемые группы

Анализ содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови больных с острым (постпервичным) и рецидивирующим офтальмогерпесом позволил установить, что при первичном проявлении офтальмогерпеса уровень ^А был выше, при этом у пациентов с конъюнктивитом и кератоконыонктивитом различия достигали статистически значимых величин (р<0,001 и 0,05 соответственно)

При оценке содержания ЦИК в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом нами зафиксировано статистически значимое снижение их уровня у всех больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой (р<0,001, табл 3), различия не зависили от возраста и пола обследованных больных (11,7±2,8 уел ед и 12,3±2,0 уел ед у женщин и мужчин соответственно, р>0,05)

Не было установлено значимых различии в содержании ЦИК у больных с разными клиническими формами офтальмогепеса (табл 4)

Учитывая гиперпродукцию А и тенденцию у увеличению ^ М, существенное снижение ЦИК может свидетельствовать о поликлоналыюй активации В-лимфоцитов и низкой аффинности антител, но нельзя исключать один из механизмов ускользания вируса герпеса от иммунного ответа - его способность соединяться с 1"с фрагментом иммуноглобулинов (Фрейдлин И С, 1999) Независимо от механизмов, низкии уровень ЦИК, по нашему мнению, отражает функциональную недостаточность противо-герпетических антител

Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом.

Вирус герпеса изменяет способность клеток-мишеней и иммуноцитов синтезировать цитокины, оказывая влияние не на отдельный медиатор, а на всю цитокиновую сеть В этой связи, нами исследован уровень основных цитокинов с провоспалитель-ной функцией ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-12(р70 и р40), ИЛ-2, которые оказывают влияние на клеточно-опосредованные механизмы врожденного и адоптивного иммунитета

Таблица 5

Показатели сывороточного уровня провоспалительных цитокинов при офтальмогерпесе и у людей контрольной группы_

№ Показатели пг/мл Исследуемые группы Статистическая достоверность различий между группами

Больные п=60 Здоровые п=30

1 ФНОа 80,02±9,06 0,59±0,35 р< 0,001

2 ГМ-КСФ 15,00±3,36 16,08±2,06 р>0,05

3 ИЛ12р70 9,98±1,62 7,29±2,31 р>0,05

4 ИЛ12р40 47,66± 13,79 74,26±2,16 р<0,05

5 ИЛ-2 8,53±3,49 0,8±0,39 р<0,05

ФНОа играет важную роль в запуске полноценных воспалительных механизмов Выделяясь в небольших количествах, ФНОа мобилизует защитные силы организма предотвращает проникновение бактерий и вирусов в кровоток, стимулирует процесса коагуляции и фагоцитоза, что позволяет локализовать воспаление, и активирует восстановление поврежденных тканей Однако, при увеличении его продукции и секреции, этот цитокин способен оказывать как опосредованное (через активацию апоптоза и других цитокинов), так и прямое цитотоксическое действие (Фрейдлин И С , 2000)

При оценке сывороточного уровня ФНОа у больных офтальмогерпесом установлено его увеличение более чем в 50 раз у большинства обследованных по сравнению с контрольной группой (80,02±9,06 пг/мл против 0,59±0,35 пг/мл, р<0,001) При распределении пациентов по полу, зафиксировано, что более высокие показатели ФНОа регистрировались у мужчин (102,34±12,15 пг/мл против 54,02±7,90 пг/мл, р<0,05) Но при этом как у мужчин, так и у женщин уровень ФНОа в сыворотке крови был статистически достоверно выше, чем у практически здоровых людей контрольной группы (р<0,001)

При более тяжелых формах офтальмогерпеса (кератит, кератоувеит) регистрировались статистически достоверно более высокие значения ФНОа, которые превышали в десятки и сотни раз содержание этого медиатора при более легких формах офтальмогерпеса (конъюнктивит, кератоконъюнктивит) (табл 6)

Таблица 6

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных с разными клиническими формами оф-тапьмогерпеса_

Показатели М±т, пг/мл Клинические (|юрмы (х|т1льмогсрпеса Общая [руппа больных п-60

Конъюн|гтвкг п-20 Керато-конъютсшвет1 п-16 Керапгг п-14 Кератоувеит п-10

I 2 3 4 5

ФНОа б,П±1,92*** ри>0 05 10,85±2,72*»» рз з<0 05 Р2 5 <0,001 78,95±28,56*»* Р13<0 01 рзч>0 05 рз 3>0 05 128,44±19,45»** рм<0 001 ¡Ь,<0,001 Р<-!<0,01 80,02±9,06»*» Ри<0 001

ИЛ12р70 пг/мл 7,49±0,84 р, 2>0 05 17,11±6,32 Р2 3>0 05 Р2 >>0,05 9,91±3,50 р, 3>0 05 Рз-4>0,05 Рз 5>0 05 7,93±0,28 р, <>0,05 Ра <>0,05 Р4_з>0,05 9,98±1,62 р, ,>0 0}

ИЛ12р40 пг/мл 26,20±5,62** р, 2<0 05 89,14±22,92 Р2 э>0 05 Р2 5>0 05 51,66±11,74 р, з>0 05 Рз-,<0,05 Рз 5>0 05 20,67±3,05*« Р1 <>0 05 Р2<<0 01 р<_з>0,05 47,66±13,79 р, з >0,05

К р70/р40 0,3+0,03«** Ри>0 05 0,28±0,05*** р? з>0 05 Р2 ,>0 05 0,18±0,1 Р1з>0 05 р,_>0 05 Рз >>0 05 0,34±0,05*** р, 4>0,05 Р! <>0 05 Р4_;>0 05 0,22±0,07 р, 5 >0,05

ГМ-КСФ пг/мл 12,18±4,53 Р11>0 05 17,37±2,88 рг 3>0 05 рз 5>0 05 14,92±3,05 р,3>0 05 р3_,<0 01 рз,>0 05 4,93±1,37*** р,„>0 05 р2<<0 001 Р4-!<0,01 15,00±3,36 р, 5>0 05

ИЛ-2 пг/мл 8,54±3,07* Р11 <0 02 0,48±0,12 рз ]>0,05 р2 5>0,05 15,34±13,05 Р1 з>0 05 рз_4>0 05 Рз 5>0 05 4,95±1,74* Р14>0 05 Рз 4<0 05 р^О 05 8,53±3,49* Рм>0,05

Примечание статистическая достоверность различий р с группой здоровых р<0 05 - р<0 01 - **, р<0 001 - *** рп1(5 -сравниваемые группы

Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) -один из ведущих провоспалительных цитокинов, активирующих функции фагоцитов Исследование ГМ-КСФ в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом, в среднем, не позволило выявить отличий от показателей у здоровых людей (15,00±3,36 пг/мл против 16,08±2,06 пг/мл соответственно, р>0,05) В сыворотке крови женщин содержание ГМ-КСФ было достоверно выше, чем у мужчин (27,18±3,37 и 18,42±4,42 р<0,05) и у людей контрольной группы (15,00±3,36, р<0,05) У людей старше 60 лет его количество было наиболее низким, статистически достоверно отличаясь от показателей у молодых людей 20-29 лет (р<0,001) и от здоровых (р<0,05)

Нами исследован уровень как биологически активного димера ИЛ12р70 (р35 и р40), так и рецепторного антогониста ИЛ-12 — гомодимера ИЛ12р40, что более точно позволяет оценить его биологическую активность и участие в дихотомии Т-клеток

Не удалось выявить статистически достоверных различий в содержании ИЛ12р70 у больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой (табл 5) В то же время зарегистрирован дефицит ИЛ12р40 в сыворотке крови больных (47,66±13,79 пг/мл против 74,26±2,16 пг/мл, р<0,05) Это, вероятно, является компенсаторным механизмом, обеспечивающим функцию ИЛ12р70, что подтверждено анализом соотношения ИЛ-12р70/ИЛ12р40 - соотношение субъединиц превалировало в сторону ИЛ12р70

Оценка субьединиц ИЛ-12 у мужчин и женщин позволила установить различия в содержании только ИЛ12р40 у мужчин его содержание было ниже, чем у женщин (33,09±2,47 пг/мл против 53,26±13,40, р=0,1), что, безусловно, отразилось на показателе соотношения ИЛ12р70/ИЛ12р40 У мужчин этот показатель достигал 0,27±0,03 и был статистически значимо выше, чем в других группах

Содержание ИЛ12р40 было более вариабельным Более низким и его значения в сыворотке крови выявлены при герпетическом конъюнктивите и кератоувеите Однако, оценка соотношения ИЛ12р70/ИЛ12р40 не позволила выявить статистически достоверных различий между исследуемыми группами, но у больных с герпетическим конъюнктивитом, кератоконъюнктивитом и кератитом уровень этого коэффициента значимо превышал показатели контроля

По нашему мнению, это свидетельствует о существенных нарушениях в продукции и секреции регуляторных субъединиц ИЛ-12, что может приводить к значимым нарушениям иммунорегуляции как при остром (постпервичном), так и при рецидивирующем офтальмогерпесе

Содержание ИЛ-2 в сыворотке крови больных офтальмогерпесом в среднем составило 8,53±3,49 пг/мл и статистически достоверно превышало показатели контрольной группы (р<0,05) и, в целом, может быть расценено как проявление закономерного иммунного ответа при герпесвирусной инфекции При распределении пациентов по полу было выявлено, что уровень ИЛ-2 существенно выше у мужчин, чем у женщин (14,6±4,0 пг/мл против 5,43±2,2 пг/мл, р<0,05) Но при этом, как у мужчин, так и у

женщин значения ИЛ-2 в сыворотке крови статистически значимо превышали контрольную величину

При герпетических кератоконъюнктивитах сывороточный уровень ИЛ-2 был минимальным по сравнению с другими группами и не отличался от показателей контроля Несколько выше было содержание ИЛ-2 при конъюнктивите (Ме-2,4), тогда как при более глубоких формах повреждениях органа зрения величина ИЛ-2 в сыворотке крови возрастала. Особенно высокий уровень ИЛ-2 был зарегистрирован при герпетическом кератите (15,34±13,05 пг/мл, Ме-6,5 пг/мл, р<0,05)

Содержание противоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных оф-тальмогерпесом

Противовоспалительные цитокины составляют альтернативную группу медиаторов К их числу относятся ИЛ-10, трансформирующий фактор роста р (ТФР-Р), ИЛ-4, ИЛ-13

Нами, в соответствии с задачами исследования, проведена оценка уровня ИЛ-10 и ИЛ-13 в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом (табл 7)

Таблица 7

Содержание противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных офтальмогерпе-сом и у здоровых людей __

№ Показатели Исследуемые группы Статистическая

пг/мл Больные офтальмо- Здоровые достоверность

герпесом люди различии между

п=60 п=30 группами

1 ИЛ-10 33,40±11,33 16,08±2,06 р>0,05

2 ИЛ-13 32,09±11,36 35,15±6,74 р>0,05

Исследование содержания ИЛ-10 в сыворотке крови больных офтальмогерпесом позволило установить тенденцию к его повышению, но в то же время — вариабельность индивидуальных значений ИЛ-10 (33,40±11,33 пг/мл, Mmin - Мшах 0,02-1228,20 пг/мл)

При распределении пациентов по полу не выявлено существенных различий (38,15±4,18 пг/мл и 30,16±12,24 пг/мл у женщин и мужчин соответственно, р>0,05)

Нами установлено, что у молодых людей, страдающих офтальмогерпесом, количество ИЛ-10 в сыворотке крови не отличается от контрольных величин у здоровых людей (16,88±4,12 пг/мл против 16,08±2,06 пг/мл, р>0,05) У больных 30-44 лет и 45-59 лет содержание ИЛ-10 в сыворотке крови статистически достоверно превышало уровень у здоровых людей (р<0,01-0,001) Тогда как у пожилых людей старше 60 лет уровень ИЛ-10 снижался и был наиболее низким среди всех обследованных (12,28±4,81)

У больных с герпетическим конъюнктивитом содержание ИЛ-10 в сыворотке крови было наиболее высоким (Me — 30,1 пг/мл, р<0,01), но в этой группе пациентов можно было выделить 3 подгруппы с низкими, средневысокими и высокими показателями ИЛ-10 При других клинических формах офтальмогерпеса не было выявлено значимых различий в уровне этого противовоспалительного медиатора. Следует лишь отметить, что ни у одного из больных с кератоувеитом не зафиксировано значений ИЛ-10, которые бы были ниже контрольных величин (min — max 17,0-34,12 пг/мл)

Исследование ИЛ-10 в сыворотке крови больных офтальмогерпесом при остром или рецидивирующем процессе позволило констатировать более высокие его значения при рецидиве герпетической инфекции (рис 3)

м) [п.к 1н к I ч ни I ксраюконыоиктиви-г кератат

□ острое течение ■ рецидивирующее течение

Рис 3 Уровень ИЛ-10 в сыворотке крови больных офтальмогерпесом при остром и рецидивирующем течении

Это, по-нашему мнению, позволяет считать системную гиперпродукцию ИЛ-10 одним из важных патогенетических механизмов рецидивирующего офтальмогерпеса, особенно его поверхностных форм (конъюнктивита и кератоконъюнктивита)

ИЛ-13 обладает супрессивным действием на активность воспалительного процесса, способствует переключению синтеза иммуноглобулинов с ^М на и обеспечивая активацию гуморального иммунитета и гиперчувствительности немедленного типа

Проведенные нами исследования ИЛ-13 в сыворотке крови больных офтальмогерпесом не выявили существенных различий по сравнению с контрольной группой (32,09±11,36 пг/мл против 35,15±6,74 пг/мл, р>0,05)

Установлена тенденция к увеличению уровня ИЛ-13 в сыворотке крови мужчин, больных офтальмогерпесом (42,12±17,24 пг/мл против 29,64±8,12 пг/мл, р>0,05)

Исследование ИЛ-13 в сыворотке крови пациентов с разными клиническими формами офтальмогерпеса выявило более высокий уровень этого медиатора у больных с герпетическим кератитом (табл 8)

Таблица 8

Содержание ИЛ-10 и ИЛ-13 в сыворотке крови больных с разными клиническими формами офтальмогерпеса

Показате- Клинические формы офтальмогерпеса

ли Конъюнкта Кератоконъ- Кератит Кератоувеит Общая

вит юнктивит группа

п-20 п= 16 п= 14 п=10 п=60

1 2 3 4 5

ИЛ-10 46,71±21,19 22,75±7,14 24,31±9,26 20,53±0,18 33,40±11,3

пг/мл 30,1»* 16,7 20,2 19,0 3

М±т 0,2-1228,20 1,72-49,32 1,92-80,27 17,0-34,12 24,0

пг/мл Ме Р1 2 >0,05 Р2 з>0,05 Р, з>0,05 рм>0,05 0,02-

Мтт- р2 5>0,05 рз4>0,05 р2-4>0,05 1228,20

Мтах РЗ-5>0,05 Р4 5>0,05 Р15 >0,05

ИЛ-10 46,71±21,19 22,75±7,14 24,31 ±9,26 20,53±0,18 33,40±11,3

пг/мл 30,1** 16,7 20,2 19,0 3

М±т 0,2-1228,20 1,72-49,32 1,92-80,27 17,0-34,12 24,0

пг/мл Ме Р! 2 >0,05 р2 э<0,05 Р1-з<0,01 Р1_4<0,001 0,02-

Мтт- р2-5<0,001 Рз_4>0,05 р2^<0,001 1228,20

Мтах Рз 5>0,05 р4.5<0,01 Р! 5 >0,001

Примечание статистическая достоверность различий р с группой здоровых р<0,05 - *, р<0,01 - **, р<0,001 - ***,

Наличие рецидивирующей герпетической инфекции органа зрения определило усиление синтеза ИЛ-13 и повышение его содержание в сыворотке крови у больных с кератоконъюнктивитом и кератитом

Состояние локального цнтокинового профиля у больных с офтальмогерпесом

Проблема локального иммунитета в иммуноофтальмологии имеет особо важное значение Появление цитокинов в слезной жидкости происходит двумя путями Во-первых, имея низкую молекулярную массу, они могут проникать из сыворотки крови, во-вторых, конъюнктива содержит большое количество клеток, способных продуцировать медиаторы (Каспаров А А с соавт, 2004)

Целью настоящего раздела работы явилось исследование показателей локального цитокинового профиля при офтальмогерпесе и его роли в патогенезе заболевания Нами исследован спектр цитокинов, аналогичный описанным выше медиаторам в сыворотке крови

Проведенные исследования позволили выявить значительные отличия цитокинового профиля слезной жидкости у больных офтальмогерпесом по сравнению с показателями контрольной группы (табл 9) При анализе провоспалительных медиаторов было установлено статистическое значимое (р<0,01) увеличение ГМ-КСФ и ИЛ12р70 в слезной жидкости больных

Таблица 9

Содержание цитокинов в слезной жидкости у больных офтальмогерпесом и у людей контрольной группы

№ Показатели пг/мл Исследуемые группы Статистическая достоверность различий между группами

Больные п=60 Здоровые п=30

1 ФНО-а 2,93±1,49 1,02±0,32 р>0,05

2 ГМ-КСФ 7,57±1,73 2,15±0,64 р<0,01

3 ИЛ-12р70 10,08±1,29 4,98±1,10 р<0,01

4 ИЛ-12р40 23,60±1,81 14,24±0,82 р<0,001

5 ИЛ-2 2,90±1,09 1,24±0,4 р>0,05

6 ИЛ-10 32,88±8,67 37,67±5,27 р>0,05

7 ИЛ-13 44,13±4,95 22,62±4,23 р<0,001

Активация секреции ГМ-КСФ и ИЛ12р70 отражает состояние функциональной активности, преимущественно, фагоцитов, способных представлять антиген и усиливать клеточно-опосредованный иммунный ответ С этой точки зрения особенно важным представляется нарастание в 2 раза ИЛ12р70 — иммунорегуляторного цитокина, обеспечивающего девиацию Т-клеточного ответа по ТЬ 1 типу Однако, передача сигнала ИЛ12р70 через соответствующие рецепторы может быть ограничена путем конкурентной связи ИЛ12р40 с теми же рецепторами Исследование этого гликопротеина

также выявило его нарастание (23,60±1,81 пг/мл против 14,24±0,82 пг/мл, р<0,001) Для уточнения нашего мнения о влиянии ИЛ-12 на дихотомию Т-хелперов, был рассчитан коэффициент соотношения субъединиц ИЛ12р70 и ИЛ12р40 Установлено его увеличение у больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой, что подтверждает мнение об усилении продукции и биологической активности ИЛ-12

Для более полного суждения о состоянии цитокиновой сети проанализированы медиаторы с оппозитным действием, относящихся к группе противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-13) ИЛ-10-мощный ингибитор клеточного иммунного ответа. Нами зафиксировано умеренное снижение его содержания в слезной жидкости больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой (р>0,05) В то же время количество ИЛ-13 было повышенным у всех обследованных нами пациентов с офтальмогерпесом в 2-2,5 раза (44,13±4,96 пг/мл против 22,62±4,23 пг/мл, р<0,001) Функциональная активность ИЛ-13 во многом схожа с ИЛ-4, он ингибирует продукцию макрофагами ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, но активирует В-лимфоциты, экспрессию на них СД23, СД71 и МНС II, способствует переключению синтеза на 1§04 и ^Е, что опосредует вовлечение гиперчувствителыюсти реагинового типа в патогенез заболевания Установлено, что количество ФНО-а и ИЛ-2 в слезной жидкости у мужчин было значительно выше, чем у женщин Содержание субтипов ИЛ-12 (р70 и р40), хотя и достоверно возрастало по сравнению с контрольной группой, но степень изменения у мужчин и женщин отличалась У женщин зафиксировано увеличение функционально активного димера — ИЛ12р70 (10,28±1,02 пг/мл против 7,83±0,74 пг/мл, р<0,05), тогда как у мужчин - ИЛ12р40 (22,76±1,03 пг/мл против 18,43±1,64 пг/мл, р<0,05) Что, безусловно, отразилось на величине их относительного показателя соотношение ИЛ12р70/ИЛ12р40 у женщин составляло 0,6±0,06 против 0,36±0,04 - у мужчин (р<0,01) При этом выявлено, что у мужчин соотношение этих медиаторов не отличалось от уровня контрольной группы (0,34±0,03), тогда как у женщин соотношение субтипов ИЛ 12 - р70 и р40 превалировало в сторону активного димера (р<0,01)

Оценивая состояние локального цитокинового профиля у больных офтальмогерпесом разного возраста, было установлено, что направленность и степень изменений цитокинового профиля отличалось у пациентов разных возрастных групп У людей молодого возраста на фоне тенденции к увеличению провоспалительных цитокинов регистрировалось нормальное содержание ИЛ12р40 и существенное нарастание (в 2-3 раза) противоспалительных медиаторов ИЛ-10 и ИЛ-13 У больных в возрасте 30-44 лет превалировала активация провоспалительных медиаторов - ГМ-КСФ, ИЛ-2, а также функционального антагониста ИЛ12р40 Нарастание последнего в слезной жидкости всех больных офтальмогерпесом этой возрастной группы при нормальном уровне ИЛ-10 позволяет считать это ведущим механизмом, ограничивающим гиперактивацию моноцитов-макрофагов У больных 45-59 лет выявлена гиперпродукция ИЛ-13, ИЛ12р70 и дефицит ИЛ-10 Тогда как у лиц старшей возрастной группы (60-74 года) зарегистрирована гиперпродукция провоспалительных медиаторов ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ12р70, существенное увеличение ИЛ-13 и дефицит цитокинов макрофагального происхождения, способных ингибировать провоспалительный каскад - ИЛ-10 и ИЛ12р40

Локальный цитокиновый профиль больных офтальмогерпесом отличается от профиля сыворотки крови При конъюнктивите выявлено увеличение ИЛ-2 и ИЛ12р40, последний из которых способствует восстановлению баланса Т-хелперов Тогда как при кератоконъюнктивите установлен ТЬ 2 тип ответа с гиперпродукцией ИЛ-13 и ИЛ12р40 При рецидивирующем течении болезни ведущими нарушениями локального цитокинового профиля являются дефицит ИЛ-10 и гиперпродукция ИЛ-13

Таблица 10

Содержание цитокинов в слезной жидкости больных офтапьмогерпесом в зависимости от клинической формы болезни

Показатели М±т, пг/мл Клинические формы офтальмогерпеса Общая группа п=60

Конъюнктивит п=20 Кератоконъ-юнктивит п— 16 Кератит п= 14 Кератоувеит п=10

1 2 3 4 5

ФНО-а 1,33±0,92 Р12>0,05 1,24±0,04 Р2 3>0,05 Р2 5>0,05 1,22±0,04 р, 3>0,05 р3_4<0,001 Рз 5>0,05 10,30±1,07"» рм<0,001 р2-,<0,001 Р4 5<0,001 2,93±1,49 р,, >0,05

ГМ-КСФ 4,55±1,34 Р1 2 >0,05 5,81±1,26 Р2 3>0,05 Р2 5>0,05 15,45±7,01 р, з>0,05 р3^>0,05 Рз !>0,05 25,61±7,35"» Р1 ,<0,01 Р2-,<0 01 р< ,<0,05 7,57±1,73** Р1_5>0,05

ИЛ12р70 7,53±1,50 Р1.2>0,05 10,13±3,41 Р2 з>0,05 Р2 5>0,05 10,45±1,16** р, з>0,05 р3_4<0,001 Рз 5>0,05 33,16±2,21"' рм<0 001 р2-4<0,001 р4 ,<0 001 10,08±1,29** Р1_5>0,05

ИЛ12р40 26,03±1,50»* Р1-2 >0,05 23,61±2,46" Р2 з>0,05 Р2 5>0,05 19,63±1,41* р, э<0,01 р3_4<0 05 Рз ,>0 05 13,16±2,21 Ры<0,001 р2ц<0,01 Р4 5<0,001 23,60±1,81*" Р1.5>0,05

ИЛ-2 3,47±0,88** р,_2 <0,001 1,12±0,14 р2-з>0,05 Р2 5>0,05 5,32±2,97 р, э>0,05 РЗ-4>0,05 Рз з>0,05 1,54±0,37 Рм<0,05 рг^>0,05 Р4 5>0,05 2,90±1,09 р 1.5 >0,05

ИЛ-10 23,86±7,21 Р1.2>0,05 69,13±32,46 р2-з<0,05 Р2 5>0,05 13,75±0,61*" р, з>0,05 р3^>0,05 Рз з>0,05 17,31±5,41** рм>0,05 Р2-4<0,05 р4 ;>0,05 32,88±8,67 р 1.5 >0,05

ИЛ-13 36,03±6,67 Р1.2<0,05 51,52±3,8*" Р2 з>0,05 р2.5>0,05 37,15±8,13 р, з>0,05 рз_«>0,05 Рз 5<0,05 58,34±6,91»" Рм<0,01 р2<<0,01 р4 з>0,05 44,13±4,96** р 1_5 >0,05

Примечание статистическая достоверность различий р с группой здоровых р<0,05 - *, р<0,01 - **, р<0,001 -***, р 1^2 з 4,5 - сравниваемые группы

У больных с кератоувеитом определен смешанный тип локального иммунного ответа с дефицитом провоспалительных медиаторов ИЛ-10, ИЛ12р40 и гиперпродукцией ФНОа Наиболее выраженные нарушения локального цитокинового профиля зафиксированы у пациентов с герпетическим кератоувеитом У людей этой группы выявлена гиперпродукция всех исследуемых провоспалительных цитокинов Существенное увеличение ИЛ12р70 и ГМ-КСФ свидетельствует о гиперактивации клеток гранулоцитар-но-макрофагального ряда, особо выраженное патогенетическое значение это имеет на фоне дефицита медиаторов с противовоспалительным эффектом (ИЛ12р40 и ИЛ-10) Усиление синтеза и секреции ИЛ-13 является адаптационным механизмом, угнетающим продукцию макрофагами провоспалительных медиаторов, но, в то же время, усиливая гуморальную составляющую иммунного ответа, способствует продукции реагинов и развитию гиперчувствителыюсти немедленного типа Оценивая локальный ци-токиновый профиль больных с герпетическим кератоувеитом, можно говорить об одновременной гиперактивации ТЬ 1 и ТЬ 2 типа лимфоцитов, что может привести к

срыву естественной иммунологической толерантности и косвенно свидетельствует о включении аутоиммунных механизмов в патогенез заболевания

Учитывая, что цитокиновая регуляция иммунного ответа участвует в обеспечении контроля течения длительно персистирующей герпетической инфекции, только с учетом нарушений системной и локальной иммунной защиты возможна успешная ее терапия

Оценка моно- и комбинированных с нммунотропной терапией схем лечения боль-пых офтальмогерпееом

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека Поэтому целью лечебных мероприятий является подавление репродукции вируса в период обострения (купирование рецидива), а также формирование адекватного иммунного ответа и длительное его сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции

В настоящее время существует два основных направления - это использование противовирусной химиотерапии (этиотропная терапия) и комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическуго) в сочетании с применением противовирусных химиопрепаратов

Из всех пациентов, обратившихся в МУЗ КДЦ г Владивостока, для оценки тактики терапии было выбрано 94 больных с острыми (постпервичными) и рецидивирующими формами герпетической инфекции Пациенты были распределены на 2 группы с поверхностными и глубокими офтальмогерпеса 1 группа (средней тяжести), в которую входили больные с герпетическим коньктивитом и кератоконъюнктивитом (50 чел ), 2 группа - тяжелые больные с кератитом и кератоувеитом (44 чел) Лечение больных проводилось в дневном стационаре МУЗ КДЦ г Владивостока совместно с врачами окулистами

Учитывая наш предыдущий опыт низкой эффективности местной терапии офтальмогерпеса, мы в течение 5 лет отрабатывали схемы по ведению больных с острыми и рецидивирующими формами офтальмогерпеса Нами проведен сравнительный анализ 2 групп больных I группа (35 чел ) получала преимущественно местную терапию Больным II группы (59 чел) назначалась этиотропная терапия химиотерапевти-ческим препаратом, способным нарушать процесс взаимодействия вируса и клетки, включаться в цикл развития вируса на стадии синтеза вирусной ДНК — Ацикловир (Зовиракс) внутривенно капелыю по 500 мг 2 раза в день от 3 до 5 дней в зависимости от тяжести заболевания Затем валацикловир или ацикловир по 1000 мг, в сутки с переводом пациентов на супрессивную противовирусную терапию (до 1 месяца) Иммунотерапию мы использовали всем больным в связи с тем, что нарушение иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе офтальмогерпеса.

Основная группа (II) была подразделена на несколько подгрупп, что позволило провести пилотное исследование нескольких схем Пациенты методом случайной выборки были распределены на подгруппы

• 1 подгруппа больных с поверхностной формой (4,9%) получали имунофан 1,0 внутримышечно 5-10 дней

• 2 подгруппа больных (13,1%) получали полиоксидоний по 6-12 мг внутривенно капельно 1-2 раза в день в зависимости от тяжести до 5 дней, затем внутримышечно или ректально 20-25 дней

• 3 подгруппа больных (42,6%) получали полиоксидоний и виферон Полиоксидоний 6 мг вводили внутривенно капелыю 1-2 раза в день в зависимости от тяжести до 5 дней, затем препарат вводили внутримышечно или ректально 20-25 дней

Виферон-2 применяли 2 раза в день от 10 до 30 дней в зависимости от тяжести течения болезни

• 4 подгруппа больных (26,2%) получали полиоксидоний и имунофан Полиоксидо-ний 6-12 мг внутривенно капельно 1-2 раза в день в зависимости от тяжести заболевания до 5 дней, затем препарат вводили внутримышечно или ректально 2025 дней Имунофан вводили 1,0 внутримышечно 5-10 дней

• 5 подгруппа больных (9,8%) получали имунофан 1,0 внутримышечно ежедневно 510 дней и виферон -2 2раза в день 10-15 дней, затем — по убывающей схеме

Группой сравнения (I группа) служили больные, получавшие традиционную терапию офтальмогерпеса В основе ее лежит местная терапия с использованием капель и мазей, в тяжелых формах используются антигерпетические химиопрепараты системно Применяют (оксалин, теброфен, флореналь или полудан местно в виде капельЗ-6 раз в день) в течение 10-15 дней, интерферон в виде частых инсталляций до 6-8 раз в сутки, альбуцид до 6-8 раз в сутки, борная кислота 2%-6 раз, мази (офтальмоферон, тетрациклин, зовиракс) При тяжелых формах офтальмогерпеса дополнительно — ацикловир или валтрекс в терапевтической дозе (1000 мг в сутки) 10 дней

Оценка терапии была проведена с учетом клинической эффективности (в днях регресса и баллах) и лабораторных данных, в основу которых были положены критериальные параметры иммунного и цитокинового статуса В их качестве нами были выбраны коэффициент СД4+/СД8+, уровень СД16+ и СД22+ лимфоцитов, уровень ФНОа, соотношение ИЛ12р70/р40 в сыворотке крови и локальный уровень ГМ-КСФ, ИЛ-13

Включение иммунотропной терапии обеспечивало ускорение регресса объективных симптомов, особенно заметно уменьшались сроки эпителизации эрозий и язв на 3-5 дней Важно также отметить уменьшение сроков лечения на 7-10 дней

Из примененных нами схем терапии клинически, как при поверхностных, так и при глубоких формах офтальмогерпеса, более эффективным оказалось включение по-лиоксидония в сочетании с вифероном или имунофаном (схемы 3 и 4)

Выявлено снижение уровня ФНОа в сыворотке крови больных на фоне примене-ниия иммунотропной терапии, а также тенденции к нормализации или восстановления нормального соотношения функциональных единиц ИЛ-12 (ИЛ12р70 и ИЛ12р40)

Оценивая локальный профиль цитокинов на фоне лечения, установлено, что снижение содержания провоспалительного цитокина — ГМ-КСФ происходило у большинства больных при применении комбинированной иммунотропной терапии полиокси-донием и препаратом а-интерферонов (вифероном) или тимомиметиком (имунофаном) Но, не менее важным, по нашему мнению, является факт снижения ИЛ-13 в слезной жидкости, что отражает уменьшение напряженности локального гуморального иммунитета и вероятности реализации гиперчувствительности немедленного типа

Таким образом, клинико-иммунологическая оценка использованных нами схем терапии больных с поверхностными и глубокими формами офтальмогерпеса позволяет считать целесообразным системную терапию с включением в программы лечения атипичного нуклеозида, полиоксидония и препарата а-интерферонов (виферон) или ти-момиметика (имунофана)

Выводы

1 Герпетическое поражение органа зрения, в основном, приходится на постпервичный офтальмогерпес, преобладают женщины, чаще регистрируются поверхностные формы (конъюнктивит, кератоконыонктивит, кератит), рецидивирующее течение выявлено в 47,6% случаев, при этом при глубоких формах частота рецидивирующего течения нарастает до 75% при кератитах, достигая при кератоувеитах 100%

2 У больных офтальмогерпесом выявлены нарушения иммунного статуса, тип и выраженность которого зависят от формы течения болезни

У больных острым герпетическим конъюнктивитом выявлен дефицит СД4+ хел-перов, увеличение СД22+, гиперпродукция А и снижение уровня ЦИК При рецидивирующем течении болезни отмечается дефицит СД8+ цитотоксических клеток на фоне увеличения В-лимфоцитов и ^ А, снижения ЦИК

При остром герпетическом кератоконъюнктивите установлено снижение уровня Т-хелперов, натуральных киллеров, повышение количества СД22+, секреции ими ^ А, дефицит ЦИК При рецидивирующем течении кератоконъюнктивита основным нарушением является дефицит цитотоксических клеток (СД8+ и МК) и поликлональная активация В-лимфоцитов без усиления их функции, дефицит ЦИК

При герпетическом кератите выявлен дефицит СД8+, СД16+ увеличение В-клеток, нарушение образования ЦИК, степень выраженности дефектов усугублялась при рецидивирующем течении

У больных с кератоувеитом выявлен структурный ИДС по комбинированному типу со снижением количества СДЗ+, СД8+, СД16+, нарушением ИРИ, увеличением В-лимфоцитов и продукции ими М, с дефицитом ЦИК

3 При анализе цитокинового профиля сыворотки крови установлен дисбаланс их продукции, являющийся основой формирования разных типов иммунного ответа при оф-тальмогерпесе

При остром (постпервичном) конъюнктивите и кератоконъюнктивите превалируют провоспалительные механизмы, опосредуемые ФНОа Рецидивирующие формы характеризуются ТЬ 2 иммунным ответом, более выраженным при кератоконъюнктивите

При кератите регистрируется смешанный тип иммунного ответа (ТЬ 1/ТЪ 2) При кератоувеите существенно возрастает содержание ИЛ-2, ФНОа, коэффициент ИЛ12р70/р40, истощается продукция ГМ-КСФ, что свидетельствует об активации ТЬ 1 типа

4 Локальный цитокиновый профиль больных офтальмогерпесом отличается от профиля сыворотки крови

При конъюнктивите выявлено увеличение ИЛ-2 и ИЛ12р40, последний из которых способствует восстановлению баланса Т-хелперов Тогда как при кератоконъюнктивите установлен ТЬ 2 тип ответа с гиперпродукцией ИЛ-13 и ИЛ12р40 При рецидивирующем течении болезни ведущими нарушениями локального цитокинового профиля являются дефицит ИЛ-10 и гиперпродукция ИЛ-13

При кератите усиливается активность местных клеточных механизмов при дефиците ИЛ-10 У больных с кератоувеитом определен смешанный тип локального иммунного ответа с дефицитом провоспалительных медиаторов ИЛ-10, ИЛ12р40 и гиперпродукцией ФНОа

5 Местная терапия при офтальмогерпесе является недостаточно клинически эффективной (рецидивы зарегистрированы в 38%), не обеспечивает нормализации клеточных показателей иммунного статуса и уровня цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови большинства больных, что обуславливает необходимость коррекции комплекса иммунотерапевтических мероприятий

6 Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность системной этиотроп-ной и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием и препаратом а-интерферонов (вифероном) и/или тимомиметиком (имунофан) у больных с поверхностными и глубокими формами офтальмогерпеса

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и

практическое здравоохранение

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения

I В клиническую практику

1 При лечении больных с вирусными заболеваниями глаз необходим более тесный контакт врачей клиницистов-офтальмологов со специалистами-иммунологами Врачам-офтальмологам, аллергологам-иммунологам использовать в работе методические рекомендации «Патогенез и иммунокоррегирующая терапия офтальмогер-песа»

2 При выявлении или подозрении на офтальмогерпес дополнительно к основным методам диагностики целесообразно исследовать уровень субпопуляций Т-лимфоцитов (СД4+, СД84), В-клеток (СД224) и натуральных киллеров (СД16+)

3 Для оценки глубины повреждения, тяжести заболевания и контролем за эффективностью терапии, рекомендуется исследовать в сыворотке крови уровень ФНОа и ИЛ-12, а в слезной жидкости — ГМ-КСФ и ИЛ-13

4 Учитывая несбалансированную гиперцитокинемию, офтальмогерпес нужно рассматривать с позиций системного воспалительного ответа с явлениями вторичного ИДС, и в лечении отдавать приоритет системной терапии

5 Наиболее оптимальной схемой лечения больных с поверхностными формами оф-тальмогерпеса являются

- этиотропная терапия ацикловиром 500 мг в/в капельно 2 раза в день 3 дня с переходом на прием препарата per os по 1000 мг в сутки 5-10 дней,

- иммуномодулирутощие препараты включаются в схемы лечения как средства патогенетической терапии

- полиоксидоний 6 мг в/в капельно ежедневно 1 раз в день 5 дней, затем ректалыю или в/м 20 дней, - виферон - 500 000 ME 2 раза в день ректально до 1 месяца или имунофан 50 мг в/м 1 раз в день, ежедневно, 5-10 дней,

6 Для лечения больных с глубокими формами офтальмогерпеса рекомендуется тот же объем терапии с увеличением продолжительности курса.

7 В условиях комплексной терапии с включением комбинированной иммунокоррек-ции в 33 % отмечается неполная нормализация показателей клеточного иммунитета и цитокинового статуса, их отставание от клинического выздоровления, что требует решения вопроса о продолжении иммуноориентированной терапии

II В учебный процесс медицинских ВУЗов и последипломной подготовки врачей в институтах повышения квалификации

- Рекомендуется использовать комплекс новых знаний об иммунных нарушениях на локальном и системном уровнях при разных клинических формах офтальмогерпеса

- Материалы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, клинической лабораторной диагностики, офтальмологии Владивостокского государственного медицинского университета.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дербасова, Н Н Вопросы этиологии и патогенеза офтальмогерпеса / Н Н Дербасова, Е В Маркелова // Материалы V Международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке» —Томск -2004 —С 195-196

2. Дербасова, Н Н Локальная секреция цитокинов при герпес вирусной инфекции / Н Н Дербасова, С А Сотниченко, Л В Чиркова, И В Чикаловец // Мед иммунология -2005 — Т7, №2-3 -С 258

3. Маркелова, Е В Офтальмогерпес проблемы и пути решения /ЕВ Маркелова, Н Н Дербасова, А Г Штогрина // Аллергология и иммунология — 2005 — Т 6, №2 — С 296-297

4. Дербасова, Н Н Оценка состояния локального иммунитета при офтальмогерпесе /НН Дербасова, А В Кузьмина // Актуальные проблемы экспериментальной и профилактической клинической медицины Тезисы докладов VI тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Владивосток -2005 - С 42

5 Дербасова, Н Н Вопросы лечения рецидивирующего офтальмогерпеса / Н Н Дербасова, А Ю Костецкая, И Д Рыпалова // Здравоохранение Дальнего Востока -2005 -№5(5) -С 57

6. Дербасова, Н Н Лечение рецидивирующего офтальмогерпеса / Н Н Дербасова, Е В Маркелова, И Д Рыпалова, А Ю Костецкая // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва - 2005 - С 365

7. Дербасова, Н Н Состояние иммунного и цитокинового статуса у больных с оф-тальмогерпесом / Н Н Дербасова, А В Воронина // Актуальные проблемы экспериментальной и профилактической клинической медицины Тезисы докладов VII тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Владивосток - 2006 - С 28-29

8. Маркелова, Е В К вопросу о патогенезе офтальмогерпеса /ЕВ Маркелова, Н Н Дербасова//Тюменский медицинский журнал -2006 - №2 — С 28-31

9. Дербасова, Н Н Локальная и системная продукция ИЛ-12 у больных офтальмогер-песом / Н Н Дербасова // Мед иммунология - 2006 - Т 8, №2-3 - С 260-261

10.Дербасова, НН Оценка уровня ИЛ-2 и ИЛ-10 в слезной жидкости больных оф-тальмогерпесом / Н Н Дербасова // Современные наукоемкие технологии - 2006 -№8 - С 64

11.Маркелова, ЕВ Оценка локального цитокинового статуса при офтальмогерпесе /ЕВ Маркелова, Н Н Дербасова // Уральский медицинский журнал - 2007 - №7 -С 17-24

12.Маркелова, ЕВ Патогенез и иммунокоррегирующая терапия офтальмогерпеса / Е В Маркелова, Н Н Дербасова // Методические рекомендации - Владивосток, 2007 -23 с

Список сокращений

АЗКЦ — антителозависимая клеточная цитотоксичность ВПГ - вирус простого герпеса

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ГКС - глюкокортикостероиды

ИЛ - интерлеикин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН — интерферон

ПЦР - метод полимеразной цепной реакции

ФНО — фактор некроза опухолей

ФП — фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

С04+ - Т-лимфоциты хелперы

СП8+ — Т-лимфоциты цитотоксические

СО 16+ — естественные киллеры

СД22+ - В-лимфоциты

С095ь - РАБантиген, опосредующий апоптоз Т^К-клетки — натуральные киллеры ^ — иммуноглобулин ТЫ -Т-хелперы первого типа ТЫ — Т-хелперы второго типа

Дербасова Наталья Николаевна

Особенности иммунных нарушении при герпетической ннфекцин глаз и клиннко-иммунологическая эффективность различных схем терапии

14 00 36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 10 2007 Формат 60x84/16

Уч изд л 1,0 Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ Кч 463

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им адм Г И Невельского 690059 г Владивосток, ул Верхнепортовая, 50а

Среди вирусных заболеваний герпес занимает одно из ведущих мест. Это обусловлено повсеместным распространением вируса простого герпеса (ВПГ), многообразием клинических проявлений заболевания и, как правило, хроническим его течением [220].

В нашей стране, по предварительным данным, собранным вирусологами и специалистами по кожным, глазным и стоматологическим заболеваниям, число только госпитализированных в стационары больных герпесом превышает 2,5 млн. в год. Значительно больше больных лечатся в амбулаториях н поликлиниках. В России ежегодно обращались к офтальмологам от 100 ООО до 300 000 больных с различными формами офтальмогерпеса [16,54,76]. Герпетические кератиты и иридоциклиты составляют около 60% от общего числа больных с поражениями роговицы. Герпес роговицы составляет среди взрослых 20-57%, от числа всех воспалительных заболеваний роговицы. В настоящее время рецидивирующий герпес роговицы стал в странах умеренного пояса основным источником инвалидизирующих помутнений роговицы и одной из ведущих причин экономических потерь по временной нетрудоспособности среди офтальмологических заболеваний [71,79,222,176]. ВПГ способен вызывать острую, хроническую и латентную инфекцию. Латентную инфекцию можно характеризовать как своеобразную форму взаимоотношений вируса и клетки, при которой все известные защитные факторы макроорганизма (интерферон, антитела, ингибиторы, клеточные и общефизиологические реакции) оказываются не в состоянии полностью ликвидировать инфекцию, в то время как вирус, длительно персистируя в организме, не вызывает деструкции клеток [59,11]. Вирусы семейства НегреБУтёае обладают способностью не только персистировать, но и репродуцироваться в клетках иммунной системы, обуславливая табель или снижение функциональной активности иммуноцитов, что способствует развитию вторичных нммунодефи-цитных состояний и поддерживает длительную его персистенцию [52]. Дис-скутабельными остаются вопросы о механизмах персистенции, латенции, реактивации герпетической инфекции, тактики ведения больных. Многими исследователями важное значение отводится роли иммунных нарушений и дисфункций в системе цитокинов. Однако эти вопросы еще далеки от полного и окончательного решения.

Все это обусловливает актуальность проблемы офтальмогерпеса, его патогенеза и лечения.

Цель работы: оптимизировать лечение больных с офтальмогерпесом на основе изучения клинико-иммунолошческих особенностей разных форм заболевания. Задачи:

1. Изучить структуру заболеваемости офтальмогерпесом, среди пациентов, обратившихся в МУЗ Клинико-диагностического центра г. Владивостока с герпетическим поражением органов зрения.

2. Определить роль клеточных факторов иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD4+/ CD84) в формировании ответа на инфицирование ВПГ при конъюнктивите, кератоконъюнктивите, кератите и кератоувеите.

3. Исследовать состояние гуморальных факторов иммунитета по уровню сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, специфических антител (IgM, IgG) и циркулирующих иммунных комплексов.

4. Оценить содержание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-12(р70/р40), ИЛ-2) в сыворотке крови и слезной жидкости больных.

5. Исследовать уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-13) в сыворотке крови и слезной жидкости больных офтальмогерпесом.

6. Разработать схемы рационального лечения пациентов с поражением органов зрения ВПГ, обосновать применение иммунотропных препаратов.

Научная новизна исследований.

Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про- и противовоспалительных цитокинов у больных с разными формами офтальмогерпеса. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и степень выраженности функциональных нарушений при поверхностных и глубоких формах офтальмогерпеса при остром (постпервичном) и рецидивирующим процессе.

При поверхностных формах офтальмогерпеса изменения показателей иммунного статуса носят преимущественно функциональный характер. Тогда как при герпетическом кератоувеите регистрируется структурный иммунодефицит по комбинированному типу.

Подтверждено, что снижение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров и недостаточность антител является важным патогенетическим звеном вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) при офтальмо-герпесе. Впервые установлено, что гиперпродукция ФНО-а связана с нарушением продукции и секреции субтипов ИЛ-12(р70 и р40) и ИЛ-10.

Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса. Разработаны новые дополнительные диагностические и прогностические маркеры воспаления на локальном и системном уровне. Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением этиотропных иммуномодулирующих препаратов. Практическая значимость работы

Расширены представления о патогенетической роли нарушений локального и общего иммунитета в развитии различных форм офтальмогерпеса. Определены наиболее информативные иммунологические маркеры воспаления, которые могут использоваться в диагностике, прогнозе и оценке эффективности терапии.

На основании клинико-лабораторных исследований сформулирован новый подход к комплексной терапии больных с вирусными заболеваниями глаз. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность комбинированных схем терапии при системном подходе в лечении различных форм офтальмогерпеса. Доказана эффективность комплексного применения иммуномодуляторов полиок-сидония и виферона или имунофана в лечении вирусных поражений органов зрения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд, 2005);

V Международном конгрессе молодых ученых «Наука и Человек» (Томск,

2004);

XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2005);

IX и X Всероссийских научных формулах «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005, 2006);

II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2005);

VI и VII Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005, 2006); Городской научно-практической конференции «Герпесвирусные инфекции: мифы и реальность» (Владивосток, 2006).

Публикации:

По теме настоящей диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации:

Материал диссертации изложен на 154 страницах текста, проиллюстрирован 42 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 307 источника (из них - 166 источников отечественных и 141 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ:

1. Герпетическое поражение органа зрения, в основном, приходится на постпервичный офтальмогерпес, преобладают женщины, чаще регистрируются поверхностные формы (конъюнктивит, кератоконъюнктивит, кератит), рецидивирующее течение выявлено в 47,6% случаев, при этом при глубоких формах частота рецидивирующего течения нарастает до 75% при кератитах, достигая при кератоувеитах 100%.

2. У больных офтальмогерпесом выявлены нарушения иммунного статуса, тип и выраженность которого зависят от формы течения болезни.

У больных острым герпетическим конъюнктивитом выявлен дефицит CD4+ хелперов, увеличение CD22+, гиперпродукция Ig А и снижение уровня ЦИК. При рецидивирующем течении болезни отмечается дефицит CD8+ ци-тотоксических клеток на фоне увеличения В-лимфоцитов и Ig А, снижения ЦИК.

При остром герпетическом кератоконъюнктивите установлено снижение уровня Т-хелперов, натуральных киллеров, повышение количества CD22+, секреции ими Ig А, дефицит ЦИК. При рецидивирующем течении керато-конъюнктивита основным нарушением является дефицит цитотоксических клеток (CD8+ и NK) и поликлональная активация В-лимфоцитов без усиления их функции, дефицит ЦИК.

При герпетическом кератите выявлен дефицит CD8+, CD16+ увеличение В-клеток, нарушение образования ЦИК, степень выраженности дефектов усугублялась при рецидивирующем течении.

У больных с кератоувеитом выявлен структурный ИДС по комбинированному типу со снижением количества CD3+, CD8+, CD16+, нарушением ИРИ, увеличением В-лимфоцитов и продукции ими Ig М, с дефицитом ЦИК.

3. При анализе цитокинового профиля сыворотки крови установлен дисбаланс их продукции, являющийся основой формирования разных типов иммунного ответа при офтальмогерпесе.

При остром (постпервичном) конъюнктивите и кератоконъюнктивите превалируют провоспалительные механизмы, опосредуемые ФНОа. Рецидивирующие формы характеризуются ТЬ 2 иммунным ответом, более выраженным при кератоконъюнктивите.

При кератите регистрируется смешанный тип иммунного ответа (ТЬ 1 / ТЬ 2).

При кератоувеите существенно возрастает содержание ИЛ-2, ФНОа, коэффициент ИЛ12р70/р40, истощается продукция ГМ-КСФ, что свидетельствует об активации ТЬ 1 типа.

В крови мужчин уровень ФНОа, ИЛ-2 и коэффициент ИЛ12р70/р40 выше, чем у женщин, что свидетельствует о превалировании у них иммуновос-палительных процессов.

4. Локальный цитокиновый профиль больных офтальмогерпесом отличается от профиля сыворотки крови.

При конъюнктивите выявлено увеличение ИЛ-2 и ИЛ12р40, последний из которых способствует восстановлению баланса Т-хелперов. Тогда как при кератоконъюнктивите установлен ТЬ 2 тип ответа с гиперпродукцией ИЛ-13 и ИЛ12р40. При рецидивирующем течении болезни ведущими нарушениями локального цитокинового профиля являются дефицит ИЛ-10 и гиперпродукция ИЛ-13.

При кератите усиливается активность местных клеточных механизмов при дефиците ИЛ-10. У больных с кератоувеитом определен смешанный тип локального иммунного ответа с дефицитом провоспалительных медиаторов ИЛ-10, ИЛ12р40 и гиперпродукцией ФНОа.

У людей старшей возрастной группы (60-74 лет) выявлена гиперпродукция провоспалительных медиаторов ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ12р70 существенное увеличение ИЛ-13 и дефицит цитокинов, способных ингибировать про-воспалительный каскад ИЛ-10 и ИЛ12р70.

5. Местная терапия при офтальмогерпесе является недостаточно клинически эффективновной (рецидивы зарегистрированы в 38%), не обеспечивает нормализации клеточных показателей иммунного статуса и уровня цитокинов в слезной жидкости и сыворотке крови большинства больных, что обуславливает необходимость коррекции комплекса иммунотерапевтических мероприятий.

Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность системной этиотропной и иммуномодулирующей терапии полиоксидонием и препаратом а-интерферонов (вифероном) и/или тимомиметиком (имунофан) у больных с поверхностными и глубокими формами офтальмогерпеса.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения:

I. В клиническую практику:

1. При лечении больных с вирусными заболеваниями глаз необходим более тесный контакт врачей клиницистов-офтальмологов со специалистами-иммунологами. Врачам-офтальмологам, аллергологам-иммунологам использовать в работе методические рекомендации «Патогенез и иммуно-коррегирующая терапия офтальмогерпеса».

2. При выявлении или подозрении на офтальмогерпес дополнительно к основным методам диагностики целесообразно исследовать уровень субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), В-клеток (CD22+) и натуральных киллеров (CD16+).

3. Для оценки глубины повреждения, тяжести заболевания и контролем за эффективностью терапии, рекомендуется исследовать в сыворотке крови уровень ФНОа и ИЛ-12, а в слезной жидкости - ГМ-КСФ и ИЛ-13.

4. Учитывая несбалансированную гиперцитокинемию, офтальмогерпес нужно рассматривать с позиций системного воспалительного ответа с явлениями вторичного ИДС, и в лечении отдавать приоритет системной терапии.

5. Наиболее оптимальной схемой лечения больных с поверхностными формами офтальмогерпеса являются:

- этиотропная терапия ацикловиром 500 мг в/в капельно 2 раза в день 3 дня с переходом на прием препарата per os по 1000 мг в сутки 5-10 дней;

- иммуномодулирующие препараты включаются в схемы лечения как средства патогенетической терапии:

- полиоксидоний 6 мг в/в капельно ежедневно 1 раз в день 5 дней, затем ректально или в/м 20 дней; - виферон - 500 ООО МЕ 2 раза в день ректально до 1 месяца или имунофан 50 мг в/м 1 раз в день, ежедневно, 5-10 дней;

6. Для лечения больных с глубокими формами офтальмогерпеса рекомендуется тот же объем терапии с увеличением продолжительности курса.

7. В условиях комплексной терапии с включением комбинированной имму-нокоррекции в 33 % отмечается неполная нормализация показателей клеточного иммунитета и цитокинового статуса, их отставание от клинического выздоровления, что требует решения вопроса о продолжении имму-ноориентированной терапии.

II. В учебный процесс медицинских ВУЗов и последипломной подготовки врачей в институтах повышения квалификации:

- Рекомендуется использовать комплекс новых знаний об иммунных нарушениях на локальном и системном уровнях при разных клинических формах офтальмогерпеса.

- Материалы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, клинической лабораторной диагностики, офтальмологии Владивостокского государственного медицинского университета.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции. Показано, что вирусами простого герпеса инфицировано 65-95% детского и взрослого населения. Они способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую инфекцию [46,98]. Течение герпетической инфекции обусловлено особенностями взаимодействия вируса простого герпеса с иммунной системой организма. Вирусы семейства Негре5Утс1ае обладают способностью не только персисти-ровать, но и репродуцироваться в клетках иммунной системы, обуславливая гибель или снижение функциональной активности иммуноцитов, что способствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний и поддерживает длительную его персистенцию [10]. Одной из основных причин широкого распространения заболеваний, вызванных ВПГ, считают ограниченные возможности иммунной системы человека своевременно распознавать агент инфекции, приспособившейся в процессе эволюции избегать действия механизмов иммунной защиты [146,36].

В нашей стране, по предварительным данным, собранным вирусологами и специалистами по кожным, глазным и стоматологическим заболеваниям, число только госпитализированных в стационары больных герпесом превышает 2,5 млн. в год. Значительно больше больных лечатся в амбулаториях и поликлиниках. В России ежегодно обращались к офтальмологам от 100 ООО до 300 000 больных с различными формами офтальмогерпеса [56]. Герпетические кератиты и иридоциклиты составляют около 60% от общего числа больных с поражениями роговицы. В структуре офтальмогерпеса доминирует воспаление бессосудистой роговицы глаза - кератит [54,73]. Герпес роговицы составляет среди взрослых 20-57% [76]. В настоящее время рецидивирующий герпес роговицы стал в странах умеренного пояса основным источником инвалидизирующих помутнений роговицы и одной из ведущих причин экономических потерь по временной нетрудоспособности среди офтальмологических заболеваний в нашей стране [72]. Учащение и утяжеление клинических проявление этого заболевания многие связывают с широким применением в клинической практике кортикостероидов и развитием имму-нодефицитных состояний.

Попадая в ткани глаза нейрогенным и/или гематогенным путем, герпес-вирусы начинают размножаться в клетках эпителия роговицы и эндотелия сосудистого русла глаза, которые вследствие цитопатических и дистрофических процессов подвергаются некрозу [54,87,250,246]. Обсуждаются механизмы не только прямого повреждающего действия вируса на ткани глаза, но и вероятность запуска вирусом аутоиммунных реакций в роговице [243].

Однако, отсутствует полное представление и единое мнение об иммунных механизмах герпес-вирусного повреждения органа зрения, роли иммунной системы при различном клиническом течении заболевания, процессов репарации и хронизации инфекции.

Офтальмологи в лечении герпес-вирусного повреждения органа зрения придерживаются тактики локальной противовирусной и иммунотропной терапии.

Однако, учитывая патогенез герпетической инфекции, нельзя рассматривать глаз только как забарьерный изолированный орган и лечить только его, необходимо, по нашему глубокому убеждению, лечить больного, назначая препараты системно.

Мы поставили перед собой цель оптимизировать лечение больных с оф-тальмогерпесом на основе изучения иммунологических особенностей различных форм заболевания.

Для достижения поставленной цели нами было сформулировано и последовательно реализовано несколько задач, которые, по нашему мнению, позволили раскрыть или уточнить механизмы иммунопатогенеза офтальмо-герпеса при острой (постпервичной) и рецидивирующей формах заболевания.

При выполнении настоящей работы за период работы с 2004 по 2005 гг. методом случайной выборки было взято 118 человек с офтальмогерпесом в возрасте от 20 до 74 лет. Контрольную группу составили 50 практически здоровых добровольцев.

Все больные были распределены по полу, из них преобладали женщины 81 чел. (68,6%), мужчины составляли 31,4% (37 человек). Подавляющая часть герпетического поражения глаз приходилась на постпервичный офтальмо-герпес - 97% случаев. Первичный офтальмогерпес - 3% характеризовался сочетанием Herpes Zoster с Herpes lobialis.

Среди обследованных больных офтальмогерпесом у 52 человек (54 глаза) диагностирован герпетический конъюнктивит, что составляет 44,1 %, из них женщин 40 чел. - 78,4%, мужчин - 12 человек - 21,6%. Кератоконъюнк-тивит - 33 человека (34 глаза), что составляет 28% , из них женщин - 24 чел. (72,7%), мужчин - 9 чел.(27,3%.). Кератитит - 22 человека - 18,6%, из них женщин - 12 чел. (54,5%), мужчин - 10 чел.(45,5%.). Кератоувеит- 11 человек - 9,3%, из них женщин - 5 чел. (45,5%), мужчин - 6 чел. (54,5%).

Таким образом, герпетическое поражение органа зрения, в основном, приходится на постпервичный офтальмогерпес, преобладают женщины, чаще регистрируются поверхностные формы (конъюнктивит, кератоконъюнкти-вит, кератит), рецидивирующее течение выявлено в 47,6% случаев, при этом глубоких формах частота рецидивирующего течения нарастает до 75% при кератитах, достигая при кератоувеитах 100%.

Высокоспециализированный иммунный ответ против антигенов возбудителя (вируса) осуществляет адаптивная иммунная система в тесном взаимодействии с механизмами врожденного иммунитета. Специфический иммунный ответ осуществляется Т- и B-лимфоцитами с участием антигенпред-ставляющих клеток.

Учитывая данные литературы о том, что вирусы семейства Herpesviridae способны инфицировать и размножаться в иммуноцитах [220], последние становятся мишенью для CD4+ и CD8+ ЦТЛ, что может лежать в основе индуцированной вирусами иммуносупрессии [105,233,234].

Однако, как показано нами, не все исследователи единодушны в определении направленности и степени выраженности иммунных нарушений при герпетической инфекции, в том числе при офтальмогерпеспе [123].

Выбор СО-маркеров в нашем исследовании базировался на определении Т-лимфоцитов СЭЗ+ и их субпопуляций (С04+, С08+), В-лимфоцитов (С022+) и натуральных киллеров (С016+).

Установлено, что относительное содержание СОЗ+ клеток у обследованных нами пациентов варьировало в достаточно широких пределах (от 24% до 85%) и, имело тенденцию к снижению по сравнению с контрольными величинами.

Было зафиксировано, что снижение относительного и абсолютного содержания СОЗ+ клеток происходит только у больных с кератоувеитом. Можно отметить тенденцию к снижению СОЗ+ клеток при рецидивирующем течении кератоконъюнктивита и кератита. Установлена тенденция к снижению относительного содержания как С04+ клеток-хелперов, так и С08+-лимфоцитов с цитотоксической функцией у больных офтальмогерпесом, в то же время абсолютный уровень С04+ лимфоцитов несколько превышал их количество у здоровых людей. Наиболее значимо изменялось соотношение им-мунорегуляторных клеток, что свидетельствует о дисбалансе клеточного звена иммунитета с преимущественной недостаточностью СЭ8+ у больных с офтальмогерпесом. При этом при поверхностных формах офтальмогерпеса (конъюнктивите и кератоконъюнктивите) относительное содержание С04+ лимфоцитов было низким, однако абсолютный уровень Т-хелперов мало отличался от контрольных величин. Количество СБ8+ клеток было снижено при всех формах офтальмогерпеса, но только у больных с кератитом и кератоувеитом был констатирован дефицит содержания (относительного и абсолютного) Т-цитотоксических лимфоцитов.

С08+лимфоцитам придается большое значение в патогенезе вирусных инфекций, как эффекторным клеткам-специалистам, способных оказывать прямое цитотоксическое действие, инициировать апоптоз инфицированных вирусом клеток и участвовать в процессе регуляции иммунного ответа. Их дефицит может привести к нарушению равновесия Т-хелперов в сторону превалирования ТЬ 2, которые, как было показано при многих вирусных инфекциях, не обеспечивают адекватную противовирусную защиту. С этих позиций, можно утверждать о нарушениях клеточного противовирусного иммунитета, особенно у больных с герпетическим кератитом и кератоувеитом. Зафиксирована тенденция к снижению относительного содержания С016+лимфоцитов. Анализ показателей С016+ в зависимости от клинической формы офтальмогерпеса выявил, что у трети больных с герпетическим конъюнктивитом и у всех больных с более глубокими формами офтальмогерпеса было зафиксировано снижение их уровня. МО-клетки в иммунном ответе занимают особое место своей способностью уничтожать инфицированные вирусом клетки, обуславливая развитие антителозависимой клеточной цитотоксичности - АЗКЦ [123,128,135] и ТЖ-клетки также продуцируют провоспалительные цитокины (ФНОа, ИЛ-1, ИФНу и др.), полученные данные свидетельствуют о нарушении клеточной цитотоксичности, что подтверждает данные о развитии у больных офтальмогерпесом ИДС клеточного типа. С022+ продуцируют иммуноглобулины, участвуя в механизмах гуморального иммунитета, В-клетки секретируют цитокины, активирующие ТЬ 2 лимфоциты, супрессируя клеточно-опосредованный иммунный ответ.

У обследованных нами больных офтальмогерпесом выявлено статистически достоверное повышенное содержание этих лимфоцитов, особенно у больных с герпетическим конъюнктивитом, кератоконыонктивитом и кератитом. При анализе содержания В-клеток у больных с острым (постпевич-ным) и рецидивирующим офтальмогерпесом зафиксировано увеличение количества С022+ клеток у больных в период рецидива офтальмогерпеса.

При проведении корреляционного анализа была установлена прямая корреляционная зависимость средней силы между уровнем В-лимфоцитов и специфических антител при всех формах офтальмогерпеса (г = 0,41-0,62, р<0,05).

При герпесе специфические антитела представлены иммуноглобинами классов 1§А и ^Е. Противогерпетические антитела - это один из важнейших механизмов связывания ВПГ и ограничения распространения его крово- и лимфотоком. Ведущую роль в протективном иммунитете играют антитела против оболочных антигенов вируса и мембранных вирусспецифиче-ских антигенов инфицированных клеток. По мнению Т.Г. Сухих с соавт. (1997) противогерпетические антитела активируют сенсибилизированные Т-лимфоциты, ускоряют фагоцитоз, стимулируют выработку ИФН-у. Однако, гуморальные иммунные механизмы не могут предупредить процесс активации латентного ВПГ и возникновения рецидивов [161]. Наиболее вероятно формирование Т-завнсимой продукции антител, при которой В-лимфоциты функционируют как антиген-презентирующие клетки (АПК), а затем дифференцируются в плазматические клетки-продуценты специфических антител.

При оценке уровня иммуноглобулинов основных классов у больных оф-тальмогерпесом нами выявлено увеличение ^ А (р<0,001), тенденция к увеличению М (р<0,1), тогда как уровень в не отличался от его содержания в сыворотке крови здоровых людей

Наиболее высокий уровень ^А был зафиксирован в сыворотке крови больных с герпетическим конъюнктивитом (р<0,001). У больных с керато-увеитом выявлен более высокий уровень 1§М (р<0,05) и (р>0,05).

Анализ содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови больных с острым (постпервичным) и рецидивирующим офтальмогерпесом позволил установить, что при первичном проявлении офтальмогерпеса уровень 1§А был выше (табл. 12), при этом у пациентов с конъюнктивитом и кератоконъ-юнктивитом различия достигали статистически значимых величин. Полученные результаты могут рассматриваться как реактивная активация В-лимфоцитов.

Нами зафиксировано статистически значимое снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у всех больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой (р<0,001), различия не зависили от возраста и пола обследованных больных. Не было установлено значимых различий в содержании ЦИК у больных с разными клиническими формами оф-тальмогепеса.

Учитывая гиперпродукцию 1ц А и тенденцию у увеличению 1ц М, существенное снижение ЦИК может свидетельствовать о поликлональной активации В-лимфоцитов и низкой аффинности антител, но нельзя исключать один из механизмов ускользания вируса герпеса от иммунного ответа - его способность соединяться с Рс фрагментом иммуноглобулинов. Независимо от механизмов, низкий уровень ЦИК, по нашему мнению, отражает функциональную недостаточность противогерпетических антител.

Оценка состояния локального и системного цитокинового профиля включала уровень основных цитокинов с провоспалительной функцией: ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-12, ИЛ-2, которые оказывают влияние на клеточно-опосредованпые механизмы врожденного и адоптивного иммунитета и медиаторов с провоспалительной активностью (ИЛ-10, ИЛ-13).

При оценке сывороточного уровня ФНОа у больных офтальмогерпесом установлено его увеличение более чем в 50 раз у большинства обследованных по сравнению с контрольной группой. У мужчин и у больных старше 60 лет содержание ФНОа в крови было достоверно выше.

При более тяжелых формах офтальмогерпеса (кератит, кератоувеит) регистрировались статистически достоверно более высокие значения ФНОа, которые превышали в десятки и сотни раз содержание этого медиатора при более легких формах офтальмогерпеса (конъюнктивит, кератоконъюнкти-вит).

Сывороточный уровень ФНОа был выше при остром офтальмогерпесе у больных с конъюнктивитом, кератоконъюнктивитом и кератитом. При кератоувеите различий выявить не представилось возможным, т.к. все обследованные нами больные были с рецидивирующей формой офтальмогерпеса.

Относительно более низкие показатели ФНОа при обострении рецидивирующего офтальмогерпеса свидетельствует, по нашему мнению, о включении дополнительных регуляторных механизмов в процессе формирования латенции и рецидива герпетической инфекции.

Исследование ГМ-КСФ в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом, в среднем, не позволило выявить существенных отличий от показателей у здоровых людей. Только при кератоувеите содержание этого медиатора статистически достоверно снижено и мужчин старше 60 лет его количество было наиболее низким.

Нам не удалось выявить статистически достоверных различий в содержании ИЛ-12р70 в крови больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой. В то же время зарегистрирован дефицит ИЛ-12р40. Это, вероятно, является компенсаторным механизмом, обеспечивающим функцию ИЛ-12р70. Соотношение ИЛ12р70 к р40 было существенно выше у больных мужского пола и пациентов старше 6 лет.

Распределение пациентов по клиническим формам офтальмогерпеса не выявило существенных различий в сывороточном уровне ИЛ-12.

ИЛ-2 по разным классификациям относят и к провоспалительным [287,58], и к иммунорегуляторным цитокинам [60,244]. Исследование его уровня крайне важно при вирусных инфекциях. Содержание ИЛ-2 в крови больных офтальмогерпесом достоверно превышало показатели контрольной группы.

У пациентов более старших возрастных групп уровень ИЛ-2 был низким, и практически не отличался от значений у здоровых людей (р>0,05). При глубоких формах повреждениях органа зрения величина ИЛ-2 в сыворотке крови возрастала.

Исследование содержания ИЛ-10 в сыворотке крови больных офтальмо-герпесом в среднем позволило установить тенденцию к его повышению, исследование ИЛ-10 в сыворотке крови больных офтальмогерпесом при остром или рецидивирующем процессе позволило констатироать более высокие его значения при рецидиве герпетической инфекции. Это, по-нашему мнению, позволяет считать системную гиперпродукцию ИЛ-10 одним из важных патогенетических механизмов рецидивирующего офтальмогерпеса, особенно его поверхностных форм (конъюнктивита и кератоконъюнктивита).

ИЛ-13 обладает супрессивным действием на активность воспалительного процесса, способствует переключению синтеза иммуноглобулинов ^М на и ^Е, обеспечивая активацию гуморального иммунитета и гиперчувствительности немедленного типа. Наличие рецидивирующей герпетической инфекции органа зрения определило усиление синтеза ИЛ-13 и повышение его содержание в сыворотке крови у больных с кератоконъюнктивитом и кератитом.

Проведенные исследования позволили выявить значительные отличия цитокинового профиля слезной жидкости у больных офтальмогерпесом по сравнению с показателями контрольной группы. Было установлено статистическое значимое (р<0,01) увеличение ГМ-КСФ и ИЛ12р70 в слезной жидкости больных.

Активация секреции ГМ-КСФ и ИЛ12р70 отражает состояние функциональной активности, преимущественно, фагоцитов, способных представлять антиген и усиливать клеточно-опосредованный иммунный ответ по ТЬ 1 типу.

ТЬ 1 типа кроме, ИФНу, продуцируют широкий спектр цитокинов, среди которых важное значение имеют ИЛ-2 и ФНОа [8]. Анализируя содержание этих цитокинов в слезной жидкости, нами зарегистрирована лишь тенденция к их увеличению. Вероятно, это связано с модулирующим влиянием вируса на Т-клеточную активность и процессы апоптоза.

Нами зафиксировано умеренное снижение содержания ИЛ-10 в слезной жидкости больных офтальмогерпесом по сравнению с контрольной группой. В то же время количество ИЛ-13 было повышенным у всех обследованных нами пациентов с офтальмогерпесом в 2-2,5 раза, что способствует переключению синтеза ^М на 1й04 и ^Е, опосредуя вовлечение гиперчувствительности реагинового типа в патогенез заболевания. Количество ФНОа и ИЛ-2 в слезной жидкости у мужчин было значительно выше, чем у женщин.

При кератоконъюнктивите цитокиновый профиль сдвигается в сторону гиперпродукции ИЛ-13 при сохранении высокого уровня ИЛ12р40, тогда как остальные показатели оказались в пределах нормальных величин. У больных с рецидивирующим течением болезни выявлен низкий уровень ИЛ-10. Дефицит ИЛ-10 при гиперпродукции ИЛ-13 является ведущим патогенетическим механизмом иммунного дисбаланса при рецидивирующих формах герпетического кератоконъюнктивита

При герпетическом кератите цитокиновый профиль сдвигается в сторону медиаторов, отражающих активацию моноцитарно-макрофагального звена с одновременным нарастанием уровня ИЛ 12р70 и ИЛ 12р40 при относительном превалировании уровня биологически активного димера ИЛ12р70 с дефицитом ИЛ-10 у всех больных с кератитом.

Наиболее выраженные нарушения локального цитокинового профиля зафиксированы у пациентов с герпетическим кератоувеитом. У людей этой группы выявлена гиперпродукция всех исследуемых провоспалительных ци-токинов. Существенное увеличение ИЛ-12р70 и ГМ-КСФ свидетельствует о гиперактивации клеток гранулоцитарно-макрофагального ряда, особо выраженное патогенетическое значение это имеет на фоне дефицита медиаторов с противовоспалительным эффектом (ИЛ12р40 и ИЛ-10). Усиление синтеза и секреции ИЛ-13 является адаптационным механизмом, угнетающим продукцию макрофагами провоспалительных медиаторов, но, в то же время, усиливая гуморальную составляющую иммунного ответа, способствует продукции реагинов и развитию гиперчувствителыюсти немедленного типа. Оценивая локальный цитокиновый профиль больных с герпетическим кератоувеитом, можно говорить об одновременной гиперактивации ТЬ 1 и ТЬ 2 типа лимфоцитов, что может привести к срыву естественной иммунологической толерантности и косвенно свидетельствует о включении аутоиммунных механизмов в патогенез заболевания.

Учитывая, что цитокиновая регуляция иммунного ответа участвует в обеспечении контроля течения длительно персистирующей герпетической инфекции, только с учетом нарушений системной и локальной иммунной защиты возможна успешная ее терапия.

Учитывая рецидивирующий, длительный характер заболевания, степень терепевтической активности в целом определяется не только клиническими проявлениями заболевания, но и эффективностью предшествующих эпизодов терапии и комфортностью лечения для пациентов.

Как уже отмечалось, современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечебных мероприятий является: подавление репродукции вируса в период обострения (купирование рецидива), а также формирование адекватного иммунного ответа и длительное его сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Для оценки эффективности терапии пациенты были распределены на 2 группы с поверхностными и глубокими формами офтальмогерпеса.

Нами проведено пилотное исследование нескольких схем. Пациенты методом случайной выборки были распределены на II группы, I из которых была дополнительно разделена на подгруппы. I группа:

• 1 подгруппа больных: с поверхностной формой офтальмогерпеса получали имунофан.

• 2 подгруппа больных: получали полиоксидоний.

• 3 подгруппа больных: получали полиоксидоний и виферон.

• 4 подгруппа больных: получали полиоксидоний и имунофан.

• 5 подгруппа больных: получали имунофан и виферон.

II группа - группа сравнения (35 чел.), получали традиционную терапию оф-тальмогерпеса. В основе ее лежит местная терапия с использованием капель и мазей, в тяжелых формах использовались антигерпетические химиопрепа-раты системно.

Оценка терапии была проведена с учетом клинической эффективности (в днях регресса и баллах) и лабораторных данных, в основу которых были положены критериальные параметры иммунного и цитокинового статуса. В их качестве нами были выбраны: коэффициент С04+/С08+, уровень С016+, СЭ22+ клеток, содержание ФНОа, соотношение ИЛ12р70/р40 в сыворотке крови и локальный уровень ГМ-КСФ и ИЛ-13. Включение иммунотропной терапии обеспечивало ускорение регресса объективных симптомов, особенно заметно уменьшались сроки эпителизации эрозий и язв: на 3-5 дней. Важно также отметить уменьшение сроков лечения на 7-10 дней.

Из примененных нами схем терапии клинически, как и при поверхностных формах офтальмогерпеса, более эффективным оказалось включение по-лиоксидония в сочетании с вифероном или имунофаном. Выявлено снижение уровня ФНОа в сыворотке крови больных при использованной иммунотропной терапии, а также тенденции к нормализации или восстановления нормального соотношения функциональных единиц ИЛ-12 (ИЛ12р70 и ИЛ12р40).

Оценивая локальный профиль цитокинов на фоне лечения, установлено, что снижение содержания провоспалительного цитокина - ГМ-КСФ происходило у большинства больных при применении комбинированной иммунотропной терапии полиоксидонием и препаратом а-интерферонов (вифероном) или тимомиметиком (имунофаном). Но, не менее важным, по нашему мнению, является факт снижения ИЛ-13 в слезной жидкости, что отражает уменьшение напряженности локального гуморального иммунитета и вероятности реализации гиперчувствительности немедленного типа.

Исследование динамики выбранных нами иммунных показателей, системного и локального уровня цитокинов при глубоких формах офтальмогер-песа позволило получить результаты, практически аналогичные данным по оценке терапии поверхностных форм офтальмогерпеса.

Катамнестические исследования проведенные через год после лечения позволили установить, что в основной группе больных, получавших системную терапию, частота рецидивов существенно снизилась (7,69% против 38,0%). Оценка сопряженности этих показателей (^=5,387,3 и превышает %2 1-й степени свободы при р=0,05 с поправкой Бонферрони), подтверждает существенную эффективность системной противовирусной и иммунотроп-ной терапии п сравнению с местным лечением офтальмогерпеса.

Таким образом, клинико-иммунологическая оценка использованных нами схем терапии больных с поверхностными и глубокими формами офтальмогерпеса, позволяет считать целесообразным системную терапию с включением в программы лечения атипичного нуклеозида, полиоксидония и препарата а-интерферонов (виферон) или тимомиметика (имунофана).