Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунного, цитокинового статуса и эффективность иммунотропной терапии при герпетической инфекции у беременных

На правах рукописи

Ермолина Лариса Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО, ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2007

003068444

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокском государственном медицинском университете Росздрава» на курсе клинической лабораторной диагностики

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

нологии ФМБА России», г. Мое

Защита состоится «

Просекова Елена Викторовна -

доктор медицинских наук

Маркелова Елена Владимировна -

доктор медицинских наук, профессор Запорожец Татьяна Станиславовна доктор медицинских наук, профессор

Государственный научный центр «Институт имму-ква

,Лщ1 г. в

¿¡-О

часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.007.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 690002 г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава», по адресу: 690002 г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (корпус 3).

Автореферат разослан «

доцент

У»

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.007.02 -

мЪо

/Р.Н. Диго/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Генитальный герпес является одной из актуальных проблем, поскольку, несмотря на проведение профилактических и лечебных мероприятий, продолжается неуклонный рост инфицированное™ населения, снижается фертильность у женщин репродуктивного возраста, сохраняются высокие перинатальные потери (Манухин И.Б., Захарова Т.П., 2000; Никонов А.П., Асцаурова O.P., 2006; Шульженко А.Е., 2006; Баринский И.Ф. с соавт., 2007; Тареева Т.Г. с соавт., 2007). Ущерб, наносимый человеку нарушением физического, психологического характера или ограничением привычной деятельности и трудоспособности, значительная экономическая нагрузка для больных, их семей и общества в целом, определяют социальную значимость рецидивирующего генитального герпеса. Течение генитальной герпетической инфекции характеризуется нарушением регуляции иммунитета, хроническим воспалением и повреждением тканей, что позволяет определить данное заболевание в группу иммуно-опосредованных воспалительных заболеваний (Исаков В.А, Аспель Ю.В., 1999, Самгин М.А., 2002; Кунгуров Н.В., 2002; Ильина Н.И., 2005; Баринский И.Ф. с соавт., 2007; Тареева Т.Г. с соавт., 2007).

Генитальный герпес матери создает прямой и серьезный риск для плода и новорожденного (Полетаев А.Б., 2001; Макацария А.Д., 2002; Мезенцева М.В. с соавт., 2002; Streilein J.W., 1997). Процесс жизнедеятельности вируса герпеса способен значительно нарушать в организме беременной женщины иммунореактивность и индуцировать иммунопатологические процессы (Макацария АД, 2002). По данным В.Е. Радзинского и A.A. Оразмурадова (2005) репродуктивный статус беременной и иммунный статус плода отличаются высокой напряженностью механизмов иммуно-супрессии и низкой цитотоксичностыо, что облегчает возникновение инфекционного процесса, особенно при наличии хронических очагов инфекции у матери. Лимфоцито-тропные вирусы, в том числе и герпесвирусы, нарушают формирование самой иммунной ткани, тимуса, что может привести к различным формам иммунопатологии и, прежде всего к иммунной недостаточности (Мезенцева М.В., 2002). Условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Thl на Th2 тип, на местном и системном уровнях, что определяется изменением цитокино-вого профиля (Сотникова НЛО., 2001; Хонина H.A. с соавт., 2003; Радзинский В.Е.,

2005). Нарушение Thl/Th2 переключения сопряжено с патологическим течением беременности, привычным невынашиванием [Raghupathy R., 2001]. Латентное, рецидивирующее течение и высокая встречаемость герпетической генитальной инфекции у беременных, развитие вторичного иммунодефицита и других серьезных осложнений делают актуальным изучение особенностей цитокиновых механизмов иммуно-патогенеза болезни. Последние являются ключом к обоснованию проведения имму-нотропной терапии (Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Лавров В.Ф., Баркевич O.A.,

2006).

Данные литературы, характеризующие закономерности локальной и системной продукции Thl и Th2 профилей цитокинов при герпетической инфекции у беременных, немногочисленны и неоднозначны (Ширшев C.B., 1997; Остокин A.A., 2001; Козлова С.Н. с соавт., 2003; Растегина Т.А. с соавт., 2003; Прохоров В.Н. с соавт., 2003; Тетруашвили Н.К. с соавт., 2003; Хонина H.A., 2003; Тутушкина Т.В., 2005; Rej Patel, 2002; Xingping Chen, 2002; Zhang Min, 2002).

Цитокины, являясь регуляторными белками иммунного ответа, контролируют физиологическое течение беременности, во многом определяют силу, направленность, исход инфекционного процесса, действуют преимущественно локально (Сотникова Н.Ю., 2001; Фрейдлин И.С., 2001; Гаспарян Н.Д. с соавт., 2002; Кашкин К.П., Сепиашвили Р.И., 2003; Шуршалина A.B., 2003; Шебунова И.В., 2004). Ряд исследователей анализировали системный цитокиновый профиль при герпетической инфекции (Ковальчук Л.В., Совдагарова Ю.Э., 2000; Сельков С.А. с соавт., 2002; Тареева Т.Г. с соавт., 2002; Чистякова Г.Н., 2004). Уточнение механизмов цитокиновой регуляции, которое лежат в основе развития иммуноопосредован-ных воспалительных заболеваний, в том числе герпетической инфекции, приводит к разработке прицельных стратегий лечения (Ильина Н.И., 2005). Дискута-бельным вопросом является использование иммунотропных препаратов в программах лечения герпетической инфекций, отсутствуют комплексные данные о степени коррекции цитокиновых нарушений иммуногенеза, обоснованности применения виферо-на, герпетической вакцины и протипогерпетического иммуноглобулина в терапии герпетической инфекции в период планирования и течения беременности.

Несмотря на заметный прогресс в научном и клиническом понимании герпетической инфекции при беременности, исследования, уточняющие и определяющие вклад иммуноцитов и цитокинов|в патологический процесс, остаются актуальными. Изучение цитокиновой регуляции иммунного ответа у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом будет способствовать пониманию современного пато-морфоза, определит критические |териоды обострения герпетической инфекции в различные гестационные сроки, что позволит оптимизировать программы иммуноориен-тированой противовирусной терапии.

Цель исследования

Характеристика иммунных:, цитокиновых механизмов иммунопатогенеза при рецидивирующем гениталыюм герпесе у беременных и оптимизация программ терапии на основе мониторинга комплекса клинико-иммунологических маркеров воспаления.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности локального и системного цитокинового профиля ужашданв различные сроки физиологически протекающей беременности.

2. Изучить динамику содержания ИЛ-4, ИЛ-13, ФНО-а, ИФН-у в сыворотке крови и вагинальном | секрете у беременных женщин при рецидивирующей генитальной герпетической инфекции (РГТ).

3. Провести сравнительную! оценку показателей местного и системного иммунитета в различные сроки физиологически протекающей беременности и в сочетании с рецидивирующим генитальным герпесом.

3. Динамический анализ иммунного статуса беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом в| различные сроки беременности.

4. На основе мониторинга комплекса клинико-иммунологических маркеров воспаления у беременных женщин с Р|ГТ провести сравнительный анализ эффективности программ иммуноориентированной противовирусной терапии при герпетической инфекции в период гестации.

5. Дать фармакоэкономичЬскую оценку эффективности различных программ иммунотерапии при рецидивирующем ге игалыюмгерпесеужешцинвпериод беременности.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный мониторинг системного и локального содержания цитокинов, сравнительный анализ особенностей иммунного ответа у женщин с физиологически протекающей беременностью и при РГГ.

Представлена динамическая оценка содержания цитокинов ИЛ-4 ,ИЛ-13, ИФН-у, ФНО-а в сыворотке крови беременных пациенток с различной степенью тяжести клинического течения РГГ и установлены особенности цитокинового профиля. Уточнены особенности механизмов развития иммунной недостаточности у беременных с тяжелым непрерывно-рецидивирующим течением герпетической инфекции. На основе патогенетических иммунных механизмов развития тяжелой формы РГГ определены различные типы иммуногенеза и особенности иммунного ответа при схожих клинических проявлениях генитального герпеса у беременных.

Обоснованна рациональность включения различных программ иммуноори-ентированной противовирусной терапии в схемы лечения РГГ в период геста-ции в связи с выявленными изменениями иммунной защиты, определяющими тяжесть течения болезни и риск развития патологии беременности и плода.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ стоимости - эффективности программ комплексной противовирусной и иммунотропной терапии рецидивирующего генитального герпеса во время беременности и в период предграви-дарной подготовки.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм клинико-иммуиологического обследования женщин с рецидивирующим генитальным герпесом, позволяющий улучшить качество ведения беременной женщины с РГГ и профилактику активации герпетической инфекции во время беременности.

Проведенный фармакоэкономический анализ показал недостаточный контроль за РГГ при монотерапии противогерпетическим иммуноглобулином, что отразилось в высоких затратах на достижение одного суммарного балла клинико-иммунологической эффективности. Среди анализируемых программ терапии наиболее рациональное сочетание эффективности и стоимости отмечено при использовании виферона.

Материалы анализа клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективности программ иммунотропной терапии РГГ у женщин в период беременности представлены в виде методических рекомендаций и информационных писем.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены на 6 научных форумах: XI Российско- Японском Международном Симпозиуме Медицинского Обмена (г. Ниигата, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, 2004), V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2004), III съезде иммунологов России (г. Екатеринбург, 2004), V съезде иммунологов и аллергологов СНГ (С.-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Молодежь 3 тысячелетие» (Красноярск, 2002).

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числг 4 сгтъи, 1 методические рекомендации, 2 информационных письма.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ¡225 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в медицинскую Аауку и практику, указателя литературы (269 источников: 183 отечественных, 86 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 46 рисунками. |

Положения, выносимые на защиту

1. Эволюционные изменения в иммунной системе женщины во время беременности характеризуются активацией цитокинового профиля ТЪ2, неспецифических факторов защиты, угнетением функций лимфоцитов натуральных киллеров и клеточной цитотоксичности, что определяет критические периоды высокого риска активации герпетической инфекции в сроке 4-6 недель и 22-24 недели гестацион-ного периода.

2. Персистирующее течение генитальной герпетической инфекции у женщин сопровождается выражеш^ши изменениями клеточного и гуморального иммунитета, активацией ало птоза, дисбалансом ТЫ цитокинового профиля, угнетением фагоцитоза, изменением лекального цитологического пейзажа, что при беременности создает неблагоприятный для репродукции иммунный и цитокиновый профиль.

3. У женщин с РГГ во время беременности обоснованной является иммуно-ориентированная терапия вифероном в превентивном или лечебном режиме в критические сроки иммунных нарушений, что обеспечивает достаточный контроль за инфекцией, уменьшение риска развития осложненного течения беременности, коррекцию нарушений фагоцитарно-клеточной защиты, дисбаланса в системе цитоки-нов, снижение цитотоксической|активации и апоптоза.

4. У женщин с рецидивирующим генитальным герпесом, прошедших курс

лечения противогерпетическим траль за инфекцией, а так же профиля были недостаточными ницу эффективности.

иммуноглобулином во время беременности, кон-Коррекция изменений иммунного и цитокинового что выражалось в значительных затратах на еди-

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Контингент, материалы и методы исследования

У женщин в течение беременности проводились изучение динамических изменений иммунной системы и Особенностей течения рецидивирующей генитальной герпетической инфекции, сравнительный анализ эффективности иммуноопос-редованных противовирусных программ терапии на основе мониторинга комплекса клинических, иммунных и цитокиновых биомаркеров воспаления с учетом фармакоэкономических критериев (табл. 1).

Под наблюдением находилось 180 женщин, из них 120 с верифицированным до наступления беременности Диагнозом рецидивирующего генитального герпеса с давностью не менее года (диагноз был подтвержден методом ИФА и ПЦР). Соматически здоровые небеременные женщины (30 человек) и 30 - с физиологически протекающей беременностью составили контрольные группы I и II. Комплексную оценку клипикоиммунологической и фармакоэкономической эффективности программ лечения РГГ у 120 беременных проводили в открытом, параллельном, ран-

домизированном исследовании. Используемые схемы лечения: в I группе - свечи Виферон 2 по 500 ООО МЕ курс до 20 свечей 2 курса в течение беременности (п=30); во II - противогерпетический иммуноглобулин 10 доз в сочетании с Вифе-роном-2 до 20 доз (п=30); в III - противогерпетический ^ 1,5 мл курсом до 10 инъекций (п=30); IV группа сравнения была без иммуноориентированной противо-герпетической терапии во время беременности.

Таблица 1

Направление, контингент и материалы исследования

№ Направление исследования Методы исследований Объем чел/проб

I. Клинико- лабораторные исследования 1.1. Беременные с РГГ 120 чел.

1.2. Небеременные (контрольная группа I) 30 чел.

1.3. Беременные без PIT (контрольная группа II) 30 чел.

1.4. Анкетирование пацие!ггок 720 чел.

1.5. Комплексное клинико-лаборагорное обследование 180/780

2. Диагностика PIT 2.1. Определение концентрации противогерпетических антител классов IgM и IgG методом ИФА 180/180

2. Определение ДНК ВПГ 2 в ПЦР 120/120

3. Характеристика клеточного звена иммунитета 3.1. Определение содержания Т- и B-лимфоцитов, натуральных киллеров и маркеров их активации (СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+, СД22+, СД25+, СД38+, СД56+, СД95+, HLA-DR+) по методу A.A. Тотоляна и соав. (1999) 180/810

4. Характеристика гуморального звена иммунитета 4.1. Определение иммуноглобулинов классов A,M,Gb сыворотке крови иммуноферментным методом 180/810

4.2. Определение концентрации ЦИК в сыворотке крови по методике Ю.А. Граневича, А.Н. Алферовой (1981) 180/810

5. Характеристика неспецифических факторов иммунитета 5.1. Определение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП, ФЧ, ФЗ) в крови и вагинальном секрете по методике О.Г. Алферовой и А.П. Волкова (1966): 180/810 и 180/810

6. Цитологические исследования 6.1. Цитологические микропрепараты из экзо - и эндо-цервикса окрашивались по методу Романовского - Гиюы 180/960

7. Характеристика цитокинового craiyca 7.1. Количественная оценка ИЛ-4, ИЛ-13, ИФ[ ФНО-а в сыворотке крови и вагинальном секрете методом сендвич-вариалта твердофазного иммуноферментного анализа, используя реактивы фирмы «R & D Diagnostics Inc» (USA) 180/810 и 180/810

8. Сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности программ иммуннотропной терапии РГТ 8.1. Дневники самоконтроля 120 шт.

8.2. Анкеты с оценкой клинико-иммунных и социально экономических показателей 120 шт.

8.3. Оценка степени иммунных расстройств по A.M. Зем-скову (1995) и эффективности иммунотрогаюй терапии 120 чел.

9. Статистическая обработка материала 9.1. Математическая обработка полученных показателей проводилась методами описательной, вариационной статистики с использованием программы "Statistika 5" Все показатели

В оценке эффективности терапии использовались дневники самоконтроля с ежедневной балльной оценкой основных симптомов болезни, фиксацией объема проводимой терапии и ^четом социальных факторов и качества жизни: динамика иммунных расстройств; частотный анализ и индекс стимуляции по М.П. Бакулину; определение собственного эффекта иммуномодуляторов и балльная оценка эффективности по A.M. Земскову (1995).

Анализ стоимости лечения включал учет прямых медицинских затрат на фармакотерапию, госпитальную и амбулаторную помощь, стоимость коррекции побочных эффектов терапии и при необходимости консультаций других специалистов. Цены на препараты предоставлены Приморским краевым комитетом государственной статистики, департаментом здравоохранения при администрации города, аптеками и лечебными учреждениями г. Владивостока. Все цены взяты в рублевом эквиваленте на декабрь 2006 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Характеристика системы иммунитета у женщин с физиологическим течением беременности и в сочетании с рецидивирующим гени-тальным герпесом |

При физиологически протекающей беременности в I триместре гетационно-го периода при сравнении с показателями до беременности отмечается относительная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза. Значимые изменения клеточного иммунитета на начальных сроках беременности наблюдаются в спектре Т-лимфоцитов: ¿нижение уровня CD3+, абсолютного числа CD4+, увеличение удельного веса активация CD8+ лимфоцитов и подавлении ат-

нителозависимого цитолиза, снижение численности CD 16+, при нарастании удельного веса CD56+ HLA-DR+ лимфоцитов и значительное снижение CD25+ и CD95+ показателей активации лифоцитов и индукции апоптоза (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей иммунного статуса здоровых женщин вне беременности и в различные триместрьг гестационного периода

Показатели и Содержание: клеток в периферической крови М±т (%)

До беременности 1 триместр 2 триместр 3 триместр

п=30 п=30 п=30 п=30

CD3+ % 74,7±1,88 73,0±1,83 73,5±1,71 73,3±2,58

CD4+ % 47,8±2,78 47,1±1,7 47,3±2,5 47,5±1,5

CD8+ % 22,9±1,1 28,2±1,25** 29,0±1,41*** 30,2±1,18***

CD4+/CD8+ 1,85±0,12 1,66±0,02** 1,65±0,02** 1,57±0,02**

CD16+ % 16,1±1,26 6,5±0,9*** 10,4±1,1*** 21,2±2,1*

CD22+ % 13,2±0,59 14,15±0,54 13,45±0,61 13,65±0,61

CD25+ % 14,1 ±0,31 5,8±0,12*** 9,2±0,63*** 10,7±0,61***

CD38+ % 26,75±0,69 30,3±1,07** 31,8±1,39*** 31,1±1,26***

CD56+ % 13,0±0,96 18,25±0,45*** 10,95±1,04 9,6±0,74*

CD95+ % 25,1±0,8 14,95±0,38*** 17,8±0,52*** 28,8±0,88*

CD25+/CD95 0,56±0,02 0,36±0,01*** 0,53±0,01 0,37±0,02***

HLA-DR+ % 11,8±1,41 12,4±1,31 12,3±1,33 11,7±1,48

Примечание: статистическая р<0,01 - **, р<0,001 - ***.

достоверность различий с группой контроля р<0,05 - *,

С начальных сроков гестации повышается концентрация сывороточных lg классов Л и М, снижается уровень однако эти изменения незначительные. Уровень иммунных комплексов в кровотоке беременных женщин повышен и сохранно- высокую стабильность на всем протяжении гестационного периода. С пролонгированием нормально протекающей беременности, на фоне динамичного снижения содержания в пределах 1-ой степени CD3+ лимфоцитов наблюдается уменьшение С 1)41 абсолютной численности и удельного веса, увеличение активности, количества и доли CD8+ клеток (табл. 2),

Во 11 триместре изменение приоритетности ни того к си ч сек их реакций NK- и Т-клеток характеризуется значительным снижением CDI6+ и CD56+ при выраженном падении числа клеток с CD95+, опосредующих сигнал, индуцирующий апоптоз. Динамика иммунных расстройств содержания клеток с CD95+ и чечен и И гсстацчшшого периода по отношению к таковому до беременное!и по Триместрам распределилась с О,55±О,О2*109/л: в 1-ом триместре недостаточность иммунной системы 3-ей степени, но 2-ом — 2-ой и активацией 1 степени иммунных нарушений в 3-м триместре. К периоду родов отмечается повышение численности CD16+ па фоне снижения CD56+. наблюдается увеличение числа клеток с активацией ЕИ[01 [готических маркеров CD95+. Зафиксировано достоверное уменьшение соотношения CD25+/CD95+ с начала беременности до 0,36±0,01 по отношению к показателям до беременности - 0,56±0,02, при р<0,001, Во II триместре наблюдается увеличение соотношения н 1,5 раза - 0,53±0,01. К концу беременности отмечено снижение индекса CD25+/CD95+ до 0,3 7± 0,02. Отмечено ди ею перше снижение сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно lg класса G.

Мониторинг: локального и системного цитоющоного профили выявил разной степени активацию синтеза изучаемых цитокинов ИЛ-4, ИЛ-13, ИФ11-у, ФНО-а и сыворотке кропи во время физиологически протекающей беременности и снижение концентрации в вагинальном секрете провоспалительнх цитокинов (ИФН-у, ФНО-а) (рис. 1).

До беремености 1 триместр II чримесч"р Ш гриместр

□ ИЛ-4 Системный ЕЗ ил-13 системный □ ИФП-у системный Я Ф1 Ю-у системный ■ ИЛ-4 в ВС_■ ИЛ-13 в ВС_■ ИФ) 1-у в 13С И ФНО-у и ВС

Рис, !. Динамика уровней пшики ион в сыворотке крови и вагинальном секрете (НС) у женщин в течение физиологически протекающей беременности.

Сывороточный уровень ФНО-а попытался с началом беременности и сохранял высокую стабильность выработки в течение всех периодов, тогда как в вагинальном секрете зафиксировано значительное снижение уровня ФНО-а « ! и во 11-м триместрах, к моменту родов аналогичное показателем и небереманных женщин.

У женщин с РГТ зафиксированы: снижение абсолютного содержании СОЗ+-лимфоцитов, значительное падение числа СП4+-суб1юпулиции, уменьшение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови (6,9±0^3*1О9/л) и концентрации естественных киллеров (CD16+).

Изменения таких показателей как CD4+, CD3+, CD56+ в период обострения были в пределах 2-ой степени иммунных шрункний,активация Т-лимфадпов (юрагаание чиста клеток CD25+) при РГГ не зависимо от периода болезни -3-ей степени (рис. 2).

CD3+ CD4+ CDS+ СШ6+ CD22+ CD25+ CD38+ CD56+ CD95+ HLA-□ Беременные без РГГ ■ Беременные с РГГ '■>К1

Рис. 2. Су&топупяципииый состав. йимфоюттов у временных с РГГ.

Мониторинг цитокинового профиля беременных женщин е РГГ выявил высокие уровни ИЛ-4 в сыворотке крови достоверно выше, чем группах контроля 1 и 11. Показатели уровня ИЛ-13 при наличии РГГ возрастали в 2-3 раза по сравнению с нормальным течением беременности, самый низкий уровень сывороточного ИЛ-13 зафиксирован у женщин с тяжелым клиническим течением инфекции более 6 лег.

Длительное течение РГГ, период обострений сопровождались угнетением он г г теза ИФ11-у. Высокие цифры ИФ11--/ в 1-ом триместре, сменяются резким падением em уровня в 111-м триместре при обострении инфекции. I [рн отсутствии обострений РГГ во время беременности н Гм и 11-м триместрах содержание ИФП-у в Сыворотке крови без значимой динамики, возрастает к окончанию гестацнонногО периода, при этом в данной группе на всем протяжении беременности уровень ци-токипа превышает таковой в контрольной группе II и возникает повышенный риск угрозы прерывания беременности.

II период рецидива герпеса у беременных уровень ФНО-а в обеих изучаемых биологических жидкостях был стабильно высоким, снижался в период ремиссии, но в сыворотке кропи был выше, а и вагинальном секрете в пределах показателей женщин вне беременности. При обострении РГГ фиксировались высо-

«а_

кис показатели ФИО-а с корреляцией прямо пропорциональной тяжести инфекционного процесса (при легком течении — 36,38^2,68 пг/мл, при тяжелом течении - 12К,49±2,69 пг/мл). Схожая направленность изменения ниток и но нога профиля наблюдались в вагинальном секрете (рис. 3).

ФПО-и

ИФП-у

ИЛ-13

ИЛ-4

■

......... ЕЗ Ремиссия РГГ 3 Рецидив ГГ ■ Беременные без РГГ

п

Si» ШШШШШ ШШШ ШШШ шшщ Щ

ш пг/мл

О 100 200 300 400 500 600 700 Н00 900 1000 Рис, 3. Уровень цнпжищж ei вагинальном секрс I t бсрсменкыл с РГГ.

У беременных женщин и период обострения герпеса при локальном содержании Ф1 Ю-а менее 150,0 пгУмл, явления уфозы прерывания беременности отмечены в 5% случаев, при уровне данного цитокина в вагинальном секрете 150,0 -200,0 пг/мл - 20% случаев. У женщин при обострении ГТ локальный уровень ФНО-а которых был более 200 ш/мл, беременность прервалась (и 1 триместре при замершей беременности уровень цитокина достигал - 479,19 пг/мл, во 11 - 534,34 иг/мл, в 111 - 849,27 пг/мл). При РГГ отмечен Повышенный уровень ИФП-у в вагинальном секрете. Максимальный уровень наблюдался у женщин со стойкой ремиссией инфекционного процесса и период вынашивания. При РГГ выявлена прямая зависимость тяжести герпетической инфекции и уровня ИЛ-4 в вагинальном секрете, при непрерывно рецидивирующем течении наблюдался самый высокий уровень. При отсутствии признаков обострения PIT уровень ИЛ-4 и вагинальном секрете во время беременности был выше, чем в контрольной ipyniic 11. У здоровых женщин наступление беременности активирует синтез ИЛ-13 н вагинальном секрете. При длительности РГГ до 6 лет отмечена прямая зависимость изменения уровня цитокина о г тяжести течения и максимальная Концентрация при частых рецидивах герпеса. При давности течения заболевания более 6 лет отмечена обратная зависимость: при тяжелой форме инфекционного процесса содержания локального ИЛ-13 снижается.

При физиологически протекающей беременности поглотительный потенциал нейтрофилов повышается с развитием гестационного процесса. У беременных с РГГ не зависимо от периода болезни показатели фагоцитарной активности были значительно ниже контрольной группы женщин с физиологической бсрсмсшю-сгыо (табл. 3). Завершенность фагоцитоза (ЗФ) зависела от тяжести РГТ, у беременных с легким течением отмечены наиболее высокие показатели, как в крови, гак и в вагинальном секре те. Завершенность фагоцитоза у Здоровых женщин вне беременности составила 1,89±0,04 в крови и 1,94^0,05 в вагинальном секрете,

при беременности - 1,79±0,05 в

беременности (в I триместре — 1 вагинальном секрете выявлено у

крови и 1,86±0,05 в вагинальном секрете. Не вы-

явлено значимых изменении данного показателя в крови в зависимости от срока

78±0,03, во И-м - 1,76±0,06, в Ш-м 1,82±0,06). В „ еиление фагоцитарной активности к окончанию гестационного периода. У беременных с РГГ в период обострения ЗФ заметно ниже - 1,45±0,09 в крови и 1,56±0,12 в вагинальном секрете, при р<0,001. У беременных с тяжелым течением РГГ ЗФ -1,27±0,02 в крови и 1,26±0,04 - в вагинальном секрете, с легким - завершенность фагоцитоза не превышала показателей контрольной группы.

Таблица 3

Количественная характеристика фагоцитарной активности нейтрофилов крови у женщин с РГТ в различные периоды болезни в течение беременности

№ Контингент, показатели и ед. измерения Инд. Гамбургера (%) Инд. Райта (Мик. тел) Количественные показатели фагоцитоза (М±ш) по группам

Период^ гестации и достоверность различий между группами

1 триместр р I-II II триместр р II-III III триместр р I-III

1 Группа контроля II 74,87±115 3,47±0,15 <0,05 <0,05 77,93±1,61 3,69±0,13 <0,05 <0,05 80,93±1,31 3,88±0,17 >0,001 <0,05

2 Беременные с РГГ в период обострения 43,93±1L9 2,43±0,12 <0,05 <0,05 48,07±2,43 2,47±0,13 <0,05 >0,05 51,13±1,68 2,86±0,12 >0,01 >0,05

3 Беременные с РГГ в период ремиссии 51,2±2,21 2,61±0,1з >0,001 <0,05 62,0± 1,33 2,67±0,17 <0,05 <0,05 62,53±1,22 3,08±0,17 >0,001 >0,05

Примечание: р I-II - достоверность различий между показателями в 1 и во 2-м триместрах, р П-Ш - достоверность различий между показателями во 2 и 3-м триместрах, р 1-Ш - достоверность различий между показателями в 1 и 3-м триместрах.

Анамнестические и клинические данные, динамика изменений иммунных регуляторных механизмов во время физиологической беременности, угнетение клеточного иммунитета и индукция супрессивных факторов определяют периоды снижения противовирусной резистентности организма матери и высокого риска развития и/или активацию вирусной инфекции, РГГ в 4-6 и 22-24 недели гестационного периода. В течение физиологической беременности эволюционные изменения иммунной системы женщины характеризуются: активацией неспецифических факторов защиты и цитокинового профиля, подавлением специфической ци-тотоксичности. В I триместре' отмечено нарастание числа лейкоцитов CD8+, CD22+, CD56+, CD38+, ЦИК и ¡фагоцитарной активности клеток в крови, активация синтеза ИЛ-4, ИЛ-13, ИФНу и ФНО-а, снижение CD4+, CD16+, CD25+, CD95+, локального уровня ИФЙ-у, ФНО-а. Во II триместре - увеличение клеток CD8+, CD38+, ЦИК, системного и локального уровней ИЛ-4 и ИФНу, фагоцитарной активности клеток крови, уменьшение CD4+, CD 16+, CD25+, CD56+, CD95+, IgG; в Ш-м - повышение CD8+, CD16+, CD22+, CD38+, ЦИК, системного и локального уровней ИЛ-4, ИФН-у, ФНО -а, ИЛ-13, фагоцитарной активности клеток крови, снижение уровней CD4+, CD25+, CD56+, IgG, системного и локального ИЛ-4. В вагинальном секрете выявлено усиление клеточной фагоцитарной активности к окончанию гестационного периода.

У женщин с РГГ зафиксированы значительные изменения в показателях иммунного статуса: снижение абсолютного содержания СПЗ+-лимфоцитон, значи-

телыюе падение числа С134+-субпопуляции, уменьшение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови (6,9±0,33*109/л) и концентрации естественных киллеров (СО 16+). Изменения таких показателей как СЕ14+, СОЗ+, С056+ в период обострения были в пределах 2-ой степени иммунных нарушений, активация Т-лимфоцитов (нарастание числа клеток С025+) при РГГ не зависимо от периода болезни - 3-ей степени. Выраженность и стойкость иммунных нарушений при РГГ определяли обоснованность применения иммунопрофилыюй корригирующей терапии.

II. Клннико-иммунологическая эффективность и фармако-экономический анализ затратности программ иммуноориентированной противовирусной терапии РГГ у женщин в течение беременности.

Проведен комплексный сравнительный анализ эффективности различных программ иммунотропной противовирусной терапии, включающей виферон, про-тивогерпетический ^ и их сочетание. Фармакоэкономический анализ позволил получить дополнительную оценку стоимости эффекта от средств в условиях практического здравоохранения. В исследуемой группе среднее число рецидивов ГГ в течение предшествующего года до наступления беременности составило 3,99±0,22 эпизодов с продолжительностью в среднем 10,9±0,27 дней. Суммарная продолжительность дней с клиническими проявлениями РГГ на одну пациентку в предшествующем беременности году составила 43,5±1,25 дней. В период беременности средняя продолжительность одного рецидива ГГ без проведения лечебных мероприятий достоверно увеличивалась до 15,73±1Д1 дней (р<0,001), что составило 62,76±0,41 дней с клиническими проявлениями болезни в году. Течение беременности определяло увеличение продолжительности рецидивов, значимо не влияя на число обострений. Обострение герпеса во время наблюдаемой беременности зафиксировано у 69,17% женщин.

Нами не зафиксировано клинических признаков угрозы прерывания беременности в контрольной группе женщин, не имеющих соматической патологии, тогда как при РГГ угрожающий самопроизвольный выкидыш наблюдался в 55% случаев, при чем в период обострения герпеса частота данного осложнения повышалась до 73,49% случаев. В I триместре беременности после обострения ГГ замершая беременность наблюдалась в 2,41% случаев, 2,41% ретроамниальные гематомы. Во П-ом триместре у женщин с РГГ самоаборт в ходу зафиксирован в 1,2% случаев, в Ш-м триместре в сроке беременности 38-39 недель у 1 пациентки антенатальная гибель плода, еще у 1 пациентки интранатальная гибель плода. При отсутствии рецидивов ГГ в период гестации угрожающий самоаборт всречался в 13,51% случаев. В 1 триместре беременность осложнилась угрозой прерывания у 43,3 %, во втором в 17,5% случаев, в третьем - 21,67%. Снижение частоты рецидивов по сравнению с предыдущим годом отмечено у женщин, получавших во время беременности терапию вифероном и комбинированную терапию. При монотерапии противогерпетическим иммуноглобулином эффект от лечения был незначительным или отсутствовал совсем, р>0,05.

Достаточный контроль и клиническая ремиссия отмечались в группах с применением виферона и при сочетании виферона и противогерпетического где до 70% пациентов оценили эффективность терапии на «хорошо» и «отлично». Наибольший процент неудовлетворенных результатами лечения и/или отметивших от-

сутствие эффекта зафиксирован при использовании противогерпетического Ig (76,66%). Среди беременных отказавшихся от иммунотерапии РГТ в 43,33% случаев зарегистрированы преждевременные роды, 43,33% - задержка внутриутробного развития плода, число госпитализаций по поводу осложненного течения беременности - 3,47±0,25 длительность^) одного случая 22,47±0,43. В группе женщин с PIT с терапией противогерпетическим Ig число госпитализаций за период гестации - 2,07±0,27 при средней продолжительности 1 эпизода лечения - 18,73 койко-дня. В группах с применением виферона и его сочетания с противогерпетическим Ig количество госпитализаций не превышало показатели контрольной группы II, но значимо превалировало по длительности пребывания в стационаре (17,1±0,5 и 16,07±0,87 койко-дней). |

Использование виферона приводило к снижению числа и продолжительности рецидивов заболевания. Среднее| число обострений в последующий от начала лечения год с использованием виферона составило 2,03±0,24 эпизода, при добавлении противогерпетического Ig — 1,77+0,18 эпизодов, при монотерапии противогерпетическим Ig - 3,73±0,53 эпизода, что значимо не отличалось от показателей IV группы (без терапии РГГ) - 3,8±0,48 эпизода.

Сравнительная оценка клинико-имунологической эффективности терапии РГГ отметила высокий терапевтический эффект и значимую коррекцию нарушений иммунного и цитокинового статуса в группе женщин с применением виферона. Зафиксировано повышение числа и удельного веса CD3+, CD4+, снижение активности индукции клеток к апоптозу! коррекция цитокинового профиля (табл. 4). На 1-ой неделе терапии вифероном балльная оценка симптомов уменьшилась на 56,67% (с 7,4+0,5 до 3,2+0,3 башюп). При монотерапии противогерпетическим иммуноглобулином балльная оценка симптомов значимо не изменялась - 7,1±0,45 и 6,86±0,66 баллов соответственно. После первого курса терапии вифероном зафиксировано уменьшение частоты эпизодов РГГ в 2 раза, что в среднем составило 2,03±0,23 эпизода обострений на одну пациентку продолжигелыюсгыо 7,4+0,58 дней, увеличение общего числа Т-лимфоцитов (C|D3+) 65,4±3,22% и CD4+ 41,23±1,68%, снижение маркеров апоптоза. При комбинации виферона с противогерпетическим Ig после 1-го курса терапии уменьшений частоты эпизодов РГГ отмечено в 2,5 раза с продолжительностью 5,34±0,55 дней, нормализация клеточных показателей (увеличение удельного веса и абсолютного числа CD3+ и CD4+ клеток) и уровня IgM в сыворотке крови. При назначении' иммунотерапии беременным с РГГ отмечено достоверное снижение уровня сывороточного ФНО-а, что положительно коррелировало с процессами регенерации слизистой репродуктивного тракта и изменениями уровня локального ФНО-а. Наиболее значимая корреляция содержания ФНО-а как локально, так и в сыворотке кропи отмечена при использовании сочетенной терапии виферона с Ig. У женщин с РГГ, отказавшихся от патогенетической терапии до и во время беременности,| зафиксированы высокие уровни сывороточного ФНО-а (405,270438,603 пг/мл). При различных программах терапии обострений РГГ во время беременности отмечена следующая динамика локального содержания ФНО-а: значительное снижение при терапии вифероном-2 - 218,89+13,64 пг/мл и 13,29+2,10 пг/мл, при р<0,001; [достоверное снижение ФНО-а с 208,25+10,63 пг/мл до 51,97+3,67 пг/мл при сочетании противогерпетического Ig и Виферона-2,прир<0,001;на фоне монотерапии прагивогерпегическим^с21133+7,56 пг/мл до 149,52+12,64, прир>0,001.

Таблица 4

Динамика показателей иммунограммы беременных с РГТ при различных программах терапии

Показатели Уровень клеток в периферической крови М*т

I группа до лечения (п=30) I группа после лечения (п=30) И группа до лечения (п=30) II группа после лечения (п=30) III группа до лечения (п=30) III группа после лечения (п=30) IV группа (п=30) V группа (п=30)

СОЗ+ % 44,55*3,22*** 59,7*1,64*** 48,11*2,98*** 61,7*1,57** 46,3*3,06*** 52,7*2,34*** 46,53*2,02*** 73,27*2,04

С04+ % 29,36*2,01*** 42,7*1,42 31,11*0,8*** 46,21*1,23 30,12*2,0*** 31,12*2,14*** 26,87*1,69*** 47,3*1,9

С08+ % 27,56*1,34 26,47*2,13 28,56*1,01 28,1*1,83 28,11*1,11 30,2*0,6 27,81*1,19 29,13*0,77

СО 16+ % ¡5,69*0,98 14,52*0,8 16,07*1,24 12,65*1,1 15,04*1,44 15,51*1,71 16,91*1,32 14,58*0,77

С022+ % 14,96*1,15 13,02*1,54 12,41*1,05 13,45*0,91 13,47*1,33 13,2*1,01 13,22*1,02 13,75*0,5

СБ25+ % 15,23*2,44* 10,51*0,96 13,23*2,03 10,7*0,63 11,72*1,86 12,04*0,94 11,01*0,96 8,53*0,5

СШ8+ % 29,14±1,4б 30,12±1,21 28,91*2,03 30,8*1,07 28,99*0,93 31,6*2,01 28,72*2,21 31,07*0,72

СЭ56+ % 13,02*1,53 12,85*1,04 14,05*1,25 10,91*1,05 13,66*1,71 13,41*1,02 13,5*0,87 12,93*0,67

СБ95+ % 22,32*1,14 21,4*1,12 21,45*1,11 17,62*1,09 19,82*1,68 20,12*0,56 21,28*1,51 20,52*0,85

НЬА-ОЯ % 20,14*2,87*** 14,03*0,84 16,64*2,03 11,7*0,76 12,65*1,04 12,14*0,78 14,52*1,73 12,13*1,37

М г/л 1,96*0,36* 1,61 ±0.42 2,01*0,24* 1,45*0,34 1,92*0,28* 1,79*0,34 2,41*0,7* 1,19*0,14

г/л 8.63±0,37 9,6*0,31 9,01*0.17 9,08*0,19 8,96*0,48 9,78*0,22 8,47*0,86 9,74*0,66

А г/л 2.2*0,12 1,91*0,08 2,06*0,31 2,02*0,43 2,21*0,15 | 2,01*0,16 1,84*0,26 2,1*0,17

Примечание: статистическая достоверность различий с группой контроля р<0,05 - *, р<0,01 - **, р<0,001 - ***.

Мри использовании виферона изменения индекса ИФПу/ИЛ-4 в сыворотке крови имеют характер тенденции увеличения аналогичные контрольной группе II (рис. 4). 11ри сочетании с противогерпетическим lg значения сывороточного индекса ИФ1 !у/ИЛ-4 значимо возрастают, за счет преобладания содержания ИФ[ [у. ] 1ри вычислении локального иммунорегуляторного индекса цитокинов в вагинальном секрете выявлено: при терапии вифероном соотношение ИФ1 1-у/И.11-4 изменяется щ сторону преобладания профиля Th2 клеток, однако уровни цитокинов выше контрольных, уровень ИФИ-у снижается; при сочетании виферона с противогерпетическим tg наблюдается нормализация уровня ИФ! !-у к окончанию лечения и сохранение активации синтеза ИЛ-4; при использовании противогерпетического ]g значимых изменений регуля торного индекса ИФП-у/ИЛ-4 в процессе лечения не выявлено.

К

после до после до после

лечения лечения лечения лечения лечен ия

I II II III III IV

группы больных

□ В сыйоротке крови

и I } внгшвшьном секрете

Рис. 4, Динамика индекса ИФН-у/ИЛ-4 при различных программах терапии PIT,

Терапевтический эффект виферона при РГГ у женщин в период беременности определил контроль вирусного процесса, благоприятное течение беременности и значительной снижение затрат па амбулаторную помощь, госпитальные потери и сумм па фармакотерапию при непосредственных затратах 1ш курсовую дозу виферона 1432,8+36,80 рублей.

В группе женщин (IV) без проведения иммунотропной терапии отмечалась утяжеление РГГ в течение беременности, удлинение продолжительности одного эпизода обострения в среднем с 11,27±0,52 дней в год предшествующий беременности до 15,73*1.21 дней в текущем, что определило 71.4+4.1 дня с клиническими проявлениями герпеса в году и уменьшило число бессимптомных дней до 291,6±3,9 и максимальный объем затрат на фармокотерапию и медицинскую помощь. Число случаен госпитализации па 1 женщину в IV ipymie в течении данной беременности составило 3,47+0,25 при средней длительности 1 анизола пребывании - 22.47+0.43 дня, что определило общую продолжительность стационарной помощи - 77,97+2,62 дня. Отказ от проведения противогерпетической, иммупотроппой терапии во время беременности определил утяжеление течения РГГ, большой процент осложнений течения беременности и значительные затраты па фармакотерапию 12387.63i240.20 рублей, ciациопарпую помощь -43975,92+420,40 рублей и амбулаторные консультации - 501,25+30,80 рублей. Затратная эффективность на I

бессимптомный день в году составила 195,44±12,30 рублей. Стоимость одного суммарного балла комплексной клиникоиммунологической эффективности в этой группе составила 29704,61 ±553,87 рублей (табл. 5).

Включение в терапию РГГ у женщин во время беременности виферона-2 определило заметный клинический эффект, коррекцию иммунных и цитокиновых показателей, благоприятный исход беременности. В год, предшествующий беременности, среднее число эпизодов РГГ у одной женщины составляло 3,93±0,4 при продолжительности каждого случая 10,43±0,56 дней, что определило 321,8±2,80 бессимптомных дней в году. Затраты на фармакотерапию по причине герпетической инфекции за год составили 1997,94±42,52 рублей, расходы на медицинские услуги были незначительными - 69,796±10,12 рублей, стоимость одного бессимптомного дня - 6,43±1,32 рубля.

Таблица 5

Стоимость - эффективность различных программ терапии РГГ у женщин во время беременности

Программа терапии и группа исследования Показатели эффективности и затратности в среднем у 1 женщины в текущей беременности

Число обострений РГГ Продолжительность 1 эпизода обострения Количество бессимптомных по РГГ дней Объем прямых мед. затрат (рублей) Стоимость одного бессимптомного по РГГ дня (рублей) Стоимость суммарного балла клиникоиммунологической эффективности (рублей)

I группа виферон 2,03 ±0,24 6,93±0,55 346,90±2,78 19332,31 ±290,60 55,73±4,37 1333,26±58,60

II группа виферон + ^ 1,77 ±0,18 5,03±0,45 353,13±2,4 17239,87 ±280,40 52,87±2,80 1206,96±40,20

III группа противогерпе- тическим 3,73 ±0,53 11,2±0,87 324,13±2,1 32141,30 ±260,40 99,16±8,20 5356,88±120,80

IV группа сравнения 3,80 ±0,48 15,73±1,2 291,6 ±3,9 56974,60 ±360,80 195,44±12,3 29704,61±553,8

С наступлением беременности затраты на противогерпетическую терапию, включающую виферон-2 во время беременности, составили 1432,80±36,80 рублей, что определило облегчение клинического течения РГГ. В текущем году в группе женщин, применявших виферон-2, удельный вес легкой формы болезни вырос с 23,33% до 53,33%, доля тяжелых форм уменьшилась до 3,33%, число бессимптомных дней в году составило 346,90±2,78, что достоверно превышало число бессимптомных дней в предыдущем году (321,8±2,80 при р<0,01). Стоимость одного бессимптомного дня в текущий год с наступлением беременности в группе женщин, включивших в терапию виферон, составила 55,73±4,37, что было в несколько раз ниже, чем стоимость одного бессимптомного дня в группе женщин, не применявших противогерпетическую иммунотропную терапию (195,47±12,30рублей). Суммарный балл клиникоиммунологической эффективности включения виферона в лечение РГГ у женщин во время беременности составил 14,5, что определило стоимость одного комплексного балла эффективности - 1333,26±58,60.

При сочетанной терапии РГГ во время беременности зафиксированы клинический и иммунокорректирующие эффекты по скорости развития, силе и затратности отличающиеся от таковых в группах с терапией только вифероном и без таковой. Трансформация тяжести течения РГГ в более легкие формы в текущем с беременностью году зафиксирована в 70% случаев, удельный вес легкого течения герпетической инфекции увеличился с 20% до 66,67%. Число обострений в год сократилось с 3,8±0,43 эпизодов до 1,77±0,18, уменьшилась продолжительность клинических проявлений активации герпетической инфекции в течении года с 42,6±1,14 дней до 10,4±1,25 дней, что обеспечило 353,8±2,4 бессимптомных от герпетической инфекции дней 'в году.

Стоимость одного бессимптомного от РГГ дня в году в данной группе составила 52,87±2,80 рублей, а одного суммарного балла клиникоиммунологической эффективности - 1206,96±40,20. Затраты на один бессимптомный день в году в группах женщин с трерапией |РГГ во времени беременности вифероном и сочетанием последнего с противогерпетическим иммуноглобулином были близки 55,73±4,37 и 52,87±2,80 рублей соответственно (р>0,05). Общий балл комплексной оценки эффективности при' сочетанной терапии был менее затратным (1206,96±40,20 и 1333,26±58,б6 рублей соответственно). Использование в терапии РГГ у женщин во время беременности только противогерпетического Ig (III группа) определило удовлетворительный клинический эффект в 23,3%. На фармакотерапию по поводу РГГ в год предшествующий исследованию одна женщина в среднем тратила 2283,09±64,80 рублей. В течение беременности затраты на покупку противогерпетического Ig ¿оставили 800,80±30,68 рублей и 28,40±4,80 рублей расходовалось на местные протиногерпетические средства. При этом фармакотерапия осложнений беременности составила 8886,08±220,54 рублей. Недостаточный контроль герпетической инфекции во время беременности определил значительные затраты на госпитальную медицинскую помощь — 21935,29±320,40 рубля в структуре прямых медицинских потерь (68,25%), и увеличение объема амбулаторной помощи. Стоимость одного бессимптомного от проявлений РГГ дня в году у женщин в III группе исследования составила 99,16±8,20 рублей. Затраты на один суммарный балл клинической и иммунологической эффективности — 5356,88±120,80 рублей. j

Используемые в данном исследовании программы противогерпетической иммунотропной терапии проиллюстрировали однонаправленные, но заметно различающиеся по силе, срокам| реализации и затратности эффекты, что позволяет отнести их в группу взаимоисключающих вмешательств. В сравнительный фарма-коэкономический анализ стоимости - эффективности взаимоисключающих программ терапии мы включили коэффициенты эффективности дополнительных затрат. Коэффициент эффективности прибавочных затрат составляет отношение разницы стоимости методов Течения 2 и 1 и разницы эффектов этих методов. Альтернативные мероприятия ранжируются по эффективности, а не по стоимости (табл. 6). |

Включение в терапию РГГ во время беременности разных программ применения виферона и противогерпетического иммуноглобулина обеспечивает снижение общей суммы прямых медицинских затрат, за счет уменьшения общего объема фар-

макотерапии и потребности в

госпитальном лечении (табл. 5,6). Наиболее затратной

на единицу эффективности оказалась программа с применением в качестве противо-герпетического средства иммуноглобулина и местных средств. В данной группе стоимость одного бессимптомного от РГТ дня составила 99,16±8,20 рублей и одного дня свободного от оказания медицинской помощи 130,48+12,80 рублей, но это было достоверно менее затратно, чем в группе без проведения противогерпетической терапии, где стоимость одного бессимптомного дня - 195,44±12,30 рубля. При использовании в терапии виферона уменьшаются прямые медицинские расходы ( -12808,99 рублей), отмечается повышение эффективности лечения (+22,77 бессимптомных дня и +8,5 баллов суммарного клиникоиммунологического эффекта), по сравнению с группой лечения прготивогерпетическим иммуноглобулином, что определяет более низкую стоимость единицы эффективности.

Таблица 6

Коэффициент эффективности дополнительных затрат при различных программах терапии РГГ у женщин во время беременности

Показатели затрат и эффективности Группы с различной терапией

III (Ig) I (Виферон) II (Виферон + Ig)

Прямые медицинские затраты 32141,30 ±2 60,40 19332,31 ± 190,60 17239,87 ±280,405

Число бессимптомных дней 324,13 ± 2,1 346,90 ± 2,7В 353,8 ± 2,4

Дополнительные затраты (АС) по отношению ко II группе 32141,30 ± 260,40 - 12808,99 - 14901,43

Дополнительный эффект (ДЕ) по отношению к III группе 324,13 ± 2,1 + 22,77 + 29,67

Коэффициент АС/АЕ 99,16 - 562,54 - 502,24

Комплексная балльная оценка клинико-иммунологической эффективности 6 14,5 15,5

Дополнительный эффект АЕ 6 + 8,5 + 9,5

Коэффициент АС/АЕ 5356,88 ± 120,80 - 1506,94 - 1568,57

Сочетанная терапия вифероном и ^ повышает эффективность лечения и стоимость единицы эффективности здесь значимо ниже, чем при терапии ^ при затратности, близкой к таковой, при использовании только виферона. Коэффициент эффективности дополнительных затрат во II группе по отношению к I группе составляет - 159,73 рубля на один бессимптомный день. При включении в терапию РГГ во время беременности иммунотропных препаратов отмечается отрицательная динамика затрат, но более высокие уровни показателей эффективности, что опроеделяет более низкую стоимость единицы эффективности. Данные результаты означают, что проведение иммунотропной. Наиболее рациональное соотношение затрат и эффективности отмечено в группе терапии вифероном.

Проведенный фармакоэкономический анализ эффективности различных программ терапии с включением иммунотропных препаратов показал недостаточный контроль за РГГ при терапии с использованием противогерпетическо-го иммуноглобулина, что отразилось в высоких затратах на достижение суммарного балла клинико-иммунологической эффективности и иллюстрировалось непродолжительной ремиссией, отсутствием коррекции количественных и функциональных нарушений в иммунной системе и цитокиновом профиле.

ВЫВОДЫ

1. У женщин при физиологической беременности установлены изменения клеточного иммунитета, характеризующиеся в течение всего срока гестации снижением общего чмсла Т-лимфоцитов (CD3), (CD4), уровня активационных маркеров (CD25+, CD38+) и биомаркеров апоптоза, увеличением удельного веса CD-8 клеток. Динамика гуморального звена иммунотета характеризуется увеличением B-лимфоцитов (CD22+), предшественников плазматических клеток (CD38+) и Ig класса А и М, угнетением антитело зависимой цитотоксичности, снижением численности CD 16+ NK-клеток.

2. Динамика спектра цитокинов при физиологически протекающей беременности в сыворотке крови характеризовалась: при наступлении беременности активацией синтеза ИЛ-4, ИФН-у h ФНО-а, при дальнейшем развитии беременности до родов нарастанием содержания ИФН-у и ФНО-а. Концентрация ИЛ-4 достигала максимума во II-м триместре беременности и снижалась к моменту родов. В вагинальном секрете наступление беременности соровождалось снижением уровня ИФН-у, ФНО-а при увеличении ил-4. Во II и III триместрах отмечается активация синтеза ИФН-у и ФНО-а при Снижении концентрации ИЛ-4. К периоду родораз-решения уровни данных цитокинов приближались к показателям до беременности. ИФН-у, ФНО-а. |

3. При РГГ во время беременности вне зависимости от активности вирусной инфекции наблюдаются выраженные 2-3 степени иммунные нарушения. В системе клеточного иммунитета снижение CD3+, CD4+, CD8+ и активация реакций клеточной цитотоксичности (CD16+, CD25+, HLA-DR). В системе гуморального звена иммунитета: снижение B-лимфоцитов (CD22+) и предшественников плазматических клеток (CD38+), уровней IgA и IgG. Выраженное угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов зафиксировано у беременных с тяжелым течением болезни. |

4. В период активации РГГ у женщин во время беременности отмечены выраженные нарушения (III степени) в вагинальном цитокиновом профиле: резкое нарастание ФНО-а и ИЛ-13, последнего в обратной, а ФНО-а в прямой корреляционной зависимости от тяжести клинического течения болезни, что определяет неблагоприятный фон для вынашивания беременности. Тяжелое течение РГГ отмечалось у женщин с выраженным нарушением иммунного и цитокинового факторов репродуктивного здоровья и при наступлении беременности дисбалансом адаптивных механизмов. J

5. Для прогноза течения беременности высоко информативен мониторинг в вагинальном секрете цитокинового профиля, отражающего причины иммунной репродуктивной несостоятельности у женщин. При тяжелом течении инфекции наблюдается эозинофилия и низкие концентрации ИЛ-4 и ИЛ-13 при высоком уровне ФНО-а, что отражает истощение неспецифических механизмов защиты, высокий риск неблагоприятного исхода беременности. Комплексный анализ клинико-анамнестических данных и мониторинг иммунного, цитокинового профилей женщины в течение беременности определили периоды повышенного риска активации

герпетической инфекции - 4-6 и 22-24 недели гестационного периода, что предопределяет необходимость проведения профилактической и/или лечебной иммуно-ориентированной противовирусной терапии в эти периоды.

6. Иммуноориентированная противовирусная терапия с использованием ви-ферона и сочетания его с противогерпетическим иммуноглобулином определяет клинически стойкую ремиссию, коррекцию исходно нарушенного баланса в системе цитокинов (ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-13, ФНО-а) и иммунного ответа (нормализация показателей клеточного и гуморального звена CD4+, CD3+, CD 16+, CD22+, CD95+), усиление местной фагоцитарной активности. Терапия вифероном обеспечила достаточный контроль герпетической инфекции, благоприятный исход беременности, коррекцию показателей иммунного и цитокинового статуса Мониторинг клинических, иммунных и цитокиновых показателей зафиксировал, что терапия противогерпетическим иммуноглобулином не обеспечивала достаточного контроля за PIT и коррекции иммунных нарушений у женщин в течение беременности.

7. Фармакоэкономический анализ затратной эффективности иммуноориенти-рованной противовирусной терапии при PIT у женщин в течение беременности определил наиболее рентабельное соотношение стоимости/эффективности при использовании виферона (затраты на один бессимптомный день в году- 55,73±4,37 рублей, на один суммарный балл клинико-иммунологического эффекта -1333,26±58,60 рублей). Терапия противогерпетическим иммуноглобулином не обеспечивает достаточного контроля за PIT, что отражалось в значительном увеличении расходов на единицу эффекта 99,16±8,20 рублей на один бессимптомный день и 5356,88±120,80 рублей на один суммарный балл клинико-иммунологического эффекта.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ.

I. В медицинскую науку:

- Совокупность новых знаний, полученных при обследовании беременных женщин с физиологическим течением беременности и при рецидивирующем гени-тальиом герпесе, характеризуют различные типы иммуногенеза и демонстрируют зависимость тяжести течения рецидивирующей герпетической инфекции гениталий от особенностей иммунного ответа у беременных женщин.

- Изучение цитокиновой регуляции иммунного ответа у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом предопределяет возможность использования в качестве критериев оценки варианта и степени развития иммунных нарушений, эффективности лечения определение уровня ИЛ-4, ИЛ-13, ИФН-у, ФНО-а в вагинальном секрете. Наиболее информативен и не зависит от гетерогенности продукции цитокинов расчет ИФН-у/ИЛ-4.

II. В медицинскую практику:

- При ведении беременной женщины с рецидивирующим генитальным герпесом необходимо учитывать, что нарастание концентрации ФНО-а и ИФН- у повышает риск гибели плода, неблагоприятного исхода беременности. Изменения в

противогерпетический дель беременности и в

иммунной защите женщины во время беременности определяют периоды повышенной чувствительности к внутриклеточным инфекциям, в том числе вирусу герпеса в гестационные сроки 4-6, 22-24 недели.

- Для оценки течения инфекционного процесса при беременности, прогноза её исхода при РГГ и анализа эффективности терапии информативен мониторинг вагинального цитокинового ИЛ-13, ИФН- у, ФНО-а и цитологического профилей.

- Методами лечения рецидивирующего гениталыюго герпеса во время беременности, обеспечивающими контроль за инфекцией и коррекцию иммуных и цитокиновых нарушений, являются терапия вифероном и комбинация виферона с противогерпетическим иммуноглобулином.

Рекомендуемые схемы терапии: • виферон-2 назначают в I триместре (4-5 недель гестации) по 500000 МЕ 2 раза в день №10, во II триместре (22-23 недели гестации) по 500000 МЕ 2 раза в день №10 и в III триместре (36-37 недель гестационного периода) по 500000 МЕ 2 раза в ¿ень №20.

иммуноглобулин 3,0 мл через день №10 в 4-5 несроке беременности 22-23 и 36-37 недель в сочетании с вифероном-2 по 5000000 МЕ 2 раза в день №10.

- Терапевтическое и иммунокорригирующее действие виферона при лечении РГГ у беременных обеспечивает наиболее рентабельное соотношение стоимости затрат на единицу эффективности. Монотерапия противогерпетическим иммуноглобулином РГГ у женщин во время беременности не обеспечивает достаточного контроля за активностью инфекции и коррекции нарушений иммунного и цитокинового статуса| что приводит к увеличению объема фармакотерапии осложнений беременности и значительным тратам на единицу эффективности.

- Дополнительными иммунологическими критериями эффективности им-муноориентированной противогерпетической терапии при РГГ в течение беременности являются: нормализация (снижение) сывороточного ИФН-у, системного и локального уровней ФНО-а и восстановления локального уровня ИФН-у в вагинальном секрете. J

III. В учебный процесс:

Новизна и полноценность полученных данных полезны при обучении студентов и повышении квалификации врачей медицинских ВУЗов и факультетов, на основании чего были [изданы:

- методические рекомендации: «Иммунотропная терапия при герпетической инфекции и её фармакоэкономическое обоснование», Владивосток, 2003;

- информационное письмо ««Иммунологические аспекты генитального герпеса у женщин во время беременности», Владивосток, 2005;

- информационное письмо «Динамика локального и системного содержания фактора некроза опухоли-a (ФНО- а) у беременных женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией генитальной локализации при различных программах иммунотерапии^, Владивосток, 2005.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолина, Л.Н. Динамика интерлейкина-4 (ИЛ-4) в вагинальном секрете и сыворотке крови беременных с рецидивирующим генитальным герпесом / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, О.М. Родионова // Аллергология и иммунология. -2004. -Т. 5, №2. -С. 136 - 137.

2. Сотниченко, С.А. Иммунотропная терапия при герпетической инфекции и её фармакоэкономическое обоснование: методические рекомендации / С.А. Сотниченко, Л.Н. Ермолина // ВГМУ - Владивосток, 2003. - 30 с.

3. Сотниченко, С.А. Герпетическая инфекция: современные представления об этиологии, иммунопатогенезе и терапии / С.А. Сотниченко, Л.Н. Ермолина // ВИНИТИ. -06.03.2003. - № 417 -В2003.

4. Ермолина, Л.Н. Иммунологические аспекты генитального герпеса у женщин во время беременности информационное письмо / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, Л.А. Несвяченая, Г.Ф. Погорелова, Л.А. Гайдай // ГОУВПО ВГМУ - Владивосток, 2005.-15с.

5. Применение лектин-иммуноферментного метода в диагностике рака шейки матки / A.A. Булгаков, О.М. Родионова, М.Г. Петрова, М.Г. Елисейкина, Л.Н. Ермолина, В.И. Апанасевич // Системный анализ и управление в биохимических системах. - 2006. - Т.5, №4. - С. 792 - 796.

6. Ермолина, Л.Н. Локальный и системный уровень фактора некроза опухоли-а (TNFa) и его динамика у беременных с рецидивирующим гениталъным герпесом / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, О.М. Родионова // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5„ № 4 - С. 11-21.

7. Ермолина, Л.Н. Динамика локального и системного содержания фактора некроза опухоли-a (ФНО- а) у беременных женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией генитальной локализации при различных программах иммунотерапии: информационное письмо / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, Л.А. Несвяченая, Г.Ф. Погорелова, Л.А. Гайдай // ВГМУ. - Владивосток, 2005. - 15с.

8. Ермолина, Л.Н. Динамика локальной и системной продукции интерферо-на-у (ИФН-у) и фактора некроза опухоли-a (ФНО-а) у беременных женщин с хронической герпетической инфекцией / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, О.М. Родионова// Вестник уральской медицинской академической науки. - 2006. - № 3-1 (14). - С. 60-63.

9. Ермолина, Л.Н. Особенности иммунного статуса при герпетической инфекции / Л.Н. Ермолина, С.Н. Анцупов // Молодежь и наука третье тысячелетие: сборник материалов межрегионального научного фестиваля - Красноярск, 2002. -С. 371.

10. Особенности герпесвирусной инфекции в цервикальной патологии / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, О.М. Родионова, Г.Ф. Погорелова, Л.В. Седая // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: тез. докл. V - Дальне-вост. онколог, конф. - Владивосток, 2003. — С. 147-150.

ническои медицины: тез. докл тов и молодых ученых с межд> 12. Ermolina, L.N. Th recurrent genital herpis

11. Хамошина, M.Б. Распространенность инфекций, передаваемых половым путем среди учащихся девушек-подростков / Л.В Седая, JI.H. Ермолина, Е.В. Мальцева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и кли-

, IV-й Тихоокеанской науч.-практич. конф. студен-народным участием. - Владивосток, 2003. - С. 77. е transmitters of inflammation in gravidas with / L.N. Ermolina, O.M. Rodionova» E.V. Prosekova // The eleventh International Symposium of the Japan - Russia Médical Exchange: program - Abstract (II) Supplément- Niigata, 2004.-P. 422.

13. Ермолина, JI.H. Медиаторы воспаления при хронической герпетической инфекции у беременных женщин / JI.H. Ермолина // Вестник РГМУ. - 2004. -№3(34), - С. 95.

14. Ермолина, J1.H. Мониторинг локального и системного содержания ин-терферона-у (ИФН-у) и фактора некроза опухоли-a (ФНО-а) у беременных женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией / J1.H. Ермолина, Е.В. Просеко-ва // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. V-й Тихоокеанской науч.- практич. конф. студентов и молодых ученых с международный участием. - Владивосток, 2004. - С. 33.

15. Ермолина, Л.Н. Уровень фактора некроза опухоли-a (ФНО-а) и интер-лейкина-4 (ИЛ-4) у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова, О.М. Родионова, Г.Ф. Погорелова // Цитокины, воспаление, иммунитет: тез. докл. ill Российской конф.. - Екатеринбург, 2004. - С. 235.

16. Ермолина Л.Н. Локальная продукция интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухоли-a (ФНО-а), |штерферона-у (ИФН-у) и цитологические особенности вагинального секрета у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом // Л.Н. Ермолина, О.М. Родионова, Е.В. Просекова // тез. докл. международной научной конференции студентов и молодых ученых. - Красноярск, 2004. - С. 114.

17. Ермолина, Л.Н. Фактор некроза опухоли-a (ФНО-а) в вагинальном секрете и сыворотке крови беременных женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией / Л.Н. Ермолина, ¡Е.В. Просекова // материалы II заочной электронной межвузовской научной конф. - Курск, 2005. - С. 11.

18. Ермолина, Л.Н. Анализ исследования продукции фактора некроза опухо-ли-а (ФНО-а) в вагинальном секрете и сыворотке крови беременных женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией / Л.Н. Ермолина, Е.В. Просекова // Науки о человеке: тез. VI международный конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2005.-С. 22-23.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ЛПУ - лечебно профилактическое учреждение

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РГГ — рецидивирующий генитальный герпес

ФЗ - завершенность фагоцитоза

ФНО - фактор некроза опухоли

ФП - фагоцитарный показатель

ФЧ - фагоцитарное число

СБ - мембранный антиген лимфоцитов

НЬЛ-БЯ- мембранный антиген лимфоцитов

1ц - иммуноглобулин

ТЫ - Т-хелперы 1-го порядка

ТЬ II — Т-хелперы 2-го порядка

Ермолина Лариса Николаевна

Особенности иммунного, цитокинового статуса и эффективность иммунотропной терапии при герпетической инфекции у беременных

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.032007 Формат 60 х 84/16

Уч. изд. л. 1,0 Усл. печ. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ №232

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность проблемы

Герпетическая, цитомегаловирусная или урогенитальная инфекция матери создает прямой и серьезный риск для плода и новорожденного [89, 90, 91, 118, 119, 123, 126, 127]. Присутствие вирусной инфекции в организме беременной женщины является основой для развития неврологических, соматических и эндокринных проблем у ее новорожденного [118, 119, 126, 127, 142, 143]. Условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Thl на Th2 на местном (дицидуальные лимфоциты) и системном уровнях, что определяется изменением цитокинового профиля и преобладанием иммуносупрессорных цитокинов [65, 104, 128, 129]. Последние ингибируют реакции клеточного иммунитета и стимулируют выработку антител, нейтрализующих циркулирующие аллоантигены, что способствует физиологическому течению беременности [244]. Нарушение Thl/Th2 переключения сопряжено с патологическим течением беременности, привычным невынашиванием [244]. Регуляторную роль, определяющую баланс Thl/Th2 выполняет система цитокинов.

Данные литературы, характеризующие закономерности локальной и системной продукции Thl и Th2 цитокинов при герпетической инфекции у беременных немногочисленны и неоднозначны [56, 66, 104, 128, 149, 156, 160, 245, 269]. Нет единого мнения о причинной значимости и роли герпетической инфекции матери в развитии иммунных нарушений у самой женщины, патологии беременности и плода [43, 118, 119, 126, 127, 131, 141, 142, 143, 145]. По данным В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова (2005) репродуктивный статус беременной и иммунный статус плода отличаются высокой напряженностью механизмов иммуносупрессии и низкой цитотоксичностью, что облегчает возникновение инфекционного процесса, особенно при наличии хронических очагов инфекции у матери [129]. Лимфоцитотропные вирусы, в том числе и гер-песвирусы, нарушают формирование самой иммунной ткани, тимуса, что может привести к различным формам иммунопатологии и прежде всего к иммунной недостаточности [118, 119, 126, 127].

По мнению ряда исследователей, влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода может осуществляться двумя механизмами: прямое инфицирование плаценты и плода и косвенное воздействии герпетической инфекции на плод, обусловленное лихорадкой, интоксикацией с последующим повреждением фетоплацентарного комплекса [67, 89, 90, 91, 148]. Почему в одних случаях наличие инфекционных агентов в организме беременной женщины ведет к патологии, а в других оказывается клинически мало значимо. К. Cronise и S. Kelly (1999) в экспериментальных работах и О.Ф. Серова (2000) и О. Г. Литвак (2000) в акушерской практике отметили, что даже массивная инфицированность пациенток вирусами или урогенитальной флорой не нарушает нормального хода беременности и отрицательно не влияет на развитие плода при условии, если инфицирование не сопровождается существенными изменениями показателей гуморального иммунитета женщины. В тоже время, изменение иммунного гомеостаза женщины нередко сопровождается бесплодием, привычным невынашиванием или приводит к развитию патологии плода и новорожденного. Вирус простого герпеса занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности [2, 51]. Риск развития патологии у плода и новорожденного зависит от степени выраженности и характера, индуцированных возбудителями изменений в иммунной системе беременной, а также формы герпетической инфекции у матери и составляет от 0,01% до 75%. Передача инфекции возможна при наличии очагов поражения в области шейки матки и вульвы и при бессимптомном выделении вируса [2, 51, 148]. Популяционная инфицированность женщин фертильного возраста герпетической инфекцией по данным ряда авторов достигает 80% [43, 51, 56, 67, 105, 131, 145]. Процесс жизнедеятельности вируса герпеса в организме беременной женщины способен значительно нарушать иммунореактивность и индуцировать иммунопатологические процессы. Изменение иммунной системы у больных генитальным герпесом обусловлены влиянием герпесвирусов на иммунные клетки, нарушением синтеза регуляторных клеточных белков, блокированием действия интерферона [89, 90, 91].

Цитокины, являясь регуляторными белками иммунного ответа, контролируют физиологическое течение беременности, во многом определяют силу, направленность, исход инфекционного процесса, действуют преимущественно локально [30, 65,128, 140, 161,162, 172, 177, 178]. Ряд исследователей анализировали системный цитокиновый профиль при герпетической инфекции без представления данных о локальной цитокиновой регуляции [43, 56, 131, 138, 145, 148, 149, 169]. Характер изменений системной и локальной цитокиновой регуляции может являться отличительным признаком каждого патологического состояния [62]. Генитальным герпесом поражены миллионы людей во всем мире, данное заболевание приводит к нетрудоспособности и обуславливает значительную экономическую нагрузку для больных, их семей и общества в целом. Уточнение механизмов цитокиновой регуляции, которые лежат в основе развития иммуноопосредованных воспалительных заболеваний, в том числе герпетической инфекции, приводит к разработке прицельных стратегий лечения [62]. Течение генитальной герпетической инфекции характеризуется нарушением регуляции иммунитета, хроническим воспалением и повреждением тканей, что позволяет определить данное заболевание в группу иммуноопосредованных воспалительных заболеваний. Дискутабельным вопросом является использование иммунотропных препаратов в программах лечения герпетической инфекции. В литературе отсутствуют комплексные данные о степени коррекции ци-токиновых нарушений иммуногенеза, обоснованности применения виферона, герпетической вакцины и противогерпетического иммуноглобулина в терапии герпетической инфекции в период планирования и течения беременности. Актуальным является изучение особенностей локальной и системной цитокиновой регуляции, обоснование и разработка схем иммунотропной терапии при рецидивирующей герпетической инфекции у беременных женщин.

Латентное, рецидивирующее течение и высокая встречаемость герпетической инфекции у беременных, развитие вторичного иммунодефицита и других серьезных осложнений делают актуальным изучение особенностей цитокино-вых механизмов иммунопатогенеза болезни. Последние являются ключом к обоснованию проведения иммунотропной терапии [9]. Несмотря на заметный прогресс в научном и клиническом понимании герпетической инфекции при беременности, исследования, уточняющие и определяющие вклад иммуноцитов и цитокинов в патологический процесс, позволяющие оптимизировать программы иммуноориентированой противовирусной терапии остаются актуальными.

Цель исследования:

Характеристика иммунных, цитокиновых механизмов иммунопатогенеза при рецидивирующем генитальном герпесе у беременных и оптимизация программ терапии на основе мониторинга комплекса клинико-иммунологических маркеров воспаления.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности локального и системного цитокинового профиля у женщин в различные сроки физиологически протекающей беременности.

2. Изучить динамику содержания ИЛ-4, ИЛ-13, ФНО-а, ИФН-у в сыворотке крови и вагинальном секрете у беременных женщин при рецидивирующей генитальной герпетической инфекции (РГТ).

3. Провести сравнительную оценку показателей местного и системного иммунитета в различные сроки физиологически протекающей беременности и в сочетании с рецидивирующим генитальным герпесом.

4. Динамический анализ иммунного статуса беременных женщин с рецидивирующим генитальным герпесом в различные сроки беременности.

5. На основе мониторинга комплекса клинико-иммунологических маркеров воспаления провести сравнительный анализ эффективности программ им-муноориентированной противовирусной терапии при герпетической инфекции в период гестации. и

6. Дать фармакоэкономическую оценку эффективности различных программ иммунотерапии при рецидивирующем генитальном герпесе у женщин в период беременности.

Научная новизна:

Впервые проведен комплексный мониторинг системного и локального содержания цитокинов, сравнительный анализ особенностей иммунного ответа у женщин с физиологически протекающей беременностью и при РГГ.

Представлена динамическая оценка содержания цитокинов ИЛ-4 ,ИЛ-13, ИФН-у, ФНО-а в сыворотке крови беременных пациенток с различной степенью тяжести клинического течения РГГ и установлены особенности цитокинового профиля. Уточнены особенности механизмов развития иммунной недостаточности у беременных с тяжелым непрерывно-рецидивирующим течением герпетической инфекции. На основе патогенетических иммунных механизмов развития тяжелой формы РГГ определены различные типы иммуногенеза и особенности иммунного ответа на ВПГ при схожих клинических проявлениях генитального герпеса у беременных.

Обоснованна рациональность включения различных программ иммуно-ориентированной противовирусной терапии в схемы лечения РГГ в период гес-тации в связи с выявленными изменениями иммунной защиты, определяющими тяжесть течения болезни и риск развития патологии беременности и плода.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ стоимости - эффективности программ комплексной противовирусной и иммунотропной терапии рецидивирующего генитального герпеса во время беременности и в период предгравидарной подготовки.

Практическая значимость:

Разработан алгоритм клинико-иммунологического обследования женщин с рецидивирующим генитальным герпесом, позволяющий улучшить качество ведения беременной женщины с РГТ и профилактику активации герпетической инфекции во время беременности.

Проведенный фармакоэкономический анализ показал недостаточный контроль за РГГ при монотерапии противогерпетическим иммуноглобулином, что отразилось в высоких затратах на достижение одного суммарного балла клинико-иммунологической эффективности. Среди анализируемых программ терапии наиболее рациональное сочетание эффективности и стоимости отмечено при использовании виферона.

Материалы анализа клинико-иммунологической и фармакоэкономиче-ской эффективности программ иммунотропной терапии РГТ у женщин в период беременности представлены в виде методических рекомендаций и информационных писем.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации были представлены на 6 научных форумах: Х1-м Российско-Японском Международном Симпозиуме Медицинского Обмена (г. Ниигата, ноябрь 2004), И-м Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (г. Москва, май 2004), V-ой Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, февраль 2004), Ш-м съезде иммунологов России (г. Екатеринбург, май - июнь 2004), V-ом съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, июль 2003), научно-практической конференции «Молодежь 3 тысячелетие» (Красноярск, декабрь 2002).

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи, 1 методические рекомендации, 2 информационных письма.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов рекомендаций для внедрения в науку и медицинскую практику, указателя литературы

выводы

1. У женщин при физиологической беременности установлены изменения клеточного иммунитета, характеризующиеся в течение всего срока гестации снижением общего числа Т-лимфоцитов (CD3+), (CD4+), уровня актива-ционных маркеров и биомаркеров апоптоза (CD25+, CD95+), увеличением удельного веса CD8+ клеток. Динамика гуморального звена иммунитета характеризуется увеличением В-лимфоцитов (CD22+), предшественников плазматических клеток (CD38+) и Ig класса А и М, угнетением антителозависимой клеточной цитотоксичности, снижением численности CD 16+ NK-клеток.

2. Динамика спектра цитокинов при физиологически протекающей беременности в сыворотке крови характеризовалась: при наступлении беременности активацией синтеза ИЛ-4, ИФН-у и ФНО-а, при дальнейшем развитии беременности до родов нарастанием содержания ИФН-у и ФНО-а. Концентрация ИЛ-4 достигала максимума во П-м триместре беременности и снижалась к моменту родов. В вагинальном секрете наступление беременности соровождалось снижением уровня ИФН-у, ФНО-а при увеличении ИЛ-4. Во II и III триместрах отмечается активация синтеза ИФН-у и ФНО-а при снижении концентрации ИЛ-4. К периоду родоразрешения уровни данных цитокинов приближались к показателям до беременности.

3. При РГГ во время беременности вне зависимости от активности вирусной инфекции наблюдаются выраженные 2-3 степени иммунные нарушения. В системе клеточного иммунитета снижение CD3+, CD4+, CD8+ и активация реакций антителозависимой клеточной цитотоксичности при тяжелом течении РГГ. В системе гуморального звена иммунитета: снижение В-лимфоцитов (CD22+) и предшественников плазматических клеток (CD38+), уровней IgA и IgG. Выраженное угнетение фагоцитарной активности ней-трофилов зафиксировано у беременных с тяжелым течением болезни.

4. В период активации РГГ у женщин во время беременности отмечены выраженные нарушения (III степени) в вагинальном цитокиновом профиле: резкое нарастание ФНО-а и ИЛ-13, последнего в обратной, а ФНО-а в прямой корреляционной зависимости от тяжести клинического течения болезни, что определяет неблагоприятный фон для вынашивания беременности. Тяжелое течение РГГ отмечалось у женщин с выраженным нарушением иммунного и цитокинового факторов репродуктивного здоровья и при наступлении беременности дисбалансом адаптивных механизмов.

5. Для прогноза течения беременности высоко информативен мониторинг в вагинальном секрете цитокинового профиля, отражающего причины иммунной репродуктивной несостоятельности у женщин. При тяжелом течении инфекции наблюдается эозинофилия и низкие концентрации ИЛ-4 и ИЛ-13 при высоком уровне ФНО-а, что отражает истощение неспецифических механизмов защиты, высокий риск неблагоприятного исхода беременности. Комплексный анализ клинико-анамнестических данных и мониторинг иммунного, цитокинового профилей женщины в течение беременности определили периоды повышенного риска активации герпетической инфекции - 4-6 и 22-24 недели гестационного периода, что предопределяет необходимость проведения профилактической и/или лечебной иммуноориентированной противовирусной терапии в эти периоды.

6. Иммуноориентированная противовирусная терапия с использованием виферона и сочетания его с противогерпетическим иммуноглобулином определяет клинически стойкую ремиссию, коррекцию исходно нарушенного баланса в системе цитокинов (ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-13, ФНО-а) и иммунного ответа (нормализация показателей клеточного и гуморального звена CD4+, CD3+, СИ) 16+, CD22+, CD95+), усиление местной фагоцитарной активности. Терапия вифероном обеспечила достаточный контроль герпетической инфекции, благоприятный исход беременности, коррекцию показателей иммунного и цитокинового статуса. Мониторинг клинических, иммунных и цитокиновых показателей зафиксировал, что терапия противогерпетическим иммуноглобулином не обеспечивала достаточного контроля за РГГ и коррекции иммунных нарушений у женщин в течение беременности.

7. Фармакоэкономический анализ затратной эффективности иммуноориен-тированной противовирусной терапии при PIT у женщин в течение беременности определил наиболее рентабельное соотношение стоимости/эффективности при использовании виферона (затраты на один бессимптомный день в году-55,73±4,37 рублей, на один суммарный балл клинико-иммунологического эффекта - 1333,26±58,60 рублей). Терапия противогерпетическим иммуноглобулином не обеспечивает достаточного контроля за PIT, что отражалось в значительном увеличении расходов на единицу эффекта 99,16±8,20 рублей на один бессимптомный день и 5356,88±120,80 рублей на один суммарный балл клинико-иммунологического эффекта.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ

I. В медицинскую науку:

- Совокупность новых знаний, полученных при обследовании беременных женщин с физиологическим течением беременности и при рецидивирующем генитальном герпесе, характеризуют различные типы иммуногенеза и демонстрируют зависимость тяжести течения рецидивирующей герпетической инфекции гениталий от особенностей иммунного ответа у беременных женщин.

- Изучение цитокиновой регуляции иммунного ответа у беременных с рецидивирующим генитальным герпесом предопределяет возможность использования в качестве критериев оценки варианта и степени развития иммунных нарушений, эффективности лечения определение уровня ИЛ-4, ИЛ-13, ИФН-у, ФНО-а в вагинальном секрете. Наиболее информативен и не зависит от гетерогенности продукции цитокинов расчет ИФН-у/ИЛ-4.

II. В медицинскую практику:

- При ведении беременной женщины с рецидивирующим генитальным герпесом необходимо учитывать, что нарастание концентрации ФНО-а и ИФН-у повышает риск гибели плода, неблагоприятного исхода беременности. Изменения в иммунной защите женщины во время беременности определяют периоды повышенной чувствительности к внутриклеточным инфекциям, в том числе вирусу герпеса в гестационные сроки 4-6, 22-24 недели.

- Для оценки течения инфекционного процесса при беременности, прогноза её исхода при РГГ и анализа эффективности терапии информативен мониторинг вагинального цитокинового ( ИЛ-13, ИФН- у, ФНО-а ) и цитологического профилей.

- Методами лечения рецидивирующего генитального герпеса во время беременности, обеспечивающими контроль за инфекцией и коррекцию им-муных и цитокиновых нарушений, являются терапия вифероном и комбинация виферона с противогерпетическим иммуноглобулином. Рекомендуемые схемы терапии:

• виферон-2 назначают в I триместре (4-5 недель гестации) по 500000 ME 2 раза в день №10, во II триместре (22-23 недели гестации) по 500000 ME 2 раза в день №10 и в III триместре (36-37 недель гестаци-онного периода) по 500000 ME 2 раза в день №20.

• противогерпетический иммуноглобулин 3,0 мл через день №10 в 4-5 недель беременности и в сроке беременности 22-23 и 36-37 недель в сочетании с вифероном-2 по 5000000 ME 2 раза в день №10.

- Терапевтическое и иммунокорригирующее действие виферона при лечении РГТ у беременных обеспечивает наиболее рентабельное соотношение стоимости затрат на единицу эффективности. Монотерапия противогерпетическим иммуноглобулином РГТ у женщин во время беременности не обеспечивает достаточного контроля за активностью инфекции и коррекции нарушений иммунного и цитокинового статуса, что приводит к увеличению объема фармакотерапии осложнений беременности и значительным тратам на единицу эффективности.

- Дополнительными иммунологическими критериями эффективности иммуноориентированной противогерпетической терапии при РГГ в течение беременности являются: нормализация (снижение) сывороточного ИФН-у, системного и локального уровней ФНО-а и восстановления локального уровня ИФН-у в вагинальном секрете.

III. В учебный процесс:

Новизна и полноценность полученных данных полезны при обучении студентов и повышении квалификации врачей медицинских ВУЗов и факультетов, на основании чего были изданы:

- методические рекомендации: «Иммунотропная терапия при герпетической инфекции и её фармакоэкономическое обоснование», Владивосток, 2003;

- информационное письмо «Иммунологические аспекты генитального герпеса у женщин во время беременности», Владивосток, 2005;

- информационное письмо «Динамика локального и системного содержания фактора некроза опухоли-а (ФНО- а) у беременных женщин с рецидивирующей герпетической инфекцией генитальной локализации при различных программах иммунотерапии», Владивосток, 2005.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Беременность — физиологический процесс во время которого, действуют особые механизмы «иммунологического парадокса», регулирующие взаимоотношение между аллогенными организмами [154]. Исследователи определили активную роль иммунной системы в возникновении осложнений беременности на всем её протяжении. Ряд ученых особо отмечают, что иммунные нарушения являются наиболее ранним признаком неблагоприятных изменений в организме под влиянием факторов среды. Риск развития патологии у плода и новорожденного зависит от степени выраженности и характера, индуцированных возбудителями изменений, в иммунной системе беременной [16, 17, 30, 77, 78, 81, 91, 107,108, 109, 110,111, 137, 201,222, 235, 248].

Самые разнообразные причины, нарушающие нормальное течение беременности, реализуются через ряд общих звеньев, в частности, через дисбаланс или дефект взаимоотношений в системе мать - плацента - плод, вызывая прерывание беременности, развитие пороков, эндокринопатий, иммунодефицит-ных состояний плода. Данные литературы свидетельствуют о том, что нарушение процессов активации и дифференцировки децидуальных клеток, продукции и рецепции цитокинов способствуют акушерской и перинатальной патологии [8, 81]. Изменение продукции ряда ростовых и провоспалительных цитокинов приводят к реализации синдрома задержки развития плода [41, 63, 65, 128, 215, 246]. Основным типом клеток, регулирующим иммунные взаимоотношения матери и плода, являются макрофаги. У человека наибольшее колическтво макрофагов обнаруживается в децидуальной и фиброзной ткани, окружающей плаценту. В 1989 г. J.S. Hunt с соавторами высказали предположение, что макрофаги могут способствовать выживанию плода, секретируя иммуносупрессивные молекулы, которые способны уменьшать пролиферативный потенциал материнских лимфоцитов, включая те, которые могут взаимодействовать с тканями плода отцовского происхождения [175]. У беременных женщин с преэклампси-ей дисбаланс в иммунной системе проявляется в усилении продукции Th-1 — цитокинов и высокие цифры артериального давления коррелируют со значительным повышением уровня рецептора ИЛ-2, растворимого рецептора ФНО Р55 и ИЛ-6, определяемых в плазме крови [201]. D. Darmochiwal-Kolars с соавторами (2002) показали, что экспрессия внутриклеточных цитокинов ИЛ-2 и ИФН-у значительно выше у женщин с преэклампсией.

Активными продуцентами цитокинов, регулирующих направленность иммунного ответа, являются макрофаги [162]. Децидуальные макрофаги не только обеспечивают барьерную функцию плаценты, но и продуцируют широкий спектр ростовых факторов, регулирующих процессы роста трофобласта, ангиогенеза и децидуализации [174].

В настоящее время имеются подтверждения прямого участия натуральных киллеров в репродукции, в частности, в развитии трофобласта и плаценты [197]. Вместе с тем, по данным исследований R. Radhupathy (2000), сама возможность развития эмбриона либо остановка развития беременности в значительной степени определяется функционально — реципрокгным соотношением хелперов Thl/Th2 типов, а генетически обусловленное отсутствие рецепторов для интерлей-кина-11 ведет к неспособности стромы матки сформировать децидуальную оболочку, что впоследствии ведет к нарушению инвазии цитотрофобласта в миомет-рий, развитию первичной плацентарной недостаточности — основной причины замедления развития и роста плода [243, 247].

Условием нормального развития беременности является переключение иммунного ответа с Thl на Th2/Th3 клетки на местном и системном уровнях, что определяется изменениями цитокинового профиля [65, 128, 140, 142, 143]. Последние ингибируют реакции клеточного иммунитета и стимулируют выработку антител, нейтрализующих циркулирующие аллоантигены, обеспечивая физиологическое течение беременности [65, 128, 140]. Нарушение Thl/Th2 переключения сопряжено с патологическим течением беременности, привычным невынашиванием [140, 179]. Профиль регуляторных белков иммунного ответа определяет физиологическое течение беременности и/или силу, направленность, исход инфекционного процесса [30, 65, 128, 140, 161, 162, 179]. При физиологической беременности клетки цитотрофобласта не экспрессируют антиген главного комплекса гистосовместимости и являются иммуноиндифферентными. При экспрессии на этих клетках вируса активируются иммунные клетки, и запускается воспаление и иммунная агрессия, приводящие к повреждению плаценты и нарушению её функции.

При всем многообразии нозологических форм хронических воспалительных процессов основными патогенетическими их составляющими, определяющими длительность и прогрессирование течения заболевание, являются иммунные, метаболические, регуляторные и структурные расстройства [132]. При всех нозологических формах воспалительных процессов сочетание этих нарушений обязательно, но удельный вес расстройств и их патогенетическая значимость различны. Протяженность во времени патологического процесса, многообразие эндо- и экзогенных инициатив, различная чувствительность к ним основных систем определяют неоднозначность патогенеза при одной и той же нозологической форме и требуют выделения приоритетных точек приложения терапии на основе диагностики патогенетической доминанты расстройств, ответственных за прогрессирование и рецидив болезни.

Характер воспаления, исход взаимодействия между патогеном и механизмами противовирусной защиты в значительной мере зависят от спектра и уровня продуцируемых цитокинов [70]. При этом вагинальный секрет играет важную роль в функционировании локального иммунитета. Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных её повреждениях, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах. При иммунном ответе на герпетическую инфекцию, цитокины интерферируют процесс репликации вируса, изменяют метаболизм клетки-хозяина.

Герпетическая инфекция является одним из наиболее распространенных и опасных вирусных заболеваний человека. Персистирующее течение, развитие вторичного иммунодефицита, а также других серьезных осложнений делают актуальной разработку эффективных программ лечения и профилактики заболеваний герпесвирусной этиологии [12]. Успешная терапия герпетической инфекции невозможна без понимания иммунопатогенеза болезни. Расшифровка и уточнение механизмов последнего являются ключом к обоснованию проводимой терапии. Клинико-диагностическое мониторирование позволяет выделять патогенетическую доминанту, определять приоритетность и программу терапии, контролировать эффективность лечения.

Инфицированность беременных женщин ГТ регистрируется в 2 раза чаще, чем небеременных женщин репродуктивного возраста [68]. Вирус простого герпеса выявляется у 17 - 50%, беременных. В этиологической структуре инфекционной патологии перинатальных потерь ВПГ-1, 2-го типов составляет 38,7 %, а ЦМВ — около 10 % [111]. Удельный вес условно-патогенной флоры в развитии истмико-цервикальной недостаточности как одной из причин невынашивания беременности по различным данным составляет от 15 до 42 %. На высокую причастность ГИ к патологии течения беременности указывает повышенная частота развития пороков у детей [41].

Роль инфекционного агента не ограничивается прямым повреждением тропной ткани. Лимфоцитотропные вирусы, в том числе и герпесвирусы, нарушают формирование самой иммунокомпетентной ткани, тимуса, что может привести к различным формам иммунопатологии и, прежде всего к иммунной недостаточности [175]. Следует отметить, что при ГИ поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности и приводить к формированию врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода, выкидышу или преждевременным родам в связи с тяжелыми морфологическими изменениями всех трех оболочек плаценты, а также сосудов пуповины [83]. Внутриутробная ГИ — неуправляемая причина перинатальной смертности, заболеваемости и ранней детской инвалидности (детского церебрального паралича, эпилепсии, слепоты, глухоты и др.). Важность проблемы генитального герпеса обусловлена тем, что ВПГ, в отличие от других инфекционных агентов, оказывает деструктивное действие на ткани и органы плода [72].

Наибольшую значимость в плане инфицирования плода приобретают атипично протекающие формы хронической генитальной ГИ. В 70 % случаев дети с неонатальным герпесом рождаются от матерей с атипичными или бессимптомными формами инфекции. Частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях от 0,5 до 8,0 %. По данным серологического обследования (РСК) распространенность ВПГ-2-инфекции среди беременных женщин составляет в Азии — 8 %, в Австралии — 14 %, в странах Европы - 14-19 %, в США - 22-36 %, в России - 35 %. Анализ работы Санкт-Петербургского городского вирусологического центра за 10 лет показал высокую частоту инфицированности ГВ беременных женщин. Кроме того, у 3,8 % обследованных беременных и у 1,5 % новорожденных были выявлены антитела IgM к ЦМВ, нередко при отсутствии IgM обнаруживались нарастание и высокие титры IgG антител к ЦМВ и ВПГ, расцененые как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции, что подтверждалось результатами ПЦР.

Ю.Э. Мысливец с соавторами (2004) отмечают, что активизация ВПГ представляет большую опасность для беременных, чем ЦМВ [68]. Смертность от неонатального герпеса составляет 50—70%, здоровыми остаются только 15 %. Заражение плода может произойти либо трансплацентарно в случае вирусемии у матери, либо при прохождении через инфицированные родовые пути. При трансплацентарном инфицировании в сроках до 20 недель в 34 % случаев наступает самопроизвольный выкидыш, при заражении в 20—34 недели в 30 % случаев наблюдаются преждевременные роды. Суммарное количество репродуктивных потерь у женщин с РГТ достоверно выше, чем в группе без герпеса. Так, несмотря на меньшее количество беременностей и родов, в группе с частыми рецидивами ГГ выявлены нарушения на всех этапах течения беременности: зачатия, вынашивания и родоразрешения. При этом бесплодие в данной группе отмечалось в 10 раз чаще, чем у пациенток без ВПГ-инфекции, и в 4,5 раза чаще, чем при редких рецидивах ГТ и в 2,3 раза чаще, чем при латентном течении ГГ [137].

Тяжелые психоневрологические изменения при поражении только ЦНС выявляются у 50 % выживших [72]. Установлено, что инфицирование в I триместре беременности приводит к развитию у плода микро-, гидроцефалии, пороков сердца, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, скелета, катаракты, глухоты. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, ме-нингоэнцефалит, сепсис. Последний часто является причиной антенатальной гибели плода [68].

Восходящий путь инфицирования сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и имеет клинические проявления в виде многоводия, невынашивания беременности, задержки внутриутробного развития, отечного синдрома и пр. Но поражение плода чаще носит менее тяжелый характер, чем при трансплацентарной передаче инфекции.

Показано, что среди беременных женщин, серопозитивных к ВПГ-2, частота угрозы прерывания беременности в 5 раз выше, а многоводие — в 10 раз чаще по сравнению с показателями в группе серонегативных женщин. Невынашивание беременности (ранние и поздние выкидыши, неразвившаяся беременность) отмечается у 29 % беременных, серопозитивных к ВПГ-2. Среди осложнений родового акта установлен высокий процент несвоевременного изли-тия околоплодных вод [68]. Развитие иммунных нарушений или клеточной анергии приводит к повышению риска активации вирусных инфекций, что значительно ухудшает прогноз беременности.

Неоднозначность интерпритации в литературных источниках и недостаточность информации о закономерностях и особенностях иммунных, цитоки-новых механизмов реализации рецидивирующей генитальной герпетической инфекции у женщин во время беременности, обоснованности применения им-муноориентированной противовирусной терапии определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Нами в течение беременности у женщин проводилось изучение физиологических изменений иммунной системы, эволюции рецидивирующей герпетической инфекции генитальной локализации и поиск приоритетных иммуно-опосредованных противовирусных программ терапии на основе лечебно-диагностического мониторирования иммунных и цитокиновых патогенетических механизмов.

Исследование включали: комплексный мониторинг иммунного (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD25+, CD38+, CD56+, CD95+, HLA-DR), цито-кинового (ИЛ-4, ИЛ-13, ИФН-у, ФНО-а) системного и локального профиля в течение беременности у практически здоровых женщин и в группе женщин с рецидивирующим генитальным герпесом; определение степени иммунных нарушений и патогенетических доминант, сравнительную оценку клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективности различных программ иммунотропной противовирусной терапии. Под наблюдением находилось 180 женщин из них 120 с верифицированным диагнозом рецидивирующего герпеса генитальной локализации с преобладанием среднетяжелой формы клинического течения болезни на протяжении 3-6 предшествующих беременности лет. Во время беременности анализ полученных данных эволюции иммунных механизмов отобразил разнонаправленную динамику ведущих иммунных расстройств, изменений в иммунном и цитокиновом профиле у женщин с РГТ и без такового.

При физиологически протекающей беременности происходит динамический процесс перестройки и изменение роли приоритетности механизмов иммунной защиты системы матери. В I триместре гетационного периода при сравнении с показателями до беременности отмечается относительная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза. Значимые изменения клеточного иммунитета на начальных сроках беременности наблюдается в спектре Т-лимфоцитов: снижение абсолютного числа CD3+, CD4+, увеличение удельного веса и абсолютного содержания CD8+ лимфоцитов и подавлении атителозави-симой клеточной цитотоксичности, снижение численности CD 16+, при нарастании удельного веса CD56+ лимфоцитов и значительное снижение CD25+ и CD95+ показателей активации лимфоцитов и индукции апоптоза (табл. 51).

Иную динамику численности в крови NK-клеток в раннем гестационом периоде наблюдали М. Watanabe et al. (1997), М. Kuhnert Et al. (1998), зафикси-ровшие повышение уровня лимфоцитов с высоким цитотоксическим потенциалом (NK+++) [197, 232]. G. Gulan et al. (1997) исследуя перфорин-позитивные

CD 16+ NK-клетки отметили повышение их количества у женщин со спонтанным выкидышем [214]. Недавно было установлено, что децидуальные NK-клетки не способны к воспроизводству in situ. Нельзя отрицать, что численность этих клеток в крови, по-видимому, отражает баланс между поступлением в кровоток и миграцией NK-лимфоцитов из сосудистого русла в эндометрий [198].