Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургического лечения запущенных форм рака прямой и ободочной кишок

РГБ ОД

0 0 СЕН ¡~~ ,* На правах рукописи

оношко

Михаил Викторович

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ РАКА ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШОК

Специальность 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Яицкий

Официальные оппоненты:

лауреат Государственных премий,доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Нечай

Ведущее научное учреждение:

Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится 15 сентября 1997 года в часов на заседании диссертационного совета (шифр Д 074.37.04) при СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан " ¿¿Л " <а_У<э— ^ду г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н.,профессор А.М.Игнашов

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой и ободочной кишок (Александров В.Б.,1977,Блохин H.H.,1981,КнышВ.И.,Бондарь Г.В. и соавт.,1990, Напалков Н.П. и соавт.,1982, Федоров В.Д., Одарюк Т.С.,Ривкин B.JI., 1987,Longo W.E.et al,.1988). Сообщения последних лет свидетельствуют о том, что колоректальный рак в развитых странах выходит на второе место по частоте смертное™ от опухолевых заболеваний и на первое среди некурящих (Northover J.M.A.,1988).

Несмотря на большие возможности ранней диагностики рака прямой и ободочной кишок, число больных поступающих в лечебные учреждения с поздними стадиями заболевания, до настоящего времени остается высоким. Удельный вес больных, радикальное оперативное вмешательство у которых на операции признается невыполнимым вследствие отдаленного метастазирования или местного распротранения рака прямой и ободочной кишок, составляет 30-45% (Кныш В.И. и соавт.,1987).

Значительные трудности в выборе оптимальной хирургической тактики возникают при сочетании запущенных форм колоректального рака с осложнениями опухолевого процесса. Прорастание, как единственное осложнение рака толстой кишки, редко имеет место. Чаще других этому осложнению сопутствует воспаление вокруг опухоли и кишечная непроходимость (Яицкий Н.А.,Гелазония Р.В.,Хателшпвили В.М.,1989). Лечение таких больных является сложной и недостаточно решенной проблемой, что обусловлено тяжестью основного заболевания и разнообразием развивающихся осложнений рака. Больные поступают в лечебные учреждения обычно в тяжелом состоянии, с интоксикацией, непосредственно зависящей от степени выраженности осложнений рака и времени, прошедшего с момента их возникновения. Болышшство из них находится в преклонном и старческом возрасте и имеют тяжелые сопутствующие заболевания (Бондарь Г.В. и соавт.,1987, Воробьев Г.И.,Саламонов К.Н.,1991, Федоров В.Д.,Одарюк Т.С.,1988).

В проблеме оперативного лечения запущенного колоректального рака , часто с осложненным течением, исключительно важными являются нескольких задач: 1) решение вопроса о целесообразности и возможности первичной резекции кишки с опухолью; 2) выбор оптимальной оперативной тактики в ситуациях, когда радикальная операция невыполнима

из-за распространенности ракового процесса;

3) определение способа завершения операции ( колостома или

анастомоз). Решение этих задач в каждом конкретном случае носит индивидуальный характер и зависит от степени выраженности осложнения, распространенности опухолевого процесса, локализации опухоли и степени тяжести пациента.

Очевидными являются и другие задачи оперативной онкологии - продление жизни больного, облегчение его страданий, улучшение "качества жизни". При колоректальном раке эти проблемы выступают особенно остро, так как прорастание опухоли в окружающие органы и ткани сопровождается длительными, жестокими, изнуряющими болями, тенезмами и ложными позывами на низ, периодическими кишечными кровотечениями и, как следствие, значительной кровопотерей.

Объективная оценка непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения запущенных форм рака прямой и ободочной кишок позволила бы уточнить вопросы хирургической тактики, с целью повышения качества помощи этой тяжелой категории онкологических больных.

Цель научных исследований заключалась в изучении закономерностей и важнейших причин и факторов распространения рака прямой и ободочной кишок, уточнение рациональной хирургической тактики у больных с запущенными формами колоректального рака с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов их лечения.

Задачи научных исследований.

1. Определить роль отдельных факторов в развитии запущенных форм рака прямой и ободочной кишок, а также изучить диагностическую значимость современных методов иссследования при этом заболевании в срочных и плановых ситуациях.

2. Выделить наиболее оптимальные рекомендации по подготовке больных к экстренным и срочным оперативным вмешательствам при осложнениях рака прямой и ободочной кишок; уточнить показания и противопоказания для выполнения первичных резекций и экстирпаций толстой кишки при различных локализациях опухоли в зависимости от распространенности рака и присоединившихся осложнений.

3. Изучить возможность первичного восстановления кишечной непрерывности у больных запущенными формами колоректального рака на основе комплекса клинико-диагностических мероприятий, применения интраоперационной очистки кишки, совершенствования методик оперирования с учетом характера и частоты

послеоперационных осложнений в зависимости от объема предпринятого оперативного вмешательства, локализации опухоли в кишке, характера распространения рака.

4. Проанализировать послеоперационную летальность среди различных групп больных запущенными формами колоректального рака, провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных запущенными формами рака прямой и ободочной кишок. На основе изучения отдаленной выживаемости и "качества жизни" пациентов сравнить качество паллиативной помощи после паллиативных резекций и экстирпаций толстой кишки и сугубо паллиативных операций.

5. Изучить возможности метода внутрипеченочной регионарной химиотерапии у больных после выполненных паллиативных резекций и экстирпаций толстой кишки при изолированном поражении печени с целью увеличения выживаемости этого контингента больных.

Основные положения диссертащт, выносимые на защиту.

1. Для определения рациональной хирургической тактики и улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных в поздних стадиях рака прямой и ободочной кишок представляется целесообразным выделить запущенные формы колоректального рака, как: 1) распространение рака на окружающие органы и ткани; 2) наличие отдаленных метастазов рака.

2. Непосредственные результаты оперативного лечения у больных запущенными формами колоректального рака после паллиативных резекций сопоставимы с таковыми после радикальных операций.

3. Наилучшие непосредственные результаты при правосторонней локализации опухоли могут быть получены после выполнения правосторонней гемиколэктомии с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности, включая пациентов с отдаленными метастазами в сочетании с местным распространением рака. Сугубо паллиативные оперативные вмешательства не могут обеспечить удовлетворительных результатов оперативного лечения.

4. При левосторонней локализации рака, осложненного местным распространением в сочетании с кишечной непроходимостью, альтернативой первичной резекции кишки с опухолью может служить наложение проксимальной колостомы. Противопоказанием для первичной резекции кишки с опухолью считаем генерализацию рака (кахексия, асцит, выраженный

канцероматоз, наличие отдаленных метастазов рака в нескольких органах). В остальных случаях, при отсутствии других отягчающих обстоятельств (крайняя тяжесть состояния больного, выраженность сопутствующей патологии), предпочтительнее удалить участок кишки с опухолью на первом этапе, как с радикальной, так и с паллиативной целью.

5. В экстренных ситуациях, при локализации рака в нижней и средней трети прямой кишки, операцией выбора является наложение проксимальной колостомы. При локализации рака в верхнеампулярном и надампулярном отделах прямой кишки наилучшие непосредственные результаты могут быть получены после первичных резекций кшпки с опухолью. В срочных и плановых ситуациях операцией выбора является резекция или экстирпация прямой кишки с опухолью, выполняемая как с радикальной, так и с паллиативной целью.

6. Противопоказанием для первичного восстановления кишечной непрерывности при локализации рака в левом фланге и прямой кишке являются декомпенсированная форма кишечной непроходимости, разлитой перитонит, неполноценность интраоперационной очистки кишки, одновременное наличие отдаленных метастазов рака и сочетанных форм осложнений, генерализация рака ( кахексия, асцит, выраженный канцероматоз, метастазы рака в нескольких органах ), выраженная сопутствующая патология. В остальных случаях за счет интраоперационной очистки кишки, использования рациональных приемов оперирования, выбора наиболее оптимального оперативного вмешательства в соответствии с изменениями проксимального участка кишечной стенки удается значительно снизить риск оперативного вмешательства с первичным восстановлением кишечной непрерывности.

7. Применение рациональной хирургической тактики у больных запущенными формами колоректального рака, опыт подготовки и выполнения первичных резекций и экстирпаций кишки с опухолью позволяют начительно снизить частоту послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность до подобных показателей для плановой радикальной хирургии рака прямой и ободочной кишок.

8. Выполнение паллиативных резекций и экстирпаций у больных запущенными формами колоректального рака, по сравнению с симптоматическими паллиативными операциями, позволяет продлить жизнь больному и значительно повысить "качество жизни".

9. Регионарная внутрипеченочная терапия, проведенная после выполненных паллиативных резекций и экстирпаций толстой кишки при изолированном метастатическом поражении печени, увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Научная новизна результатов исследований.

На основе углубленного анализа результатов хирургического лечения 306 больных запущенными формами рака прямой и ободочной кишок, в том числе 222 больных с местнораспространенным раком толстой кишки и 170 больных с отдаленными метастазами колоректального рака, показана реальная возможность улучшения непосредственных и отдалешплх результатов лечения этих больных с учетом строго обоснованного расширения показаний к одномоментным резекциям и экстирпациям прямой и ободочной кишок.

Изучены основные закономерности распространения рака прямой и ободочной кишок.

Уточнены показания и противопоказания для выполнения одномоментных резекций и экстирпаций в зависимости от выраженности осложнений рака, степени распространения онкологического процесса, тяжести состояния больных.

С целыо профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений рака изучены возможности метода эндолимфатической антеградной антибиотикотерапии.

В сравнительном аспекте изучены и обобщены непосредственные и отдаленные результаты лечения после радикальных операций, паллиативных резекций и сугубо паллиативных операций.

Оценена эффективность внутрипеченочной регионарной химиотерапии у пациентов после паллиативных резекций и экстирпаций толстой кишки при изолированном поражении печени.

Практическая ценность результатов исследований.

Разработанный комплекс мероприятий по диагностике, пред- и интраоперационной подготовке, хирургическому лечению больных запущенными формами колоректального рака направлен на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с этой тяжелой патологией, улучшения качества паллиативной помощи. Комплекс рекомендаций по вопросу хирургической тактики и профилактики послеоперационных осложнений, в зависимости от распространения рака, выраженности осложнений,срочности выполнения оперативных вмешательств имеет

четкую научно- практическую напрвленность, их внедрение будет способствовать повышение качества лечения больных запущенными формами рака прямой и ободочной кишок. Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений больниц №№ 2,9,28, а также в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции колопроктологов ( Н.Новгород, 1995 ) и Всероссийской гастроэнтерологической неделе ( г. Санкт-Петербург, 1995). По материалам диссертации опубликовано пять работ.

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на 156 публикаций на русском языке и 138 работ на иностранных языках. Основное содержание работы изложено на 157 страницах машинописного текста, она проиллюстрирована 8 диаграммами и 28 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Материалом для научного анализа послужили данные о 306 больных с запущенными формами рака ободочной и прямой кишок, находившихся на лечении в клинике кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского

Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова с 1987 по 1995 г.г. Работа выполнялась на клинической базе кафедры в городской больнице № 9 (главный врач - Н.Н.Гриненко).

Обработка материалов и расчеты производились при помощи PC - 386SX . Програмное обеспечение: 1) система управления базой данных "РЕБУС" ВНИИНС, версия 1,1; 2) программа для статистической обработки данных "STATGRAPHICS" ( Statistical Graphics System) фирмы Manugistics, Inc., версия 3,0. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью стандартных методов (Мипропольский А.К., 1971; Урбах В.Ю., 1975). В качестве границы между случайным и существенным брался 5%- ый уровень значимости.

Так, если р для - критерия меньше 0,05, то наблюдаемое значение считалось неслучайным и существование зависимости между двумя факторами признавалось достоверным. Для всех других значений критический уровень достоверности также принимали равным 0,05. В ситуациях, когда 0.10 > р > 0,05, их рассматривали как тенденцию к изменению соответствующих показателей.

Гистологическое изучение препаратов проводилось в гистологической лаборатории городской больницы № 9, препараты консультированы на кафедре патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (зав. кафедрой профессор М.Г.Рыбакова).

Углубленному исследованию были подвергнуты все больные раком ободочной и прямой кишок, течение заболевания у которых характеризовалось: 1) местным распространением опухолевого процесса; 2) отдаленным метастазированием рака. В работу не включены пациенты с запущенными формами колоректального рака, которым в силу тех или иных причин не проводилось оперативное лечение (запущенность опухолевого процесса, отказ больных от операции и т.д.).

Из 306 больных 222 имели местное распространение колоректального рака, у 170 больных имели место признаки отдаленного метастазирования. При изучении клинических результатов отдельно рассматривалась группа больных (86 человек), у которых местное распространение опухоли сочеталось с отдаленным метастазир ов анием.

Больные с местным распространением опухолевого процесса (МРОП) и пациенты с признаками отдаленного метастазирования (МТС) изучались в зависимости от локализации рака в толстой кишке: а) опухоли правой половины; б) опухоли левой половины; в) опухоли прямой кишки. Больных с локализацией рака в правой половине толстой кишки было значительно меньше по сравнению с другими локализациями. Поэтому анализ производился отдельно внутри каждой группы.

Из 306 больных с запущенными формами колоректального рака было 188 женщин и 118 мужчин. Наиболее часто запущенные формы рака ободочной и прямой кишок наблюдались у больных старше 60 лет, на их долю приходится 74,9%. Несмотря на то, что мужчин было значительно меньше в нашем исследовании, распределение больных обоего пола в разных возрастных группах происходило одинаково (р>00,5).

Распространение опухоли на две и более анатомические структуры было более характерным для больных с локализацией опухоли в

правой половине ободочной кишки (р<0,05).Частота самого МРОП, по нашим данным, практически не зависит от локализации рака в кишке. "Иистинный" характер прорастания рака выявлен: в случае распространения опухоли на внеорганные структуры у 87,5%. больных, при распространении рака на соседние органы истинный характер прорастания опухоли выявлен у 62.6% больных. В остальных случаях при гистологическом исследовании препаратов определены различные формы воспалительных проявлений.

Таблица 1

Характер распространения опухоли на соседние органы

и анатомические структуры

№ Распространите опухоли Число случаев

1. внеорганные структуры 154

2. тонкая кишка 19

3. матка, придатки матки 25

4. мочевой пузырь 25

5. мочеточник 7

6. брыжейка 11

7. большой сальник 15

8. желчный пузырь 3

9. желудок 2

10. влагалище 12

11. предстательная железа 8

12. поджелудочная железа 2

13. двенадцатиперстная кишка 1

14 прочие 4

итого 286

Среди 170 больных с отдаленными метастазами колоректального рака наиболее часто встречалось метастазирование в печень ( 148 больных ). Отдаленное метастазирование в печень чаще встречалось у больных преклонного возраста, не сочеталось с поражением метастазами других органов и структур и чаще встречалось как изолированная форма метастазирования (р<0,05). Метастатическое поражение легких более характерно для лиц более молодого возраста. МТС в легких чаще встречались в сочетании с метастатическим поражением других органов и анатомических структур(р<0,05). Однако, одновременное поражение МТС легких и печени для наших больных было нехарактерно. В наших наблюдениях больные с канцеромагозом чаще имели осложненные формы рака ободочной и прямой кишок, сочетанное поражение МТС других органов , брыжейки кишки; нехарактерно при канцероматозе поражение печени(р<0,05).

Канцероматоз чаще встречался при локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки (р<0,05). МТС в брыжейке кишки редко встречаются как изолированная форма отдаленного метастазирования, чаще мы наблюдали сочетание метастатического поражения брыжейки с канцероматозом брюшины,сравнительно редко сочеталось с метастатическим поражением печени.

В группах больных МРОП и с отдаленными МТС кишечная непроходимость встречалась в 41,9% и 51,8% случаев соответственно. Острая кишечная непроходимость сравнительно реже развивалась при раке прямой кишки ( 19,6% и 22,3% случаев)(р <0,05). При локализации рака как в правом, так и в левом флангах ободочной кишки острая кишечная непроходимость осложняла течаше опухолевого процесса одинаково часто в обеих группах больных. Хроническая форма кишечной непроходимости более характерна в нашем наблюдении для локализации опухоли в левой половине ободочной кишки и в прямой кшпке(р<0,05). Воспалительный процесс вокруг опухоли у больных колоректальным раком с МРОП был диагностирован у 25,7% больных, среда пациентов с МТС - у 17,6% больных. Чем проксимальнее располагалась опухоль, тем чаще течение рака осложнялось воспалительными изменениями вокруг опухоли (р<0,05). Диастатическую перфорацию толстой кшпки, как осложнение колоректального рака, в обеих группах мы наблюдали только при локализации рака в левом фланге ободочной кишки .

Частота кишечного кровотечения составила 3,2% и 2,4% соответственно в группах больных. Это осложнение наиболее часто имело место у больных раком прямой кишки.

Частота распространения рака на окружающие анатомические структуры оцешгвалась только в группе больных с МТС рака ободочной и прямой кишок и составила 50,6%. Такой высокий процент несомненно говорит о том, что опухоли толстой кшпки метастазируют преимущественно в поздних стадиях роста. Выявлена тенденция к более раннему метасгазировашпо рака левого фланга ободочной кшпки.

Наиболее часто у больных с МРОП и МТС была диагностирована аденокарцннома разной степени дифференцировки (82% и 81,1% случаев соответственно). При этом, преимущественно наблюдались среднедифферснцированные и низкодифференцирован-ные формы железистого рака. Слизистая аденокарщшома выявлена в 7,2% и в 5,3% случаев,соответственно перстневидноклеточный рак в

4,5% и 5,9% случаев, смешанные формы рака - 5,4% и 7,1% , плоскоклеточный рак - 0,9% и 0,6% . Ни в одной го групп не было выявлено каких-либо достоверных различий гистологического строения опухоли в зависимости от локализации рака в кишке(р> 0,05).

В зависимости от онкологического объема оперативных вмешательств больным запущенными формами колоректального рака выполнялись радикальные операции, паллиативные резекции и экстирпации кишки с опухолью и сугубо паллиативные оперативные вмешательства.. Часть первичных резекций, выполненных как с радикальной, так и с паллиативной целью, носили комбинированный характер. 54,7% от всех первичных резекций были комбинированными операциями (в таблице 2 содержится информация о характере комбинированных операций при разных локализациях опухоли в кишке).

Таблица 2

Характер комбинированных операций в зависимости от

локализации опухоли.

Характер комбин. операций Правый Левый Прямая

фланг фланг кишка

резекция мочевого пузыря,

мочеточника - 12 3

надвлаг.ампутация матки,

экстирпация матки 1 5 7

удаление придатков матки 3 7 6

резекция влагалища — 1 9

нефрэктомия 2 -

спленэктомия — 6 1

резекция тонкой кишки 2 10 1

резекция печени 3 6 3

резекция пер.брюшной стенки 6 12 -

прочие 7 13 3

всего 22 74 33

у 21 б-го у 56 б-х у 28 б-х

к-во операций на 1 больного 1,05 1,32 1,18

Среди пациентов, которым выполнены паллиативные резекции й гхстщщации толстой кишки при наличии метастазов в печени выделена грунт; из 14 человек в последующем лечившихся в отделении оперативной ¿Грургии и интервенционной радиологии ЦНИРРИ МЗ РФ. У «сех этиТ больных во время выполнения оперативного вмешательства по повод}' новообразования толстой

кишки было подтверждено метастатическое поражение печени в объеме от 25 до 75%. При этом выполнение резекции печени признано невозможным ввиду значительного объема поражения органа, либо располажешш очагов в "стратегических" сегментах.

Лечение проводилось только по достижении полной стабилизации состояния больного после резекции кишки и начиналось через 1-3 месяца от момента операции. В целом показаниями для различных вариантов регионарной химиотерапии являлись метастазы не превышавшие 75% объема органа без компрессии или инвазии магистральных сосудов и желчных протоков и при отсутствии признаков портальной гипертензии.

Проводились как внутриартериальные так и внутрипортальные курсы противоопухолевой

терапии.Интраоперацнонная катетеризация пупочной вены с последующей инфузией 5-фторуращша в течение 7 дней (общая доза 6-7 грамм) применена у 6 больных.

Пупочная вена выделялась в круглой связке печени и вскрывалась на половину своего диаметра. После этого проводилась последовательная дилатация просвета в проксимальном направлении пластмассовыми бужами № 2-5 до появления свободного ретроградного кровотока. Затем в просвет вены вводился катетер (6Р-9Р),который фиксировался снаружи сосуда двумя лигатурами. Дистальный отрезок пупочной вены перевязывался. В пупочный катетер вводили 2500 ед. раствора гепарина и закрывали заглушкой. После этого он выводился наружу через отдельный прокол в передней брюшной стенке. В последующем катетер использовался для внутрипортальных курсов химиотерапии. По завершении курса печения катетер удалялся, либо погружался под кожу через небольшой разрез (2-3 см). Это создавало условия для повторения курсов лечения через 2-3 месяца. Всего выполнено 13 курсов химиоинфузии в воротную вену.

Химиоэмболизация воротной вены (ХЭВВ) выполнена у 5 пациентов. Всего проведено 7 курсов. Для процедуры использовался доксорубицин или его аналоги в дозе 30-40 мг., растворенный в 9-15 мл. масляного контрастного вещества (сверхжидкий липиодол, майодил, этиотраст). Введите химиоэмболизата осуществлялось как через пупочный катетер, так и путем прямой пункции воротной вены под УЗИ-контролем. Накануне вмешательства врач-специалист УЗИ проводил больному диагностическое исследование с оценкой топографии и кровотока воротной вены, локализации новообразования. Лечебная процедура осуществлялась следующим

образом. Под УЗК выбирали место пункции на брюшной стенке. При пункции правой ветви воротной вены эта точка варьировалась в области, ограниченной 6 и 9 межреберьями и передней и задней подмышечными линиями. После местной анестезии делали разрез кожи длиной 0,2-0,3 см и проводили пункцию соответствующей ветви v.portae под УЗК. После удаления мандрена и получения из просвета иглы крови вводили катетер и осуществляли ангиографию из ствола v.portae. После диагностической портографии в воротную вену вводили масляный химиоэмболизат в указанных выше дозах.

Химиотерапия в печеночную артерию выполена у 7 пациентов. Использовались цитостатики: 5-фторурацил (курсовая доза 5-10 г), фторафур (доза 8-16 г), доксорубицин или его аналоги (доза 100-150 мг). Курс терапии продолжался в течение 5-7 дней. Всего проведено 9 курсов терапии.

Артериальные лечебные вмешательства выполняли при горизонтальном положении больного на столе ангиографического комплекса "Gigantos" фирмы "Siemens" (Германия). Условия рентгенографии были следующие: напряжение на трубке 90-100 кВ, сила тока 240-320 мА, выдержка 0,12 с. Расстояние фокус - пленка составляло 100 см. Сериография на пленку форматом 35*35 см включала от 5 до 10 снимков в интервале от 1 до 24 с в зависимости от задачи исследования.

Большинство ангиографии выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Применяли смоделированные вручную катетеры из желтой и черной размера 9F(3,0 мм), красной 6F(2,0 мм) и зеленой 7F(2,3 мм) трубок фирмы "Rifa" (Швеция), а также катетеры 7-9F (1F=0,33 мм) ТКРППА Белгород-Днестровского завода медицинских изделий, либо различные модификации висцеральных катетеров зарубежных фирм "Cook","Cordis","Medi-Tech" (США) диаметром 4-7F. Петлеобразные сосуды формировали в дуге грудной аорты. При невозможности чрезбедренной селективной катетеризации осуществляли доступ через левую подмышечную артерию катетерами 4-5,5F с головным концом, сформированным в виде клюшки или крючка. Из проводников наиболее часто применяли G-образные и прямые диаметром 0,035-0,038 дюйма (0,88-0,95 мм) тех же фирм, а также полиэтиленовые проводники Glidewire ("Tcrumo", Япония).

Химиоэмболизация печеночной артерии выполнена у 10 пациентов, всего 19 курсов. Для процедуры использовали те же дозы химиопрепаратов в масляном контрастном веществе, что и при ХЭВВ.

Всего у 14 больных проведено 46 курсов регионарной химиотерапии (в среднем 3,3).

В группе больных с МТС при локализации опухоли в левом фланге и прямой кишке восстановление кишечной непрерывности выполнялось одинаково часто ( 23,0% ). В группе больных МРОГТ при локализации опухоли в прямой кишке восстановление кишечной непрерывности выполнено только у 9 больных из 62 оперированных (14,5%).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

В диагностике осложненных форм колоректального рака наибольшие трудности возникают при наличии распространения опухоли на окружающие органы и ткани. Достаточно часто местное распространение рака определялось только во время оперативного вмешательства, причем заключение об "истинном" характере прорастания опухоли оказывалось возможным сделать только после гистологического исследования удалешюго препарата. Однако мы не только не считаем ошибкой комбинированные оперативные вмешательства, предпринятые по повод}' "ложного" прорастания опухоли в соседние органы, но и считаем, что в-данной ситуации такой объем операции позволяет получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты лечения.

В обеих группах пациентов в экстренных оперативных мероприятиях чаще нуждались больные с локализацией рака в правом фланге ободочной кишки (МРОП - 69,%; МТС - 75,8%)(р< 0,05). В плановом порядке чаще всего оперировались больные с локализацией опухоли в прямой кишке (67,0% и 67,1% соответственно)(р<0,05). Чем более проксимальнее располагалась опухоль, тем больше пациентов нуждалось в неотложных хирургических мероприятиях(р<0,05).

В структуре осложнений рака правого фланга ободочной кишки в группе больных с МТС основное место занимают кишечная непроходимость (63,6%) и распространение опухоли на окружающие ткани (57,6%). Среди больных с местным распространением рака почти одинаково часто встречалась кишечная непроходимость (48,7%) и выраженный воспалительный процесс (41,0%) в различных сочетаниях друг с другом и с распространением опухоли на окружающие органы и ткани. Неосложненное течение онкологического процесса было только у 5 больных в группе пациентов с отдаленными метастазами (15,2% ).

Выбор объема операции определяется не столько характером и степенью выраженное!и осложнений, сколько степенью распространения рака (р=0,0005) и адекватностью планируемого объема оперативного вмешательства состоянию больного (р=0,002).

Первичные резекции кишки при локализации опухоли в правом фланге в основном представлены правосторонней гемиколоэктомией. При раке печеночной кривизны и правой половины поперечно-ободочной кишки выполняем расширенную правостороннюю гемиколэктомию.

При локализации опухоли в правом фланге мы достаточно широко ставим показания к восстановлению килечной непрерывности после первичных резекций ободочной кишки. Только у 2 больных из 31 после резекции кишки было принято решение закончить операцию наложением илеостомы вследствие декомпенсированной формы кишечной непроходимости и разлитого перитонита.

Послеоперационные осложнения развились: в группе больных МРОП у 51,3° о больных (35,7% - после радикальных операций, 36,3% - после паллиативных резекций, 78,6% - после симптоматических паллиативных операций), в группе больных с МТС у 33,0% больных ( у 3 из 6 - после радикальных операций, 75,0% - после сугубо паллиативных операций, у 7 больных после паллиативных резекций осложнений не было).

Послеоперационная летальность составила: 35,9%:- в группе больных МРОП ( 21,4% - радикальные операции, 9,1% -паллиативные резекции, 71,4% - паллиативные операции), 36,4% - в группе пациентов с МТС ( 16,7% - радикальные операции, 55,0% -сугубо паллиативные операции, после паллиативных резекций летальности не было).. Высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности после сугубо паллиативных операций обусловлены в том числе и тем обстоятельством, что оставленная после операции опухоль является источником продолжающейся интоксикации и причиной гно1Шо-воспалительных осложнений. В большинстве случаев на фоне сниженной реактивности организма и тяжелого общего состояния больных это обстоятельство оказывается решающим фактором в неблагоприятном исходе заболевания. Подтверждением этого мнения могут служить непосредственные результаты лечения больных, у которых течение онкологического процесса характеризовалось как МРОП, так и наличием МТС. У этой крайне тяжелой категории больных применение первичных резекций кишки с опухолью позволило существенно уменьшить

количество послеоперационных осложнений и сократить послеоперационную летальность (14,3%).

В случае присоединения воспалительного процесса вокруг опухоли, по нашему мнению, тактика хирурга должна быть активной. У больных МРОП правого фланга даже при наличии МТС в случае присоединения выраженного воспалительного процесса вокруг опухоли, перфорации опухоли с развитием ограниченного или разлитого перитонита только резекция кишки с опухолью может обеспечить удовлетворительные непосредствешше результаты.

В структуре осложнений запущенного рака левого фланга, наряду с местным распространением опухоли, ведущее место занимает кишечная непроходимость ( 52,3% - МРОП, 70,3% - МТС). По сравнению с правосторонней локализацией опухоли, кишечная непроходимость в большей степени была представлена хронической или субкомпенсированной формами.

Перифокальный воспалительный процесс был выявлен в 33,7% случаев в группе пациентов с МРОП в 25,0% случаев в группе больных с МТС. Такое тяжелое осложнение, как диастатическая перфорация стенки кишки с развитием разлитого перитонита выявлено нами только среди пациентов с левосторонней локализацией опухоли.

В ситуациях, когда принимается решение о выполнении первичной резекции кишки с опухолью, в зависимости от локализации последней, выполняем следующие оперативные вмешательства. Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в левой половине поперечно-ободочной кишки, в селезеночном изгибе ободочной кишки, в нисходящей кишке и проксимальной трети сигмовидной кишки. При локализации опухоли в средней и дистальной трети сигмовидной кишки, в ректосигмоидном отделе выполняем внутрибртошинную резекцию сигмовидной кишки.

На возможность выполнения первичной резекции у больных запущенными формами рака левого фланга, в первую очередь, оказывали влияние тяжесть общего состояния больных (р=0,004), наличие и выраженность сопутствующих заболеваний (р=0,004), распространенность опухолевого процесса(р=0,0001). В меньшей степени на возможность первичной резекции кишки оказывали влияние характер осложненных форм рака и срочность выполнения оперативных вмешательств.

Противопоказанием для первичных резекций кишки с опухолью считаем местное распространение последней на жизненно важные органы, генерализация опухолевого процесса (асцит,

канцер оматоз;. наличие отдаленных метастазов в разных органах), наличие в анамнезе недавно перенесенных острых сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кр ов о о бр ащения).

Наш клинический опыт показывает, что единственно адекватной операцией при присоединении выраженного воспалительного процесса является первичная резекция кишки с опухолью и перифокальным инфильтратом, выполняемая как в качестве радикального лечения, так и с паллиативной целью.

При осложнешш рака кишечной непроходимостью без выраженных явлений перифокального воспаления альтернативой первичной резекции может служить операция наложения проксимальной колостомы.

Местное распространение рака и комбинированный характер операции, сами по себе, не служили противопоказанием для выполнения оперативных вмешательств с первичным восстановлением кишечной непрерывности. Из 69 первичных резекций кишки с опухолью при местнораспространенном раке левого фланга ободочной кишки восстановлением кишечной непрерывности закончились 30 операций ( 43,5% ), при комбинированном характере операций наложением анастомоза закончены 22 из 56 оперативных вмешательств ( 39,3% ).

Возможность восстановления кишечной нещ^швности во многом определяется характером и степенью выраженности осложнений рака левого фланга. Абсолютным противопоказанием для накладывания анастомоза является наличие разлитого перитонита, декомпилированной формы кишечной непроходимости. Восстановления кшпечной непрерывности не производим при сочеташ1ых осложнешилх формах рака, когда имеются отдаленные метастазы, при генерализации опухолевого процесса (раковая кахексия, канцероматоз, асцит, отдаленные метастазы в разных органах). В остальных случаях решение вопроса о способе завершения операции должно приниматься строго индивидуально с учетом адекватности предпринятого оперативного вмешательства состоянию больного, наличия и выраженности сопутствующей патологии, характера изменений кишечной стенки, адекватности интраоперационной очи стаи кишки, степени выраженности осложнений рака. При малейшем сомнении следует отказаться от восстановления кишечной непрерывности в пользу операции типа Гартмана.

Послеоперационные осложнения развились: у 39,5% больных МРОП (34,7% - радикальные операции, 40,0% -

паллиативные резекции, 52,9% - паллиативные операции), у 46,4% пациентов с МТС (40,0% - операции в радикальном объеме, 42,8% -паллиативные резекции, 56,3% - паллиативные операции).

Послеоперационная летальность составила 10,2%.

В отличие от рака ободочной кишки, возможность первичной резекции прямой кишки с опухолью ограничивается большей сложностью и травматичностыо оперативных вмешательств, особенно при низких опухолях прямой кишки.Вследствие этого, далеко не всегда объем первичной резекции прямой кишки бывает адекватен общему состоянию больных. В этих условиях, когда расположенная забрюшинно опухоль прямой кишки менее опасна своими осложнениями, наиболее часто при запущенных формах рака выполняются сугубо паллиативные оперативные вмешательства.

Осложнения рака прямой кишки менее выражены по сравнению с локализацией опухоли в ободочной кишке. Кишечная непроходимость осложняло заболевание у 37,1% больных МРОП и у 38,4% пациентов с МТС прямой кишки. Воспалительные осложнения опухоли имели место у 17,5% и 12,3% больных соответственно. 4 больных поступили в стационар по поводу кишечного кровотечения. Надо отметить, что декомпенсированная форма острой кишечной непроходимости, потребовавшая экстренных оперативных мероприятий, в сравнении с субкомпенсированной и хронической формами встречалась реже, чем при раке ободочной кишки. Выраженный воспалительный процесс редко служил основатгем для выполнения экстренных оперативных вмешательств. Обращает на себя внимание более значительная группа больных, оперированных в срочном порядке, в таких ситуациях удавалось провести более полноценную предоперационную диагностику и подготовку. Только у 19,6%(МРОП) и 21,9%(МТС) больных осложнения рака потребовали экстренных хирургических мероприятий.

Значимое влияние на возможность выполнения первичных резекций оказывали возраст больных и, связанное с ним, увеличите числа сопутствующих заболеваний(р=0,0086), распространенность рака ( ТЫМ )(рт=0,001,рк=0,021,рм=0,0001) и срочность выполнения оперативных вмешательств(р=0,047). В меньшей степени оказывал влияние характер осложнений рака.

Распространение опухоли на окружающие органы и ткани не являлось основанием для отказа в выполнении резекций и экстирпаций прямой кишки. Нередко такие операции носили комбинированный характер. При этом, комбинированные оператив

ные вмешательства выполнялись как с радикальной ( 14 из 31 операции (45,2%)), так и с паллиативной целью (14 из 35 операций (40,0%)).

Наличие больших размеров, несмещаемой опухоли прямой кишки, прорастающей в крестец или магистральные сосуды, генерализация рака (асцит, канцероматоз, отдаленные метастазы в нескольких органах) служили основанием для отказа от резекции кишки и завершения операции наложением проксимальной колостомы.

Операцией выбора при локализации опухоли в нижней и средней трети прямой кишки в экстренных ситуациях является наложение проксимальной колостомы. При высоких опухолях прямой кишки хирургическая тактика должна быть активной вследствие большего риска развития послеоперационных осложнений, обусловленных оставленной опухолью. Резекции прямой кишки, выполняемые при высоких опухолях, представляют из себя менее травматичные оперативные вмешательства (операция Гартмана), широко применяемые в хирургической практике.

В срочных и плановых ситуациях наилучшие непосредственные результаты лечения могут быть получены в результате выполнения первичных резекций и экстирпаций прямой кишки с опухолью.

При нижней границе опухоли, расположенной на уровне 7см выше переходной складки анального канала, создаются условия для выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

Самой выгодной в функциональном плане операцией является передняя резекция прямой кишки У больных запущенными формами рака прямой кишки эта операция выполняется при нижней границе опухоли не ниже 10 см. При присоединении воспалительных осложнений рака, кишечной непроходимости, в случае большого объема комбинированной резекции, обусловленной распространением опухоли на окружающие органы, при выраженной сопутствующей патологии мы считаем необходимым отказаться от выполнения передней резекции прямой кишки в пользу операции Гартмана.

Экстренный характер операции фактически служил противопоказанием для выполнения операций с восстановлением кишечной непрерывности. Это обстоятельство, в первую очередь, было обусловлено тяжелыми осложнениями рака (декомпенсированная форма кишечной непроходимости, перфорация опухоли), которые развивались на фоне либо МРОП, либо МТС. Значительно большие возможности для первичного восстановления

кишечной непрерывности было при срочных и плановых оперативных вмешательствах. Количество первичных резекций, закончившихся восстановлением кишечной непрерывности, составило 23 из 39 (59,0%) выполненных резекций прямой кишки.

Среди больных МРОП прямой кишки послеоперационные осложнения возникли: после радикальных операций в 31,5% случаях, после паллиативных резекций в 36,2% случаев, после сугубо паллиативных операций в 56,6% случаев.

Среди пациентов с МТС рака прямой и ободочной кишок послеоперационные осложнения выявлены: после радикальных операций в 42,9% случаев, после паллиативных резекций в 33,8% случаев, после сугубо паллиативных операций в 51,3% случаев.

Послеоперационная летальность составила: после радикальных операций 12,2%, после паллиативных резекций 14,9%, после сугубо паллиативных операций 29,9%.

В структуре послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком основное место занимают гнойно-воспалительные осложнения( 70,4% - правый фланг, 69,1% - левый фланг, 56,8% - прямая кишка). Для улучшения непосредственных результатов оперативного лечения больных запущенными формами колоректального рака предпринято исследование по оценке эффективности эндолимфатической антергадтй антибиотикотерапии (ЭААТ). ЭААТ проводилась 28 пациентам, среди них 15 больным выполнены радикальные операции, 13 - паллиативные резекции и экстирпации прямой и ободочной кишок. В первой подгруппе были пациенты с МРОП толстой кишки, во второй - больные колоректальным раком с МТС, при этом удаление последних на операции было признано невозможным.

Контрольную группу составили 33 пациента, соответствующих по распространенности рака, выраженности осложнений, возрасту, характеру и срочности выполнения оперативных вмешательств и другим факторам больным опытной группы. У больных контрольной группы применялись традиционные способы антибиотикотерапии клафораном для профилактики и лечения воспалительных осложнений рака толстой кишки.

Эндолимфатическое введение лекарственных веществ осуществляли посредством катетеризации периферических лимфатических сосудов при помощи специальных эндолимфатических катетеров. Последние представляют из себя пер плюральные катетеры диаметром 0,1- 0,2 см, один из концов которых вытянут на растоянии 3,0-4,0 см с диаметром

вытянутого участка 0,02 - 0,04 см. Для катетеризации периферического лимфатического сосуда использовали микрохирургический инструментарий. Наиболее часто дня проведения терапии использовали лимфатические сосуды нижней трети голени. Техника операции состоит в следующем. Предварительно на 6-8 см дистальнее предполагаемого места разреза вводим 2-3 мл 0,4% раствора индигокармина подкожно. Поперечный разрез длиной 1,5-2,0 см производится на передней поверхности 1шжней трети голени на 2,0 см проксимальнее межлодыжечной линии. Разрез несколько смещен в медиальном направлении. Представленный доступ позволяет произвести катетеризацию сразу 2-3 лимфатических сосудов.

Рассекается только собственно кожа. Для катетеризации используются только подфасциально расположенные сосуды. Периферический лимфатический сосуд представляет из себя сосудистое образование диаметром 0,4- 0,6 мм. Для выполнения катетеризации необходимо мобилизовать сосуд, освободить его от фасциальных оболочек. После рассечения лимфатического сосуда на 1/2 диаметра в просвет его проводится эндолимфатический катетер на 2,5-3,0 см. Последнее условие является необходимым для использования катетера в течение 5-6 суток. Катетер фиксируется к сосуду тонкой лигатурой, к коже - полоской лейкопластыря.

Для эндолимфагической терапии использовали клафоран в дозе 1,0 1 раз в сутки. Препарат вводили непосредственно перед операцией и в течение 4-5 дней после операции. Для успешного функционирования катетера в течение 5-6 суток необходимо, чтобы скорость введения лекарственного преперата не превышала 0,3-0,5 мл/мин., после введения преперата катетер следует промыть 0,5 мл дистиллярованной воды.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения развились у 4 больных ( 14,3% ). У двух больных имело место нагноение послеоперационной раны, у одного - перитонит вследствие несостоятельности колостомы, у одной больной - послеоперационная пневмония. Умерло после операции 2 больных ( 7.1% ). Причинами смерти послужили перитонит и сердечная недостаточность на фоне послеоперационной пневмонии и раковой интоксикации. Осложнений, связанных с эндолимфатическим введением препарата, мы не отметили.

Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения среди больных контрольной группы развились у 9 пациентов (27,3%), умерло после операции 5 больных ( 15,2%).

Таким образом, наш скромный опыт показал, что применение эндолимфатической терапии позволяет уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и, в той или иной мере связанных с ними, летальных исходов заболевания. Кроме этого, очевидна и экономическая целесообразность эндолимфатической ангибиотикотерапии: курсовая доза клафорана при введении препарата в лимфатическое русло составляет 5,0-6,0, по сравнению с 15,0-18,0 при традиционном использовании лекарственного вещества.

Отдаленная выживаемость пациентов расчитывалась при помощи динамического метода путем исчисления наблюдаемой выживаемости.

После операций, выполненных в радикальном объеме, общая пятилетняя выживаемость после радикальных оперативных вмешательств составила 28,9%. Пятилетняя выживаемость среди больных с локализации опухоли в ободочной кишке составила 32,8%, при локализации опухоли в прямой кишке - 26,7%.

Помимо локализации рака в кишке, на пятилетнюю выживаемость оказывали влияние степень распространенности рака, дифференцировка опухоли, наличие метастазов рака в регионарных лимфоузлах, наличие раковых юлеток в краях резекции.

Интерес представляет группа больных (13), которым наряду с резекцией кишки с опухолью выполнялась операция по поводу отдаленных метастазов. Все операции носили одномоментный характер. Показанием для операщш служили одиночные метастатические узлы, расположенные чаще в одной доле печени. Выполнялись краевая или сегментарная резекции печени. Подобная операция, как правило, незначительно удлиняла время оперативного вмешательства и операционную травму. Послеоперационные осложнения развились у 4 (30,8%) больных. Одна больная скончалась от профузного кровотечения из вен пищевода вследствии портальной гипертензии.В целом, непосредственные результаты оперативного лечения после комбинированных операций с резекцией печени по поводу метастазов колоректального рака могут быть сопоставимы с таковыми после типичных радикальных операций. Из выделенной группы жили: до 2 лет - 2 человека, до 3 лет - 4 , от 4 до 5 лет - 2 человека. 5 пациентов оперированы в последние два года - живы до настоящего времени, признаков генерализации рака при контрольном обследовании не выявлено. Небольшое количество больных не позволяет всесторонне изучить эффективность подобных операций, оценить их роль в онкологической практике. Мы полагаем, что подобные результаты у пациентов с отдаленными

метастазами рака можно считать вполне удовлетворительными для стимулирования дальнейших исследований в этом направлении.

После паллиативных резекций и экстирпаций большинство больных умирают на второй год после операции. Двухлетняя выживаемость составила 15,3%, трехлетняя - 2,9%. Средняя продолжительность жизни умерших больных составила 14,3 ± 1,8 месяца.

Особый интерес представляет группа из 14 больных, которым после паллиативной резекции или экстирпации толстой кишки проводились различные виды регионарной внутрипеченочной химиотерапии или химиоэмболизации, а также их сочетания. Всего проведено 46 курсов лечения (в среднем по 3,3 у больного), в том числе 19 химиоэмболизащш печеночной артерии, 9 химиоинфузий в печеночную артерию, 13 химиоинфузий в воротную вену и 7 химиоэмболизаций воротной вены. В результате у 9(64%) пациентов удалось добиться стабилизации метастатического процесса в сроки от 6 до 20 месяцев. У остальных 5(36%) больных отмечено прогрессирование или кратковременная стабилизация в течение 1-2 месяцев. Следует подчеркнуть, что у пациентов второй подгруппы метастазы занимали более 50% объема печени, либо располагались в ее "стратегических" сегментах. Все эти больные умерли в течение 1 года после паллиативной резекции кишки. Что касается больных первой подгруппы, то подавляющее большинство (90%) прожили более 1 года, а 29% -2 года и более от начала лечения. В целом по группе выживаемость в течение 1 года составила 57%, 2 лет - 39%. Это заметно превышает показатели у пациентов, которым выполнялась паллиативная резекция при наличии изолированного метастатического поражения печени.

Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость выполнения паллиативных резекций и экстирпаций толстой кишки при изолированном метастатическом поражении печени. Помимо этого, следует подчеркнуть, что регионарная внутр«печеночная терапия положительно вшиет на выживаемость у этого, крайне сложного для лечеши контингента больных. Для детального определения тактики эндоваскулярной химиотерапии необходимо дальнейшее накопление клинического опыта.

После сугубо паллиативных оперативных вмешательств основное количество больных погибает в первый год после операции от генерализации рака. Смертность в первый и второй год после операции приблизительно одинаковая и соствляет около 70%,. Среди умерших больных средняя продолжительность жизни составила 8,6 ± 1,3 месяца.

Одним из показателей эффективности паллиативных оперативных вмешательств является "качество жизни" пациентов в последние месяцы жизни. Предпринятое исследование "качества жизни" больных, оперированных паллиативно, оценивалось на основе жалоб пациентов, полученных путем анкетирования, тефонных опросов, сбора анамнеза во время контрольных осмотров. На основе полученного материала было выделено несколько наиболее часто встречающихся анамнестических факторов, оказывающих влияние на "качество жизни" пациентов: боль , кишечные расстройства, кишечные выделения, воспалительные осложнения, страдания, связанных с наличием противоестественного заднего прохода

После паллиативных резекций по совокупности факторов хорошими признаны отдаленные функциональные результаты у 23 больных ( 33,8% ), удовлетворительными - 24 больных ( 35,3% ), неудовлетворительными - у 21 больного ( 30,9% ). Отдаленные функциональные результаты у пациентов после сугубо паллиативных операций выглядели следующим образом. Хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде были у 4 больных ( 5,6% ), удовлетворительные - у 19 пациентов ( 26,8% ), неудовлетворительные - у 48 больных ( 67,6% ). Большое количество жалоб и страданий пациентов после сугубо паллиативных операций в значительной мере обусловлено оставленной на этапе хирургического лечения первичной опухолью толстой кишки и, связанными с ней, осложнениями. Выводы.

1. Для определения рациональной хирургической тактики и улучшения непосредствешЕых и отдаленных результатов лечения больных в поздних стадиях рака прямой и ободочной кишок представляется целесообразным выделить запущенные формы колоректального рака, как: 1) распространение рака на окружающие органы и ткани; 2) наличие отдаленных метастазов рака.

2. Отдаленные метастазы колоректального рака наиболее часто наблюдаются в печени ( 87% ). При этом метастазирование изолированно в печень характерно для пациентов пожилого и старческого возраста. Более злокачественное течение онкологического процесса у молодых пациентов, наряду с другими факторами, обусловлено большей склонностью к распространению опухолевых клеток, минуя портальную венозную систему, с образованием отдаленных метастазов рака сразу в нескольких органах. Отдаленное метастазирование рака прямой и ободочной кишок наблюдается преимущественно в поздних стадиях заболевания (у 50,6% больных отдаленные метастазы рака выявлены на фоне МРОП).

3. У больных запущенными формами колорект ального рака часто наблюдаются различные осложнения опухолей ( 87,3% ). При этом, наибольшая выраженность клинических проявлений осложнений рака наблюдается при локализации опухоли в правом фланге: экстренные хирургические мероприятия потребовались 69,8% больным, 39,8% больным - при локализации в левом фланге, 17,7% больным - при локализации опухоли в прямой кишке.

4. Непосредственные результаты оперативного лечения у больных запущенными формами колоректального рака после паллиативных резекций незначительно отличаются от таковых после радикальных операций.

5. В структуре послеоперационных осложнений у больных запущенными формами колоректального рака основное место занимают гнойно-воспалительные осложнения (56,8% - 70,4%). Применение эндолимфатической антеградной антибиотикотерагаш ( клафоран) позволяет существенно снизить количество послеоперационных осложнений.

6. Выполните паллиативных резекций и экстирпаций у больных запущенными формами колоректального рака, по сравнению с симптом атическими паллиативными операциями, позволяет продлить жизнь больному и значительно повысить "качество жизни" пациентов.

7. Регионарная внутрипеченочная терапия, проведенная после выполненных паллиативных резекций и экстирпаций толстой кишки при изолированном метастатическом поражении печени, увеличивает продолжительность жизни у этого, тяжелого для лечения, контингента больных.

Научно-практические рекомендации.

1. Лечение запущенных форм колоректального рака сопровождается большим числом послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Отдаленная выживаемость пациентов остается очень низкой, особенно после паллиативных операций. Для улучшения результатов лечения колоректального рака необходимо выявление рака на рашшх стадиях. Этой цели могут служить диспансерные обследования населения старше 60 лет.

2. Диагностика локализации, распространенности и осложнений рака толстой кишки основывается на данных комплексного обследования с учетом клинических проявлений основного заболевания и особенностей присоединившихся осложнений. Наряду с общеклиническим обследованием, наиболее полную информацию обеспечивают данные рентгенологических и эндоскопических исследований в сочетании с ультразвуковым

исследованием, применение которых весьма полезно в экстренных и срочных ситуациях.

3. Наилучшие непосредственные результаты при правосторонней локализации опухоли могут быть получены после выполнения правосторонней гемиколэктомии с одномоментным восстановлением кишечной непрерывности, включая пациентов с отдаленными метастазами в сочетании с местным распространением рака. Паллиативные оперативные вмешательства не обеспечивают удовлетворительных результатов оперативного лечения.

4. При локализации рака, осложненного местным распространением, в левых отделах ободочной и прямой кишке допустимо выполнение одномоментных расширенных операций, завершаемых формированием колостомы. Первичное восстановление кишечной непрерывности у этой категории больных улучшает "качество жизни", но становится возможным только при отсутствии других осложнений опухолевого процесса.

5. У больных запущенными осложненными формами колоректального рака хирургическая тактика, в целом, должна быть активной. Только после удаления первичного опухолевого очага, явившегося причиной осложнения рака, можно надеяться на стойкую стабилизацию общего состояния организма.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первичное восстановление непрерывности кишечника при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок.-- Хирургия.- 1994.-с.26-29 (с соавт.)

2. Субтотальная колэктомия при раке левой половины толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью.— В кн.:"Новые технологии в хирургии".—'Тезисы докладов Всероссийской конференции—Уфа, 1994.-е. 130-132(с соавт.).

3. Субтотальная колэктомия при осложненном раке левой половины ободочной кишки.-- В кн.:"Актуальные проблемы колопроктологии".--Тезнсы докладов Всероссийской конференции-Нижний Новгород, 1995.--с.80-82 (с соавт.).

4. Реканализация кишки аппаратом "BICAP" при обтурирующих толстокишечных опухолях.— В кн.:"Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах".-Тезисы докладов IV Международного симпозиума (24-28 мая 1996)-Санкт-Петербург, 1996.-с.74-75 (с соавт.)..

5. Реканализация прямой и сигмовидной кишок аппаратом "CIRCON" при осложненных формах опухоли.- В кн.:"Рансния толстой кишки в мирное и военное время" (материалы конференции,Красногорск (Московская обл.)— Красногорск, 1997.- с.168-169 (с соавт.)