Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности функционального состояния щитовидной железы после проведения диагностических исследований с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств

На правах рукописи

Егоров Андрей Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И.И.Дедов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Свириденко Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Старкова Нинелла Трофимовна

доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2005 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.001.013.01 в ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН, по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН. Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Семичева Т.В.

WAO

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

В настоящее время йодсодержащие рентгеноконтрастньте средства (РКС) широко используются для проведения диагностических и лечебных манипуляций. Среди них особый интерес представляет коронарная ангиография (КАГ) - исследование, при котором в организм вводятся фармакологические дозы йода.

В 2002 году в США было проведено 1463000 КАГ и 657000 ангиопластик (American Heart Association, 2005). В России в 2001 году было проведено 177279 ангиографий и 1080266 компьютерных томографий с контрастированием, и этот показатель постоянно увеличивается (Синицын, 2002).

При инъекции трийодированного РКС суммарно пациенту вводится йод в количестве от 15 до 100 г, что превышает общее количество йода в организме человека в 1500-10000 раз (Rendl, 1998). Поэтому у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), с сопутствующими нарушениями функции щитовидной железы, обусловленными диффузным токсическим зобом (ДТЗ) или функциональной автономией, частота которых увеличивается с возрастом (Aghini-Lombardi, 1999), проведение КАГ сопряжено с риском развития йодиндуцированных состояний (ЙИС). Наиболее тяжелые проявления ЙИС связаны с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, приводящими к недостаточности кровообращения, фибрилляции предсердий, ухудшению течения ИБС, а иногда и к летальным исходам. Диагностика ЙИС нередко затруднена, особенно в случаях субклинических форм заболевания и у лиц пожилого возраста, в то время как раннее выявление и своевременное лечение может предотвратить серьезные осложнения.

Комиссия по безопасности контрастных веществ Европейского общества урогенитальной радиологии рекомендует до проведения исследований с йодсодержащими контрастными веществами обязательное исследование

функции щитовидной железы, особенно у лиц с предшествующей тиреоидной патологией в анамнезе (van der Molen AJ., 2004).

До настоящего времени в РФ не проводились исследования, в которых изучалась связь между развитием ЙИС и введением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств. Актуальным является исследование, направленное на выявление частоты ЙИС, вызванных введением РКС, условий их возникновения и отдаленных последствий, а также разработка методов профилактики, диагностики и лечения.

Цель работы

Оценить влияние йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, вводимых при коронарной ангиографии и коронарной ангиопластике, на развитие функциональных нарушений щитовидной железы; разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения этих состояний.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости и структуру патологии щитовидной железы до и после введения РКС среди лиц, проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита.

2. Изучить динамику тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона (ТТТ) в течение 12 месяцев после введения РКС.

3. Изучить частоту возникновения и особенности течения гипотиреоза и тиреотоксикоза, ассоциированного с введением РКС.

4. Исследовать влияние фармакологических доз йода в составе РКС на возникновение аутоиммунного процесса в интактной ЩЖ.

5. Изучить динамику ренальной экскреции йода после однократного введения рентгеноконтрастных препаратов.

6. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения нарушений функции щитовидной железы до и после проведения КАГ.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование клинических, инструментальных и иммунологических показателей состояния щитовидной железы до и

после однократного введения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, содержащих фармакологические дозы йода.

Дана оценка частоты развития тиреотоксикоза и гипотиреоза после проведения КАГ в регионе легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область). Установлено, что развитие и ухудшение течения тиреотоксикоза у пациентов после введения РКС сопровождается усугублением кардиальной симптоматики, которая улучшается при нормализации функции щитовидной железы, в то время как развитие гипотиреоза не изменяет течения основного заболевания.

Показана клиническая эффективность тиреостатической терапии для компенсации тиреотоксикоза после введения РКС.

Установлено, что введение РКС, содержащих фармакологические дозы йода, не приводит к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интактной щитовидной железы.

Научно-практическая значимость работы

Определена группа риска развития ЙИС после проведения КАГ, что должно способствовать более ранней диагностике и лечению данной патологии.

На основании проведенного исследования разработаны рекомендации по исследованию функции щитовидной железы у пациентов, которым планируется проведение исследований с йодсодержащими контрастными веществами. Сформулирован алгоритм ведения и лечения больных с развившейся дисфункцией щитовидной железы: гипо- и гипертиреозом.

Апробация работы. Результаты работы были представлены на:

1. European Thyroid Association Annual Meeting. Edinburg, UK. 2003.

2. Merck European Thyroid Symposium. Berlin. 2004.

3. Годичной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологии» ГУ ЭНЦ РАМН (Москва 2004).

4. Межотделенческой конференции ГУ ЭНЦ РАМН 14.01.2005 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах.

Внедрение. Результаты исследования применяются в практической работе терапевтического отделения ГУ ЭНЦ РАМН, отделе атеросклероза ИКК им. A.JI. Мясникова РКНПК МЗ РФ и клинико-диагностическом отделении НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 11 таблицами; состоит из оглавления, введения, обзора литературных данных, главы, посвященной материалам и методам исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 123 работы, из них: 14 отечественных и 109 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2001 по 2004 г. было обследовано 186 пациентов (123 мужчины, 63 женщины). Средний возраст составил 59,4+9,1 года. Пациенты проживали в Москве и Московской области. 146 пациентам (98 мужчин и 48 женщин) была проведена КАГ. Клиническая характеристика больных представлена в таблице. В контрольную группу были включены 40 человек с ИБС, которым не вводились РКС и другие йодсодержащие препараты.

Доза вводимого при КАГ йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата (Омнипак 350 мг/мл, «Никомед») в среднем составляла 150 мл. 34 пациентам по результам КАГ была проведена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием, во время которой дополнительно вводилось от 200 до 500 мл РКС. Показаниями для проведения КАГ являлись (Беленков, 2001): 1. Определение степени выраженности стенозов коронарных артерий, когда точный диагноз ИБС не удается установить по результатам неинвазивных

методик.

2. Определение возможности проведения реваскуляризации миокарда (эндоваскулярного лечения или аорто-коронарного шунтирования) у больных с установленным диагнозом ИБС.

3. Оценка отдаленных результатов реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения (прогрессирование/регресс коронарного атеросклероза).

Таблица. Клиническая характеристика больных

Критерии Обследуемая группа Группа контроля

Количество больных 146 40

Возраст, M+SD 58,2+9,2 60,8±9,0

Пол (муж/жен), абсолютная частота 98/48 25/15

ИМТ кг/м2, M+SD 28,8 ±4,6 29,2+ 5,2

Доза вводимого при КАГ препарата (min; шах) мл 100-200 —

Доза дополнительно вводимого при ТБКА препарата (min; max) мл 200 - 500 ...

На проведение КАГ направлялись в основном пациенты с ИБС. У 42,5% из них была артериальная гипертензия, у 15,8% - нарушения ритма сердца. У 28,8% пациентов в анамнезе был инфаркт миокарда. У четырех пациентов при проведении КАГ не было выявлено патологии коронарного русла.

Из обследованных 146 пациентов, которым проводилась КЛГ для динамического наблюдения с учетом исходного функционального сосюяния щитовидной железы, было выделено три группы.

Первую группу составили 123 пациента (98 мужчин, 25 женщин, возраст 57,9±9 лет) с исходным эутиреоидным состоянием. В подгруппу 1Л были включены 89 пациентов без исходной патологии щитовидной железы (77

мужчин и 12 женщин, возраст 57±8,9 лет). В подгруппу 1ь вошли 34 пациента с органическими заболеваниями щитовидной железы (19 мужчин и 15 женщин, возраст 60,3±8,6 лет). Из них 28 пациентов с узловым и многоузловым зобом, трое с диффузным эутиреоидным зобом и трое с аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.

Вторую группу составили шесть больных с тиреотоксикозом (три мужчины и три женщины). Средний возраст 60+11,9 лет. В четырех случаях был выявлен манифестный тиреотоксикоз, в двух случаях - субклинический тиреотоксикоз.

Третью группу составили больные с исходным гипотиреозом. В нее вошли 17 человек (семь мужчин, десять женщин), средний возраст 59,6+9,6 лет: два пациента с впервые выявленным клиническим гипотиреозом, восемь человек с субклиническим гипотиреозом (СГ), и семь человек на заместительной терапии Ь-тироксином. В 15 случаях гипотиреоз был обусловлен аутоиммунным тиреоидитом, в двух - первичным послеоперационным гипотиреозом.

Комплексное исследование структуры патологии щитовидной железы и частоты нарушений функции щитовидной железы до и после однокрашого введения РКС было проведено в период 2002-2004 гг. на базе отделения терапии (руководитель отделения - к.м.н. Александрова Г.Ф.) ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (директор - академик РАН и РАМН Дедов И.И.). Кардиологическое обследование пациентов проводились в отделе атеросклероза (руководитель профессор, д.м.н. Наумов В,Г.) ИКК им. А Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ (генеральный директор - академик РАН и РАМН Чазов Е.И.) и в клинико-диагностическом отделении (руководитель профессор, д.м.н. Бузиашвили Ю.И.) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Бокерия Л.А.).

Характеристика методов исследования

Всем пациентам проводилось комплексное обследование состояния

щитовидной железы, включавшее клинический осмотр и пальпацию щитовидной железы по традиционной методике.

КАГ и ТБКА проводились в лаборатории рентгеноангиографии (руководитель профессор, д.м.н. Савченко А.П.) ИКК им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ и отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сосудов сердца (руководитель профессор, д.м.н. Алекян Б.Г.) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводилось в отделении функциональной диагностики ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель

отделения

д.м.н. Игнатков В.Я.

) с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5-10 МГц, с полем зрения 3,5 см.

Тонкоигольная аснирационная биопсия (ТАБ) узловых образований проводилась иглой для внутримышечных инъекций диаметром 0,7 мм (при необходимости под контролем УЗИ). Цитологическое исследование материала, полученного при ТАБ, проводилось па базе патоморфологического отделения ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель - проф , д.м.н. Юшков П.В). Мазки окрашивались по Май-Грюнвальду-Гимзе. Микроскопическое исследование осуществлялось на аппарате "Leica" с увеличением 1x200, 1x400.

Определение уровня тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов

в сыворотке крови проводилось в лаборатории биохимии гормонов ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель - проф., д.м.н. Гончаров Н.П.) методом усиленной люминесценции с использованием автоматического анализатора "Vitros" ("Johnson and Johnson"). Границы нормы для базального уровня ТТГ 0,25 - 3,5 мЕд/л, свободного тироксина (свТ4) 9,0 - 20,0 пмоль/л, свободного трийодтиронина (свТЗ) 4,26 - 8,1 пмоль/л.

Определение антитиреоидных антител к тиреоглобулину (AT к ТГ) и тиреопероксидазе (AT к ТПО) в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с помощью коммерческих наборов фирмы

"Immunotech, USA" с целью верификации аутоиммунного тиреоидита и оценки влияния фармакологических доз йода на возникновение аутоиммунного процесса de novo в отделе иммуногенеткки ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель -д.м.н. Прокофьев С. А.).

Определение экскреции йода с мочой проводилось на базе лаборатории клинической биохимии ГУ ЭНЦ РАМН (к.б.н. Арбузова М.И., заведующий лабораторией Ильин A.B.) микропланшетным церий-арсенитовым методом с использованием в качестве переваривающего раствора персульфата аммония. Колориметрическое измерение проводилось на ридере "ImmunoMini NS-2300; Nalge Nunc International".

Статистический анализ полученного материала проводился на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft, USA, версия 6.0). Оценка вида распределения показателей проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде средних значений М ± стандартное отклонение SD. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, а также количественные признаки выборок малых объемов, независимо от вида распределения, описывались медианой и интерквартильным размахом Me [25; 75] (Me - медиана; 25% и 75% - 1-й и 3-й квартили). Так как большинство изучаемых показателей не имело приближенно нормального распределения, для оценки достоверности их различий использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. По той же причине анализ повторных измерений проводился с использованием непараметрического дисперсионного анализа по методу Фридмена ANOVA с дальнейшим последовательным сравнением групп по критерию Вилкоксона. Для сравнения относительных частот признаков в независимых выборках применялся расчет отношения шансов с доверительным интервалом - двусторонний точный критерий Фишера.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность и структура патологии щитовидной железы до проведения КАГ среди лиц, проживающих в регионах легкого и среднего

йодного дефицита

По нашим данным из 146 пациентов, которым планировалось проведение КАГ, у 39% (п=57) были выявлены заболевания щитовидной железы. Необходимо отметить, что у 65% (п=37) из них они были выявлены впервые. Большую часть составили пациенты с узловым и многоузловым зобом (22,6%; п=33). В 61% случаев (п=89) органической патологии щитовидной железы выявлено не было (рис. 1).

□ Без патологии щитовидной железы (п=89)

И Диффузный эутиреоидный зоб (п-3)

■ Аутоиммунный тиреоидит (п=14)

■ Диффузный токсический зоб (п=5)

□ Операция на щитовидной железе в анамнезе (п=2)

0 Узловой и многоузловой зоб (п=28)

□ Узловой зоб в сочетании с аутоиммунным поражением щитовидной железы (п=5)

Рис. 1. Структура патологии щитовидной железы у пациентов до

проведения КАГ

Эутиреоз был выявлен в 84,2% (п=123) случаев. Среди функциональных нарушений щитовидной железы у обследованных пациентов превалировал манифестный гипотиреоз (6,2%, п=9) и СГ (5,5%, п-8) (рис. 2).

□ Эутиреоэ(п=123)

84,2%/.

ГГ» У и»г-

-»•--.'С*

2,7% 1,4% 5,5%

6,2%

ЕЗ Манифестный тиреотоксикоз(ге=4)

■ Субклинический тиреотоксикоз(п=2)

□ Субклинический гипотиреоз (п=8)

0 Манифестный гипотиреоз (п=9)

Рис. 2. Частота нарушений функции щитовидной железы у пациентов до

проведения КАГ

На проведение КАГ направлялись пациенты в возрасте от 36 до 80 лет. Средний возраст больных составлял 59,4+9,1 лет. Количество пациентов с патологией щитовидной железы различалось в зависимости от возраста обследованных. Средний возраст пациентов с патологией щитовидной железы составлял 60,4 лет (от 38 до 80). Пациенты с патологией щитовидной железы были достоверно старше (р=0,02), чем пациенты без патологии щитовидной железы (рис. 3).

80 60 40 20

12

36-46

33

ЧУЯ*'

36

ТУ^

58-68

возраст (лет)

69-80

р - пациенты с патологией щитовидной железы

Рис. 3. Распределение патологии щитовидной железы у пациентов, направленных на КАГ в различных возрастных группах

Результаты исследования функционального состояния щитовидной железы и иммунологических показателей у пациентов после проведения

КАГ в течение года

В группе пациентов, которые до проведения КАГ находились в состоянии эутиреоза (п=123) проводилось изучение динамики показателей тиреоидных гормонов и ТТГ в течение года после проведения исследования. У пациентов без патологии щитовидной железы (п=89) и с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом (п=34) не было зафиксировано статистически значимых изменений от исходного уровня показателей гормонов щитовидной железы (р>0,05). В подгруппе без патологии щитовидной железы было выявлено статистически значимое снижение уровня ТТГ от исходного уровня через месяц после проведения КАГ (р=0,02). Через 3, 6 и 12 месяцев после проведения КАГ изменения уровня ТТГ от исходного были статистически незначимы (р>0,05).

Нами была проведена динамическая оценка уровня АТ к ТПО и АТ к ТГ у 20 пациентов без органической патологии щитовидной железы в течение первого года после введения РКС. По сравнению с исходными данными через год после введения РКС не произошло нарастания уровня антител к ткани щитовидной железы. Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что однократное введение фармакологических доз йода не приводит к индукции аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы у лиц без сопутствующей патологии щитовидной железы.

При проведении ТБКА со стентированием в организм вводится в несколько раз больше РКС, чем при КАГ. При оценке эффекта различных доз РКС на функцию щитовидной железы не было выявлено достоверных различий в динамике показателей ТТГ и гормонов щитовидной железы в группах пациентов, которым проводилась только КАГ (п=98) и в группе пациентов, где по результатам КАГ была проведена баллонная ангиопластика со стентированием (п=25) (двухсторонний точный критерий Фишера >0,05).

Динамика ренальной экскреции йода после однократного введения рентгеноконтрастных препаратов

При оценке динамики экскреции йода с мочой в течение года после проведения КАГ у пациентов без патологии щитовидной железы было выявлено статистически значимое повышение экскреции йода с мочой от исходного на сроках наблюдения 1, 3 и 6 месяцев после проведения КАГ (р<0,05). Через 12 месяцев после проведения КАГ изменения уровня экскреции йода с мочой от исходного сохранялись, но были статистически незначимы (р>0,05) (рис.4).

160 140 120 ц 100 В 80 1 60 40 20 0

о/ '

''3

¿ь

— □ Йодурия мкг/л

Примечания: * р<0,05, **р<0,01 в сравнении с исходным уровнем

Рис. 4. Динамика экскреции йода с мочой у пациентов после проведения КАГ

(п=30)

В ходе наблюдения были зафиксированы значительные индивидуальные колебания экскреции йода с мочой. У ряда пациентов йодурия даже через 12 месяцев после КАГ превышала 400 мкг/л (рис 5).

1600

исходно -в- - через 1 мес -о— через 3 мес А через 6 мес -х— через 12 мес

Рис. 5. Индивидуальные показатели йодурии после проведения КАГ

Частота возникновения и особенности течения тиреотоксикоза, ассоциированного с введением РКС

В ходе исследования после проведения КАГ у пациентов с предшествующей патологией щитовидной железы (п=57) тиреотоксикоз развился у одного пациента с узловым эутиреоидным зобом (1,8%) и у 5,3% (п=3) больных отмечено ухудшение течения тиреотоксикоза через четыре недели после исследования.

Наблюдаемая группа составила семь человек. Шесть пациентов (3 мужчин и 3 женщины) вошли в группу больных с предшествующими функциональными нарушениями щитовидной железы: трое - с впервые выявленным манифестным, один - с компенсированным на фоне приема тиреостатиков, два - с впервые выявленным субклиническим. Один пациент с впервые выявленным тиреотоксикозом через месяц после проведения КАГ.

У троих пациентов, у которых манифестный тиреотоксикоз был выявлен непосредственно перед проведением КАГ, на фоне тиреостатической терапии, отмечалась субкомпенсация тиреотоксикоза через месяц от начала лечения. У

одного пациента на фоне ранее проводимой терапии тиреостатиками зафиксирована декомпенсация заболевания. У двух пациентов с субклиническим тиреотоксикозом и у одного пациента с узловым эутиреоидным зобом и признаками функциональной автономии, по данным сцинтиграфии, был диагностирован манифестный тиреотоксикоз.

Помимо классических проявлений тиреотоксикоза у этих пациентов отмечалось учащение приступов стенокардии, а также учащение пароксизмов мерцательной аритмии. Пациентам была назначена тиреостатическая терапия с положительным клиническим и биохимическим эффектом. В течение дальнейших 12 месяцев наблюдения новых случаев тиреотоксикоза выявлено не было.

Таким образом, усугубление кардиальной симптоматики после введения РКС является одним из основных клинических признаков развития или декомпенсации тиреотоксикоза.

В нашем исследовании всем пациентам проводилась монотерапия тиреостатиками (меркаэолил, тирозол). Начальная доза составила 30 - 40 мг. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза (нормализация свТ4) наступила через 4 недели приема полной дозы препаратов. Эти данные согласуются с литературными данными для пациентов с аутоиммунным ДТЗ. Сроки компенсации у наших пациентов не отличались от вышеуказанных. Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила от 2,5 до 5 мг. Стандартная терапия поддерживающими дозами тиреостатиков (до 1,5 лет) позволяет добиться ремиссии тиреотоксикоза. Отдаленные результаты в этой группе оценены у двух пациентов: за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было.

Таким образом, введение йодсодержащих РКС при КАГ приводит к клинически значимым нарушениям функции щитовидной железы (тиреотоксикозу) через месяц после проведения исследования. Следовательно, у пациентов имеющих патологию щитовидной железы, мониторинг функционального состояния щитовидной железы следует проводить в

ближайшие сроки после проведения КАГ.

Введение РКС не индуцирует развитие тиреотоксикоза de novo, а вызывает декомпенсацию имеющихся изменений в щитовидной железе, например, ранее компенсированной автономии ткани щитовидной железы, субклинического аутоиммунного тиреотоксикоза.

Частота возникновения и особенности течения гипотиреоза, ассоциированного с введением РКС

Среди 146 пациентов после проведения КАГ, транзиторный СГ регистрировался у двух пациентов с узловым зобом (1,62%) и у двух пациентов с неизмененной щитовидной железой (1,62%) через месяц после исследования.

Среди пациентов с предшествующей патологией щитовидной железы (п=57) в 12,3% случаев отмечено ухудшение течения гипотиреоза: у трех пациентов с исходным СГ через месяц после проведения КАГ развился манифестный гипотиреоз, у двух пациентов с исходным СГ, показатель ТТГ увеличился и превысил значение 10 мЕд/л, у двух пациентов зафиксирована декомпенсация ранее медикаментозно компенсированного гипотиреоза. Развитие гипотиреоза у пациентов после введения РКС, не привело к ухудшению течения основного заболевания.

В нашем исследовании семь пациентов исходно принимали L- тироксин. В ходе исследования еще пяти пациентам была начата терапия L-тироксином. Трем пациентам с СГ заместительная гормональная терапия не была назначена в связи с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы: ИБС, стенокардия III - IV функциональных классов.

Отношение шансов развития нарушений функции щитовидной железы после проведения КАГ

При оценке частоты встречаемости гипотиреоза и тиреотоксикоза у пациентов с сопутствующей патологией щитовидной железы и без таковой

были получены статистически значимые различия по частоте осложнений: 14% против 2,2%, соответственно (р=0,014). Отношение шансов по развитию нарушений функции щитовидной железы после проведения КАГ по группам составило 7,1, доверительный интервал выше 1. Высокая частота выявления нарушения функции щитовидной железы после проведения КАГ может быть объяснена преобладанием среди обследованных пациентов лиц старшей возрастной группы с высокой частотой сопутствующей патологии щитовидной железы.

На основании полученных данных нами были выделены группы риска развития ЙИС:

• Пациенты с исходной патологией щитовидной железы - в нашем исследовании 39%.

• Пациенты с функциональными нарушениями щитовидной железы, выявленными до проведения КАГ - в нашем исследовании 15,8%.

ВЫВОДЫ

1. Среди лиц, направляемых на проведение коронарной ангиографии, выявлена исходно высокая частота сопутствующей тиреоидной патологии -39%. Превалирующей патологией является узловой и многоузловой зоб -23% и аутоиммунный тиреоидит- 10%. Частота функциональных нарушений щитовидной железы составила - 15,8%, из них: тиреотоксикоза - 4,1%, гипотиреоза - 11,7%.

2. Введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов во время коронарной ангиографии пациентам, проживающим в регионах легкого и среднего йодного дефицита, с предшествующей патологией щитовидной железы приводит к развитию тиреотоксикоза в 1,8% и ухудшению течения тиреотоксикоза и гипотиреоза в 5,3% и 12,3% случаев, соответственно.

3. У лиц с интактной щитовидной железой введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов во время коронарной ангиографии не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния. Количество вводимого препарата (содержащего от 35 до 175 г

органически связанного йода) не влияет на развитие функциональных изменений щитовидной железы.

4 У пациентов без патологии щитовидной железы выявлено статистически значимое повышение медианы йодурии от исходного через один, три и шесть месяцев после исследования, при этом отмечались выраженные индивидуальные колебания экскреции йода с мочой.

5. Введение РКС, содержащих фармакологическое дозы йода, пациентам без органической патологии щитовидной железы не вызывает индукцию аутоиммунного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам перед проведением коронарной ангиографии рекомендуется проводить обследование щитовидной железы, включающее определение уровня ТТГ, УЗИ щитовидной железы; по показаниям определение уровня свТ4, антител к ТПО и сцинтиграфию щитовидной железы.

2. Пациентам группы риска по развитию йодиндуцированных дисфункций щитовидной железы (пациенты с исходной патологией щитовидной железы, пациенты с функциональными нарушениями щитовидной железы) необходим мониторинг функционального состояния щитовидной железы через месяц после проведения коронарной ангиографии с целью их раннего выявления и коррекции.

3. При манифестном и субклиническом тиреотоксикозе, диагностированном до проведения коронарной ангиографии, возможно проведение коронарной ангиографии на фоне тиреостатической терапии с последующим мониторингом функции щитовидной железы. Схемы терапии тиреотоксикоза не отличаются от общепринятых.

4. При манифестном гипотиреозе необходимо назначение заместительной терапии Ь-тироксином. При субклинической форме рекомендовано повторное определение уровня ТТГ для исключения транзиторного характера гипотиреоза.

Список публикаций по теме диссертации

1. Особенности функционального состояния щитовидной железы после проведения диагностических исследований с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств. Проблемы эндокринологии 2005;1:50-52. (соавторы Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М.).

2 Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение). Терапевтический архив 2003;8:92-96. (соавторы Молашснко Н.В., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М.).

3. Effects of pharmacological doses of iodine on thyroid function and autoimmunity. Abstracts of the European Thyroid Association Annual Meeting. Edinburg. UK. 2003; 143. (N.Sviridenko, N. Molashenko).

4. Влияние йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов, вводимых при коронароангиографии и ангиопластике, на функцию щитовидной железы. Материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба». Москва 2004; 125. (соавторы Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М.).

Список сокращений

AT к ТПО - антитела к тиреопероксидазе

AT к ТГ - антитела к тиреоглобулину

ДТЗ - диффузный юксический зоб

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЙИС - йодиндуцированные состояния

КАТ - коронарная ангиография

РКС - рентгеноконтрастное средство

свТЗ - свободный трийодтиронин

свТ4 - свободный тироксин

СГ - субклинический гипотиреоз

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ТТГ- тиреотропный гормон гипофиза

УЗИ - ультразвуковое исследование

Отпечатано в ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел 332-50-94

Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. 1,0 п л. Бумага New SvetoCopy.

»-737t

РНБ Русский фонд

2006i4 4820

Актуальность темы исследования

В настоящее время йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (РКС) широко используются для проведения диагностических и лечебных манипуляций. Среди них особый интерес представляет коронарная ангиография (КАГ), исследование, при котором в организм вводятся фармакологические дозы йода. КАГ - это рентгеновский метод получения контрастного изображения коронарных артерий при селективном введении рентгеноконтрастного вещества в устье коронарной артерии [1].

В 2002 году в США было проведено 1463000 КАГ и 657000 ангиопластик [56]. В России в 2001 году было проведено 177279 ангиографий и 1080266 компьютерных томографий с контрастированием, и этот показатель постоянно увеличивается [12].

При инъекции трийодированного РКС суммарно пациенту вводится йод в количестве от 15 до 100 г, что превышает общее количество йода в организме человека в 1500-10000 раз [100]. Поэтому у больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующими нарушениями функции щитовидной железы (ЩЖ), обусловленными диффузным токсическим зобом или функциональной автономией, частота которых с возрастом увеличивается [15], проведение КАГ сопряжено с риском развития йодиндуцированных состояний (ИИС). Наиболее тяжелые проявления ЙИС связаны с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, приводящими к недостаточности кровообращения, фибрилляции предсердий, ухудшению течения ишемической болезни сердца, а иногда и к летальным исходам [21, 24]. Диагностика ЙИС нередко затруднена, особенно в случаях субклинических форм заболевания и у лиц пожилого возраста, в то время как раннее выявление и своевременное лечение может предотвратить серьезные осложнения.

Комиссия по безопасности контрастных веществ Европейского общества урогенитальной радиологии рекомендует до проведения исследований с йодсодержащими контрастными веществами обязательное исследование функции ЩЖ, особенно у лиц с предшествующей тиреоидной патологией в анамнезе [121].

До настоящего времени в РФ не проводились исследования, в которых изучалась связь между развитием ЙИС и введением йодсодержащих РКС. Актуальным является исследование, направленное на выявление частоты ЙИС, вызванных введением РКС, условий их возникновения и отдаленных последствий, а также разработка методов профилактики, диагностики и лечения.

Цель работы

Оценить влияние йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, вводимых при коронарной ангиографии и коронарной ангиопластике, на развитие функциональных нарушений щитовидной железы; разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения этих состояний.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру патологии щитовидной железы, до и после введения РКС среди лиц, проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита: Москва и Московская область.

2. Изучить динамику тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона (ТТГ) в течение 12 месяцев после введения РКС.

3. Изучить частоту возникновения и особенности течения тиреотоксикоза и гипотиреоза, ассоциированного с введением РКС.

4. Исследовать влияние фармакологических доз йода в составе РКС на возникновение аутоиммунного процесса в интактной ЩЖ.

5. Изучить динамику ренальной экскреции йода с мочой после однократного введения рентгеноконтрастных препаратов.

6. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения нарушений функции щитовидной железы до и после проведения КАГ.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное исследование клинических, инструментальных и иммунологических показателей состояния щитовидной железы после однократного введения йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, содержащих фармакологические дозы йода.

Дана оценка частоты развития тиреотоксикоза и гипотиреоза после проведения КАГ в регионе легкого и среднего йодного дефицита (Москва и Московская область) [10].

Установлено, что развитие и ухудшение течения тиреотоксикоза у пациентов после введения РКС сопровождается усугублением кардиальной симптоматики, которая улучшается при нормализации функции щитовидной железы, в то время как развитие гипотиреоза не изменяет течение основного заболевания.

Показана клиническая эффективность тиреостатической терапии для компенсации тиреотоксикоза ассоциированного с введением РКС.

Установлено, что введение РКС, содержащих фармакологические дозы йода, не приводит к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интактной ЩЖ.

Научно-практическая значимость работы

Определена группа риска развития ЙИС после проведения КАГ, что должно способствовать более ранней диагностике и лечению данной патологии.

На основании проведенного исследования разработаны рекомендации по мониторингу функции ЩЖ у пациентов, которым планируется проведение исследований с йодсодержащими рентгеноконтрастными веществами. Сформулированы схемы ведения и лечения, больных с развившейся дисфункцией ЩЖ: гипотиреозом и тиреотоксикозом.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ Обзор литературы Глава 1. Рентгеноконтрастные средства

В настоящее время в медицине происходит переоценка роли целого ряда лекарственных и диагностических препаратов, методов лечения и диагностики. Это связано с бурным развитием медицинской техники и появлением новых групп высокоэффективных препаратов. Вклад современных методов лучевой диагностики в медицинскую практику велик. Диагностика большинства заболеваний преимущественно (на 80-100%) основывается именно на методах медицинской визуализации. Рентгенология, связанная с использованием "высоких технологий", стала одной из ведущих специальностей медицины.

Наиболее заметными достижениями в области лучевой диагностики за последние 10 лет являются развитие эндоваскулярной хирургии, цифровой рентгенологии. Во многом изменились подходы к последовательности применения методов диагностики. Наиболее целесообразным считается применение одного - двух наиболее эффективных диагностических методов. Во многих случаях современные рентгеновские методы диагностики и лечения требуют использования достаточно больших (100-200 мл) объемов РКС, что представляет большой интерес для эндокринологии, так как их составной частью является йод [14].

РКС начали использовать практически сразу после открытия В.К. Рентгеном Х-лучей в 1895 г.

В 1967 г. П.В. Сергеевым была предложена классификация РКС, согласно которой они были разделены на две группы [11]. Препараты пропускающие рентгеновские лучи - рентгенонегативные; препараты задерживающие их - рентгенопозитивные. К 1-й группе были отнесены двуокись углерода, азот, кислород, ксенон и другие газы. Ко 2-й —• йодзамещенные вещества и вещества, не содержащие йод. Ряд препаратов, представленных в этой классификации, представляют исторический интерес (например, торотраст, сергозин, кардиотраст и др.). В то же время, в последние десятилетия были получены в качестве РКС новые препараты, что требовало внесения определенных уточнений и изменений в классификацию РКС [Сергеев П.В. и др., 1983; Сергеев П.В., 1986].

Продолжают появляться все новые поколения рентгенопозитивных препаратов. Рентгенопозитивные РКС имеют плотность выше мягких тканей и костей. Плотность определяется молекулярной массой соединений. Увеличение атомной массы элементов, входящих в состав РКС, приводит к повышению контрастирования внутренних органов. Плотность мягких тканей л равна примерно плотности воды (0,92 — 1,06 г/см ), плотность йода — 4,94 л "5 г/см ,а бария — 3,51 г/см .

За всю историю развития РКС в качестве контрастных атомов были изучены многие химические элементы, в частности висмут, барий, тантал, стронций, йод, бром, фтор и др. Из них наиболее оптимальными оказались соединения йода и бария. Препараты бария уже более 50 лет применяются в виде его сульфата исключительно для контрастирования желудочно-кишечного тракта и являются фармакологически инертными. Их прогресс определяется только совершенствованием лекарственной формы (добавление ингредиентов, улучшающих органолептические свойства и т. д.). В то же время, химики, фармакологи и ученые смежных специальностей продолжают работать над созданием более безвредных йодсодержащих РКС с направленной органотропностью к контрастируемому органу или системе.

Иод оказался универсальным компонентом РКС благодаря сочетанию следующих свойств:

1) высокой плотности

2) относительно низкой токсичности

3) прочному ковалентному связыванию с ароматическими кольцами, что позволяет получать стабильные соединения, хотя в растворах РКС присутствуют следовые количества свободного йода или йодидов.

Начиная с 50-х годов, органические йодсодержащие РКС все шире используются для ангиографии, урографии, холецистографии, лимфографии и других диагностических методов.

Все органические йодсодержащие РКС можно разделить на циклические и алифатические. Циклические йодсодержащие РКС разделяют на одно-, дву-и трийодзамещенные препараты. Из однойодзамещенных веществ в настоящее время применяется только этиотраст (зарубежные аналоги миодил, пантопак).

Двуйодзамещенные циклические РКС, за исключением пропилйодона, уже изъяты из фармакопейного реестра многих стран, в том числе и из Государственной фармакопеи РФ, хотя некоторые из них (кардиотраст) продолжают интересовать экспериментаторов благодаря их исключительно высокому сродству к транспортной секреторной системе в проксимальных канальцах почек.

В настоящее время для ангиографических исследований в основном используются трийодзамещенные ароматические РКС. Число лекарственных форм трийодзамещенных ароматических контрастных средств около тысячи, но химических соединений, лежащих в их основе, на два порядка меньше.

По степени диссоциации все трийодзамещенные органические РКС разделены на ионные и неионные. Все ионные йодсодержащие органические РКС представляют собой соли, диссоциирующие в водных растворах. Это является существенным недостатком РКС, который заключается в их высокой осмотичности (в 5 раз выше осмотичности крови), и обусловливает ряд побочных эффектов: гипотонию, увеличение проницаемости капилляров, болезненность в сосудах. В связи с этим, в последние годы уделяется большое внимание созданию низкоосмотичных РКС. Первым таким препаратом стал метризамид (амипак). В последующем появились такие низкоосмотичные препараты, как йопамидол, йогексол и др. Несмотря на более низкую токсичность и лучшую переносимость неионные РКС из-за их высокой стоимости еще не вытеснили полностью ионные РКС, которые являются наиболее применяемыми при рентгеноконтрастных методах исследования.

Впервые в 1929 г. R. dos Santos и соавторы использовали РКС для контрастирования артериальной системы; прижизненная ангиография стала диагностической процедурой. В это же время для контрастного рентгенологического исследования' было произведено первое зондирование правого желудочка сердца в опытах на животных. До 1944 г. в клинике и эксперименте для контрастирования' сосудистой системы использовали моно-и дийодированные органические растворимые в воде РКС (абродил, уроселектан).

Важным этапом в развитии РКС, используемых для ангиографии, явился синтез малотоксичных трийодированных органических соединений, которые относятся к производным трийодбензойной кислоты.

Отечественная химико-фармацевтическая промышленность выпускает два современных трийодированных РКС — триомбраст и йодамид. Триомбраст представляет собой смесь натриевой и метилглюкаминовой солей диатризоевой кислоты (группа диатризоата). Этот препарат выпускается в виде 60% и 76% растворов. Применяют его для ангиокардиографии, аортографии, артериографии, селективной ангиографии, а также урографии. Йодамид выпускается в виде йодамида 300 и йодамида 380, и также используется в клинической практике.

1.1. Фармакокинетика РСК для внутрисосудистого введения

Особенностью фармакокинетики РКС является высокая скорость их экскреции из организма почками при условии нормального функционирования мочевыделительной системы. Это в первую очередь объясняется низким связыванием этих веществ с транспортными белками крови.

Одними из первых распределение диатризоата после однократного внутривенного введения изучили Е. McChesney, J. Норре (1957). Они наблюдали за изменением содержания препарата в тканях и органах кошек и его выделением с мочой через 0,5, 1, 3 и 5 ч. Размерность представленных данных носила интегральный характер — процент вещества от введенной дозы, накопленной тканью. В порядке убывания величины этого показателя ткани можно расположить следующим образом: кровь (11%), скелетная мускулатура (9%), печень (7%), почки (2,5%). Приведенный характер распределения соответствует тридцатой минуте наблюдения. В мочу за указанное время поступило около 40% вещества.

1.2. Метаболизм РКС

Результаты исследования метаболизма йодсодержащих ароматических рентгеноконтрастных препаратов в организме животных и человека позволяют выделить три пути их биотрансформации: 1) дейодирование, 2) конъюгацию, 3) расщепление боковых цепей.

Среди путей метаболизма РКС особый интерес представляет их дейодирование. Именно дейодирование может быть одной из причин изменения функции ЩЖ, которое наблюдается после введения РКС.

Согласно концепции о делокализации электронов в ароматических соединениях, в обычных условиях 2,4,6-трийодбензойная кислота является стабильным соединением; дейодирование молекулы РКС может происходить только в присутствии каких-либо катализаторов. Печень и периферические ткани млекопитающих содержат дейодиназы, которые могут дейодировать РКС [Сергеев П.В. и др., 1980].

Ранние предположения о дейодировании РКС in vivo были основаны на обнаружении йодидов в моче [Kelly М., Colman К., 1981] и слюне [Talner L. et al., 1973] больных, которым вводили урографические вещества. Однако до настоящего времени, механизм дейодирования и зависимость его интенсивности от функционального состояния печени и почек, т.е. органов, ответственных за выделение РКС из организма, слабо изучены.

Вывод о возможности дейодирования РКС подтвержден в работе M.Kelly и соавт. (1981), в которой с помощью потенциометрического титрования и йодселективных электродов показано выделение йодидов с мочой у кроликов и человека после внутривенного введения им трех ионных (метризоат, диатризоат и йоталамат) и трех неионных (метризамид, йопамидол и С 29) препаратов. Если учесть, что внеклеточный пул йодида у человека составляет около 1 мг, то отщепление лишь 1 % йода, входящего в состав РКС, может привести к возрастанию этого уровня в 100-200 раз. Такая йодная нагрузка может влиять на функцию ЩЖ. Не исключено также, что отщепившийся от РКС йод может ковалентно связываться с белковыми структурами в печени или почках, меняя их функциональное состояние, но это предположение нуждается в экспериментальной проверке. В литературе нет данных о том, какие биологические катализаторы ответственны за отщепление йода от молекул РКС и от каких факторов зависит этот путь их биотрансформации.

Конъюгация. Холецистографические РКС более подвержены метаболическим изменениям, чем урографические [Сергеев П.В. и др., 1980]. Липотропные и слаборастворимые в воде холецистографические РКС для перорального введения образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой, что способствует их экскреции в желчь [Ockner R. и соавт., 1980].

Расщепление боковых цепей. С помощью тонкослойной хроматографии и ферментативного гидролиза D. Pitre (1976) после внутривенного введения йопроновой кислоты выявили в моче и желчи ряд метаболитов этого соединения, которые образуются, вероятно, путем окислительного расщепления боковой цепи.

Глава 2. Иодсодержащие РКС и щитовидная железа

Иод является необходимым элементом в регуляции функционирования ЩЖ, включая синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Общее содержание элемента в организме человека около 15-20 мг, половина из которого сосредоточена в ЩЖ. Оптимальное ежедневное потребление йода, обеспечивающее нормальный рост и функцию ЩЖ — 150-200 мкг/день. В ЩЖ ежедневно должно поступать около 60 мкг элемента для синтеза адекватного количества тироксина.

Изучение роли йода в физиологии тиреоидных гормонов позволяет понять, как избыток йода, например при введении РКС, может вызвать повышение или снижение функции ЩЖ.

2.1. Метаболизм йода В организм йод попадает как в неорганической, так и в органической форме. После приема внутрь почти весь йод всасывается в кишечнике, поэтому можно говорить о его 100% биодоступности [4]. В течение 2-х часов после всасывания он распределяется в межклеточном пространстве, накапливается в ЩЖ, почках, желудке, молочных и слюнных железах.

В желудочно-кишечном тракте органический "носитель" йода гидролизуется, и йод, связанный с аминокислотами, поступает в кровь. В крови йод циркулирует как в виде йодида, так и в связанном с белками состоянии. Концентрация йода в плазме крови при нормальном поступлении йода в организм составляет порядка 10-15 мкг/л. Около 97% поступающего с пищей йода экскретируется с мочой, а 3% - через желудочно-кишечный тракт (йод также может быть выведен молочными, слюнными и потовыми железами), остальная часть с кровью переносится в ЩЖ. Наиболее точное представление о потреблении йода с пищей дает анализ суточной мочи. В почках йод пассивно реабсорбируется, таким образом, на выведение его этим путем влияет скорость клубочковой фильтрации.

В ЩЖ йод поступает в неорганической форме. Хотя данные о концентрации йода в ЩЖ колеблются в широких пределах, реальной величиной для человека можно считать 0,6 мг/г, т.е. общее содержание йода составляет 12 мг в нормальной щитовидной железе массой 20 г [4].

Количество йода, накапливаемого в ЩЖ, зависит от его захвата железой и от количества, уже в ней присутствующего. Этот йод органифицируется, включаясь в тирозин, и образующиеся йодтирозины превращаются в йодтиронины. Большая часть йода в пределах ЩЖ сохраняется в составе тиреоглобулина. Этот йод служит для обеспечения необходимого уровня секреции тиреоидных гормонов даже в период относительно низкого поступления йода в организм. В норме ЩЖ секретирует 90 - 110 мкг тироксина (Т4) и 10 - 20 мкг трийодтиронина (ТЗ) [46, 119]. ТЗ и Т4 являются основными активными тиреоидными гормонами. ЩЖ секретирует реверсивный трийодтиронин (рТЗ) и менее йодированные формы тиронина, такие как дийодтиронины, которые обладают ограниченной биологической активностью.

Таким образом, для образования необходимого количества гормонов ЩЖ требуется достаточное поступление йода в организм. Биосинтез и обмен тиреоидных гормонов складывается из нескольких этапов.

ВЫВОДЫ

1. Среди лиц, направляемых на проведение коронарной ангиографии, выявлена исходно высокая частота сопутствующей тиреоидной патологии — 39%. Превалирующей патологией является узловой и многоузловой зоб — 23% и аутоиммунный тиреоидит- 10%. Частота функциональных нарушений щитовидной железы составила — 15,8%, из них: тиреотоксикоза - 4,1%, гипотиреоза - 11,7%.

2. Введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов во время коронарной ангиографии пациентам, проживающим в регионах легкого и среднего йодного дефицита, с предшествующей патологией щитовидной железы, приводит к развитию тиреотоксикоза в 1,8% и ухудшению течения тиреотоксикоза и гипотиреоза в 5,3% и 12,3% случаев, соответственно.

3. У лиц с интактной щитовидной железой введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов во время коронарной ангиографии не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния. Количество вводимого препарата (содержащего от 35 до 175 г органически связанного йода) не влияет на развитие функциональных изменений щитовидной железы.

4. У пациентов без патологии щитовидной железы выявлено статистически значимое повышение медианы йодурии от исходного через один, три и шесть месяцев после исследования, при этом отмечались выраженные индивидуальные колебания экскреции йода с мочой.

5. Введение РКС, содержащих фармакологическое дозы йода, пациентам без органической патологии щитовидной железы не вызывает индукцию аутоиммунного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам перед проведением коронарной ангиографии рекомендуется проводить обследование щитовидной железы, включающее определение уровня ТТГ, УЗИ щитовидной железы; по показаниям -определение уровня свТ4, антител к ТПО и сцинтиграфию щитовидной железы.

2. Пациентам группы риска по развитию йодиндуцированных дисфункций щитовидной железы (пациенты с исходной патологией щитовидной железы, пациенты с функциональными нарушениями щитовидной железы) необходим мониторинг функционального состояния щитовидной железы через месяц после проведения коронарной ангиографии с целью их раннего выявления и коррекции.

3. При манифестном и субклиническом тиреотоксикозе, диагностированном до проведения коронарной ангиографии, возможно проведение коронарной ангиографии на фоне тиреостатической терапии с последующим мониторингом функции щитовидной железы. Схемы терапии тиреотоксикоза не отличаются от общепринятых.

4. При манифестном гипотиреозе необходимо назначение заместительной терапии L-тироксином. При субклинической форме рекомендовано повторное определение уровня ТТГ для исключения транзиторного характера гипотиреоза.