Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности функционального состояния нижних конечностей и инструментальная диагностика его нарушения у детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности функционального состояния нижних конечностей и инструментальная диагностика его нарушения у детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией
На правах рукописи
00460У64И
Фадеева Юлия Викторовна
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЕГО НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОРТОПЕДО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.15 - Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 6 СЕН 20Ю
Москва-2010
004609640
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Яворский Александр Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач РФ,
руководитель клиники детской ортопедии
и травматологии НЦЗД РАМН Малахов Олег Алексеевич
доктор медицинских наук, заместитель директора по медицинской части Московской фабрики ортопедической обуви Минздравсоцразвития РФ Скоблин Алексей Анатольевич
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «й^...».. ........01............. .... 2010 года в часов на
заседании диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)
Автореферат разослан ш..'.....»
2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
В.А. Иванов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования
Ортопедическая патология может сопровождать различные заболевания нервной системы: детский церебральный паралич (ДЦП), черепно-мозговые травмы (ЧМТ), поражения спинного мозга и другие. Распространенность этих заболеваний велика. Так, ДЦП занимает ведущее место в структуре инвалидности, вызванной поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата у детей (Никитина М.Н., 1979; Перхурова И.С. и соавт., 1996; Семенова К.А., 1999; Сологубов Е.Г. и соавт., 1995). В России на 1000 детей приходится 3-4 ребенка, страдающих ДЦП (Сологубов Е.Г. и соавт., 1996). Частота ДЦП в развитых странах составляет 1,5-2,5 на 1000 новорожденных (Lin J., 2003), а количество взрослых с ДЦП в США оценивается приблизительно в 400000 человек (Murphy К., 1995). ЧМТ составляет 25-41% всех травм у детей и подростков, при этом 51% больных после среднетяжелой и тяжелой травм остаются инвалидами (Сологубов Е.Г., Яворский А.Б., 2001). У одного из 1000-3000 новорожденных в России выявляются спинномозговые грыжи, и среди детей от 0 до 14 лет в нашей стране проживает не менее 70 000 детей с этим заболеванием (Ульрих Э.В., 1995).
Частота ортопедической патологии при перечисленных заболеваниях нервной системы также значительна. Так, патологией тазобедренных суставов страдают до 74%, а деформациями стоп - до 80% больных спастическими формами ДЦП (Босых В.Г. и соавт., 2003; Кутузов А.П. и соавт., 2001). От трети до половины больных с оперированными врожденными спинномозговыми грыжами (ОВСМГ) имеют нестабильность тазобедренных суставов или вывих одного или обоих бедер и 80-95% - врожденные или приобретенные деформации стоп (Westcott M., и соавт., 1992).
Таким образом, нарушения позы и ходьбы при ортопедо-неврологических заболеваниях бывают обусловлены и непосредственным воздействием нервной системы на стояние и ходьбу, и ее влиянием на формирование патологии опорно-двигательного аппарата. Современные методы исследования походки позволяют регистрировать не только основные временные и пространственные параметры цикла шага, но и биоэлектрическую активность мышц, и движения в суставах нижних конечностей в трех плоскостях во время ходьбы (Скворцов Д.В.,1996). Следовательно, имеется возможность детального анализа походки больных детей и выявления роли патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата в ее нарушении.
Для успешной коррекции двигательных нарушений у детей с ортопедо-неврологической патологией большое значение имеет понимание и роли сенсорной информации различной модальности в регуляции позы и ходьбы. Ранее было установлено, что для пациентов с ДЦП характерно уменьшение роли зрительного контроля при поддержании вертикальной позы по сравнению со здоровыми (Сологубов Е.Г., Яворский А.Б., 2001). У больных с поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга, наоборот, роль зрения в контроле вертикальной позы значительна (Сологубов Е.Г., Яворский А.Б.,
2001). Существует ли подобная закономерность в регуляции ходьбы больных, влияет ли исключение зрительного контроля на амплитудные и временные биомеханические показатели движений в суставах нижних конечностей у больных с надсегментарным и сегментарным поражением, остается неясным.
Цель исследования: анализ ортопедических нарушений и биомеханическая диагностика функционального состояния нижних конечностей у больных с ортопедо-неврологической патологией при различном поражении нервной системы
Задачи исследования:
1. Анализ ортопедических нарушений у пациентов с различным поражением нервной системы.
2. Изучение состояния сегментарного аппарата спинного мозга и нервно-мышечной системы у больных с надсегментарным и сегментарным поражением нервной системы методом электронейромиографии (ЭНМГ) и его связи с имеющимися у больных ортопедическими нарушениями.
3. Оценка функционального состояния нижних конечностей при ходьбе больных с надсегментарным и сегментарным поражением нервной системы методом биомеханического исследования походки.
4. Изучение влияния зрительного контроля на биомеханические характеристики походки у здоровых лиц (контроль) и больных с ортопедической патологией в результате надсегментарного и сегментарного поражения нервной системы.
5. Сопоставление результатов биомеханического, электронейромиографического исследования с ортопедическим статусом, данными рентгенологического исследования, оценка значимости биомеханических показателей шага и движений в суставах нижних конечностей для выявления их функциональных нарушений.
Научная новизна
Впервые сопоставлены данные электронейромиографического исследования состояния сегментарного аппарата, нервно-мышечной системы, клинического статуса и рентгенологических исследований с функциональным состоянием нижних конечностей при ходьбе у широкого контингента детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией в результате ДЦП, ЧМТ, ОВСМГ, травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) и миелодисплазии, а также проанализирована роль зрительного анализатора в регуляции ходьбы детей с различной патологией головного и спинного мозга. При всех рассмотренных нозологиях была выявлена функциональная зависимость между продолжительностью цикла шага с открытыми и закрытыми глазами. Показано, что зрительный контроль оказывает влияние на пространственные характеристики движений в суставах нижних конечностей, а его исключение приводит к
разнонаправленному изменению объемов движений в суставах,
наиболее часто - в голеностопных.
Практическая значимость
Внедрение в практику результатов данной работы позволяет использовать новые инструментальные и клинико-диагностические критерии верификации ортопедической патологии у больных с различным поражением нервной системы, контролировать ход и результаты проводимого лечения. Изучение роли зрительного контроля в регуляции ходьбы больных с ортопедо-неврологической патологией позволяет усовершенствовать методы двигательной реабилитации этих больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Дисплазия тазобедренного сустава и деформации стоп чаще встречаются при надсегментарных нарушениях в результате ДЦП (в 69% и 93% случаев, соответственно), чем при тяжелой сегментарной патологии (56% и 88%, соответственно); самой распространенной деформацией стоп во всех обследованных группах больных является плоско-вальгусная (34%- всех деформаций при ДЦП, 41% при ДЦП в сочетании с сегментарным поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга, 47% у больных с последствиями ЧМТ, 22% при миелодисплазии и 27% всех деформаций у детей с ОВСМГ); частота поражения эфферентов большеберцовых и малоберцовых нервов, напротив, выше при тяжелых сегментарных нарушениях (86% и 95%, соответственно), чем при ДЦП (20% и 66%, соответственно).
2. При всех нозологиях была найдена функция, с высокой точностью описывающая возрастание продолжительности цикла шага при исключении зрительного контроля, что при этом не приводит к увеличению в цикле шага доли периода двойной опоры, а также изменению временных и пространственных параметров сгибания-разгибания в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.
3. При исключении зрительного контроля амплитудные показатели сгибания-разгибания в суставах изменяются разнонаправленно, однако величина этих изменений значительна у 25% больных с атонически-астатической формой ДЦП для голеностопного сустава; в других группах больных этот показатель выше и может составлять 100%.
4. Проведение биомеханического исследования ходьбы со зрительным контролем и без него может использоваться как нагрузочная проба для выявления особенностей походки у больных с ортопедическими нарушениями в результате патологии нервной системы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе Детской психоневрологической больницы №18 Департамента здравоохранения города Москвы - Центре реабилитации пациентов с церебральными параличами и спинальной травмой и в Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения.
Апробация
Основные материалы диссертации были доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты», Москва, 2009, и IV Научно-практической конференции БИОС-2010 «Происхождение остеосинтеза», Москва, 2010.
Объём и структура работы
Работа написана на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав и списка литературы, включающего 49 отечественных и 94 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 56 рисунками.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 492 ребенка и подростка в возрасте от 8 месяцев до 18 лет (средний возраст 8,7 лет, 262 мальчиков и 230 девочек). Анализировался ортопедический и неврологический статус, данные рентгенологического исследования тазобедренных суставов, стоп и позвоночника.
Для оценки состояния сегментарного аппарата пояснично-крестцового отдела спинного мозга всем больным была выполнена накожная ЭНМГ (т. rectus femoris, tibialis anterior, gastrocnemius с обеих сторон) и исследована функция эфферентов большеберцовых и малоберцовых нервов с обеих сторон (М-ответ). Исследование выполнялось на четырехканальном компьютерном электронейромиографе «МБН-Нейромиовок» фирмы МБН, Москва. Оценивалась амплитуда и характер накожной ЭНМГ-кривой, а также величина М-ответа, латентность и скорость проведения нервного импульса.
Критерием сегментарного поражения спинного мозга при ЭНМГ-исследовании являлась выраженная синхронизация биопотенциалов на фоне интерференционной кривой сниженной амплитуды, регистрируемой с мышц конечностей (2 тип электромиографической кривой по Ю.С. Юсевич). В случае сегментарного поражения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга данные электромиографические феномены регистрировались либо со всех мышц нижних конечностей, либо с мышц голеней, что соответствует зонам иннервации L2-S2 или L4-S2 сегментов спинного мозга, соответственно.
Также была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга 34 больным.
Были проанализированы: частота дисплазии тазобедренного сустава, частота и характер деформаций стоп, частота spina bifida occulta пояснично-крестцового отдела позвоночника в различных группах больных. Их составили больные с ДЦП, не имеющие патологии спинного мозга (107 человек); больные с ДЦП, у которых при ЭНМГ-исследовании была выявлена патология сегментарного аппарата пояснично-крестцового отдела спинного мозга (сочетанная над- и сегментарная патология) (52 человека); больные, перенесшие тяжелую ЧМТ в возрасте старше 2 лет в промежуточном или
отдаленном периоде травмы, и не имевшие неврологической патологии до травмы (приобретенная надсегментарная патология) (45 человек); больные с миелодисплазией, у которых при ЭНМГ была выявлена сегментарная патология пояснично-крестцового отдела спинного мозга (63 человека) и пациенты с ОВСМГ пояснично-крестцовой локализации (60 человек).
Методика биомеханического исследования походки
Биомеханическое исследование походки было проведено у 165 человек (17 здоровых и 148 больных) (таблица 1). Для этого использовался программно-аппаратный комплекс «МБН-Биомеханика», позволяющий регистрировать временные, кинематические и электромиографические характеристики цикла шага с правой и левой стороны. Регистрация производилась при ходьбе обследуемого по дорожке из токопроводящей резины длиной 10 м при помощи металлических контактов, крепящихся к обуви в четырех точках - носок, пятка и головки I и V плюсневых костей. В работе анализировались подографические (временные) параметры шага: время цикла шага, доля в нем периода опоры (одиночного и двойного), периода переноса. Одновременно при помощи цифровых трехкомпонентных электрогониографических датчиков регистрировались пространственные (кинематические) характеристики (амплитуда и объем движений в сагиттальной плоскости в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах с обеих сторон). При помощи этих же датчиков фиксировались временные характеристики сгибания-разгибания в суставах нижних конечностей - фазы основных, включая нулевую, гониографических точек (% от продолжительности цикла шага), принимая во внимание, что нулевая точка соответствует началу движения в суставе, а первая, вторая и третья - максимумам сгибания и разгибания в нем.
Для статистической обработки результатов использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и критерий Для проверки наличия зависимостей использовался регрессионный анализ. Обработка проводилась при помощи пакета статистики программы MS Excel, пакета программ STATISTICA. За уровень статистической значимости принимали р<0,05.
Тазобедренный правый
ПРАВАЯ СТОРОНА
Коленный правый
Голеностопный правый
Сгиб.
701 1 основные точки гонио •усашьг
-ЭР| 1 1 1 II 1 ...1 ...1.-..1.....
юо! 1 Л
-2& 1 , , II 1
401 1
-4Р, , , , II ,
50
100 0
50
50
401 1
"^Р. Г < 1 II 1 -д 1.--1
401 1
-"Р, 1 1 , II ,
401 1
. . .11
50
100 0
Внутр.
401 > А -.—:—
-»р, , , , II , 1 1 1
100 0
50
100
401 1
--
-4Р, , , , II , ■ ■ 1
Рисунок 1. Гониограммы движений в суставах нижних конечностей здорового испытуемого. Здесь и далее верхний ряд графиков иллюстрирует движения в сагиттальной плоскости, средний - во фронтальной, нижний - в горизонтальной. По оси абсцисс отложено время цикла шага в процентах. Вертикальная линия обозначает конец периода опоры. Жирная линия -экспериментальные данные, тонкая — норма.
Таблица 1
Распределение больных, которым было проведено биомеханическое _исследование походки, по нозологическим формам
Нозологическая форма Количество обследованных детей
Здоровые 17
ДЦП в форме спастической диплегии 81
ДЦП в форме правостороннего гемипареза 8
ДЦП в форме левостороннего гемипареза 8
ДЦП в гиперкинетической форме 11
ДЦП в атонически-астатической форме 10
ОВСМГ и ТБСМ 20
1 Миелодисплазия 10
Всего 165
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Некоторые особенности ортопедической патологии у больных с надсегментарным и сегментарным поражением нервной системы
Сегментарные нарушения пояснично-крестцового утолщения спинного мозга были выявлены у 32,7% (52 из 159) больных ДЦП. Достоверные отличия между группами больных с ДЦП и ДЦП в сочетании с сегментарным поражением касались только симптома недержания мочи. Дети обеих групп обладали равными двигательными возможностями, а наличие сегментарной патологии спинного мозга не сопровождалось склонностью к гипотонии мышц нижних конечностей, отсутствию патологических стопных знаков или снижению коленных и ахилловых рефлексов. Таким образом, клиническая картина заболевания у рассмотренной группы детей определялась преобладающим надсегментарным поражением.
Частота дисплазии тазобедренного сустава максимальна при ДЦП (69%) и минимальна при миелодисплазии (18%). Частота деформаций стоп составляла от 73% при миелодисплазии до 93% при ДЦП. Во всех группах наиболее распространенной деформацией являлась плоско-вальгусная. Частота spina bifida occulta у подростков с надсегментарным поражением не превышала популяционную (22%) и была максимальной при сегментарном поражении (76%), где, однако, тоже не достигала 100%.
Невральное поражение чаще всего встречалось у пациентов с ОВСМГ (86% для большеберцового и 95% для малоберцового нерва) и несколько реже у больных с ДЦП без сопутствующих сегментарных изменений (20% для большеберцового и 66% для малоберцового нерва).
Малоберцовый нерв во всех группах страдал чаще большеберцового, и частота его поражения колебалась от 52% у детей с сочетанием над- и сегментарного поражения до 95% у детей с ОВСМГ.
Биомеханические особенности ходьбы здоровых детей и подростков и пациентов с надсегментарным и сегментарным поражением нервной системы с открытыми и закрытыми глазами Здоровые дети и подростки (контроль)
При анализе влияния зрительного контроля на временные параметры цикла шага у здоровых обследованных нами была обнаружена зависимость между продолжительностью цикла шага с открытыми и закрытыми глазами: продолжительность цикла шага с закрытыми глазами увеличивалась согласно полиному третьей степени (показатель достоверности аппроксимации R2 0,8635 для левой стороны и 0,9641 для правой). При этом увеличение продолжительности цикла шага сопровождалось соответствующим увеличением доли периода двойной опоры только у 29% детей, т.е. исключение зрительного контроля приводило у них не просто к замедлению ходьбы, а к изменениям временной структуры цикла шага, которые, вероятно, отражают не снижение устойчивости, а необходимость «обдумывания» движений при ходьбе с закрытыми глазами. Сопоставление временных и пространственных параметров сгибания-разгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном
суставах при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами не выявило статистически значимых изменений. Изменения амплитуды сгибания-разгибания при ходьбе с закрытыми глазами были разнонаправленными, однако были значительными у 29% детей для левого тазобедренного сустава, у 57% детей для левого коленного и у 71% детей для остальных суставов.
Надсегментарное поражение нервной системы (ДЦП)
Основные временные показатели цикла шага при различных формах ДЦП представлены в Таблице 2.
Таблица 2.
Основные временные параметры цикла шага у больных различными
Продолжи- Доля периода Доля периода Параметр
тельность опоры слева и двойной опоры асимметрии,
цикла шага справа, % слева и справа, %
слева и справа, %
сек
Спастическая 1,46 ±0,46 69,4 ± 11,6 41,9 ± 16,6 24,0 ± 17,4
диплегия 1,37 ±0,39 70 ± 12,3 41,3 ± 14,8
Правосторонний гемипарез 1,25 ±0,17 1,29 ±0,17 68,5 ±8,1 63,1 ± 15,4 39,1 ±23,5 38,3 ±21,4 14,7 ±20,1
Левосторонний 1,39 ±0,31 65,54 ± 8,8 34,0 ± 11,2 26,2 ± 12,3
гемипарез 1,36 ±0,42 66,1 ± 8,4 33,2 ± 15,5
Гиперкинетическая форма 1,56 ±0,83 1,51 ±0,70 64,3 ± 14,3 69,5 ± 12,4 39.7 ±21,6 39.8 ±21,0 12,9 ±9,0
Атонически- 1,46 ±0,37 72,2 ± 9,8 34,7 ± 12,3 23,8 ± 19,1
астатическая 1,49 ±0,28 63,2 ± 9,6 35,1 ± 16,3
форма
Ходьба с открытыми глазами при всех формах ДЦП характеризовалась увеличением продолжительности цикла шага с обеих сторон, увеличением доли в нем периода опоры и доли периода двойной опоры, и увеличением параметра асимметрии. Все эти изменения, вероятно, отражают меньшую устойчивость больных и асимметрию походки.
Амплитуда сгибания-разгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах значительно отличалась от нормы у 50% и более больных. Во всех обследованных группах больных амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при ходьбе увеличена, а разгибания - уменьшена. Для коленного сустава у больных со спастической диплегией, на пораженной стороне у больных с гемипаретической формой и при атонически-астатической форме ДЦП было характерно уменьшение амплитуды как сгибания, так и разгибания в коленном суставе, при гиперкинетической форме ДЦП как сгибание, так и разгибание было избыточным вплоть до рекурвации. В голеностопном суставе отмечалось увеличение разгибания (тыльного сгибания) и уменьшение сгибания. Исключение составляла пораженная сторона у
больных с ДЦП в форме левостороннего гемипареза, где амплитуда разгибания была также уменьшенной.
Для каждой нозологической формы оказалось возможным подобрать функцию, с достаточной точностью описывающую зависимость продолжительности цикла шага с закрытыми глазами от продолжительности цикла шага с открытыми глазами. Функция имела вид полинома второй или третьей степени; величина достоверности аппроксимации Я2 составила от 0,7002 до 0,9948. Как показало наше исследование, полученные функции могут быть использованы для оценки близости показателей, полученных при обследовании конкретного больного, к какой-либо нозологии и их изменений в процессе лечения больного.
При попарном сравнении основных временных показателей цикла шага у больных с ДЦП в форме спастической диплегии статистически значимо увеличилась доля периода двойной опоры справа и слева (р = 0,03) и сократилась доля периода одиночной опоры справа (р = 0,007). Параметр асимметрии у этих больных увеличился с 24% до 31% (р = 0,04). При гемипаретической форме ДЦП доля основных периодов цикла шага статистически значимо не изменилась. При гиперкинетической форме отмечалось лишь увеличение параметра асимметрии до 30,5 (р = 0,04). При атонически-астатической форме отмечалось только увеличение доли периода опоры и соответствующее уменьшение доли периода переноса справа (р = 0,03).
Рассматривая отдельно больных, у которых продолжительность цикла шага при исключении зрительного контроля увеличилась, можно отметить, что при спастической диплегии соответствующее увеличение доли периода двойной опоры произошло у 85% больных, при ДЦП в форме правостороннего гемипареза - у 67%, при ДЦП в форме левостороннего гемипареза - у 33%, гиперкинетической форме ДЦП - у 71% больных и при атонически-астатической форме ДЦП - у 100% больных. По нашему мнению этот факт отражает снижение устойчивости больных и невозможность изменения внутренней временной структуры ходьбы (матрицы походки), отмеченного у здоровых детей и подростков.
При попарном сравнении кинематических параметров ходьбы с открытыми и закрытыми глазами достоверные отличия обнаружены лишь для отдельных показателей. Так, при ДЦП в форме спастической диплегии максимум разгибания в левом тазобедренном суставе слева стал наступать позднее (р = 0,033), а максимум первого сгибания в коленном суставе справа -раньше (р = 0,044); при ДЦП в форме правостороннего гемипареза уменьшилась амплитуда второго разгибания в голеностопном суставе справа (р = 0,02). У пациентов с левосторонней гемипаретической, гиперкинетической и атонически-астатической формами ДЦП статистически значимых изменений не произошло. Можно отметить, что при этом изменения амплитуды были значительными у 25% больных для левого голеностопного сустава при атонически-астатической форме и у 40% больных для правого тазобедренного сустава при правосторонней гемипаретической форме. Для остальных суставов и при других формах ДЦП изменения амплитуды происходили у большего
количества больных и в некоторых случаях достигали 100%. Как и в случае здоровых испытуемых, изменения амплитуды сгибания-разгибания при исключении зрительного контроля в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах носили разнонаправленный характер.
Сегментарное поражение пояснично-крестцового утолщения спинного мозга
При ходьбе с открытыми глазами у больных с тяжелым сегментарным поражением, вызванным ОВСМГ и ТБСМ, отмечалось увеличение продолжительности цикла шага (до 1,44 ± 0,29 сек слева и 1,59 ± 0,42 сек справа, при норме около 1,2 сек), доли периода опоры (до 62,3 ± 0,24% слева и 68,6 ± 1,0 % справа) и соответствующее укорочение доли периода переноса. Больший, чем в норме, период опоры, был обусловлен большей долей периода двойной опоры (36,0 ± 0,6% и 36,7 ± 0,5% слева и справа, соответственно). Среднее значение параметра асимметрии походки составляло 27,0%.
У больных с миелодисплазией отмечалось небольшое увеличение продолжительности цикла шага слева (среднее ± стандартное отклонение: 1,33 ± 0,13 сек слева и 1,19 ± 0,17 сек справа). Продолжительность периода опоры в среднем была меньше нормы (53,3 ± 22,7% и 55,4 ± 8,0% слева и справа, соответственно), период переноса - больше нормы (46,7 % ± 22,7 и 44,6 ± 8,0 %). Период двойной опоры находился в пределах нормальных значений (23,6 ± 10,9% и 18,6 ± 14,2%). Среднее значение параметра асимметрии составляло 20,5%.
Амплитуда сгибания-разгибания при ходьбе существенно отличалась от нормы у 90-100% больных с ОВСМГ и ТБСМ и 78-100% больных с миелодисплазией. При этом для больных ОВСМГ и ТБСМ было характерно недостаточное сгибание, избыточное разгибание в тазобедренных и коленных суставах, в голеностопных суставах - избыточное сгибание и недостаточное разгибание, более выраженное справа. У больных с миелодисплазией отмечалось небольшое увеличение амплитуды сгибания и разгибания в левом тазобедренном суставе, недостаточность разгибания в коленных суставах и увеличение сгибания с двух сторон, недостаточность разгибания в голеностопных суставах.
Для больных с ОВСМГ оказалось возможным подобрать функцию, описывающую зависимость продолжительности цикла шага с закрытыми глазами от продолжительности цикла шага с открытыми глазами. Функция имела вид полинома четвертой степени; величина достоверности аппроксимации Я2 составила 0,6273 для левой и 0,7742 для правой стороны, при этом описать ходьбу больных с миелодисплазией при помощи данной функции не удалось.
Доля основных временных показателей цикла шага при исключении зрительного контроля не изменилась. Увеличение продолжительности цикла шага при ходьбе с закрытыми глазами сопровождалось увеличением доли периода двойной опоры у 62,5% больных ОВСМГ и ТБСМ и 50% больных с миелодисплазией.
При попарном сравнении амплитудных и временных параметров сгибания-разгибания в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами у больных ОВСМГ и ТБСМ максимум сгибания в левом тазобедренном суставе при ходьбе с закрытыми глазами наступал позже (р = 0,05), а у больных с миелодисплазией амплитуда сгибания в левом тазобедренном суставе увеличилась в среднем с 33° до 38° (р = 0,04), амплитуда первого разгибания в левом голеностопном суставе увеличилась в среднем с 2° до -2° (р = 0,03), второго разгибания - уменьшилась в среднем с -11° до -6° (р = 0,03). Вероятно, все эти изменения также отражали снижение устойчивости больных.
В целом изменения объема сгибания-разгибания при ходьбе без зрительного контроля были значительными у 77 - 92% больных ОВСМГ и ТБСМ и 33 - 83% больных с миелодисплазией и в основном отражали уменьшение объема сгибания-разгибания.
Для выявления ортопедической патологии, верификации диагноза, по нашему мнению, важна комплексная оценка данных биомеханического исследования, других методов обследования и ортопедического статуса пациента. Далее нами приводится клинический пример больного с надсегментарным поражением, которому было выполнено биомеханическое исследование походки и ряд других исследований.
Больной Р., 5 лет, с диагнозом ДЦП, спастическая диплегия. Состояние после ахиллопластики с двух сторон. Ходит самостоятельно. При ходьбе бедра ротирует внутрь, колени недоразгибает. Мышечный тонус спастический больше справа, сухожильные и периостальные рефлексы высокие, рефлексогенные зоны расширены, патологические стопные знаки с обеих сторон. Зрение с коррекцией 0,9 -1. Рентгенологически определяются признаки нестабильности тазобедренных суставов.
Время цикла шага с открытыми глазами справа и слева составляет 1,47 сек, доля периода опоры в нем 85,4% слева и 71,6% справа. Доля периода двойной опоры составляет 62,2% слева и 59,5% справа. Гониограммы движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах при ходьбе с открытыми глазами приведены на рис. 2. Исходя из правила перераспределения функций, согласно которому здоровая сторона выполняет преимущественно функцию опоры, а больная - функцию переноса, можно заключить, что правая сторона у данного больного страдает больше. Это подтверждает и анализ гониограмм -амплитуда движений в правом тазобедренном и коленном суставах в сагиттальной плоскости меньше.
При исключении зрительного контроля продолжительность цикла шага у больного увеличивается до 1,5 сек слева и 1,51 сек справа. При этом доля периода опоры увеличивается с обеих сторон до 87,8% слева и 73,6% справа. Гониограммы для ходьбы с закрытыми глазами приведены на рисунке 3.
При исключении зрительного контроля амплитуда движений во всех суставах левой стороны увеличивается, характер движений в них приближается к норме. Амплитуда движений в сагиттальной плоскости правой стороны почти не изменяется. Исключение зрительного контроля ходьбы у данного больного
привело к увеличению продолжительности цикла шага и
приближению к норме объема движений в суставах менее пораженной стороны.
ПРАВАЯ СТОРОНА
,.1 1 100' I ——1 «а!___ Сг^. ТО. 1 1«! I 401 1
■м J . . 1 Л 1 . 1 .1 . \ ■Ч 1 I I 1 . , 1, 1 35. . I. 1 , \ ^ , 1, I ,
401 > 4(1 / , г 1 «1 1 «1 1 40< 1 «1 1 401 1 4а , 1. 1 .
да J . . ( ■4J.il 44 • 1 1 , ^ , 1. 1 .
.о! 1 ..1 1 — .о! 1 «]1 1 «о! 1 401 1
■«« < . . 1 ■•а ^ , , < -«а. J . . 1 __' - *— 4а . . 1. 1 4а . . 1. 1 . 4а , г. 1
слева
справа
Рисунок 2. Гониограммы движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах больного Р. при ходьбе с открытыми глазами.
левая стор»**
ПРАвАЯ сторона
,д1 1
1
1 , II
.«.1 1 V
■ч . .1. II 1
.01 1
4а . ... п .
слева
справа
Рисунок 3. Гониограммы движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах больного Р. при ходьбе с закрытыми глазами
Таким образом, ортопедическая патология нижних конечностей часто сопровождает врожденные и приобретенные поражения головного и спинного мозга, что утяжеляет статус таких больных, затрудняет их реабилитацию. Поэтому важна точная количественная и качественная оценка ортопедических нарушений. Биомеханическое исследование походки позволяет выявить сопутствующие патологические изменения функции нижних конечностей, а также особенности регуляции ходьбы, что важно для выбора тактики лечения пациентов, контроля хода лечебных мероприятий.
Выводы
1. Ортопедические нарушения в виде дисплазии тазобедренного сустава и деформации стоп чаще всего встречаются у больных с ДЦП (в 69% и 93% случаев, соответственно), реже всего у больных с миелодисплазией (18% и 73%, соответственно). Наиболее распространенной деформацией стоп во всех группах является плоско-вальгусная (от 22% до 47% в зависимости от характера поражения ЦНС).
2. При ЭНМГ-исследовании детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией нарушения функции сегментов пояснично-крестцового утолщения спинного мозга у больных ДЦП встречается в 32,7% случаев, а частота поражения нервов нижних конечностей (большеберцового и малоберцового) максимальна при ОВСМГ и ТБСМ (86% и 95%, соответственно).
3. При биомеханическом исследовании ходьбы выявляется, что нарушение амплитуды сгибания-разгибания в суставах нижних конечностей имеет место у пациентов с ортопедо-неврологической патологией от 50 до 100% случаев в зависимости от нозологии.
4. У всех больных с ортопедо-неврологической патологией, а также у здоровых лиц исключение зрительного контроля приводит к разнонаправленным изменениям амплитуды сгибания-разгибания в суставах нижних конечностей.
5. В норме исключение зрительного контроля вызывает изменение временной структуры цикла шага, которое у больных с ортопедо-неврологической патологией менее выражено и изменяется по другим биомеханическим законам; это свидетельствует о нарушении матрицы ходьбы у таких больных.
6. Данные биомеханического и ЭНМГ-исследований способствуют верификации имеющейся патологии (так, в 67,3% случаев ЭНМГ не подтверждает наличие сегментарных нарушения при ДЦП), а анализ шаговых и кинематических показателей со зрительным контролем и без него является тестом для выявления нарушений функционального состояния нижних конечностей.
Практические рекомендации
1. Полученные в работе данные могут быть использованы в диагностике, планировании и контроле хода реабилитационных мероприятий у детей и подростков с ортопедической патологией при над- и сегментарном поражении нервной системы.
2. Существует необходимость электронейромиографического исследования состояния сегментарного аппарата пояснично-крестцового отдела спинного мозга у пациентов с надсегментарной патологией, но подозрением на микстное (надсегментарное и сегментарное) поражение.
3. Биомеханическое исследование походки с закрытыми глазами может быть рекомендовано к использованию как «нагрузочная проба» для анализа роли
зрительного контроля ходьбы и выявления функциональных
возможностей нижних конечностей.
4. Ввиду разнонаправленное™ у больных как исходных нарушений амплитуды и объемов движения в суставах нижних конечностей, так и их изменений при исключении зрительного контроля, целесообразно оценивать не только средние значения этих показателей, но их индивидуальное распределение в группах больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Характер ортопедической патологии у детей и подростков с различным поражением нервной системы// Вестник РГМУ. - 2010 - №2. - С. 35-40.
2. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Особенности ортопедической патологии у детей и подростков с различным уровнем поражения нервной системы// Вестник АМТН РФ.- 2008.-№1 (1).-С. 46-50.
3. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Влияние зрительного контроля на параметры сгибания-разгибания в суставах нижних конечностей при ходьбе детей и подростков с сегментарной и надсегментарной патологией нервной системы// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты», Москва, 2009, С. 40-41.
4. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Особенности ортопедической патологии у пациентов с различным поражением нервной системы// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты», Москва, 2009, С. 42-44.
5. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Временные параметры ходьбы со зрительным контролем и без него пациентов с надсегментарной и сегментарной патологией нервной системы// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты», Москва, 2009, С. 48-50.
6. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Сравнительный анализ деформаций стоп у больных с различным уровнем поражения нервной системы// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007. С. 366-367.
7. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Сочетание ортопедической патологии и сегментарного поражения пояснично-крестцового отдела спинного мозга у детей и подростков с миелодисплазией// Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007. С. 367.
8. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б., Сологубов Е.Г. Особенности неврологического и ортопедического статуса у детей, больных детским церебральным параличом в сочетании с патологией сегментарного аппарата пояснично-крестцового отдела спинного мозга // Материалы Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва, 2008, С. 306.
9. Фадеева Ю.В., Яворский А.Б, Сологубов Е.Г. Особенности ортопедической патологии у детей и подростков с различным уровнем поражения нервной системы // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», Москва, 2008, С. 307.
Ю.Яворский А.Б., Сологубов Е.Г., Синельникова А.Н., Фадеева Ю.В., Косс В.В. Новые возможности инструментальной диагностики надсегментарных и сегментарных нарушений у больных с нейроортопедической патологией // Материалы I Международного конгресса «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом», Москва, 2006, С. 88-91.
Фадеева Юлия Викторовна Особенности функционального состояния нижних конечностей и инструментальная диагностика его нарушения у детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией
У 492 детей и подростков, с различным поражением нервной системы, была проанализирована ортопедическая патология нижних конечностей, данных электронейромиографического исследования состояния сегментарного аппарата пояснично-крестцового отдела спинного мозга и эфферентов болыиеберцовых и малоберцовых нервов, биомеханического исследования ходьбы с открытыми и закрытыми глазами и других методов исследования (рентгенологического, МРТ). Данные биомеханического и электронейромиографического исследований дополняют результаты клинического обследования и других инструментальных методов, а сопоставление временных и пространственных характеристик походки с открытыми и закрытыми глазами является важным биомеханическим тестом.
Fadeeva Yulia Viktorovna Function of low extremities and its diagnostics in children and adolescents with orthopedic pathology associated with neurological diseases In 492 children and adolescents with different desordes of the nervous sistem orthopedic abnormalities of low extremities were analyzed by different methods of research: biomechanical examination, surface and stimulation electroneuromyography findings, analizing of data of X-ray, MRI and clinical observation. The clinical results were compared with finding of biomechanical examination of gait with eyes open and eyes closed. The findings of biomechanical and electroneuromyographic examination are completed by the results of clinical investigation and other instrumental methods, comparison of time and space characteristics of gate with open and closed eyes being an important biomechanical test.
Подписано в печать:
17.06.2010
Заказ № 4014 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Фадеева, Юлия Викторовна :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Роль нервной системы в формировании ортопедической патологии нижних конечностей и современные данные о распространенности ортопедической патологии при различных заболеваниях нервной системы.
1.2 Клиническое значение spina bifida occulta пояснично-крестцового отдела позвоночника и взаимосвязь между данными рентгенологических и нейрофизиологических исследований.
1.3 Вертикальная устойчивость в норме и при над- и сегментарной патологии нервной системы.
1.4. Основные закономерности ходьбы в норме и при над- и сегментарной патологии нервной системы.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1 Некоторые особенности ортопедический патологии у больных с надсегментарным и сегментарным поражением центральной нервной системы.
3.2 Биомеханические особенности ходьбы у пациентов с надсегментарным и сегментарным поражением нервной системы.
3.2.1 Здоровые дети и подростки.
3.2.2 Детский церебральный паралич.
3.2.3 Сегментарное поражение пояснично-крестцового утолщения спинного мозга.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Фадеева, Юлия Викторовна, автореферат
Актуальность темы
Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает ведущее место в структуре инвалидности, вызванной поражением нервной системы и опорно-двигательного аппарата у детей [28, 30, 35, 38]. В России на 1000 детей приходится 3-4 ребенка, страдающих ДЦП [30]. Частота ДЦП в развитых странах составляет 1,5-2,5 на 1000 новорожденных [100], а количество взрослых, страдающих ДЦП, в США оценивается приблизительно в 400 000 человек [107].
ДЦП - заболевание, возникающее либо перинатально, либо в раннем неонатальном периоде. При гистологическом исследовании головного мозга у умерших больных выявляются обширные нарушения цито-, миело- и ангиоархитектоники в структурах двигательного анализатора мозга, особенно в коре. Наблюдаются различные дистрофические изменения коры, базальных ядер, ствола головного мозга и начальных сегментов спинного мозга [24].
Значительное место в структуре детской инвалидности занимает приобретенное - травматическое - поражение головного мозга. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет 25-41% всех травм у детей, при этом 51% больных после среднетяжелой и тяжелой травм остаются инвалидами [27].
В России спинномозговые грыжи выявляются у одного из 1000-3000 новорожденных, и среди детей от 0 до 14 лет в нашей стране проживает не менее 70 000 детей с этим заболеванием [43].
Для вышеперечисленных заболеваний характерно тяжелое поражение не только нервной системы, но и опорно-двигательного аппарата. Так, патологией тазобедренных суставов страдают до 74%, а деформациями стоп - до 80% больных спастическими формами ДЦП [6, 22]. От трети до половины больных с врожденными оперированными спинномозговыми грыжами (ОВСМГ) имеют нестабильность тазобедренных суставов или вывих одного или обоих бедер и 80-95% - врожденные или приобретенные деформации стоп [137].
Вероятно, причин возникновения ортопедической патологии при патологии нервной системы несколько. Поражение нервной системы приводит к нарушению распределения мышечного тонуса, появлению патологических синергий, формированию патологических установок, которые, в конечном счете, ведут к развитию суставных деформаций. Кроме того, играет роль и отсутствие должного трофического влияния со стороны нервной системы [18, 34].
Однако многоуровневый характер поражения нервной системы, раннее его возникновение при ДЦП и ОВСМГ, а также комплексность взаимодействия нервной и костно-мышечной систем объясняет сложность патогенеза ортопедической патологии при неврологических заболеваниях. Так, не ясна роль поражения сегментарного аппарата спинного мозга в развитии дисплазии тазобедренного сустава у детей с ДЦП [5], не установлена четкая зависимость между уровнем поражения спинного мозга при ОВСМГ и нестабильностью тазобедренного сустава [61], не всегда понятна причина возникновения той или иной деформации стоп при ДЦП, особенно первичной плоско-вальгусной [104].
Позные и двигательные нарушения у больных с тяжелой неврологической патологией обусловлены и непосредственным воздействием нервной системы на стояние и ходьбу, и ее влиянием на формирование патологии опорно-двигательного аппарата. Это обосновывает необходимость комплексного подхода к оценке стояния и ходьбы больных с неврологической патологией.
Для успешной коррекции двигательных нарушений у детей с заболеваниями нервной системы большое значение имеет понимание их патогенеза и роли сенсорной информации различной модальности в регуляции позы и ходьбы. Ранее было установлено, что характерной чертой всех форм ДЦП является меньшая роль зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы по сравнению со здоровыми испытуемыми [49]. Для больных с поражением сегментарного аппарата пояснично-крестцового отдела спинного мозга характерно, наоборот, значительное снижение устойчивости с закрытыми глазами [49]. Существует ли подобная закономерность в регуляции ходьбы больных, сказывается ли прекращение зрительного контроля на основных амплитудных и временных параметрах движений в суставах нижних конечностей у больных с надсегментарным и сегментарным поражением, остается неясным.
Цель исследования
Улучшение диагностики ортопедо-неврологической патологии у детей и подростков с использованием биомеханического исследования ходьбы, накожной и стимуляционной электронейромиографии
Задачи исследования:
1. Изучить состояние сегментарного аппарата спинного мозга и нервно-мышечной системы у больных с ортопедо-неврологической патологией в результате надсегментарного и сегментарного поражения нервной системы методом электронейромиографии (ЭНМГ).
2. Провести анализ ортопедических нарушений у пациентов с различным поражением нервной системы.
3. Определить значимость биомеханических показателей в оценке функционального состояния нижних конечностей при ходьбе больных с ортопедо-неврологической патологией методом биомеханического исследования походки.
4. Изучить влияние зрительного контроля на биомеханические характеристики походки у больных с ортопедической патологией в результате надсегментарного и сегментарного поражения нервной системы и здоровых лиц (контроль).
5. Сопоставить результаты биомеханического, электронейромиографического исследований с ортопедическим статусом, оценить значимость биомеханических показателей шага и движений в суставах нижних конечностей для диагностики их функциональных нарушений.
Научная новизна
Впервые сопоставлены данные клинического статуса, рентгенологии, электронейромиографического исследования состояния сегментарного аппарата, нервно-мышечной системы, с функциональным состоянием нижних конечностей при ходьбе у широкого контингента детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией в результате ДЦП, ЧМТ, ОВСМГ, травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) и миелодисплазии, а также проанализирована роль зрительного анализатора в регуляции ходьбы таких больных. При всех рассмотренных нозологиях была выявлена биомеханическая математическая функция, с высокой точностью описывающая зависимость между продолжительностью цикла шага с открытыми и закрытыми глазами. Кроме того показано, что зрительный контроль оказывает влияние на пространственные характеристики движений в суставах нижних конечностей, а его исключение приводит к разнонаправленному изменению объемов движений в суставах.
Практическая значимость
Внедрение в практику результатов данной работы поможет выработать новые инструментальные и клинико-диагностические критерии верификации ортопедической патологии у больных с различным поражением нервной системы. Изучение роли зрительного анализатора в регуляции ходьбы больных с ортопедо-неврологической патологией позволит усовершенствовать методы двигательной реабилитации этих больных.
Апробация работы
Основные материалы диссертации были доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, и Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты», Москва, 2009, и IV Научно-практической конференции БИОС-2010 «Происхождение остеосинтеза», Москва, 2010.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности функционального состояния нижних конечностей и инструментальная диагностика его нарушения у детей и подростков с ортопедо-неврологической патологией"
ВЫВОДЫ
1. Патология сегментарного аппарата пояснично-крестцового утолщения спинного мозга по данным ЭНМГ встречается у больных ДЦП в 32,7% случаев; частота поражения нервов нижних конечностей (болылеберцового и малоберцового) максимальна при ОВСМГ и ТБСМ (86%) и 95%, соответственно).
2. Ортопедическая патология в виде дисплазии тазобедренного сустава и деформации стоп чаще всего встречается у больных с ДЦП (в 69% и 93% случаев, соответственно), реже всего у больных с миелодисплазией (18% и 73%, соответственно). Наиболее распространенной деформацией стоп во всех группах является плоско-вальгусная (от 22%> до 47% в зависимости от характера поражения ЦНС).
3. Изменение амплитуды сгибания-разгибания в суставах нижних конечностей при биомеханическом исследовании походки является важной характеристикой для пациентов с ортопедо-неврологической патологией.
4. У всех больных с ортопедо-неврологической патологией, а также у здоровых лиц, исключение зрительного контроля приводит к разнонаправленным изменениям амплитуды сгибания-разгибания в суставах нижних конечностей.
5. Исключение зрительного контроля приводит к закономерным изменениям продолжительности цикла шага, математическое представление которых позволяет дифференцировать нозологическую форму у больных с ортопедо-неврологической патологией.
6. Анализ шаговых и кинематических показателей со зрительным контролем и без него позволяет уточнить характер функциональных нарушений нижних конечностей с учетом ортопедического статуса, а проведение ЭНМГ-исследования в 67,3% случаев позволило верифицировать наличие сегментарных нарушений у больных с ортопедо-неврологической патологией.
Практические рекомендации
1. Биомеханическое исследование походки целесообразно использовать для диагностики, планирования и контроля хода реабилитационных мероприятий у детей и подростков с ортопедической патологией при нади сегментарном поражении нервной системы.
2. Для верификации сегментарного поражения пояснично-крестцового отдела спинного мозга и состояния периферических нервов нижних конечностей у больных с ортопедо-неврологической патологией необходимо проведение электронейромиографического исследования.
3. Биомеханическое исследование походки с закрытыми глазами следует применять как «нагрузочную пробу» для анализа роли зрительного контроля ходьбы и выявления функциональных возможностей нижних конечностей.
4. Ввиду разнонаправленности изменений амплитуды и объемов движения при ортопедических нарушениях и в суставах нижних конечностей, проведении реабилитации, оценка их функционального состояния должна основываться на индивидуальном характере таких изменений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Фадеева, Юлия Викторовна
1. Бадалян JLO., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1986, 368с.
2. Бернштейн H.A. Исследование по биодинамике локомоций. Книга первая, М., 1935, 244с.
3. Бернштейн H.A. О построении движений. М., 1947, 254с.
4. Борзова О.Г., Никогосова О.В. Особенности нейрогенных деформаций стоп у больных со спастическими парезами нижних конечностей // Детская больница 2002 - №2 - С. 42-43.
5. Босых В.Г. Хирургическое лечение деформаций нижних конечностей при церебральном параличе // Дисс д.м.н Москва, 2003.
6. Витензон A.C. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М.: ЦНИИПП, 1998 - 271с.
7. Витензон A.C., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Скоблин A.A. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. -ЦНИИПП, 1999-503с.
8. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей // Дисс д м н. Москва, 1999.
9. Ю.Гаже П.-М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека // Пер. с французского под ред. В.И. Усачева СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008.
10. П.Гусева A.P., Лагутина Т.С., Кирьяков В.А. Клинико-электромиографическое исследование при врожденных спинномозговых грыжах // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова — 1990. Т. 90 - № 3. - С. 27-31.
11. Донсков В.И. Приобретенная плоско-вальгусная деформация стоп у детей (этиология, патогенез и консервативное лечение) // Дисс к м н. Чебоксары, 2000.
12. Ермаченко Б.А., Макаров А.Ю. Клинико-рентгенологические проявления миелодисплазии у взрослых и их экспертное значение // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1990. - Т. 90 - № 3. -С. 31-35.
13. Жаворонкова Л.А., Максакова O.A., Лукьянов В.И., Щекутьев Г.А., Киш A.A. Стабилографические корреляты динамики реабилитационного процесса больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы//
14. Жарова Е.Ю. Неврогенные аспекты врожденной дисплазии тазобедренного сустава (клиника, патогенез, лечение) // Дисс. к.м.н — Йошкар-Ола, 1996.
15. Журавлев A.M., Перхурова И.С., Осипов А.И., Горчиев Б.М. Эквиноплоско-вальгусная деформация стопы у больных детским церебральным параличом и ее хирургическое лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 1994. - №2 - С. 47-49.
16. Зоря H.A., Садофьева В.И. Рентгенологическая характеристика деформаций голеностопного сустава и стопы у детей при церебральном параличе // Заболевания и повреждения крупных суставов у детей:
17. Сборник научных трудов Ленингр. н.-и. дет. ортопед, ин-т им. Г. И. Турнера; Под ред. В. Л. Андрианова, 1989 - С. 161-166.
18. Кононова Е.Л. Исследование клинико-МРТ-стабилографических соотношений у больных с органической патологией головного мозга.// Автореферат к.м.н. — Санкт-Петербург, 2004.
19. Куренков А.Л. ЭНМГ-критерии диагностики ДЦП // Дисс к.м.н. Москва, 1997.
20. Ларина Г.П. Нейрогенные вывихи бедра у детей / В книге: Перинатальная неврология Казань, 1983-С.С. 114-117.
21. Левченкова В.Д. Патогенетические основы формирования детского церебрального паралича. Дисс. д. м. н. - Москва, 2001.
22. Немкова С.А. Реабилитация с использованием космических технологий детей с последствиями черепно-мозговой травмы. — М: ИД Медпрактика-М, 2003.
23. Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. М., Медицина, 1979, 187 с.
24. Николаев С.Н., Притыко А.Г., Меновщикова Л.Б., Коренькова С.С., Лепеев А.Ф. Некоторые аспекты этиопатогенеза, клиники и лечения синдрома миелодисплазии у детей // Передовые технологии в медицине на стыке веков Москва - 2000 - С. 389-393.
25. Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. М.: Изд-во «Книжная палата», 1996. - 242с.
26. Писклаков A.B. Сочетанные нарушения функции тазовых органов у детей (принципы пренатальной и постнатальной функциональной и нейрофизиологической диагностики и хирургического лечения). Дисс. д. м.н. - Омск, 2007.
27. Садофьева В.И., Умнов В.В., Данилова H.A. Формирование тазобедренных суставов у больных детским церебральным параличом // Ортопедия, травматология и протезирование 1989 - №8 - С.С. 29-31.
28. Седых H.B. Неврологические и нейрофизиологические аспекты врожденной эквино-варусной деформации стоп у детей // Дисс к.м.н. -Иркутск 2000.
29. Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. М., Антидор, 1999, 384 с.
30. Скворцов Д.В. Биомеханические методы реабилитации патологи походки и баланса тела. Дисс. д.м.н. - Москва, 2008.
31. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки: Издательство НПЦ "Стимул", Иваново, 1996. - 344с.
32. Спирин H.H. Никитин С.С., Мошенич З.С. Поражение периферической нервной системы и мышц у больных системными васкулитами // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1994 - № 2 - С. 59 -61.
33. Сухоносенко В.М., Амджаж Али Миан. Сочетанные повреждения связок коленного сустава и малоберцового нерва // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 1994 - №3 - С. 22-25.
34. Терещенко A.A. Морфологические особенности нервов мышц голени (Макро-микроскопическое и экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дисс.канд. мед наук. Харьков, 1991.
35. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: в 3 томах. ТЗ./Под ред. Б.Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1997.
36. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. Санкт-Петербург: СОТИС, 1995, с.334.
37. Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детей. М.: Медгиз, 1958.
38. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., Нугайбекова Г.А. Нейропатия малоберцового нерва (перонеальная нейропатия). Казань: Медицина, 2003.
39. Хабиров Ф.А., Попелянский А .Я. Патогенетическое лечение вертеброгенного синдрома малоберцового нерва. Сб. тр. Всерос. центра по спондил. забол. нерв. сист. при кафедре нервн. бол. Казанск. мед. ин-та. -Казань - 1981 - С. 95-98.
40. Чернов А.П., Лосев И.И. Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп. Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003.-200с.
41. Шаховский В.А., Скворцов И.А., Харина Г.В. Клинико-электронейромиографическая характеристика миелодисплазии у детей // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1987. - Т. 87 -№ 10.-С. 1493-1496.
42. Яворский А.Б. Система диагностики нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с ортопедической патологией на этапах реабилитации. Дисс. д.м.н. - Москва, 2001.
43. Avrahami Е, Frishman Е, Fridman Z, Azor М. Spina bifida occulta SI is not an innocent finding // Spine V. 19 - N. 1 - P.P. 12-15.
44. Bartonek A, Saraste H. Factors influencing ambulation in myelomeningocele: a cross-sectional study // Dev Med Child Neurol. 2001. - N. 43. - P.P.253-260.
45. Baysefer A, Erdogan E. Foot drop following brain tumors: case reports // Neurosurg 1998 - V. 41 - P. 97 - 98.
46. Berbrayer D, Ashby P. Reciprocal inhibition in cerebral palsy // Neurology -1990-N. 40-P.P. 653-.
47. Berger W, Horstmann G, Dietz V. Tension development and muscle activation in the leg during gait in spastic hemiparesis: independence of muscle hypotonia and exaggerated stretch reflexes // J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984 - N. 47 - P.P. 1029-1033.
48. Berger W, Quintern J, Dietz V. Pathophysiology of gait in children with cerebral palsy // Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1982 - N. 53 - P.P. 538-548.
49. Berger W. Characteristics of locomotor cintrol in children with cerebral palsy // Neurosci Biobehav Rev. 1998 - V. 22 -N. 4 - P.P. 579-582.
50. Bernini PM, Wiezel SW, Rothman RH. Metrizamide myelography and the identification of anomalous lumbosacral nerve roots // J Bone Joint Surg 1980 -V. 62-A - P.P. 1203-1208.
51. Bleck E. Orthopedic Management in Cerebral Palsy. Oxford: Mac Keith Press, 1987:497.
52. Boone D, Parsons D, Lachmann SM, Sherwood T. Spina bifida occulta: lesion or anomaly?//Clin Radiol 1985 V. 36-N. 2 - P.P. 159-161.
53. Broughton NS, Graham G, Menelaus MB. The high incidence of foot deformity in patients with high-level spina bifida // J Bone Joint Surg 1994 N. 76-B -P.P. 548-550.
54. Broughton NS, Menelaus MB, Cole WG, Shurtleff DB. The natural history of hip deformity in myelomeningocele // J Bone Joint Surg 1993 N. 75-B - P.P. 760-763.
55. Brouwer B, Ashby P. Altered corticospinal projections to lower limb motoneurons in subjects with cerebral palsy // Brain 1991 - V. 114 - N. 3 -P.P. 1395-1407.
56. Buchanan J J, Horak FB. Emergence of postural patterns as a function of vision and translation frequency // Journal of Neurophysiology 1999 - N. 81 - P.P. 2325-2339.
57. Burtner PA, Qualis C, Woollacott MH. Muscle activation characteristics of stance balance control in children with spastic cerebral palsy // Gait and Posture 1998-N. 8-P.P. 163-174.
58. Capaday C, Stein RB. Amplitude of the soleus H-reflex in the human during walking and standing // J Neurosci 1986 -N. 6 - P.P. 1308-1313.
59. Capaday C, Stein RB. Differences in the amplitude of the human soleus H-reflex during walking and running // J Physiol -1987 N. 392 - P.P. 513-522.
60. Chambers HG, Sutherland DH. Movement analysis and measurement of the effects of surgery in cerebral palsy // Mental retardation and developmental disabilities research reviews 1997 - N. 3 - P.P. 212-219.
61. Cooke PH, Cole WG, Carey RPL. Dislocation of the hip in cerebral palsy // J Bone Joint Surg 1989 - V. 71 -B - P.P. 441 - 446.
62. Cooper J, Majnemer A, Rosenblatt B, Birnbaum R. The determination of sensory deficits in children with hemiplegic cerebral palsy // J Child Neurol -1995-V. 10-N. 4-P.P. 300-309.
63. Cruz-Martinez A, Arpa J, Palau F. Peroneal neuropathy after weight loss // J Peripher Nerv Syst 2000 - V. 5 - N. 2 - P. 101 -105.
64. Davids JR, Foti T, Dabelstein J, Bagley A. Voluntary (normal) versus obligatory (cerebral palsy) toe-walking in children: a kinematic, kinetic, and electromyographic analysis// J Pediatr Orthop 1999 -N. 19 - P.P. 461-469.
65. Dietz V. Role of peropheral afferents and spinal reflexes in normal and impaired human locomotion // Rev Neurol (Paris) 1987 - V. 143 - N. 4 - P.P. 241-254.
66. Dwyer FC. The present status of the problem of pes cavus // Clin Orthop 1975 -P.P. 254-275.
67. Faist M, Dietz V, Pierrot-Deseilligny E. Modulation, probably presynaptic in origin, of monosynaptic la excitation during normal gait // Exp Brain Res -1996 -N. 109 P.P. 441-449.
68. Farley CT, Blickhan R, Saito J, Taylor R. Hopping frequency in humans: a test of how springs set stride frequency in bouncing gaits // J Appl Physiol. — 1991 — N. 71-P.P. 2127-2132.
69. Farmer SE. Key factors in the development of lower limb co-ordination: implications for the acquisition of walking in children with cerebral palsy // Disability and rehabilitation 2003 V.25 -N.14 -P.P.807-816.
70. Fidas A, MacDonald HL, Elton RA, Wild SR, Chisholm GD, Scott R. Prevalence and patterns of spina bifida occulta in 2707 normal adults // Clin Radiol 1987 V.38 - N.5 - P.P. 537-542.
71. Fonseca ST, Holt KG, Fetters L, Saltzman E. Dynamic resources used in ambulation by children with spastic hemiplegic cerebral palsy: relationship to kinematics, energetics, and asymmetries // Physical therapy 2004 - V. 84 - N. 4 - P.P. 344-354.
72. Forssberg H, Nashner LM. Ontogenetic development of postural control in man adaptation to altered support and visual conditions during stance // The Journal of Neuroscience 1982 V. 2 - N. 5 - P.P. 545-552.
73. Fraser RK, Hoffman EB, Sparks LT, Buccimazza SS. The unstable hip and mid-lumbar myelomeningocele // J Bone Joint Surg 1992 N. 74-B - P.P. 143 -146.
74. Frischhut B, Stockl B, Landauer F, Krismer M, Menardi G. Foot deformities in adolescents and young adults with spina bifida // J Pediatr Orthop B 2000 -V. 9-N. 3 — P.P. 161-169.
75. Garcia Merida M, Miguelez Lago C, Marques Gubern A. The first year of life of children with myelodysplasia: a multicenter study of 393 cases // Cir Pediatr 1996-N.9 —V.l — P.P.3-9.
76. Gregerson DM. Clinical consequences of spina bifida occulta // J Manipulative Physiol Ther 1997 - V. 20 - N. 8 - P.P. 546-550.
77. Hadders-Algra M, Brogren E, Katz-Salamon M, Forssberg H. Periventricular leucomalacia and preterm birth have different effests on postural adjustments // Brain 1999 N. 122 - P.P. 727-740.
78. Hodapp M, Klisch C, Mall V, Vry J, Berger W, Faist M. Modulation of soleus H-reflexes during gait in children with cerebral palsy // J Neurophysiol 2007 -N. 98-P.P. 3263-3268.
79. Hoffer MM, Garrett A, Brink J, Perry J, Hale W, Nickel VL. The orthopaedic management of brain-injured children // J Bone Joint Surg 1971 - Y. 53-A -N. 3 — P.P. 567-577.
80. James CCM, Lassman LP. Spinal Dysraphism //J Bone Joint Surg 1962 V. 44B - N.4 — P.P. 828-840.
81. Johnson DC, Damiano DL, Abel MF. The evolution of gait in childhood and adolescent cerebral palsy // Journal of Pediatric Orthopaedics 1997 - N. 17 -P.P. 392-396.
82. Kalen V, Adler N, Bleck EE. Electromyography of idiopathic toe walking // J Pediatr Orthop 1986 - N. 6 - P.P. 31-33.
83. Kelly IP, Jenkinson A, Stephens M, O'Brien T. The kinematic patterns of toewalkers // J Pediatr Orthop 1997 - N. 17 - P.P. 478-480.
84. Kirshenbaum N, Riach CL, Starkes JL. Non-linear development of postural control and strategy use in young children: a longitudinal study // Exp Brain Research 2001 - N. 140 - P.P. 420-431.
85. Klepel H, Freitag G. Spina bifida occulta and epilepsy syndromes // Neurology -V. 42 Issue 4. - P.P. 126-127.
86. Law LSH, Webb CY. Gait adaptation of children with cerebral palsy compared with control children when stepping over an obstacle // Dev Med Child Neurol -2005 -N. 47-P.P. 321-328.
87. Lee DN, Lishman JR. Visual proprioceptive control of stance 11 J Hum Mov Stud 1975 -N. 1 -P.P. 87-95.
88. Levin KH. Is preoperative tibial traction responsible for peroneal nerve palsy in patients with a fractured hip? // Acta Orthop Belg 1998 - V. 64 - P. 273 -276.
89. Lin J-P. The cerebral palsies: A physiological approach // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003 -N. 74 (Suppl I): 23-i29.
90. Mathews SS, Jones MH, Sperling SC. Hip dearrangements seen in cerebral palsy children// Amer Physical Med 1953 - V. 32 - P.P. 213-222.
91. McMahon TA, Cheng GC. The mechanics of running: how does stiffness couple with speed? // J Biomech. 1990 - N. 23 (suppl 1) - P.P. 65-78.
92. Menelaus MB. Dislocation and deformity of the hip in children with spina bifida cystica //J Bone Joint Surg 1969 - V. 5 IB - N. 2 - P.P. 238 - 251.
93. Miller Freeman. Cerebral Palsy. Springer, 2005, P. 1055.
94. Minns RA, Hazelwood E, Brown JK, Fulford G, Elton RA. Spina bifida and cerebral palsy // Z Kinderchir 1981 - V. 34 - N. 4 - P.P. 370-378.
95. Mitchell LE, Adzick NC, Melchionne J. Spina bifida // Lancet 2004 N. 364-P.P. 1885-1895.
96. Murphy KP, Molnar GE, Lankasky K. Medical and functional status of adults with cerebral palsy // Dev Med Child Neurol 1995 - N 37 - P.P. 1075 - 1084.
97. Nashner LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization and muscular coordination // Exp Brain Res 1983 - N. 49 - P.P. 393-409.
98. Olney SJ, MacPhail HEA, Hedden DM, Boyce WF. Work and power in hemiplegic cerebral palsy gait // Phys Ther 1990 - V. 70 - N. 7 - P.P. 431438.
99. Ozaras N, Yalcin S, Ofluoglu D, Gureri B, Cabukoglu C, Erol B. Are some cases of spina bifida combined with cerebral palsy? A study of 28 cases // Eura Medicophys 2005 - V. 41 - N. 3 - P.P. 239-242.
100. Padua L, Rendeli C, Ausili E, Aprile I, Caliandro P, Tonali P, Salvaggio E. Relationship between the clinico-neurophysiologic pattern, disability, and quality of life in adolescents with spina bifida // J Child Neurol 2004 - V. 19 -N. 12-P.P. 952-957.
101. Patikas D, Wolf S, Doderlein L. Electromyographic evaluation of the sound and involved side during gait of spastic hemiplegic children with cerebral palsy // European Journal of Neurology 2005 - N. 12 - P.P. 691-699.
102. Patla AE. Understanding the roles of vision in the control of human locomotion // Gait anf posture. 1997 - N. 4 - P.P. 54-69.
103. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathologic Function. // Thorofare, NJ: Slack, 1992.
104. Peterka RJ, Black FO. Age-related changes in human posture control: motor coordination test // J Vestib Res 1990 - V. 1 - N. 1 - P.P. 87-96.
105. Poutney T, Green EM. Hip dislocation in cerebral palsy // BMJ 2006 - N. 332 - P.P. 772-775.
106. Prieto TE, Myklebust JB, Hoffmann RG, Lovett EG, Myklebust BM. Measures of postural steadiness: differences between healthy young and elderly adults // IEEE Trans Biomed Eng 1996 - N. 45 - P.P. 956-965.
107. Qublan HS, Savegh H. Intrapartum common peroneal nerve compression resulted in foot drop: a case report // J Obstet Gynaacol Res 2000 - V. 26 - P. 13-15.
108. Qureshi NA, Akram M, Ghaffar A, Bhatti S. Non-dysraphic intramedullary spinal cord lipoma // J Coll physicians Surg Pak 2006 - V. 16 - N. 4 - P.P. 298-300.
109. Renshaw TS, Green NE, Griffin PP, Root L. Cerebral palsy: orthopaedic management // J Bone Joint Surg 1995 - V. 77 - P.P. 1590 - 1606. '
110. Rethlefsen SA, Healy BS, Wren TAL, Skaggs DL, Kay RM. Causes of intoeing gate in children with cerebral palsy // Journal Bone Joint Surg (Am) -2006 N. 88 - P.P. 2175-2180.
111. Riach CL, Starkes JL. Stability limits of quiet standing postural control in children and adults // Gait Posture 1993 -N. 1 - P.P. 105-111.
112. Rintoul NE, Sutton LN, Hubbard AM, et al. A new look at myelomeningoceles: functional level, vertebral level, shunting and the implications for fetal intervention // Pediatrics 2002 - N. 109 - P.P. 409-413.
113. Rose J, Wolff DR, Jones VK, Bloch DA, Oehlert JW, Gamble JG. Postural balance in children with cerebral palsy // Developmental medicine and child neurology 2002 N. 44 - P.P. 58-63.
114. Sauser DD, Hewes RC, Root L. Hip changes in spastic cerebral palsy // AJR -N. 146, June 1986- P.P. 1219- 1222.
115. Schmid M, Conforto S, Lopez L, Renzi P, D'Alessio T. The development of postural stratigies in children: a factorial design study // Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2005 V. 2 - N.29 - P.P.
116. Schoenmakers MA, Gulmans VA, Gooskens RH, Helders PJ. Spina bifida at the sacral level: more than minor gait disturbances // Clinical Reabilitation -2004-N. 18-P.P. 178-185.
117. Sharrard WJW, Grosfield I. The management of deformity and paralysis of the foot in myelomeningocele // J Bone Joint Surg 1968 V.50B - N.3 - P.P. 456-465.
118. Shortland AP, Harris CA, Gough M, Robinson RO. Architecture of the medial gastrocnemius in children with spastic diplegia // Dev Med Child Neurol 2001 - N. 43 - P.P. 796-801.
119. Shumway-Cook A, Woollacott M. The growth of stability: postural control from a developmental perspective // J Mot Behav 1985 - N. 17 - P.P. 131147.
120. Skrotzky K. Gait analysis in cerebral palsied and nonhandicapped children // Arch Phys Med Rehabil 1983 - N. 64 - P.P. 291 - 295.
121. Smith W, Coleman C, Olix M. Etiology of congenital dislocation of the hip// J Bone Joint Surg 1963 - V. 45-A - P.P. 491 - 500.
122. Sundermier L, Woollacott M, Roncesvalles N, Jensen J. The development of balance control in children: comparisons of EMG and kinetic variables and chronological and developmental groupings // Exp Brain Res 2001 - N. 136 — P.P. 340-350.
123. Sutherland DH. Events measurements in normal and pathological gait // Bull ProsthRes 1991 -N. 18-P.P. 281-283.
124. Sveistrup H, Woollacott MH. Longitudinal development of the automatic postural response in infants // J Mot Behav 1996 - N. 28 - P.P. 58-70.
125. Tsai PY, Cha RC, Yang TF, Wong TT, Huang PH, Pan PJ. Electromyographic evaluation in children with spina bifida // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2001 - V. 64 - N. 9 - P.P. 516-518.
126. Westcott MA, Dynes MC, Remer EM. Congenital and acquired orthopedic ab-normalities in patients with myelomeningocele // Radiographics 1992 N. 12 -P.P. 1155-1173.
127. Wilkinson JA, Sedgwick EM. Occult spinal dysraphism in established congenital dislocation of the hip // J Bone Joint Surg 1988 - V. 70-B - N. 5 -P.P. 744-749.
128. Wilkinson JA. Prime factors in the etiology of congenital dislocation of the hip // J Bone Joint Surg 1963 - V. 45-B - N. 2 - P.P. 268 - 283.
129. Williams EN, Broughton NS, Menelaus MB Age-related walking in children with spina bifida I I Developmental Medicine Child Neurology 1999 - N. 41 -P.P. 446-449.
130. Winters TF Jr, Gage JR, Hicks R. Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults // J Bone Joint Surg Am. 1987 N. 69 - P.P. 43741.
131. Wolff DR, Rose J, Jones VK, Bloch DA, Oehlert JW, Gamble JG. Postural balance measurements for children and adolescents // Journal of orthopaedic research 1998 V. 16 - N.2 - P.P. 271-275.
132. Ziv I, Blackburn N, Rang M, Koreska J. Muscle growth in normal and spastic mice // Dev Med Child Neurol 1984 - N. 26 - P.P. 94-99.