Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности этиологической структуры бронхолегочных заболеваний у населения Республики Таджикистан на современном этапе

На правах рукописи

К АЮМОВ ХАЙРИДИН БОБОХОНОВИЧ

Особенности этиологической структуры

бронхолегочных заболеваний у населения Республики Таджикистан на современном этапе

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2009

003477851

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибниСино.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, доцент Одинаев Шухрат Фарходович доктор медицинских наук, профессор Шарипова Хурсавд Ецгоровна кандидат медицинских наук, доцент ТиллоевАсццулло Ибодуллоевич Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования

Защита диссертации состоится « » 2009 года

в ^ часов на заседании диссертационного совеп^ Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибниСино (734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С д иссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан »

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандид ат мед ицинских наук, доцент

Л А. Бабаева

Общая характеристика работы

Патотогая органов дыхания в республике Таджикистан занимает ведущее место в структуре инвалидности и смертности, лишая трудоспособности значительную часть населения [Нешагов ММ, 2000; Хавдарова XX, 2004; Расулов У Р, 2008 ]. Сложное переплетение мнсокесгва этиологических факторов в сочетании с экшопжлимавиескими, производственными, техногенными факторами содаюг предпосылки роста патологии оргашв дыхания [Федосеев Г£, 1998; ЧучалинА.Г.,2004; Якубов М, 2008].

Не подлежит дискуссии, что важнейшими этиологическими факторами, способствующими росту заболеваемости болезней органов дыхания на сегодняшний день по-прежнему остаются инфекционные агенты, вирусы, грибы, паразиты. Однако, важной составляющей этиологической структуры явлжтся неоднозначное влияние изменения биологических свойств микроорганизмов, которые на протяжении десятков лет изменили патогенность, виружнгаостъ и трансформировались. Акшвации данного процесса не последнее место принадлежит неадекватности проводимой терапии, слабой эффективности используемых лекарственных, препаратов, низкому санитарно-гигиеническому и социальному уровню населения, не своевременному обращению за мед ицинской помошью, что способствует быстрой хроншации бронхолегочных заболеваний с затруднением диагностики и лечения [Татарковский И.С., 2007; Малый ВЛ, 2007; Козлов В.С., 2008]. К вышеуказанным факторам необходимо добавил., что в последние года значительно увеличился ассортимент антибиотиков (аминогликозидов, макрсщцов), сульфаниламидов, малоизвестных фирм производителей, неадекватная терапия которыми привела возникновению устойчивых форм цпаммов бактерий, акшвации микрофлоры бронхов, присоединению вторичной инфекции. Низкий еанрпарно-гигаенический уровень жизни населения, многочисленность фермерских хозяйств, отсутствие мусороперерабатывающих пунктов, особенно в отдаленных регионах республики создают предпосылки развитая и размножения вирусов, паразитов, хламвдий, токсакар, многие из которых зачастую не диагностируются и естественно не учтённых при выборе тактики лечгния, но в свою очередь они обуславливают

тяжесть клинического течения, периодов ремиссии, эффективность лечения [Гшшбург, 1998; Белоусов ГОД 2000; Климко, НН,2001; Сергиев В.П, 2003 ].

Цель работы: щучить этиологическую структуру бронхолешчных заболеваний на современном этапе с оценкой степени эффективности лечения антибактериальными препаратами, а также основными препаратами ю груш полиеновых антибиотиков и рекомендовать для внедрения научнсюбоснованную модель лечебно-диагносшчесюго алгориша.

Для реализации поставленной дали решались следующие задачи:

1. Идентифицировал, этиологическую структуру бактериальной и вирусной инфекции у больных с бронхшегочной патологией и оценшь эффективность антибактериальной терапии с учетом выявленных возбуд ителей.

2. Изучшь грибковый пейзаж мокроты с оценкой риска развития микшосигельства и/или инвазии патогенными и условно-патогенными грибами и оценшь эффективность препаратов ю основных трупп полиеновых антибиотиков, используемых для лечения грибковой флоры.

3. Выявить наличие паразитарной инфекции у пациентов с бронхшегочной патологией, вторично обуславливающей особенности и тяжесть клинического течения бальных с патологией органов дыхания.

4. На основании полученных данных разработать и рекомендовать лечебно-диагтюсшческий алгориш обследования пациентов с патологией органов дыхание апробировать и предложить научно-обоснованные и адекватные методы лечения патологии бронхов и легких.

Научная новизна.

Результаты исследований позволили установить основную этсшгичесвую структуру бронхшегочной патолога у взрослого населения республики на современном этапе, оценшь особенности клинического течения обусловленной различными оптюртунисгическими инфекциями. Проведена оценка роли и удельный вес различных этиологических факторов в формировании бронхшегочной патологии у населения республики, предопределяющих особенности клинической каршны. Выявленные особенности этиологической структуры заболеваний органов дыхания позволили разработать алгориш

лечебно-диагаостческих мероприягай, натравленный на раннюю диагностику и своевременное лечение.

Практическая ценность. Проведенные исследования позволяют своевременно выявить пациентов-группы риска развили бронхолегочной патологии, нуждающихся в проведении дополнительных исследовании: микологических, бактериальных, иммунофермешных, вируешошчеашх с целью выявления носшельства иди инвазии'аллергии оппортунистической инфекции. Апробирован и внедрен в практическую деятельность огпимальный лечебно-диагностический алпориш при сопутствующей патологии. Подгеерждено, что взаимоотношение организма с мишхичесшй инфекцией, вирусами, паразитами и специфическими бактериями определяются как носигельетто, инвазия и/или алпергая и диюуюг необходимость дифференцированного подхода к лечению, поскольку во многом определяют клиническую каршну, течение и период ремиссии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

• Этиологическая структура бронхотегочных заболеваний на современном этапе представлена бактериальной шлимикробной флорой с преобладанием грамположшельных микроорганизмов. Изменившиеся биологические свойства микробов во многом определяют особенности клинического течения болезни, аншмикробную чувствительность и тактику лечения больных бронхолегочной патологией:

• Вирусная этиология бронхолегочной этиологии в основном обусловлена циркуляцией вируса гриппа А (НзЩ предрасполагая к обострению хронических бронхшегочных заболеваний и хроигоавди процесса

• Хроническая бропхалегочная патология зачастую обусловлена наличием грибов в органах дакания и представлена различным грибковым пейзажем патогенных грибов, что способствует микошческому инфицированию, сенсибилизации организма и обуславливает особенности течения и лечения бронхолегочной патологии.

• Носигельство и/или инвазия организма пациентов различными формами паразитов могут быть предрасполагающем фактором формирования

бронхолеточной патологии вторично вызывая сенсибилизацию организма больных обуславливать тяжесть течения патологии легких и бронхов.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы научных групп и клиники Таджикского НИИ профилактической медицины (г. Душанбе), клиники ГКБ №5, используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета.

По результатам исследований опубликовано 12. печатных работ, в том числе 2 учебно-методические рекомендации для врачей и студентов медицинских ВУЗов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 53- 55-ой годичных научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Республиканской научда-пракшческой конференции посвященной 75-легио Таджикского НИИ профилактической мед иц ины (2006 г.), Ученом Совете Таджикскою НИИ профилактической медицины (2005 г.), на гобилейной научно-практической конференции санатория «Зумрад»(200б).

Объем и структура диссертации.

Диссертация излажена на 1 ] 8 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекоменд аций. Диссертационная работа иллюстрирована 6 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы включает 186 авторов, из которых 71 иностранных.

Содержание работы

Материал и методы исследований. Фактическим материалом диссертации послужило обследование 615 пациентов- жителей республики, страдающих, различными заболеваниями органов дыхания и прошедших как стационарное;, так и амбулаторное обследование и лечение в пульмонологическом отделения городской клинической больнице № 5 г. Душанбе и клиники Таджикского НИИ профилактической медицины. Все обследованные пациенты являлись жителями различных районов республики Таджикистан: г Душанбе-218 человек, районы Республиканского подчинения -192 чел, Сощийская область 43 чел., Хахлонская область- 138чел, 1БАО-24человек. Среда них было 375

мужчин и 240 женщин; возраст обследованных больных от 23 до 72 лег, в том числе 40 пациентов (6,5%) - в возрасте от 23 до 30 лет, 95 (15,4%) - от 30 до 40 лет, 140 (22,7%) -от 41 до 50 лег, 215 (34,9%) - от 51 до 60 лег, 125 (203%) - 60 лег и старше.

Клиническое обследование включало осмотр врача терапевта, с общеклиническими исследованиями. Биохимические исследования включали специальные исследования по изучению показателей характеризующих функциональное состояние печени, поджелудочной железы, электрокардиографическое исследование, по необходимости проводили исследование функции внешнего дыхания). Всем больным было проведено рентгенологическое исследование легких и бронхов (табл. 1). На каждою обследуемого заполнялась специально разработанная анкета с внесением результатов исследования (общеклинических, бактериологических, рентгеншогаческих), особенностей питания, труда, проживания, анамнеза заболевания, профессиональных вредностей средовых факторов, способствующих паразитарной инфицированносш и тд. При обработке показателей карг пациентов нами применялась бальная система оценки как наиболее приемлемая для оценки общего статуса пациентов.

Таблица 1

Объем проведённых исследований

Видыисследоеангш кол-во

Стационарное общеклиническое обследование и лечение 615 (х2)

Бактериологический анализ мокроты 615 (х2)

Бактфиологический анализ смывов с бронхов 102 (х2)

Определение лекарственной чувствительности к антибиотикам выделенных микробов (биошата) 615

Микологическое исследование мокроты 615

Паразшшогические исследования 208 (х2)

Вирусологические исследования 120 (х2)

Рентгенологическое исследование 615 (х2)

Бактериологические исследования Для бактериологического исследования мокроты материал засевали на 5% кровяной агар, а д ля наделения эшеробакгерий штальзовалась среда Эвдо.

Микологические исследования. На первом этапе проводили микроскопию окрашенных ш Грамму нативных препаратов. Далее, для получения роста культур дрожжевых грибов, мокроту гомогенизировали, разводили в физиологическом растворе до концентрации 103 104 и высевали го 0,1 мл на среду Сабуро (проююдство «РгапасИза», Испания). В случае отсутствия роста типичных колоний грибов до 28 дней результат считался отрицательным. Диагностически положительным значением для дрожжевых грибов считали КОЕ равное 103 и более в 1 мл мокроты. Для плесневых грибов достаточно выявления элементов плесневого гриба. Паршшпопогические исследования проведены 208 пациентам в клинико-лаборагорных анализах которых имелись аллергические проявления. Исследование фекалий на яйца гельминтов проводилось микроскопическим методом мазка по Каю и Миура. Исследования фекалий на наличие личинок проводилось ш методу Бермана.

Серологическая диагностика проводилась с помощью специальных тест- систем иммуноферментными анализами («Аспергилл-^- ИФА-Бесг. «Тиаскар-стрип» «Эхинококк-1§рчлрш1 Диагносшка пневмописгоза основывалась на прямой микроскопии полученного материала окрашенными мазками (мокроты или смывов с бронхов), а также метод ами серологических реакций ИФ А. Вируажетескт исследования проведены 102 пациентам во время эпидемий гриппа. С згой целью исследованы парные сыворотки крови в первые дни обращения, а также на 10-12 день пребывания в клинике. Использовались сгацпэршые диагностические иммунные сыворотки к вирусам гриппа человека А/НОМ/, А/ИМ/, МШШ, А/НЗЖ

Диагноз подтвержден результатами клинико-лабораторных исследований, специальных методов исследований и устанавливался согласно общепринятым классификациям (табл. 2).

Таблищ2

Структура патологии органов дыхания у обследованных

Нозология Кол-во пациентов %

Острый бронхит 45 73

Острые пневмонии 66 103

Острые катаральные заболевания (глотки, носа, 18 2,9

зева, синусигы, фарингит, ларингит)

Аллергические риниты 8 13

Хрон. неспецифические заболевания легких 167 27,1

Бронхиальная астма (инфекц-аллергиеская) 85 13,8

Бронхиальная астма (агопическая) 95 15,4

Хронический бронхит 115 18,6

Эхинококкоз легких 4 0,6

Рак леткою 3 0,5

Плевриты 9

Всего 6 5

По характеру воспалительного процесса в бронхолегочной системе, тяжести и длительности течения болезни все больные были подразделены на 3 группы (табл. 3).

Первую группу обследованных составили 129 (20,9%) больных бронхолегочной патологией. В структуре патологии органов дыхания у лиц 1 группы превалировали воспалительные симптомы бронхолегочной патологии и наиболее часто наблюдались: острый бронхит, острые пневмонии, обострение или острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, глотки, гортани.

Вторую группу обследованных составили 462 больных (75,1%)с наиболее часто встречаемой хронической патологией органов дыхания. Это больные с хроническими бронхитами, хроническими пневмониями, хроническими неспецифическими заболеваниямилепсих, бронхиальной астмой

Таблица3

Осгювныеклиниколаборагорные показатели обследованных пациентов

Показатели 1 группа 2группа 3 группа

п=129(20,9%) п=462(75,1%) п=84

(13,6%)

Гемоглобин г/л 12&£,8 131,0±1Дг/л 131,№2

Эритроциты 4,2±Д2 4 4^Ь03х101-

Лейкоциты 9,6ЩЗ 7,6±0,25 7,6Щ2510"

Гемопжриг 42 44 66,5

Частота дыхания 18-20 24-25 23-24

АДммргсг 123/86 145/83 143/83

ЧССвмин 76 81 78

КУ1+8У5>10,5 - 24 4

КУ5+8У1>20лев 32 12

Эозинофилия крови 2% 4% 13%

СОЭмм/ч 19±0,4 12,ОН),5 15,2±0,2

Сред ний возраст 38,6 42^

Одашка (баллы) 1 2 -

Кашель (баллы) 2 1 1

Участие вспомог. мышц - 1 -

Кол-во мокроты 2 1 1

Давность заболевания 10-14даей 34года 1-2 года

тяжесть заболевания

ДН(баллы) - 2 1

Эмфизема (баллы) - 3 -

Пневмосклероз (баллы) - 3 -

Легочное сердце - 2 -

Приступы упушья 2 6 3

Цианоз (баллы) - 2 1

Курс антибиотиков 12-14 в год 30-32 ибапее 10-12

(код-ю дней год)

Коршкосгеровдьтмг/курс - + -

Третью группу составили пациешы, имеющие клипико-лабораторные аллергические проявления на фоне бронхопегочной патологии (84 пациета, 13,6%). В данную группу вошлитакже пациенты из 1 и 2-ой групп

В исследование не включены пациенты, при обследовании которых обнаружена специфическая инфекция. Полученные результаты исследований подвергались математической обработке общепринятыми методами Результаты исследования и их обсуждение Бактериологические исследования даоуются тем, что современная медицина располагает широким спектром антибактериальных препаратов, зачастую несоответствие назначаемых антибактериальных средств тяжести заболевания, низкая эффективность препаратов на протяжении последних лег способствовали селекции множественно устойчивых штаммов, ввдогомешнию микрофлоры и этиологической структуры воспалительных заболеваний легких и бронхов. Высеваемость из мокроты различных микроорганизмов при обычном культивировании в аэробных условиях составила в общем количестве 253 культуры микроорганизмов, а при посевах содержимого из бронхов-115 культур штаммов (табл. 4).

При исследовании биологических свойств 92-х штаммов стафилококка, выделенных из мокроты обследованных, и 35 ипаммов, выделенных из содержимого бронхов мы изучали их рост на питательных средах, морфологические особенности способность коагулировал. плазму, ферментировать манниг, вызывать гемолиз.

В основу сувдения о шготенносш мы ставили реакцию плазмо-коагуляции, как наиболее стабильную. На основании наших исследований, выделенные штаммы стафилококка из мокроты и содержимого бронхов (36,3% и 30,4% соответственно) можно отнести к патогенным, как и выделенные из мокроты и бронхов штаммы стрептококка (23,3% и 23,4% соответственно), в том числе 9 штаммов пневмококка из мокроты, 3 штамма при бронхоскопии

Кроме кокковой фторы, в мокроте больных с острышвсхяшительными заболеваниями обнаруживали грамсярищтельную флору (кишечную палочку, протеи, синегнойную палочку и др.). Посевы из бронхов были стерильны в 18 случаях, а при посеве мокроты наблюдалась 100% высеваемость

микроорганизмов. Микроорганизмы с биосубстрахах больных с заболеваниями легких наблюдались как в монокультуре, так и в ассоциациях. Однородная микрофлора мокроты содержимого бронхов составила 22% и 34% соответственно.

Таблица4

Микрофлора мокроты и содержимого бронхов, полученная при культивировании

в аэробных условиях

№ Микроорганизмы Содержимое бронхов Мокрота

Т=102 Т=€15

кол-во в%от кол-во в % от общего

культур общего числа культур числа культур

(аЬз) культур (115) (аЬз) (253)

1. Стафилококк Гемсшишческий 35 30,4 92 363

2 Стафилококк Эгащермальный 11 %5 40 15,8

2. Стрептококки 27 23,4 59 233

3 Пневмококк 3 2,1 9 3,5

4. Сарцины 2 1,6 4 1,5

5. Нейссерии 10 8,6 12 4,7

6. Клебсиелла 1 0,7 4 1,5

7. Кишечная палочка 3 2Д 7 2,7

8. Протей вульгарно 0 0 1 0,4

9. Синегнойная палочка 2 1,6 5 1,9

10 Коринебакгерии 21 18,2 20 1$

Выделено культур 115 253

Посевы стерильны 18 0

Микроорганизмы обнаруживались в ассоциациях чаще из мокроты, чем из содержимого бронхов. Во всех ассоциациях характерно присутствие грамполажигельной кокковой флоры, с преобладанием ассоциации

стафилококка и стрептококка. Результаты проведенных бактсришогических исследований свццегельствуют, что в 97% случаях наблюдался рост микроорганизмов. Рост ассоциаций более 2 микроорганизмов регистрировался в 210 случаях (34,1%) от общего числа исследований.

В тоже время знание особенностей бактериальной флоры дикгует необходимость назначения адекватного лечения. В этап плане жучена чувствителыюсть вьщеиенных микроорганизмов к наиболее широко применяемым врачами антибиотикам различных фармакологических фупп (цефаяоспориноа тетрацикпинов, патимиксинов, группы рифампищна, аминогликозидов, линшзоамицоа, макролтщов, юокшпенишллигов, карбоксипеницшинов).

Можно отмстить, что кокковая флора наиболее чувствительна к фузвдину (99,2%), цефтриаксону (913%). ципрофлоксацину (87,5%), цефлоксацину (84,6%), офлоксацину (88,0%), тобрамицину (80,9%), линкомицину (75,9%), цефазалину (74,7%) (рж. 1).

Чувствительность фшотрщатшьной флоры (этггеробактерии) выделенная из мокроты и смывов бронхов больных определена к цефтриаксону (100%), ципгрофгюксацнну (95.6%), цефлоксацину (91,3%), тетрациклину (82,6%), тобрамиидау (782%).

Лннхомицик

ТоЪрамицнн Офлоксацин Цн профлоксацин Цефтриянсон Фуз«днн

Рис. 1. Бакпщтитогичешш контроль залекарагтаюй щъсптттшоапью кокковой фюры

Коринебакгерии были также чувствительны: к фузвдину (97,5%), цефлоксацину (95,1%), офлоксацину (95,1%), цефтриаксону (90,2%), ципрофлоксаиину (92,6%), докеициклину (82£%).

Бактеришогический контроль за характером и лекарственной чувствительностью выделенных микроорганизмов дает возможность выявшь те антибиотики, к которым они чувствительны и, таким образом, осуществить более адекватную и эффективную антибактериальную терапию.

Для более полного и достоверного суждения об этиологической структуре бронхолегочной патологии, обусловленной вирусной антигенной нагрузкой нами проведена серологическая диагностика острых респираторных заболеваний, позволяющая выявить специфические антитела к определённому возбудителю и нарастание тигров в течение болезни. Проведены 2-х кратные вирусологические исследования гарных сывороток - у 120 больных с различной бронхолегочной патологией, имеющих острые катаральные симптомы во время эпидемий гриппа. Результаты исследований позволили установить двухкратное диагностическое нарастание титра ангагел к различным специфическим вирусным антителам в 86 сыворотках.. Диашостическийтигр в среднем составлял 1:160. Аншгенная структура в основном была представлена вирусом гриппа А (H3N2)У22пациентов и(НМ)У8гациешов, что ю всей вероштюсти объясняется низким гуморальным иммунитетом населения к данным ангигенам вируса, а также изменчивостью антигенных свойств вируса Помимо вируса гриппа установлена циркуляция аденовирусной инфекции, регистрированной нами у 8 пациентов. В одном случае диагностирована микоплазменная пневмония и коронаровирус.

Эшологаческая структура бронхолегочной патологии у пациентов с высокой антигенной вирусной нагрузкой распределилась следующим образом: 17 случаев (39,5%)- крупозная пневмония; 11 случаев (233%> острый бронхит, обострение хронической патологии бронхов -13 случаев, 1 случай-микоплазменная пневмония, 1 случае циркуляция коронаровируса у бального с хронической пневмонией. В данных случаях можно предполагать, что пусковым механизмом мажет служить как первично вирусная антигенная нагрузка с

последующим ослаблением иммунитета и обострением бронхапегочной патологии, так может быть и вторичная.

В настоящее время наблюдается значительное увеличение числа заболеваний органов дыхания, этиология которых связана с паразигированием грибов в организме. При микологическом исследовании мокроты 615 пациентов регистрируется рост грибов у 229 пациентов (37,2%), из них пациеты 1 группы составили - 28 человек; 2 группы- 176 человек; 3 труппьь 25 человек При этом выделено 13 ввдов грибов с обидам количеством культур -240 (табл 5).

Таблица 5

Видовой пейзаж грибковой флоры мокроты пациентов (п=229)

Культура грибов 1 группа 129 чел 2группа 462 чел 3 группа 84 чел в с е г 0

абс % абс % абс %

Candida 12 9,3 41 4,9 5 5,9 160 (26%)

Candida albicans - 11 2,7 3 3,5

Candidanraialbicans 2 1,5 21 5,2 1 1,1

Candida tropicalis 4 3 22 5,4 8 9,5

Candida kefyr 5 3,8 15 3,7 2 2,3

Candida ufflis 14 3,4 4 4,7

Candidakmsei 2 1,5 9 2,2 - -

Aspagülus - 0 12 2,9 1 1,1 1 а

Aspogölusflavus - 0 1 0,2 -

Aspergillus finnig^ - - - -

Penicillinum 2 1,5 3 0,7 - -

Penicillinum юШт - - 8 1,9 1 1,1

Mucor - - 1 0,2 - -

Смешанные культуры 1 0,7 18 4,4 - - 19

Число микстов 18 30 9

Число культур грибов 39 16,2% 77 32,0% 15 6,2% 240

Число ввдов грибов 7 12 4 12

Средний возраст группы 51,(ШД

Кол-во тиигнгов с ююжигельным ростом грибов 28 176 25 t 29 7,2%

Основное большинство пациентов с положительным ростом грибов в мокроте обнаружено у лиц страдающих хроническими воспалительными заболеваниями бронхолегочюй системы и оосшвил 176 пациентов. Микробный пейзаж данной группы пациентов самый разнообразный и представлен как патогенной, так и условно-патогенной грибковой флорой. Условно-патогенная флора представлена грибами, причем рост их колоний в десятки раз превышает рост ашлогичных грибов у пациентов других обследуемых трупа Среди патогенных грибов в мокроте пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания лидирующее место занимают плесневые грибы. Рост смешанных культур регистрировался у 18 пациентов и чаще у пациентов с бронхиальной астмой (12 пациентов), хронической неспецифической пневмонией (4 пациента).

Для практической медицины важным является знание основных триггеров роста грибов. В этой связи нами проанализированы микологические результаты исследований и анкегные данные пациентов (табл. 6).

Таблица6

Факгоры-тригеры, влияющие на развитие микогенной инфицированное™

Факторы риска 1 группа 2 группа Зтруппа

120 чел 462чел 84 чел

Длительность болезни (годы М±м) 1.0Щ2 2,4±0,7

ВозрасгпациЕнга (годыМ±м) 37,ша 51,0±2,1 40,2*1,5

Тяжесгьтечения сред Тяж. сред легкое

Наличие аллергии + 4+ 444

Сежибилизавдя к бытовым аллергенам + ++ 444

Сенсибилизация к различным - 44 -,+

атибшшам

Удушье, обструкция - 4+ 4

Основнойтригер: влажность - 444 -

Цхшшание илирабсла, 13 56 20

в пораженных трибамимесгах (4,8%) (20,8%) (7,4)

С^даяядлигельшстьпроживания во 2,5*0,78 6,4±Д5 3,2±1,0

лажныхусл. (года)

Лечение аншбшшками 1 раз в гад 68 211 37

56,6% 45,6% 44%

Вшлешчньге грибковые болезни 19 39 11

Приём сгеровдов более года - 4+ -

Продолжение таблицы 6

Постоянный фиш ГЛЮКОЩЛИКОСГфОТЩОВ - 58 -

Иммунодефищтгные состояния 2 31 6

Рост дрожеввых грибов 25 112 23

Роап плесневых, грибов 3 64 2

Учитывая, вышешпожшное проведена опенка сравнительной эффективности основных ангимикашческих препаратов. Курс ашимико-тической терапии гтрэведен 72 пат-юнгам с бронхолегочшй патологией. у которых в бактериологических анализах ттревалироват фибковая инфекция. В зависимости от назначения фармакологической полиеновых антибиотиков пациенты были распределены на труппы: 1 группа - тераттия нистатином (29 больных); 2 группа- терапия низоралом (25 бальньЕх); 3 группа-терапия дифлюканом (18 болы 1ых),

Эффективные результаты лечения микотчесшй инфекции наблюдались при лечении нгооралом (кетоконзап) по 400 мг/сут в течение 14 дней. Улучшение состояния отмечено у 23,6% больных. Рост грибов при повторном микологическом исследовании мокроты выявлен у 9 больных 12^%. (рис 2).

15 10 -5 ■ О

8 8

Нистатин

Я

Ни зорал

Дифлюкан

□ До лечения □ После лечения

Рис 2- Ргчст <р£ов на фоне пщхв ш.•рс&ашмш. стшмиюшяеасиш щящхяпами

Не менее эффективным препаратом в отношении фибов оказался представитель триазачов- дифлкжан. Улучшение состояния при лечении этим препаратом достигнуто у более половины представителей данной фуппы (у 15 ж 18 бальных), составляя 20,8% ог общего числа пролеченных. Препарат оказался эффективным как по отношению к дрожжевым, так и плесневым фибам.

Длительный, сухой и жаркий климатический период, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни населения, особенно отдаленных регионов, где отсутствует доброкачественная питьевая вода, огсугсгвие мусоро перерабьгтывающих пунктов, многочисленность неорганизованных фермерских хозяйств создают предпосылки распространения шразитарной инфекции в республике; тем самым увеличивая число бронхшегочной патологии обусловленной сенсибилизацией паразитами.

Комплексное паразитшогическое и клинико-лаборогарное обследование 208 пациентов с различной бронхшегочной патологией с подозрениями на паразигоноситепьсгво позволило установил» у 76 пациентов нали<тие различных паразитарных заболеваний, причем у 50 батьных наблюдались сочетанные формы паразиток По результатам наших исследований наибольшую частоту паразитарной обусловленности бронхолегочной патологии составляет ижсакароз (44 пацшяа). Далее по частоте отводится место лямблишу- 33 пациента и лневмоцистизам 11 пациентов (рис. 3).

Рис 3. Этиологическая структура пщтитонсхлтельстеа у пациентов с броняшгощюй патологией (ка'нзо случаев)

У 5 больных хроническим бронхитом было установлено наличие аскарвдаза. В комплексном лечении чаких пациентов с успехом применялся декарис, мебевдаэдл, и другие аншгельминтные препараты.

Аллергозы паразитарной этологии были установлены у 6 пациентов (7,1%) с различными формами аллергических проявлений в клинической картине или в анамнезе (кожная сыпь, зуд кожи и та). Из Нйх2пшэедаа на протяжении многих лет страдали бронхиальной астмой и 2 пациентов хроническим бронхитом с астматическим компонентом. Паразитшотическое обследование данных больных свидетельствует о полиморфизме наличия паразитов в организме (токсакар, токсоплазмоза, лямблиоза).

Клинические проявления парамтшзв многообразны от механическою раздражения и воспаления вплоть до сенсибилизации организма продуктами жизнедеятельности и подавления иммунитета И если учитывать тот факт, что паразита как животные своевременно реагируют на изменения в организм хозяина (питание, климатические перепады патологические состояния, неадекватная терапия), то можно предположить о трудности и важности адекватной комплексной терапии бальных с бронхолегочной патологией, обусловленной паразитарной инфекцией.

Анализ проведенных исследований свидетельствует о видоизменении этиологической стру ктуры болезней органов дыхания. На сегодняшний день превалируют патогенные штаммы сгафилококкка и стрептококка, а также разнообразие микробгюго пейзажа граммогриштельюй флоры. Зачастую на фоне бактериальной флоры регистрируется миштическая инфекция, ксгторая в свою очередь может бьгть как основной этиологическим фактором гшгопогии органов дыхания, так и вторично сенсибилизируя организм обуславливать клинико-гшогенетические особенности брошшегочной патологии. Патология органов дыхания, протекающая на фоне снижения иммунологической реактив] юсги оргштизма может трудно поддаваться лечению, обуславливать течение и патогенетические изменения в системы органов дыхания. В этом плане регистрируется важная составляющая зтжшгической структуры -

постоянное или временное носигедаяво вирусов, а также паразитов. На основании проведенных исследований приведена схема этнологических факторов наиболее часто сопровождающих бронхшегочную патологию в республике Таджикистан и соответственно разработан алгоритм диагностики пациентов с бронхапегочной патологией.

Этиологические факторы

Бактериальная Инфекция 34,2%

Гр{+)

Стафилококк Стрептококк

IX :

пневмококк

Гр (-)нейсерии Сарцины, кпебсиелла

Киш папочка Синегнойная пал

Микотичёекая Инфекция

чёекая | 1Я 37,2% ]

Патогенные 26,0%

Условно-Патогенные Б,4%

Вирусы 6,9%

Коронаровирусы Риновирусы

Грипп Аденовирусы

Рис. 5 Основные эшшогтесшг фашры обуславливающие патологию органов дыхания

Диагностический алгоритм для бопъиыхсбронхожжиим патологией {

У Общааининескиаметоды иссчедования

У Рентгенография грудной клетки

У Бактериалогичеааш анализмокроты и/или смывов с бронхов

иустаиовитьфлору:граигтожителыюя, граммотрщательная—*

У Контроль запекарствеиной чувствителыюстыо

У Микологический анализмокротг исключить:

Дрожжевые грибы, Плесневые грибы, Смешанные культуры —*

У Каащхшьзаэффектгтостью анггшмикотических препаратов

У Проведеншжшшщиатимероприятийидиетьг

У Вирусологическое обследование исключить антигенную нагрузку

У Вирусов гриппаА (7///Д (Н^, аденовирусов, риновирусов, щюнаровирусов, Вирусапростого герпеса —►

> Проведею/епротивсщусной терапии и вакцинации

У Паразиталогинеское обследование исключить сенсибитишрю организма: Лямблшц Токсащщ Аскаридсв, Токсашвмов, Пиевмахлашдиов, Пневмоцистаз Проведение проттопаразшпарной терапии

Консультация ерсна инфекциониста (исключение шиечных фермразличных паразитов, редких форм паразитов)

У Аллергаюгмеское обследование бочьных

У Консультация врача аллерголога Исключить аллергию на пищевые аллергены, Растительные а-тергены, Животные ачлергены, Лекарственные грепаратыихим соединения, Бытовые аллергены—*

У Лечениеуврачааллергалага

У Котральныежследовсвшя.

Цля патентов схроническтш формами, с грибковой и паразшпарнш инфицирован!юашо контрарные исследования не менее 2-х раз в год.

выводы

1. Основу этиологической струюуры бронхолегочной патологии составляет бактериальная микрофлора зачастую не выступающая изолировано от друлих этиологических факторов. Бакгериотогический анализ 615 образцов мокроты и содержимого бронхов предоашш пагсга шыми штаммами стафилококка 43,4 % и 31,4% соопвеювенно,

штаммы стрептококка составили 263% и 25,2% соответственно. Грамсггрипательная флора мокрош предсгазлега кишечной палочкой протеи, ажегаойной палочкой. *

2. Вирусы тртшпа А (H3N2), аденовирусная инфекция могут выступать как пусковой патогенетический механизм обострения хронических заболеваний легких и бронхов обуславливая тяжесть клинической картины брогкалегочтюйтшлотиПолояотгешшм

тигром считать тигр свыше 1:160.

3. Результаты миколошческого обследования 615 пациентов с бронхопегочной патологией регистрируют значительный рост грибов у 229 пациентов (37,2%), причём с преобладанием у пациентов с хроническими бронхолегачньши заболваниями (176 пациентов). Грибковый пейзаж мокрогьт пациентов с хроническими заболеваниями легких представлен большей часшо патогенными грибами топа; Aspergillus flavus (1), Aspergillus (12), Penkfflmum (3), Muoor (1).

4 Основными тригерами роста патогенных грибов янляклся длительность заболевания (более 5 лег), приёи кортакосгероидов более гща, проживание и работа в сырых помещениях, инфицированными грибами, бесконтрольный приём антибактериальных средств более 1 щца, возраегпациенга более 40 лег. 5. Паразитарные заболевания могут бьпь как первостепенной эгишогической причиной, так и вторично обуславливать патологию органе» дыхания Наиболее часто выявляемыми паразитами у пациетпов с бронхолегочной патологией являются токсакары- 84 (13,6%), пкимоцисгоз- 21 (3,4%), лямблиоз -33 (53%), аспершлез -38 (6,1%), токсоплазмоз- 24 (3,9%), гельмингозы -11 (1,7%), ашергшьт паразитарной этиологии-6(0,9%),микоплазма-4(0,6%), гшезмохшмидии- (2%).

Практические рекомендации 1. Пациентам с хроническим течением бронхеиегочной патологией необходимо шмггаженое обследование вкггочающге: бактеришо-гический анализ мскроты и контроль за лекарственной чувствительностью, вирусологически^ микологические и таразшшогические и алжргшашчЕСкие исследования

Бакгериошгический контроль за лекарственной чувствительностью выявил род предпочтительных атпибиотиков в терапии бронхшаочных заболеваний, обусловленных кокковой флорой сред! которых: Еысокочувспшетьны к фузидшту (992%), цефтриакоону (913%), ципрофлошщшту (87,5%), цефлоксацину (84£%), офлсжсацину (88,0%), тобрамицину (80,9%), линкомицину (75,9%), цефазсгаину (74,7%) пациентов. Чувствительность грамшрицатетьной флоры (этперобакгерии) определена к нефгриаксопу (100%), пипро-флоксацину (95,6%), цефлокгацину (913%), тетрациклину (82^%), тобрамицину (78,2%). Коринебакгерии были чувствительны к фузццину (975%), цефлоксацину (95,1%), офлоксацину (95,1%), цефтриаксону (902%), ципрофлоксацину (%6%), доксициклину (82,9%).

Длительность бронхолегочной патологии 6-7 лег, проживание и работа во влажных помещениях боже 3 лег, частое применение тюкоргиковдов, антибактериальных препаратов, возраст пациента более 50 лег, сенсибилизация к бытовым аллергенам^ ввелегочные грибковые заболевания являются основными триггерами роста патогенных грибов и диктуют необходимость шткалошческого контроля мокроты кавдые 34месяца. Пациентам как с острой, так и с хронической бронхолегочной патологией во тремя эпидемий гриппа необходимо исследование ангагенной вирусной нагрузки вирусом гриппа и аденовирусной инфекцией с последующей адекватной коррекцией поскольку вирусная нагрузка может служил, пусковыммеханизмом обострения хронической инфекции: Токсакароз, лямблиоз, пневмоиистоз могут первично вызывать сенсибилизацию организма, так и вторично обуславливать тяжесть VI длительность клинического течения бронхолегочной патологии, что диюуег необходимость рекомендовать пацигшам с хроническими формами бронхолегочной патологии обязательное паразитарное и алперютогическое обследование.

Дня лечения патогенных грибов и другой патогенной грибковой инфекции рекомендован дифлюкан и кетоконзал (низорал). Нистатин по причине неэффективности по ошшению к патогенным грибам монет быть

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Одинаев И1Ф. Особенности микрофлоры содержимого бронхов больных бртнхсшегочными заболеваниями /Одинаев Ш.Ф, ХБ. Каюмов, З.У. Худжагельдиева//ВесшикАНРТ,№3,2005.С. 94-98.

2 Одинаев Ш.Ф. Антибактериальная терапия больных с бронхопепнвой гагологагй / Одинаев И1Ф, Каюмов ХБ, Асапуллаев СХ // Материалы 53-й научно-практической конф, поев. 1025летаю Абуали ибни Сино, Душанбе-2005. С. 281.

3. Какмов ХБ. Особенносш баюериалыюго сншра у больных с бронхалегочшй патологией / Какмов ХБ, Асапуллаев СХ, П1Ф. Одинаев // Материалы 53-й нэучю-пракшчесюй конф, поса 1025 летаю Абуали ибни Сию, Душанбе-2005. С. 280.

4. Методические рекомендации. Несшюжные состояния в пульмонологии /Кшомов ХКи[др]/Душанбе1'1ТМУим. Абуали ибни Сию, 2006г.32стр.

5. Фатхудлднова МФ. О корреляционной зависимости циркуляции вирусов гриппа А и В с ОРИ шриповной этиологии МФ, Фатхудщяюва, Одишев П1Ф, Каюмов Х.Б. // Материалы гаучш-пракг юнф. с международным учасгагм посвяш, 75-летию НИИ профилактической медицины, Душанбе,2006, С. 367-369

6. Худжагельдиева З.У. Микрофлора верхних дыхательных путей и легких у бальных с заболеваниями бронхалнгачшго аппарата /Худкагельдигва З.У. и [др] // Материалы шучно-практ конф. с международным участием гюсвящ. 75-легаю НИИ профилактической медицины, Душанбе,2006, С. 377-381.

7. Методические рекомендации. Бронхиальная астма /Какмов ХБ. и [др] / Д ушанбе, ТГМУим.АбуалиибниСино, 2006г. 17 стр.

8. Задачи реабилитации при хронических несгетщфических заболеваниях легких. /Якубов МР. и др/ Материалы 3 гаучнопрактической конф. санатория «Зумрад». г. Исфара, 2006. С199-205.

9. Асадуллаев СХ Эффективность ингаляционной терапии при хронических неспецифических заболеваниях брожогульмональной системы /Асадуллаев СХ, С.О. Сайпуллаев, ХБ. Каюмов/ Материалы 3 гауч но-практической конф. санатория «Зумрад», г. Исфара,2006, С. 46-51

10. Какмов ХБ. Сравнительная оценка некоторых полиешвых антибиотиков у пациентов с бронхслегшной патологией /ХБ. Каюмов // Вестник Авиценны, 2007-№1,-С110-114.

II. Каюмов ХБ. Состояние здоровья рабочих асбесгоцгметных предприятий Республики Таджикистан /Каюмов ХБ., ФГ. Сатиев,П1Ф. Одинаев // Материалы 55 науч-пракг конф ТГМУ «Актуальные вопросы семейшй медицины», Душанбе, 2007, С.126-128.

12 Асадуллаев СХ Особенносш грибковой мшфофлоры у пожилых больных с бронхалегочшй патологией, проживающих в зоне влияния вредных выбросов алюминиевого производства / Асапуллаев СХ, И1Ф. Одинаев, ХБ. Каюмов/ Мат 56-ой щуч факт конф ТГМУ «Перспективы развили семейной медицины в Таджикистан©), Душанбе,2008, С169-170.

Хулоса

Каюмов ХБ. «Хусусияххри сжгорхои этиологии бемфихри фонху п^шхр дар ахолии Чумхурии Точикисгон дар мархилаи муосир» Рисала барои хцмояи унвони илмии юмзапиишдатабб(14.ДО.05-бемфихридаруни)

Дар рисолаи шмзадии мазкур пахдухои нави сохгори этиологии бемфихри бронзу шушхр, аз он чумла тадкикотхри бактериолога боназардоипи хасоснош ба маводаои дсрухои муосир, инчунин шцкщлхри вирусологи, баюертлога, гаразигологи оварда шудаст. Аввалин маротиба дар Чумхури тадкркотари микологии башам гузаронидд шудаасг ва тмудхои асосии замбуругхои паразита ва хзсоснокии замбуругхои касалювар ба маводари анщмигаликии асоси муайян карда шудацд. Дар аооси тадаштеж гузаронидашуда, барои беморони бемфии бронху шуши дата, алгфшми ташхиси-муотичави омода карла шудааст.

Рисоши юмзада дар 118 сахифаи маши компклери швиппа шудаасг; аз 17 чадвалва 6расмибфатал,.Ружашадаб!™исти(^дш1^аз 186муаллифро,киазонхр 71 гафараяюн муалифони хоричи мебошавд ибфатасг.

Summaiy

KayumovHRonatheme: «Features reason structures pathology easy and bronchial tubes at Ihe population of Republic Tajikistan at the presort stags » candidate dissertations of medical sciences 14.00.05- internal illnesses

In disseitational wok new aspects etiok©' CQnditianaJity palhalogy easy and bronchial tubes in particular bacteriological researches are amdered{e>amined} are fead{canied out} in view of modem medicinal sensitivity, and also virolegic, paraztfflcgy researches. For the first time in republic are lead{canied out} Candida researches and Ihe basic kinds of parasitizing mushrooms are determined and sensitivity of pathogenic mushrooms 1he basic antifim^cid to preparations is determined On the basis of the lead{camed out} researches the medical - diagnostic algorithm fcr patients with pathology easy and branch ial tubes is developed.

P.-l 18; Fig-6; tab-17; the bb 186, (foreign-71).

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 04.09.2009г. Формат 60/84Ш6. Офсетная 80?/м2. Тираж 100 экз. Заказ №17.

Актуальность проблемы. Согласно данным официальной статистики и экспертов ВОЗ каждый шестой житель планеты страдает патологией органов дыхания. Население Республики Таджикистан в этом плане не является исключением. За последнее десятилетие в республике Таджикистан регистрируется увеличение показателей заболеваемости и смертности патологией органов дыхания, причём различными формами с атипичными и тяжелыми формами клинического течения. Как и во многих странах патология органов дыхания в республике занимает ведущее место в структуре инвалидности и смертности, лишая трудоспособности значительную часть населения и чаще всего людей зрелого трудоспособного возраста с большим профессиональным опытом и потенциальными возможностями к активной жизни и деятельности [104, 56, 17, 42, 101, 6]. Статистические данные Республиканского центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан позволяют утверждать, 'что с 2000 года по 2007 гг распространенность болезней органов дыхания стабильно занимают ведущее место среди классов болезней, превышая аналогичные показатели в 3 раза по распространенности. Следует отметить увеличение удельного веса хронических форм патологии органов дыхания, который увеличивался за исследуемый период и составил соответственно 56,5 на 1 тыс населения .

Сложное переплетение множества этиологических факторов в сочетании с эколого-климатическими, производственными, техногенными факторами создают предпосылки роста патологии органов дыхания [76, 37, 73,55,91, 105, 18].

Несмотря на то, что современная медицина располагает множеством новых фармакологических препаратов, позволяющим успешно лечить бронхолегочные заболевания, вопросы патологии бронхов и легких и целенаправленного этиопатогенетического лечения остаются в числе первостепенных задач внутренней медицины. Своевременная и адекватная этиопатогенеическая терапия больных с бронхолегочной патологией на современном этапе является сложной задачей практического врача, поскольку ежегодно расширяется круг влияния этиологических факторов, зачастую не учтенных при выборе тактики лечения [53, 50, 22, 62, 58]. К вышеизложенному следует добавить аспекты несвоевременной этиологической диагностики бронхолегочных заболеваний, что затрудняет адекватную терапию. Можно полагать изменение этиологической структуры бронхолегочной патологии на современном этапе, малоизученной за последние десятилетия, что в свою очередь диктует необходимость более глубокого изучения вопросов эпидемиологии, этиопатогенеза заболеваний органов дыхания с последующей разработкой оптимальных методов адекватного лечения [55, 71, 75, 128].

Не подлежит дискуссии то, что важнейшими этиологическими факторами, способствующими росту заболеваемости болезней органов дыхания является отрицательное влияние научно-технического прогресса, с увеличением содержания в воздухе углекислого газа, химизацией в бытовых и сельско-хозяйственных условиях вызывающими хронический воспалительный процесс и сенсибилизацию организма с последующим развитием аллергических, хронических воспалительных процессов [74, 45, 81, 83 ]. Важной составляющей этиологической структуры является неоднозначное влияние изменения биологических свойств микроорганизмов, которые на протяжении десятков лет изменили патогенность, вирулентность и трансформировались. Длительный теплый период климато-географических условий республики в одних случаях может способствовать благоприятному течению болезни с сокращением периода лечения и реабилитации больных с патологией органов дыхания, в других усугублять их течение, способствуя быстрой хронизации процесса. Рассматривая природно-климатические факторы, необходимо также отметить сухость воздуха, малочисленность осадков, низкую самоочищающую способность атмосферного воздуха, что несомненно способствует развитию вторичной патологии органов дыхания [77, 78, 101, 56].

В тесном переплетении факторов риска формирования бронхолегочной патологии далеко не последнее место принадлежит низкому социальному уровню населения, не своевременному обращению за медицинской помощью, что способствует быстрой хронизации бронхолегочных заболеваний, трансформации бактериально-вирусной инфекции и дальнейшим затруднением диагностики и лечения [155, 126, 133].

В последние годы значительно увеличился ассортимент антибиотиков (аминогликозидов, макролидов), сульфаниламидов, используемых в лечении бронхолегочных заболеваний и зачастую неадекватная терапия, которыми привела возникновению устойчивых форм штаммов бактерий, актйвации микрофлоры бронхов, присоединению вторичной инфекции [99, 91, 46, 94, 137].

Практический опыт свидетельствует о том, что тяжесть клинического течения, периодов ремиссии, эффективность лечения больных с острыми и хроническими пневмониями, бронхиальной астмой, бронхитами предопределяет характер инфекции в организме больных (инфекционных агентов, бактерий, грибов, вирусов, паразитов, хламидий, токсакар), многие из которых зачастую не диагностируются и естественно не учтённых при выборе тактики лечения [124, 123, 120].

В этом плане представляет значительный интерес комплексное обследование больных с бронхолегочной патологией, с бактериологическим изучением мокроты, содержимого бронхов, проведение паразитологических, вирусологических исследований микроскопическими и иммуноферментными методами, бактериально-биологическим изучением грибов, аллергологическими исследованиями, что поможет выявить основные этиологические факторы, влияющие на формирование и определяющие тяжесть течения бронхолегочной патологии, а также разработать научно-обоснованный алгоритм диагностики и лечения больных с патологией бронхов и легких.

Учитывая вышеизложенное, в настоящей работе поставлена цель: работы: изучить этиологическую структуру бронхолегочных заболеваний на современном этапе с оценкой степени эффективности лечения антибактериальными препаратами, а также основными препаратами из групп полиеновых антибиотиков и рекомендовать для внедрения научно-обоснованную модель лечебно-диагностического алгоритма

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Идентифицировать этиологическую структуру бактериальной и вирусной инфекции у больных с бронхолешчной патологией и оценить эффективность антибактериальной терапии с учетом выявленных возбудителей.

2. Изучить грибковый пейзаж мокроты с оценкой риска развития миконосительства и/или инвазии патогенными и условно-патогенными грибами и оценить эффективность препаратов из основных групп полиеновых антибиотиков, используемых для лечения грибковой флоры.

3. Выявить наличие паразитарной инфекции у пациентов с бронхолегочной патологией, вторично обуславливающей особенности и тяжесть клинического течения больных с патологией органов дыхания.

4. На основании полученных данных разработать и рекомендовать лечебно-диагностический алгоритм обследования пациентов с патологией органов дыхания, апробировать и предложить научно-обоснованные и адекватные методы лечения патологии бронхов и легких.

Научная новизна.

Результаты исследований позволили установить основную этиологическую структуру бронхолегочной патологи у взрослого населения республики на современном этапе, оценить особенности клинического течения обусловленной различными оппортунистическими инфекциями. Проведена оценка роли и удельный вес различных этиологических факторов в формировании бронхолегочной патологии у населения республики, предопределяющих особенности клинической картины. Выявленные особенности этиологической структуры заболеваний органов дыхания позволили разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, направленный на раннюю диагностику и своевременное лечение.

Практическая ценность. Проведенные исследования позволяют своевременно выявить пациентов-группы риска развития бронхолегочной патологии, нуждающихся в проведении дополнительных микологических, бактериальных, иммуноферментных, вирусологических исследований с целью выявления носительства или инвазии/аллергии другой инфекции. Апробирован и внедрен в практическую деятельность оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при сопутствующей патологии. Подтверждено, что взаимоотношение организма с микотической инфекцией, вирусами, паразитами и специфическими бактериями определяются как носительство, инвазия и/или аллергия и диктуют необходимость дифференцированного подхода к лечению, поскольку воз многом определяют клиническую картину, течение и период ремиссии заболевания.

Основные положения выносимые на защиту

• Этиологическая структура бронхолегочных заболеваний на современном этапе представлена бактериальной полимикробной флорой инфекцией с преобладанием грамположительных микроорганизмов. Изменившиеся биологические свойства микробов во многом определяют особенности' клинического течения болезни, антимикробную чувствительность и тактику лечения больных бронхолегочной патологией.

• Вирусная этиология бронхолегочной этиологии в основном обусловлена циркуляцией вируса гриппа A (H3N2), предрасполагая к обострению хронических бронхолегочных заболеваний и хронизации процесса.

• Хроническая бронхолегочная патология зачастую обусловлена наличием грибов в органах дыхания и представлена различным грибковым пейзажем патогенных грибов, что способствует микотическому инфицированию, сенсибилизации организма и обуславливает течение и лечение бронхолегочной патологии.

• Носительство и/или инвазия организма пациентов различными формами паразитов могут быть предрасполагающим фактором к формированию бронхолегочной патологии и вторично вызывая сенсибилизацию организма больных обуславливать тяжесть течения патологии легких и бронхов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 53- 55-ой годичных научно-практических конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Республиканской научно-практической конференции посвященной 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (2006 г.), Ученом Совете Таджикского НИИ профилактической медицины (2005 г.), на юбилейной научно-практической конференции санатория «Зумрад» (2006 г.).

По результатам исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 учебно-методических пособия для врачей и студентов медицинских ВУЗов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работы иллюстрирована 6 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы включает 186 авторов, из которых 71 иностранных.

выводы

1. Основу этиологической структуры бронхолегочной патологии составляет бактериальная микрофлора зачастую не выступающая изолировано от других этиологических факторов. Бактериологический анализ 615 образцов мокроты и содержимого бронхов представлен патогенными штаммами стафилококка 43,4% и 31,4% соответственно, штаммы стрептококка составили 26,3% и 25,2% соответственно. Грамотрицательная флора мокроты представлена кишечной палочкой, протеи, синегнойной палочкой.

2. Бактериологический контроль за лекарственной чувствительностью выявил ряд предпочтительных антибиотиков в терапии бронхолегочных заболеваний, обусловленных кокковой флорой среди которых: высокочувствительны к фузидину (99,2%), цефтриаксону (91,3%), ципрофлоксацину (87,5%), цефлоксацину (84,6%), офлоксацину (88,0%), тобрамицину (80,9%), линкомицину (75,9%), цефазолину (74,7%) пациентов. Чувствительность грамотрицательной флоры (энтеробактерии) определена к цефтриаксону (100%), ципрофлоксацину (95,6%), цефлоксацину (91,3%), тетрациклину (82,6%), тобрамицину (78,2%). Коринебактерии были чувствительны: к фузидину (97,5%), цефлоксацину (95,1%), офлоксацину (95,1%), цефтриаксону (90,2%), ципрофлоксацину (92,6%), доксициклину (82,9%).

3. Вирусы гриппа A (H3N2), аденовирусная инфекция могут выступать как пусковой патогенетический механизм обострения хронических заболеваний легких и бронхов обуславливая тяжесть клинической картины бронхолегочной патологии. Положительным диагностическим титром считать 1:160.

4. Результаты микологического обследования 615 пациентов с бронхолегочной патологией регистрируют значительный рост грибов у 229 пациентов (37,2%), причём с преобладанием у пациентов с хроническими бронхолегочными заболеваниями (176 пациентов). Микробный пейзаж пациентов с хроническими заболеваниями легких представлен большей

частью патогенными грибами типа: Aspergillus flavus (1), Aspergillus (12), Penicillinum (3), Mucor(l).

5. Основными тригерами роста патогенных грибов являются длительность заболевания (более 5 лет), приём кортикостероидов более года, проживание и работа в сырых помещениях, помещениях инфицированными грибами, бесконтрольный приёмантибактериальных средств более 1 года, возраст пациента более 40 лет.

6. Паразитарные заболевания могут быть как первостепенной этиологической причиной, так и вторично обуславливать патологию органов дыхания. Наиболее часто выявляемыми паразитами у пациентов с бронхолегочной патологией являются токсакары- 84 (13,6%), пневмоцистоз- 21 (3,4%), лямблиоз -33 (5.3%), аспергилез -38 (6,1%), токсаплазмоз- 24 (3,9%), гельминтозы -11 (1,7%), аллергозы паразитарной этиологии- 6 (0,9%), микоплазма- 4 (0,6%), пневмохламидии - (2 %).

Практические рекомендации

1. Пациентам с хроническим течением бронхолегочной патологией необходимо комплексное обследование включающее: бактериологический анализ мокроты и контроль за лекарственной чувствительностью, вирусологические, микологические и паразитологические и аллергологические исследования.

2. Длительность бронхолегочной патологии 6-7 лет, проживание и работа во влажных помещениях более 3 лет, частое применение глюкортикоидов, антибактериальных препаратов, возраст пациента более 50 лет, сенсибилизациия к бытовым аллергенам, внелегочные грибковые заболевания являются основными триггерами роста патогенных грибов и диктуют необходимость микологического контроля мокроты каждые 3-4 месяца.

3. Пациентам как с острой, так и с хронической бронхолегочной патологией во время эпидемий гриппа необходимо исследование антигенной вирусной нагрузки вирусом гриппа и аденовирусной инфекцией с последующей адекватной коррекцией, поскольку вирусная нагрузка может служить пусковым механизмом обострения хронической инфекции.

4. Токсакароз, лямблиоз, пневмоцистоз могут первично вызывать сенсибилизацию организма, так и вторично обуславливать тяжесть и длительность клинического течения бронхолегочной патологии, что диктует необходимость рекомендовать пациентам с хроническими формами бронхолегочной патологии обязательное паразитарное и аллергологическое обследование.

5. Для лечения патогенных грибов и другой патогенной грибковой инфекции рекомендован дифлюкан и кетоконзол (низорал), нистатин по причине неэффективности по отношению к патогенным грибам может быть использован только в целях профилактики дрожжевых грибов.

6. Сравнительная эффективность антимикотических препаратов свидетельствует о том, что нистатин целесообразно использовать как средство для профилактики условно-патогенной грибковой инфекции у пациентов с хронической брнхолегочной патологии. Эффективность по результатам лечения 72 пациентов составила 5%. Антимикотические препараты кетоконазол (низорал) и дифлюкан имеют высокую степень эффективности (90% от числа пролеченных) по отношению к дрожжевым и плесневым грибам и их применение вполне обосновано для лечения микотической инфекции у больных с острыми и хроническими формами бронхолегочной патологии.