Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций

На правах рукописи

БОДРОВА Нонна Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ВНЕДРЕНИИ В ЛЕЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ.

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

003061698

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспот-ребнадзора и Муниципальном учреждении здравоохранения «Новомосковская городская клиническая больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ющенко Галина Васильевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Сажин Вячеслав Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акнмкин Василий Геннадьевич ГВКГ им. Н. Н. Бурденко

доктор медицинских наук, профессор Селькова Евгения Петровна ФГУН «МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского» Роспотребнадзора

Ведущая организация: ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится « 28 » сентября 2007 года в_

час_мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН

«Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул.Новогиреевская, д.З-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан: «с/У » года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Горелов A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема заболеваемости внутриболь-ничными (нозокомиальными) инфекциями остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине, как в мире, так и в нашей стране. Актуальность этой проблемы определяется, прежде всего, высоким (с учетом развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости этой патологией и широтой ее распространения. Госпитальные инфекции возникают в лечебных учреждениях любого профиля и уровня, включая амбулаторную службу. Основные позиции в структуре госпитальных инфекций принадлежат гнойно-септическим инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой. Широта распространения ГСИ обуславливается, наряду с нарушением правил асептики, антисептики, соблюдения противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия: техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств. Актуальность ВБИ обусловлена также недостаточной изученностью проблемы: отечественная и зарубежная литература бедна сообщениями об эпидемиологических аспектах преимущества малоинвазивных методов лечения хирургических больных. Имеется довольно мало публикаций о влиянии «закрытых» лапароскопических операций на уровень гнойно-септических послеоперационных инфекций, недостаточно освещен микробиологический аспект преимущества эндовидеохирургических операций, а также их влияние на эпидемиологию госпитальных инфекций и микробный пейзаж хирургических стационаров.

Цель исследования — выявление особенности эпидемиологии послеоперационных гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку показателей лечебно-диагностического процесса в хирургическом (опытном) отделении при внедрении лапа-

роскопических операций и сравнить с таковыми в отделении гнойной хирургии (контроль).

2. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию в хирургическом отделении до внедрения лапароскопических операций и в период их широкого применения.

3. Оценить уровень заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в периоды до и после внедрения «закрытых» оперативных вмешательств на фоне изменений в микробном пейзаже окружающей среды.

4. Проанализировать антибиотикорезистентность ведущих возбудителей хирургических раневых инфекций выборочно по годам в хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии.

5. Сопоставить уровни заболеваемости ГСИ, антибиотикорезистентность возбудителей в опытном и контрольном отделениях.

Научная новизна

1. Впервые в комплексных исследованиях показано преимущество «закрытых» лапароскопических операций перед традиционными открытыми методами лечения хирургических больных.

2. Установлена статистически достоверная связь между снижением уровня заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями и ростом доли эндовидеохирургических операций в лечебном процессе.

3. Доказано, что значительное снижение микробной контаминации предметов окружающей среды и хирургического инструментария эндогенной флорой оперированных больных при внедрении эндовидеохирургических операций затрудняет формирование госпитальных штаммов в окружающей среде отделения.

4. Установлено, что возникающие в период широкого применения лапароскопических операций послеоперационные госпитальные гнойно-септические инфекции связаны преимущественно с эндогенной флорой пациентов, что подтверждают ранние сроки развития осложнений и бактериологические исследования выделяемой флоры.

5. Установлено, что в стационар происходил постоянный занос полирезистентных штаммов из внебольничной популяции, но внедрение «закрытых» операций послужило препятствием для контаминации этими штаммами окружающей среды хирургического отделения.

6. Мониторинг за антибиотикорезистентностью штаммов позволил установить значительное нарастание устойчивости к традиционным антибактериальным препаратам и позволил обосновать внедрение в лечебный процесс антибиотиков новых поколений.

Практическая значимость:

1. Полученные результаты позволили научно обосновать целесообразность широкого применения эццовидеохирургических операций для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, сокращения сроков лечения, снижения общей и послеоперационной летальности.

2. Усовершенствован и оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями.

3. Материалы исследований были включены в приказы в рамках базовой больницы по снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Внедрения:

1. Внедрена разработанная компьютерная программа «Мониторинг этиологии и антибиотикорезистентности».

2. Создана база данных на основе многолетних исследований о доминирующих возбудителях хирургической раневой инфекции, что позволило обеспечить рациональный подход к антимикробной терапии.

3. Методическое пособие «Программа компьютерного мониторинга этиологии и антибиотикорезистентности ведущих возбудителей».

4. Приказы № 66 от 2.02.2003 г., № 121 от 28.02.2004 г., № 124 от 15.02.2005 г., № 60 от 1.03.2006 г. по усилению противоэпидемических и профилактических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.

5. План мероприятий по предупреждению возникновения и распространения ВБИ в базовой больнице на 2005-2007 г.г., утвержденный глав-

ным врачом МУЗ «НГКБ».

Апробация диссертации

Материалы диссертации докладывались на:

1. Ш Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2000 г.;

2. международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины», Москва 2006 г.;

3. IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (2007 г.).

По материалам диссертации подготовлены и изданы:

- информационное письмо ТУ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей «Анализ деятельности территориальных отделов ТУ Роспотребнадзора по Тульской области в профилактике ВБИ в 2005 г.», подписанное начальником ТОТУ «Роспотребнадзор» по Тульской области;

- постановление главы Муниципального образования №401/5 «О профилактике внутрибольничных инфекций», г. Новомосковск, 2006 г.;

- методическое пособие «Рациональная антибиотикотерапия хирургических инфекций»;

- «Концепция профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями в базовой больнице», г. Новомосковск-2003 г., утвержденная главным врачом больницы;

Положения, изложенные в диссертации, отражены в 10 работах, опубликованных в 2000 - 2007 г.г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и списка литературы со 176 наименованиями.

Изложена на 189 страницах машинописного текста. Включает 45 рисунков, 36 таблиц, 2 клинических примера.

Материалы и методы.

МАТЕРИАЛЫ. Исследования проводились на базе Муниципального учреждения здравоохранения «Новомосковская городская клиничес-

кая больница» (далее — МУЗ «НГКБ») в хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии. Период изучения - 1993 - 2004 годы. Для сравнения используемых способов оперативных вмешательств выбрана модель выполнения лапаротомических и лапароскопических операций при холециститах и аппендицитах в хирургическом отделении, взятом как опытное отделение. Отделение гнойной хирургии выбрано как контрольное. Период исследования состоит из следующих этапов: 1993-1994 г.г. - отсутствие лапароскопических операций, 1995-1998 г. г. - освоение лапароскопических технологий; 1999-2004 г. г. - широкое распространение и стабильное применение лапароскопических операций. С этой целью проанализировано 6339 протоколов операций в хирургическом отделении (4135 лапаротомических и 2104 лапароскопических) и 8620 протоколов операций в отделении гнойной хирургии - всего 14959. За исследуемый период изучено 159 историй болезни пациентов с послеоперационными хирургическими раневыми инфекциями и перитонитами после оперативных вмешательств по поводу холециститов и аппендицитов. Бактериологическому исследованию подвергался материал от пациентов хирургического отделения, взятый во время проведения операций, и материал от больных с гнойно-септическими инфекциями из отделения гнойной хирургии. Регулярным бактериологическим исследованиям подвергались различные объекты внешней среды: стерильные и не стерильные инструменты, диагностическая и лечебная аппаратура, наркозные аппараты, смывы с предметов окружающей среды: рабочие поверхности столов в режимных кабинетах, стены, инструменты со стерильных столов в операционных, руки и рабочая одежда персонала, палаты, санитарные комнаты.

МЕТОДЫ. Эпидемиологические методы: Эпидемиологическое расследование каждого случая нозокомиальной инфекции; оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости госпитальными инфекциями; ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ. Бактериологические методы: проводился посев на питательные среды, идентификация выделенных культур, определение антибиотикорезистентнос-ти. Бактериоскопический метод - использовался для выявления анаэ-

робов - бактериоскопия мазков из тиогликолиевой среды. Статистические методы - результаты наблюдений обработаны общепринятыми методами вариационного статистического анализа. При работе использовалась компьютерная техника, программы Windows — Word. Графические изображения выполнены с помощью компьютерной программы Excel.

Результаты исследовании.

Хирургическое отделение. Освоение новой технологии начато с 1995 г. при холециститах и аппендицитах. За период 1993-1994 г.г. эти операции не проводились, с 1995 по 1998 г.г их доля составила 18,6 %, с 1999 по 2001 г.г. - 49,1 %, с 2002 по 2004 г. - 71,4 %. В контрольном отделении данный вид операций не использовался. Проанализирован первый период исследования - 1993-1994, 1995-1998 г.г. - отсутствие и внедрение лапароскопических операций в лечебно-диагностический процесс. С этой целью рассмотрены основные показатели лечебного процесса этого периода, соотношение удельного веса операций, проведенных лапаротомически и ла-пароскопически. В 1995-1998 г.г. традиционные операции превышали удельный вес эндовидеохирургических в среднем 6,2 раза, а именно: доля лапа-ротомических холецистэктомий превышала долю лапароскопических в 2,4 раза, а лапаротомические аппендэктомии проводились в 22,2 раза чаще лапароскопических. Итоговые показатели, характеризующие в целом лечебно-диагностический процесс в хирургическом отделении в этот период времени, представлены ниже в таблице 1.

Таблица 1

Показатели лечебного процесса хирургического отделения за период 1993- 1998 г.г.

Годы Оперировано больных Средняя длительность лечения (в кой-ко-днях) Общая летальность (на 1000 госпитализированных) Послеоперационная летальность (на 1000 оперированных)

1993-94 2272 12,4 3,1 3,7

1995-98 4538 11,3 2,3 2,3

Объективно, снижение общей и послеоперационной летальности происходит с 1996 г., что связано с появлением в структуре оперативных вмешательств лапароскопических операций в стадии апробации: если в 1993 и 1994 г.г. при отсутствии лапароскопических операций показатели общей и послеоперационной летальности были наиболее высокими в этот период времени, то к 1996 г. они значительно снизились до 1,6 и 2,2 соответственно.

Установлено, что к 1998 г. произошло снижение общей летальности в 1,9 раза, послеоперационной летальности - в 2,2 раза, длительности лечения — в 1,1 раза. Следовательно, даже частичное внедрение лапароскопических операций в хирургическом отделении (18,6 %) позитивно сказалось на показателях лечебно-диагностического процесса.

Эпидемиология госпитальных гнойно-септических

инфекции в хирургическом отделении.

За период с 1993 по 1998 г. г. зарегистрировано 121 послеоперационное гнойно-септическое осложнение. Заболеваемость составила 17,7 на 1000 оперированных: за период отсутствия лапароскопических операций (1993-94 г.г.)-23,3 на 1000 оперированных, за период внедрения (19951998 г.г.) - 14,9 на 1000 оперированных. Заболеваемость послеоперационными осложнениями заметно снизилась в 1996 г. и составила 11,3 на 1000 оперированных. Таким образом, к окончанию первого периода освоения лапароскопических операций произошло снижение ВБИ в 1,6 раза. Выявленные послеоперационные гнойные осложнения были следующие: перитониты - 29 случаев (23,9 %), нагноения послеоперационных ран - 92 случая (76,03 %). Общая летальность при хирургической инфекции составила 5,0 %, в том числе: при послеоперационном перитоните - 3,3 %; при нагноениях послеоперационных ран —1,7 %. Каждый пациент с развившимся послеоперационным гнойно-септическим осложнением подвергался бактериологическому обследованию с целью выявления этиологического агента заболевания. Установлено, что доминирующим этиологическим агентом, как при перитонитах, так и при нагноениях послеоперационных

ран является E.coli (12,1 % и 13,4 %) и E.faecalis (9.1 % и 12.1 %} соответственно. Коагупазонегативные стафилококки и S.aureus значительно преобладают в материале из нагноившихся ран (рис. I):

Rs. aeruginosa

Kl. pneumonia

Efaecalis

S.aureus

О 5 10 15

%

EE Перитониты Jp Послеоперационные нагноения ран

Рис. 1 .Удельный вес различных возбудителей послеоперационных перитонитов и нагноений ран.

В целом, послеоперационные гнойно-септические инфекции возникали в среднем на 3 сутки, что не исключало инфицирование во время операции. Скорее всего, этиологическим агентом заболевания была эндогенная флора, с которой больные поступали в стационар. В тоже время, из 92 пациентов с нагноением послеоперационных хирургических ран, у 7 больных (5,8 %) осложнение развилось в среднем через 7-8 суток: у 4 возникли в 1993 г. и у 3 -в 1994 г. В целом, у рассматриваемой группы пациентов в нагноившихся ранах доминировали коагулазонегативные стафилококки, £. faecal is, E.coli, S.aureus преимущественно в ассоциациях. Можно предположить, что инфицирование было вызвано микроорганизмами из операционной раны, во время операции. Но эндогенная флора этих больных не соответствовала микробному пейзажу нагноившихся ран. Поздние сроки начала осложнений (более 7 суток) также свидетельствовали о том, что

Ml

r-s-t-

л 5,1 □ 6.1

изя

33=

] 7,6

13.4

=3 12,1 =3 12,1

инфицирование произошло в результате заноса штаммов, циркулирующих в окружающей среде стационара, что послужило основанием для бактериологических исследований объектов окружающей среды и изделий медицинского назначения, в том числе инструментария.

Микробиологический мониторинг внешней среды хирургического отделения. С объектов внешней среды высевалась как грам-положительная флора, среди которой преобладали КЫБ - 0,59 %, ЕТаесаНэ - 0,52 %, так и грамотрицательная: Е.соН - 0,48 % и Рз.аепщшОБа - 0,28 %. Всего из 2894 смывов, исследованных за этот период, 68 - с положительными находками, что составило 2,35 %. Не стерильных проб из всех исследованных 3255 образцов выявлено 14, что составило 0,43 %. Как и в окружающей среде, преобладали КИБ. Большая часть из положительных находок приходилась на перевязочный материал и хирургический инструментарий.

Далее в работе проанализирован период активного применения эндовндеохирургнчеекнх операций — 1999 — 2004 г.г. К 2001 г. уже более половины хирургических вмешательств проводились «закрытым» способом - 54,2 % против 45,8 % традиционных операций. К 2004 г. доля лапароскопических операций составила уже 73,4 %, в то время как лапа-ротомических операций - 26,6 %. Объективно, снижение общей и послеоперационной летальности произошло с 1999 г. и затем к 2004 г. их показатели упали до 1,7 и 1,5 по сравнению с первым периодом исследования -2,6 и 2,8 соответственно. Существенно сократилась средняя длительность лечения - в 1,4 раза по сравнению с периодом освоения.

Госпитальные гнойно-септические инфекции в хирургическом отделении при внедрении лапароскопических операций. За период 1999 по 2004 г. г. зарегистрировано 38 (23,9 %) послеоперационных гнойно-септических осложнений против 121 (76,1 %), зарегистрированных в период 1993-1998 г.г. Заболеваемость составила 5,7 на 1000 оперированных, что в 3,1 раза ниже заболеваемости первого периода. Наиболее показательны результаты анализа многолетней динамики послеоперационных гнойно-септических инфекций за весь период наблюдения (1993 -2004

г. г.). При этом тенденция к снижению четко выражена при Т = 8,3 % с высокой статистической достоверностью при р > 99,7 % (рис.2).

Выявленные послеоперационные осложнения были следующие: перитониты — 9 случаев и нагноения послеоперационных ран - 29 случаев. Зарегистрированы у пациентов, поступивших в стационар по экстренным показаниям с холециститами - 34,8 %, с аппендицитами - 65,2%.

Летальность снизилась до 2,4 против 5,0 в 1993-1998 г.г.

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Рис. 2. Заболеваемость послеоперационными гнойно-септическими

инфекциями по годам

Как и в первом периоде исследования, каждый пациент с развившимся послеоперационным гнойно-септическим осложнением подвергался бактериологическому обследованию с целью выявления этиологического агента заболевания. Установлено, что флора в ассоциациях во втором периоде встречалась достоверно реже (р = 98,8 %), чем в первый период исследования. Монокультуры высевались практически в равном проценте - 42,3 и 42,6 % соответственно. Установлено, что этиологическая структура послеоперационных гнойно-септических осложнений заметно отличается от таковой I периода исследования: не зарегистрирована вы-севаемость З.аигеиэ и Ю^Б, Рэ.аеп^тоза высевалась только в 0,3 % слу-

30

РЗ

X

о

чаев против 9,0 % первого периода, значительно сократилась частота вы-севаемости Kl.pneumonia и Proteus spp. (в 2,1 и 1,5 раза соответственно). В образцах в основном преобладали E.coli и E.faecalis. Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникали на 3,0 сутки, т. е. в ранний послеоперационный период. Вероятно, этиологическим агентом заболевания была эндогенная флора, с которой пациенты поступили в стационар. Среди 3 8 больных с ГСИ отсутствуют пациенты с поздними послеоперационными осложнениями.

Микробиологический мониторинг внешней среды хирургического отделения периода 1999-2004 г. г. Общее количество положительных находок во внешней среде снизилось в 4,1 раза. Изделия медицинского назначения периода 1999-2000 г.г. контаминировались микроорганизмами в 5,4 раза реже, чем в первый период исследования. Таким образом, в период широкого применения «закрытых» лапароскопических операций на брюшной полости, произошло значительное снижение контаминации внешней среды и изделий медицинского назначения условно-патогенными микроорганизмами.

При проведении корреляционного анализа с целью определения связи между снижением заболеваемости ГСИ и ростом доли эндовидео-хирургических операций установлена обратная корреляционная связь высокой степени: R(xy) - -0,9 при m = ± 0,05, t>3 - полученный коэффициент достоверен. Следовательно, при росте доли лапароскопических операций происходит достоверное снижение уровня заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями.

Следующий этап исследования посвящен характеристике эндогенной флоры, выделенной в конце основного этапа операций с хирургических ран от пациентов отделения. В результате многолетнего мониторинга эндогенной флоры хирургических больных за период 1993-1998 г. г. установлено, что микроорганизмы выделялись в монокультурах - 29,9 % и ассоциациях - 31,2 %. Доля «стерильных» образцов в аэробных условиях составила 38,9 %. К 1996 г., когда лапароскопические операции уже проводились чаще, произошло снижение высевов культур в

ассоциациях (в 1994 г. -36,1 ± 2,4; в 1998 г. - 24,6 ± 2,7) на фоне статистически достоверного увеличения числа посевов с отсутствием роста в аэробных условиях (р> 99,7 %). В тоже время, у больных с послеоперационными ГСП возбудители в ассоциациях высевались незначительно чаще— 34,8 в монокультуре-420 %, что превысило аналогичный показатель в структуре эндогенной флоры б 1,4 раза (рис. 3).

45

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 3. Удельный вес монокультур и ассоциаций возбудителей, выделенных у пациентов с послеоперационными ГСИ и у больных хирургического отделения во время операции (эндогенная флора).

Таким образом установлено, что в период освоения эндовидеохи-рургичееких операций эндогенная микрофлора пациентов хирургического отделения, выделенная во время операций, представлена коагулазонега-тивнымй стафилококками, C.coli, С. faecal is в ассоциациях и в монокультурах. При этом отмечена стабильная частота высеваемости Ps.aeruginosa. Однако уже на этапе апробации лапароскопических технологий (с 1996 г.) возросла доля образцов, в которых не выявлялся рост микрофлоры, что свидетельствует о Возрастающей чистоте ран, которые можно отнести к I классу (чистые) и ко JI классу (чистая-коита минированная). Период 19931994 г.г.; когда эндовидеохирургические операции не применялись в ле-

42.3

Монокультуры Ассоциации "Нет роста"

Флора пациентов с ГСИ □Эндогенная флора I

чебно-диагностическом процессе и период их освоения (1995 - 1998 г.г) характеризуются высоким уровнем послеоперационных гнойно-септических инфекций с преобладанием в их этиологической структуре представителей коагулазонегативных стафилококков, E.coli, Е. faecalis и ассоциаций этих и других возбудителей, стабильным положением Ps. aeruginosa. Частота высеваемости этих микроорганизмов занимает ведущее положение в спектре эндогенной флоры пациентов хирургического отделения, а также в микробном пейзаже окружающей среды хирургического отделения.

Характеристика эндогенной флоры, выделенной во время операций от пациентов хирургического отделения периода 19992004 г. г. Во втором периоде бактериологическому изучению также подвергался материал от больных, взятый в конце основного этапа как лапа-ротомических, так и лапароскопических операций с хирургических ран пациентов. Оценивалась частота высеваемости монокультур и ассоциаций в сравнении (табл.2).

Таблица 2

Частота высеваемости образцов с монокультурами и ассоциациями

■ возбудителей (%).

Виды операций Монокультуры Ассоциации «Нет роста»

Лапаротомические 28,1 ±2,4 28,8 ±2,5 43,1 ±2,8

Лапароскопические 20,0 ±2,1 12,8 ± 1,8 67,2 ± 2,9

Достоверность различий t = 2,5 р = 98,8 % t = 5,2 р > 99,7 % t = 6,0 р > 99,7 %

При анализе частоты высеваемости грамположительной и грамот-рицательной флоры за весь период исследования выявлены статистически достоверные тенденции к снижению на фоне роста доли образцов, не давших роста: «Нет роста» -1 = 5,45, р > 99,7 % - статистически достоверный рост. S. aureus -1 = 3,2, р >99,7 % - статистически достоверная, выраженная тенденция к снижению. Коагулазонегативные стафилококки (KNS) - t = 2,8, р = 99,5 % - средне-выраженная тенденция к снижению при статистической достоверности. Е. faecalis -1 = 3,1, р > 99,7 — средне-

выраженная тенденция к снижению при статистической достоверности. Е. coli -1 = 5,8, р > 99,7 - статистически достоверное средне-выраженное снижение. Ps aeruginosa -1 = 2,4, р = 98,4 % - средне-выраженная тенденция к снижению при статистической достоверности. Таким образом установлено, что при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, не происходит массивной контаминации эндогенной микрофлорой операционной раны, а также объектов внешней среды и хирургического инструментария, что значительно затрудняет образование резервуаров госпитальных штаммов во внешней среде стационара, обуславливая низкий уровень послеоперационных госпитальных гнойно-септических инфекций. Учитывая минимальный риск развития гнойно-септических осложнений после эндовидеохирургических операций, снижение частоты высеваемости эндогенной условно-патогенной микрофлоры с послеоперационных ран в конце основного этапа операций, «закрытые» хирургические вмешательства целесообразно относить к чистым и условно чистым операциям (I и II классы).

В отделение гнойной хирургии, взятом как контроль, за весь период исследования, показатели летальности были выше, чем в хирургическом отделении: общей летальности - в 1,9 раза, послеоперационной —в 1,8 раза. Заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в отделении гнойной хирургии составила 42,5 на 1 ООО госпитализированных, что превышает уровень заболеваемости ГСИ в хирургическом отделении за весь период исследования в 5 раз, а в период внедрения лапароскопических операций — в 7,6 раза. В отделении гнойной хирургии с 1999 г. отмечен рост неблагополучных результатов бактериологического контроля внешней среды, тогда как в отделении хирургии значительное снижение. В 2003 и 2004 г. г. положительных результатов в хирургическом отделении вообще не было. Следовательно, ситуацию в отделении гнойной хирургии следует охарактеризовать как эпидемиологически неблагополучную: при высокой частоте высеваемости условно-патогенной микрофлоры у больных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями происходит микробная контаминация окружающей среды и как след-

ствие, формирование резервуаров госпитальных штаммов в окружающей среде. Установлено, что эти возбудители вторично инфицируют пациентов отделения, определяя высокий уровень внутрибольничных инфекций.

На протяжении всего периода исследования проводился систематический мониторинг за антибиотикорезистентностью выделенных штаммов. Слежение проводилось как в отделении хирургии, где внедрялся новый метод оперативных вмешательств, так и в отделении гнойной хирургии (контроль) выборочно в 1993 г., 1999 г. и 2004 г. При анализе результатов исследования акцент сделан на присутствие полирезистентных штаммов. Результаты мониторинга в хирургическом отделении. При анализе результатов изучения антибиотикорезистентности первичной эндогенной флоры, выделенной во время операций в 1993 и 1999 г.г. существенных изменений не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Удельный вес полирезистентных (ПР) штаммов, выделенных из образцов, взятых во время оперативного вмешательства.

S.aureus E.faecalis E.coli Ps.aeruginosa

1993 г.

Всего, п 16 56 98 19

Из них ПР абс. (%) 7(41,2%) 19(33,9%) 35 (35,7 %) 17 (89,5 %)

1999 г.

Всего, п 11 60 105 12

Из них ПР абс. (%) 5 (45,5 %) 37(61,7%) 40 (38,1 %) 8 (66,7 %)

ИТОГО 27 116 203 31

ВСЕГО полирезистентных абс. (%) 12 (44,4 %) 56 (52,8 %) 75 (32,1 %) 25 (80,6 %)

Установлено, что из изученных 377 штаммов 168 (44,6 %) оказались полирезистентными. При этом выделенная флора от поступивших в стационар больных имела повышенную антибиотикорезистентность к большинству традиционно используемых антибиотиков. Представляется важным, что полирезистентные штаммы были выделены от пациентов, пер-

вично поступивших в стационар, что является показателем того, что в населении циркулируют наряду с чувствительными полирезистентные штаммы. Следовательно, полирезистентные штаммы заносятся из вне-больничной популяции поступающими больными и формируются в условиях стационаров как госпитальные.

Изучение резистентности флоры, выделенной от больных с послеоперационными гнойно-септическими инфекциями позволило установить, что при этой патологии выделяются те же виды микроорганизмов, но в отличие от эндогенной флоры, практически все штаммы при внутри-больничной инфекции, выделенные как в 1993 г. так и в 1999 г., обладали высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и были полирезистентны (табл.4).

Таблица 4

Удельный вес полирезистентных штаммов, выделенных от первичных больных и при гнойно-септических инфекциях.

Возбудители Штаммы, выделенные при исследовании первичной флоры, % Штаммы, выделенные при гнойно-септических инфекциях, %

Б.аигеиэ 44,4 94,8

ЕТаесаПэ 52,8 99,1

Е.соН 32,1 79,6

Рэ.аепщшоза 80,6 . 100,0

Для получения более полной информации о характере циркулирующих в хирургическом отделении возбудителей, проанализированы данные мониторинга флоры, выделенной с объектов внешней среды Все выделенные возбудители обладали выраженной полирезистентностью, т.е. были устойчивы к группам препаратов из 5 и более антибиотиков.

Таким образом, во внешней среде хирургического отделения циркулировали в основном полирезистентные штаммы и их антибиотикограм-мы были схожи с антибиотикограммами возбудителей внутрибольничных послеоперационных инфекций. Данные мониторинга 2004 г. (периода мак-

симального применения э н до в и д е о х и ру р ги ч ее к их операций) позволили установить изменения в резистентности штаммов, выделенных как при первичном обследований, так и при внутрибольничных осложнениях. При исследовании эндогенной флоры, взятой во время операции, было отмечено, что доли устойчивых штаммов возбудителей по сравнению с предыдущими годами существенно снизились (рис. 4).

5 .aureus Hfaecali5 Е .coli Pa.aeruginosa

¡.TT 1953 r d;Ü04 f. ;

Рис. 4. Удельный вес устойчивых штаммов возбудителей — представителей эндогенной флоры пациентов хирургического отделения

в 1993 г. и 2004 г.

Претерпели изменения возбудители, выделенные от больных с послеоперационными ГСИ (рис. 5).

При исследовании объектов окружающей среды хирургического отделения в 2004 г. результатов с положительными находками не зарегистрировано.

В 2000 г. в лечебный процесс были включены антибиотики новых поколений (фторхинолоны и цефалоспорины). Изучение резистентности эндогенной флоры к этим антибактериальным препаратам показало, что значительное число штаммов S.aureus, Е.соН были чувствительными. В то же время, E.faecalis и, особенно, Ps.aeruginosa уже имели значительное число штаммов, устойчивых к новым антибиотикам. Следовательно, как

и в предыдущие годы, в 2004 г. в отделение имел место занос штаммов, полирезистентных к традиционным препаратам, а также частично к препаратам новых поколений.

Е^аесаНэ Е.со(1 РБ.аегидтоза

ЕЙ 1 993 г. □ 2004 г.

Рис. 5. Удельный вес устойчивых штаммов возбудителей, выделенных от больных госпитальными послеоперационными ГСИ в 1993 и 2004 г.г.

Результаты мониторинга в отделении гнойной хирургии позволили установить, что в отделении циркуляция полирезистентных микроорганизмов сохраняется на стабильно высоком уровне на протяжении всех лет наблюдения. Штаммы были устойчивы не только к традиционным антибиотикам. но и к препаратам нового поколения, что особенно проявилось у штаммов Ps.aфlginosa. Значительным оставалось и обсеменение окружающей среды полирезистентными штаммами. Данная ситуация облегчала формирование госпитальных штаммов в отделении, которые в последующем вторично инфицировали пациентов, что определяло высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

По результатам проведенных исследований был оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургических стационарах, который состоял из следующих основных блоков. Первый блок - мониторинг за эндогенной флорой пациентов - позволяет отслеживать изменения в микрофлоре внебольничной популяции, с которой больные поступают в стационар, С этой целью создана база

данных в виде компьютерной программы «Мониторинг этиологии и резистентности», внедренная в больнице в 2004 г. Второй блок - учет и регистрация послеоперационных гнойно-септических инфекций. Данные мониторинга за ГСИ сопоставляются с данными мониторинга за эндогенной флорой с целью определения принадлежности патогена к внебольничной или внутри-больничной популяции. Третий блок - динамическое слежение за микробной контаминацией объектов внешней среды и изделий медицинского назначения (ИМИ). Данные микробиологического мониторинга за внешней средой отделений и чистотой медицинского инструментария позволили оценить не только уровень организации санитарно-эпидемиологического режима в стационаре, но и влияние «закрытых» хирургических вмешательств на снижение микробной загрязненности внешней среды и изделий медицинского назначения. Мониторинг за антибиотикорезистентностью выделяемых штаммов, как при исследовании эндогенной флоры, так и при этиологической расшифровки послеоперационных осложнений, позволяет, в первую очередь, адекватно проводить антибактериальную терапию и отслеживать изменения в антибиотикограммах возбудителей. В хирургических отделениях данные мониторинга резистентности микроорганизмов служат основой для рациональной эмпирической антибиотикотерапии. Выделение аналогичных штаммов из внешней среды и у больных с ГСИ позволяют определить видовую принадлежность госпитального штамма, характерного для данного отделения. Анализ полученной информации позволяет определить комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости послеоперационными ГСИ в хирургических стационарах.

ВЫВОДЫ:

1. Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных «закрытых» оперативных вмешательств определило значительное снижение послеоперационных гнойно-септических осложнений с 23,3 до 5,7 на 1000 оперированных, длительности стационарного лечения с 12,4 до 8,6, показателей общей летальности с 3,1 до 1,7 и послеоперационной летальности с 3,5 до 1,5, а также позволило сократить экономические потери в 6,4 раза.

2. Низкий уровень послеоперационных госпитальных гнойно-септических инфекций при лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости обусловлен значительным снижением контаминации эндогенной микрофлорой операционной раны, хирургического инстру-

ментария и объектов внешней среды

3. Минимальный риск развития гнойно-септических осложнений после эндовидеохирургических операций, снижение частоты высеваемости эндогенной условно-патогенной микрофлоры с послеоперационных ран позволяют относить лапароскопические хирургические вмешательства к чистым (I класс) и условно чистым (II класс) операциям.

4. Эндогенная микрофлора, выделенная во время операций, в 26,944,6 % случаев была полирезистентной к используемым для терапии антибиотикам, что определяло занос таких штаммов из внебольничной популяции и формирование их в условиях стационаров как госпитальных.

5. Этиологическими агентами госпитальных послеоперационных гнойно-септических инфекций в начальном периоде внедрения лапароскопических операций были в основном полирезистентные госпитальные штаммы, тогда как в период максимального применения «закрытых» операций в основном эндогенная флора, более чувствительная к применяемым антимикробным препаратам.

6. Выявленная в отделениях полирезистентность микрофлоры к традиционно применяемым антибактериальным препаратам определила необходимость включения в лечебный процесс антибиотиков новых поколений (фгорхинолонов и цефапоспоринов).

7. В отделении гнойной хирургии (контроль) при открытых оперативных вмешательствах происходит массивная контаминация микроорганизмами не только операционной раны, но и различных объектов внешней среды и хирургического инструментария (соответственно в 3,2 раза и в 2 раза чаще, чем в хирургическом отделении), что определяет высокий уровень гнойно-септических осложнений, формирование госпитальных штаммов и циркуляцию полирезистентных микроорганизмов, устойчивых не только к традиционным антибиотикам, но и к препаратам нового поколения сохраняется на высоком уровне

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I .Бодрова Н. Г., Ющенко Г. В. Влияние эндовидеохирургических операций на уровень гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении // Эпидемиология и инфекционные болезни. - №3. - 2007. — С. 25-28.

2.Бодрова Н: Г., Сажин В. П., Ляпкало А. А. Влияние антропогенных

факторов на экономику хирургии при внедрении эндовидеохирургических операций // Влияние природных и антропогенных факторов на соцэкосистемы: Государственный медицинский университет. - Сб. науч. тр. (Вып. II). - Рязань, 2003.-С. 23-29.

3.Сажин В. П., Ющенко Г. В., Бодрова Н. Г. Влияние эндовидеохирургических операций на частоту развития гнойных хирургических осложнений // Хирургия. - № 9. - 2007,- С. 20-24.

4.Сажин В. П., Авдовенко А. Л., Бодрова Н. Г. Ранняя диагностика внутрибольничной инфекции на основе мониторинга раневой микрофлоры в отделении гнойной хирургии // Хирургия. - № 10. - 2007 - С. 19-23.

5.Сажин В. П., Начинова (Бодрова) Н. Г., Алексеева О. К. Влияние лапароскопических вмешательств на уровень госпитальных инфекций // Материалы III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии с международным участием. Москва, 2000. — С. 61.

6.Сажин В. П., Начинова (Бодрова) Н. Г., Горбич В. Ф. Динамика внутрибольничных инфекций хирургического отделения при внедрении лапароскопических операций // Эндоскопическая хирургия. - № 5. - 2000. - С. 20-24.

7.Ющенко Г. В., Бодрова Н. Г., Сажин В. П. Анализ структуры и частоты послеоперационных хирургических раневых инфекций на фоне внедрения в лечебно-диагностический процесс эндовидеохирургических операций // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. тр. (вып. 6). - Москва, 2006. - С. 745-752.

8.Бодрова Н. Г., Сажин В. П., Ющенко Г. В. Особенности внутри-больничных гнойно-септических инфекций в отделении гнойной хирургии // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2007. - С. 9.

9. Бодрова Н. Г., Ющенко Г. В. Влияние эндовидеохирургических (лапароскопических) операций на уровень заболеваемости внутрибольничны-ми послеоперационными гнойно-септическими инфекциями // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2007. - С. 10.

10. Ющенко Г. В., Бодрова Н. Г. Результаты мониторинга антибиоти-корезистентности S.aureus в хирургическом отделении 1993 и 2004 г.г. //Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2007. - С. 91.

Тираж 100 экз. Заказ № 17

Типография «Реком», г.Новомосковск, Тульской обл.

Актуальность проблемы

Проблема заболеваемости внутрибольничными (нозокомиальными) инфекциями остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине, как в мире, так и в нашей стране. Актуальность этой проблемы определяется, прежде всего, неоправданно высоким (с учетом развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости этой патологией и широтой ее распространения. Госпитальные инфекции возникают в лечебных учреждениях любого профиля и уровня, включая амбулаторную службу.

Основные позиции в структуре госпитальных инфекций принадлежат гнойно-септическим инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой. Широта распространения ГСИ обусловливается, наряду с нарушением правил асептики, антисептики, не соблюдением противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия: техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств.

Актуальность ВБИ обусловлена также недостаточной изученностью проблемы. Отечественная и зарубежная литература бедна сообщениями об эпидемиологических аспектах преимущества малоинвазивных методов лечения хирургических больных. Имеется довольно мало публикаций о влиянии «закрытых» лапароскопических операций на уровень гнойно-септических послеоперационных инфекций, недостаточно освещен микробиологический аспект преимущества эндовидеохирургических операций, а также их влияние на эпидемиологию госпитальных инфекций и микробный пейзаж хирургических стационаров.

Цель исследования — выявление особенности эпидемиологии послеоперационных гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку показателей лечебно-диагностического процесса в хирургическом (опытном) отделении при внедрении лапароскопических операций и отделении гнойной хирургии (контроль).

2. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию в хирургическом отделении до внедрения лапароскопических операций и в период их широкого применения.

3. Оценить уровень заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями до и после внедрения «закрытых» оперативных вмешательств на фоне микробного пейзажа окружающей среды.

4. Проанализировать антибиотикорезистентность ведущих возбудителей хирургических раневых инфекций (выборочно по годам) в хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии.

5. Сопоставить уровни заболеваемости ГСИ, антибиотикорезистентность возбудителей в опытном и контрольном отделениях.

Научная новизна

1. Впервые в комплексных исследованиях показано преимущество «закрытых» лапароскопических операций перед традиционными открытыми методами лечения хирургических больных.

2. Установлена статистически достоверная связь между снижением уровня заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями и ростом доли эндовидеохирургических операций в лечебном процессе.

3. Доказано, что значительное снижение микробной контаминации предметов окружающей среды и хирургического инструментария эндогенной флорой оперированных больных при внедрении эндовидеохирургических операций затрудняет формирование госпитальных штаммов в окружающей среде отделения.

4. Установлено, что возникающие в период широкого применения лапароскопических операций послеоперационные госпитальные • гнойно-септические инфекции связаны преимущественно с эндогенной флорой пациентов, что подтверждают ранние сроки развития осложнений и бактериологические исследования выделяемой флоры.

5. Установлено, что в стационар происходил постоянный занос полирезистентных ' штаммов из внебольничной популяции, но внедрение «закрытых» операций послужило препятствием для контаминации этими штаммами окружающей среды хирургического отделения.

6. Мониторинг за антибиотикорезистентностью штаммов позволил установить значительное нарастание устойчивости к традиционным антибактериальным препаратам и обосновать внедрение в лечебный процесс антибиотиков новых поколений.

Практическая значимость:

1. Полученные результаты позволили научно обосновать целесообразность широкого применения эндовидеохирургических операций для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, сокращения сроков лечения, снижения общей и послеоперационной летальности.

2. Усовершенствован и оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями.

3. Материалы исследований были включены в приказы в рамках базовой больницы по снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Внедрения:

1. Внедрена разработанная компьютерная программа «Мониторинг этиологии и антибиотикорезистентности» (прилож. 4).

2. Создана база данных на основе многолетних исследований о доминирующих возбудителях хирургической раневой инфекции, что позволило обеспечить рациональный подход к антимикробной терапии.

3. Методическое пособие «Программа компьютерного мониторинга этиологической структуры хирургических заболеваний и антибиотикорезистентности ведущих возбудителей».

4. Приказы № 66 от 2.02.2003 г., № 121 от 28.02.2004 г., № 124 от 15.02.2005 г., № 60 от 1.03.2006 г. по усилению противоэпидемических и профилактических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.

5. План мероприятий по предупреждению возникновения и распространения ВБИ в базовой больнице на 2005-2007 г.г., утвержденных главным врачом МУЗ «НГКБ» от 5.02.2005 г.г.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на:

1. III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2000 г.;

2. международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины», Москва 2006 г.;

3. IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ. По материалам диссертации подготовлены и изданы: - информационное письмо ТУ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей «Анализ деятельности территориальных отделов ТУ Роспотребнадзора по Тульской области в профилактике ВБИ в

2005 г.», подписанное начальником ТОТУ «Роспотребнадзор» по Тульской области;

- постановление главы Муниципального образования №401/5 «О профилактике внутрибольничных инфекций», г. Новомосковск, 2006 г.; методическое пособие «Рациональная антибиотикотерапия хирургических инфекций»;

- «Концепция профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями в базовой больнице», Новомосковск-2003 г., утвержденная главным врачом больницы;

Положения, изложенные в диссертации, отражены в 10 работах, опубликованных в 2000 - 2007 г.г.

ВЫХОД

При входе в режим «ВВОД ЗАПИСИ» открывается окно:

Дата

Отделение истории

Диагноз

Признак роста

Ассоциация

Возбудитель

Заполнение полей ведется в следующей последовательности

В поле «ДАТА> вносится дата взятия пробы.

В поле «ОТДЕЛЕНИЕ» вносится название отделения, за которым числится больной. Выбор производится из появляющегося поля-меню с названиями отделений клавишей «Tab».

При отсутствии нужного отделения справочник может быть дополнен нажатием функциональной клавиши F2.

В поле «НОМЕР ИСТОРИИ» заносится номер истории болезни.

В поле «ДИАГНОЗ» вносится диагноз из всплывающего меню клавишей «Tab». При отсутствии нужного диагноза справочник может быть дополнен нажатием функциональной клавиши F2.

ПРИЗНАК РОСТА выбирается из <ЕСТЬ> <НЕТ>

АССОЦИАЦИЯ выбирается из <ЕС1Ъ> <НЕТ>

ВОЗБУДИТЕЛЬ выбирается из всплывающего меню.

Используются клавиши:

Tab» - для выбора возбудителя из предлагаемого меню; «F2 — для пополнения справочника возбудителей. «Esc» - для выхода без выбора.

Далее вносится информация об антибиотиках. После выбора возбудителя всплывает меню с антибиотиками. Препарат выбирается нажатием клавиши «Tab». Появляется поле с выбранным антибиотиком и предлагаются три варианта (чувствителен, устойчив, условно-устойчив), а именно: <ЧУВСТ.> <УСТ> <У/У>

Антибиотики последовательно выбираются из всплывающего меню. Используются клавиши:

Tab» - для выбора антибиотика из предлагаемого меню; «F2 - для пополнения справочника антибиотиков. «Esc» - для выхода без выбора.

Анализ данных может проводится за заданный промежуток времени по выбору пользователя:

- по возбудителям;

- по диагнозам.

Все клинические диагнозы целесообразно распределить в 5 групп, например:

I. Опорно-двигательный аппарат:

• Перелом

• Остеомиелит

• Бурсит

• Синовит

• Артроз

• Артрит и др.

П. Инфекции мягких тканей

• Абсцесс

• Карбункул

• Флегмона

• Атерома нагноив.

• Инфицированная рана

• Мастит

• Панариций

• Диабетическая стопа

• Нагноение послеоперационной раны

• Постинъекционный абсцесс

• Лигатурный свищ и др.

III. Заболевания брюшной полости

• Аппендицит

• Перитонит

• Холецистит

• Панкреатит

• Панкреонекроз

• Грыжа

• Спаечная болезнь

• Эвентрация

• Печеночный абсцесс

• Перфорация

• Кишечная непроходимость и др.

IV. Заболевания дыхательной системы

• Ангина

• Пневмония

• Нозопневмония

• Эмпиема плевры

• Плеврит

• Легкого абсцесс синусит и др.

V. Прочие заболевания

• Перикардит

• Пиелонефрит

• Отит

• Свищ и др.

•

Сводные данные выводятся на экран или на принтер (по требованию пользователя) в следующем виде:

ВЫБОРКА ПО ВОЗБУДИТЕЛЮ

Отделение

За период с «»20по «»20

Антибиотик Ассоциация Не ассоциация

Кол-во Ч У У/У Кол-во Ч У У/У

Возбудитель

Итогоиз них ассоциаций не ассоциаций

Аналогичные выкладки могут быть получены по диагнозам - как в целом по группам, так и по каждому конкретному диагнозу (по желанию пользователя).

При ежедневном заполнении базы данных осуществляется мониторинг этиологии хирургических инфекций и антибиотикорезистентность возбудителей. При этом возможен анализ как внебольничных заболеваний, так и нозокомиальных гнойно-септических инфекций с определением ведущих патогенов и их отношения к антимикробным препаратам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Основной акцент в проделанной работе сделан на изучение влияния малоинвазивных (лапароскопических) операций на качественные и количественные составляющие госпитальных гнойно-септических послеоперационных осложнений, а также на исследование микробной обсемененности хирургических ран, эндогенной флоры, выделенной с хирургической раны в конце основного этапа операции, антибиотикорезистентности ведущих возбудителей хирургических инфекций.

С этой целью исследования проводились в общехирургическом отделении, взятом как опытное отделение; при этом для сравнения используемых способов оперативных вмешательств выбрана модель выполнения лапаротомических и лапароскопических операций при холециститах и аппендицитах. Отделение гнойной хирургии выбрано как контрольное. Период исследования при этом разбит на этапы: 1993—1994 — отсутствие лапароскопических операций и 1995-1998 г.г- освоение лапароскопических технологий (первый период); 1999-2004 г.г. — широкое распространение и стабильное применение лапароскопических операций (второй период). Изучено 6339 протоколов операций в хирургическом отделении, 8620 — в отделении гнойной хирургии.

На первоначальном этапе исследования проанализирован лечебно-диагностический процесс в отделениях. В хирургическом отделении детальное освоение новых лапароскопических технологий начато с 1995 г. За период 1993 — 1994 г.г. эти операции не проводились, с 1995 по 1998 г.г. их доля составила 17,6 %, а в 2004 г. — 73,5 %. Для характеристики лечебно-диагностического процесса изучены показатели общей и послеоперационной летальности, средней длительности лечения в стационаре. Выявлены существенные различия: если в первые годы исследуемого периода показатели летальности незначительно отличались, то в 2004 г. в хирургическом отделении общая летальность была в 4,1 раза ниже, чем в отделении гнойной хирургии, а послеоперационная - в 4,5 раза. Средняя длительность пребывания больных в отделении гнойной хирургии превысила аналогичные показатели в хирургическом в 1,7 раза, где с 1999 г. показатель не превышает в среднем 8,8 койко-дней, тогда как в «контрольном» за этот период времени она составила 16,5 с увеличением показателя до 18,7 койко-дней к 2004 г. Таким образом установлено, что лечебно-диагностический процесс в хирургическом и отделении гнойной хирургии имеет свои особенности, вытекающие из специфики стационара и применяемых способов оперативных вмешательств — в «контрольном» отделении все показатели имеют тенденции к росту, тогда как в «опытном» на фоне возрастающей частоты применения лапароскопических операций заметно снижаются. Полученные данные совпадают с литературными [1, 34, 90, 91, 92], где ряд авторов отмечает преимущества малоинвазивных вмешательств перед классической хирургией - снижение продолжительности послеоперационного периода, низкая летальность и экономическая эффективность.

Следующий этап исследования посвящен анализу заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургическом отделении. Всего за 1993 — 2004 г.г. зарегистрировано 159 послеоперационных ГСО, из них 121 осложнение - в первом периоде (76,1 %), 38 - во втором (23,9 %). Заболеваемость составила 17,7 и 5,7 на 1000 оперированных соответственно. При этом следует отметить, что 79 случаев (65,3 %) зарегистрировано в период наименьшего применения эндовидеохирургических операций (1993-1995 г.г.), а при нарастании доли лапароскопических операций за период 1996-1998 г.г. — 42 случая (34,7 %). Объективное снижение заболеваемости приходится на 1996 г., при этом тенденция к снижению четко выражена. Клинические проявления послеоперационных осложнений диагностированы как перитониты и нагноения послеоперационных ран. В первом периоде число перитонитов составило 29 случаев, во втором — 9 случаев; нагноения ран составили 92 случая и 29 случаев соответственно. Зарегистрированы они были у пациентов с холециститами и аппендицитами при операциях IV класса.

Общая летальность при госпитальных хирургических инфекциях составила в первом периоде 5,0 % (3,3 % при перитоните и 1,7 % при нагноениях ран). Во втором периоде отмечено снижение летальности до 2,4: при перитоните - 1,9 %, при нагноениях ран — 0,5 %.

Каждый пациент с развившимся послеоперационным гнойно-септическим осложнением подвергался бактериологическому обследованию с целью выявления этиологического агента заболевания. Установлено, что флора в ассоциациях во втором периоде встречалась достоверно реже (р = 98,8 %), чем в 1993 — 1998 г.г.; монокультуры высевались практически в равном проценте - 42,3 и 42,6 % (р = 95,5 %). Следует отметить, что посевов, в которых в аэробных условиях не было роста, во втором периоде исследования заметно больше, чем в первом — 32,7 % против 22,9 % (р > 99,7 %). В то же время, образцов, подозрительных на анаэробную флору, зарегистрировано 2,1 %, против 9,8 % в 1993 — 1998 г.г. (различия достоверны при р > 99,7 %).

Этиологическая структура послеоперационных ГСИ представлена как грамотрицательными, так и грамположительными возбудителями. Здесь также заметны различия в частоте высеваемости возбудителей по периодам исследования: за 1999 — 2004 г.г. не зарегистрированы S.aureus и KNS, тогда как в первом периоде они доминировали в материале из нагноившихся ран; Ps.aeruginosa высевалась только в 0,3 % случаев против 9,0 % первого периода, значительно сократилась частота высеваемости Kl.pneumonia и Proteus spp. (в 2,1 и 1,5 раза соответственно). В образцах в основном преобладала характерная для брюшной полости микрофлора - E.coli и E.faecalis.

В период 1993 - 1994 г.г. и и1995 - 1998 г.г. послеоперационные гнойно-септические инфекции возникали в среднем на 3,0 сутки, что не исключало инфицирование во время операции. В тоже время, из 92 пациентов с нагноением послеоперационных хирургических ран, у 7 больных (5,8 %) осложнение развилось в среднем через 7 суток: 4 возникли в 1993 г. и 3 - в 1994 г.Осложнения были отмечены у пациентов, которые поступили в хирургическое отделение с диагнозами: острый калькулезный холецистит, острый флегмонозный холецистит, острый катаральный аппендицит. Все пациенты были оперированы открытым способом.

Результаты бактериологических исследований позволили установить этиологию данных послеоперационных осложнений. У пациентов в нагноившихся ранах доминировали коагулазонегативные стафилококки, E.faecalis, E.coli, S.aureus преимущественно в ассоциациях. При первичном бактериологическом обследовании этих пациентов, проведенном во время операций, вышеперечисленные возбудители не высевались. Следовательно, можно предположить, что инфицирование произошло в позднем послеоперационном периоде.

Послеоперационные ГСО периода 1999 — 2004 г.г. возникали на 3 сутки, т. е. в ранний послеоперационный период. Вероятно, этиологическим агентом заболевания была эндогенная флора, что подтверждает факт высокой высеваемости характерной для брюшной полости микрофлоры: E.coli — 56,3 % и E.faecalis - 32,2 %. Среди 38 больных с ГСИ второго периода отсутствуют пациенты с поздними послеоперационными осложнениями.

Таким образом, поздние сроки начала осложнений (более 7 суток) в первом периоде могут свидетельствовать о том, что инфицирование произошло в результате заноса штаммов, циркулирующих в окружающей среде стационара, что послужило основанием для бактериологических исследований объектов окружающей среды и изделий медицинского назначения, в том числе инструментария.

Следует отметить, что данных о проведении аналогичных исследований в хирургическом стационаре в литературе не обнаружено.

С целью определения доминирующих возбудителей в окружающей среде отделения на протяжении всего срока наблюдения проводился микробиологический мониторинг за внешней средой, а также контроль стерильности хирургического инструментария. Первый и второй периоды значительно отличаются по степени контаминации окружающей среды стационара. С различных объектов высевалась как грамположительная флора, среди которой преобладали KNS — 0,59 %, E.faecalis — 0,52 %, так и грамотрицательная с преобладанием E.coli — 0,48 % и Ps.aeruginosa — 0,28 %. Грамположительная флора выделена преимущественно в режимных кабинетах с рабочих поверхностей, лотков и кюветов, частично — в послеоперационных палатах, с рабочей одежды и рук персонала. Грамотрицательная флора встречалась преимущественно во вспомогательных помещениях (санитарных комнатах, клизменных). Таким образом установлено, что предметы окружающей среды в период первого этапа внедрения лапароскопических операций контаминировались преимущественно кокковой микрофлорой. Всего из 2894 смывов, исследованных за этот период, 68 — с положительными находками, что составило 2,35 %. Общее количество положительных находок во втором периоде исследования снизилось в 4,1 раза, а именно: Kl.pneumonia и Ps.aeruginosa в окружающей среде не высевались, в единичных случаях встречались представители кокковой флоры, а с 2003 г. положительных находок во внешней среде не зарегистрировано. Различны результаты исследований изделий медицинского назначения на стерильность: из всех исследованных в первом периоде 3255 образцов выявлено 14 (0,43 %) не стерильных. Как и в окружающей среде, преобладали KNS, кроме того, был выделен M.luteus (микрококк), который не встречался во внешней среде и в материале от больных. Из 14 положительных находок большая часть приходилась на перевязочный материал и хирургический инструментарий. В единичных случаях отмечалась не стерильность операционного поля, шовного материала и рук медперсонала. Во всех случаях преобладали KNS -64,3 %. Изделия медицинского назначения 1999 — 2004 г.г. контаминировались микроорганизмами в 5,4 раза реже, а с 2001 г. положительных находок при исследованиях на стерильность в хирургическом отделении не отмечено.

С целью изучения эндогенной флоры пациентов, поступающих в стационар с хирургическими заболеваниями брюшной полости, проводился анализ материала, взятого в конце основного этапа оперативного вмешательства (смыв с хирургических ран). При анализе высеваемости эндогенной флоры за весь период исследования выявлены выраженная тенденция к снижению частоты ассоциаций и к росту стерильных образцов с высокой статистической достоверностью (р > 99,9 %) во втором периоде.

Период 1993 — 1998 г.г. отличается постоянной высеваемостью представителей KNS, E.coli, E.faecalis в ассоциациях и монокультурах и стабильная частота высеваемости Ps.aeruginosa. Следует отметить, что снижение удельного веса некоторых представителей эндогенной флоры — S.aureus, KNS, E.coli, Kl.pneumonia, Proteus spp. и Ps.aeruginosa — началось с 1996 г.

Влияние малоинвазивных лапароскопических операций на уровень заболеваемости госпитальными послеоперационными гнойно-септическими инфекциями изучалось при помощи расчета коэффициента корреляции. Установлена обратная корреляционная связь высокой степени: R(xy) - -0,9 при ш — ± 0,05, t>3 — полученный коэффициент достоверен. Следовательно, при росте доли лапароскопических операций происходит достоверное снижение уровня заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями.

В результате проведенных исследований установлено, что период активного применения в хирургической практике малоинвазивных «закрытых» оперативных вмешательств отличается низким уровнем заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями: в 1999-2004 г.г. показатель составил 5,7 на 1000 оперированных против 23,3 в 1993-1994 г.г. и 14,9 в 1995-1998 г.г. В этиологической структуре ГСИ преобладает эндогенная флора (E.coli и E.faecalis), преимущественно в монокультурах, в отличие от этиологической структуры послеоперационных осложнений в первом периоде, где доминировали KNS, ассоциации микроорганизмов и отмечалась стабильная высеваемость Ps.aeruginosa. Частота высеваемости этих микроорганизмов проявила статистически достоверное снижение. При лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости не происходит массивной контаминации эндогенной микрофлорой операционной раны, а также объектов внешней среды и хирургического инструментария. Это значительно затрудняет образование резервуаров госпитальных штаммов во внешней среде стационара, обуславливая низкий уровень послеоперационных госпитальных гнойно-септических инфекций.

Аналогичные исследования, проведенные в отделении гнойной хирургии (контроль) выявили существенные различия:

- удельный вес высевов микроорганизмов в ассоциации в отделении гнойной хирургии составляет более половины всех образцов (54,1 %) и в 2 раза выше, чем в хирургии;

- в косвенном тесте на анаэробную флору при бактериоскопии образцов, не давших роста, в 90,7 % случаев обнаружены анаэробы, что превышает аналогичный показатель в хирургическом отделении в 9,2 раза;

- несмотря на то, что от больных обоих отделений высевалась та же микрофлора, удельный вес ее высеваемости в контрольном был значительно выше, чем в хирургическом отделении. Высеваемость S.aureus превышала показатели хирургического отделения в 21,9 раза: если в хирургическом отделении частота встречаемости была в пределах 1,5 %, то в контрольном она составила 32,9 %. В 1,97 раза чаще встречались KNS и в 2,1 Proteus spp. Имелись различия в частоте высеваемости и другой флоры.

За весь период исследования количество положительных находок во внешней среде отделения гнойной хирургии зарегистрировано 223 (5,89 %), что в 3,2 раза превышает показатель в хирургическом отделении. Высевались в основном E.faecalis, представители KNS и Ps.aeruginosa. Наиболее контаминированной оказалась окружающая среда палат и некоторых режимных кабинетов, тогда как в отделении хирургии с 2003 г. положительных находок не было. Контроль стерильности выявил различия: не стерильных проб в отделении гнойной хирургии встретилось в 2 раза чаще, чем в хирургическом. Наиболее контаминированными оказались изделия медицинского назначения в перевязочной, операционном блоке, режимных кабинетах. Среди выделенных микроорганизмов преобладали представители KNS.

Таким образом установлено, что в отделении гнойной хирургии во все годы наблюдения регистрировалась контаминация внешней среды и изделий медицинского назначения, тогда как в хирургическом отделении с 2001 г. таких находок не отмечалось.

С целью выявления пациентов с развившимся госпитальным гнойно-септическим осложнением в отделении гнойной хирургии в 2004 г. проведено скриниг-обследование всех находящихся в отделении больных. Выявлен факт смены микробного пейзажа гнойных хирургических ран у 33 человек, что составило 45,8 %, то есть установлен факт заражения больных госпитальными . штаммами, которые вытеснили первоначальную внебольничную флору. Смена микробного пейзажа ран регистрировалась на 5 — 8 сутки, следовательно, вторичное заражение происходило штаммами, циркулирующими во внешней среде отделения. Таким образом установлено, что заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в отделении гнойной хирургии составила 42,5 на 1000 госпитализированных, что превысило уровень заболеваемости ГСИ в хирургическом отделении в 5 раз, а в период внедрения лапароскопических операций — в 7,6 раза. В целом, ситуацию в отделении гнойной хирургии следует охарактеризовать как эпидемиологически неблагополучную: при высокой частоте высеваемости условно-патогенной микрофлоры у больных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями происходит микробная контаминация окружающей среды и, как следствие, формирование резервуаров госпитальных штаммов в окружающей среде. Эти возбудители вторично инфицируют пациентов отделения, определяя высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

На протяжении всех лет исследования проводился систематический мониторинг за антибиотикорезистентностью выделенных штаммов в опытном и контрольном отделениях. Оценивались изменения, произошедшие в антибиотикограммах S.aureus, E.faecalis, E.coli и Ps.aeruginosa. Исследованы штаммы, выделенные в 1993 г. (до внедрения эндовидеохирургических операций), 1999 г. (частичное внедрение) и в 2004 г. — максимальное применение закрытых операций. Отмечено, что в первый период в набор дисков включались антимикробные препараты, традиционно применяемые в схемах лечения, тогда как с 2000 г. внесены изменения - в наборы введены диски препаратов новых поколений цефалоспоринов и фторхинолонов.

При анализе результатов изучения антибиотикорезистентности первичной эндогенной флоры в хирургическом отделении периодов 1993 и 1999 г.г. существенных различий не выявлено. Установлено, что выделенная от поступивших больных микрофлора имела повышенную резистентность к большинству традиционно применяемых антибиотиков. При этом, из изученных 377 штаммов 168 оказались полирезистентными, что составило 44,6 %. Этот факт представляется наиболее важным и является показателем того, что в населении циркулируют наряду с чувствительными и полирезистентные штаммы. Другими словами, полирезистентные штаммы заносятся из внебольничной популяции поступающими больными и формируются в условиях стационаров как внутрибольничные.

Изучение резистентности флоры, выделенной от больных с послеоперационными гнойно-септическими инфекциями позволило установить, что при этой патологии выделяются те же виды микроорганизмов, но в отличие от эндогенной флоры, практически все штаммы при внутрибольничной инфекции, выделенные как в 1993 г. так и в

1999 г., обладали высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и были полирезистентны. Полирезистентность у разных видов микроорганизмов была сходной и отмечалась к большинству антибиотиков и в среднем составила 93,4 %. Таким образом установлено, что этиологическими агентами госпитальных послеоперационных гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении были в основном полирезистентные штаммы, устойчивые к традиционно применяемым антибактериальным препаратам. Следовательно, причиной гнойно-септических осложнений могла быть флора не только эндогенная, но и циркулирующая в отделении. С целью подтверждения этого предположения в хирургическом отделении проанализированы данные мониторинга за флорой, выделенной с объектов внешней среды. Установлено, что все выделенные возбудители обладали выраженной полирезистентностью. Устойчивость распространялась на традиционно применяемые антибиотики: гентамицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин, фузидин, цефалотин, цефазолин. Другими словами, в 1993 и 1999 г.г. во внешней среде хирургического отделения циркулировали в основном полирезистентные штаммы и их антибиотикограммы оказались схожи с таковыми возбудителей внутрибольничных послеоперационных инфекций. В то же время, в лечебном процессе доминировали классические открытые хирургические операции, обеспечивая свободный доступ эндогенной флоры в окружающую среду.

Нецелесообразность применения традиционных антибактериальных препаратов привела в 2000 г. к необходимости введения в лечебный процесс антибиотиков новых поколений. Данные мониторинга за штаммами, выделенными в 2004 г. позволили установить изменения в резистентности как к традиционным, так и к новым антимикробным препаратам у возбудителей, выделенных как при первичном обследовании, так и при внутрибольничных осложнениях.

Значительно снизился удельный вес полирезистентных штаммов. Но от первичных больных уже было выявлено значительное число штаммов E.faecalis и, особенно, Ps.aeruginosa, устойчивых к новым антибиотикам. Следовательно, как и в предыдущие годы, в 2004 г. в отделение имел место занос штаммов, полирезистентных к традиционным препаратам и, в небольшом проценте, штаммов, устойчивых к препаратам новых поколений.

Таким образом было установлено, что внедрение в лечебный процесс антибактериальных препаратов новых поколений отразилось на соотношении долей чувствительных и устойчивых штаммов возбудителей в сторону уменьшения последних. 2004 г. характеризовался широким применением эндовидеохирургических операций, что позволило перекрыть доступ эндогенной флоры пациентов в окружающую среду отделения, в связи с этим отсутствием положительных находок с объектов внешней среды.

В отделении гнойной хирургии (контроль), также как и в хирургическом отделении, ежегодно проводился мониторинг за резистентностью микроорганизмов. Данные первого года исследования — 1994 г. — свидетельствовали о том, что значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков. В 1999 г. уровень устойчивых штаммов к традиционным антибиотикам претерпел незначительные изменения и также мало отличался от таковых в хирургическом отделении.

С 2000 г. в гнойной хирургии стали широко применятся антимикробные препараты новых поколений.

При изучении антибиотикограмм возбудителей, ставших причиной ГСИ, выявлено, что все они устойчивы к группам препаратов из 5 и более антибиотиков, т.е. полирезистентны. Следует отметить, что штаммы обладали полирезистентностью как к традиционным препаратам, так и к некоторым антибиотикам новых поколений.

Для получения всесторонней информации о циркулирующих в отделении гнойной хирургии возбудителях, проведен анализ данных мониторинга за микрофлорой, выделенной с объектов внешней среды. Данные сравнивались с аналогичными в хирургическом отделении.

Выделенные штаммы S.aureus, E.faecalis, E.coli, Ps.aeruginosa оказались высокоусточивы и полирезистентны к традиционно применяемым антибиотикам. Ситуация в отделении гнойной хирургии в 2004 г. мало отличается от таковой 1994 г. Значительным оставалось обсеменение окружающей среды полирезистентными штаммами, которые были выделены в палатах, перевязочных, процедурных, операционном блоке и реанимации, тогда как в 2004 г. в отделении хирургии из внешней среды возбудители вообще не были выделены.

Таким образом установлено, что в отделении гнойной хирургии циркуляция полирезистентных микроорганизмов остается на высоком уровне на протяжении ряда лет, и к 2004 г. их число практически не изменилось. Штаммы были устойчивы не только к широко используемым антибиотикам, но и к препаратам нового поколения, что особенно проявилось у штаммов Ps.aeruginosa.

Данная ситуация облегчала формирование госпитальных штаммов в отделении, которые в последующем вторично инфицировали пациентов, что определяло высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в контрольном отделении, в отличие от хирургического, где на фоне широкого применения лапароскопических «закрытых» технологий удалось добиться низкого уровня циркуляции возбудителей во внешней среде и заметно снизить заболеваемость послеоперационными ГСИ.

По результатам проведенных исследований был оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургических стационарах, который состоял из следующих основных блоков. Первый блок — динамическое слежение за эндогенной флорой пациентов. Он подразумевает исследование материала, взятого во время проведения хирургический операций с целью установления основных этиологических патогенов и их антибиотикорезистентности. Этот блок позволяет отслеживать изменения в микрофлоре внебольничной популяции, с которой больные поступают в стационар. С этой целью создана база данных в виде компьютерной программы «Мониторинг этиологии и резистентности», внедренная в больнице в 2004 г. Второй блок - учет и регистрация послеоперационных гнойно-септических инфекций. С целью установления этиологических агентов послеоперационных ГСИ проводится обязательное бактериологическое обследование пациентов с установлением антибиотикорезистентности возбудителей. Данные мониторинга за ГСИ сопоставляются с данными мониторинга за эндогенной флорой с целью определения принадлежности патогена к внебольничной или внутрибольничной популяции. Третий блок - динамическое слежение за микробной контаминацией объектов внешней среды и изделий медицинского назначения (ИМН). Данные микробиологического мониторинга за внешней средой отделений и чистотой медицинского инструментария позволили оценить не только уровень организации санитарно-эпидемиологического режима в стационаре, но и влияние «закрытых» хирургических вмешательств на снижение микробной загрязненности внешней среды и изделий медицинского назначения. Мониторинг за антибиотикорезистентностью выделяемых штаммов, как при исследовании эндогенной флоры, так и при этиологической расшифровки послеоперационных осложнений, позволяет, в первую очередь, адекватно проводить антибактериальную терапию и отслеживать изменения в антибиотикограммах возбудителей. В хирургических отделениях данные мониторинга резистентности микроорганизмов служат основой для рациональной эмпирической антибиотикотерапии. Выделение аналогичных штаммов из внешней среды и у больных с ГСИ позволяют определить видовую принадлежность госпитального штамма, характерного для данного отделения. Анализ полученной информации позволяет определить комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости послеоперационными ГСИ в хирургических стационарах.