Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения.

ДИССЕРТАЦИЯ
Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения. - диссертация, тема по медицине
Киприянова, Ирина Игоревна Челябинск 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Киприянова, Ирина Игоревна



Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На права^: рукописи

04201360689 Киприянова Ирина Игоревна

ч

Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения

14.01.01 акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор

Челябинск - 2013

і

Оглавление

Введение...............................................................................................5

Глава 1 Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.............................................................11

1.1 .Эпидемиология (заболеваемость) гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде..............................................................................................12

1.2. Этиология и патогенез гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................12

1.3. Современные подходы к диагностике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.............................................................................................17

1.4. Классификация гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.......................................................................................................................20

1.5. Современные принципы лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде..............................................................................................23

1.6. Современные взгляды на применение ультразвукового орошения в качестве профилактики гнойно-септических заболеваний в послеродовом

периоде.......................................................................................................................26

Глава 2.Материалы и методы исследования..................................................34

2.1.Характеристика клинического материала.........................................................34

2.2. Методы обследования родильниц.....................................................................51

2.2.1.Обследование родильниц через месяц после родов, при контрольном

осмотре.......................................................................................................................54

2.3.1. Методы антибиотикопрофилактики развития гнойно-септических

заболеваний в послеродовом периоде.....................................................................55

2.3.2 Методика ультразвукового орошения влагалища и шейки матки...............58

2.4. Методы статистической обработки данных....................................................63

Глава 3. Оценка и сравнительный анализ ближайших результатов профилактики развития гнойно-септических заболеваний у родильниц в

исследуемых группах..............................................................................................65

3.1. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях общего анализа крови....................................................67

3.2. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в микроскопии контрольного мазка из влагалища...................................................................................................................73

3.3. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением изменений в показателях бактериологического исследования.............................78

3.4. Оценка ближайших результатов профилактики гнойно-септических заболеваний у родильниц основной и контрольной групп сравнением

изменений при ультразвуковом исследовании.......................................................82

Глава 4. Отдаленные результаты профилактики развития гнойно-

септических заболеваний у родильниц в исследуемых группах.................85

Заключение..............................................................................................................89

Выводы...................................................................................................................100

Практические рекомендации..........................................................................101

Список литературы............................................................................................102

Список сокращений

гсз гнойно-септические заболевания

ОАГА отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОАК общий анализ крови

УЗИ ультразвуковое исследование

УЗО ультразвуковое орошение

ЮУГМУ Южно-Уральский государственный медицинский

университет

Введение

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются

послеродовые гнойно-септические заболевания (ГСЗ). (Куперт М.А., 2009). Несмотря на использование огромного арсенала медикаментозных средств, в последние десятилетия частота ГСЗ послеродового периода составляет от 5% до 20% и занимает одно из первых мест в структуре материнской смертности (Серов В.Н.,2012).

Инфекционные осложнения послеродового периода в современных условиях характеризуются рядом особенностей: изменением клинической симптоматики в сторону увеличения стертых форм и атипичного течения, приводящих к запоздалой диагностике (Коростелева Т.Н., 2010; Стрижаков

A.Н. и соавт., 2012;), и, как следствие, неэффективностью терапии и возможностью перманентного прогрессирования патологического процесса (Гуртовой Б.Л. и соавт., 2008). Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8%, а среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями - более 40%. Частота послеродового эндометрита после патологических родов достигает 20%, а после - кесарева сечения - 25-34,4% (Краснопольский В.И., 2008; Тютюнник В.Л., 2008; Стрижаков А.Н. с соавт., 2010;Гуртовой Б.Л. и соавт.,2010;). Осложнениями эндометрита являются такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности (Краснопольский

B.И. и соавт., 2009; Буянова С.Н. и соавт., 2010; Серов В.Н., 2010). Это связано с увеличением числа инфекций передающихся половым путем, внутриутробным инфицированием плода, осложненным течением родов, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (Савельева Г.М., 2008). В последние годы отмечается также рост антибиотикорезистентности микроорганизмов (Коростелева Т.М., 2009). В^ связи с этим, большую

значимость приобретает поиск эффективных немедикаментозных методов профилактики послеродовых ГСЗ с многофатсторным воздействием на организм без побочных эффектов. С этой точки зрения, перспективным может быть использование в послеродовом периоде низкочастотного ультразвукового орошения шейки матки и влагалища в группах риска по развитию послеродовых ГСЗ.

Цель исследования

Обоснование применения, разработка и изучение эффективности низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Задачи исследования

1 .Определить группы инфекционного риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний.

2.Обосновать целесообразность применения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

3. Разработать оптимальный режим и усовершенствовать технику проведения низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

4.Провести клинико-микробиологическую оценку эффективности

низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки для

і

профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Методология и методы исследования

Исследование проводилось на базе клиники ГБОУ ВТТО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации за период с 2010-2012 годы.

Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 3116 пациенток, анализ историй родов которых позволил выявить факторы риска развития ГСЗ и, тем самый, отнести данную категорию родильниц к группе инфекционного риска.

В зависимости от характера проведенной профилактики послеродовых ГСЗ, родильницы были разделены на две группы - основную и контрольную. 1.Основная группа - родильницы, которым проведено низкочастотное ультразвуковое орошение шейки матки и влагалища.

А. Первая подгруппа: профилактика низкочастотным ультразвуковым орошением с использованием кавитированного раствора дистиллированной воды (п=30);

Б. Вторая подгруппа: профилактика низкочастотным ультразвуковым орошением с использованием кавитированного раствора хлоргексидина биглюконата 0,05% (пКЗО). Группа сформирована в процессе проспективного исследования по принципу динамической рандомизации.

2.Контрольная группа - родильницы, профилактика ГСЗ которым проведена стандартными антибактериальными препаратами (п=50), сформирована в процессе ретроспективного исследования.

Для определения эффективности проведенной профилактики оценивали результаты: общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование содержимого влагалища. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось па аппарате «ACUSON Antares premium edition».

Пациентам основной группы проводили низкочастотное ультразвуковое

V

орошение. Для данной методики использовался отечественный аппарат

«Кавитар» (применение данного аппарата рекомендовано федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на аппарат аэрозольной терапии сочетанного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации УЗОЛ-01-«Ч» по ТУ 9444-004-21542662-01. Выдано регистрационное удостоверение № ФСР 2010\09177 от 9.11.20Юг, приказ № 10365-Пр\10), а также оригинальное вагинальное зеркало (приоритетная справка № 2013111279 (016626) от 12.03.13. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний»). Воздействия струйного мелкодисперсного орошения и ультразвуковой кавитации при частоте 29 кГц при амплитуде колебаний 5725 мкм.

Пациенткам контрольной группы проводилась антибиотикопрофилактика по схеме: через шесть часов безводного периода однократное введение защищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения.

Степень достоверности

Все приведенные в работе статистические результаты получены с помощью лицензированного статистического пакета SPSS 13 (Statistical Package for the Social Sciences - SPSS).

Апробация результатов

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерской практики» (Пермь, 2012), научно-практической конференции «Бенедиктовские чтения» (Екатеринбург, 2012), научном обществе акушеров-гинекологов Челябинской области (Челябинск, 2011, 2012).

Личное участие автора

Предложение основной идеи и цели исследования, разработка необходимых методологических подходов, все клинические исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов выполнены лично автором.

Положения выносимые на защиту

1 .У родильниц группы риска реализации гнойно-септических заболеваний необходимо проводить профилактические мероприятия.

2.Низкочастотная ультразвуковая кавитация оказывает выраженное бактерицидное действие на этиологически значимые возбудители послеродовых гнойно-септических заболеваний.

3.Проведение низкочастотного ультразвукового орошения шейки матки и влагалища в группе риска способствует профилактике гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

Научная новизна

Впервые для профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний применен усовершенствованный метод низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки. Для сеансов ультразвукового орошения впервые использовано оригинальное вагинальное зеркало, улучшающее визуализацию, что позволяет эффективно воздействовать как на шейку матки, так и на стенки влагалища (приоритетная справка №2013111279 от 15.03.2013. на патент «Способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний влагалища и шейки матки»). Показана высокая клинико-микробиологическая эффективность метода ультразвукового орошения влагалища и шейки матки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Расширены представления о значимых факторах инфекционного риска реализации послеродовых гнойно-септических заболеваний. Определена роль низкочастотного ультразвукового орошения в профилактике развития послеродовых гнойно-септических заболеваний. Предложенная методика низкочастотного ультразвукового орошения влагалища и шейки матки хорошо переносится пациентками, легка в использовании, способствует надежной профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации издано учебное пособие "Ультразвуковая кавитация в профилактике послеродового эндометрита" для системы слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования по дисциплине 040101 - акушерство и гинекология (Челябинск, 2013г). Результаты исследования внедрены в работу родильного дома клиники ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ЮУГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, общий объем печатных листов 25, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 6 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 234 отечественных и 54 зарубежных источников.

Глава 1 .Современные взгляды на терминологию, эпидемиологию, особенности течения, диагностики и лечения гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

1.1 Эпидемиология гнойно-септических заболеваний

Послеродовые гнойно-септические заболеваний занимают первое- второе место среди септических осложнений в послеродовом периоде [7,8]. ГСЗ с каждым годом уделяется все большее внимание, в последнее время значительно возрос интерес к данной проблеме, которая стала крайне важной в социальном отношении [10,58,63]. Большинство эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о неуклонном росте гнойно-септических осложнений послеродового периода, и по темпам прироста занимает ведущее место [7,11].

Послеродовые гнойно-септические заболеваний встречаются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения [89,220,224]. Среди ГСЗ особое место занимает послеродовый эндометрит, заболеваемость которым не только не имеет тенденции к снижению, но и^ продолжает расти [90,96]. Частота послеродового эндометрита в популяции составляет от 0,9 до 49,5%, а после патологических родов от 10 до 59,5% [175,177]. Послеродовый эндометрит является наиболее частым осложнением кесарева сечения, а риск его развития в 5-10 выше, чем после естественных родов [194].

По данным различных авторов частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода варьирует от 1 до 54,38%, что свидетельствует об отсутствии объективной регистрации случаев гнойно-септических заболеваний [6,14]. Несмотря на постоянный поиск новых методов их лечения и профилактики, заболеваемость и летальность при этой патологии остаются стабильно высокими [168]. Послеродовые гнойно-септические заболевания занимают 2-4 -е место среди причин материнской смертности [8].

Среди послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений эндометрит - наиболее частая форма. Он встречается после естественных родов в 2-5% случаев, а после кесарева сечения-в 10-15% [191,197,232] .

Перитонит относят к осложненным формам абдоминальной хирургической инфекции. Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитоиит возникает после операции кесарева сечения [230,234]. Сепсис - это генерализация инфекционного процесса, характеризующаяся системным ответом на воспаление [46,51]. Объективных данных о частоте развития сепсиса в России нет. Считают, что среди всех форм инфекционных осложнений в акушерстве распространенность сепсиса составляет 0,2-0,3% [46,51]. В подавляющем большинстве случаев послеродовый сепсис возникает на фоне эндометрита (>90%), значительно реже на фоне мастита [187,190]. Послеродовый мастит -воспаление молочной железы, развивающее после родов и связанное с процессом лактации. Послеродовой мастит диагностируют у 2-11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, т.к. часть экспертов включают сюда лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам [128].

1.2 Этиология и патогенез г�