Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности электрокардиограммы при идиопатическом пролапсе митрального клапана и/или аномально расположенных хордах

«л

' ^ ^^ 113 пргшах рукописи

Курильченко Ирина Тимофеевна УДК: 616.126.42.-007-073.97

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТР0КАРДН0ГРА12£й ПРИ ИДИОПАТИЧЕОСОМ ПРОЛАПСЕ НЕЙТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И/ИЛИ АНОМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ХОРДАХ

Кардиология - 14.00.06.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. И. Мартынов Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Шмырев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Барт доктор медицинских наук, профессор Л.П.Воробьев

Ведущая организация:

Московская медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 1997 г. в 1Я

часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.01. при Московском медицинском стоматологическом институте Адрес: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, 18, стр. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (ул. Ву-четича, 10а).

Автореферат разослан .К. .. .1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Л.Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема синдрома дисплазии соединительной щи сердца (ДСТС), наиболее распространенными проявлениями которого шются пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные эды САРХ), в настоящее время привлекает к себе пристальное внимание следователей из-за значительной распространенности в популяции и зка развития серьезных осложнений (Kligfield P., 198?, Ansari A., B9). He менее важный аспект - социальный характер проблемы, посколь-идиопатический БМК и АРХ диагностируются в основном у лиц трудоспо-бного, призывного и детородного возрастов.

Большинство исследователей описывает разнообразные нарушения рит-1 и проводимости сердца у лиц с ПМК (Мыслицкая г.В., 1984, Zakaríya 1994). По данным литературы частота желудочковой экстрасистолии эи ПМК колеблется в больших пределах от 18,2 до 90,6% (Абдуллаев ,ф., 1991, Shioto Т., 1989), а наджелудочковой - от 16% до 801 (Малы-ева Н.В., 1990, Gil R., 1992). В настоящее время не существует едино-о мнения о механизмах развития нарушений ритма сердца лри ШК (Желту-ова Е.В., 1989, Boudoulas Н.. 1988). Сведения о влиянии миксоматозной ;егенерации створок (Фомин Ю.Л., 1990), митральной регургитацин (Klig-ield Р., 1987) и удлиненного интервала QTc (Bhutto Z.R., 1992) на lacTOTy аритмий противоречивы. Все авторы отмечают довольно высокую lacTOTy поздних потенциалов желудочков - маркера наличия аритмогенного субстрата - при ПМК (21-38Х) (Bertoni P.D., 1991, Kirma С., 1993), что значительно превосходит частоту их выявления в популяции (0-6%) (Flowers N. С., 1988, Brune S., 1992). Однако не существует единого мнения о клиническом и прогностическом значении поздних потенциалов при ПМК (Jabi Н., 1991, Maraglino G., 1994).

Частота депрессии сегмента ST при ПМК по данным литературы колеблется от 0 до 53% (.Преображенский В.Н., 1995, Abinader G., 1994), что связано с различием в используемых методах ее диагностики: ЭКГ покоя, пробы с физической нагрузкой, суточное мониторирование (Blanc M., 1986, Abinader S., 1994). Отсутствуют сведения о взаимосвязи подобных изменений с наличием и характером болевого синдрома при ПМК.

До настоящего времени возможности теста с физической нагрузкой при ПМК изучены недостаточно. Противоречивы сведения о частоте аритмий и депресии сегмента ST при физической нагрузке у этих лиц (Мокриевич Е.А., 1990, Babuty D., 1994), а при АРХ подобные сведения отсутствуют. По мнению некоторых авторов, ЭКГ при пробе с физической нагрузкой является наиболее информативным методом для выявления латентных форм удлиненного интервала QTc, влияющего на частоту и характер выявляемых нарушений ритма сердца (Никитин Ю.П., 1990, Абдуллаев Р.Ф., 1991).

Многие исследователи ведущую роль в патогенезе идиопатического ПМК отводят дисфункции вегетативной нервной системы (Вейн А.М., 1995, Corallo S., 1938). С помощью спектрального анализа вариабельности ритма сердца обнаружено повышение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов в различных клинических группах лиц с ПМК (Strano S., 1992, Marangpni S., 1993). В единичных работах сообщается о характере взаимодействия отделов вегетативной нервной системы при ПМК в зависимости от особенностей ЭКГ. Состояние вегетативного гомеос-таза при АРХ не изучено.

В последние годы приводятся сведения о прогностическом значении (развитие осложнений и летального исхода) низкой вариабельности ритма сердца у больных с различными органическими заболеваниями и у практически здоровых людей (Molgaard H., 1991, Meloni С., 1992). Частота нивкой вариабельности ритма сердца при синдроме ДСТС приводится лишь в

1боте О.В.Степуры (1995).

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась эмплексная оценка особенностей изменений ЭКГ и вариабельности ритма ердца при ДСТС.

Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Изучить особенности изменений ЭКГ (в покое, при пробе с фивийской нагрузкой, суточном мониторировании и сигнал-усредненной ЭКГ), 1 выявить возможные механизмы нарушений ритма и проводимости сердца.

2. Оценить тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с помощью временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.

3. Определить взаимосвязь особенностей изменений ЭКГ и вегетативного гомеостаза с зхокардиографическими особенностями строения клапанного аппарата сердца и выраженностью клинической симптоматики.

Научная новизна. У пациентов с синдромом ДСТС выделен комплекс особенностей БКГ, определяемых на стандартной ЭКГ, при пробе с физической нагрузкой и при холтеровском мониторировании.

Изучены особенности нарушений ритма и проводимости сердца при синдроме ДСТС в зависимости от зхокардиографических особенностей строения клапанного аппарата сердца (миксоматозная дегенерация пролабирую-ших створок, степень пролабирования, направление и фазовая характеристика митральной регургитации) и от степени тяжести синдрома вегетативной дистонии.

Обнаружено, что у пациентов с синдромом ДСТС характер взаимодействия симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы определяет особенности ЭКГ и клинической симптоматики.

Установлены особенности вегетативного гомеостаза и их зависимость от степени тяжести вегетативной дистонии при ДСТС.

Практическая значимость.

У пациентов с синдромом ДСТС в покое состояние вегетативного го-меостаза не изменено, а его нарушения выявляются только при проведении ортостатичес-кой пробы и пробы с изометрической физической нагрузкой. Следовательно, для выявления вегетативной дисфункции у данной категории лиц следует проводить анализ вариабельности ритма сердца не только в покое, но и при проведении указанных проб.

Отмеченные при ДСТС особенности взаимодействия симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (по результатам спектрального и временного анализа сердечного ритма) определяют характер нарушений ритма сердца и особенности клинической картины, что может быть использовано при выработке дифференцированного подхода к ведению пациентов.

Обнаружение у пациентов с идиопатическим ПМК при зхокардиографи-ческом исследовании миксоматозной дегенерации пролабирующих створок, аномальной тракции папиллярных мышц 8 мм и более, поэднесистмической митральной регургитации с периферическим направлением регургитирующей струи является показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ с целью выявления нарушений ритма сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие комплекса особенностей ЭКГ в виде нарушений ритма сердца и фазы реполяризации миокарда при синдроме ДСТС, выявляемого на стандартной ЭКГ, ЭКГ при пробе с физической нагрузкой и при холтеровс-ком мониторировании.

2. Взаимосвязь вариабельности К'-К интервалов с характером течения заболевания у пациентов с синдромом ДСТС.

3. Наличие достоверных различий между пациентами с ДСТС, больными с синдромом вегетативной дистонии и здоровыми лицами по характеру из-

- б -

нений ЭКГ и вариабельности R-R интервалов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику 1боты терапевтических отделений и отделения функциональной диагности-i клинических больниц N 33 и 40 г.Москвы и используются в преподавали студентам старших курсов на кафедре внутренних болезней N 1 лечеб-эго факультета Московского медицинского стоматологического института на кафедре неотложных состояний клиники внутренних болезней факуль-ета постдипломного профессионального обучения Московской медицинской кадемии им. И.М.Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном ¡эседании кафедры внутренних болезней N 1 Московского медицинского >томатологического института, кафедры неотложных состояний клиники щутренних болезней факультета постдипломного профессионального обуче-шя Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедры неврологии Учебно-научного Центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ и врачей клинической больницы N 33 г.Москвы (17 сентября 199? г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них в центральных медицинских журналах - 4.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 256 страницах и содержит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Библиография включает 112 отечественных и 248 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована £7 таблицами, 23 рисунками и включает 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Было проведено комплексное обследование 127 пациентов с синдромом ДСТС, из них 52 мужчины и 75 женщин (средний возраст 24,4+0,8 года). Также были обследованы 25 больных с синдромом вегетативной дистонии (10 мужчин, 15 женщин, средний возраст 25,0+1,4 года) без признаков каких-либо органических заболеваний. 29 здоровых людей (14 мужчин и 15 женщин, средний возраст 21,6+0,6 года) составили контрольную группу.

Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование с выявлением жалоб, анамнеза, физикальных данных, данных дополнительных методов исследования.

Всем пациентам проводили эхокардиографию на аппарате "Toshiba- 140А" (Япония) с синхронной записью ЭКГ. Наличие миксоматозной дегенерации створок определяли с использованием критериев T.Takamoto

(1991), тракцию папиллярных мышц - согласно методике A.J.Sanfilippo

(1992). Для выявления и оценки фазовой характеристики митральной ре-гургитации, а также определения направления регургитирующей струи крови проводили цветное долллеровское сканирование в М- и В-режимах.

На основании данных ЭхоКГ все лица с синдромом ДСТС были разделены на 2 группы. Пациенты с ПМК, в том числе и при сочетании с АРХ, составили группу из 98 человек (средний возраст 25,1+0,5 г.). У 84 человек выявлена 1-я, у 13 - 2-я степень, один пациент имел 3-ю степень пролабирования. Пациенты с АРХ (без ПМК) в количестве 29 человек составили 2-ю группу (средний возраст 24,1+0,9 г.).

ЭКГ покоя регистрировали в 12 стандартных отведениях на однока-нальном электрокардиографе Cardiotest ЕК41 фирмы "Hellige" (ФРГ). Результаты оценивали по стандартным критериям.

Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли на фоне отмены лекарственной

- в -

эапии с помощью системы RT1000 фирмы "Circadlan" (США).

Проба с максимальной физической нагрузкой проводилась на тредмиле рмы "Trackmaster" (Швеция) со специальным пакетом программ для мпьютерной обработки фирмы "Circadian" (США). Тредмил-тест проводили тодом ступенеобразно непрерывно возрастающей нагрузки по протоколу lornell". До и во время нагрузки и в течение первых 3-х минут восста-)Вительного периода регистрировали ЭКГ в 12 стандартах отведениях.

Регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ осуществляли при помощи систе-1 LP-Pac Qtm фирмы Arrhythmia Research Technology, Inc. (ART) (США) а фоне отмены лекарственной терапии. Анализировали следующие показа-зли: продолжительность фильтрированного QRS-комплекса (QRSd), продол-ительность сигнала низкой амплитуды, ниже 40 мкВ в конечной части ильтрированного QRS-комплекса (LAS40) и среднеквадратичная амплитуда оследних 40 мс фильтрированного QRS-комплекса (RMS40). Значения QRSd 114 мс, LAS40>38 мс и RMS40<20 мкВ расценивали как патологические Стражеско И.Д., 1995). При наличии патологических значений, по край-1ей мере, двух вышеперечисленных параметров констатировали наличие юздних потенциалов желудочков (Галявич A.C., 1993).

Всем пациентам проводили исследование вариабельности ритма сердца т фоне отмены лекарственной терапии в утренние часы (с 9.00 до 14.00) (Жаринов О.И., 1993). При контролируемой частоте дыхательных движений 15 в минуту (Hayало J., 1990) проводили сбор данных: 1) в положении пациента лежа в течение 10 минут (Marangoní S., 1993): 2) во время изометрической нагрузки - в положении лежа пациент сжимал динамометр "рабочей" рукой в одну треть от предварительно определенной максимальной силы сжатия в течение 3-х минут (Grossman Е., 1993); 3) во время ортос-татической пробы в течение 2-х минут (Вейн A.M., 1991); 4) в положении пациента стоя в течение 10 минут (Hayano J., 1990). Изучение

вариабельности ритма сердца проводили с помощью спектрального анализа: определяли площадь под кривой спектральной мощности в пределах 3-х частотных диапазонов (Явелов И.С., 1997): высокие частоты (HF) -0,15-0,5 Гц; низкие частоты (LF) - 0,04-0,15; полный спектр частот (TF); отношение LF/HF. Мощность TF определяли в абсолютных единица? ([уд/мин]2). HF и LF - в абсолютных ([уд/мин]2) и нормализованных единицах (n.u.) (Явелов И.С., 1997). Анализ суточной вариабельности ритм; сердца осуществляли с помощью специального пакета программ на систем« RT1000 фирмы "Circadian" (США) с лент холтеровского мониторированш ЭКГ в автоматическом режиме методом временного анализа. Наличие низко] вариабельности ритма сердца констатировали при SDNN (стандартное отклонение от средней длительности Есех синусовых интервалов R-R) мене* 50 мс (Molgaard Н., 1991).

Симптомы вегетативной дистонии определяли на основании критериев предложенных А.М.Вейном (1991). Среди пациентов с ДСТС 21 человек име, легкую, 30 пациентов - среднюю и 47 больных - тяжелую степень вегета тивной дистонии. По анамнезу учитывали ишемические поражения головного мозга. Артериальную гипертензию диагностировали по данным суточног мониторирования артериального давления (АД), если количество измерени систолического и/или диастолического АД превышало норму (140/90 м рт.ст. днем и 120/80 ым рт.ст. ночью) более чем в 10% измерений (Бузу нов Р.В., 1992).

Статистическую обработку результатов исследования производили н персональном компьютере IBM "Pentium" с использованием пакета програм "STATGRAPH1CS 3,0".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате анализа стандартной ЭКГ и холтеравского монмториро-ания у пациентов с синдромом ДСТС выявлен комплекс из 10 особенностей КГ, достоверно отличающий их от здоровых лиц. Больные с синдромом ве-етативной дистонии отличались от контрольной группы по частоте 2-х дализируемых ЭКГ-характеристик, а от пациентов с ДСТС - по частоте ¡-ти признаков (табл.1).

Установлено, что частота одновременного наличия 3-х и более ЭКГ-характеристик (см. табл.1) была достоверно больше при ПМК (31,2%) и при АРХ (27,6%) по сравнению с контролем и больными с синдромом вегетативной дистонии (4,8% и 11,1% соответственно).

Таблица 1 Частота анализируемых ЭКГ-характеристик у обследованных лиц (%,)

| Показатели Контроль п=29 свд п=98 АРХ п=19 ПМК п=16

¡Брадикардия >600 эпизодов днем ¡Тахикардия >40 эпизодов ночью ¡ЦТс более 0,42 с Относительная бради-тахикардия Дисфункция синусового узла ЖЭ более 100 в сутки НЖЭ более 100 в сутки Пароксизмальная наджелудочко-вая тахикардия Отрицательный зубец Т в VI,Уг Депрессия сегмента ЗТ (>10 эпизодов и/или продолжительностью > 30 мин. за сутки 15,0 10,5 35,0 0' 0 0 0 4,8 34,5 4,8 23.5 17.6 64,7* 5,6 5,6 0" 0 23,5* 48.0 0' 10.7 28,6* 43.8 34,5*'** 24,1*'** 16,7 4,5 48,3*'** 77,9* 3,4 40,1*'** 26,8* 68,1* 20,0*'** 12.7* 22,7*-** 15,2*'** 36,7* 84,1* 16,3*'**

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем; ** - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с больными с синдромом вегетативной дистонии (ГОД).

У пациентов с синдромом ДСТС при суточном мониторировании ЭКГ значимое (более 100 в сутки) количество желудочковых экстрасистол выявлено у 22,7% пациентов, тогда как на стандартной ЭКГ единичные желудочковые экстрасистолы зарегистрированы лишь в 1,6% случаев. У этих пациентов отмечена высокая частота (86,77») желудочковых экстрасистол высоких градаций (Ш-У) по Лауну. При проведении пробы с максимальной

физической нагрузкой желудочковые зкстрасистолы, чаще единичные, зарегистрированы у 22,2% пациентов с ПМК. У 4-х пациентов с синдромом ДСТС и желудочковыми экстрасистолами в покое, отмечено их исчезновение в процессе нагрузки. Это является свидетельством того, что зарегистрированные в покое нарушения ритма носят функциональный характер (Липовец-КИЙ А. Н., 1989).

Наджелудочковые экстрасистолы на ЭКГ покоя обнаружены лишь у 3,2% пациентов с ДСТС, тогда как при холтеровском мониторировании значимое (более 100 в сутки) количество этих экстрасистол было 15,2% при ПМК и 4,5% при АРХ. При физической нагрузке наджелудочковые зкстрасистолы отмечены у 13,8% лиц с ПМК, но лишь у 5,6% пациентов с ПМК они были частыми. В контрольной группе и у больных с вегетативной дистонией при физической нагрузке желудочковые и наджелудочковые зкстрасистолы не были выявлены.

У пациентов с ДСТС, имеющих значимое количество зкстрасистол при суточном мониторировании ЭКГ, отмечена достоверно большая частота экстрасистол на фоне физической нагрузки (в 77,8% и 66,7% случаев соответственно) .

По данным ЭхоКГ у всех пациентов с ПМК с количеством наджелудоч-новых экстрасистол более 100 в сутки выявлена позднесистолическая митральная регургитация и периферическое направление регургитирующей струи крови. При отсутствии этих экстрасистол позднесистолическая митральная регургитация не отмечена, а частота центрального или периферического направления регургитирующей струи достоверно не различалась. Подобных исследований в доступной литературе не найдено. По-видимому, у данной категории пациентов происходит механическое раздражение стенки предсердия регургитирующей струей крови, что может рассматриваться как один из механизмов возникновения наджелудочковой экстрасистолии

- IS -

Qigfield P., 1987).

Значимое количество как наджелудочковых, так и желудочковых экс-расистол имелось только у пациентов с миксоматовной дегенерацией творок. Возникновение наджелудочковой экстрасистолии связывают с уве-ичением электрической активности клеток левого предсердия, подвергающегося в систолу раздражению пролабирующей миксоматозно измененной творкой митрального клапана (Oakley С.М., 1992), а желудочковой экс-■расистолии - с механическим раздражением стенки левого желудочка мик-юматозно измененными хордами (CheslerE., 1983). Установлена также (остоверно большая частота синоатриальной блокады у лиц с миксоматоз-юй дегенерации створок, что, возможно, объясняется распространением соответствующих морфологических изменений на проводящую систему сердца (Бочкова Д.Н., 1986).

Нами обнаружено, что у пациентов с ШК и аномальной тракцией папиллярных мышц от 8 до 12 мм достоверно чаще регистрируются желудочковые экстрасистолы (94,4%), в том числе и высоких градаций (87,5%), по сравнению с лицами с ПМК и аномальной тракцией менее 8 мм (0% и 23,3% соответственно). По-видимому, выраженная аномальная тракция папиллярных мышц вызывает электрофизиологическую нестабильность локального участка миокарда левого желудочка, предрасполагающую к желудочковым аритмиям (Gornick С.С., 1986). Отмечена прямая зависимость частоты желудочковой экстрасистолии при синдроме ДСТС с удлинением QTC более 0,42 с в ночное время.

Таким образом, комплекс из 10 характеристик ЭКГ достоверно отличает пациентов с синдромом ДСТС от здоровых лиц и от больных с вегетативной дистонией. Установлено влияние миксоматозной дегенерации створок, аномальной тракции папиллярных мышц на 8 мм и более, удлинения интервала QTc > 0,42 с в ночное время и позднесистолической мит-

ралъной регургитции с периферическим направлением регургитирущей струи крови на возникновение нарушений puma и проводимости при ПМК.

У лиц с синдромом ДСТС имела место достоверно большая частота отрицательного зубца Т в отведениях Vj и Yg по сравнению с контролем (82,9% и 34.5% соответственно). В большинстве случаев у этих пациентов пролабировала передняя створка митрального клапана, что может приводить к неравномерности распределения миокардиального кровотока в передней стенке левого желудочка и в межжелудочковой перегородке в покое, выявленной Г.И.Сторожаковым (1992) у большинства больных с ПМК и нарушениями ритма при сцинтиграфии миокарда. При этом, гетерогенность распределения миокардиального кровотока в покое, исчезающую при нагрузке, авторы объясняют гиперсимпатикотонией.

На ЭКГ покоя и при пробе с физической нагрузкой у пациентов с синдромом ДСТС депрессия сегмента ST не была зарегистрирована. При холтеровском мониторировании ЭКГ медленная косовосходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST (на 1,0 мм и более) в количестве более 10 эпизодов и/или продолжительностью более 30 мин. за сутки выявлена у 16,3% пациентов с ГМК при наличии жалоб на боли в левой половине грудной клетки. Учитывая молодой возраст обследуемых лиц, отсутствие ате-рогенной дислипидемии и других факторов риска ишемической болезни сердца, не было достаточных оснований трактовать указанные изменения как ишемию миокарда. В их основе могут лежать неравномерность кровоснабжения миокарда и/или симпатикотония (Сторожаков Г.И., 1992).

Наличие поздних потенциалов желудочков выявлено всего у 6 пациентов (9,5Z) с ПМК и у одного (6,3%) с АРХ, что сопоставимо со здоровыми людьми (8,3%) и больными с вегетативной дистонии (6,3%). Полученные результаты не совпадают с данными литературы о высокой частоте поздних потенциалов (21-38%) при ПМК (Bertoni P.D.. 1991, Kirma С., 1993),

[то, возможно, объясняется более молодым возрастом обследуемых нами ¡ациентов и меньшей "массой" аритмогенного субстрата (Акашева Д.У., 1991). Мы также не отметили взаимосвязи между наличием поздних потенциалов и желудочковой экстрасистолии при синдроме ДСТС, что может быть связано с отсутствием у обследованных нами пациентов гемодинамически значимой митральной регургнтации, которую считают основным аритмоген-ным субстратом у данной категории пациентов (Мага^Ппо Б., 1994).

При исследовании вариабельности ритма сердца обнаружено, что в покое тонус отделов вегетативной нервной системы у лиц с ПМК и с АРХ не изменен по сравнению с контролем. Нарушение вегетативного баланса у пациентов с ДСТС выявляются лишь при проведении функциональных проб (ортостатичес-кой и с изометрической нагрузкой) и зависит от степени тяжести имеющейся вегетативной дистонии. Так, при легкой степени последней в момент ортостаза отмечено снижение тонуса обоих отделов (Ц7, НР) вегетативной нервной системы (табл.Е). При изометрической нагрузке отмечен достоверно более высокий уровень активности симпатического отдела (ЬР). При ДСТС и вегетативной дистонии средней степени в момент ортостаза выявлено увеличение адренергических влияний (ЬР), а при изометрической нагрузке - достоверно меньший тонус парасимпатического (НР) отдела и относительное преобладание симпатических влияний (ЦУНР). У больных с ДСТС и вегетативной дистонией тяжелой степени в момент ортостаза и при изометрической физической нагрузке тонус симпатического отдела (Ц7) был достоверно меньше, а парасимпатического (НР) - больше по сравнению с контролем. Следовательно, противоречивость, литературных сведений о типе вегетативного реагирования при ПМК (Курно-сова М.В., 1993, Магащогй Б., 1994) можно объяснить неоднородностью обследованного контингента по степени имеющейся вегетативной дистонии.

У больных с синдромом вегетативной дистонии легкой степени без

Таблица 2

Данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца в зависимости от тяжести синдрома вегетативной дистонии (ОВД) в обследуемых группах (М+т)

Показатели Контроль П=26 Степени легкая п=14 СВД у пациен средняя п=21 ГОВ С ДСТС тяжелая п=36 Больные легкой ст. п=7 С СВД средней ст. П=9

ЛША и7, (уд/мин)2 и7,п. и, НР,(уд/мин)" НР,п.и. | ТР, (уд/мин) IV/н? 2,2+0,4 41,5+3,5 4,5+0,9 58,7+3,4 10,9+1,6 0,88+0,19 1,5+0,4* 37,4+4,4 3,6+1,0 62,3+4,4 10,4+2,18 0,75+0,19 1,6+0,3* 42,0+3,6 3,1+0,8* 57,4+3,6 8,8+1,8* 0,93+0,16 2,5+0,3 40,9+2,7 4,3+0,6 58,9+2,8 11,5+1,4 0,88+0,12 — 4,2+2,1* 46,2+8,4 4,4+2,7 55,7+8,0 9,7+4,6 0,97+0;36 4.3+1,7* 47;1+6.9 7,5+2,2 52,4+6,5* 16,4+з;8 1,09+0,30

СТОЯ ЬР,(уд/мин)2 ЬР.п.н. НР.(уд/мин)2 НР,п". и. ТР,(уд/мин)2 Ь¥/\{? 6,9+1,0 78.7+3.1 2,2+0,5 23,0+2,9 16', 1+2,2 5,07+1,05 4,2+1.5* 76,5+4,5 1.2+0,9* 24,8+4,4 10.5+3,2* 6,48+1,5? 9,9+2,9* 97,4+5,6 1.9+1,4* 20,8+4,3 36,5+9,5* 7,11+2,24 6,4+1,2 75,0+3,6 2,6+0,7 26,0+3,5 15,5+2,5 5,06+1,26 6.7+1,0 7572+2,8 1,9+075 25,3+2,8 17,1+2,0 6,16+0,98 9,7+2,4 84.6+3,3 1',6+0,3 16', 9+3.1 22,3+5',7 6,08+1;36 7,1+1,9 89,0+2.7* 1,0+0.2* 12,3+2,5* 18,6+4.7 7,87+1;11*

¡ОРТОСТАЭ ЬР» (уд/мин)'г и}п.и. НР,(уд/мин)" НР.п.и. ТР,(уд/мин У 1Г/НР 14,7+0,5 96,1+4,0 3,1+0,9 19,0»-2,9 48,3+6,8 9,39+1,65 15,5+0,8* 95.7+4,6 4,5+1,2 20,1+3,6 57,6+8.0 7,70+1,87 13,9+1,9 91,1+3,7* 4,6+0,9 23,0+2,9* 46,1+6,3 6,91+1,48 14,8+4,4 117,4+7,9* 1,2+0,5* 9,3+1,6* 51,0+12,7 12,80+2,0* 18,1+3,1 118,0+5,6* 1,8+о;з 11,9+1,1* 55,4+9,0 10,69+1,42*

ИЗОМЕТ- Ц1,(уд/мин)2 РИЧЕСКАЯ Ц1,п.и. НАГРУЗКА НР,(уд/мин) НР.п.и. ТР, (уд/мин)'-ьг/НР 3,4+0,6 58,2+5,1 3,3+1,2 52,2+4,1 9,6+2,0 1,76+0,37 3,0+0,6 63,7+6,3* 2,9+1.7 44,3+5,6* 12,7+2,6 2,01+0,50 3,3+0,5 63,5+5,2 3,1+1,4 43,9+4,6* 12.3+2,1 2,43+0,42* 2,8+0,4* 50,9+4,2 4,1+1,1 49,9+3,7 9,3+1,7 1,79+0,33 4,7+2,4 57,4+11,2 6,1+3,1 51,8+10.5 16,7+8,2 1,98+0,81 6,2+2,0* 56,8+9,2 6,0+2,5 48,2+8,6 23,1+6,7 1,45+0,66

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

рганических заболеваний в положении лежа отмечен достоверно больший энус симпатического (LF) отдела вегетативной нервной системы табл.2). У больных с вегетативной дистонией средней степени кроме тоо обнаружен достоверно меньший тонус парасимпатического отдела (HF). положении стоя при синдроме вегетативной дистонии легкой степени тклонений не установлено, при средней степени - выявлено достоверное овышение симпатических (LF, LF/HF) и уменьшение парасимпатических HF) влияний. При ортостатическсй пробе обе группы больных имеют дос-■оверно больший тонус симпатического (LF, LF/HF) и меньший - парасим-[атического (HF) отделов. При проведении пробы с изометрической наг-)узкой установлено только повышение адренергических влияний (LF) у юльных с синдромом вегетативной дистонии средней степени.

Таким образом, соотношение симпатических и парасимпатических влитий на вариабельность puma сердца у пациентов с синдромом ДСТС достоверно отличается от здоровых лиц и от больных с вегетативной дисто-¡ией. У последних не зависимо от степени тяжести (легкой и средней) отмечается симпатикотония в покое, а также при проведении ортосташ-1еской пробы и пробы с изометрической нагрузкой. При синдроме ДСТС нарушение вегетативного баланса наблюдается лишь при проведении проб и зависит от тяжести вегетативной дистонии. Симпатикотония характерна для лиц с ДСТС, имеющих среднюю степень вегетативной дистонии. повышение вагусных влияний - при тяжелой. При легкой степени вегетативной дисфункции выявляются разнонаправлненные тенденции в зависимости от вида пробы.

Результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца проанализированы в зависимости от клинической симптоматики. При наличии мигрени установлено достоверное снижение тонуса парасимпатического отдела (HF 2,6+1,3, (уд/мин)2) при относительном преобладании симпати-

чес-ких влияний (и 44,3+4,2, (п.и.)) в покое. По-видимому, гиперсимпа-тикотония является одним из патогенетических звеньев развития мигрени при ПМК, поскольку она усугубляет дефицит магния, характерный для зтих больных (еаЬг1е1 НЛ., 1984) и приводит к усилению сосудистого тонуса (Яхно Н.Н., 1995).

Общая вариабельность ритма сердца (ТР 5,4+3,5, (уд/мин)2) и тонус парасимпатического отдела (№ 1,0+0,3, (уд/мин)2) в покое оказались сниженными у молодых больных с ПМК и ишемическими поражениями (инсульт и преходящие нарушения мозгоеого кровообращения) головного мозга в анамнезе. При этом у них наблюдалась относительная симпатикотония (и 58,2+6,3, (п.и.)).

Обнаружено, что у пациентов с. синдромом ДСТС и вазовагальными синкопами при проведении ортостатической пробы и пробы с изометрической нагрузкой имеется повышение тонуса парасимпатического отдела СНГ (п.и.): 28,2+3,8 и 54,6+5,2 соответственно), обусловленное меньшей редукцией парасимпатических влияний при ортостазе и их парадоксальным увеличением при нагрузке. Повышение вагусных влияний является возможной причиной развития синкопов у этих больных, поскольку при этом происходит выделение ацетилхолина - стимулятора синтеза оксида азота, обладающего сильным сосудорасширяющим эффектом (Тггоэ Б., 1994). Аналогичное изменения выявлены у пациентов с ортостатическими обмороками в анамнезе в положениях лежа и стоя и при ортостазе, что также может рассматриваться как причина развития ортостатических синкоп.

Настоящее исследование установило повышение тонуса симпатического и снижение - парасимпатического отдела в покое (ЬГ 7,1+1,1 (уд/мин)2 и НР 17,7+4,0 (п.и.)) и при изометрической физической нагрузке (ЬР 3,1+0,4 (уд/мин)2 и НР 2,6+1,4 (уд/мин)2) у пациентов с синдромом ДСТС и наличием артериальной гипертензии.

Результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца у ^ с ДСТС изучены в зависимости от особенностей ЭКГ. Так симпатикото-I в покое выявлена у пациентов с желудочковыми экстрасистолами высо-( (111-7) градаций по Лауну.

Достоверно большая активность обоих отделов вегетативной нервной зтемы в положении лежа и симпатического отдела - при ортостазе отмена у пациентов с ДСТС и дисфункцией синусового узла. При этом у лиц синдромом относительной бради - тахикардии и пароксивмальной надже-дочковой тахикардией отмечено достоверное повышение тонуса симпати-ского отдела, а при миграции водителя ритма - парасимпатического.

При депрессии сегмента БТ установлено достоверное снижение симпа-неских влияний (ЬР 34,3+6,7, (п.и.)) и общей вариабельности ритма ;рдца (ТР 7,0+2,9, (уд/мин)2).

Таким образом, характер взаимодействия симпатического и парасим-зтического отделов вегетативной нервной системы у пациентов с синдро-ом ДСТС взаимосвязан с клинической симптоматикой и особенностями ЭКГ.

В последние годы приводятся сведения о неблагоприятном прогности-ееком значении (развитие осложнений и летального исхода) низкой вари-бельности ритма сердца (Б0ш<50 мс) у больных с различными органически заболеваниями и у здоровых лиц (Мо1^аагс] Н., 1991, Таказе В., 992)- По нашим данным снижение вариабельности ритма сердца при суточ-юм мониторировании (у 15,5%: пациентов с ГОЖ и у 15% - с АРХ) сочетаюсь с большей частотой синкопов, нарушений терморегуляции и желудочковой экстрасистолии, а также меньшей частотой мигрени, дисфункции синусового узла и депрессии сегмента ЭТ.

Предложенная комплексная оценка клинических особенностей и осо-5енностей ЭКГ, а также состояния вегетативного гомеостаза по результатам анализа вариабельности ритма сердца у пациентов с синдромом ДСТС

может способствовать усовершенствованию клинической диагностики, оценке тяжести течения заболевания и выработке дифференцированного подхода к ведению и лечению этих пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При синдроме диоплазии соединительной ткани сердца наблюдаются следующие изменения электрокардиограммы: отрицательный зубец Т в отведениях У1, Уг (84,IX). удлинение корригированного интервала ЦТ более 0,42с (68,1%), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (48,3%), количество эпизодов брадикардии более 600 за день (40,1%), синдром относительной бради-тахикардии (34,5%), количество эпизодов тахикардии более 40 за ночь (28,6%), дисфункция синусового узла (24,1%), значимое количество желудочковых эксграсистол (22,7%), депрессия сегмента БТ в количестве более 10 эпизодов и/или продолжительностью более 30 минут за сутки (16,3%), значимое количество наджелудочковых экстрасистол (15,2%).

2. Наиболее эффективным методом выявления большинства указанных изменений электрокардиограммы является холтеровское мониторирование электрокардиограммы, они регистрируются чаще в период дневной активности. Нагрузочные пробы не дали дополнительной информации.

3. Изменения электрокардиограммы при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца, включая нарушения ритма сердца и изменения фазь реполяризации, чаще наблюдаются при наличии соответствующих жалоб, не не зависят от степени пролапса митрального клапана (1-й или 2-й), наличия митральной регургитации I степени и раположения аномальных хорд. Желудочковая зкстрасистолия чаще наблюдается при миксоматозной дегенерации пролабирующих створок, аномальной тракции папиллярных мышц более

мм и/или продолжительности корригированного интервала ЦТ более 0,42 Наджелудочковая зкстрасистолия отмечена, в основном, у пациентов с ксоматозной дегенерацией створок и/или позднесистолической митраль-й регургитацией с периферическим направлением регургитирующей струи ови.

4. Частота наличия поздних потенциалов желудочков на сигнал-уе-здненной электрокардиограмме у лиц с идиопатическим пролапсом мит-1Льного клапана и/или с аномально расположенными хордам не отличается 1 здоровых лиц и не зависит от наличия желудочковой экстрасистолии (в эм числе высоких градаций по Лауну), выявленных при холтеровском мо-1торировании электрокардиограммы и на электрокардиограмме при пробе с лзической нагрузкой.

5. Изменения электрокардиограммы связаны с состоянием тонуса ве-етативной нервной системы. При симпатикотонии чаще регистрируется же-удочкоавя экстрасистоли высоких градаций по Лауну, пароксизмальная аджелудочковая тахикардия, дисфункция синусового узла и синдром отно-ятельной бради-тахикардии, при ваготонии - миграция водителя сердеч-[ого ритма. Депрессия сегмента 5Т коррелирует со снижением симпатических влияний.

6. Сниженная вариабельность сердечного ритма сочетается с большей 1астотой желудочковой экстрасистолии и меньшей - дисфункции синусового /зла и депрессии сегмента ЗТ.

?. Соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по данным вариабельности 1?-1? интервалов электрокардиограммы в покое у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца не отличается от здоровых лиц. Тип вегетативного реагирования при нагрузочных пробах у этих пациентов зависит от наличия и степени тяжести вегетативной дистонии. При дистонии тяжелой степени

отмечено повышение тонуса парасимпатического, средней - симпатического и легкой степени - разных отделов вегетативной нервной системы в зависимости от вида нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения состояния вегетативной нервной системы у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца показано исследование вариабельности сердечного ритма методом спектрального анализа в покое и особенно при проведении проб (ортостатической и с изометрической физической нагрузкой), что позволяет определить влияние вегетативного баланса на характер нарушений ритма сердца и выраженность клинической симптоматики, что необходимо учитывать при их наблюдении и лечении.

2. Лицам с пролапсом митрального клапана при наличии у них миксо-матозной дегенерации пролабирующих створок, аномальной тракции папиллярных мышц 8 мм и более, позднесистолической митральной регургитации с периферическим направлением регургитирующей струи следует проводить холтеровское мониторирование электрокардиограммы для исключения нарушений ритма.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые эхокардиографические особенности строения клапанного аппарата сердца у молодых больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и экстрасистолией. // "Визуализация в клинике". - 1996, N9. - С.25-29. ( совместно с О.Б.Степурой, О.Д.Остроумовой, С.В.Ильиной, А.И.Мартыновым)

2. Клиническая значимость сигнал-усредненной электрокардиографии

"Российские медицинские вести". - 199?, N1. - С.42-45. (совместно с Б.Степурой, О.Д.Остроумовой, А.И.Мартыновым).

3. Оценка автономной регуляции сердечного ритма методом анализа риабельности интервалов R-R (по материалам XVII и XVIII конгрессов ропейского общества кардиологов). // "Клиническая медицина". 1997, . - С.57-59. (совместно с О.Б.Степурой, О.Д.Остроумовой, О.В.Панаг-:евой).

4. Особенности клинической картины и вегетативный гомеостаз у мо->дых больных о идиопатическим пролапсом митрального клапана. // Тези-I XIX итоговой научной конференции молодых ученых. - Москва, 1997, -38. (совместно с О.Д.Остроумовой, О.В.Панагриевой).

5. Клиническая значимость изучения вариабельности процессов репо-физации по данным электрокардиограммы (по материалам XVII и XVIII энгрессов Европейского общества кардиологов). // "Кардиология". 1997, 7. - С.73-77. (соместно с О.Б.Степурой, О.Д.Остроумовой, Н.Л.Ролик).

6. Stroke in young adults. // Abstract Book of the 10th Annual eeting of the Mediterranean Association of Cardiology and cardiac urgery, 1997, Oct. (A.I. Martinov, V.I. Shmyrev, O.B. Stepura, o.D. stroumova, D.S. Kurilchenko, C.V. I Una).

Усл. печатных листов ¡3. Т Заказ №

Отпечатано в УИО ММСИ

Тираж экз.

Москва 103473 Делегатская ул. 20/1