Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Особенности азооспермии при варикоцеле

На правах рукописи

АЛВИН АНСАХ АСАНТЕ-АСАМАНИ

ОСОБЕННОСТИ АЗООСПЕРМИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

4844683

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Санкт-Петербург - 2011

4844683

Работа выполнена на кафедре урологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалиствов Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сизякин Дмитрий Владимирович

Аль-Шукри Сальман Хасунович Михайличенко Владимир Васильевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская военно-медицинская академия им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Акад.Лебедева, д.6).

Защита диссертации состоится «16» мая 2011 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном .учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан «15» апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М. О. Мясникова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота бесплодного брака в настоящее время в среднем составляет 15-20% (WHO, 1993, 2000). По данным Nagler Н. М. et al., 1997; Hargreave Т. В. et al., 2006, мужской фактор в структуре бесплодного брака составляет от 30% до 50%. Тяжесть проблемы мужской инфертильности обусловлена как широкой распространённостью, её социально-демографическими последствиями, так и полиэтиологичностью и недостаточным знанием её патоморфогенеза, что объясняет низкую эффективность стандартных методов лечения.

Наиболее частой причиной бесплодия у мужчин является варикозное расширение вен семенного канатика. Частота распространенности варикоцеле среди больных бесплодием достигает 40% [Goldstein М., 2001; Tchovelidze С. et al., 2004], тогда как в общей популяции мужчин - всего 15% (Goldstein М., 1997; Feneley et al., 1997). До настоящего времени нет общепринятых подходов в выборе тактики ведения таких больных. Постоянно дебатируется вопрос об эффективности оперативной коррекции варикоцеле, влиянии его на качество сперматогенеза и фертильность эякулята.

В настоящее время считается очевидной связь между наличием патофизиологически значимого варикоцеле и аномалиями сперматогенеза [Marmar J.L., 1994; Cayan S. et al., 2000; Onozawa M. et al., 2002]. По данным ВОЗ существует тесная ассоциация варикоцеле с бесплодием, при этом варикоцелектомия не обеспечивает надёжного улучшения сперматогенеза [WHO, 2000]. Именно вариабельность и неоднозначность реакции на варикоцелектомию порождает противоречия по поводу роли варикоцеле в бесплодии.

Также до сих пор не получен ответ на вопрос о взаимосвязи варикоцеле и секреторной азооспермии. Может ли варикоцеле приводить к азооспермии? И эффективна ли в этом случае варикоцелэктомия? Или эти состояния имеют разные причины и механизмы развития?

Выявляемая в 10-20% случаев среди мужчин, имеющих изменения в спермограмме, азооспермия является наименее изученным фактором мужского бесплодия. В 15-18% случаев азооспермия является обструктивной, в 5-6% обусловлена первичным гипогонадизмом, примерно в 20% - аномалиями хромосом и микроделециями Y-хромосомы (Levron J. et al., 2001; Nakamura J. et al., 2001). В остальных 55-60% случаев устанавливается диагноз «идиопатическая азооспермия» и проводится эмпирическая терапия. Примерно у половины пациентов азооспермия ассоциирована с одно- или, реже, двухсторонним варикоцеле, что побуждает практикующих урологов лигировать варикозно расширенные вены. Значение аутоиммунных механизмов, запускаемых варикоцеле, в этиопатогенезе секреторной азооспермии в доступной нам литературе не освещено, так же, как и влияние варикоцелэктомии на прогноз фертильности у этих пациентов. И хотя некоторые исследователи рассматривают идиопатическую азооспермию как исход варикоцеле, вопрос о значимости последнего в этом процессе остается открытым.

Недостаточное понимание патоморфоза азооспермии при варикоцеле приводит к использованию старых подходов в диагностике мужской инфертильности, необоснованному расширению показаний к биопсии яичек (которая сама по себе может являться пусковым моментом для выработки антиспермальных антител).

Существующие методики лечения имеют низкую эффективность, что может быть связано как с отсутствием данных о действительных механизмах патогенеза азооспермии при варикоцеле, так и с отсутствием методик его коррекции.

Таким образом, исследование пациентов с азооспермией и варикоцеле имеет важное теоретическое значение и практическую значимость в плане уточнения патогенеза азооспермии, выявления взаимосвязи между азооспермией и варикоцеле, определения тактики ведения больных и прогностических критериев.

Целью настоящей работы является изучение особенностей инфертильности у мужчин при азооспермии и варикоцеле.

Задачи исследования. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности азооспермии у мужчин с варикоцеле.

2. Оценить взаимосвязь концентраций тестостерона и гипофизарных гормонов с характеристиками эякулята и объемом тестикул у больных с секреторной азооспермией и варикоцеле.

3. Изучить особенности иммунного статуса у пациентов с азооспермией при варикоцеле.

4. Оценить морфологические изменения в яичках при азооспермии на фоне варикоцеле.

5. Определить частоту генотипических аномалий у мужчин с варикоцеле и секреторной азооспермией.

6. Определить целесообразность варикоцелэктомии при азооспермии и варикоцеле.

Научная новизна работы. Научная новизна работы определена следующими положениями:

1. При необструктивной азооспермии (НОА) без варикоцеле наблюдается более выраженная гипоплазия тестикул и более тяжелые нарушения гормонального баланса в сравнении с больными НОА и варикоцеле.

2. Установлена корреляция между характеристиками эякулята, размерами яичек и концентрацией тестостерона и гипофизарных гормонов у больных с секреторной азооспермией и варикоцеле.

3. Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови у больных с азооспермией не зависит от степени выраженности варикоцеле.

4. Тяжесть аутоиммуного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия или отсутствия варикоцеле.

Практическая значимость.

1. Достоверные отличия объема тестикул, иммунного статуса и частоты выявления АСАТ, концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов, морфологических изменений в паренхиме тестикул и частоты хромосомных аномалий между больными с необструктивной азооспермией с варикоцеле и без варикоцеле отсутствуют.

2. Секреторная азооспермия и варикозное расширение вен семенного канатика не являются ассоциированными заболеваниями.

3. Варикоцелэктомия в качестве монотерапии необструктивной азооспермии неэффективна и нецелесообразна.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре азооспермии доля секреторной азооспермии достигает 83%.

2. Частота выявления варикоцеле у пациентов с необструктивной азооспермией составляет 48%, при этом преобладает субклиническое (40%) варикоцеле I типа (90%).

3. При необструктивной азооспермии без варикоцеле отмечается статистически достоверно более выраженная гипоплазия тестикул (на 22%) и более тяжелые нарушения гормонального баланса, чем у больных необструктивной азооспермией с варикоцеле.

4. Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови не зависит от степени выраженности варикоцеле у больных с азооспермией.

5. Тяжесть аутоиммунного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия / отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.

6. При необструктивной азооспермии тотальный синдром "только клетки Сертоли" выявляется в 62% случаев, мозаичный синдром "только клетки Сертоли" - в 23% случаев, блок сперматогенеза на уровне сперматогониев / сперматоцитов -в 15% случаев и не зависит от наличия варикоцеле.

7. Частота хромосомных аберраций при необструктивной азооспермии составляет 31%, частота синдрома Клайнфельтера достигает 7% вне зависимости от наличия варикоцеле.

8. Варикоцелэктомия при необструктивной азооспермии не приводит к появлению спермиев в течение 12 месяцев после операции.

Связь с планом научных исследований.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» в рамках темы «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» (№ гос. регистрации 01.2 007 07830).

Тема диссертации утверждена на заседании научно-координационного совета ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава» 28.10.2009года (протокол № 08/09).

Степень личного вклада в результаты исследования.

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученного научного материала.

Апробация работы и публикации по теме диссертации.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Мужское здоровье", Саратов, май 2009 г.; научной конференции кафедры урологии ФПК и ППС с курсом дерматовенерологии ГОУ ВПО "РостГМУ Росздрава" май 2010 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в международной печати, 5 - в российской печати, в том числе 1 в лицензируемом ВАК журнале.

Внедрение работы. Использование разработанного алгоритма диагностики азооспермии внедрено в клиническую практику урологических отделений клиники РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), МЛПУЗ «Городская больница №4» (г. Ростов-на-Дону, Богатяновский спуск, 27). Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре урологии РостГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, б-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 13 российских и 115 зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 24 рисунками, 41 таблицей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ Материалы и методы.

В разработку включены 175 больных, прошедших клиническое обследование и лечение в отделении андрологии клиники урологии РостГМУ на базе 4-ой городской больницы г. Ростова-на-Дону с 2002 по 2008 гг. Из них 153 человека обратились с жалобами на бесплодие в браке, а 22 человека - по поводу обусловленного наличием варикоцеле болевого синдрома, уже имея фертильный брак.

В зависимости от наличия варикоцеле и показателей спермограммы все больные были разделены на 5 групп:

1 основная группа - больные с необструктивной азооспермией и варикоцеле - 48 человек;

2 основная группа - больные с необструктивной азооспермией без варикоцеле - 52 человека;

3 основная группа - больные с обструктивной азооспермией - 20 человек (из них с варикоцеле - 6).

1 контрольная группа - инфертильные больные с варикоцеле, олигоастенозооспермией (33 человека);

2 контрольная группа - фертильные больные с варикоцеле, нормозооспермией (22 человека).

Возрастной диапазон больных составил 17-37 лет, средний возраст 28,26 ±4,64 года.

Перенесенная в детском возрасте паховая герниотомия с пластикой пахового канала была выявлена нами с достаточно высокой частотой у больных 1-ой основной группы (5 пациентов, 10,4%), 2-ой основной группы (10 пациентов, 19,2%; из них двухсторонняя - 6 пациентов, 11,5%) и 1-ой контрольной группы (4 пациента, 12,1%). То есть в тех группах больных, где можно предполагать высокую роль аутоиммунного компонента в формировании инфертильности.

Эпизоды острого эпидидимита / эпидидимоорхита инфекционного генеза в течение жизни также значительно чаще отмечались у больных с обструктивной азооспермией - 40% случаев (8 пациентов; из них двухсторонний процесс наблюдался у 6 пациентов, 30%). Реже эпизоды острого эпидидимита / эпидидимоорхита отмечали больные с НОА без варикоцеле - 9,6% случаев (5 пациентов; из них двухсторонний процесс наблюдался у 4 пациентов, 7,8%). В остальных группах больных этот показатель не превышал 4,5%.

В когорте исследуемых больных травма органов мошонки наиболее часто наблюдалась в группе больных с обструктивной азооспермией (15%, 3 пациентов), реже-у больных с НОА без варикоцеле (5,8%, 3 пациента) и больных с НОА и варикоцеле (4,2%, 2 пациента). Травма органов мошонки у этих больных осложнялась развитием посттравматического орхита в 10% (2 пациента), 3,8% (2 пациента) и 2,1% (1 пациент) случаев соответственно.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование органов мошонки на аппарате ультразвуковой диагностики корпорации «Philips», модель «HDI - 5000». Для исследования органов мошонки использовали линейный датчик с частотой 512 МГц.

Всем пациентам определяли объем яичек, диаметр семенных пузырьков и объём предстательной железы, рассчитываемой компьютерной программой аппарата УЗИ. Для определения степени гемодинамических нарушений в венозной системе органов мошонки пациентам в клиностазе проводили поперечное и продольное ультразвуковое сканирование гроздевидных сплетений семенных канатиков, измеряли исходный диаметр вен и определяли наличие, степень выраженности и тип венозного рефлюкса.

В группе больных с НОА и варикоцеле преобладали случаи субклинического варикоцеле (39,6%) и варикоцеле I степени выраженности (25%). У инфертильных и фертильных больных с варикоцеле чаще встречалось варикоцеле II (39,4% и 36,4% в 1 и 2 контрольных группах соответственно) и III степени выраженности (33,3% и 45,4% в 1 и 2 контрольных группах соответственно). Двухстороннее варикоцеле было выявлено у 13 пациентов (27,1%) 1 основной группы и 3 пациентов (9,1%) 1 контрольной группы.

С целью диагностики типа варикоцеле применяли пробу Flaty. Гемодинамические нарушения в бассейне сосудов органов мошонки классифицировали согласно Coolsaet (1980). Во всех группах больных варикоцеле I типа встречалось с примерно одинаковой частотой (83,3 - 90,8%).

При анализе объема тестикул достоверной разницы между объёмом правого и

левого яичка ни в одной группе больных не выявлено. Это может быть связано с тем, что уменьшение размеров левого яичка, описываемое многими авторами при варикоцеле, происходит за счет атрофии паренхимы, то есть функционирующей части яичка. А при НОА, когда в паренхиме яичек изначально наблюдается выраженный дистрофический процесс, наличие или отсутствие ишемического компонента, обусловленного варикоцеле, не играет роли.

Средний объём тестикул в группе больных с НОА без варикоцеле (8,5 см3) достоверно (р < 0,05) меньше, чем в группе больных с НОА и варикоцеле (11,3 см3).

Учитывая эти данные, был проведен сравнительный анализ встречаемости и тяжести гипоплазии тестикул в когорте исследуемых больных. У больных с необструктивной азооспермией пребладали умеренная (10 - 5 см3) и тяжелая (< 5 см3) степени гипоплазии яичек (58,3 - 69,3% случаев), в то время как у больных контрольных групп чаще выявлялись легкая степень гипоплазии (15-10 см3) или нормальный объём яичек (> 15 см3) (91 - 95,5% случаев). Это еще раз говорит в пользу высказанного выше предположения о минимальном значении варикозного расширения вен семенного канатика в патогенезе необструктивной азооспермии.

Всем больным определяли концентрацию в сыворотке крови тестостерона, ФСГ, ЛГ и пролактина методом твердофазного ИФА с использованием автоматического иммуноферментного анализатора «ALISEI».

Антиспермальные антитела в сыворотке крови и сперме пациентов определяли методом ИФА наборами фирмы IBL (Гамбург, Германия).

■ Исследование иммунного статуса включало определение мембранных антигенов лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CDhladr+, CD954) путем иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», ГНУ НИИ иммунологии) по методу А. В. Филатова и соавт (1990) на цитометре "ConltezXL".

Сывороточные иммуноглобулины А, М и G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (НИИВС им. И. И. Мечникова). Уровень ЦИК определяли методом селективной прецитидации в 4,16% ПЭГ 6000Д (Serva, ФРГ) по методу Haskovak в модификации Ю. Гриневич и А. И. Алфёрова (1981 г.). Содержание ИЛ-4 в супернатантах спонтанных и стимулированных клеточных культур определяли с помощью твердофазного ИФА на тест-системах «Виктор-Бест».

Фрагменты биоптата яичка фиксировали в смеси Буэна, проводили по спиртам восходящей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы после депарафинирования окрашивали гематоксилином Эрлиха, подкрашивали эозином, после чего заключали в канадский бальзам.

При увеличении микроскопа х400-600 анализировали васкуляризацию, состояние интерстициальной ткани, просвета и мембраны семенных канальцев; отмечали наличие клеток сперматогенного эпителия на разных стадиях их развития, состояние клеток Сертоли и просвета канальцев.

Кариотипирование пациентов осуществляли с помощью тест-набора «Лимфокар - 1» (ООО НПО «Панэко», Россия), предназначенного для культивирования лимфоцитов крови in vitro с целью получения делящихся клеток и последующего анализа метафазных хромосом.

Изучение метафазных хромосом проводили с помощью моторизованного микроскопа «Axioplan - 2 - mot» (производство «Карл Цейс», Германия), соединенного с CCD - камерой и компьютером Pentium - III. Кариотипирование производили в автоматическом и полуавтоматическом режимах с помощью программного обеспечения Ikaros (производства фирмы «MetaSystems», Германия).

Для обработки полученных результатов использована программа Statistica for Windows версия 6.0.

Результаты исследования.

Для изучения гормонального статуса всем больным определяли концентрацию в сыворотке крови тестостерона, ФСГ, ЛГ и пролактина методом твердофазного ИФА (таблица 1).

Уровень тестостерона у больных всех групп находился в пределах физиологической нормы. Однако средняя концентрация тестостерона у больных с обструктивной азооспермией была на 15,5-36,6% выше (р <0,05), чем у больных остальных групп (18,89 ±3,14 нмоль/л при OA vs. 15,37 ±4,21 нмоль/л и 13,83 ± 3,07 нмоль/л у больных с НОА; 14,60 ± 2,73 нмоль/л и 16,35 ± 3,66 нмоль/л у больных с варикоцеле без НОА).

Концентрация ФСГ у больных с НОА превышала границы физиологической нормы и показатели ФСГ больных с OA и контрольных групп. Так, уровень ФСГ у больных I основной группы превысил уровни ФСГ больных с OA и больных контрольных групп в 2,6-3,2 раза (13,70 ± 2,21 мМЕ/мл vs. 4,23 ± 1,98 мМЕ/мл; 5,25 ±1,31 мМЕ/мл и 4,67 ±2,19 мМЕ/мл соответственно; р <0,05), а уровень ФСГ у больных II основной группы превысил уровни ФСГ больных с OA и больных контрольных групп в 3,4-4,2 раза (17,96 ±3,27 мМЕ/мл vs. 4,23 ± 1,98 мМЕ/мл; 5,25 ±1,31 мМЕ/мл и 4,67 ±2,19 мМЕ/мл соответственно; р <0,05).

В то же время уровень ФСГ у больных с НОА без варикоцеле в 1,3 раза превышает концентрацию ФСГ у больных с НОА и варикоцеле (17,96 ± 3,27 мМЕ/мл vs. 13,70 ±2,21 мМЕ/мл, р <0,05).

Концентрация ЛГ у больных всех групп, кроме II основной группы, находилась в пределах физиологической нормы. Уровень ЛГ у больных с НОА без варикоцеле превышал уровень ЛГ больных НОА с варикоцеле в 1,4 раза (10,21 ± 3,37 мМЕ/мл vs. 7,54 ± 2,56 мМЕ/мл, р <0,05), а уровень ЛГ больных с OA и больных контрольных групп-в 1,9-2,1 раза (10,21 ±3,37 мМЕ/мл vs. 5,163 ±2,38 мМЕ/мл; 4,79 ±2,00 мМЕ/мл и 5,10 ±1,03 мМЕ/мл соответственно; р <0,05).

Концентрация пролактина у больных всех групп находилась в пределах физиологической нормы и не имела достоверных различий между группами.

Таким образом, больные с НОА (с варикоцеле и без) имели достоверно более высокие уровни гипофизарных гормонов, чем больные с OA и больные с варикоцеле. В свою очередь, НОА без варикоцеле сопровождается более

выраженным снижением концентрации тестостерона и повышением концентрации гонадотропных гормонов, чем НОА с варикоцеле.

В группах больных с ОА и фертильных больных с варикоцеле нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов имели 90% (18 человек) и 95,5% (21 человек) пациентов соответственно. В группе больных варикоцеле с патоспермией половина больных (51,5%, 17 человек) имели нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов, в 45,5% случаев (15 человек) диагностирован умеренный нормогонадотропный гипогонадизм, всего в 3% случаев (1 человек) установлен диагноз гипергонадотропного гипогонадизма.

В группе больных НОА с варикоцеле нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов выявлены в 37,5% случаев (18 человек), нормогонадотропный гипогонадизм диагностирован в 20,8% случаев (10 человек), гипергонадотропный гипогонадизм - в 41,7% случаев (20 человек). В группе больных НОА без варикоцеле нормальные показатели тестостерона и гонадотропных гормонов выявлены в 26,9% случаев (14 человек), нормогонадотропный гипогонадизм диагностирован в 11,6% случаев (6 человек), гипогонадотропный гипогонадизм - в 1,9% случаев (1 человек), гипергонадотропный гипогонадизм - в 59,6% случаев (31 человек).

Таким образом, в группе больных с НОА по сравнению с пациентами с ОА и пациентами с варикоцеле в 2,5-3 раза реже отмечаются нормальные показатели гормонального баланса, а гипергонадотропный гипогонадизм встречается в 14-20 раз чаще. Кроме того, в группе больных с НОА и варикоцеле по сравнению с больными с НОА без варикоцеле в 1,4 раза чаще встречаются пациенты с нормальными показателями гормонального статуса, в 1,8 раз чаще диагностируется нормогонадотропный гипогонадизм ив 1,4 раза реже - гипергонадотропный гипогонадизм при одинаковом процентном соотношении больных с синдромом изолированного повышения ФСГ (20,8% и 19,2% соответственно).

Следовательно, в группе больных с НОА без варикоцеле отмечаются более глубокие и тяжелые нарушения гормонального статуса, чем в группе пациентов с НОА и варикоцеле.

У больных с нормотестостеронемией и нормогонадизмом достоверных отличий концентраций тестостерона, ФСГ и ЛГ между основными и контрольными группами не выявлено.

У больных с нормогонадотропным гипогонадизмом отмечается статистически достоверное снижение концентрации тестостерона по сравнению с больными с нормотестостеронемией - на 50,8% у пациентов с НОА и варикоцеле (9,62 ±2,11 нмоль/л ув. 19,56 ± 4,92 нмоль/л, р < 0,05), на 60,8% у больных с НОА без варикоцеле (7,71 ± 1,97 нмоль/л уз. 19,66 ± 5,13 нмоль/л, р < 0,05), на 49,2% у пациентов с ОА (9,80 ±3,07 нмоль/л уэ. 19,30 ±3,07 нмоль/л, р<0,05) и на 49,2% у пациентов с варикоцеле и патоспермией (9,67 ± 2,67 нмоль/л ув. 19,04 ± 4,67 нмоль/л, р < 0,05). Достоверных отличий концентраций тестостерона, ФСГ и ЛГ у больных с нормогонадотропным гипогонадизмом между основными и контрольными группами не выявлено.

Таблица 1

Средние показатели концентрации гормонов больных основных и контрольных групп

1 основная группа (НОА с варикоцеле) 2 основная группа (НОА бе; варикоцеле) 3 основная группа (ОА с/бе: варикоцеле) 1 контрольна! группа (варикоцеле, патоспермия) 2 контрольная группа (варикоцеле, фертильные больные)

Тестостерон, нмоль/л 15,37 ±4,21 13,83 ±3,07 18,89 ±3,14 р <0,05 14,60 + 2,73 16,35 ±3,66

ФСГ, мМЕ/мл 13,70 ±2,21 17,96 ± 3,27 р <0,05 4,23 ± 1,98 р <0,05 5,25 ± 1,31 р <0,05 4,67 ±2,19 р <0,05

ЛГ, мМЕ/мл 7,54 ±2,56 10,21 ±3,37 р <0,05 5,16 ±2,38 р <0,05 4,79 ± 2,00 р <0,05 5,10 + 1,03 р <0,05

Пролакгин, мМЕ/мл 236,4 ± 62,3 245,5 ± 82,2 227,7 ± 64,5 198,6 ±57,7 206,9 + 75,6

У больных с гипергонадотропным гипогонадизмом отмечается статистически достоверное снижение концентрации тестостерона по сравнению с больными с нормотестостеронемией - на 59,6% у пациентов с НОА и варикоцеле (8,42 ± 3,16 нмоль/л уб. 19,56 ± 4,92 нмоль/л, р < 0,05), на 59,5% у больных с НОА без варикоцеле (7,96 ± 2,79 нмоль/л уб. 19,66 ±5,13 нмоль/л, р < 0,05) и на 40,4% у пациентов с варикоцеле и патоспермией (11,35 ± 1,49 нмоль/л уя. 19,04 ± 4,67 нмоль/л, р < 0,05). У больных этой группы отмечается статистически достоверное значительное повышение концентрации ФСГ по сравнению с больными с нормотестостеронемией - в 5,6 раз у пациентов с НОА и варикоцеле (30,05 ±6,88 мМЕ/мл уб. 5,33 ± 2,51 мМЕ/мл, р < 0,05), в 5,7 раз у больных с НОА без варикоцеле (29,74 ±4,20 мМЕ/мл ув. 5,21 ±2,81 мМЕ/мл, р < 0,05) и в 3,4 раза у пациентов с варикоцеле и патоспермией (15,40 ± 3,67 мМЕ/мл ув. 4,56 ± 2,18 мМЕ/мл, р < 0,05).

Также у больных этой группы отмечается статистически достоверное значительное повышение концентрации ЛГ по сравнению с больными с нормотестостеронемией - в 2,7 раз у пациентов с НОА и варикоцеле (14,23 ±4,61 мМЕ/мл уэ. 5,19 ± 1,48 мМЕ/мл, р < 0,05), в 3,3 раза у больных с НОА без варикоцеле (17,13 ±3,22 мМЕ/мл уэ. 5,19 ±2,22 мМЕ/мл, р < 0,05) и в 1,6 раз у пациентов с варикоцеле и патоспермией (7,95 ± 2,76 мМЕ/мл Ув. 5,04 ± 1,938 мМЕ/мл, р < 0,05).

Кроме того, если у больных с гипергонадотропным гипогонадизмом I и II основных групп достоверные различия концентраций тестостерона и гонадотропных гормонов отсутствуют, то показатели I контрольной группы значительно отличаются от показателей I и II основных групп - концентрация тестостерона выше в 1,3-1,4 раза (11,35 ±1,49 нмоль/л уэ. 8,42 ±3,16 нмоль/л и 7,96 ± 2,79 нмоль/л соответственно, р < 0,05), концентрация ФСГ ниже в 2 раза (15,40 ± 3,67 мМЕ/мл уб. 30,05 ± 6,88 мМЕ/мл и 29,74 ± 4,20 мМЕ/мл соответственно, р < 0,05), концентрация ЛГ ниже в 1,8 - 2,2 раза (7,95 ± 2,76 мМЕ/мл уэ. 14,23 ±4,61 мМЕ/мл и 17,13 ±3,22 мМЕ/мл соответственно, р < 0,05).

Следовательно, при гипергонадотропном гипогонадизме гормональные нарушения у больных с НОА выражены одинаково значительно независимо от наличия или отсутствия варикоцеле, а у больных с варикоцеле без НОА протекают менее выражено.

Профиль тестостерона у больных всех групп характеризуется нарастанием концентрации гормона по мере увеличения объёма левого яичка. У больных I основной группы разница уровня тестостерона при объеме левого. яичка менее 5 см3 и более 15 см составляет 66,4% (10,39 ±2,41 нмоль/л уэ. 17,29 ±4,39 нмоль/л, р < 0,05), у больных II основной группы - 87,4% (9,28 ± 2,58 нмоль/л ув. 17,39 ± 3,13 нмоль/л, р < 0,05). У больных I контрольной группы разница уровня тестостерона при объеме левого яичка менее 10 см3 и более 15 см3 составляет 30,2% (12,03 ±1,58 нмоль/л ув. 15,66 ±2,84 нмоль/л, р < 0,05).

Значения тестостерона ниже физиологической нормы отмечены только у больных I и II основных групп при объёме левого яичка менее 5 см3.

Профиль ФСГ у больных всех групп характеризуется постепенным снижением концентрации гормона по мере увеличения объёма яичка. У больных I основной группы разница уровня ФСГ при объеме левого яичка менее 5 см3 и более 10 см3 составляет 79,3% (30,09 ± 5,49 мМЕ/мл ув. 6,22 ± 2,31 мМЕ/мл, р < 0,05) с последующим незначительным повышением концентрации при увеличении объёма яичка более 15 см3 на 26,5% (6,22 ±2,31 мМЕ/мл уэ. 7,87 ±3,43 мМЕ/мл, р > 0,05). У больных II основной группы разница уровня ФСГ при объеме левого яичка менее 5 см3 и более 15 см3 составляет 85,6% (27,02 ±4,98 мМЕ/мл ув. 3,88 ±1,12 мМЕ/мл, р < 0,05). У больных I контрольной группы разница уровня ФСГ при объеме левого яичка менее 10 см3 и более 15 см3 составляет 69% (12,07 ± 3,72 мМЕ/мл ув. 3,74 ±1,79 мМЕ/мл, р < 0,05).

Значения ФСГ выше физиологической нормы отмечены у больных I и II основных и I контрольной группы при объёме левого яичка менее 10 см3, а также у больных II основной группы при объёме левого яичка менее 15 см3.

Профиль ЛГ у больных всех групп совпадает с профилем ФСГ и также характеризуется постепенным снижением концентрации гормона по мере увеличения объёма яичка.

Значения ЛГ выше физиологической нормы отмечены у больных I и II основных и I контрольной группы при объёме левого яичка менее 10 см3, а также у больных II основной группы при объёме левого яичка менее 15 см3.

При анализе зависимости гормонального статуса от размеров левого яичка достоверные отличия выявлены только между больными I и II основных групп - у больных НОА без варикоцеле даже при объёме левого яичка 10-15 см3 уровни ФСГ и ЛГ превышают границы физиологической нормы, в то время как у больных с НОА и варикоцеле при достижении объёма тестикул более 10 см3 концентрации ФСГ и ЛГ находятся внутри допустимого диапазона значений.

При анализе зависимости гормонального статуса от размеров правого яичка и суммарного объема яичек достоверных отличий между больными I и II основных групп не выявлено.

У больных НОА с варикоцеле повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается увеличением концентрации тестостерона на 2,3% при I степени варикоцеле (15,07 ±2,31 нмоль/л уэ. 14,68 ± 3,77 нмоль/л, р < 0,05), снижением концентрации гормона на 16,1% при II степени варикоцеле (12,64 ±3,18 нмоль/л уб. 15,07 ± 2,31 нмоль/л, р < 0,05) с дальнейшим повышением уровня тестостерона при III степени на 18,4% (14,96 ±2,50 нмоль/л У5. 12,64 ±3,18 нмоль/л, р < 0,05).

У больных варикоцеле с патоспермией повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается снижением концентрации тестостерона на 3,1% при I степени варикоцеле (14,84 ±3,38 нмоль/л уб. 15,32 ± 2,96 нмоль/л, р< 0,05), снижением концентрации гормона на 10,9% при II степени варикоцеле (13,21 ±3,59 нмоль/л уэ. 14,84 ±3,38 нмоль/л, р < 0,05) с дальнейшим повышением уровня тестостерона при III степени на 9,6% (14,48 ± 3,48 нмоль/л уб. 13,21 ± 3,59 нмоль/л, р < 0,05). У фертильных пациентов с варикоцеле повышение степени

выраженности венозного рефлюкса сопровождается снижением концентрации тестостерона на 1,6% при II степени варикоцеле (15,75 ±1,72 нмоль/л vs. 16,00 ± 2,82 нмоль/л, р < 0,05) с дальнейшим повышением уровня тестостерона при III степени на 4,6% (16,47 ± 3,68 нмоль/л vs. 15,75 ±1,72 нмоль/л, р<0,05).

У больных НОА с варикоцеле повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается снижением концентрации ФСГ на 13% при I степени варикоцеле (12,24 ±2,70 мМЕ/мл vs. 14,07 ±3,44 мМЕ/мл, р<0,05), повышением концентрации гормона на 6,5% при II степени варикоцеле (13,03 ± 2,58 мМЕ/мл vs. 12,24 ±2,70 мМЕ/мл, р<0,05) с дальнейшим повышением уровня ФСГ при III степени на 8,4% (14,13 ± 1,84 мМЕ/мл vs. 13,03 ± 2,58 мМЕ/мл, р< 0,05).

У больных варикоцеле с патоспермией повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается увеличением концентрации ФСГ на 13,1% при I степени варикоцеле (4,67 ±1,86 мМЕ/мл vs. 4,13 ± 1,39 мМЕ/мл, р< 0,05), повышением концентрации гормона на 16,3% при П степени варикоцеле (5,43 ±2,31 мМЕ/мл vs. 4,67 ±1,86 мМЕ/мл, р<0,05) с незначительным снижением уровня ФСГ при III степени на 3,3% (5,25 ±1,72 мМЕ/мл vs. 5,43 ±2,31 мМЕ/мл, р < 0,05). У фертильных пациентов с варикоцеле повышение степени выраженности венозного рефлюкса сопровождается повышением концентрации ФСГ на 5,9% при II степени варикоцеле (4,32 ±0,94 мМЕ/мл vs. 4,08 ±1,58 мМЕ/мл, р < 0,05) и на 9,9% при III степени (4,75 ± 1,92 мМЕ/мл vs. 4,32 ± 0,94 мМЕ/мл, р < 0,05).

У больных НОА с варикоцеле повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается повышением концентрации ЛГ на 4,5% при I степени варикоцеле (7,84 ± 3,79 мМЕ/мл vs. 7,50 ± 2,63 мМЕ/мл, р < 0,05), снижением концентрации гормона на 21,6% при II степени варикоцеле (6,15 ± 1,06 мМЕ/мл vs. 7,84 ± 3,79 мМЕ/мл, р < 0,05) с дальнейшим повышением уровня ЛГ при III степени на 11,9% (6,88 ±2,77 мМЕ/мл vs. 6,15 ±1,06 мМЕ/мл, р <0,05).

У больных варикоцеле с патоспермией повышение степени выраженности патологического процесса сопровождается увеличением концентрации ЛГ на 14,1% при I степени варикоцеле (4,95 ± 1,72 мМЕ/мл vs. 4,34 ± 2,02 мМЕ/мл, р < 0,05), снижением концентрации гормона на 8,3% при II степени варикоцеле (4,54 ±1,20 мМЕ/мл vs. 4,95 ± 1,72 мМЕ/мл, р < 0,05) с незначительным повышением уровня ЛГ при III степени на 2,9% (4,67 ± 0,85 мМЕ/мл vs. 4,54 ±1,20 мМЕ/мл, р<0,05). У фертильных пациентов с варикоцеле повышение степени выраженности венозного рефлюкса сопровождается достоверным повышением концентрации ЛГ на 20,9% при II степени варикоцеле (5,21 ±1,29 мМЕ/мл vs. 4,31 ±2,09 мМЕ/мл, р> 0,05) с дальнейшим снижением на 7,3% при III степени (4,83 ± 2,35 мМЕ/мл vs. 5,21 ±1,29 мМЕ/мл, р < 0,05).

Таким образом, при анализе зависимости концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов от степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика достоверных корреляций не выявлено.

Частота выявления АСАТ в группе больных варикоцеле с НОА составила 47,9% (23 пациента), частота выявления АСАТ в группах больных с НОА без

варикоцеле и больных с О А была в 1,5 раза выше - 75% (39 и 15 пациентов соответственно).

Частота выявления АСАТ в группе больных варикоцеле с патоспермией составила 69,7% (23 пациента), частота выявления АСАТ в группе фертильных больных с варикоцеле составила 50% (11 пациентов).

Таким образом, у пациентов с НОА без варикоцеле АСАТ в сыворотке крови присутствуют в 1,5 раза чаще и в более высоком титре, чем у больных варикоцеле с НОА. Соответственно, выраженность и значимость аутоиммунного компонента в патогенезе инфертильности при необструктивной азооспермии не зависит от наличия или отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.

Среди серопозитивных по АСАТ больных с НОА и варикоцеле 9 пациентов (39,13%) не имели нарушений гормонального статуса, у 6 пациентов (26,09%) имел место нормогонадотропный гипогонадизм, у 8 пациентов (34,78%) -гипергонадотропный гипогонадизм. Среди серопозитивных по АСАТ больных с НОА без варикоцеле 13 пациентов (33,33%) не имели нарушений гормонального статуса, больных с нормогонадотропный гипогонадизмом выявлено в 1,7 раз меньше (6 пациентов, 15,38%), а больных с гипергонадотропным гипогонадизмом -в 1,5 раз больше (20 пациентов, 51,29%).

В группах больных с ОА, варикоцеле с патоспермией и фертильных больных с варикоцеле большая часть серопозитивных по АСАТ пациентов имела нормальные показатели половых и гонадотропных гормонов (13 больных, 86,67%; 15 больных, 65,22% и 10 больных, 90,91% соответственно) либо умеренно выраженный нормогонадотропный гипогонадизм (2 больных, 13,33%; 7 больных, 30,43% и 1 больной, 9,09% соответственно).

Таким образом, распределение АСАТ-позитивных и АСАТ-негативных больных в группах в целом совпадает с частотой нарушений гормонального статуса, и, следовательно, не зависит от наличия или отсутствия варикоцеле.

Закономерности распределения АСАТ-позитивных больных в зависимости от степени варикоцеле нами не выявлено.

Мы изучили состояние иммунного статуса у 24 (из 48) больных варикоцеле с азооспермией, 26 (из 52) больного с азооспермией без варикоцеле, 10 (из 20) больных с обструктивной азооспермией, 26 (из 33) больных варикоцеле с патоспермией и 21 (из 22) больного варикоцеле и нормозооспермией (табл. 2, 3, 4, 5, 6, 7).

При сравнительном анализе характеристик клеточного звена иммунного статуса у больных основных и контрольных групп статистически достоверные различия выявлены только в группе больных с обструктивной азооспермией.

Таблица 2.

Характеристика клеточного звена иммунной системы

Группа СБЗ СБ 4 СБ 8 СО 16 СО 95

% абс, хю' % абс, х10' % абс, «10' % абс, хю9 % абс, хЮ9

I. НОА+В 64,75±8,34 1,08±0,76 39,42±7,18 0,68±0,34 26,50±5,72 0,46±0,22 16,83±9,05 0,32±0,23 9,86±3,54 0,16±0,13

II. НОА-В 66,92±8,05 1,18±0,49 41,57±6,69 0,73±0,32 24,67±6,27 0,44±0,21 16,15±6,08 0,26±0,12 9,49±3,92 0,16±0,07

III. ОА 69,67±9,01 1,05±0,36 46,83±9,23 0,72±0,27 18,17±3,87 0,27±0,10 10,00±4,89 0,15±0,08 9,17±3,37 0,13±0,05

1к.В+Пато 65,23±8,16 1,15±0,59 40,19±6,09 0,73±0,36 24,42±6,6б 0,45±0,27 15,50±5,89 0,30±0,23 8,96 ±3,07 0,17±0,11

Пк.В+Ы 65,90±6,14 1,16±0,39 39,90±6,39 0,70±0,24 24,24±5,53 0,42±0,17 14,71±5,17 0,25±0,12 9,30±2,38 0,16±0,06

Примечание: выделены статистически достоверные величины по сравнению с контрольной группой

Таблица 3.

Характеристика гуморального звена иммунной системы

Группа СО 20 ^А тем 18С ЦИК

% абс, хю® абс, хю' абс, хЮ9 абс, хЮ' абс, хЮ9

I. НОА+В 6,63 ± 2,48 0,109 ±0,038 1,68 ±0,51 0,93 ± 0,30 10,49 ±2,00 78,71 ±23,04

II. НОА-В 6,50 ± 3,58 0,109 ±0,027 1,81 ±0,60 0,98 ±0,21 10,77 ± 1,66 74,34 ± 26,75

III. ОА 6,33 ±3,51 0,092 ± 0,025 1,66 ±0,45 0,93 ± 0,25 10,47 ± 2,41 84,33 ± 32,06

1к. В+Пато 5,88 ± 3,28 0,108 ±0,039 1,71 ±0,59 0,87 ± 0,24 10,79 ± 1,93 82,82 ± 28,64

Пк.В+М 6,00 ± 2,59 0,101 ±0,005 1,83 ±0,65 0,98 ± 0,27 10,37 ± 1,86 78,90 ±27,96

Примечание: выделены статистически достоверные величины по сравнению с контрольной группой

Таблица 4

Характеристика клеточного звена иммунной системы АСАТ-положительных больных

Группа СОЗ СО 4 СО 8 СО 16 СО 95

% абс, х109 % абс, хЮ' % абс, х Ю' % абс, хЮ9 % абс, х Ш9

I. НОА+В 63,85±10,27 1,04±0,71 38,69±6,52 0,69±0,47 26,31±5,47 0,46±0,30 18,15±10,25 0,31 ±0,21 9,58±3,03 0,17±0,08

II. НОА-В 66,58±7,61 1,19±0,51 40,51±5,65 0,73±0,33 24,89±6,45 0,45±0,23 16,65±6,45 0,27±0,13 8,98±3,55 0,16±0,08

111. ОА 72,33±7,37 1,23±0,36 52Д8±4,58 0,89±0Д5 17,33±4,04 0,30±0,13 10,67±4,93 0,18±0,09 10,33±4,51 0,17±0,04

1к.В+Пато 64,95±7,68 1,13±0,58 39,89±4,85 0,71±0,32 24,68±7,57 0,47±0,29 16,32±6,45 0,32±0Д6 8,94±3,22 0Д7±0Д2

Пк.В+М 67,82±5,44 1,31±0,37 39,55±6,25 0,77±0,25 25,91±4,89 0,50±0,10 1б,09±4,78 0,31±0,13 10,00±1,73 0Д9±0,06

Примечание: выделены статистически достоверные величины по сравнению с контрольной группой

Таблица 5

Характеристика клеточного звена иммунной системы АСАТ-отрицательных больных

Группа СОЗ СО 4 СИ 8 СО 16 СО 95

% абс, хю' % абс, хЮ® % абс, хю9 % абс, хЮ9 % абс, хЮ9

I. НОА+В 65,82±5,56 1,14±0,84 40,27±8,13 0,67±0,43 26,73±6,26 0,46±0,25 15,27±7,58 0,33±0,25 10,20±4,21 0Д8±0,09

II. НОА-В 69,00±9Д5 1,09±0,51 48Д7±9,54 0,75±0,34 23,33±6,03 0,37±0,15 13,33±2,08 0,20±0,03 14,13±5,66 0,21±0,02

III. ОА 67,03± 11,27 0,86±0,31 41,67±12,66 0,55±0,27 19,24±4,36 0,24±0,07 9,33±5,86 0,12±0,07 8Д4±2,01 0,10±0,03

1к.В+Пато 66,00±9,95 1,20±0,67 41,00±9,13 0,77±0,49 23,71±3,49 0,41±0,18 13,28±3,45 0,25±0ДЗ 9,00±2,83 0Д7±0,12

Нк.В+И 63,80±6,43 0,98±0,35 40,30±6,86 0,62±0,23 22,40±5,85 0,33±0,11 13,20±5,39 0,19±0,07 8,44±2,87 0ДЗ±0,05

Примечание: выделены статистически достоверные величины по сравнению с контрольной группой

Таблица 6

Характеристика гуморального звена иммунной системы АСАТ-положительных больных

Группа СО 20 ^А 18 М ЦИК

% абс, хЮ' абс, *Ю' абс, х! 0' абс, х! 0' абс, хЮ'

I. НОА+В 6,85 ±2,91 0,108 ±0,026 1,58 ±0,53 1,10 ±0,29 10,08 ±2,31 72,23 ±20,13

II. НОА-В 6,25 ± 3,42 0,110 ±0,057 1,75 ±0,59 0,99 ± 0,22 10,61 ±1,72 76,83 ±22,03

III. ОА 7,00 ±5,19 0,109 ±0,036 1,67 ±0,49 0,87 ± 0,27 9,28 ±3,05 67,33 ± 25,50

1к. В+Пато 6,21 ±3,57 0,114 ±0,049 1,80 ±0,61 0,91 ±0,24 10,86 ±2,17 84,73 ± 30,83

Ик.В+И 5,27 ±2,19 0,102 ±0,035 1,93 ±0,60 1,09 ±0,21 10,26 ±2,18 76,82 ±22,16

Примечание: выделены статистически достоверные величины по сравнению с контрольной группой

Таблица 7

Характеристика гуморального звена иммунной системы АСАТ-отрицательных больных

Группа СО 20 18 А 18 М 18С ЦИК

% абс, хЮ9 абс, хю' абс, хЮ9 абс, хЮ9 абс, *10'

I. НОА+В 6,36 ± 1,96 0,111 ±0,064 1,79 ±0,49 0,84 ± 0,27 10,98 ± 1,53 86,36 ±24,82

II. НОА-В 7,13 ±3,21 0,108 ±0,015 2,19 ±0,61 0,94 ± 0,09 11,75 ±0,85 69,35 ±21,39

III. ОА 5,67 ± 2,08 0,075 ± 0,004 1,65 ±0,51 0,99 ± 0,27 11,66 ±0,99 101,67 ±32,50

1к. В+Пато 5,00 ±2,31 0,096 ± 0,023 1,45 ±0,51 0,77 ± 0,22 10,62 ± 1,19 78,71 ±24,99

Пк.В+К 6,80 ± 2,86 0,100 ±0,015 1,71 ±0,72 0,86 ± 0,28 10,49 ± 1,54 81,20 ±34,36

Примечание: выделены статистически достоверные величины по сравнению с контрольной группой

Так, у пациентов с обструктивной азооспермией достоверно повышено относительное содержание клеток, обладающих хелперно-индукторным потенциалом по сравнению с больными варикоцеле с необструктивной азооспермией (46,83±9,23% уз. 39,42±7,18%) и больными варикоцеле с патоспермией (46,83±9,23% Ув. 40,19±б,09%) и значительно снижено как относительное, так и абсолютное содержание СО 8+, обладающих супрессорно-цитотоксическим потенциалом по сравнению с больными всех групп - с варикоцеле и НОА (18,17±3,87% уэ. 26,50±5,72%; 0,27±0,10 хЮ9 уб. 0,46±0,22 *109), НОА без варикоцеле (18,17±3,87% уэ. 24,67±б,27%; 0,27±0,10 *10' уэ. 0,44±0,21 х10!), варикоцеле с патоспермией (18,17±3,87% уб. 24,42±б,66%; 0,27±0,10 хЮ9 уб. 0,45±0,27 хЮ9) и варикоцеле с нормозооспермией (18,17±3,87% уэ. 24,24±5,53%; 0,27±0,10 хЮ9 уэ. 0,42±0,17 хЮ9).

Кроме того, у больных с обструктивной азооспермией статистически достоверно снижено как относительное, так и абсолютное содержание лимфоцитов, экспрессирующих СИ 16 и обладающих киллерной активностью, по сравнению с больными с необструктивной азооспермией без варикоцеле (10,00±4,89% уб. 16,15±6,08%; 0,15±0,08 хЮ5 уб. 0,26±0,12 *105) и больными варикоцеле с патоспермией (10,00±4,89% уб. 15,50±5,89%; 0,15±0,08 *109 уб. 0,30±0,23 >¡10').

Таким образом, у больных с обструктивной азооспермией по сравнению с больными с секреторной азооспермией и больными с варикоцеле и сохранным сперматогенезом при сохранении содержания зрелых Т-лимфоцитов отмечается выраженная дискордантность субпопуляционного состава лимфоцитов, документируемая увеличением относительного содержания клеток, экспрессирующих СО 4+ и снижением относительного и абсолютного содержания клеток, экспрессирующих СБ 8+ и СВ 16+.

При сравнительном анализе клеточного звена иммунного статуса у больных с необструктивной азооспермией (с варикоцеле и без) и больных варикоцеле с сохраненным сперматогенезом (с патоспермией и нормозооспермией) статистически достоверной разницы в содержании зрелых Т-лимфоцитов, соотношении хелперно-индуцирующих и супрессорно-цитотоксических клеток, содержании клеток с киллерной активностью и экспрессии НЬА-ВЯ не выявлено.

При анализе клеточного звена иммунного статуса у больных с необструктивной азооспермией и варикоцеле у АСАТ-положительных больных при наличии тенденции к увеличению относительного содержания лимфоцитов с цитотоксическим потенциалом (18,15±10,25% уб. 15,27±7,58%) статистически достоверных различий не выявлено.

При анализе клеточного звена иммунного статуса у АСАТ-положительных и АСАТ-отрицательных больных с необструктивной азооспермией без варикоцеле у АСАТ-положительных пациентов на фоне сохраненного содержания зрелых Т-лимфоцитов отмечается статистически достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов с хелперно-индуцирующим потенциалом (40,51±5,65% уэ. 48,17±9,54%) и повышение абсолютного содержания лимфоцитов с киллерной направленностью (0,45±0,23 *109 ув. 0,37±0,15 *109). Кроме того, у АСАТ-

положительных больных выявлено статистически достоверное снижение относительной и абсолютной экспрессии НЬАТЖ (8,98±3,55% уб. 14,13±5,66%; 0,1б±0,08 хЮ® уб. 0,21±0,02 хЮ9), что говорит о нарушении процессов ранней активации лимфоцитов.

При анализе клеточного звена иммунного статуса у АСАТ-положительных и АСАТ-отрицательных больных с обструктивной азооспермией у АСАТ-положительных пациентов при сохраненном содержании зрелых Т-лимфоцитов отмечается статистически достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов с хелперно-индуцирующей направленностью (52,18±4,58% уэ. 41,67±12,66%; 0,89±0,15 хЮ'ув. 0,55±0,27 хЮ®) и повышение экспрессии НЬА-011, выраженное в абсолютных значениях (0,17±0,04 *10 уб. 0,10±0,03 хЮ9), что говорит о нарушении процессов поздней активации лимфоцитов.

При сравнительном анализе субпопуляций Т - лимфоцитов статистически достоверные изменения отмечаются у больных с обструктивной азооспермией и больных варикоцеле с нормозооспермией.

Так, у больных с обструктивной азооспермией отмечается снижение как относительного содержания СБ 95 клеток по сравнению с больными варикоцеле с патоспермией (1,50±0,76% уб. 2,27±1,29%), так и абсолютного содержания СБ 95-клеток по сравнению с больными варикоцеле с необструктивной азооспермией (0,021±0,003 хЮ9 уб. 0,041±0,022 хЮ9) и больными варикоцеле с патоспермией (0,021±0,003 хЮ9 уб. 0,043±0,029 хЮ9).

У больных варикоцеле с нормозооспермией выявлено статистически достоверное повышение относительного (4,25±2,97% уб. 2,93±1,61%) и абсолютного (0,072±0,038 хЮ9 уб. 0,062±0,039 хЮ9) содержания СО 25 - клеток, что может свидетельствовать об усилении процессов ранней активации лимфоцитов. Кроме того, у больных варикоцеле с нормозооспермией статистически достоверно снижено относительное (10,25±8,58% уб. 15,30±7,47%) и абсолютное (0,18±0,13 хЮ9 уб. 0,30±0,21 хЮ9) содержание обладающих цитотоксическим эффектом СБ 56 и увеличено относительное (13,96±5,35% уб. 9,76±2,61%) и абсолютное (0,24±0,09 хЮ9 уб. 0,17±0,08 хЮ9) содержание ТЬ2, что говорит о формировании иммунного ответа преимущественно по гуморальному типу.

При анализе субпопуляции Т - лимфоцитов у больных с необструктивной азооспермией и варикоцеле у АСАТ-положительных больных при наличии тенденции к увеличению относительного содержания лимфоцитов с цитотоксическим потенциалом (19,18±13,23% уб. 11,89±5,71%) статистически достоверных различий не выявлено.

У АСАТ-положительных пациентов с необструктивной азооспермией без варикоцеле отмечено статистически достоверное снижение как относительного (9,04±1,83% уб. 14,05±2,89%), так и абсолютного (0,16±0,07 хЮ9 уб. 0,23±0,13 хЮ9) содержания ТЬ2.

При анализе субпопуляции Т - лимфоцитов у больных с необструктивной азооспермией у АСАТ-положительных больных выявлены статистически достоверные повышение относительного (2,00±1,65% уб. 1,04±0,97%) и

абсолютного (0,029±0,015 хЮ9 уэ. 0,013±0,003 х109) содержания СБ 95-клеток и повышение абсолютного содержания лимфоцитов, экспрессирующих СБ 25 (0,059±0,017 ХЮ уэ. 0,048±0,027 хЮ9), что указывает на повышение готовности лимфоцитов к апоптозу и увеличение процессов ранней активации лимфоцитов.

У АСАТ-положительных пациентов с варикоцеле и патоспермией отмечено статистически достоверное снижение как относительного (11,20±4,17% уэ. 15,00±3,44%), так и абсолютного (0,21±0,13 х10' уэ. 0,27±0,11 *10') содержания ИЛ-4.

При анализе субпопуляции Т - лимфоцитов у больных варикоцеле с нормозооспермией у АСАТ-положительных больных выявлены статистически достоверные повышение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, экспрессирующих СБ 25 (5,09±б,42% ув. 3,22±1,23%; 0,094±0,015 *10' уб. 0,045±0,027 х109) и СБ 56 (13,55±7,80% уэ. 6,22±8,09%; 0,26±0,16 хЮ9 уз. 0,13±0,08 хЮ9), что указывает на усиление процессов ранней и поздней активации лимфоцитов и повышение их цитотоксической активности.

При исследовании гуморального звена существенных различий в содержании основных классов иммуноглобулинов не обнаружено, как и в содержании циркулирующих иммунных комплексов и экспрессирующих СБ 20 лимфоцитов.

При анализе показателей гуморального звена иммунного статуса у больных с необструктивной азооспермией у АСАТ-положительных больных выявлены статистически достоверные повышение относительного (7,00 ± 5,19% уэ. 5,67 ± 2,08%) и абсолютного (0,109 ± 0,036 хЮ9 уз. 0,075 ± 0,004 хЮ9) содержания СБ 20 -клеток на фоне пониженного содержания в (9,28 ± 3,05 хЮ9 ув. 11,66 ±0,99 хЮ9) и концентрации ЦИК (67,33 ± 25,50 хЮ9 у5. 101,67 ± 32,50 хЮ9).

У АСАТ-положительных пациентов с варикоцеле и патоспермией статистически достоверных различий показателей гуморального звена не отмечено.

При анализе гуморального звена иммунитета у больных варикоцеле с нормозооспермией у АСАТ-положительных больных выявлено статистически достоверное повышение содержания ^М (1,09±0,21 хЮ'уб. 0,86 ±0,28 хЮ9).

Гистологическое исследование биоптатов яичек выполнено 104 больным, в том числе 43 больным I основной группы (из 48 больных, 89,6%), 45 больным II основной группы (из 52 больных, 86,5%) и 16 больным из III основной группы (20 больных, 80%).

В группах больных азооспермией с варикоцеле и без варикоцеле выявлена примерно одинаковая частота встречаемости тотального синдрома "только клетки Сертоли" (60,6% уб. 64,5%), мозаичного синдрома "только клетки Сертоли" (23,1% ув. 22,2%) и блока сперматогенеза на уровне сперматогониев / первичных сперматоцитов (16,3% уб. 13,3%).

В целом, у больных с необструктивной азооспермией (I и II группы) тотальный синдром "только клетки Сертоли" выявлен в 62% случаев (55 больных из 88), мозаичный синдром "только клетки Сертоли" - в 23% случаев (20 больных из 88) и блока сперматогенеза на уровне сперматогониев / первичных сперматоцитов - в 15% случаев (13 больных из 88).

В исследованных биоптатах лимфоидная инфильтрация стромы яичек не выявлена, слущивание сперматогенного эпителия встречалось редко и носило минимальный мозаичный характер. В то же время утолщение и гиалинизация базальной мембраны семенных канатиков выявлено одинаково часто у больных азооспермией с варикоцеле (I группа, 12 человек, 27,9%) и больных азооспермией без варикоцеле (II группа, 13 человек, 28,9%), тогда как у больных с обструктивной азооспермией утолщение базальной мембраны выявлено практически в половине случаев (7 больных, 43,8%).

При анализе объема яичек в зависимости от гистологической картины паренхимы при блоке сперматогенеза и мозаичном SCO различий между больными азооспермией с и без варикоцеле не найдено. При тотальном «синдроме только клетки Сертоли» (SCO) у больных азооспермией без варикоцеле статистически достоверно снижен объем как левого (7,90 ± 3,69 см3 vs. 11,68 ±4,03 см3, р < 0.05), так и правого яичка (8,87 ± 3,76 см3 vs. 11,61 ± 5,45 см3, р < 0.05) по сравнению с больными с азооспермией и варикоцеле.

Кроме того, при тотальном SCO у больных азооспермией без варикоцеле статистически достоверно снижен объем как левого (7,90 ± 3,69 см3 vs. 16,47 ± 2,53 см3, р < 0.05), так и правого яичка (8,87 ± 3,76 см3 vs. 17,28 ± 4,36 см3, р < 0.05) по сравнению с больными с блоком сперматогенеза. Эта закономерность соответствует клинической картине, однако достаточно спорна ввиду малого количества больных II группы с блоком сперматогенеза (6 человек), участвовавших в исследовании.

В целом, можно заметить снижение объема яичек у больных обеих групп с тотальным синдромом "только клетки Сертоли" по сравнению с другими морфологическими состояниями, что объясняется более выраженным фиброзом стромы и отсутствием сперматогенного эпителия.

При сравнительном анализе концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов у больных азооспермией с и без варикоцеле в зависимости от морфологической картины паренхимы семенников статистически достоверных отличий в концентрации тестостерона, ФСГ и ЛГ при тотальном SCO, мозаичном SCO и блоке сперматогенеза у больных с азооспермией с или без варикоцеле не выявлено. Статистически достоверное увеличение концентрации тестостерона у больных I группы при мозаичном SCO по сравнению с тотальным SCO (20,26 ± 6,79 нмоль/л vs. 14,98 ± 4,61 нмоль/л, р = 0.019) не может быть объяснено с клинической точки зрения и не подтверждается данными концентрации тестостерона у больных II группы, то есть несущественно.

В то же время, у больных с тотальным синдромом "только клетки Сертоли" обеих групп отмечается наиболее низкая концентрация тестостерона (практически на нижней границе нормы [норма 12,1 - 38,3 нмоль/л]) и наиболее высокая по сравнению с другими группами концентрация в сыворотке крови ФСГ (в отличие от других морфогрупп - выше нормы [норма 1,0 -11,8 мМЕ/мл]) и ЛГ (в отличие от других морфогрупп - выше нормы [норма 0,8 - 8,4 мМЕ/мл]).

Кариотипирование выполнено 102 больным, в том числе 43 больным I основной группы (из 48 больных, 89,6%), 45 больным II основной группы (из 52

больных, 86,5%) и 14 больным из III основной группы (20 больных, 70%).

В группах больных азооспермией с варикоцеле и без варикоцеле выявлена примерно одинаковая частота встречаемости нормального кариотипа, 46,ХУ (72,1% уб. 66,7%), синдрома Клайнфельтера, 47,ХХУ (7% уб. 6,7%), делеции 9 хромосомы, 4б,ХУ,с1е19(рЩ13) (2,3% уя. 2,2%) и отсутствия гетерохроматина на дистальном плече У-хромосомы, 46,XYqh" (16,3% уэ. 24,4%).

В целом, у больных с необструктивной азооспермией (I и II группы) нормальный кариотип, 46,ХУ выявлен в 69% случаев (61 больной из 88), синдрома Клайнфельтера, 47,ХХУ - в 7% случаев (6 больных из 88), дисомия У-хромосомы, 47,ХУУ - в 1% случаев (1 больной из 88), делеция 9 хромосомы, 46,ХУ,с1е19(р11д13) - в 2% случаев (2 больных из 88) и отсутствие гетерохроматина на дистальном плече У-хромосомы, 46,ХУяЬ"-в 21% случаев (18 больных из 88).

При анализе объема яичек в зависимости от кариотипа статистически достоверных отличий между больными азооспермией с и без варикоцеле не найдено. Также не выявлено статистически достоверных отличий объема тестикул между больными с нормальным кариотипом и больными с отсутствием гетерохроматина на дистальном плече У-хромосомы, 46,XYqh\

Для больных с синдромом Клайнфельтера характерен статистически достоверный (р < 0,02) тяжелый гипогонадизм (V яичка не превышает 3 см3).

Статистически достоверной разницы в концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов в зависимости от кариотипа между больными азооспермией с и без варикоцеле не найдено.

У больных азооспермией с синдромом Клайнфельтера отмечено статистически достоверное превышение концентраций ФСГ и ЛГ по сравнению с больными с кариотипами 46,ХУ и 46,XYqh" при отсутствии достоверных отличий концентрации тестостерона.

Синдром Клайнфельтера во всех 6 случаях сопровождался гистологической картиной тотального синдрома "только клетки Сертоли". При отсутствии гетерохроматина на дистальном плече У-хромосомы, 46)XYqh", мы наблюдали только тотальный или мозаичный синдром "только клетки Сертоли". Делеция 9 хромосомы приводила к блоку сперматогенеза или тотальному ¿СО в биоптате. У больных с нормальным кариотипом, 46,ХУ, выявлены все формы гистологической картины азооспермии - тотальный БСО, мозаичный ЭСО и блок сперматогенеза.

Всем пациентам с необструктивной азооспермией и варикозным расширением вен семенного канатика (48 человека) выполнена субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия. Варикоцелэктомия выполнялась по методике Мармара, одномоментно с биопсией тестикул.

Продолжительность субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии в среднем составила 48 ± 8 минут, кровопотеря - 6 ± 3 мл. В раннем послеоперационном периоде отмечались умеренный лимфостаз мошонки (4 больных, 6,3% случаев) и гематома послеоперационной области (1 больной, 2,1%).

Двигательная активность всех больных в полном объеме была восстановлена

через 22 ±2 часа, средняя продолжительность госпитализации составила 4 суток.

В позднем послеоперационном периоде у 1 больного (2,1%) выявлено умеренное гидроцеле, от оперативного лечения которого пациент отказался. Контрольное УЗИ с допплерографией сосудов мошонки выполняли всем больным через 3 месяца после варикоцелэктомии, рецидива варикоцеле ни в одном случае не выявлено.

Всем больным через 3, б, 9 и 12 месяцев определяли объем тестикул (при помощи серошкального УЗИ), характеристики эякулята и концентрацию в сыворотке крови тестостерона и гонадотропных гормонов.

Статистически достоверных изменений объема тестикул и концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии не выявлено.

Объем левого яичка через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии увеличился на 4,4% (11,74 ±4,23 см3 Ув. 11,24 ±3,48 см3). Объем правого яичка через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии увеличился на 3,5% (11,70 ± 4,31 см3 уб. 11,30 ± 3,89 см3).

Концентрация тестостерона через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии снизилась на 19,8% (12,32 ± 4,27 нмоль/л уз. 15,37 ± 4,21 нмоль/л). Концентрация ФСГ через 12 месяцев после субингвинальной варикоцелэктомии увеличилась на 53,8% (21,07 ± 6,48 мМЕ/мл уб. 13,70 ± 2,21 мМЕ/мл), а концентрация ЛГ - практически в 2 раза, на 89,8% (14,31 ± 5,67 мМЕ/мл уэ. 7,54 ± 2,56 мМЕ/мл).

Исследование характеристик эякулята у больных с необструктивной азооспермией на протяжении 12 месяцев после выполнения субингвинальной варикоцелэктомии показало появление единичных неподвижных спермиев в некоторых спермограммах у 2 пациентов (4,2%) с нормальным кариотипом и мозаичным синдромом "только клетки Сертоли".

Таким образом, хирургическое купирование обратного тока венозной крови и улучшение трофики яичек у больных с необструктивной азооспермией и варикоцеле не изменило принципиально течение основного заболевания и не улучшило исходный фон для проведения экстракорпоральных методик оплодотворения.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления варикоцеле у пациентов с необструктивной азооспермией составляет 48%, при этом преобладает субклиническое (40%) варикоцеле I типа (90%).

2. При необструктивной азооспермии без варикоцеле отмечается статистически достоверно более выраженная гипоплазия тестикул (на 22%) и более тяжелые нарушения гормонального баланса в сравнении с больными необструктивной азооспермией с варикоцеле. Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови у больных с азооспермией не зависит от степени выраженности варикоцеле.

3. Тяжесть аутоиммунного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия / отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.

4. При необструктивной азооспермии тотальный синдром "только клетки Сертоли" выявляется в 62% случаев, мозаичный синдром "только клетки Сертоли" - в 23% случаев, блок сперматогенеза на уровне сперматогониев / сперматоцитов -в 15% случаев и не зависит от наличия варикоцеле.

5. Частота хромосомных аберраций при необструктивной азооспермии составляет 31%, частота синдрома Клайнфельтера достигает 7% вне зависимости от наличия варикоцеле.

6. Варикоцелэктомия при необструктивной азооспермии не приводит к появлению спермиев в течение 12 месяцев после операции.

Практические рекомендации.

1. Диагностический алгоритм при азооспермии кроме стандартных процедур (осмотр, анамнез, УЗИ мочеполовой системы, половые и гонадотропные гормоны) обязательно должен включать:

^ определение концентрации АСАТ в сыворотке крови и эякуляте;

^ исследование кариотипа

2. Показанием к варикоцелэктомии при азооспермии любого генеза является болевой синдром и прогрессирующая атрофия яичка.

3. Необходимо комплексное лечение инфертильности при варикоцеле.

Диссертация имеет 8 печатных работ по теме диссертации, из них 1 работа из

списка ВАК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Варикоцеле: противоречия проблемы // Урология. - 2009. - №6. -С.66-72 (Коган М.И., Афоко А.А., Тампуори Д., Асанте-Асмани А., Пипченко О.И.) (из списка ВАК).

2. Гормональный статус у больных варикоцеле с дефицитом тестостерона после субингвинальной микрохирургической варикоцелэкгомии // Рациональная фармакотерапия в урологии. - Москва -2010.-е. 72 (Коган М. И., Афоко А. А, Тампуори Д., Асанте-Асамани А., Пипченко О. И.).

3. Гормональный статус при азооспермии и варикоцеле // Материалы V Научной сессии РостГМУ посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ-Ростов-на-Дону.-2010.-Том 2. -с. 527 (Коган М. И., Асанте-Асамани А., Тампуори Д., Афоко А. А., Сизякин Д. В.).

4. Антиспермальные антитела у больных с азооспермией и варикоцеле//Материалы V Научной сессии РостГМУ посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ-Росгов-на-Дону,-2010.-Том2. -с. 524 (КоганМ. И., Асанте-Асамани А., Тампуори Д., Афоко А. А., Сизякин Д. В.).

5. Состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси при варикоцеле // Материалы V Научной сессии РостГМУ посвященной 95-лежю высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ-Ростов-на-Дону.-2010.-Том 2. - с. 547 (Коган М. И., Асанте-Асамани А., Тампуори Д., Афоко А. А., Сизякин Д. В.).

6. Changes in arterial testicular hemodynamics in adolescence with left sided varicocele randomized to surgery or observation and followed up for 18 months // 25lh Annual EAU congress. - Barcelonia, Spain. - 2010 (Kogan M. I, Afoko A. A.., Siziakin D. V., Sizonov V. V., Asante-Asamani A. A.).

7. Adolescent varicocele: when should we intervene surgically?//Eur Urol. - Vol. 8, issue 4. -2009. - p. 231 (Kogan M. I, Afoko A. A.., Siziakin D. V., Asante-Asamani A. A. ).

8. Results of 104 adolescents with varicocele randomized to surgery or observation and followed up for 18 months//Eur Urol.-Vol. 8, issue 4.-2009.-p. 232 (Kogan M. I., Afoko A. A.., Siziakin D. V., Pipchenko O., Asante-Asamani A. A.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2024. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

Частота бесплодного брака в настоящее время в среднем составляет 15-20% (WHO, 1993, 2000), то есть каждая пятая - шестая пара в мире бесплодна. Особое значение реализация репродуктивной функции приобретает в промышленно развитых странах, где прирост населения отсутствует или приближается к критически низким показателям.

По данным разных авторов [Howards S. S. et al., 1995; Nagler Н. M. et al., 1997; Hargreave Т. В. et al., 2006], мужской фактор в структуре бесплодного брака составляет от 30 до 50%. Существование проблемы мужской инфертильности обусловлено, с одной стороны, широкой распространённостью и социально-демографическими последствиями бесплодия, с другой - полиэтиологичностью и недостаточным знанием её патоморфогенеза, что приводит к низкой эффективности существующих методов лечения.

Мужское бесплодие — состояние, которое является следствием ряда заболеваний и/или суммарных патологических воздействий на репродуктивную систему мужчины. В настоящее время выделяют около 30 основных причин мужской инфертильности (WHO, 2000) -заболевания половых желез, эндокринные и генетические нарушения, травмы и операции на половых органах и т. д.

Однако в большинстве случаев приходится сталкиваться с полиэтиологичностью мужского бесплодия. Между тем, в клинической практике факторы или их комбинации, снижающие фертильность у каждого конкретного пациента, мало влияют на выбор лечебной тактики, и поэтому чаще всего остаются невыясненными, возможно, ввиду отсутствия четких диагностических критериев. С этим обстоятельством можно связать необъяснимо большой процент (до 25%) идиопатического бесплодия у мужчин, называемый даже в самых авторитетных изданиях.

Наиболее широко распространенной андрологической патологией и наиболее частой причиной бесплодия у мужчин является варикозное расширение вен семенного канатика. Частота встречаемости варикоцеле среди больных бесплодием достигает 40% [Евдокимов В. В., 2001; Goldstein М., 2001; Tchovelidze С. et al., 2004], тогда как в общей популяции мужчин - всего 15% (Goldstein М., 1997; Feneley et al., 1997). До настоящего времени нет общепринятых подходов в выборе тактики ведения таких больных. Постоянно дебатируется вопрос об эффективности оперативной коррекции варикоцеле, влиянии его на уровень сперматогенеза и фертильность эякулята.

В настоящее время считается очевидной связь между наличием патофизиологически значимого варикоцеле и аномалиями сперматогенеза [Marmar J.L., 1994; Schlesinger М.Н. et al., 1994; Cayan S. et al., 2000; Onozawa M. et al., 2002]. В то же время существует масса трудов, где эта связь подвергается сомнению и говорится, что варикоцеле не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез и не является причиной инфертильности [Grasso М. Et al., 2000; Nieschlag Е., 2001; Krause W. et al., 2002; Evers J.L., Collins J.A., 2004]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что варикоцеле ассоциировано с бесплодием, но указала также на то, что варикоцелектомия не обеспечивает надёжного улучшения сперматогенеза [WHO, 2000]. Именно вариабельность и неоднозначность реакции на варикоцелектомию порождает противоречия по поводу значения варикоцеле.

Ещё один вопрос, на который до сих пор не получено ответа -вопрос о взаимосвязи варикоцеле и секреторной азооспермии. Может ли варикоцеле приводить к азооспермии? И эффективна ли в этом случае варикоцелэктомия? Или эти состояния имеют разные причины и механизмы развития?

Выявляемая в 10-20% случаев среди всех мужчин, имеющих изменения в спермограмме, азооспермия является наименее изученной причиной мужского бесплодия. В 15-18% случаев азооспермия является обструктивной, в 5-6% обусловлена первичным гипогонадизмом, примерно в 20% - аномалиями хромосом и микроделециями У-хромосомы (Ьеугоп 1. е1 а1., 2001; №катига е! а1., 2001). В остальных 55-60% случаев устанавливается диагноз «идиопатическая азооспермия» и проводится . эмпирическая терапия. Примерно у половины пациентов азооспермия ассоциирована с одно-или, реже, двухсторонним варикоцеле, что заставляет практикующих урологов лигировать варикозно расширенные вены. Значение аутоиммунных механизмов, запускаемых варикоцеле, в этиопатогенезе секреторной азооспермии в доступной нам литературе не освещено, так же, как и влияние варикоцелэктомии на прогноз фертильности у этих пациентов. И хотя некоторые авторы рассматривают идиопатическую азооспермию как исход варикоцеле, вопрос о значимости иммунных механизмов в этом процессе остается открытым.

Недостаточное понимание патоморфоза азооспермии при варикоцеле приводит использованию старых подходов в диагностике мужской инфертильности, необоснованному расширению показаний к биопсии яичек (которая сама по себе может являться пусковым моментом для выработки антиспермальных антител).

Существующие методики лечения имеют низкую эффективность, что может быть связано как с отсутствием данных об аутоиммунном компоненте патогенеза азооспермии при варикоцеле, так и с отсутствием методик его коррекции.

Таким образом, исследование пациентов с азооспермией при варикоцеле имеет важное теоретическое значение и практическую значимость в плане уточнения патогенеза азооспермии, выявления взаимосвязи между азооспермией и варикоцеле, определения тактики ведения больных и прогностических критериев.

Эти обстоятельства и стали определяющими при решении задач, поставленных в данной работе.

Цель и задачи работы

Целью настоящей работы является изучение особенностей инфертильности у мужчин при азооспермии и варикоцеле.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности азооспермии у мужчин.

2. Оценить взаимосвязь концентраций тестостерона и гипофизарных гормонов с характеристиками эякулята и объемом тестикул у больных с секреторной азооспермией и варикоцеле.

3. Изучить особенности иммунного статуса у пациентов с азооспермией при варикоцеле.

4. Оценить морфологические изменения в яичках при азооспермии на фоне варикоцеле.

5. Определить частоту генотипических аномалий у мужчин с варикоцеле и секреторной азооспермией.

6. Определить целесообразность варикоцелэктомии при азооспермии и варикоцеле.

Научная новизна работы. Научная новизна работы определена следующими положениями.

1. При необструктивной азооспермии (НО А) без варикоцеле наблюдается более выраженная гипоплазия тестикул и более тяжелая нарушения гормонального баланса в сравнении с больными НОА и варикоцеле.

2. Установлена корреляция между характеристиками эякулята, размерами яичек и концентрацией тестостерона и гипофизарных гормонов у больных с секреторной азооспермией и варикоцеле.

3. Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сывротоке крови у больных с азооспермений не зависит от степени выраженности вырикоцеле.

4. Тяжесть аутоиммунного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не завистит от наличия или отсутствия варикоцеле.

Практическая значимость

1. Достоверные отличия объема тестикул, иммунного статуса и частоты выявления АСАТ, концентрации тестостерона и гонадотропных гормонов, морфологических изменений в паренхиме тестикул и частоты хромосомных аномалий между больными с необструктивной азооспермией с варикоцеле и без варикоцеле отсутствуют.

2. Секреторная азооспермия и варикозное расширение вен семенного канатика не являются ассоциированными заболеваниями.

3. Варикоцелэктомия в качестве монотерапии необструктивной азооспермии неэффективна и нецелесообразно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В структуре азооспермии доля секреторной азооспермии достигает 83%.

2. Частота выявления варикоцеле у пациентов с необструктивной азооспермией составляет 48%, при этом преобладает субклиническое (40%) варикоцеле I типа (90%).

3. При необструктивной азооспермии без варикоцеле отмечается статистически достоверно более выраженная гипоплазия тестикул (на 22%) и более тяжелые нарушения гормонального баланса, чем у больных необструктивной азооспермией с варикоцеле.

4. Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови не зависит от степени выраженности варикоцеле у больных с азооспермией.

5. Тяжесть аутоиммунного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия / отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.

6. При необструктивной азооспермии тотальный синдром "только клетки Сертоли" выявляется в 62% случаев, мозаичный синдром "только клетки Сертоли" — в 23% случаев, блок сперматогенеза на уровне сперматогониев / сперматоцитов - в 15% случаев и не зависит от наличия варикоцеле.

7. Частота хромосомных аберраций при необструктивной азооспермии составляет 31%, частота синдрома Клайнфельтера достигает 7% вне зависимости от наличия варикоцеле.

8. Варикоцелэктомия при необструктивной азооспермии не приводит к появлению спермиев в течение 12 месяцев после операции.

Внедрение работы

Использование разработанного алгоритма диагностики азооспермии внедрено в клиническую практику урологических отделений клиники РостГМУ(г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский 29), МЛПУЗ «Городская больница №4» (г.Ростов-на-Дону, Богатяноский спуск 27). Полученные результаты используется в учебном процессе на кафедре урологии РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Мужское здоровье", Саратов, май 2009 г.; научной конференции кафедры урологии ФПК и ППС с курсом дерматовенерологии ГОУ ВПО "РостГМУ Росздрава" май 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в международной, 5 — в российской печати, в том числе 1 в лицензируемом ВАК журнале.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 13 российских и 115 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления варикоцеле у пациентов с необструктивной азооспермией составляет 48%, при этом преобладает субклиническое (40%) варикоцеле I типа (90%).

2. При необструктивной азооспермии без варикоцеле отмечается статистически достоверно более выраженная гипоплазия тестикул (на 22%) и более тяжелые нарушения гормонального баланса в сравнении с больными необструктивной азооспермией с варикоцеле. Концентрация тестостерона и гонадотропных гормонов в сыворотке крови у больных с азооспермией не зависит от степени выраженности варикоцеле.

3. Тяжесть аутоиммунного компонента бесплодия у больных с необструктивной азооспермией не зависит от наличия / отсутствия варикозного расширения вен семенного канатика.

4. При необструктивной азооспермии тотальный синдром "только клетки Сертоли" выявляется в 62% случаев, мозаичный синдром "только клетки Сертоли" - в 23% случаев, блок сперматогенеза на уровне сперматогониев / сперматоцитов - в 15% случаев и не зависит от наличия варикоцеле.

5. Частота хромосомных аберраций при необструктивной азооспермии составляет 31%, частота синдрома Клайнфельтера достигает 7% вне зависимости от наличия варикоцеле.

6. Варикоцелэктомия при необструктивной азооспермии не приводит к появлению спермиев в течение 12 месяцев после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм при азооспермии кроме стандартных процедур (осмотр, анамнез, УЗИ мочеполовой системы, половые и гонадотропные гормоны) обязательно должен включать: определение концентрации АСАТ в сыворотке крови и эякуляте; ^ исследование кариотипа

2. Показанием к варикоцелэктомии при азооспермии любого генеза является болевой синдром и прогрессирующая атрофия яичка.

3. Необходимо комплексное лечение инферильности при варикоцеле.