Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Лечение варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов

На правах рукописи

ОДИНАЕВ Хокимбег Саидович

"00016638

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ ФОРМИРОВАНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 2012

ДУШАНБЕ-2012

005016638

Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Артыков Каримджон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Султанов Джавли Давроновпч

доктор медицинских наук, профессор Шамсиев Джамолиддин Амриевич

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр

хирургии имени академика Б.В. Петровского», РАМН

Защита состоится "04" мая 2012 г., в 10:00 часа на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан "03" апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Карим-заде Г.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема диагностики и лечения варикоцеле из-за своей неразрешенности и ввиду социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Варикоцеле считается распространенным заболеванием (Европейская ассоциация урологов 2010), им страдает от 11 до 15% здоровых взрослых мужчин (Prefer D., Berger J., Trauber R.A., 2006, Mohammed A., Chinegwundoh F., 2009) и до 40% мужчин, страдающих бесплодием (Suzanne Boland Pope, Carol Schwartz, Kirsten A. Hahn, 2001).

По материалам Европейского конгресса урологов, рецидивы варикоцеле после операции Иваниссевича диагностируют в 25-43,5% случаев, после операции Паломо - в 4,4-48,0% случаев (Хайрли Г. 3. и др., 2005; Дронов А. Ф. и др., 2005; Grober E.D. et al., 2004; Tarasov N.I. et al., 2007; Di Palma A.M. et al., 2004). Неблагоприятные исходы оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика побудили одних авторов вообще отказаться от оперативного лечения, а других - искать новый подход в решении этой проблемы (Страхов С., 2002). Несмотря на значительные успехи при оценке каждого метода в отдельности (Ишметов В.и др., 2009), при сравнительном анализе приводятся разноречивые сведения в отношении осложнений после лечения варикоцеле (Виноградов И. и др., 2008; Харченко Д.А. и др., 2010).

Другим направлением хирургических вмешательств на сосудах семенного канатика является использование микрохирургической техники с созданием сосудистых анастомозов. Логичность операции для разгрузки бассейна левой тестикулярной вены не вызывает возражений. Предлагаются различные варианты создания анастомоза: между проксимальным сегментом тестикулярной вены и подвздошной веной; тестикулярной веной и большой подкожной веной бедра; тестикулярной и глубокой веной, огибающей подвздошную кость (Севергина Э.С., 2006; Camoglio F.S. et al. (J. Nat. Clin. Pract. Urol.), 2006).

Критический анализ и оценка применявшихся авторами методов оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика показывает, что вопросы хирургического лечения, уменьшения частоты осложнений заболевания, показания и противопоказания к оперативному лечению еще далеки от своего окончательного решения.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью исследования и уточнения некоторых вопросов патогенеза при разных гемодинамических типах варикоцеле, усовершенствования и разработка новых подходов в диагностике и лечении больных с варикоцеле, которые являются далеко неразрешенной проблемой.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения варикоцеле путем формирования микрососудистых анастомозов.

Задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов различных методов

хирургического лечения варикоцеле.

2. Разработать показания к выбору вида микрососудистых анастомозов.

3. Усовершенствовать хирургическую технику при формировании микрососудистых анастомозов.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения варикоцеле.

Научная новизна. Во время операции предложена двухпинцетная проба для установления гемодинамического типа варикоцеле, что имеет важное диагностическое значение. В зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, разработаны показания к выбору проксимального, дистального или двунаправленных межсосудистых анастомозов. Определение адекватной перфузии по внутренней семенной вене как антеградно, так и ретроградно, в зависимости от гемодинамического типа варикоцеле, гарантировало проходимость микроанастомозов после операции. Двухпинцетная проба позволила выявить клапанную недостаточность внутренней эпигастральной и сафенной вены, при которой формирование межвенозных анастомозов было противопоказано. Разработано и успешно применено формирование двунаправленных микро сосудистых анастомозов за счет только внутренней эпигастральной вены в зависимости от ее анатомических вариантов (Патент на изобретения № и 138, № 0800165 от 03.01.2008 г.). Предложена методика формирования сафенотестикулярного анастомоза из мини-доступа без вскрытия пахового канала (субингивинально) (Патент на изобретения № 17 121, № 0800164 от 03.01.2008 г.).

Практическая значимость. Диагностика гемодинамических типов варикоцеле является обязательным условием для выбора метода его хирургического лечения. При реносперматическом гемодинамическом типе варикоцеле окклюзирующие методы лечения могут быть оправданы, хотя послеоперационные осложнения встречаются достаточно часто. При илеосперматическом и смешанном гемодинамических типах варикоцеле необходимо формирование межсосудистых венозных анастомозов. При рецидивах варикоцеле после окклюзирующих операций также показано формирование микрососудистых анастомозов. Ввиду эффективности лечения варикоцеле методом микрососудистой хирургии необходимо широкое внедрение её в клиническую практику.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микрососудистое хирургическое лечение варикоцеле является современным, надежным и патогенетически обоснованным методом.

2. Предложенный двухпинцетный метод выявления гемодинамического типа варикоцеле во время операции является эффективной диагностической и прогностической процедурой.

3. Показания к видам микрососудистых анастомозов выставляются на основании гемодинамического типа варикоцеле, что гарантирует проходимость анастомозов после операции.

4. Использование анатомических вариантов внутренней эпигастральной вены

и формирование сафенотестикулярного анастомоза без вскрытия пахового канала расширяют возможности метода и являются менее травматичными. 5. Полученные результаты микрососудистого хирургического лечения варикоцеле указывают на эффективность метода по сравнению существующими способами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Общества хирургов Таджикистана (Душанбе, 2002 г.); I - II съездах детских хирургов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе 2004 - 2008 гг.); IV - V съездах хирургов Таджикистана (Душанбе 2005 - 2011 гг.); на годичной конференции ТГМУ «Современная медицина и качество жизни пациента», (Душанбе 2006 г.); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, №10. От 07.03.2012).

Публикации. Научные результаты полностью отражены в опубликованных работах. Соискатель имеет 25 научных работ, из них 21 по теме диссертации, 3 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и 2 патента на изобретение.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены сбор, обработка и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор непосредственно участвовал и самостоятельно выполнял обследование и курацию больных, проводил микрохирургические оперативные вмешательства при варикоцеле. Ближайшие и отдаленные результаты изучены автором лично.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику в отделениях реконструктивно-пластической микрохирургии и восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, используются на кафедре хирургических болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 254 источника, из них 147 на русском и 107 на английском языках. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Основу настоящей работы составляют результаты анализа клинического материала и наблюдения над 228 больным с первичным, вторичным и рецидивными варикоцеле. Хирургическое лечение пациенты получили в отделении восстановительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ на базе кафедры хирургических

болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино в период 1997-2011 гг.

Возраст оперированных больных колебался от 12 до 46 лет, преобладали мужчины молодого и трудоспособного возраста (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту_

Возраст 14-16 17-18 19-25 26-30 31-46

Кол-во больных и % 18(7,6%) 34(15%) 91 (40%) 68 (30%) 17 (7,4%)

Как видно из табл. 1, большинство больных, находившихся под наблюдением (92,6%), были в возрасте до 30 лет. Следует обратить внимание, что больные в возрасте 26-30 составили 30%. К сожалению, это связано с поздним обращением больных за медицинской помощью по разным причинам: поздним решением пары о заведении детей, поздним созданием семьи, поздней диагностикой, экономическими, религиозными и другими причинами. Для определения степени варикоцеле мы использовали классификацию, предложенную Dubin и Amelar, согласно которой варикоцеле подразделяется на 3 степени тяжести:

III степень, когда расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;

II степень, когда расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;

I степень, когда расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы.

При анализе зависимости степени болезни от возраста больных отмечалось преобладание II и III степеней заболевания среди молодых пациентов, которые характеризуются поздним обращением (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с варикоцеле в зависимости от возраста и степени

заболевания

Степень варикоцеле Возраст, годы Общее количество Процент

15-19 20-25 26-46

I 13 2 1 16 7%

II 9 32 11 52 22.8%

III 29 57 74 160 70.2%

Всего: 51 91 86 228 100%

Как видно из табл. 2, наибольшее число составили больные III степенью заболевания. Из 19 больных старше 35 лет 14 поступили для оперативного лечения в связи с болевой симптоматикой.

Методы исследования. Кроме общеклинических методов исследования, больным в предоперационном периоде проведен комплекс

б

методов исследования, включающий термометрию кожи мошонки, ультразвуковое исследование почек, яичек, спермограмму и ангиографию по показаниям.

Для изучения регионарной гемодинамики 178 больным до, и 94 - после операции использовалась ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, и ангиография была проведена 9 больным.

УЗДГ выполнялась на аппарате СД-100 "Vingmed" фирмы "Medata" (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 МГц. Проведен спектральный анализ СДСЧ с изучением количественной и качественной характеристики в сосудах яичек до и после операции. Цветное дуплексное ангиосканирование (ЦЦК) артерий и вен яичек проводилось на ультразвуковом аппарате с высокой разрешающей способностью PHILIPS SD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым допплеровским картированием скорости и энергии кровотока. Исследование проведено в отделении функциональной диагностики РНЦССХ.

Ангиография. Рентгеноангиографическое исследование было произведено с помощью ангиографической системы "Infunix СС" фирмы "Toshiba" (Япония), снабженной двухпроекционным сериографом АОТ в лаборатории рентгено-эндоваскулярной хирургии.

Полученные данные подвергали обработке на ПК в программе MS Excel с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Для сравнения значений в группах использовали критерии t - Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показания и выбор вида микрососудистых анастомозов

Показания к микрохирургическому лечению варикоцеле зависят от типа гемодинамических расстройств, согласно предложенной классификации Golsteid. При илеосперматическом и смешанном гемодинамическом типе варикоцеле показания к формированию межсосудистых анастомозов являются абсолютными. Диагностика гемодинамического типа варикоцеле является сложной и на сегодняшний день неразрешенной проблемой. На основании клинических признаков варикоцеле и функциональных проб (маневр Вальсальвы) можно судить только о наличии варикоцеле и рефлюкса крови по внутренней яичковой вене. Допплерографические исследования также регистрируют факт обратного тока крови по внутренней яичковой вене. Все это является показанием для оперативных методов лечения, направленных на ликвидацию только почечного венозного сброса. Однако общепризнано, что традиционные методы лечения варикоцеле, включая эндоскопическое клипирование и эндоваскулярное склерозирование, не эффективны при илеосперматическом и смешанном гемодинамическом типе варикоцеле. Поэтому для выбора формирования проксимального и/или дистального анастомозов необходимо установить гемодинамический тип варикоцеле. С этой целью нами предложен интраоперационный метод определения

гемодинамического типа варикоцеле. Во время операции, после выделения внутренней семенной вены и перевязки дополнительных вен, магистральная вена, пригодная для анастомозирования, подвергается двухпинцетной пробе. Двумя микропинцетами вена опорожняется в противоположном направлении. Затем расслабляется проксимальный пинцет и оценивается скорость наполнения вены за счет проксимального сброса крови. Манипуляция повторяется, только лишь с разницей расслабления дистального пинцета. В зависимости от преобладания скорости проксимального или дистального кровенаполнения внутренней яичковой вены устанавливается гемодинамический тип варикоцеле. Если скорость кровенаполнения, как в проксимальном, так и в дистальном направлении, была одинаковой, то этот тип варикоцеле относили к смешанному гемодинамическому.

Предложенный двухпинцетный тест выявления гемодинамического типа варикоцеле позволял сделать правильный выбор анастомоза, что гарантировало проходимость их в послеоперационном периоде. Это явилось основным аргументом, утверждения, что микрохирургический метод формирования различных венозных анастомозов патогенетический обоснован, т.к. ликвидирует различные типы нарушения венозного сброса. Однако нет стандарта формирования микрососудистых анастомозов. В этой связи мы представляем различные варианты выбора микрососудистых анастомозов при различных гемодинамических типах варикоцеле.

Для лечения варикоцеле наиболее часто, по показаниям, мы использовали микрохирургический метод формирования двунаправленных тестикулоилеокальных венозных анастомозов (ТИА). После пересечения внутренней семенной вены (ВСВ) проксимальный и дистальный конец анастомозировали между внутренней эпигастральной и веной, огибающей подвздошную кость. Эти сосуды постоянны и диаметр их соответствует внутренней семенной вене при варикоцеле I-II степени.

Формирование проксимального (почечного) и/или дистального (яичкового) анастомоза пересеченной внутренней семенной вены, с притоками подвздошной вены, также имеет технические особенности. Дистальный анастомоз более удобно формировать с внутренней эпигастральной веной, т.к. её диаметр, как правило, 4-5мм и соответствует диаметру семенной вены при варикоцеле II-III ст. Более того, сосуды после анастомозирования не подвергаются, перегибу. Проксимальный анастомоз более удобно, по расположению сосудов, формировать с веной, огибающей подвздошную кость. Хотя диаметр этой вены меньше внутренней эпигастральной, но при её косом пересечении, она приобретает такие же размеры, как и у внутренней семенной вены. При выраженном реносперматическом типе проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать с внутренней эпигастральной веной (рис. 1. Б).

Микрохирургический этап формирования анастомозов проводили при помощи оптического увеличения (8х-12х), набора микрохирургических инструментов и микрошовного материала (8/0,10/0).

Рис. 1. А. Схема притоков наружной подвздошной вены.

Б. Схема формирования двух анастомозов за счет притоков наружной подвздошной вены.

Путем наложения двунаправленных анастомозов снижается как проксимальное, так и дистальное давление. При необходимости формирования двух анастомозов часто возникают сложности из-за рассыпного типа вены, огибающей подвздошную кость. В таких случаях многие исследователи рекомендуют формирование только одного анастомоза. В этой связи мы предлагаем формирование двунаправленных межвенозных анастомозов за счет нижней эпигастральной вены в зависимости от анатомического варианта. Нами установлено три анатомических варианта нижней эпигастральной вены, когда за счет только этой вены можно формировать два анастомоза (проксимальный и дистальный). Этот метод защищен патентом на изобретение (№ "П 138, № 0800165 от 03.01.2008 г. "Способ формирования тестикуло-илеокальных анастомозов только за счет нижних эпигастральных вен при варикоцеле").

Вариант I. Нижняя эпигастральная вена состоит из двух отдельных стволов, раздельно впадающих в подвздошную вену. Диаметр этих вен в среднем 3-4 мм, обычно одна больше другой на 1-1,5 мм. После мобилизации вен на протяжении обязательно проводим двухпинцетную пробу, чтобы определить наличие состоятельности клапанов каждой вены. Обе вены считаются пригодными для анастомозирования, если диаметр внутренней семенной вены не превышает их более чем на 1,5 мм (рис. 2).

Вариант II. Нижняя эпигастральная вена имеет Н-образную форму, когда между двумя венозными стволами имеется венозная перемычка. При таких анатомических вариантах венозная перемычка между двумя стволами

Рис. 2. А. Схема двух раздельных стволов внутренней эпигастральной вены.

Б. Схема формирования двух раздельных анастомозов.

дважды перевязывалась атравматичной нитью (нейлон 7,0) и пересекалась, в результате вены приобретали параллельную форму. Однако, как и при первом варианте, обязательным условием явились соответствие диаметра сосудов и наличие сохранности клапанов стволов эпигастральной вены (рис.3).

Рис. 3. А. Схема Н-образной внутренней Б. Схема формирования двух раздельных

эпигастральной вены. анастомозов.

Вариант III. Нижняя эпигастральная вена имеет У-образную форму (рис.4). В этих случаях необходимо учитывать, что вены до слияния и составления единого ствола должны иметь диаметр не менее 3,0 мм. Во время проведения двухпинцетной пробы необходимо учитывать, чтобы каждая вена имела свой клапан, помимо основного ствола. При отсутствии клапанов до слияния вен, после формирования проксимального и дистального анастомоза, может формироваться шунт, что приведет к ложному рецидиву после операции.

Рис. 4. А. Схема У-образной внутренней эпигастральной вены.

Е. Схема формирования тестикуло-илеакальных венозных анастомозов за счет У-образной НЭВ.

Способ формирования дистального тестикуло-сафенного анастомоза

без вскрытия пахового канала применяется в основном при рецидивах заболевания, внутренняя яичковая вена расширяется до 1,0 см и диаметр ветвей подвздошной вены не соответствует для формирования анастомоза. Данная методика также нами разработана и внедрена в практику (патент № Т1 121, № 0800164 от 03.01.2008г. "Способ формирования дистального тестикуло-

ю

сафенного анастомоза без вскрытия пахового канала при рецидивном варикоцеле") (рис.5).

наружного пахового кольца.

Таким образом, показания к формированию микрососудистых анастомозов при варикоцеле, прежде всего, зависят от гемодинамического типа варикоцеле. Определение гемодинамического типа варикоцеле до операции функциональными допплерографическими методами на сегодня считается относительным и не соответствует интраоперационным данным, когда пациент находится в горизонтальном положении и после операции определенное время будет в лежачем положении. В этом плане определение гемодинамического типа варикоцеле во время операции имеет не только диагностическую ценность, но оно полезно и в прогностическом отношении.

Результаты выполненных микрохирургических оперативных вмешательств рассматривались в зависимости от степени и гемодинамического типа варикоцеле. Формирование межвенозных анастомозов при различных степенях варикоцеле в зависимости от гемодинамического типа выполнено 228 больным (386 анастомозов). По степени тяжести варикоцеле пациенты распределились следующим образом: I ст. - 16 (7%); II ст. - 52 (22,8%); III ст. -160(70,2%).

Таблица 3

Количество и виды межвенозных анастомозов в зависимости от степени и

гемодинамического типа варикоцеле

Степень Кол- % Гемодин. п % Анастомозы

во тип Проксималь. Дистальн. Оба

Реноспер. 4 1,75 4

I 16 7 Илеоспер. 4 1,75 4

Смешанный 8 3,5 4 4

Реноспер. 15 6,6 4 11

II 52 22,8 Илеоспер. 18 7,9 8 10

Смешанный 19 8,3 6 13

Реноспер. -

III 160 70,2 Илеоспер. 31 13,6 22 9

Смешанный 129 56,6 18 111

Всего 228 100 228 100 8 62 158

Варикоцеле I степени в основном отмечены у подростков в возрасте 1416 лет - у 16 больных (7%). Технические сложности были в основном за счет малого диаметра вен семенного канатика - менее 2 мм. Все пациенты оперированы паховым доступом. Выбиралась одна из вен, пригодная для анастомозирования, и она мобилизировалась на протяжении. Другие вены пересекались между двумя зажимами и перевязывались. Обязательным было выделение артерии, которая интимно спаяна с веной и легко может быть повреждена. При проведении двухпинцетной пробы реносперматический гемодинамический тип был выявлен у 4 пациентов и всем этим пациентам был сформирован проксимальный тестикуло-эпигастральный анастомоз.

Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле в этой группе пациентов был выявлен также у 4-х пациентов. При проведении двухпинцетной пробы было установлено, что наполнение вены из дистального русла значительно преобладало над проксимальным сбросом или его не было вовсе. Поэтому показаний для формирования проксимального анастомоза не было, т.к. этот анастомоз заведомо обречен на несостоятельность из-за развития тромбоза. Этим пациентам был сформирован только дистальный тестикуло-эпигастральный анастомоз.

Смешанный гемодинамический тип варикоцеле был выявлен у 8 больных. При проведении двухпинцетной пробы было установлено, что заполнение вены имеется как в дистальном, так и проксимальном направлении. Однако у 4-х пациентов со смешанным гемодинамическим типом варикоцеле дистальное заполнение вены преобладало над проксимальным сбросом и им сформирован только один дистальный анастомоз.

Кроме того, у подростков при формировании микроанастомозов необходимо учитывать и диаметр сосудов, т.к. вены диаметром менее 2 мм с замедленным кровотоком чаще подвержены тромбозу.

Двунаправленные тестикуло-илеакальные анастомозы были формированы у 4 пациентов, т.к. заполнение вены у них было одинаково как в проксимальном, так и в дистальном направлении. Помимо внутренней эпигастральной вены, для второго анастомоза использовали вену, огибающую подвздошную кость. Диаметр этой вены меньше внутренней эпигастральной, но она пригодна для анастомозирования. У всех пациентов после формирования микроанастомозов проведение двухпинцетной пробы указывало на проходимость анастомозов и достаточный приток по венам, что гарантировало проходимость анастомозов в послеоперационном периоде.

Варикоцеле II степени был обнаружен у 52 (22,8%) больных. Реносперматический гемодинамический тип варикоцеле в этой группе обнаружен у 15 (6,6%) больных, однако один проксимальный анастомоз, для разгрузки почечной гипертензии, формирован лишь у 4 пациентов. Другим 11 пациентам из этой группы формированы по два анастомоза, т.к. при проведении двухпинцетной пробы было установлено, что антеградный и ретроградный кровоток по внутренней семенной вене позволял формирование двух анастомозов и не было угрозы тромбоза анастомоза.

Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле в этой группе был обнаружен у 18 (7,9%) больных. Абсолютные показания к формированию дистального анастомоза были у всех пациентов. Однако у 10 пациентов были формированы двунаправленные анастомозы, т.к. во время операции, на основании проведенной двухпинцетной пробы, была уверенность, что у них не будет тромбоза анастомоза. Кроме того, два анастомоза формировали тогда, когда были анатомические условия (наличие вен, соответствующих диаметру внутренней семенной вены), техническое выполнение было просто, не затрачивалось значительного времени, операция удлинялась в среднем на 20 минут.

Смешанный гемодинамический тип при II степени варикоцеле был у 19 (8,3%) больных. Хотя всем этим пациентам были показаны двунаправленные анастомозы, однако 6 пациентам были наложены только дистальные анастомозы из-за технических условий и высокого риска развития тромбоза анастомоза.

Варикоцеле III степени выраженности было у 160 (70,2%) больных. Несмотря на клиническое проявление рефлюкса по внутренней семенной вене, интраоперационно чисто реносперматического гемодинамического типа варикоцеле не было выявлено. Илеосперматический гемодинамический тип варикоцеле был выявлен у 31 (13,6%) больного этой группы, у большинства из них (22 больных) формировали только дистальный анастомоз. У 10 из них был рецидив варикоцеле после операции Иванссевича. При тщательной ревизии установлено, что внутренняя семенная вена высоко перевязана вместе с артерией и дополнительной вены не было. Причиной рецидива варикоцеле был его илеосперматический гемодинамический тип, т.е. в этих случаях был ложный рецидив. Диаметр внутренней семенной вены у этих больных достигал до 10 мм, и поэтому технически им было удобно использование сафенной вены. В последнее время один только дистальный анастомоз внутренней семенной вены с сафенной, особенно при рецидиве варикоцеле, выполняем без вскрытия пахового канала. Операцию можно выполнить под местной анестезией из двух мини-разрезов в паховой области и верхней трети бедра. Несмотря на то, что илеосперматический сброс преобладал над реносперматическим, у 9 пациентов этой группы были сформированы двунаправленные анастомозы. Несомненно, скорость ретроградного венозного оттока у этих больных, гарантировала проходимость анастомоза, однако основной целью наложения проксимального анастомоза была разгрузка почечной венозной гипертензии.

Со смешанным гемодинамическим типом варикоцеле в этой группе были 129 (56,6%) больных. Всем этим пациентам было показано формирование двунаправленных венозных анастомозов. Однако у 18 больных были формированы только дистальные анастомозы. У двух из них был рецидив варикоцеле после перенесенной операции Иваниссевича. Во время повторной операции выполняли тщательную ревизию на предмет причины рецидива заболевания. Было установлено, что причиной рецидива явилась оставленная

дополнительная вена. При проведении двухпинцетной пробы установлено, что приток из дистального русла значительно превышал проксимальный венозный сброс. Поэтому этим больным был сформирован только один дистальный анастомоз. Дистальные анастомозы с сафенной веной были формированы из-за значительного диаметра внутренней семенной вены (7-10 мм) у 16 больных.

Двунаправленные тестикуло-эпигастральные и в комбинации тестикуло-сафенные анастомозы были выполнены у 111 больных. Интраоперационно показанием к формированию двух анастомозов послужило проведение двухпинцетной пробы, которая указывала на достаточную перфузию в обоих направлениях, и это гарантировало проходимость анастомозов после завершения операции. У всех пациентов до операции была положительна проба Иваниссевича в ортостазе и проба Вальсальвы. Наличие рефлюкса также было зарегистрировано допплерографически.

Особый интерес представляет формирование двух анастомозов с ветвями нижней эпигастральной вены: при У-образной - у 5; Н-образной - у 3 и на двух раздельных венах - у 3 больных. Техническое выполнение этих анастомозов не представляет сложности при условии соответствия диаметров вен. Кроме того, затрачивается значительно меньше времени, т.к. не требуется времени для выделения второй вены.

Во всех случаях перед формированием микроанастомозов необходимо проверить наличие состоятельности клапанов вен, с которыми формируется анастомоз внутренней семенной вены. При недостаточности клапанов вен возможен рефлюкс крови из подвздошной вены, что может проявиться в виде ложного рецидива варикоцеле после операции. Несостоятельность клапанов притоков подвздошной и сафенной вены может быть при варикозной болезни и других случаях венозной гипертензии, что требует дальнейшего исследования. В наших наблюдениях несостоятельность клапанов притоков подвздошной вены отмечены - у 5 и сафенной - у 3 пациентов. При несостоятельности притоков подвздошной вены использовали сафенную.

По два анастомоза формированы у 158 больных: при смешанном гемодинамическом типе - у 128; при илеосперматическом - у 19; при реносперматическом - у 11. В основном межвенозные анастомозы формировали по стандартной методике путем использования притоков подвздошной вены (нижней эпигастральной и вены, огибающей крыло подвздошной кости). Большая подкожная вена использовалась при формировании как двух, так и одного анастомоза. Как правило, она использовалась для формирования дистального анастомоза, особенно при рецидиве варикоцеле у 18 пациентов.

Илиосперматический гемодинамический тип варикоцеле был обнаружен у 53 (23,2%) больных. Однако один дистальный анастомоз формирован у 34 из них, а у других 19 было наложено по два анастомоза. Но в целом один дистальный анастомоз формирован у 62 пациентов, т.к. 28 пациентам со смешанным гемодинамическим типом варикоцеле из-за технических условий также формирован один дистальный анастомоз.

Рецидив заболевания после выполненных нами оперативных вмешательств был у трех пациентов, причина этому была дополнительная вена, которая выявлена при цифровой флебографии. Анастомозы были проходимы, и для ликвидации рецидива достаточно было сделать перевязку этой дополнительной вены. Все пациенты были оперированы разными хирургами, и рецидив проявлялся через 6-12 месяцев, что указывает на оставленную коммитантную вену, сопровождающую яичковую артерию, которая расширилась со временем или была дополнительная вена, которая не была замечена во время операции.

Оценку результатов проведенных операций прежде всего проводили на основании клинических проявлений варикоцеле до и после операции. Наиболее часто пациенты до операции предъявляли жалобы на увеличение мошонки в размерах, которое уменьшилось до 1,3%, и это было связано с рецидивом заболевания. Дискомфорт и боли в области мошонки встречались у каждого третьего больного. После операции болевой синдром прошел у всех пациентов. Однако дискомфорт в области мошонки оставался у 2,2% оперированных, причину которого мы не можем объяснить. Гипотрофия яичек на ощупь до операции была выявлена у 31 больного. Однако, по данным УЗИ, количество гипотрофии яичек выявляется значительно чаще. После операции, на основании ощупывания яичек, гипотрофия исчезла более чем у половины оперированных больных.

Таблица 4

Симптомы варикоцеле до и после операции (через!2 месяцев)

Клинические проявления До операции После операции

Дискомфорт и боли в области мошонки 84 (36,8%) 5 (2,2%)

Гипотрофия яичка на стороне поражения 31 (13,6%) 17 (7,9%)

Увеличение мошонки в размерах 117(51,3%) 3 (1,3%)

Температура кожи мошонки в зависимости от степени выраженности варикоцеле до и после операции представлена в табл. 5. Как видно, температура кожи мошонки слева во всех случаях отличалась от правой половины. Градиент температуры отличался в зависимости от степени варикоцеле. При варикоцеле I степени градиент температуры кожи между правой и левой половиной мошонки в среднем составил 0,5 - 0,6°С, но не более 1,2°С. После операции этот градиент температуры выравнивался уже на вторые сутки. При варикоцеле II степени температурный градиент составил 0,8 -1,2°С, но не более 1,6°С. В послеоперационном периоде температура кожи левой и правой половины мошонки была одинаковой, что косвенно указывало на проходимость микроанастомозов.

В рекомендациях Европейской Ассоциации урологов одним из показаний к варикоцелэктомии указана потеря 20% и более паренхиматозной массы левого яичка по сравнению с правым. Мы считаем, что для сохранения

фертильности достаточно важно зафиксировать изменения в яичке на более ранних этапах, не дожидаясь развития выраженной гипотрофии яичка.

Таблица 5

Температура кожи мошонки в зависимости от степени выраженности варикоцеле до и после операции

и я а ц> я До операции (п = 101) Через 6 мес. (п = 63) Через 12 мес. (п = 51)

& I и & а Лев. яичка Пр. яичка Лев. яичка Пр. яичка Лев. яичка Пр. яичка

I 34,8±0,5 34,2±0,2 34,4±0,3 34,4±0,2 34,2±0,5 34,4±0,4

II 35,2±0,5 34,4±0,3 34,5±0,4* 34,3±0,4 34,0±0,4* 34,3±0,5

III 36,6±0,6 34,4±0,4 34,5±0,3** 34,6±0,3 33,6±0,5*** 34,4±0,3

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001; достоверность различия показателей температуры левого яичка до и после операции через 6-12 месяцев.

Анализ данных, представленных в таблице 6 подтверждает, что при левостороннем варикоцеле имеет место гипотрофия как левого, так и правого яичка. В послеоперационном периоде в сроки 6-12 месяцев выявлена тенденция к выравниванию объема яичек. Однако отсутствие статистически достоверных различий объема тестикул при различной степени выраженности варикоцеле не позволяет использовать этот показатель в качестве скрининг-маркера. Вместе с тем, показатель объема тестикул можно довольно успешно использовать в качестве одного из параметров динамического наблюдения в послеоперационном периоде.

Таблица 6

Объем яичек в зависимости от степени выраженности варикоцеле до и ___ после операции___

и •в Й Я Ц а а До операции (п = 51) Через 6 мес. (п = 43) Через 12 мес. (п = 31)

с 8 а 1 и & ва V лев. яичка (см3) Упр. яичка (см3) V лев. яичка (см3) Упр. яичка (см3) V лев. яичка (см3) Упр. яичка (см3)

I 10,79±3,23 13,81±2,68 11,45±3,53 14,22± 3,62 13,10±3,58 14,62±3,62

и 10,49±3,06 13,45±3,53 10,95±3,42 13,85±3,53 12,00±3,68 14,22±3,32

ш 9,98±3,05 13,79±3,23 10,96±2,20 13,75±3,53 12,25±2,53 14,35±5,23

Из таблицы 6 видно, что при варикоцеле II - III степени после операции имеется тенденция к увеличению объема яичек, однако в связи с большим размахом индивидуальных данных, на что указывает большие показатели

ошибки средних величин, мы не получили достоверных значений изменения объемов. У больных с варикоцеле I степени индекс резистентности в капсулярной артерии через 6 месяцев после операции снизился на 7,8% (0,72 ± 0,03 уб. 0,66 ± 0,03) от исходного. При варикоцеле II степени индекс резистентности снизился - на 12,8% (0,78 ± 0,04 уб. 0,68 ± 0,02) от исходного, а при варикоцеле III - на 16,1% (0,81 ± 0,04 ув. 0,68 ± 0,03) от исходного.

Таким образом, индекс резистентности как в капсулярной, так и в центропетальной артериях наиболее существенно снижается именно при более тяжелой третьей степени варикоцеле, что коррелирует с показателями атрофии тестикул.

Таблица 7

Индекс резистентности (И) сосудов яичек до и после операции (п-42)

Степень варикоцеле п 42 До операции После операции

Справа Слева Справа Слева

I 11 0,661±0,035 0,725±0,028 0,662±0,033 0,665±0,031*

II 14 0,664+0,031 0,779 ±0,037 0,665 ±0,023 0,679 ±0,022*

III 17 0,676 ±0,032 0,810 ±0,038 0,677 ±0,024 0,681 ±0,025**

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; достоверность различия показателей резистентности сосудов яичек до и после операции.

При оценке состояния эякулята до и после операции в сроки от 6 до 12 месяцев отмечалось заметное количественное и качественное улучшение параметров спермы. Так, значительно увеличилась концентрация сперматозоидов: с 7 млн/мл до 50 млн/мл (после операции). Улучшение подвижности сперматозоидов с 20 до 42% и увеличение количества живых сперматозоидов с 15 до 60%. Однако эти качественные и количественные улучшения параметров спермы были выражены не у всех пациентов одинаково. Грубые изменения параметров спермы были у пациентов с варикоцеле старше 26 лет и не зависли от степени выраженности варикоцеле. Хотя у этих пациентов были сдвиги параметров спермы в лучшую сторону, но достоверную корреляцию этих показателей провести не удалось (табл. 8).

Таблица 8

Состояние эякулята до и после операции (6-12 мес.) п-51_

Варикоцеле Концентрация х 106/мл Подвижность, % Живые, %

ДО после ДО после до после

I ст. 12 50 35 42 50 60

II ст. 9 15 25 38 30 51

III ст. 7 10 20 32 15 29

С улучшением количественных и качественных характеристик спермы после операции изменились и виды пагоспермии. Однако изолированные нарушения параметров спермы встречаются редко и в наших случаях они были сочетанными. Поэтому у одних больных улучшались все параметры, а у других только отдельные и провести параллели мелзду ними статистически было невозможно. Однако после операции количество больных со всеми видами нарушения спермы уменьшилось. Так, число больных с олигоспермией уменьшилось с 12 до 2, с астенозооспермией - с 29 до 6, тератоспермией - с 9 до 3, некроспермией - с 7 до 1, азооспермией - с 11 до 5, гипоспермией - с 6 до 1 больного. Наряду с этим, у пациентов с патоспермией были и качественные изменения в сторону улучшения.

Среди наших больных с патоспермией были 51 больных. Из них в супружеской паре были 29 оперированных пациентов. В процессе наблюдения у 14 (48,3%) жен возникла беременность. Однако эти данные не высоко достоверные, т.к. оперированные пациенты наблюдались всего лишь один год после операции. Кроме того, женский фактор бесплодия учитывался не полностью, т.к. обследование жен у гинекологов не имело стандартного характера. Следует отметить, что ни один больной, у которых не были нарушены параметры спермы, в последующем не обращался по поводу бесплодия и нарушения фертильносш. Это указывает, что ухудшения параметров спермы после операции формирования сосудистых анастомозов при варикоцеле не бьшо.

Анализируя полученные данные лечения варикоцеле формированием микрососудистых анастомозов, необходимо отметить, что декомпрессия венозной системы является оптимальным патогенетический обоснованным методом. Показания к выбору того или иного анастомоза ставятся интраоперационно после проведения двухпинцетной пробы. Основным требованием во время операции для выбора анастомоза был достаточный отток по внутренней семенной вене в положении лежа, т.к. это гарантировало проходимость анастомозов в ближайшем послеоперационном периоде. Улучшение клинических симптомов, увеличение размеров яичка при их атрофии и восстановление кровообращения после операции свидетельствуют о патогенетической обоснованности метода лечения. Отсутствие после операции гидроцеле, лимфостаза и уменьшение до минимума рецидива варикоцеле указывают на обоснованность микрососудистых операций. Важной является профилактика нарушений параметров спермы и её улучшение при патоспермии. Полученные результаты улучшения параметров спермы и беременность у жен этих пациентов свидетельствуют в пользу выполненных оперативных вмешательств.

выводы

1. Микрохирургическая варикоцелэктомия из-под пахового доступа и формирование микрососудистых анастомозов являются наиболее эффективными методами хирургического лечения варикоцеле.

2. Показания к выбору вида микрососудистых венозных анастомозов при варикоцеле зависят от гемодинамического типа варикоцеле, который должен быть установлен до или во время операции. Микрососудистые анастомозы должны формироваться при достаточной перфузии по венам в горизонтальном положении, в противном случае они обречены на окклюзию в ближайшие часы после операции.

3. Формирование двунаправленных микрососудистых анастомозов, за счет только внутренней эпигастральной вены в зависимости от ее анатомических вариантов и методика сафенотестикулярного анастомоза без вскрытия пахового канала (субингивинально) из мини-доступа значительно улучшают технические возможности выполненных операций.

4. Применение микрососудистых анастомозов при хирургическом лечении варикоцеле препятствует развитию гидроцеле и атрофии яичка. Рецидив варикоцеле наблюдается в 1,3% случаев и обусловлено с техническими погрешностями, имевшиеся место в период освоения метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика гемодинамических типов варикоцеле является важным критерием выбора метода лечения варикоцеле.

2. Предложенная двухпинцетная проба во время операции является прогностическим тестом и указывает на типы венозного сброса, что необходимо при выборе анастомоза.

3. Внутренняя эпигастральная вена, в зависимости от ее анатомических вариантов, может быть использована для формирования двунаправленных микрососудистых анастомозов,

4. Предложенная методика сафенотестикулярного анастомоза без вскрытия пахового канала (субингивинально) из мини-доступа необходимо шире использовать при рецидивном и илиосперматическом гемодинамическом типе варикоцеле.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артыков К.П. Лечение варикоцеле с применением прецизионной техники / К.П.Артыков, A.M. Раджабов, Х.С. Одинаев // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл. IV конгресса по

пластической и реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003. - С. 111-112.

2. Ходжамурадов Г.М. Диагностика варикоцеле на этапе первичного медико-санитарного звена / Г.М. Ходжамурадов, Х.С. Одинаев, М.М. Исмоилов // Перспективы развития института семейной медицины: тез. докл. IX научн. - практ. конф., посвященная 10 летию ТИППМК, с международным участием. - Душанбе, 2003. - С. 285 - 288.

3. Артыков К.П. Цифровая флебография в диагностике рецидивного варикоцеле / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев, А.К. Баротов // Материалы II -съезда детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов Республики Таджикистан. Здравоохранение Таджикистана - 2004. - №3. - С. 78.

4. Артыков К.П. Выбор формирования тестикуло-илеокальных венозных анастомозов в зависимости от гемодинамических типов / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев // Материалы Ill-съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России. Анналы пластической хирургии. - Москва. -2004. №4. - С. 36.

5. Одинаев Х.С. Дифференциальная диагностика варикоцеле с другими заболеваниями органов мошонки / Х.С. Одинаев, Исмаилов М.М., Акбаров Ш.А. // Здоровье для всех - человек прежде всего: тез. докл. X научн. - практ. конф. ТИППМК, посвященная 80-летию г. Душанбе, с международным участием. - Душанбе, 2004. - С. 149-151.

6. Артыков К.П. Новые технологии и выбор метода лечения варикоцеле / К.П.Артыков, Х.С. Одинаев, K.M. Хусаинов // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. -№3. - С. 44-46.

7. Одинаев Х.С. Серийная флебография при рецидивном варикоцеле / Х.С.Одинаев, А.К. Баротов, K.M. Хусаинов // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. -№3. - С. 100-102.

8. Артыков К.П. Отрицательные результаты операции Иваниссевича при варикоцеле / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев // Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 2005. - С. 226- 227.

9. Артыков К.П. Анатомические особенности нижних эпигастральных вен и использование их при формировании тестикуло-илеокальных венозных анастомозов / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев // V международный конгресс по пластической реконструктивной и эстетической хирургии. Журнал медицинский вестник Эребуни №1 (25). - Ереван, 2006. - С. 14.

10. Одинаев Х.С. Роль дуплексного сканирования в дифференциальной диагностике варикоцеле с другими заболеваниями органов мошонки / Х.С. Одинаев, М.А.Курбанова, K.M. Хусаинов // Современная медицина и качество жизни пациента: тез. докл. 54 годичной конф. ТГМУ, с международным участием. - Душанбе, 2006. - С. 86.

11. Одинаев Х.С. Патофизиологические особенности вен гроздевидного сплетения при варикоцеле и выбор метода микрохирургического лечения / Х.С. Одинаев, К.М.Хусаинов, М.С. Саидов // Современная медицина и качество жизни пациента: тез. докл. 54 годичной конф. ТГМУ, с международным участием. - Душанбе, 2006. - С. 87 - 88.

12. Одинаев Х.С. Тестикулло-сафенный анастомоз при варикоцеле / Х.С. Одинаев, М.М. Исмоилов, З.Р. Абдуллоев // Современные аспекты общественного здравоохранения. Материалы конф. молодых ученых и студентов с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 320-322.

13. Выбор межсосудистых анастомозов при варикоцеле / К.П. Артыков, Х.С.Одинаев, Г.М. Ходжамурадов, K.M. Хусаинов // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. Материалы научн. - практ. конф. с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане. - Душанбе, 2007. -С. 43-45.

14. Артыков К.П. Оценка результатов микрохирургического лечения варикоцеле / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев, K.M. Хусаинов // Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. Материалы конф. с международным участием, ТГМУ. -Душанбе, 2007. - С. 27-31.

15. Артыков К.П. Необходимость формирования межсосудистых анастомозов при варикоцеле у детей / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев, З.Р. Абдуллоев // Материалы II съезда детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов Таджикистана. - Душанбе, 2008. - С. 204-205.

16. Артыков К.П. Реконструкция венозного оттока при варикоцеле / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев, М.С. Саидов // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии. Материалы I международной конференции. - Москва, 2008. - С. 60-61.

17. Артыков К.П. Микрохирургическое лечение бесплодия при варикоцеле / К.П.Артыков, Х.С. Одинаев, М.Ф. Раджабов // Вестник Авиценны. - 2009. - №3. - С. 18-20.

18. Артыков К.П. Результаты лечения варикоцеле после венозной декомпрессии / К.П. Артыков, Х.С. Одинаев, Х.Б. Рахимов // Вестник Авиценны. - 2009. - №3. - С. 21-23.

19. Одинаев Х.С. Комплексная диагностика варикоцеле / Х.С. Одинаев, М.Ф.Раджабов, З.Р. Абдуллоев // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения: тез. докл. годичная науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ. - Душанбе, 2009. - С. 301-303.

20. Сосудистые дренирующие операции при варикоцеле / К.П.Артыков, М.А. Юлдашев, Одинаев Х.С., Ф.Б. Хомидов // Вестник Авиценны. - 2012. -№1. С. 21-23.

Изобретение:

1. Патент на изобретение 121 TJ Республика Таджикистан. МПК (2006) A6IB 17/00 11.03.2008 /Способ формирования дистального тестикуло-сафенного анастомоза без вскрытия пахового канала при рецидивном варикоцеле/ Одинаев Х.С., Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Исмоилов М.М., Саидов М.С.; заявитель и патентообладатель Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, №0800164 А61В 17/00; заявл. 03.01.2008; опубл. 11.03.2008, Бюл. №48- (4ч.). -3.

2. Патент на изобретение 138 TJ Республика Таджикистан. МПК (2006) А61В 17/00 22.04.2008 / Способ формирования тестикуло-илеокальных венозных анастомозов только за счет нижних эпигастральных вен при варикоцеле/ Одинаев Х.С., Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Исмоилов М.М., Саидов М.С.; заявитель и патентообладатель Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, №0800165 А61В 17/00; заявл. 03.01.2008; опубл. 22.04.2008, Бюл. №49- (4ч.). -3.

АМП -ЛВ-ВЯВ-РВ-

зппп-

НПВ-

НЭВ-

ВОПК-

БПВ -

ПВ-

ТИА-

ТСА —

ПА-

ДА-

нс-

УЗДГ-

ццк-

Р1-

ш-

ТГМУ-РНЦССХ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аортомезентериальный "пинцет"

левостороннее варикоцеле

внутренняя яичковая вена

рецидивное варикоцеле

заболевания, передающиеся половым путем

нижняя полая вена

нижняя эпигастралная вена

вена огибающая крыло подвздошной кости

большая подкожная вена

почечная вена

тестикуло иллеокальный анастомоз тестикуло сафенный анастомоз проксимальный анастомоз дистальный анастомоз нарушение сперматогенеза ультразвуковая допплерография цветовое допплеровское картирование индекс пульсационности индекс резистивности

таджикский государственный медицинский университет Республиканский научный центр сердечно - сосудистой хирургии

Сдано в печать 29.03.2012. подписано к печать 01.04.2012. Формат 60х841\1б Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура литературная. Заказ №181. Тираж 100 экз.

~ о

Издательство «Русская литература» 734018, г. Душанбе, пр. С. Шерози 16.