Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика)

00460УИ11

На правах рукописи УДК 616.61-003.7-089

АКУЛИН СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ (ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА)

14.01.23. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

2 6 АВГ 2010

004609011

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий и в городской клинической урологической больнице №47 г.Москвы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Э.К. Яненко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дутов

доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «? »сеитя б/^з 2010г.в /^час 00 мин на заседании Диссертационного Совета Д.208.056.01. при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий (105425, г.Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51).

Автореферат разослан « » Я&гуслгЛ 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.056.01. при ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий, доктор медицинских наук

Перепанова Тамара Сергеевна

Актуальность проблемы

В силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, коралловидный нефролитиаз выделен в отдельную нозологическую единицу и остается одной из самых сложных форм мочекаменной болезни, частота которого составляет от 5% до 33%. Имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию, коралловидный нефролитиаз становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста (H.A. Лопаткин, 1990; Botoca М, Boiborean Р., 2008).

С развитием медицины, совершенствованием оперативной техники, новыми возможностями анестезиологии и реаниматологии, с расширением возможностей эфферентных методов лечения вопрос был решен в пользу оперативного удаления коралловидного камня. На современном этапе лечения коралловидного нефролитиаза выбор наименее травматичного оперативного лечения остается одной из самых сложных задач (Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Мартов А.Г., 2007). Широкое внедрение в клиническую практику перкутанной нефролитолапаксии существенно изменило показания к оперативному лечению (Лопаткин H.A., Яненко Э.К., Хурцев К.В., 1995).

По данным Kato Н., Kinoshita N., Onishi Т., (2005) дистанционная литотрипсия с успехом может применяться в качестве монотерапии, однако этот метод имеет свои определенные недостатки, такие как осложнения воспалительного характера и травмы почечной паренхимы. Очевидно, что результаты дистанционной литотрипсии зависят от исходного размера и формы конкремента. Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов и совершенствование методики дистанционного разрушения конкрементов позволило значительно снизить число случаев повревдений паренхимы почки, частоту обструкции мочевых путей и процент послеоперационных воспалительных осложнений (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 1997; Takeuchi Н., Yoshida О., 1993).

Альтернативным оперативным методом лечения коралловидных камней является перкутанная нефролитолапаксия. Несмотря на достаточно высокий процент серьезных осложнений (таких как кровотечение) в раннем послеоперационном периоде, при лечении определенной части больных предпочтение отводится данному методу. Вероятность усугубления функции при различных видах вмешательства зависит от давности заболевания, размера и конфигурации коралловидного камня, выраженности стадии пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. При выборе оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом должны быть определены показания, основными принципами которых являются безопасность, радикальность, эффективность и экономичность (Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Мартов А.Г., 2007; Frick J, Gerber G.S., 1999).

Анализ осложнений открытых вмешательств показал, что они чаще возникают при больших коралловидных камнях, требующих множественных нефротомий. Кровотечение из почки чаще сопровождает первичные операции, когда паренхима достаточно сохранена. При повторных операциях кровотечение, как правило, возникает из окружающих тканей и декапсулированной почки, которое удается остановить коагуляцией сосудов и ушиванием дефекта паренхимы. (Shilo Y., Kleinmann J., 2006; Alex J Mechaber, Martin I Resnick, 2008).

Таким образом, лечение больных коралловидным нефролитиазом требует для своего решения учета большого числа факторов, привлечения современных дорогостоящих наукоемких технологий, разработки и оптимизации малоинвазивных методов, выбора рациональной стратегии и тактики оперативного вмешательства. Поиск оптимального метода и алгоритма лечения осложнений и их профилактики у пациентов с коралловидными камнями почек является актуальной задачей, которая и стояла перед нами при изучении данной проблемы. Таким образом, на основании вышеизложенного определена цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования. Определить выбор методов лечения и меры профилактики осложнений оперативных вмешательств у больных коралловидным нефролитиазом.

Задачи.

1. Оценить интра- и постоперационные осложнения перкутанной нефролитолапаксии и разработать методы их профилактики и лечения.

2. Изучить интра- и постоперационные осложнения дистанционной литотрипсии и предложить методы их профилактики и лечения.

.5. Проанализировать интра- и постоперационные осложнения открытых оперативных вмешательств и определить методы их профилактики и лечения.

4. Разработать диагностический алгоритм с целью выработки оптимальной тактики лечения и предоперационной подготовки.

Научная новизна.

Перкутанная нефролитолапаксия, ввиду низкой травматичности выполнения, имеет очевидные преимущества перед открытыми оперативными вмешательствами в сохранении почечной функции в послеоперационном периоде (по данным динамической нефросцинтиграфии на 30-40 сутки после перкутанной нефролитолапаксии функция оперированной почки улучшается на 84% (р<0,05), по сравнению с дооперационными показателями; после открытых вмешательств данный показатель имеет отрицательную динамику и составляет -0,85% (р<0,05).

В отдаленном послеоперационном периоде (от б месяцев до 2 лет), по данным динамической нефросцинтиграфии, после перкутанной нефролитолапаксии (в самой многочисленной подгруппе больных с дооперационным дефицитом секреции оперированной почки от 20 до 50%) улучшение функции оперированной почки отмечалось в среднем в 57% случаев; после открытых оперативных вмешательств улучшение функции почки отмечалось в 27% случаев.

В отдаленном послеоперационном периоде (через 6 месяцев) перкутанная нефролитолапаксия имеет лучшие показатели, характеризующие кровоснабжение паренхимы оперированной почки по сравнению с открытыми операциями, а также комбинированным методом лечения (улучшение пульсового индекса и индекса резистентности после перкутанной нефролитолапаксии составило в среднем 38%; после пиелонефолитотомии -22,5%; после комбинированного метода лечения - 20%).

Разработанный диагностический алгоритм больных коралловидным нефролитиазом наряду со стандартными методами обследования должен включать в себя спиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме с целью определения ангиоархитектоники почечных сосудов, ультразвуковое исследование почек в режиме цветного доплеровского картирования.

Практическая значимость.

1. Разработана анкета учета больных коралловидным нефролитиазом, позволяющая систематизировать диагностический алгоритм на предоперационном этапе.

2. Применение спиральной компьютерной томографии, цветного допплеровского картирования для детального изучения состояния ангиоархитектоники почечных сосудов на диагностическом этапе перед оперативным вмешательством позволяет уменьшить число сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

3. Метод интраоперациопной местной гипотермии почки с фармакологической защитой улучшает функциональные показатели оперированной почки в послеоперационном периоде и снижает срок нетрудоспособности.

4. Применение интраоперационной рентгеноскопии значительно улучшает диагностику резидуальных камней после открытых оперативных вмешательств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение современных методов диагностики, таких как спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, рентгеноангиографические методы исследования являются основополагающими при выборе метода лечения коралловидного нефролитиаза (в особенности при планировании открытых оперативных вмешательств, а также при наличии врожденной аномалии пораженной почки).

2. Применение дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии должно быть резко ограничено ввиду самого низкого процента одномоментного избавления от камней среди оперативных видов лечения коралловидного нефролитиаза.

3. Перкутанная нефролитолапаксия, являясь наиболее эффективным методом оперативного лечения коралловидного нефролитиаза по одномоментному избавлению от камней, достаточно небольшой инвазивности и послеоперационной функциональной реабилитации почки, несет в себе риск развития частого и грозного осложнения - кровотечения.

4. Разработанный нами алгоритм современных диагностических методов у больных коралловидным нефролитиазом способствует выработке оптимальных методов лечения и профилактики осложнений.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий, № гос. регистрации 01.200.200270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий, городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, центральной клинической больницы РАН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, координационном совете ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий (10 сентября 2009г.); на региональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» Росздрава (2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых изложены основные положения диссертационной работы, из них 3 в рецензируемых журналах.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 148 отечественных и 91 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены клинические обследования и наблюдения, проведенные у 175 пациентов в ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ГКУБ №47 г. Москвы за период времени с 2005 по 2009гг., из них: 113 женщин (64,6%) и 62 мужчин (35,4%) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст -51 год), страдающих коралловидным нефролитиазом. Лечение проводилось оперативными методами лечения, такими как дистанционная литотрипсия как монотерапия, перкутанная нефролитолапаксия, комбинированный метод (перкутанная нефролитолапаксия + дистанционная литотрипсия), открытый или хирургический метод. Весь цифровой материал подвергнут статистической обработке с использованием статистического пакета SPSS. При этом для установления достоверности различия арифметических величин использовался критерий Стьюдента. Различия средних величин считалось достоверным при уровне значимости р<0,05, соответствующем доверительной вероятности 0,95

и более. Уровень между р< 0,01 - 0,001 достоверности считается высоким. Общая характеристика пациентов представлена в таблице №1.

Таблица 1.

Характеристика групп пациентов

Группа ПКНЛ ПКНЛ+ДЛТ дат Открытые вмешательства

Количество пациентов 50 (28,5%) 40 (23%) 35 (20%) 50 (28,5%)

Камень единственной почки (случаев) 19 - 9 4

Билатеральный КН (случаев) 9 23 - 30

Рецидивный КН (случаев) 9 10 7 4

Камень аномальной почки (подковообразная, удвоенная, дистопированная) (случаев) 5 1 5

Коралловидный камень одной из почек (случаев) 8 6 19 7

Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от вида перенесенного оперативного лечения. Первую группу составили 50 пациентов (28,5%), после перкутанной нефролитолапаксии в качестве монотерапии. Вторую группу составляли 40 пациентов (23%) после комбинированной терапии (перкутанная нефролитолапаксия + дистанционная литотрипсия). В третью группу вошли 35 пациентов (20%), которым выполнялась дистанционная литотрипсия монотерапия. Четвертую группу составили 50 пациентов (28,5%), после открытых хиругических вмешательств. Все четыре группы статистически не отличались друг от друга.

В основу отбора больных для того или иного вида оперативного лечения коралловидного нефролитиаза были положены следующие критерии:

•отсутствие гиперпаратиреоза

•размер коралловидного камня и его стереометрическая конфигурация

• наличие расширения чашечно-лоханочной системы почек

• наличие дефицита функции почек до операции

• ранее перенесенная операция на пораженной почке

• возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний

Таблица 2.

Показания к применению оперативных методов лечения

ПКНЛ пкнл+длт дат Открытые вмешательства

Размер коралловидного камня К-1-Ш К-1-111 К-1 К-П-1У

Функц.дефицит оперированной почки Фи Ф|-2 Фо-1 Ф2-4

Степень расширения ЧЛС почки Э,., Э1-3 Эо-1 э,.3

Показания к применению методов оперативного лечения формировались на основе рабочей классификации коралловидного нефролитиаза, предложенной Яненко Э.К. и Хурцевым К.В. в 1995г:

Размеры и форма конкремента:

К1 — «начинающийся коралловидный камень» — заполнена на 100% лоханка, и имеются небольшие отростки в чашечную систему, снижение функции почки от 0% до 20%.

К2 - «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна их чашечек почки, снижение функции почки от 20% до 50%.

КЗ - «неполный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и 50% чашечек, снижение функции почки от 50% до 70%.

К4 - «полный коралловидный камень» - заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки, снижение функции почки от 70% до 100%.

Функция (по дефициту секреторной способности):

Фо - дефицит секреторной способности отсутствует.

Ф] - дефицит секреторной способности 0-20%.

Ф2 - дефицит секреторной способности 21-50%.

Ф3 - дефицит секреторной способности 51-70%.

Ф4 - дефицит секреторной способности 71-100%.

Степень выраженности ретенционныхизменений чашечно-лоханочной системы:

Э0 - расширения чашечно-лоханочной системы нет.

3i - расширение лоханки.

Эг - расширение отдельных чашечек.

Эз - расширение всех чашечек.

Э4- тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.

Для перкутанной нефролитолапаксии отбирались пациенты с коралловидным камнем не более K-III, функциональным дефицитом не более Ф2 и ретенцией, не превышающей Э3. Комбинированной терапии подвергались пациенты с коралловидным камнем не более K-III, функциональным дефицитом не более Ф2 и ретенцией, не превышающей Э3. При выборе дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии - пациенты с коралловидным камнем, не превышающим K-I, дефицитом не более Ф, и ретенцией не больше Эь Для открытых оперативных вмешательств отбирались пациенты с коралловидным камнем в стадии K-III-IV, функциональным дефицитом не более Ф4 и ретенцией не более Э3 (см. таб. 2).

Для систематизации и быстрой обработки данных о больных, включенных в наше исследование, мы использовали разработанную нами рабочую карточку учета больных коралловидным нефролитиазом. Данная карточка предлагается для использования в урологических стационарах в качестве упрощенного алгоритма при лечении больных с коралловидными камнями. Она позволила нам, с одной стороны, исключить пациентов, не попадающих по необходимым критериям в наше исследование, с другой - проконтролировать полноту и объем выполненных исследований, а также упростило статистический анализ результатов оперативного лечения.

Таблица 3.

КАРТОЧКА УЧЕТА БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ (КОНТРОЛЬ ЛЕЧЕНИЯ)

Дата

1. Паспортная часть:

№ пациента__Пол мужской / женский

Возраст пациента_

_аномалия развития почек, _пациент с ожирением,_повреждение спитого мозга

Место проведения исследования:_(город, название лечебно-

профилактического учреждения)_

Диагноз:

Краткий анамнез:_

2. Диагностика на предоперационном этапе:

^ Проведенные обязательные исследования:

Рентгенологические: обзорная, экскреторная урограмма, компьютерная томография Ангиографические методы: прямая и непрямая ангиография Ультразвуковые методы: УЗИ почек (включая режим ЦДК) Радионуклидные методы: динамическая нефросцинтиграфия

Лабораторные методы-. общсклинический, биохимический анализы крови, бактериологический (посев мочи на чувствительность к антибиотикам) 3. Контроль эффективности лечения в послеоперационном периоде: Выполненные контрольные исследования: Рентгенологические: контрольная обзорная/экскреторная урограмма, КТ Ультразвуковые методы:УЗИ почек (включая режим ЦДК) Радионуклидные методы: динамическая нефросцинтиграфия

Лабораторные методы: контрольные общеклинические, биохимические анализы крови, контроль посева мочи на чувствительность микрофлоры к антибиотикам

Данные об исходах лечения больных коралловидным нефролитиазом

■ Методы лечения:

о дат о пкнл

о Открытый хирургический метод о Комбинированный метод (ПКНЛ+ДЛТ)

■ Количество процедур на пациента (первичных, повторных)

■ Осложнения раннего послеоперационного периода

» Осложнения отдаленного послеоперационного периода_

Обсуждение результатов оперативного лечения

На основании полученных данных мы выделили следующие результаты оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом, которые являются общепризнанными критериями успеха того или иного вида

оперативного пособия и наиболее важны при формировании стандартов лечения данной категории пациентов:

• количество пациентов без резидуальных камней;

• среднее число первичных и повторных вмешательств:

• частота развития осложнений Частота полного избавления от камней.

Учитывая общую оценку, по данным таблицы, частота избавления от камней оказалась наибольшим при выполнении перкутанной нефролитолапаксии (84%) и наименьшим при выполнении дистанционной литотрипсии (60%). В целом, данные, полученные в результате наших исследований, показали несколько больший процент избавления от камней после дистанционной литотрипсии, перкутанной нефролитолапаксии и открытых вмешательств, в сравнении с аналогичными данными Американской урологической ассоциации (AUA) от 2004г. Процент избавления от камней после комбинированной терапии составил 75%, что немного ниже данных, опубликованных AUA от 1994г (см. рис.1).

90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 в

ПКНЛ Комби ДЛТ Открытые

Рис. 1. Процент избавления от камней (данные нашего исследования по сравнению с данными рекомендаций лечения коралловидного нефролитиаза согласно AUA от 2004г.).

Уровень полного избавления от камней после открытой операции, по нашим данным, был выше данных, опубликованных в рекомендациях AUA от 2004г. (82% против 75% соответственно). В процессе обсуждения результатов оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом необходимо, с

нашей точки зрения, учитывать количество процедур, затраченных на одного пациента. Повторные процедуры определяются как процедуры, выполненные при развитии осложнений, например, установка или удаление внутреннего стента. Как видно из таблицы №4, наибольшее количество повторных незапланированных вмешательств было во II и III группах больных.

Таблица 4.

Характер н количество повторных незапланированных вмешательств в зависимости от вида оперативного лечения в _послеоперационном периоде__

оперативного ^^^^лечения Характер вмешательства --, ПКНЛ (п=50) ПКНЛ+ДЛТ (п=40) Н длт (п=35) Открытые вмешательства (п=50)

Чрескожная пункционная нефростомия - 1 (2,5%) 3 (8,6%)** -

Установка внутреннего стента 1 (2%) 2 (5%)* 2 (5,7%) 2 (4%)***

Катетеризация почки 1 (2%) 2 (5%)* 4(11,4%)**** 1 (2%)***

Повторные открытые операции 2 (4%) - - 2 (4%)*

Всего 4(8%) 5 (12,5%) 9 (25,7%) 5 (10%)

Примечание: р<0,05: * - в сравнении с ПКНЛ; ** - в сравнении с ПКНЛ + ДЛТ; ***-в сравнении с ДЛТ; **** - в сравнении с открытыми вмешательствами.

В этих группах наиболее частыми осложнениями были осложнения обструктивного характера на фоне отхождения конкрементов, в связи с чем выполнялись различные методы дренирования верхних мочевых путей. Данные вмешательства выполнялись только в тех случаях, когда консервативные методы лечения были неэффективны. Наименьшее количество вторичных процедур было в группе больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию и открытые вмешательства. Это связано с тем, что этим больным устанавливалась нефростома, что позволяло, на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей проводить консервативную терапию, предотвращая развитие инфекционных осложнений.

Характеристика осложнений при оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом.

Осложнение является следствием оперативного вмешательства, может

носить запланированный и непредвиденный характер и встречается в определенном проценте случаев, в зависимости от вида вмешательства;

клинически значимые осложнения неизбежно требуют выполнения лечебно-профилактических действий с целью устранения первопричины осложнений либо прерывания порочного круга патогенеза, что может привести к потере функции органа, развитию жизненно-опасных осложнений и даже летальному исходу.

Таблица 5.

Осложнения оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза

—___ Вид лечения Характер ^^^ осложнений ПКНЛ (К 1-3) п=50 пкнл+длт (К 1-3) п=40 ДЛТ (К 1) п=35 Открытые (К 3,4) 11=50

Ранние осложнения

Пневмо/гидроторакс 2 (4%) - 3 (6%)*

Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии 4 (8%) - - 4 (8%)*

Нефрэктомия (по поводу кровотечения) 1 (2%) - - -

Нефрэктомия (абсцесс почки) 1 (2%) - - 2 (4%)*

Острый пиелонефрит/обострение хронического пиелонефрита 3 (6%)**** - 3 (8,55%)* 5 (10%)***

Сепсис, бактериотоксический шок 1(2%)**** - 1 (2,85%)* 2 (4%) ***

Тромбофлебит 2 (4%) - - -

Летальный исход 1 (2%) - - 2 (4%)*

Ателектаз легких - - - 7(14%)

Инфаркт миокарда 1 (2%) - - 2 (4%)*

ТЭЛА - - 2 (4%)

Обострение ХПН - 2 (5%) - 5(10%)**

Формирование калового/мочевого свища - - - 1 (2%)

Формирование каменной дорожки - 2 (5%) 5 (14,25%)** -

Почечная колика - 3 (7,5%) 2 (5,7%)** -

Гематома - 1 (2,5%) 1 (2,85%)** -

Отдаленные осложнения (до 2 лет наблюдения)

Стриктура ЛМС 1 (2%) _ - 1 (2%)*

Ятрогенная облитерация ЛМС - - - 1 (2%)

Примечание: р<0, 05: * - в сравнении с ПКНЛ; ** - в сравнении с ПКНЛ + ДЛТ; ***-в сравнении с ДЛТ; **** - в сравнении с открытыми вмешательствами

Как видно из таблицы №5, наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксии являлось послеоперационное кровотечение (8%). Инфекционно-воспалительные осложнения после перкутанной

нефролитолапаксии, включая острый пиелонефрит и сепсис, встречались в 8% случаев. В группе больных, кому проводилось комбинированное лечение, были зафиксированы осложнения, характерные для дистанционной литотрипсии, а именно, формирование каменной дорожки и почечная колика (19,95%). Клинически значимая гематома в данной группе была выявлена у одного пациента (2,85%). Инфекционные осложнения в данной группе составили 11,4% случаев. Осложнения, связанные с отхождением большого количества мелких конкрементов после дистанционной литотрипсии как монотерапии, заметно превалировали над другими и составили чуть меньше 20%. Гематома паренхимы почки после данного вида лечения наблюдалась у одного пациента (2,85%). Что касается открытых оперативных вмешательств, то наибольшее количество осложнений принадлежит инфекционно-воспалительным осложнениям (14%), послеоперационному кровотечению (8%) и прогрессирующему ухудшению функции почки, приводящему к обострению хронической почечной недостаточности (10%).

Оценка функционального состояния почек в послеоперационном

периоде

оперативных

методов

лечения.

С целью прогнозирования динамики изменения функционального состояния оперированной почки в раннем послеоперационном периоде мы использовали определенный набор исследований, включающих в себя биохимический анализ крови и радиоизотопные исследования функции почек.

Показатели урозня мочевины

Ю г-

X-

8

5 6

л

§ 4 2 2

...........х........

? 2 § г

ПНР

пкнл

пкнл+длт

—А- ДПТ

—Х- Открытые вмешательства

*р<0,05

Показатели уровня креатинина

140 5 120

—•— пкнл

--•-пкнл+длт

.....Открытые

вмешательства

ДЛТ

5

5

ж

*р<0,05

Рнс.2. Динамика биохимических показателей крови после различных оперативных методов лечения 0?А = 175).

Исследование функционального состояния почек в раннем послеоперационном периоде показало, что наибольшие значения показателей креатинина и мочевины отмечались на 3 сутки после операции у больных после выполнения пиелонефролитотомии. Это связано с исходно повышенными показателями данных параметров, а также наибольшей травматазацией почечной паренхимы во время операции. При анализе динамики значений мочевины и креатинина после выполнения перкутанной нефролитолапаксии следует отметить, что последние изменялись в меньшей степени, чем после пиелонефролитотомии, что связано с меньшей ее инвазивностью. При выполнении комбинированных операций искомые показатели изменялись незначительно и данные изменения были статистически недостоверны. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно низком уровне повреждения почечной паренхимы при выполнении перкутанной нефролитолапаксии.

Для наглядной иллюстрации дефицита канальцевой секреции оперированной почки после применения перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии как основных методов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, на 30-40-е сутки после операции всем больным данных групп выполнялось радиоизотопное исследование. Динамика средних

показателей суммарной секреции (1 - среднего суммарного клиренса гиппурана КГ сум.), секреции оперированной (2 - среднего клиренса гиппурана оперированной почки - КГ оп.) и контрлатеральной почек (3- среднего клиренса гиппурана контрлатеральной почки - КГ клп.) в зависимости от выбранных сроков исследования представлена на рис.3.

После ПКИЛ

КГ клп КГ оп КГ сум

10 20

30-40 сутки после

«До операции

После открытых вмешательств

<1 !

КГ клп КГ оп КГ сум

I

10 20

30-40 сутки после

До

операции

*р<0,01 *р<0,01 Рис.3. Динамика средних показателей секреции почек после методов оперативного лечения

С помощью статистического анализа изучена динамика изменений суммарной секреции гиппурана, секреции оперированной и контрлатералыюй почек, а также динамика эвакуации радиоизотопного вещества у 50 пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, и 50 пациентов после выполнения открытой операции, и произведена их сравнительная оценка по средним величинам. Произведен также расчет и сравнительная оценка относительных изменений суммарной секреции, секреции оперированной и контрлатеральной почек в сроки на 30—40-е сутки после перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии по отношению к дооперационному уровню. Расчет относительных изменений секреции по клиренсу гиппурана производился по формуле:

Относительное изменение (КГ.„СКОМЬ111С|1„К-КГ„С1М10.Й)

секреции в искомый срок ~ X М0%

КГноГОДНЫЙ

Изменения показателей эвакуации оказались статистически недостоверными. Как видно из рисунка №3 динамика средних величин суммарной секреции, секреции оперированной и контрлатеральной почек у

пациентов, перенесших пиелонефролитотомию, была следующей: на 30-40-е сутки после операции показатели клиренса гиппурана приближались, но не достигали дооперационных значений (р<0,01). При перкутанной нефролитолапаксии все средние показатели секреции возрастали и к 30—40-м суткам превышали предоперационные (р<0,01). Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее отрицательное влияние на секрецию оперированной почки, функция которой восстанавливается быстрее и полнее, чем при открытой операции. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что, несмотря на транспаренхиматозный характер, перкутанная нефролитолапаксия в меньшей степени оказывает отрицательное влияние на функцию почек, чем пиелонефролитотомия, что, по-видимому, связано с меньшей общей операционной травмой и отсутствием интраоперационной ишемии почки.

Функциональное состояние почек в отдаленный период наблюдения.

В отдаленном послеоперационном периоде с целью изучения восстановления функциональной способности почечной паренхимы, а также ее кровоснабжения после различных видов оперативного лечения проводилось ультразвуковое исследование почек в режиме цветного допплеровского картирования, а также динамическая нефросцинтиграфия. При анализе результатов допплерометрии оперированных почек на уровне сегментарных артерий в отдаленном послеоперационном периоде было показано, что наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности (в среднем на 38%) отмечалось в группе пациентов, кому выполнялась перкутанная нефролитолапаксия. Наименее выраженные позитивные изменения отмечались после открытых оперативных вмешательств (в среднем на 22,5%). В группе больных, перенесших дистанционную литотрипсию, изменения интегральных показателей почечного кровотока носили статистически недостоверный характер. В группе больных, подвергшихся комбинированному лечению, наблюдалось улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности на

20%. Результаты были достоверными во всех исследуемых группах кроме группы больных, перенесших дистанционную литотрипсию, через 6 месяцев наблюдения. В более отдаленные сроки искомые результаты оказались статистически недостоверными.

п кн л

длт

До б месяцев 1 год. после 2 года поело операции после операции операций операции

□ Пульсационный индекс ■ Индекс резистентности

пкнл+длт

До 6 месяцев 1 год 2 года операции после после поегкз операции операции операции

□ Пульсационный индекс «Индекс резистентности Открытые вмешательства

До 6 месяцев 1 гад после 2 года операции после операции после операции операции

с Пульсационный индекс • Индекс резистентности

До 6 месяцев 1 год после 2 года после операции после операции операции операции

□ Пульсационный индекс ■ Индекс резистентности

Рис.4. Динамика показателей допплерометрии на уровне сегментарных артерий оперированной почки после оперативных методов лечения

При анализе секреторной функции оперированной почки в отдаленном послеоперационном периоде (от 6 мес. до 2 лет) положительная динамика наблюдалась: после перкутанной нефролитолапаксии - у 13 пациентов (59,1%), после дистанционной литотрипсии - у 16 пациентов (59,3%), после комбинированной терапии - у 6 пациентов (18,75%) и после открытых вмешательств - у 9 пациентов (22%). Ухудшение функции оперированной почки наблюдалось: после перкутанной нефролитолапаксии - у 2 пациентов

(9%), после комбинированной терапии - у 3 пациентов (9,4%) и после открытых вмешательств - у 8 пациентов (19,5%). В группе больных, перенесших дистанционную литотрипсию, ухудшения функции оперированной почки в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.

После ПКНП

□Стабилизация После длт

^Улучшение функции /' 40,7% 1 59,3% : | 13 Улучшение функции

■Ухудшение функции | ОСтабилизация [функции

р<0,05

После открытых вмешательств

□Улучшение функции

П Стабилизация функции

■ Ухудшение функции

р<0,05 После ПКНЛ+ДЛТ

ПСтабилизация

13 Улучшение функции

■Ухудшение функции

р<0,05 р<0,05

Рис.5, функциональное еостояние оперированной почки по данным динамической нефросцинтиграфии в отдаленном послеоперационном периоде (от б мес. до 2 лет)

Таким образом, функциональные последствия оперативного вмешательства определяются преимущественно двумя моментами: активностью продолжающегося воспалительного процесса и последствиями травмы, нанесенной паренхиме почки. Исходом того и другого процесса является сморщивание почки, интенсивность которого и будет определять функциональный результат операции. Функциональный результат органосохраняющей операции может быть достоверно интерпретирован лишь

при условии его сопоставления с исходным предоперационным функциональным состоянием почки.

Лечеиие и профилактика осложнений после дистанционной литотрипсин

Перед выполнением дистанционной литотрипсии проводилась внутривенная инфузионная подготовка (400—600 мл), что не только увеличивает сопротивляемость почки действию ударных волн, но и создает условия для более эффективного дробления за счет увеличенного объема циркулирующей крови и возможности форсировать диурез на этапе выполнения литотрипсии. С первых суток послеоперационного периода больным назначалась инфузионная терапия (не менее 800—1000 мл) с применением препаратов, действие которых направлено на коррекцию вызванных изменений (трентал, эуфиллин, токоферол, лазикс), а также противовоспалительные и антибактериальные средства. Наибольшая частота осложнений дистанционной литотрипсии принадлежит обструктивным, а также инфекционным осложнениям. Характеристика осложнений после дистанционной литотрипсии представлена в таблице №6.

Таблица б.

Осложнения Количество, абс.(%) Методы лечения

Обструктивные осложнения (формирование каменной дорожки, почечная колика) 7 (20%) Пункционная чрескожная нефростомия - 1 (2,9%); установка внутреннего стента/мочеточникового катетера - 6 (17,1%); консервативные методы лечения (нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики)

Инфекционно-воспалительные осложнения 4(11,4%) Применение полного объема реанимационных мероприятий по поводу сепсиса (инфузионная терапия, массивная антибактериальная, противовоспалительная терапия, эфферентные методы лечения) - 1 (2,85%); антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия - 3 (8,55%)

Гематома почки 1 (2,85%) Динамическое наблюдение, консервативное лечение (инфузионная, гемостатическая терапия, профилактическая антибиотикотерапия)

Основой профилактики осложнений дистанционной литотрипсии является правильная оценка состояния макроорганизма и морфофункциональных изменений в почке, течения инфекционно-воспалительного процесса и подбор оптимальных условий процедуры дистанционной литотрипсии. Таким образом, были сформулированы следующие принципы профилактики осложнений при проведении дистанционной литотрипсии коралловидных камней:

]. Строгое определение показаний к вмешательству

2. Щадящая техника выполнения процедуры на литотриптерах последнего поколения

3. Обеспечение надежного дренирования верхних мочевых путей в случае развития обструктивных осложнений

4. Применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии в динамике при подозрении на формирующуюся субкапсулярную гематому.

5. Предоперационная подготовка, согласно данным посева мочи и антибиотикограмм, должна сопровождаться противовоспалительной, антиоксидантной и иммуномодулирующей терапией.

6. Снижение степени бактериурии за период лечения является главным свидетельством эффективности подготовительных мер перед дистанционной литотрипсией с целью избавления почки от камня без осложнений.

Лечение и профилактика осложнений после перкутанной нефролитолапаксин

Несмотря на то, что перкутанная хирургия значительно менее инвазивна, чем открытое оперативное вмешательство для удаления коралловидных камней почек, осложнения могут случиться на любом этапе при выполнении перкутанной нефролитолапаксин. Выделяют три важнейших этапа перкутанной нефролитолапаксин: установка нефростомической трубки, расширение перкутанного тракта и удаление камня. Подобная тактика обеспечивает необходимую и удобную основу для учета частоты и характера

возникновения осложнений перкуганной хирургии почек. Характеристика возникших осложнений и методы их коррекции представлены в таблице №7.

Таблица 7.

Осложнения Количество, абс.(%) Методы лечения

Пневмо/гидроторакс 2 (4%) Наблюдение

Кровотечение 4 (8%) Консервативная гемостатическая терапия - 2 (4%); вынужденная нефрэктомия - 1 (2%); селективная эмболизация почечной артерии -1 (2%)

Инфекционно-воспалительные осложнення 3 (6%) Вынужденная нефрэктомия по поводу абсцесса почки - 1 (2%); консервативная (инфузионная терапия с вазопрессорной поддержкой, антибактериальная, противовоспалительная, эфферентная терапия - 2 (4%)

Осложнения общесоматического характера (вкл.летальный исход) 3 (6%) Антикоагулянгная, противовоспалительная терапия, бинтование нижних конечностей, оказание реанимационной помощи в полном объеме при развившемся обширном инфаркте миокарда

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (отдаленный п/о период) 1 (2%) Внутреннее стентирование на 6 мес

Лечение и профилактика осложнений открытых оперативных вмешательств.

Количество и структура осложнений, возникающих при выполнении открытых хирургических операций на почках, непосредственно зависит от самой операции и количества интраоперационных разрезов паренхимы и других инвазивных манипуляций. Соответствующая предоперационная подготовка, операция и послеоперационное лечение безусловно крайне необходимы в снижении количества послеоперационных осложнений. Сама цель лечения данного вида камней остается неизменной - убрать максимально возможное количество камней и сохранить почечную функцию. Характеристика возникших осложнений и методы их коррекции представлены в таблице №8.

Таблица 8.

Осложнения Количество, абс. (%) Методы лечения

Кровотечение 4 (8%) Открытая ревизия, гемостаз - 2 (4%); селективная артериография, эмболизация кровоточащего почечного сосуда кольцами С1апШгсо - 2 (4%)

Инфекциотю- воспалительные осложнения, включая септические 7(14%) Вынужденная нефрэктомия по поводу абсцесса почки - 2 (4%); консервативная терапия (адекватная антибактериальная противовоспалительная терапия, применение вазопрессоров по показаниям, эфферентные методы лечения) - 5 (10%)

Ателектаз 7 (14%) Применение физиотерапевтических процедур, раннее вставание и активизация больных

Пневмо/гидроторакс 3 (6%) Дренирование плевральной полости - 1 (2%); наблюдение и консервативное лечение - 2 (4%)

Ятрогенное повреждение толстой кишки с формированием калового и мочевого свищей 1 (2%) Установка нефростомы, а также выполнение дефункционирующей илеостомии. Востаиовление непрерывности кишечника путем избавления от илеостомы не проводилось ввиду отказа больной от операции.

Осложнения общесоматического характера 4 (8%) Летальный исход вследствие инфаркта миокарда - 1 (2%); летальный исход вследствие тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии - 1 (2%); полный комплекс реанимационных лечебных мероприятий по поводу нефатального инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии - 2 (4%)

Обострение хронической почечной недостаточности 5(10%) Консервативное лечение под постоянным наблюдением нефролога (гемодиализ не потребовался) - 5 (10%)

Профилактика ишемических повреждений открытых оперативных вмешательств.

При необходимости в выполнении широких нефротомий и внутрипочечных пластическо-реконструктивных операций необходимо временное пережатие почечной артерии. Эта манипуляция не только снижает выраженность интраоперационного кровотечения, но и способствует лучшему доступу к чашечно-лоханочной системе почки путем снижения тургора почечной паренхимы. Всем 50 пациентам, которым выполнялись открытые

вмешательства в виде субкортикальных пиелолитотомий с парциальными нефротомиями, а также секционных нефролитотомий, проводилось временное пережатие почечной артерии на время манипуляций на паренхиме по поводу удаления коралловидного камня. После открытых оперативных вмешательств по поводу коралловидного нефролитиаза назначалась не только антибактериальная и противовоспалительная терапия, но и препараты, улучшающие микроциркуляцию и воздействующие на метаболизм и проницаемость клеточных мембран. В связи с этим уже в предоперационном периоде назначались антиоксиданты - а-токоферол (100 мг/сут. - 7 дней).

♦ Использование гипотермии для защиты почек.

Использование локальной гипотермии в изолированном виде для противоишемической защиты почки оправдано в тех случаях, когда предполагаемое время пережатия почечных сосудов относительно невелико и не превышает 1,5 часов. При этом следует учитывать, что при исходно нарушенной функции почки этот срок должен быть сокращен. Если предполагаемое время ишемии почки не превышало 30 минут, то проводили этап операции на почке без ее охлаждения. При более длительном предполагаемом сроке ишемии после пережатия почечных сосудов использовалось наружное охлаждение почки. Сразу после пережатия сосудов выделенная почка обкладывалась салфетками с мелко наколотым льдом (замерзший физиологический раствор). Почку охлаждали до температуры поверхности 16°С, после чего начинали вмешательство. В процессе операции следили за тем, чтобы температура органа не повышалась выше 23—25°С. В этом случае необходимо повторное охлаждение почки (см. рис.б).

Рис.б. Охлаждение поверхности почки производится путем обкладывания почки мелко колотым льдом и последующим захватом и фиксацией органа резиновой петлей. Почечная артерия пережимается сразу же после охлаждения почки.

В своих исследованиях мы использовали местную гипотермию с предварительной противоишемической фармакологической защитой у 18(36%) больных, перенесших открытое оперативное вмешательство в виде секционной нефролитотомии или субкортикальной пиелолитотомии с парциальными нефротомиями. При оценке положительного эффекта местной гипотермии с противоишемической фармакологической защитой мы сравнивали количество осложнений среди больных, подвергшихся интраоперационной гипотермии (18чсл.) и тех больных, кому данная манипуляция не проводилась (32чел.).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика некоторых осложкеннй н других показателей у больных после открытых оперативных вмешательств с

применением интраоперационной гипотермии и без таковой

Категории сравниваемых больных 4-ой группы Сравниваемые характеристики

Обострение хронического пиелонефрита Обострение ХПН Средний койко-день в стационаре

С местной гипотермией и фарм. защитой (п=32) 2 (4%)* 1 (2%)* 38

Без местной гипотермии и фарм. защиты (п=18) 3 (6%)* 4 (8%)* 45

*р<0,05

Как видно из таблицы №9 сравнивались такие осложнения как обострение хронического пиелонефрита, обострение хронической почечной недостаточности и средний койко-день нахождения в стационаре. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как обострение хронического пиелонефрита и обострение хронической почечной недостаточности, было статистически меньше у пациентов, перенесших интраоперационную местную аппликационную гипотермию с фармакологической защитой оперированной почки, чем у пациентов без таковой. Подобным образом, средний койко-день нахождения в стационаре был выше у пациентов, кому местная интраоперационная гипотермия не выполнялась, однако, данный показатель был статистически недостоверен. Это, безусловно, повышает актуальность необходимости проводить местную

гипотермию и фармакологическую защиту у всех пациентов, направленных на открытое удаление коралловидного камня.

* Резидуальные камни.

Наличие резидуальных фрагментов камня является достаточно большой проблемой после оперативного вмешательства на почке по поводу коралловидных камней. Фрагменты резидуального камня также представляют собой матрицу для дальнейшего камнеобразования и, как отмечается в литературе, возникают примерно от 5% до 30% после открытых хирургических вмешательств. Сранительные характеристики основных методов диагностики резидуальных камней приведены в таблице №10.

Таблица 10.

Чувствительность интраоперационной рентгенографии и интраоперациопного ультразвукового исследования (в сравнении с

контрольной рентгенограммой после операции) при открытых _оперативных вмешательствах_

Вид исследования Количество пациентов, полностью освобожденных от камней (абс/%)

Рентгеноскопия (50 пациентов) 41 человек (82%)

УЗИ (50 пациентов) 31 человек (62%)

р<0,05

Интраоперационная рентгеноскопия с целью контроля избавления почки от фрагментов коралловидного камня была проведена 50 пациентам. Интраоперационное ультразвуковое исследование было выполнено также 50 пациентам. Из 50 пациентов, которым была выполнена интраоперационная рентгеноскопия, лишь у 9 из них (18%) в послеоперационном периоде определялись рентгенопозитивные резидуальные фрагменты коралловидного камня, не выявленные интраоперационно. Из такого же числа пациентов (50 чел.), кому выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование, у 19 пациентов (38%) при контрольном рентгеновском исследовании определялись рентгенпозитивные конкременты. Таким образом, степень полного избавления от конкремента за одно открытое оперативное вмешательство соответствовало чувствительности интраоперационной рентгенографии; также, на основании расхождения данных в интра- и послеоперационном периодах можно сделать

вывод, что интраоперационная рентгеноскопия является более чувствительным методом диагностики резидуальных камней почек.

»Рецидив камнеобразования.

После удаления всех фрагментов камня в почке рецидив камнеобразования остается потенциальной проблемой для всех пациентов. Частота развития данного осложнения за период от б до 10 лет, как отмечается, находится между 20% и 30%. По архивным данным историй болезни 300 пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения (перкутанная нефролитолапаксия - ЮОчел; открытые операции - ЮОчел; дистанционная литотрипсия - 50чел; комбинированный метод - 50чел.) по поводу первичного коралловидного нефролитиаза за период с 2003г. по 2005г., за срок наблюдения от 4-х до 6-ти лет частота рецидивного камнеобразования представлена в таблице №11.

Таблица 11.

Ретроспективный анализ рецидивного камнеобразования

Метод лечения ПКНЛ п=100 Открытые п=100 дат п=50 Комбинированное лечение, п=50

Частота образования рецидивных камней, % 24 36 34 22

р<0,05

Как видно из приведенных цифр, наибольшие значения рецидива камнеобразования были у больных, перенесших открытые вмешательства и дистанционную литотрипсию. В первом случае это, видимо, отражает технические сложности при попытке полного удаления конкремента, а оставшиеся резидуальные камни будут являться матрицей для дальнейшего камнеобразования. В случае с дистанционной литотрипсией коралловидного камня, налицо низкая эффективность метода и высокая вероятность оставления резидуальных камней. Максимально возможное очищение почки от фрагментов коралловидного камня, лучший контроль инфекционных осложнений и полная оценка метаболических нарушений для своевременного определения этиологии нефролитиаза поможет снизить частоту рецидивного камнеобразования.

30

ВЫВОДЫ

1. Дистанционная литотрипсия коралловидного камня показана только в стадии К-1. Увеличение количества сеансов дробления является фактором дополнительного повреждающего действия ударной волны на паренхиму почки и ограничивает использование дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии.

2. Клинически значимыми осложнениями после дистанционной литотрипсии являются: локализованная интраренальная или субкапсулярная гематома (2,85%); обструктивные осложнения составили 19,95%; инфекционно-воспалительные осложнения составили 11,4%.

3. Наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксйи является кровотечение (8% случаев). При открытых оперативных вмешательствах преобладают инфекционно-воспалительные осложнения (14%) и хроническая почечная недостаточность (10%).

4. Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее повреждающее действие на паренхиму оперированной почки, что доказывается данными динамической нефросцинтиграфии: на 30-40 сутки улучшение секреторной функции оперированной почки (по сравнению с предоперационными показателями) составило 84%, в то время как после пиелонефролитотомии отмечена отрицательная динамика (0,85%).

5. В отдаленном послеоперационном периоде от 6 мес. до 2 лет положительная динамика, по данным динамической нефросцинтиграфии, наблюдалась: после перкутанной нефролитолапаксии в 59,1%, после дистанционной литотрипсии - в 59,3%, после комбинированной терапии - в 18,75% и после открытых вмешательств - в 22%.

6. Кровоснабжение паренхимы оперированной почки страдает в меньшей степени после перкутанной нефролитолапаксии (по данным доплерометрии наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности - в среднем на 38%; после открытых оперативных вмешательств - на 22,5%; при комбинированном лечении - на 20%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм больных коралловидным нефролитиазом наряд)' со стандартными методами обследования должен включать выполнение спиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме с целью определения ангиоархитектоники почечных сосудов.

2. Использование карточки-анкеты по учету больных коралловидным нефролитиазом, подлежащих оперативному лечению, позволяет ускорять диагностический процесс на предоперационном этапе и дает возможность оценить результаты оперативного лечения.

3. При выполнении открытых оперативных вмешательств с целью выявления локализации резидуальных камней необходимо использовать интраоперационную рентгенографию и ультразвуковое исследование почек. При этом чувствительность рентгенографии составляет 82%, а чувствительность ультразвуковогоисследования - 62%.

4. Необходимо примененять цветное доштеровское картирование почечного кровотока в пред и послеоперационном периоде, что позволяет прогнозировать возникновение ранних и отсроченных осложнений, связанных с повреждением паренхимы почек при применении оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза.

5. В комплексную предоперационную подготовку больных коралловидным нефролитиазом необходимо включать адекватную антибактериальную терапию, по показаниям эфферентные методы детоксикации, что снижает количество послеоперационных осложнений, уменьшая койко-день и длительность нетрудоспособности больных.

6. При выполнении открытых транспаренхиматозных вмешательств, связанных с удалением коралловидного камня, целесообразно использовать интермиттирующее пережатие почечной артерии, местную гипотермию с фармакологической защитой, если срок общей ишемии превышает 30 минут.

7. Для остановки некупируемого кровотечения в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитолапаксии и

открытых оперативных вмешательств возможно применение селективной артериографии с последующей эмболизацией одной из ветвей почечной артерии.

8. Основой профилактики осложнений дистанционной литотрипсии коралловидных камней почек является правильная оценка состояния больного и морфофункциональных изменений в почке, течения инфекционно-воспалительного процесса в почке, подбор оптимальных параметров проведения дистанционной литотрипсии, а также определение объема и структурной плотности коралловидного камня.

9. С целью профилактики камнеобразования и улучшения качества жизни больных коралловидным нефролитиазом необходимо постоянное медицинское наблюдение, осуществление реабилитационных и профилактических мероприятий по этапному принципу (стационар - курорт - диспансер). Непосредственно после выписки из стационара показана реабилитация больных на бальнео-питьевых курортах при их удовлетворительном самочувствии, отсутствии противопоказаний.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика (обзор литературы) / Акулин С.М, Яненко Э.К., Константинова О.В. //Урология, М., 2009, №6, С. 62.

2. Функциональное состояние почек после оперативных методов лечения больных с коралловидными камнями / Акулин С.М., Яненко Э.К., Демин А.И., Никитинская Л.П.//Урология, М„ 2010, №1, С.8.

3. Анализ осложнений оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом/Акулин С.М., Яненко Э.К., Константинова О.В. //Урология, М„ 2009, №6, С.7.

4. Ранние осложнения при оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом / Акулин С.М., Яненко Э.К. // Сборник тезисов докладов региональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава, Самара, 2009, С. 135.

5. Типы кристаллурии у больных с мочевыми камнями различного химического состава / Аполихин О.И., Константинова О.В., Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Сивков A.B., Акулин С.М. II Стендовый доклад на ежегодном Европейском урологическом конгрессе, Стокгольм, 2009, №18.

Подписано в печать:

15.06.2010

Заказ X» 3915 Тираж-60 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. В силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, коралловидный нефролитиаз выделен в отдельную нозологическую единицу и остается одной из самых сложных форм мочекаменной болезни, частота которого составляет от 5% до 33%. Среди урологических больных коралловидный нефролитиаз встречается в 6%-7% случаев и, имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию, становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста (Н.А.Лопаткин, 1990; Botoca М., Boiborean Р., 2008).

Коралловидный камень по мере своего формирования усугубляет комплекс патологических процессов на всех уровнях почечного нефрона, межуточной ткани почки, что ведет в итоге к потере ее основных функций и проявляется различными стадиями почечной недостаточности. При этом длительность процесса в каждом конкретном случае существенно отличается и является величиной непредсказуемой, составляя сроки от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Именно последнее обстоятельство позволяло большому числу клиницистов придерживаться консервативной тактики в ведении больных этой группы и поднимать вопрос об оперативном лечении в случае возникновения тяжелых осложнений (Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 1995; Koko А.Н., Onuora V.C., 2007).

С развитием медицины, совершенствованием оперативной техники, новыми возможностями анестезиологии и реаниматологии, с расширением возможностей эфферентных методов лечения вопрос был решен в пользу оперативного удаления коралловидного камня. На современном этапе лечения коралловидного нефролитиаза выбор наименее травматичного оперативного лечения остается одной из самых сложных задач (Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Мартов А.Г., 2007).

Накопив опыт в лечении больных коралловидным нефролитиазом, была предложена классификация болезни, в основу которой положены нарушение функции почки, стадия воспалительного процесса, размер и конфигурация камня (КН1; КН2; КНЗ; КН4). Эта классификация позволила несколько упорядочить показания к различным видам оперативных вмешательств. Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов, таких как перкутанная нефролитолапаксия и дистанционная ударно-волновая литотрипсия, существенно изменило показания к оперативному лечению (Яненко Э.К., Хурцев К.В., 1995).

По данным Kato Н., Kinoshita N., Onishi Т., (2005), дистанционная литотрипсия с успехом может применяться в качестве монотерапии, однако этот метод имеет свои определенные недостатки, такие как осложнения воспалительного характера и травмы почечной паренхимы. Очевидно, что результаты дистанционной литотрипсии зависят от исходного размера и формы конкремента.

Во многих случаях альтернативным оперативным методом лечения коралловидных камней является перкутанная нефролитолапаксия. Несмотря на достаточно высокий процент серьезных осложнений (таких как, кровотечение) в раннем послеоперационном периоде, при лечении определенной части больных предпочтение отводится данному методу. При коралловидном нефролитиазе функция почки подвержена колоссальному риску, в связи с чем вероятность усугубления функции при различных видах вмешательства зависит от давности заболевания, размера и конфигурации коралловидного камня, выраженности стадии пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. При выборе оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом должны быть определены показания, основными принципами которых являются безопасность, радикальность, эффективность и экономичность (Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Мартов А.Г., 2007; Frick J., Gerber G.S., 1999).

Таким образом, в отношении больных с тяжелыми формами коралловидного нефролитиаза, осложненного пиелонефритом и выраженной почечной недостаточностью, более целесообразно придерживаться активной хирургической тактики. Разное в каждом конкретном случае по методу выполнения и объему оперативное пособие имеет своей целью восстановление оттока мочи, что является непременным условием для мобилизации резервных функциональных возможностей почки. Эффективность органосохраняющих операций, способствующих восстановлению функции почки, обосновывают необходимость их применения у тяжелых больных.

Комплексное лечение, включающее в себя детоксикационную и адекватную антибактериальную терапию, проводимое в пред- и послеоперационном периоде, позволит снизить вероятность возникновения осложнений оперативного лечения у больных коралловидным нефролитиазом. Решение вышеуказанных направлений является актуальной проблемой лечения больных с коралловидными камнями почек, таким образом, на основании вышеизложенного определена цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования. Определить выбор методов лечения и меры профилактики осложнений оперативных вмешательств у больных коралловидным нефролитиазом.

Задачи.

1. Оценить интра- и постоперационные осложнения перкутанной нефролитолапаксии и разработать методы их профилактики и лечения.

2. Изучить интра- и постоперационные осложнения дистанционной литотрипсии и предложить методы их профилактики и лечения.

3. На основе анализа интра- и постоперационных осложнений открытых оперативных вмешательств определить методы их профилактики и лечения.

4. Разработать диагностический алгоритм при поступлении больных коралловидным нефролитиазом в стационар с целью выработки оптимальной тактики лечения и предоперационной подготовки. Научная новизна.

В раннем послеоперационном периоде (на 30-40 сутки), по данным динамической нефросцинтиграфии, после перкутанной нефролитолапаксии функция оперированной почки улучшается на 84% (по сравнению с дооперационными показателями); после открытых оперативных вмешательств данный показатель имеет отрицательную динамику и составляет -0,85%. При сравнении секреторной функции контралатеральной (неоперированной) почки было выявлено умеренное улучшение функции почки после перкутанной нефролитолапаксии (+27,6%) и незначительное снижение функции после пиелонефролитотомии (-8,7%). Суммарная секреция почек улучшалась как после перкутанной нефролитолапаксии так и после открытых вмешательств. При этом динамика положительного изменения секреции почек была выше после перкутанной нефролитолапаксии, чем после пиелонефролитотомии (58% против 3,3% соответственно).

В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 2 лет), по данным динамической нефросцинтиграфии, после перкутанной нефролитолапаксии (в самой многочисленной подгруппе больных с дооперационным дефицитом секреции оперированной почки от 20 до 50%) улучшение функции оперированной почки отмечалось в среднем в 57% случаев; после открытых оперативных вмешательств улучшение функции почки отмечалось в 27% случаев.

По данным цветного допплеровского картирования, через 6 месяцев после оперативного вмешательства, улучшение допплерометрических показателей (пульсового индекса и индекса резистентности) составило: после перкутанной нефролитолапаксии в среднем 38%; после пиелонефролитотомии — 22,5%; после комбинированного лечения (перкутанная нефролитолапаксия + дистанционная литотрипсия) - 20%.

Разработана карточка-анкета по учету больных коралловидным нефролитиазом, подлежащих оперативному лечению, что позволило улучшить и систематизировать результаты оперативного лечения коралловидного нефролитиаза.

Разработанный диагностический алгоритм больных коралловидным нефролитиазом наряду со стандартными методами обследования включает в себя выполнение спиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме с целью определения ангиоархитектоники почечных сосудов, цветное доплеровское картирование, что позволяет прогнозировать возникновение, а также уменьшать количество ранних и отсроченных осложнений, связанных с повреждением паренхимы почек при применении оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза. Практическая значимость.

1. Внедрен в рутинную клиническую практику метод интраоперационной местной гипотермии почки с фармакологической защитой, улучшающий функциональные показатели оперированной почки в послеоперационном периоде и снижающий срок нетрудоспособности.

2. Внедрено в клиническую практику применение спирально-компьютерной томографии, цветного допплеровского картирования для детального изучения состояния ангиоархитектоники почечных сосудов на диагностическом этапе перед оперативным вмешательством — для уменьшения количества сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

3. Применение интраоперационной рентгеноскопии значительно улучшает диагностику резидуальных камней после открытых оперативных вмешательств.

4. Впервые разработана карточка-анкета учета больных коралловидным нефролитиазом, позволяющая систематизировать диагностический алгоритм на предоперационном этапе.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение современных методов диагностики, таких как спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, рентгеноангиографические методы исследования являются основополагающими в диагностике коралловидного нефролитиаза (в особенности при планировании открытых оперативных вмешательств, а также при наличии врожденной аномалии пораженной почки), что позволяет выбрать оптимальный метод оперативного лечения.

2. Применение дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии резко ограничено ввиду самого низкого процента одномоментного избавления от камней среди оперативных видов лечения коралловидного нефролитиаза.

3. Перкутанная нефролитолапаксия, несмотря на преимущества в одномоментном удалении камней, достаточно небольшой инвазивности и послеоперационной функциональной реабилитации почки несет в себе риск развития самого частого и грозного осложнения — кровотечения.

4. Открытые оперативные вмешательства позволяют добиться высокой степени избавления от коралловидного камня с применением наименьшего количества процедур. Применение открытых вмешательств на ранее оперированной почке значительно повышает риск повреждения близлежащих органов из-за измененной рубцовым процессом анатомии, что требует строгого определения показаний к операции, тщательной предоперационной подготовки (применение спиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме, применение цветного доплеровского картирования), использование интраоперационной местной гипотермии оперированной почки с фармакологической защитой, высокой квалификации хирурга.

5. Систематизации комплекса современных диагностических данных у больных коралловидным нефролитиазом, способствует выработке оптимальных методов лечения, профилактики осложнений.

Связь с планом НИР «ФГУ НИИ Урологии» Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий, № гос. регистрации 01.200.200270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий; Городской Клинической Урологической Больницы №47 г. Москвы; урологического отделения Центральной клинической больницы РАН; ФГУ «Поликлиники №3» Управления делами Президента РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Оптимизация высокотехнологической урологической помощи от регионов до федерального уровня» (Самара 2009г.), на координационном совете ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий (Москва 2009г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых изложены основные положения диссертационной работы, из них 3 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 137 отечественных и 92 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.

выводы

1. Дистанционная литотрипсия коралловидного камня показана только в стадии K-I. Увеличение количества сеансов дробления является фактором дополнительного повреждающего действия ударной волны на паренхиму почки и ограничивает использование дистанционной литотрипсии монотерапии.

2. Клинически значимыми осложнениями после дистанционной литотрипсии являются: локализованная интраренальная или субкапсулярная гематома (2,85%); обструктивные осложнения составили 19,95%; инфекционно-воспалительные осложнения составили 11,4%.

3. Наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксии является кровотечение (8% случаев). При открытых оперативных вмешательствах преобладают инфекционно-воспалительные осложнения (14%) и хроническая почечная недостаточность (10%).

4. Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее повреждающее действие на паренхиму оперированной почки, что доказывается данными динамической нефросцинтиграфии: на 30-40 сутки улучшение секреторной функции оперированной почки (по сравнению с предоперационными показателями) составило 84%, в то время как после пиелонефролитотомии отмечена отрицательная динамика (0,85%).

5. В отдаленном послеоперационном периоде от 6 мес. до 2 лет положительная динамика, по данным динамической нефросцинтиграфии, наблюдалась: после перкутанной нефролитолапаксии в 59,1%, после дистанционной литотрипсии - в 59,3%, после комбинированной терапии - в 18,75% и после открытых вмешательств - в 22%.

6. Кровоснабжение паренхимы оперированной почки страдает в меньшей степени после перкутанной нефролитолапаксии (по данным доплерометрии наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности - в среднем на 38%; после открытых оперативных вмешательств - на 22,5%; при комбинированном лечении - на 20%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм больных коралловидным нефролитиазом наряду со стандартными методами обследования должен включать выполнение спиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме с целью определения ангиоархитектоники почечных сосудов.

2. Использование карточки-анкеты по учету больных коралловидным нефролитиазом, подлежащих оперативному лечению, позволяет ускорять диагностический процесс на предоперационном этапе и дает возможность оценить результаты оперативного лечения.

3. При выполнении открытых оперативных вмешательств с целью выявления локализации резидуальных камней необходимо использовать интраоперационную рентгенографию и ультразвуковое исследование почек. При этом чувствительность рентгенографии составляет 82%, а чувствительность ультразвукового исследования — 62%.

4. Необходимо примененять цветное доплеровское картирование почечного кровотока в пред и послеоперационном периоде, что позволяет прогнозировать возникновение ранних и отсроченных осложнений, связанных с повреждением паренхимы почек при применении оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза.

5. В комплексную предоперационную подготовку больных коралловидным нефролитиазом необходимо включать адекватную антибактериальную терапию, по показаниям эфферентные методы детоксикации, что снижает количество послеоперационных осложнений, уменьшая койко-день и длительность нетрудоспособности больных.

6. При выполнении открытых транспаренхиматозных вмешательств, связанных с удалением коралловидного камня, целесообразно использовать интермиттирующее пережатие почечной артерии, местную гипотермию с фармакологической защитой, если срок общей ишемии превышает 30 минут.

7. Для остановки некупируемого кровотечения в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств возможно применение селективной артериографии с последующей эмболизацией одной из ветвей почечной артерии.

8. Основой профилактики осложнений дистанционной литотрипсии коралловидных камней почек является правильная оценка состояния больного и морфофункциональных изменений в почке, течения инфекционно-воспалительного процесса в почке, подбор оптимальных параметров проведения дистанционной литотрипсии, а также определение объема и структурной плотности коралловидного камня.

9. С целью профилактики камнеобразования и улучшения качества жизни больных коралловидным нефролитиазом необходимо постоянное медицинское наблюдение, осуществление реабилитационных и профилактических мероприятий по этапному принципу (стационар — курорт — диспансер). Непосредственно после выписки из стационара показана реабилитация больных на бальнео-питьевых курортах при их удовлетворительном самочувствии, отсутствии противопоказаний.