Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза

Камынина, Светлана Александровна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Камынина, Светлана Александровна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза

На правах рукописи УДК 616.61-003.7-089

КАМЫНИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

КОМБИНИРОВАННОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации и в городской клинической урологической больнице № 47 г. Москвы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Э.К. Яненко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Борисов

доктор медицинских наук СБ. Уренков

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «_»_года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.056.01. при Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01при НИИ урологии МЗ РФ доктор медицинских наук

Т. С. Перепанова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Мочекаменная болезнь продолжает занимать одно из первых мест среди урологических заболеваний. Одной из самых сложных форм мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз, который в силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, выделен в отдельную нозологическую группу (Э.К. Яненко, 1980).

Среди урологических больных коралловидный нефролитиаз встречается в 6-7% случаев и, имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию становится частой причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста. (Э.К.Яненко 1980 г., Н.А.Лопаткин 1990 г.).

Проблема лечения больных коралловидным нефролитиазом актуальна до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию. Установлено, что даже при постоянном проведении комплексной консервативной терапии по поводу коралловидных камней происходит глубокое изменение всех структур почки, сопровождающееся нарушением её функции. Сложность течения заболевания требует индивидуального решения вопроса о выборе метода лечения, при этом основным методом остается оперативное вмешательство.

До 80-х годов прошлого столетия основным методом удаления коралловидного камня было открытое оперативное вмешательство. Внедрение в урологическую практику перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии, коренным образом изменило подход к выбору оперативного

метода лечения, расширив границы оказываемой помощи.. Был разработан и внедрен в практику метод комбинированного оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом, Комбинированное оперативное лечение на сегодняшний день является общепризнанным, позволяя максимально полно удалить коралловидный конкремент применяя дистанционную литотрипсию резидуальных камней после проведения открытой операции либо перкутанной нефролитотомии (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2003; Merhej S., Jabbour M., 1998; Jemni M., Bacha К., 1999; Gerber G.S. 1999).

В отечественной и зарубежной литературе отражен небольшой первоначальный опыт применения открытого оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией, который позволяет судить о перспективности работы в этом направлении. До настоящего времени окончательно не определена эффективность комбинации оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией. Не менее важным вопросом, определяющим окончательный результат лечения, является функциональное состояние почки в отдаленном послеоперационном периоде, которое также требует более детального изучения. В литературе встречается достаточно много работ по применению перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией. Однако большинство исследователей изучают данную методику лечения по эффективности освобождения почки от конкремента, не уделяя должного внимания функциональному состоянию почки и рецидивированию

нефролитиаза в отдаленном периоде. Все это определяет актуальность изучения проблем комбинированного оперативного лечения коралловидного нефролитиаза.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является изучение эффективности применения комбинированных оперативных вмешательств у больных коралловидным нефролитиазом для улучшения результатов лечения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить результаты применения и определить показания к проведению перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом.

2. Изучить результаты применения и определить показания к проведению открытого оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом.

3. Провести сравнительный анализ применения комбинированного оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом и открытого оперативного вмешательства.

4. Определить причины возникновения осложнений при комбинированном оперативном лечении больных коралловидными камнями.

5. Изучить функциональное состояние почек в отдаленном периоде после комбинированного оперативного лечения и открытого оперативного вмешательства в виде монометода у больных коралловидным нефролитиазом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказано что перкутанная нефролитотомия в сочетании с дистанционной литотрипсией является высокоэффективным методом лечения больных сложными формами коралловидного нефролитиаза, и не оказывая отрицательного влияния на функциональное состояние почек, позволяет максимально полно удалить конкремент из почки.

Установлено, что альтернативным методом, в лечении больных коралловидным нефролитиазом является пиелонефролитотомия в сочетании с дистанционной литотрипсией.

Выявлено, что наличие послеоперационных осложнений при комбинированном оперативном лечении коралловидного нефролитиаза зависит от активности течения пиелонефрита.

Проведено изучение влияния комбинированного оперативного лечения коралловидного нефролитиаза на течение мочекаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Уточнены показания и противопоказания к применению той или иной методики лечения, при коралловидных конкрементах, соответствующих К-3 - К-4.

Выявлено, что факторами риска послеоперационных осложнений по поводу коралловидного нефролитиаза является наличие активной стадии хронического пиелонефрита на дооперационном этапе.

Установлено, что проведение адекватной противовоспалительной и антибактериальной терапии при подготовке пациента к операции позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур.

Установлено, что применение дистанционной литотрипсии после перкутанной нефролитотомии либо пиелонефролитотомии снижает количество осложнений, связанных с миграцией резидуальных конкрементов.

Определены оптимальные условия и сроки проведения дистанционной литотрипсии, при комбинированном оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комбинированное оперативное лечение является высокоэффективным и малотравматичным методом удаления камней у больных коралловидным нефролитиазом.

2. Пиелонефролитотомия является эффективным методом удаления коралловидных камней, сопровождается минимальным количеством послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур, при минимальном сроке лечения.

3. Выбирая метод лечения сложных форм коралловидного нефролитиаза необходимо учитывать не только степень освобождения почки от конкремента, но и влияние метода на функциональное состояние почки, отдавая предпочтение комбинации перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией.

4. Функциональные результаты оперативного лечения коралловидного нефролитиаза зависят как от выбранной методики вмешательства, так и от количества осложнений в послеоперационном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции координационного совета № 3 Научно-исследовательского института урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации Федерации и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, 13.10.2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 2 научные работы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза внедрено в клиническую практику в Научно-исследовательском институте урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации и городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 147 научных работ, из них 88 отечественных. Работа содержит 14 таблиц, 6 диаграмм и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основой настоящего исследования послужили клинические данные больных, находившихся на лечении в клинике Научно-исследовательского института урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, а также Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы в период с 1997 по 2003 год. В работу включено катамнестическое исследование, в сроки от 6 месяцев до 5 лет, которое проведено у 65 (66,32%) больных, находившихся на повторном обследовании в НИИ урологии МЗ РФ, 47 ГКУБ, а также при амбулаторном обследовании данной категории больных.

Проведен анализ результатов лечения 98 больных (158 историй болезни) страдающих коралловидным нефролитиазом. Возраст пациентов варьировал от 21 до 75 лет, средний возраст составлял 48,3 ±10,1 лет. При анализе результатов все цифровые данные были статистически обработаны с помощью прикладных компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows.

Лечение чаще выполнялось пациентам трудоспособного возраста от 21 до 60 лет (55,4%), что указывает на социально-экономическую значимость данной проблемы. Среди исследуемых пациентов отмечалось преобладание женщин, соотношение которых по отношению к мужчинам составляло 1:1,7 соответственно.

Все пациенты, были разделены на 3 группы в зависимости от выполненного оперативного метода лечения или их комбинации.

Первую группу составили 40 пациентов в возрасте от 29 до 75 лет, которым на первом этапе была выполнена пиелонефролитотомия с последующей дистанционной литотрипсией резидуальных фрагментов.

Во вторую группу были включены 26 пациентов в возрасте от 40 до 61 года, которым последовательно выполнены перкутанная нефролитотомия и дистанционная литотрипсия.

Третью группу составили 32 пациента в возрасте от 27 до 63 лет, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство: 12 пациентам секционная нефролитотомия (подгруппа А), 20 пациентам пиелонефролитотомия (подгруппа Б).

Таким образом, в первой и второй группах пациентам выполнялось комплексное лечение коралловидного нефролитиаза с использованием минимально-травматичного открытого оперативного вмешательства и современных малоинвазивных технологии. В третьей группе, являющейся группой сравнения, пациентам выполнялось открытое оперативное вмешательство - пиелонефролитотомия или секционная нефролитотомия.

При подготовке больного к операции критериями выбора метода оперативного лечения являлись параметры, соответствующие классификации коралловидного нефролитиаза разработанной в Научно-исследовательском институте урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, в 1993 году. Данная, классификация удобна для практической деятельности, так как она помогает определить тактику лечения в каждом конкретном случае.

Классификация коралловидного нефролитиаза.

А. Исходное функциональное состояние почек в зависимости от дефицита канальцевой секреции: Ф1 - дефицит канальцевой секреции 020%; Ф2 - дефицит канальцевой секреции 21-50%; ФЗ - дефицит канальцевой секреции 51-70%; Ф4 - дефицит канальцевой секреции 71100%.

Б. Степень выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы. Э1 - расширения чашечно-лоханочной системы нет;

Э2 - расширение отдельных групп чашечек; ЭЗ - расширение всех чашечек; Э4 - тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.

В. Размеры и форма конкремента: К1- конкремент, выполняющий одну группу чашечек или лоханку и одну группу чашек; К2 - конкремент, выполняющий чашечно-лоханочную систему внепочечного типа; КЗ - конкремент, выполняющий чашечно-лоханочную систему внутрипочечного типа; К4 - конкремент, выполняющий расширенную чашечно-лоханочную систему .

Г. По степени выраженности воспалительного процесса: В1 - латентная фаза хронического пиелонефрита; В2 - активная фаза хронического пиелонефрита; ВЗ - острый серозный пиелонефрит; В4 -острый гнойный пиелонефрит.

Аналогичные критерии учитывались нами при подборе больных в анализируемые группы с целью создания наиболее однородных групп.

Расширение чашечно-лоханочной системы в первой группе выявлено у 22 (55,0%) больных, во второй группе у 18 (69,2%) больных. В группе сравнения расширенная чашечно-лоханочная система обнаружена в подгруппе «А» у 6 (50,0%) пациента, а в подгруппе «Б» у 14 (70,0%).

Из 98 пациентов, которые вошли в исследуемые группы у 95 (96,9%), коралловидные камни соответствовали КЗ-К4, по принятой классификации, представленной выше.

Функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почки до проведения операции определялось по результатам радиоизотопного исследования. Результаты радиоизотопных исследований представлены в таблице № 1.

Таблица № 1.

Результаты функционального исследования почек у больных

коралловидным нефролитиазом до проведения оперативного лечения.

Группа Группа № 1. Группа № 2. Группа № 3.

Подгруппа «А» Подгруппа «Б»

Дефицит секреции абс число. % абс число % абс. число % абс число %

0-20% 4 10,0 8 30,8 - - 1 5,0

21-50% 32 80,0 18 69,2 8 66,7 12 60,0

51-70% 4 10,0 - - 4 33,3 7 35,0

71-100% - - - - - - - -

Необходимо отметить, что подгруппа «А» третьей группы, сформирована в некоторой степени, искусственно. Хорошо известен факт, что проведение секционной нефролитотомии показано на фоне значительного снижения функции почки. Однако, с целью достоверного сравнения всех групп между собой, в подгруппу «А» третьей группы, было подобрано 66,7% пациентов, у которых вмешательство проводилась на фоне снижения функции почки от 21 до 50%. Таким образом, у большинства больных, дефицит секреции пораженной почки

соответствовал Ф2 по принятой классификации, и при сравнении групп между собой получили статистически недостоверные различия (р > 0,05), что позволяет говорить о возможности проведения сравнительного анализа.

В определении активности воспалительного процесса бактериологическое исследование мочи являлось ведущим методом обследования. Бактериурия определялась у 73 (74,5%) больных. В первой группе бактериурия обнаружена у 87,5% больных, во второй у 46,2% больных, в подгруппе «А» третьей группы у 83,3%, а в подгруппе «Б» у 80,0%

Основными критериями оценки эффективности проведенного лечения являлись: количество госпитализаций; средний койко-день; общее время нетрудоспособности; наличие интра- и послеоперационных осложнений; степень освобождения почки от камня и функциональные показатели оперированной почки в отдаленном послеоперационном периоде.

В результате проведенного исследования было установлено, что наибольшая длительность лечения была у пациентов первой группы, составляя в среднем 57,8±26,1суток. Наименьшая длительность лечения отмечена у пациентов третьей группы, которым выполняли пиелонефролитотомию и составила в среднем 38,6+11,5 суток. Комплексное лечение коралловидного нефролитиаза (пациенты первой и

второй групп) по длительности пребывания в стационаре и времени общей нетрудоспособности значительно превосходило группу пациентов, которым выполнялось в качестве монотерапии открытое оперативное вмешательство. Сравнительная характеристика групп по длительности пребывания в стационаре представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Длительность лечения больных коралловидным нефролитиазом у

различных групп

1 группа 2 группа 3 группа

А Б

Средний койко-день (сут) 57,8 44,0 40,1 38,6

Количество

госпитализаций (раз) 2,2 1,7 1 1

Общее время нетрудоспособности (сут) 109 58 45 43

р<0,05, различия статистически достоверны.

Это обстоятельство мы объясняем тем, что не всегда удается за один сеанс дистанционной литотрипсии избавить пациента от клинически значимых резидуальных фрагментов камня, что удлиняет сроки лечения, так как требует определенного срока реабилитации почки между сеансами дробления. Так, в первой и второй группах, пациентам в качестве второго этапа лечения было выполнено в общей сложности 62 и 47 сеансов дистанционной литотрипсии, что в среднем составило 1,5±0,7 и 1,7±1,3 сеанса на каждого пациента соответственно.

Немаловажную роль в удлинении сроков пребывания больного в стационаре и соответственно увеличении общего времени нетрудоспособности принадлежит развитию интра - и, особенно, послеоперационных осложнений. Сравнительные данные интра- и послеоперационных осложнений представлены в таблице 3.

Таблица №3.

Характеристика интра- и послеоперационных осложнений по группам у больных коралловидным нефролитиазом

1 группа (чел) 2 группа (чел) 3 группа (чел)

А Б

Кровотечение интраоперационное 2 (5%) 2(11,6%) 3 (25%) 2 (10%)

послеоперационное 2 (5%) 4(15,4%) 2(16,6%) 2 (10%)

Острый пиелонефрит 12(30%) 4 (15,4%) 2(16,6%) 3(15%)

Обострение ХПН 9 (22,5%) 1 (3,8%) 2(16,6%) 2 (10%)

Другие Осложнения - 1 (3,8%) 1 (8,3%) -

р<0,05, различия статистически достоверны.

Наибольшая частота осложнений имела место у пациентов 3 группы (подгруппы А), которым выполнялась секционная нефролитотомия, а наименьшая у пациентов второй группы, что в принципе не коррелирует с данными, характеризующими продолжительность лечения (средний койко-день) пациентов данных групп. Однако, полученные результаты вполне объяснимы с позиции сроков реабилитации пациента после купирования возникшего осложнения и возможности выполнения второго этапа лечения

(пациенты первой и второй группы). Одним из наиболее грозных осложнений секционной нефролитотомии является кровотечение, которое в нашем исследовании определялось у 1 (8,3%) пациента третьей группы подгруппы «Б» и потребовало проведения повторного оперативного вмешательства -нефрэктомии.

Наличие послеоперационных осложнений потребовало проведение вторичных незапланированных процедур, уровень которых является важным критерием оценки метода лечения. Сравнительная характеристика применения вторичных незапланированных процедур у больных коралловидным нефролитиазом представлена в таблице 4.

Таблица № 4.

Частота вторичных незапланированных процедур у различных групп больных коралловидным нефролитиазом, после проведения оперативного

лечения.

Группа № 1 (случаев) Группа № 2 (случаев) Группа № З(случаев)

Подгруппа А Подгруппа Б

Чрескожная пункцнонная нефростомня 2 2

Установка внутреннего стента 6 2 1 (5%)

Катетеризация почки 4 - - -

Повторные открытые операции. 1 1 (8,3%)

Всего 12 случаев у 8(20%) человек 4 случая у 4(15,38%) человек 1 случай у 1(8,3%) человека 1 случай у 1(5%) человека

Как видно из таблицы 4, что наибольшее количество вторичных незапланированных процедур отмечено в первой группе, что мы связываем с более инфицированным состоянием мочевых путей до проведения оперативного лечения по сравнению с больными остальных групп. Наименьший уровень вторичных незапланированных процедур отмечен у больных подгруппы «Б» третьей группы, которым выполнялась пиелонефролитотомия в виде монометода. Следует отметить, что ни у одного из больных первой, второй групп и подгруппы «А» в третьей группе по поводу развившихся осложнений не производилась повторная открытая операция органоуносящего характера. Лишь в группе больных, которым выполнялась секционная нефролитотомия, её проведение у 1(8,3%) больного привело к нефрэктомии.

Одним из основных критериев эффективности проведения оперативного лечения было освобождение почки от конкремента. Оценка результатов по данному критерию производилась на момент выписки из стационара и дала следующие результаты.

В первой группе в послеоперационном периоде у 15 (32,5%) имели место клинически незначимые резидуальные камни, во второй таковые отмечены у 5 (19,2%) пациентов. В 3 группе резидуальные камни были выявлены в обеих подгруппах в подгруппе «А» у 5 (41,7%) человек, а в подгруппе «Б» у 9(45%).

Одним из главных факторов эффективности проведенного лечения является функциональное состояние оперированной почки, которое мы изучали по результатам радиоизотопного исследования, проведенного в сроки до 5 лет. На дооперационном этапе всем 98 пациентам выполнялось радиоизотопное исследование. 92 (93,8%) больным выполнена динамическая нефросцинтиграфия, остальным 6 пациентам (6,2%) ренография.

В результате радиоизотопного исследования на дооперационном периоде было выявлено, что дефицит секреторной функции почек на стороне предполагаемой операции составил в первой группе в среднем - 39,8%, во второй группе - 31,3%, в третьей у пациентов которым выполняли секционную нефролитотомию - 49,8%, пиелонефролитотомию - 45,3%.

Таким образом на дооперационном этапе, наилучшие функциональные показатели были у пациентов второй группы, у которых средний дефицит секреции составил 31,3%. В тоже время у пациентов третьей группы имело место более выраженное снижение функциональных показателей, несмотря на то что у большинства больных дефицит очищения соответствовал Ф2, по принятой классификации, находясь в пределах между 21 и 50%.

В диаграмме 1 представлены данные о количестве пациентов первой группы, у которых отмечено улучшение, стабилизация или ухудшение функционального состояния почки.

Диаграмма 1.

Функциональное состояние оперированной почки в катамнезе у больных первой группы.

33%

Улучшение функции ■ Стабилизация функции • Ухудшение функции

Нами отмечено достоверное среднегрупповое улучшение на 27,6% и стабилизация функционального состояния у большинства пациентов после применения открытого оперативного лечения в виде пиелонефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией. При детальном изучении изменений дефицита секреции у лишь у 6 (25%) человек имело место ухудшение функционального состояния, в среднем на 35,7±11,5%. Из них у 2 человек в сроки от 1 года до 3 лет ухудшение функционального состояния почек отмечено на фоне рецидива коралловидного нефролитиаза. Ухудшение функционального состояния почек у одного пациента в сроки от 4 до 5 лет мы связываем с тяжелым

течением второй сессии лечения, когда возникла необходимость проведения 3 сеансов дистанционной литотрипсии, на фоне чего дважды отмечалась атака пиелонефрита, потребовавшая проведения вторичных незапланированных процедур в виде ренефростомии. У двух человек мы не отметили осложнений во время оперативного лечения и послеоперационного периода и ухудшение функционального состояния оперированной почки вероятнее всего связано, с наличием у них активного воспалительного процесса, что подтверждено обнаружением высокого титра бактериурии при катамнестическом обследовании. Ни у одного из больных с ухудшением функции почки мы не отметили удлинения времени ишемии, кровотечений при проведении открытого оперативного лечения. Максимальное ухудшение функционального состояния почки в послеоперационном периоде составило 31%, что мы отметили у одной больной в сроки от 1 до 2 лет. Необходимо отметить, что у этой пациентки в послеоперационном периоде трижды отмечались атаки пиелонефрита, потребовавшие установки стента и продолжительного противовоспалительного лечения, так как у неё имелся высокий титр бактериурии. Следовательно неблагоприятное течение послеоперационного периода у больных коралловидным нефролитиазом, наличие активного воспалительного процесса в почке могут отрицательно сказаться на её функциональном состоянии при проведении данной комбинации лечения.

Таким образом, у пациентов первой группы нами не было выявлено достоверного изменения среднегруппового значения дефицита секреции оперированной почки, как в ближайшие, так и отдаленные послеоперационные сроки по сравнению с дооперационными значениями.

Во второй группе, несмотря на достоверное улучшение средне-группового значения дефицита секреции оперированной почки, у 4 (15,3%) пациентов было ухудшение функциональных показателей в среднем на 22,5±10,7%, при этом у одного пациента также имел место рецидив коралловидного нефролитиаза. Количественное распределение пациентов 2 группы по изменению функционального состояния почки в катамнезе представлены в диаграмме 2.

Диаграмма 2.

Функциональное состояние оперированной почки в катамнезеу больных второй группы.

18%

464

Улучшение функции ■ Стабилизация функции ■ Ухудшение функции

Ухудшение функционального состояния оперированной почки было отмечено у 4 (18,2%) больных и лишь в одном случае в сроки от 2 до 3 лет оно было связано с рецидивом коралловидного нефролитиаза. У троих больных ухудшение функции почки было обусловлено неблагоприятным течением послеоперационного периода, протекавшего с осложнениями в виде атак пиелонефрита. На момент обследования у всех троих больных сохранялась бактериурия в высоком титре, что вероятно и обусловило снижение функциональной способности почки.

В третьей группе в подгруппе Б мы не выявили достоверных изменений дефицита секреции оперированной почки, как в ранние сроки наблюдение (до 1 года), так и в сроки до 5 лет.

В тоже время в подгруппе А третьей группы было выявлено достоверное снижение средних функциональных показателей оперированной почки на 11,3±7,8 %, в сроки от 1 года до 5 лет. У 3 (25%) пациентов этой подгруппы в послеоперационном периоде было ухудшение функциональных показателей в среднем на 41,7±7,0 %.

Безусловно, ведущим интраоперационным повреждающим фактором у пациентов 3 группы является ишемия почки. Прекращение почечного кровотока осуществляется на период выполнения нефротомии. Так, в нашем случае, время ишемии почки у пациентов

подгруппы А (секционная нефролитотомия) составило в среднем 41±10 минуту, а в подгруппе Б 25±7 минут.

Учитывая, что лишь у одного из этих 3 пациентов имел место рецидив коралловидного камня, можно предположить, что такое значительное снижение функциональных показателей оперированной почки обусловлено непосредственно интраоперационной ишемией.

Таким образом, если обобщить полученные результаты радиоизотопного исследования и рассматривать данный метод как наиболее достоверный в оценке выраженности операционного травматического воздействия на почку, то можно утверждать, что перкутанная нефролитотомия в комбинации с дистанционной литотрипсией (2 группа) является наименее травматичным способом удаления коралловидного камня.

Наиболее травматичным способом удаления коралловидных камней является секционная нефролитотомия (3 группа, подгруппа А). Так, если у пациентов 1 группы и у пациентов подгруппы Б третьей группы мы не получили каких-либо достоверных изменений функциональных показателей оперированной почки, то в подгруппе А третьей группы имеется достоверное снижение функциональных показателей на 11,3±7,8%, в сроки наблюдение от 1 года до 5 лет.

Сравнительный анализ функциональных показателей по всем трем группам представлен в таблице № 5.

Таблица № 5.

Показатели функционального состояния почек в катамнезеу больных оперированных по поводу коралловидного нефролитиаза

Дефицит секреции 1 группа (%) 2группа (%) 3 группа (%)

А Б

До операции (98 человек) Минимальный 18 0 41 14

Максимальный 67 45 68 53

Средний 39,8+15,6 31,3+15,3 49,8+18,6 45,3+19,5

После операции (65 человек) Средний до 1 года 38,9+14,8 18,5+10,1 53,1+19,0 38,4+17,4

Средний от 1 года до 5 лет 37,1+12,0 22,0+9,2 61,1+21,5 40,1+15,3

Подводя итоги влияния вышеперечисленных методов удаления коралловидных камней на функциональное состояние почек необходимо отметить, что использование комбинированного оперативного лечения позволяет добиваться положительного результата (избавление пациента от коралловидного камня с минимальным риском резидуальных конкрементов) при хороших конечных показателях функционального состояния оперированной почки.

Выполнение открытого оперативного вмешательства в виде монотерапии позволяет значительно снизить длительность лечения пациента, но в то же время, при выполнении секционной нефролитотомии, частота резидуальных

конкрементов значительна, на фоне худшей функциональной реабилитации органа в послеоперационном периоде.

Интересные данные получены, при изучении наличия рецидива коралловидных камней. Так, в первой группе у 2 (10%) пациентов был выявлен рециидив коралловидного нефролитиаза, при этом клинически незначимые резидуальные камни были обнаружены в послеоперационном периоде у 15 (32,5%) человек. Во второй группе лишь у 1 (3,85%) пациента обнаружен рецидив коралловидного нефролитиаза, а резидуальные камни после операции определялись у 5(19,2%) больных. В третьей группе в подгруппе «А» рецидивный коралловидный камень был обнаружен 1 (8,3%)пациента, а в подгруппе «Б» рецидива коралловидного нефролитиаза не обнаружено. Таким образом, несмотря на немногочисленность наблюдений для определения достоверных признаков, ведущих к рецидивированию коралловидного нефролитиаза, можно с определенной уверенностью говорить об отсутствии какой-либо прямой взаимосвязи между наличием резидуальных фрагментов и рецидивирования коралловидного нефролитиаза.

ВЫВОДЫ

1. Перкутанная нефролитотомия в сочетании с дистанционной литотрипсией является операцией выбора при К-З-К-4. Этот метод лечения малотравматичен, высокоэффективен и в 80,8% случаев позволяет полностью избавить пациентов от коралловидного конкремента.

2. Альтернативным методом лечения в стадии К-З-К-4, является открытое оперативное вмешательство в сочетании с дистанционной литотрипсией, позволяя в 77,5% случаев полностью избавить пациентов от коралловидного конкремента.

3. Пиелонефролитотомия, по сравнению с комбинированным оперативным лечением, при минимальной травматичности вмешательства, позволяет снизить койко-день, количество осложнений и вторичных незапланированных процедур.

4. Количество осложнений при комбинированном оперативном лечении коралловидного нефролитиаза зависит от активности хронического пиелонефрита и функционального состояния почек.

5. Восстановление функционального состояния почек после открытого оперативного вмешательства определяется травматичностью его выполнения и временем тепловой ишемии, а при комбинированном оперативном вмешательстве возникновением послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к комбинированному оперативному лечению коралловидного нефролитиаза должны определятся на основании клинического течения заболевания и результатов основного диагностического алгоритма.

2. Фактором риска послеоперационных осложнений по поводу коралловидного нефролитиаза является наличие активной стадии хронического пиелонефрита

на дооперационном этапе. Проведение противовоспалительной и адекватной антибактериальной терапии при подготовке пациента к операции позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур.

3. Необходимо стремиться к проведению дистанционной литотрипсии резидуальных камней после операции по поводу коралловидного нефролитиаза, так как в 7,5% случаев происходит миграция клинически незначимых конкрементов в мочеточник, что существенно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур.

4. Дистанционную литотрипсию резидуальных камней после операции по поводу коралловидного нефролитиаза (2 этап лечения) рационально проводить на фоне дренирования почки нефростомическим дренажом, в сроки не менее 14 дней от первого этапа лечения.

СПИСОК НУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИОВЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ

1. «Результаты перкутанной нефролитолапаксии в сочетании с ДЛТ у больных коралловидным нефролитиазом.»//Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии — главный путь развития хирургии XXI века» — Москва - 2004 - С. 74-75.

2. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Литературный обзор. // Хирургия им. И.Н. Пирогова - Москва - 2004 - №12 - С. 63-66.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 12.11.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 2,0. Тираж 69 экз. Заказ 499. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

№21655

РНБ Русский фонд

2005-4 20884

Оглавление диссертации Камынина, Светлана Александровна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 4 стр.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. КОМБИНИРОВАННОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА. 12 стр.

1.1 .Особенности клинического течения болезни у больных коралловидным нефролитиазом и его классификация. 12 стр.

1.2. Виды оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом. 16 стр.

1.3. Комбинированные методы оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом . 28 стр.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. 39 стр.

2.1. Характеристика групп больных и критерии их отбора. 39 стр.

2.2. Методы обследования больных коралловидным нефролитиазом в до- и послеоперационном периодах. 53 стр.

2.3 Методы, статистической обработки результатов исследования. 59 стр.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ. 60 стр.

3.1. Анализ применения открытого оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом. 60 стр.

3.2. Анализ применения перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией у больных коралловидным нефролитиазом.71 стр.

3.3. Сравнительные результаты комбинированного лечения больных коралловидным нефролитиазом с открытым оперативным вмешательством в виде монотерапии .80 стр.

ГЛАВА 4 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОРАЛЛОВИДНЫМ

НЕФРОЛИТИАЗОМ.87 стр.

Введение диссертации по теме "Урология", Камынина, Светлана Александровна, автореферат

Мочекаменная болезнь продолжает занимать одно из первых мест среди урологических заболеваний. Многие исследователи считают, что одной из самых сложных форм мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз. Тщательное изучение этиологии, сложность патогенеза, особенности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, позволило сотрудникам 2 МОЛГМИ имени Н.И.Пирогова выделить коралловидный нефролитиаз в отдельную нозологическую группу (Э.К. Яненко, 1980).

По данным различных авторов, среди урологических больных коралловидный нефролитиаз встречается в 6-7% случаев (Э.К.Яненко 1980 г., Н.А.Лопаткин 1990 г.). Как правило, данная форма заболевания встречается среди лиц трудоспособного возраста, и, имея злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию становится частой причиной инвалидизации больных. Проблема лечения больных коралловидным нефролитиазом актуальна до настоящего времени и вызывает широкую дискуссию. Установлено, что даже при постоянном проведении комплексной консервативной терапии по поводу коралловидных камней происходит глубокое изменение всех структур почки сопровождающееся нарушением её функции. Сложность течения заболевания требует индивидуального решения вопроса о выборе метода лечения, при этом основным методом остается оперативное вмешательство.

До 80-х годов основным методом удаления коралловидного камня было открытое оперативное вмешательство. За последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики, усовершенствованы методы оперативного вмешательства при коралловидных камнях почек, разработаны показания к перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии. Внедрение новых технологий в урологии коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода лечения. Была разработана классификация коралловидного нефролитиаза, которая во многом определила тактику лечения. В начальных стадиях заболевания первенство стало принадлежать, так называемым, малоинвазивным вмешательствам -дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии. Однако, в особо сложных случаях, при полном коралловидном камне и снижении функции почки более 60% и наличии острого воспалительного процесса -открытое оперативное вмешательство остается методом выбора (Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 1991).

Использование новых методов лечения коралловидного нефролитиаза расширило границы оказываемой помощи, так появилась возможность комбинации различных методов лечения. Хорошо известен факт, что при проведении открытого оперативного вмешательства удаление всех камней не всегда оправдано, так как операция может осложниться кровотечением и как следствие - нефрэктомией. Удаление оставшихся фрагментов стало возможным в послеоперационном периоде путем дистанционной литотрипсии. При применении перкутанной нефролитотомии, резидуальные камни остаются в 37,2 % случаев, что также требует проведения дистанционной литотрипсии вторым этапом (Мартов А.Г., 1993).

Комбинированное лечение пациентов коралловидным нефролитиазом на сегодняшний день является общепризнанным (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2003; Merhej S., Jabbour М„ 1998; Jemni М., Bacha К., 1999; Gerber G.S. 1999).

Однако за последние годы, проведенные клинические исследования с экономической оценкой и анализом отдаленных результатов лечения пациентов коралловидным нефролитиазом позволили несколько изменить существующий подход в выборе метода оперативного лечения.

M.C.Goel, R.Ahlawat (1999), К. Tazi, et al. (2000) провели сравнительную оценку открытого оперативного вмешательства, дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии у пациентов коралловидным нефролитиазом, с анализом финансово-экономических характеристик, длительности лечения, степени освобождения от камня, наличия резидуальных фрагментов, требующих какого либо оперативного пособия. В ходе проведенного исследования было показано, что открытое оперативное вмешательство, по сравнению с комбинированным лечением, является экономически выгодным вариантом лечения сложного коралловидного нефролитиаза и характеризуется наряду с равными сроками пребывания больного в стационаре, высокой частотой послеоперационного освобождения почки от камней.

В отечественной и зарубежной литературе отражен небольшой первоначальный опыт применения открытого оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией, который позволяет судить о перспективности этого направления. До настоящего времени окончательно не определена эффективность комбинации оперативного лечения в сочетании с дистанционной литотрипсией. Не менее важным вопросом, определяющим окончательный результат лечения, является функциональное состояние почки в отдаленном послеоперационном периоде, которое также требует более детального изучения. В зарубежной и отечественной литературе встречается достаточно много работ по применению перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией (29,41,05,125,139). Однако большинство исследователей изучают данную методику лечения по эффективности освобождения почки от конкремента, не уделяя должного внимания функциональному состоянию почки и рецидивированию нефролитиаза в отдаленном периоде. Все это определяет актуальность изучения проблем комбинированного оперативного лечения коралловидного нефролитиаза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить эффективность применения комбинированных оперативных вмешательств у больных коралловидным нефролитиазом для улучшения результатов лечения.

Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА данной работы заключается в том, что доказана более высокая эффективность комбинированного оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом по сравнению с открытым оперативным вмешательством в виде монометода. Проведено изучение влияния различных видов оперативного лечения, в том числе комбинированных на течение заболевания и функциональное состояние почки в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ исследования состоит в уточнении показаний и противопоказаний к применению той или иной методики оперативного лечения коралловидного нефролитиаза с учетом функционального состояния почек в отдаленном послеоперационном периоде. Определены оптимальные условия и сроки проведения второго этапа лечения при применении комбинации оперативных вмешательств у больных коралловидным нефролитиазом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Пиелонефролитотомия является эффективным методом удаления коралловидных камней, сопровождаясь минимальным количеством послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур, при минимальном сроке лечения.

3. Выбирая метод лечения сложных форм коралловидного нефролитиаза необходимо учитывать не только степень освобождения почки от конкремента, но и его влияние на функциональное состояние почки, отдавая предпочтение комбинации перкутанной нефролитотомии в сочетании с дистанционной литотрипсией.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена по плану научных работ научно-исследовательского института урологии и утверждена на заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ № 2 (протокол № 35-а от 11.02. 2002 г.)

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на заседании Координационного Совета 3 Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ.

ОБЪЕМ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 6 диаграммами и 10 рисунками. Список литературы представлен 88 отечественными и 59 иностранными источниками.

Работа основана на ретроспективном анализе лечения и катамнестическом обследовании 98 больных коралловидным нефролитиазом, находившихся в урологической клинике НИИ урологии и на базе урологических отделений городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы.

Хочу выразить глубокую признательность и благодарность директору НИИ Урологии МЗ РФ, академику РАМН H.A. Лопаткину за предоставленную возможность написания диссертации, научному руководителю д.м.н., проф. Яненко Э.К., всем сотрудникам института урологии и больницы, без участия и помощи которых данная работа не была бы выполнена.

Наиболее сложной главой почечнокаменной болезни до настоящего времени следует считать.коралловидный нефролитиаз, остановить развитие которого медицинская наука ещё не имеет возможности».

H.A. Лопаткин.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Факторами риска послеоперационных осложнений по поводу коралловидного нефролитиаза является наличие активной стадии хронического пиелонефрита на дооперационном этапе. Проведение противовоспалительной и адекватной антибактериальной терапии при подготовке пациента к операции позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений и вторичных незапланированных процедур.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Камынина, Светлана Александровна

1. Адаму Ю.Д. Первичный гиперпаратиреоидизм как причина рецидивов камнеобразования после дистанционной литотрипсии: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. - 16 с.

2. Александров В.П., Устюжанинов Б.И., Скрябин Г.Н., Антонов A.B. и др. Дистанционная литотрипсия при лечении односторонних и двусторонних коралловидных камней почек. // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. Саратов. - 1998. - 278 с.

3. Александров В.П. Роль наследственной предрасположенности при возникновении уролитиаза // 4 конференция урологов Литовской ССР: Тезисы докладов. Каунас. - 1987. - С. 9-10.

4. Александров В.П., Мелконян А.Б., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. Перкутанная нефролитолапаксия и ее сочетание с последующей ДЛТ. // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. Сочи. - М. - 2003. - 367 с.

5. Александров В.П., Остриков В.П., Фесенко В.Н., Скрябин Г.Н. Хирургическая тактика с применением ДЛТ при фрагментированных коралловидных рецидивных камнях. // Мат. Пленума Правления Всерос. общества урологов. Екатеринбург. - М. - 1996. - 326 с.

6. Алиев М.Г. Дистанционная литотрипсия в комплексном лечении резидуальных камней почек: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 2001.

7. Аль-Шукри С.Х. Осложнения при чрескожной нефролитотомии. // Пленум правления Всеросс. общества урологов. Тез. докл. Челябинск. - 1987. - С. 8687.

8. Бешлиев Д.А., Казаченко A.B., Лыков A.B., Голованов С.А. Сроки проведения ДЛТ при лечении резидуальных камней почек. // Мат. Пленума Правления Росс, общества урологов. Сочи. - М. - 2003. - С. 76-77.

9. Быков И.М., Рубцова Е.И. Качественная характеристика плотности камней и дистанционная нефроуретеролитотрипсия // Пленум Правления Росс. общ. урологов. Тез. докл. Саратов - М., - 1998. - 284 е.

10. Ю.Борисик В.И. Коралловидный нефролитиаз гипрепаратиреоидной этиологии: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1990.

11. Н.Возианов А.Ф., Серняк П.С., Байло В. Д. Хирургическое лечение рецидивного нефролитиаза // Здоровья. Киев. - 1984. - 151 с.

12. Голубчиков В.А., Авдейчук Ю.И., Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В. Наш опыт дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии крупных и коралловидных камней на урологическом комплексе « Урат-П».// Матер. 4 Всесоюзн. Съезда урологов. М. - 1990. - С. - 41-42.

13. Гориловский Л.М. Анализ летальности при оперативном лечении камней почек и мочеточников у больных пожилого и старческого возраста. // Сб. науч. тр.: «Современные методы диагностики и лечения МКБ». М. - 1991. - С. 138— 140.

14. Гориловский Л.М. Особенности консервативной терапии коралловидного нефролитиаза у больных пожилого и старческого возраста. // Матер.4 Всесоюзн Съезда урологов. М. - 1990. - 600 с.

15. Гузенко В.Н. Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями почек // Клиническая хирургия. 1993. - № 12. - С. 30-32.

16. Даренков А.Ф., Бешлиев Д.А., Виноградов В.Р., Кондратьева Е.М., Алиев М.Б. Острый пиелонефрит после дистанционной литотрипсии // Мат. Пленума Всеросс. Общ. урологов. Тезисы докладов. Пермь. - 1994. - С. 199-201.

17. Джабер Д. Перкутанная хирургия нефролитиаза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 2002.

18. Джавад Заде М.Д., Газмаева З.К. // Урол. и нефрол. 1981 - № 1 - С. 13-17.

19. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. , Казаченко A.B. Осложнения открытых оперативных вмешательств при лечении уролитиаза и их профилактика. // Сб. науч. тр. М. - 2001. - С. 77-84.

20. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни: Автореф. дис. докт. мед. наук. М. - 1994.

21. Дзеранов Н.К., Голованов С.А., Синюхин B.C. Дистанционная литотрипсия резидуальных камней после хирургического и эндоскопического вмешательства // Мат. Пленума Правления Всеросс. общ. урологов. -Екатеринбург. М. - 1996. - 348 с.

22. Дзеранов Н.К., Лопаткин H.A., Яненко Э.К., Бешлиев Д.А. «Клинически незначимые» камни после ДЛТ. // Мат. Пленума Правления Росс. общ. урологов. Сочи. -М. - 2003. - С. 128-129.

23. Дзюрак B.C., Виниченко В.И Проблемы коралловидного нефролитиаза. //.Киев. Здоровья. -1991. - С. 51-56.

24. Дутов В.В. Современные способы лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. д -ра мед. наук. М., - 2001.

25. Казаченко A.B. Диагностика и профилактика ишемического повреждения почек при оперативном лечении коралловидного нефролитиаза.( экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. -М.- 1996.

26. Казаченко A.B., Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., Мартов А.Г., Бешлиев Д.А.

27. Анализ оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза. Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. Сочи. - М. - 2003. - С. 153-154.

28. КарпенкоВ.С., Переверзев A.C. Хирургическое лечение двусторонних заболеваний почек и мочевыводящих путей. Киев - 1983 - 189 с.

29. Крендель Б.М., Джафарова М.А., Макарова Т.И. Анализ отдаленных результатов органосохраняющих оперативных вмешательств при коралловидном нефролитиазе в зависимости от их вида в аспекте обструктивной нефропатии. Сб. науч. тр. М. - 1991. - С. 140-141.

30. Крендель Б.М., Симонов В.Я., Дзеранов Н.К. Профилактика острого пиелонефрита после дистанционной литотрипсии. //Мат. 4 Всесоюз. Съезда урологов. -М. 1990. - С. 52-54.

31. Лопаткин H.A., Яненко Э.К. Диагностика и лечение коралловидного нефролитиаза. // Мат. Пленума Всерос. общества урологов. Ростов-на-Дону. -1992.-С. 92-95.

32. Лопаткин H.A. Руководство по урологии. М. - 1998. - т. 2. - С. 752 - 759.

33. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Дзеранов Н.К. Организация службы дистанционной литотрипсии в России, проблемы и перспективы ее развития. // Мат. 1-го Российского пленума по дистанционной литотрипсии в урологии. -М.- 1992. -С. 3-5.

34. Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. Анализ развития осложнений дистанционной ударно-волновой литотрипсии, их профилактики и лечения. // Тез. докл. Пленум Всеросс. общества урологов. Пермь. - 1994. - С. 186-194.

35. Лопаткин H.A., Дзеранов H.K. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 10 лет спустя. // Мат. Пленум правления Рос. об-ва урологов. Екатеринбург. -М.-.1996.- С. 313-320.

36. Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. Сочи. - М. -2003.-С. 5-25.

37. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Яненко Э.К., Крендель Б.М. Новые технологии в лечении урологических заболеваний. // Сб. науч. тр. М. - 1999. - С. 5-13

38. Лопаткин H.A., Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз. // Урол. и нефрол. 1994. -М 1. -С. 5-11.

39. Лопаткин H.A., Яненко Э.К. Лечение больных коралловидным нефролитиазом. Сб. науч. тр.: «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни». М. - 1991- С. 78-81.

40. Лопаткин H.A., Яненко Э.К., Борисик В.И. Современные аспекты диагностики и оперативного лечения, больных коралловидным нефролитиазом. // Сб. науч. тр. НИИ Урологии М., - 1989. - С. 15-18.

41. Мартов • А.Г. Место суправезикальной эндоурологии в современном комплексном лечении мочекаменной болезни. // Урол. и нефрол. 1994. - № 6. -С. 5-9.

42. Мартов А.Г. Ергаков Д.В., Серебряный С.А. Дзеранов Н.К. Прекутанная хирургия коралловидного нефролитиаза в «эпоху ДЛТ». // Мат. Пленума Правления Росс. общ. Урологов. -Сочи. М. - 2003. - С. 411-412.

43. Мартов А.Г. Рентген-эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей: Дис. докт. мед. наук в форме научного доклада. М. - 1993.

44. Мартов А.Г. Чрескожное лечение нефроуролитиаза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1987.

45. Мартов А.Г. Чрескожное удаление камней почек и мочеточников.// Урол. и нефрол. 1987. -№ 1. - С. 59-66.

46. Мартов А.Г., Зенков С.С., Гришкова Н.Г., Беспалов Д.А. Определение объема коралловидных камней для объективизации результатов дистанционной литотрипсии. // Мат. Пленума Правления Всеросс. общ. Урологов. -Екатеринбург. М. - 1996. - С. 370-371.

47. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Гущин Б.Л., Хурцев К.В. Рентгенэндоскопическая хирургия коралловидных камней почки в сочетании с дистанционной литотрипсией. // Сб. науч. тр. М. - 1994. - С. 42-49.

48. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Зенков С.С. Прекутанная хирургия коралловидного нефролитиаза. //Мат. 4 Всесоюзн. съезда урологов. М. -1990.-С. 59-61

49. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. Эффективность и перспективы современной эндоурологии. // Мат. 10 Росс, съезда урологов. М. - 2002. - С. 655-684.

50. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Крендель Б.М., Зенков С.С.,Москаленко С.А. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза. // Урол. и нефрол. 1993. - № 3. - С. 16-19.

51. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Мудрая И.С. Применение катетера «стент» при дистанционной литотрипсии множественных и коралловидных камней. // Мат. 4 Всесоюзного съезда урологов. М. - 1990. - С. 32-33.

52. Мартов А.Г., Теодорович О.В., Морозов А.Н. Результаты прекутанной нефр (уретер)литотомии: ошибки, опасности, осложнения при проведении. // Диапевтика в урологии. М. - 1993. - С. 120-129.

53. Мезенцев В.А. Особенности дистанционной литотрипсии на аппаратах Литостар-Плюс и Пьезолит-2300 при различных клинических формах мочекаменной болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1994. - 20 с.

54. Москаленко С.А. Дистанционная литотрипсия в лечении различных форм нефролитиаза единственной почки: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1998.

55. Мухин В.Б., Кочетов С.А., Перепечай Д.Л., Хромов Д.В. и соавт. Комбинированное лечение больных с коралловидным нефролитиазом и крупными камнями почек. // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов.- Сочи. М. - 2003. - С. 413-415.

56. Павлова Л.П. Медико-социальные аспекты МКБ. // Матер. 4 Всесоюзн. съезда урологов. М. - 1990. - 9 с.

57. Серняк П.С., Гузенко В.Н., Берко Е.М. Превичный гиперпаратиреоз у больных двусторонним нефролитиазом. // Пробл. эндокринологии. 1989. -T.35-N5.-C. 50-52.

58. Серняк П.С., Фролов С.Г., Волошина В.В., Черников. A.B. Чрескожная контактная нефролитотрипсия у больных коралловидным нефролитиазом. // Сб. науч. тр. Харьков. - 1998. - С. 126-127.

59. Тиктинский О.Л. Мочекаменная болезнь: виды этиологического и патогенетического консервативного лечения; комбинированные консервативное и экстракорпоральное лечение. // 4-ый Всесоюзный съезд урологов. Москва. - 1990. - С. 11-19.

60. Тиктинский О.Л. Уролитиаз. Л. - 1980. - 192 с.

61. Тйктинский O.JI., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб. Издательство «Питер». - 2000. - С. 117-147.

62. Трапезникова М.Ф. Дутов В.В Комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза. // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. Сочи. - М. -2003.-С. 307-308.

63. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефролитиаза. // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. Сочи. - М. - 2003. - С. 311-312.

64. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А., Кулачков С.М., Уренков С.Б., Бейзеров И.М. Некоторые аспекты дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни. // Урол. и нефрол. -1995. №5. - С.3-6.

65. Трапезникова М.Ф., Калинин А.П., Тишенина P.C., Фексон Э.С., Дутов В.В. Почечная форма первичного гиперпаратиреоза // Учебное пособие. М. - 1997. -14 с.

66. Троицкий O.A., Попов H.A. Результаты хирургического лечения 185пациентов с коралловидным уролитиазом // Сб.науч. тр. М. - 1999. - С. 82-85.

67. Тыналиев М.Т. Почечно-каменная болезнь. Фрунзе. - 1990. - 97 с.

68. Хурцев К.В. Современные методы лечения и прогноз функционального состояния почек больным коралловидным нефролитиазом: Дис. канд. мед. наук, М. 1993.

69. Хурцев К.В.; Гольдгубер Т.И., Макарова Т.И. К вопросу о лечении коралловидного нефролитиаза. // Сб. науч. тр. М. - 1991. - С 85-90.

70. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Дис. д-ра мед. наук, М. 1980.

71. Яненко Э.К., Кирпатовский В.И., Казаченко A.B. Современные методы коррекции нарушений микроциркуляции почек при оперативном лечении мочекаменной болезни. // Пособие для врачей. М. - 1999.

72. Яненко Э.К., Кульга Л.Г., Константинова О.В. Принципы консервативной терапии коралловидного нефролитиаза. // Сб. науч. тр. : « Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни ». М. - 1991. - С. 135-138.

73. Яненко Э.К., Лопаткин H.A. Коралловидный нефролитиаз. // Сб. науч. тр. «Достижения и перспективы развития отечественной урологии». М. - 1999. -С. 108-116.

74. Яненко Э.К., Борисик В.И., Владимирова H.H. Современные методы диагностики и лечения больных коралловидным нефролитиазом с единственной почкой. // М. 1995.

75. Яненко Э.К., Борисик В.И., Сафаров P.M. Кульга Л.Г. Профилактика и лечение осложнений ДЛТ при коралловидном нефролитиазе. // Тез. докл. Пленума Всерос. общ. урологов. Пермь. - 1994. - С. 255-257.

76. Яненко Э.К., Кульга Л.Г. Перспективы улучшения оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом // Сб. науч. тр: «Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни» М. - 1991. - С. 135-138.

77. Яненко Э.К., Кульга Л.Г., Борисик В.И. и др. Коралловидный нефролитиаз( клиника, диагностика, лечение). // Метод, рекомендации. М. -1990.

78. Яненко Э.К., Хурцев К.В., Борисик В.И., Сафаров P.M. Лечение коралловидного нефролитиаза в зависимости от стадии течения заболевания. -М. 1995.

79. Ackerman D., Marth D., Merr C.V., Zehnther С. // Schweiz. med. Wschr. 1989. -Bd 119, N26. -S. 935-940.

80. Agraval M.S., Aron M., Asopa H.S. Endourological renal salvage in patients with calculus nephropathy and advanced uraemia. // B.J.U. Int. 1999 - v. 84 - n. 3 -P. 252-256.

81. Assimos D. G., Boyce W. H., Harrison L. H. et al. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. // J. Urol. 1989. - v. 142- P. 263-268.

82. Bossch M.V., Simon J., Schulman C.C. Shock wave monotherapy of staghorn calculi. // Europ. Urol. 1990. - v. 17. -N. 1. - P. 1-6.

83. Boyse W.H., Elkins I.B. Reconstructive renal surgery following anatrophicnephrolithotomy. // J. Urol. 1974. - v. 111. - P. 307-312.

84. Coptcoat M.J., Webb D.R., Kellet M.J. The steins trasse a legacy of extracorporeal shock wave lithotripsy. // Eur. Urol. - 1988. - v. 14. - n. 2. - P. 9395.

85. Denstedt J.D. Use of Swiss Lithoclast for percutaneous nephrolithotripsy. // J. Endourol. 1993. - v. 7. - P.477-480.

86. Dickinson J.K. . Combination of percutaneous nephrolithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of large renal calculi. // Brit. J. Urol. 1986. - v.58. - n. 6. - P. 581-584.

87. Dretler S.P. Ureteroscopic fragmentation followed by extracorporeal shock wave lithotripsy: a treatment alternative for selected large or staghorn calculi. // J. Urol. -1994.-v.-151.-P. 842-846.

88. Dushinski J.W., Lingeman J.E. Simultaneosus bilateral percutaneous nephrolithotomy. // J. Urol. 1997. - v. 158. - n. 6. - P. 2065-2068.

89. Eichenberg H.U. Percutane Nephrostolithotomie. // J.Urolgy. 1985. - v. 24. -N. 3.-P. 253-259.

90. Eisenberger F., Rassweiller J., Bud P. Differntiated approach to staghorn calculi using extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotripsy: ananalisis of 151 consecutive cases. // J. Urol. 1987. - v. 5. - P. 248-254.

91. Eterovic D., Juretic-Kuscic L. M., Capkun V., Dujic Z. Pyelolithotomy improves while Extracorporeal lithotripsy imparis kidney function. // J. Urol. 1999. - v. 161. -n.l.-P. 39-41.

92. Fernstrom I., Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1976. - v. 10. - P. 257-260

93. Gentle D.L., Stoller M.L., Bruce J.E., Leslie S.N. Geriatric urolithiasis. // J. Urol. 1997. - v. 158. - n. 6. - P. 2221-2224

94. Gerber G.S. Combination therapy in the treatment of patients with staghorn calculi.// Tech-Urol. 1999. - n. 5. - P. 155-158.

95. Giuliani L., Puppo P . Controversies on the Management of Urinary Stones. // Ed. -Basel.- 1988.

96. Griffith D.P., Valiquette L. PIC A/burden: a stating system for upper urinary stones. // J. Urol. 1987. - v. 138 - P. 253-257.

97. Harrison A. R., Rose G.A. The late results of parathyroidectomy in patients with calculus or nephrocalcinosis. // Urinari calculi international symposium on renal stone researsh. Basel. - 1973. - P. 354.

98. Knapp P.M., Lingeman J.E. Extracorporeal shock wave induced perirenal haematomas. // J. Urol. 1988. - v. 139. - n. 4. - P. 700-703.

99. Kocvara R., Plasgura P., Petric A. et al. A prospective study of non-medical prophilaxis after a first kidney stone. // B.J.U. Int. 1999. - v. 4. - P. 393-398.

100. Koga S., Arakaki Y., Matsuoka M., Ohyama C. Staghorn calculi long-term results of management. // B.J.U. - 1991. - v.8 - P. 122-124.

101. Lam H.S., Lingeman J.E., Mosbaugh P.G., Steele R.E. et al. Evolution of the technique of combination therapy for staghorn clculi: a decreasing role for extracorporeal shock wave lithotripsy // J. Urol. 1992. - v. 148. - P. 1058-1062.

102. Lam H.S., Lingeman J.E., Russo R., Chua G.T. Stone surfase area determination techniques: a unifying concept of staghorn stone burden assessment. // J. Urol. -1992.-v. 148-P. 1026-1030.

103. Lang E. K. Percutaneous nephrolithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy a multi instutional servey of complication. // Radiology. 1987. - v. 162 — P. 25-30.

104. Larrea M.E., Garcia S.C., Castillo R.M., Hernandez D. Percutaneous nephrolitholapaxy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of staghorn lithiasis. // Arch. Esp. Urol. -1990 v. 43. - n. 4. - P. 391-395.

105. Leroy A.J., Segura J.W., Willams H.G. Percutaneous renal calculus removal in an extracorporeal shock wave lithotripsy pactive. // J. Urol. 1987. - v. 138. - n. 4. -P. 703-706.

106. Lingeman G.E., Woolds G., Toth P.D. The role lithotripsy and its side effects. // J. Urol. 1989. - v. 141. - P. 793-797.

107. Meretyk Sh., Gofrit O.N., Gaftii O., et al. Complete staghorn calculi random prospective comparison between ESWL-monotherapy and combined with PCNL. // J. Urol. 199?. - v. 157. -P. 780-786.

108. Merhej.S., Jabbour.M., Samaha.E., Chalouhi.E. et al. Treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieu de France experience. // J-Endourol. 1998. - n.12. - P. 5-8.

109. Miller K., Bachor R., Sauter T., Hautmann R. ESWL monotherapy for large stones and staghorn calculi. // Urol. Int. 1990. - v.45. - n.2. - P. 95-98.

110. Moores W.K., Boyle P.J. Staghorn calculi of the kidneys. A clinical review. //

111. Eur. Urol. 1976. - v. 2. - P. 216-219.

112. Netto N.R., Lemas J.S., Fiuza J.L. . Percutaneous nephrolithotomy in patients with previous renal surgery. // Europ. Urol. 1988. - v. 14. - n. 5. - P. 353-355.

113. Nikolov S., Patrashkov T., Lilov A., Kasabov V. Extracorporeal lithotripsy of kidney and ureteral calculi after open operations. // Khirurgia. Sofia. - 1990. - n.6. -P. 4(M1.

114. Paik M.L., Wainstein M.A., Sprinak J.P. et al. Current indication for open stone surgery in treatment of renal and ureteral calculi. // J. Urol. 1998. - v. 159. - n. 2. -P. 374-378.

115. Pearle M.S., Nakada S.Y., Womak J.S., Kryger J.V. Outcomes of Contemporary percutaneosus nephrostomy in morbidly obese patients. // J. Urol. 1998. - v. 160 -n. 3. - P. 669-673.

116. Pode D., Verstanding A., Shapiro A. Treatment of complete staghorn calculi by extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with special reference to internal stenting. // J. Urol. 1988. - v. 140. - n. 2. - P. 260-265.

117. Robert M., Marotta J., Rakotomala E. et al.Piezoelectric extracorporeal shock wave, lithotripsy of lower pole nephrolithiasis. // Eur.Urol. 1997 - v. 32 - n. 3. - P 301-304.

118. Rocco F., Mandressi A., Larcher P. Surgical classification of renal calculi. // Eur. Urol. 1984. -v. 10 - P. 12-125.

119. Schulman C. C. Shock wave monotherapy of staghorn calculi. // Europ. Urol. -1990.-v. 17.-n. l.-P. 1-6.

120. Schulze H., Hertle L., Graff J. et al. Combined treatment of branched calculi by percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. // J. Urol. 1986. - v.135. -P. 1138-1142.

121. Segura J.W. Staghorn calculi.// Urol-Clin-North-Am.- 1997.- n. 24. -P. 71. 138.Silverio F., Gallucci M., Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. // B.J.U. 1990. - v. 65. - P. 449-452.

122. Tanka T., Suzuki K., Tsugawa R., Shiraiwa K. Treatment of staghorn calculi: combined therapy and stone recurrence. // Hinyokika-Kiyo. 1993. - v. 39. - P. 1097-1101.

123. Tazi K., Karmouni, Janane A. Treatment of staghorn calculi. Report of 71 case. // Ann.Urol Paris. - 2000. - v. 34 - P. 365-369.

124. Teichman J.M.H., Long R.D., Hulbert J. C. Long-term renal fate and prognosis after staghorn calculus management. // J. Urol. 1995 - v. 153. - P. 1403-1406.

125. Webb D.R. Extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotripsy Comparisons, combinations and conclusions. // Brit. J. Urol. -1986.-v. 58.-n. l.-P. 1-5.

126. Wickham J. E.A., Miller R.A. Percutaneos Renal Surgery: Churchill Livinstone. // Edinburg, London, New-York. 1983. - P. 16.

127. Yamaguchi A. . Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for staghorn calculi. // Eur. Urol. 1994. - v. 25. - n. 2. - P.l 10-115.