Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оскольчатые внутрисуставные переломы и их последствия: диагностика, лечение, реабилитация. (Клинико-экспериментальное исследование).

На правах рукописи

Юлов Владимир Владимирович

«ОСКОЛЬЧАТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ»

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

18 ДПР 2013

Москва 2013

005057515

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская Академия последипломного образования Минздрава России»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО

Минздрава России Голубев Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Магдиев Джамалутдин Алилович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО ВГМА им.

H.H. Бурденко Минздрава России Самодай Валерий Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО РУДН Минздрава России

Ломтатидзе Евгений Шалвович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «29» апреля 2013 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова. Д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « _ »марта 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительный прогресс в развитии травматологии и ортопедии, остается еще много нерешенных вопросов, сохраняющих актуальность и по сей день. К их числу, го праву, может быть отнесет проблема лечения оскольчатых внутрисуставных переломов.

Консервативная терапия при внутрисуставных переломах не всегда приносит удовлетворительный результат и часто требует хирургической коррекции.

На сегодняшний день предпочтение отдается средствам стабильного погружного остеосинтеза Однако огромный опыт его использования постепенно приводит к пересмотру прежней концепции, в основ)' которой были положены принципы идеальной анатомической репозиции и стабильной внутренней фиксации отломков. Оказалось, что находящаяся в процессе регенерации кость очень чувствительна к влиянию механических сип, возникающих, в частности, в условиях жесткого накостного остеосинтеза [Зоря В.И., Лирцман A.B., Ульянов A.B., 1999]. В настоящее время перспективу улучшения результатов лечения видят в сохранении жизнеспособности мягких тканей и костных отломков и не в абсолютно прочном их скреплении, а в обеспечении межфрагментарной микроподвижности, служащей биологической предпосылкой для наступления консолидации. Все чаще стали использоваться такие определения остеосинтеза, как рациональный, малоинвазивный, минимально инвазивный, биологический. Их объединяет общая цель - сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома. Исследованиями последних лет доказано, что часто наблюдаемая потеря костной массы под пластиной in situ обусловлена не шунтированием нагрузки, как считалось ранее, а ремоделированием кости вследствие давления пластины на периост и, самое главное, недостаточностью кровоснабжения [Личхадзе И.М., 2001; Пичхадзе И.М. с соавт., 2006; Бойков В.П., Караулов С.А., Иванов Г.А, 2002; Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003; Neubauer Th., Wagner M., Hammerbauer Ch., 2003].

В этой связи возникает необходимость в систематизации и переоценке методов

остеосинтеза, в усовершенствовании и разработке новых минимально инвазивных

способов фиксации с учётом биомеханических особенностей области перелома и

качества костной ткани. При объединении положительных моментов внеочагового

3

осггеосинтеза аппаратами внешней фиксации и преимуществ внутреннего остеосинтеза возможно создать оптимальные условия для консолидации переломов и улучшения качества жизни пациентов [Солод Э.И., 2010].

Для достижения хороших результатов при лечении переломов следует учитывать также степень остеопороза и возможности его коррекции [Рожинская Л.Я., 2007; Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Лазарев A.A., 2011; Мирина Е.Ю., 2012].

Поэтому поиск способов остеосинтеза, не уступающих по минимизации инвазивности чрескостно.му, но сокращающих сроки внешней фиксации, является аюуальной задачей, направленной на улучшение результатов лечения (Camiada L.K., 2010; Zhang ZD. et al., 2010; Davidovitch R.I. et al., 2011).

Одним из наиболее грозных нейро-сосудистых осложнений при переломах дистального отдела костей предплечья и голени является комплексный регионарный болевой сицдром (КРБС) I типа (без повреждения периферических нервов) и II типа (в сочетании с повреждениями нервов). Термин КРБС (complex regional pain syndrome, CRPS) был предложен Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) в 1994 году для систематизации, оптимизации диагностики и лечения регионарных болевых синдромов [Колосов В.А., 2004; Rlio RH. et al., 2002]. Частота КРБС колеблется от 5% до 40% случаев. После переломов дистального сегмента верхней конечности частота его варьирует от 7% до 37% [Raja S.N., Grabow T.S., 2002]. Его появление приводит к многомесячной утрате трудоспособности, особенно у лиц физического труда, а в 4-5% случаев — к стойкой инвалидности. [Данилов А.Б., 2003; Крупаткин А.И.. Берглезов М.А., Колосов В.А., 2004; Баховудинов А.Х. с соавт., 2010].

Наиболее грозным и частым осложнением при перепоме плечевой кости является повреждение лучевого нерва, которое встречается в 10-15% наблюдений и приводит к грубым нарушениям функции кисти [Ristic S., Strauch R.J., Rosenwasser М.Р., 2000]. Неудовлетворительные результаты лечения такой травмы по данным различных авторов составляют от 42% [Богов A.A., Васильев М.В., Ханнанова И.Г., 2009] до 67,3% [Мамогходжаев А.Н., 1994].

Оценка ущерба, причиненного нервно-мышечной системе, и, как следствие, определение целесообразности и объема хирургического вмешательства остается

крайне сложной задачей и требует комплексного обследования.

4

Для определения степени повреждения нерва в настоящее время используются электрофизиологаческие методы (глобальная электромиография (ЭМГ), стимуляционная ЭМГ, хронаксиметрия, тонусометрия), а так же методы визуализации (УЗИ, магниторезонансная томография (МРТ)). Так, по данным элекгрофизиологических методов исследований полный блок проведения возбуждения по моторным или сенсорным волокнам лучевого нерва может быть обусловлен физиологическим функциональным блокированием возбуждения при сохранности анатомической целостности нервно-мышечного комплекса [Зенков Л.Р., РонкинМ.А., 2004; Мак-Комас А. Дж., 2001; ШоломоваЕ.И. с соавт., 2012].

Методы визуализации могут определить уровень повреждения и оценить характер структурного нарушения нервного ствола, однако с их помощью не представляется возможным установить функцию проведения импульса и степень ремиелинизации нервных волокон на разных сроках после травмы.

Нарушение функции мышц - постоянный спутник травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Потеря или ограничение возможностей, предоставляемых организму поперечно-полосатой мускулатурой служит мощным стимулом к поиску новых средств диагностики и методов восстановления адекватной деятельности мышц [Косов И.С., 2000; Ходулев В.И.. Пономарев В.В., 2004; Кхир Бек М„ Косов И.С., Голубев В.Г., 2007].

Традиционная терапия данной патологии в той или иной степени оказывает воздействие в первую очередь на мышечный аппарат. Эти методы (основные варианты массажа, электростимуляция, электрофорез, различные системы лечебной физической культуры (ЛФК) и др.) в большей мере обладают местным механическим характером. Однако, для восстановления мышечной деятельности рецегггорного звена и обратных (афферентных) связей, а также восстановления кошура их взаимодействий, местного воздействия только на мышцы недостаточно.

Для восстановления функции замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афферентации, способный зтменыыить степень нарушения функции денервированных мышц, что явилось поводом для поиска новых подходов к диагностике степени повреждения лучевого нерва и изменений, происходящих в мышцах, лишённых иннервации. С этой целью нами использовано

функциональное биоуправление (ФБУ), как метод консервативного лечения пациентов с травмами лучевого нерва.

Очевидно, что разработка алгоритма диагностики и оптимальных способов малоинвазивного оперативного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов костей конечностей и их последствий остается актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии.

Цель исследования

Изучение формообразующего свойства ранней функции сустава, разработка научно обоснованной системы комплексной диагностики, малоинвазивного остеосинтеза, реабилитации пациентов с оскольчатыми, в том числе открытыми, внутрисуставными переломами и их последствиями, позволяющей улучшить результаты лечения и снизить частоту осложнений.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и их последствиями в сочетании с повреждениями мягких тканей.

2. Провести сравнительную оценку динамики состояния микроциркуляции тканей кисти и стопы в течении посттравматического периода, выделить ранние прогностические критерии вариантов нейро-сосудистых расстройств, развития комплексного регионарного болевого синдрома при оскольчатых внутрисуставных переломах костей верхней и нижней конечности, определить оптимальные сроки и объём оперативных вмешательств.

3. Разработать систему комплексного лечения пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами с использованием методик малоинвазивного остеосинтеза, артроскопии, современных способов костной пластики и реабилитации.

4. Разработать устройства для малоинвазивного остеосинтеза отломков проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья и голени.

5. Провести стендовые испытания стабильности остеосинтеза моделей переломов проксимального отдела плеча, дистального метаэпифиза лучевой и большеберцовой костей в предлагаемых устройствах.

6. Изучить процессы восстановления и компенсации утраченной функции конечности при оскольчатых внутрисуставных переломах осложнённых невропатиями с использованием методов БОС и ЭМГ.

7. Разработать систему реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва на основании применения функционального биоуправления.

8. Провести сравнительный анализ полученных исходов лечения с таковыми после классического накостного остеосинтеза.

9. На основании полученных данных разработать критерии дифференцированного подхода к лечению оскольчатых внутрисуставных переломов и их последствий, методы профилактики осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные устройства и методики малоинвазивного остеосинтеза обеспечивают относительно стабильную фиксацию отломков и позволяют совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности, что позволяет улучшить результаты лечения оскольчатых внутрисуставных переломов и их последствий.

2. Адекватная комплексная реабилитация, ранние циклические нагрузки на оперированную конечность, вызывающие микроподвижность отломков суставной поверхности кости при упругой деформации фиксирующих их спиц в условиях адекватного кровоснабжения стимулируют процессы остеогенеза и адаптационной перестройки кости в послеоперационном периоде.

3. Предложенный алгоритм ранней диагностики нейротрофических осложнений у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами, включающий исследование состояния микроциркуляции и иннервации тканей кисти и стопы, позволяет определить оптимальные сроки и методы

оперативного вмешательства для восстановления утраченных функций.

7

4. Применение функционального биоуправления в комплексе с традиционными средствами реабилитации является методом патогенетической терапии, создает оптимальные условия для лечения двигательных расстройств пораженных мышц, улучшает их качественные характеристики, дает возможность дозировать нагрузку, что в целом способствует скорейшему восстановлению функции повреждённой конечности.

Научная новизна исследования

Выделены критерии ранней диагностики КРБС и варианты нейро -сосудистых взаимосвязей после оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плеча, дистального метаэпифиза костей предплечья и голени.

Создано новое научное направление в хирургии плечевого, кистевого, голеностопного суставов при многооскольчатых, в том числе открытых, внутрисуставных переломах, осложнённых ишемией, некрозом окружающих мягких тканей.

Разработаны устройства для закрытой репозиции и малоинвазивного остеосинтеза отломков, формирующих суставную поверхность, применение которых эффективно влияет на ход оперативного вмешательства и способствует полноценному восстановлению функции повреждённой конечности. Научная новизна разработок подтверждена двумя патентами РФ на полезную модель. Решение Роспатент от 27.02.2013г. Уведомления о поступлении заявок №2012143464 и№2012143466 от 11.10.2012.

Разработана и представлена методика относительно стабильного упруго-динамического остеосинтеза при внутрисуставных переломах длинных трубчатых костей. Доказано существование закономерностей формообразующих свойств ранней функции конечности и адаптационной перестройки суставной поверхности кости, когда эластическая деформация фиксирующих спиц, в условиях адекватного кровоснабжения отломков, при ранних циклических нагрузках вызывает реакцию, стимулирующую остеогенез в зоне перелома.

Разработана принципиально новая концепция малоинвазивного оперативного лечения с применением спице-стержневых аппаратов оригинальной конструкции, артроскопической техники, современных костнопластических материалов и методов реабилитации способствующая снижению числа осложнений, в том числе и нейро-трофических.

Разработана система современных методик консервативного лечения двигательных расстройств кисти при травматических повреждениях лучевого нерва. На основании применения принципов функционального биоуправления (ФБУ), биологической обратной связи (БОС) и электромиографии (ЭМГ) доказано, что для восстановления функции замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афференгации, способный уменьшить степень нарушения функции денервированных мышц

Практическая значимость работы

Разработанная система комплексной диагностики, дифференцированного индивидуального выбора вида малоинвазивного остеосинтеза и современной ранней реабилитации пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и постгравматическими невропатиями способствует максимально полному восстановлению функции конечности, сокращает сроки лечения и нетрудоспособности пациентов.

Исследование микроциркуляции тканей кисти и стопы у больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами костей верхних и нижних конечностей в первые дни после травмы позволило прогнозировать развитие КРБС и провести его своевременное профилактическое лечение.

Разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм наиболее рациональных методик остеосинтеза, обеспечивающих стабильную фиксацию отломков и позволяющих совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности, в условиях, когда возможности классического погружного остеосинтеза и эндопротезирования ограничены.

Разработан и систематизирован комплекс патогенетической терапии, сочетающий методы функционального биоуправления с традиционными

видами реабилитации с учётом индивидуальных особенностей восстановления

9

и компенсации утраченной функции конечности при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями.

Разработанный комплекс современных реабилитационных мероприятий, стимулирующих процессы остеогенеза и адаптационной перестройки кости в послеоперационном периоде путём дозированного увеличения циклических нагрузок на оперированную конечность, позволил улучшить результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов, сократить сроки лечения, улучшить качество жизни больных за счёт их ранней активизации.

Внедреш1е результатов исследования

Результаты диссертационной работы и разработанные методики комплексной диагностики и лечения внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова, отделений травматологии, ортопедии, восстановительного лечения ФГБУЗ ЦКБ РАН, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения, материалы и результаты работы доложены на I съезде общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006); VIII съезде травматологов — ортопедов России. (Самара, 2006); I съезде травматологов — ортопедов Казахстана (Астана, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений» (Воронеж, 2009); городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению». (Москва, 2009): международном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стопы». (Москва, 2009); Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. (Саратов, 2010); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии» (Талдыкорган, 2010); Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение»,

посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010);

10

Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов

- ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан (Астана, 2011); городской научно-практической конференции. «Диагностика и лечение больных со сложными внутри- и околосуставными переломами костей голени (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 5 учебно-методических пособий, 2 патента РФ на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками, 29 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 315 источников (188 отечественных, 127 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (заведующий кафедрой - профессор Голубев В.Г.) в период с 2003г. по 2012г. Клиническими базами являлись отделения микрохирургии и травмы кисти ФГБУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова, отделения травматологии, ортопедии, восстановительного лечения ФГБУЗ ЦКБ РАН.

Проведено комплексное обследование и лечение 627 больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами головки и шейки плеча, дисталышх метаэпифизов костей предплечья и голени, обратившихся в сроки от 1го часа до 2,5 лет после травмы (276 мужчин и 351 женщин в возрасте от 17 до 92 лет , средний возраст

- 44,9±6,7).

Из 627 пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами головки и

шейки плеча, дистальных метаэпифизов костей предплечья и голени, оперативное

вмешательство произведено у 533 человек. В зависимости от локализации травмы

было выделено три группы пациентов: первая группа — больные с переломами

11

проксимального отдела плечевой кости (102 человека — 19,1%), вторая группа — больные с переломами дистального отдела костей предплечья (332 человека — 62,3%) и третья группа — больные с переломами дистального отдела костей голени - 99 больных (18,6%).

По классификации переломов (АО/АБП7) больных с переломами А2-3 было 153 человека (28,7%), передомами В1-3 - 90 (17 %), переломами С1-3 - 280 (52,5 %). 10 (1,8%) человек, обратившихся по поводу последствий перенесённых ранее травм, отнесены в раздел «прочее».

Согласно общепринятым рекомендациям, у больных с переломами А2, АЗ, В1, В2, ВЗ преобладало использование накостного остеосинтеза (НКО), а у больных с переломами С1, С2, СЗ — разработанного нами малоинвазивного остеосинтеза (МО). Методики открытого и малоинвазивного погружного накостного остеосинтеза с помощью различных конструкций пластин с угловой стабильностью винтов использовались у 166 (31,1 %) больных (группа НКО). Операции с применением разработанной нами методики и аппарата для чрескостного остеосинтеза проведены у 367 (68,9%) пострадавших (группа МО - малоинвазивный остеосингез в разработанном спице-стержневом аппарате В'ЮГа).

Для выявления наиболее информативных диагностических критериев нарушений проводимости по периферическим нервам при многооскольчатых внутрисуставных переломах обследовано 197 пациентов. 98 больных - с травматическими поражениями лучевого нерва (из них 4 - были прооперировано нами: 1 больной с использованием малоинвазивного остеосинтеза, 3 — с использованием технологий накостного остеосинтеза). У 99 больных имелись клинические проявления и ранние инструментальные признаки) КРБС.

Методы исследования

При выполнении работы использовался диагностический комплекс, включающий клинико-неврологическое обследование, рентгенографию, компьютерную томографию, стабилометрию, клинический анализ биомеханики походки, функциональное биоуправление (ФБУ), электронейромиографию, компьютерную инфракрасную термографию, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), ультразвуковую допплерографию. Для оценки результатов

1А

использовались схема Маттиса Э.Р. 1983г. и Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ).

Результаты исследований обработаны общепринятым статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р<0,05. В некоторых группах различия были значимы с большей долей вероятности: р<0,01, либо р<0,005.

Экспериментально-техническое обоснование применения спице-стержневого аппарата В'ЮГа.

Для лечения метаэпифизарных переломов трубчатых костей нами разработаны оригинальные конструкции аппаратов, которые позволяют произвести малоинвазивный остеосинтез отломков при любых (в том числе и открытых многооскольчатых) внутрисуставных переломах без фиксации смежных суставов независимо от характера смещения отломков и качества костной ткани, что позволило применить принцип раннего функционального лечения оперированной конечности даже у пожилых людей на фоне остеопороза.

Общей отличительной особенностью разработанных устройств является их блок фиксации чрескостных элементов, способный удерживать необходимое количество спиц, армирующих метаэпифизарную зону повреждённой кости. Именно способность этих спиц к упругой эластической деформации при ранних циклических нагрузках на поврежденный сегмент стимулирует остеогенез.

Определение прочностных и деформационных характеристик фиксации отломков по принципу разработанной методики проводилось в испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова, под руководством доктора технических наук Н.С. Гаврюшенко на серво-гидравлической универсальной испытательной машине LFV10-T50, компании Walter + baiag производство Швейцария. Проводили стендовые испытания биопрепаратов при моделировании переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, проксимального метаэпифиза плечевой кости дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Проведённые механические испытания показали, что сипа, необходимая для смещения отломков, фиксированных исследуемым устройством с использованием 6 спиц на 1мм. при нагрузке на сжатие и растяжение составляет 150 ± 20 Н, что соответствует = 15 кг. При повышении нагрузки выше 170 Н начинается разрушение «костной» ткани, при этом деформация составляет более 1,2мм. Установлено, что испытанные устройства позволяют осуществить достаточно стабильный остеосинтез костных отломков, при этом, в диапазоне нагрузок от 0 до 32Н системы работают в области упругих деформаций, как равнозначно упругие системы. Эта стабильность достигается без блокирования смежных суставов, что выгодно отличает предлагаемые устройства от существующих на сегодняшний день аналогов.

Диагностика нарушений иннервашш н микроциркулящш тканей у больных с неврологическими осложнениями оскольчатых внутрисуставных переломов

Невропатия лучевого нерва При обследовании 111 больных с переломами плечевой кости и невропатией лучевого нерва выявили, что при незначительных повреждениях ультразвуковое изображение лучевого нерва не отличалось от нормального независимо от клинических проявлений нарушения функции нерва. У пациентов с выраженными травматическими повреждениями лучевого нерва при УЗИ находили существенные изменения: в центре нервного ствола определялись гипоэхогенные зоны с изменением структуры, параневральные гематомы, веретенообразное расширение нерва. Наличие такого рода расширения на определенном участке нерва свидетельствовало об образовании посттравматической невромы, которая являлась следствием репаративного процесса и фиброза. Ультразвуковая визуализация лучевого нерва в месте травмы характеризовалась формированием гипоэхогенной зоны, с нечеткими или плохо очерченными границами.

В ходе динамического обследования мягких тканей тыльной поверхности предплечья выделены ультразвуковые признаки денервационного синдрома: повышение эхогенности мышц, уменьшение толщины мышц (гипотрофия),

неоднородность структуры мышц, утолщение подкожной жировой клетчатки (гипертрофия), утолщение фасции. При этом, гипотрофия лучевого разгибателя кисти была выражена больше, чем локтевого разгибателя, и через 1 месяц после травмы составляла в среднем для лучевого разгибателя 26,19%, для локтевого -24,52%. При УЗИ всего мышечного массива разгибателей предплечья (в поперечном ультразвуковом срезе), спу стя 1 месяц после травмы, гипотрофия в верхней трети составляла 17,40%, а в средней - 16,39%. При частичном повреждении лучевого нерва мышечная масса уменьшалась главным образом в первые 4 недели после травмы. В дальнейшем гипотрофия прогрессировала очень медленно (1-2мм. в месяц), что составляло 3-5% от исходной массы.

Выявлены косвенные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о грубом поражении лучевого нерва: невозможность дифференцировать отдельные мышцы друг от друга в ранние сроки после травмы, так как на всем протяжении предплечья мышцы представляли собой рубцовый фиброзный тяж, чрезмерное повышение эхогенности длинного лучевого разгибателя кисти, грубая неоднородность структуры мышц в сочетании со значительной гипертрофией фасции и подкожной жировой клетчатки.

Использование нагрузочной пробы (ультразвуковое измерение толщины мышечного слоя в покое и при попытке разгибания кисти) в 89% случаев показало, что утолщение обследуемой мышцы является достоверным признаком ее реиннервации.

Анализ результатов биоэлектрической активности мышц у 68 больных с полным и частичным повреждением лучевого нерва выявил, что использование стимуляционной электромиографии в оценке функционального состояния лучевого нерва при его травматическом повреждении имеет свои ограничения, связанные с приходящим блоком проведения импульса возбуждения, однако это не свидетельствует о полном повреждении нерва. Блок проведения по нервным волокнам лучевого нерва сохраняется на длительный период времени после травмы, что связано со сложным процессом их созревания (регенерация и ремиелинизация).

Выбор мышцы (из иннервируемых лучевым нервом) для исследования, во

избежание феномена распространения потенциалов двигательных единиц

15

соседних мышц, не исключает его возникновения, в то время как выбор точки стимуляции (спиральный канал) является наиболее верным подходом для достоверного анализа параметров М-ответа. Для верной оценки М-ответа, последний должен иметь правильную форму, которая повторяется по фазам при стимуляции с разных точек (с тыльной поверхности предплечья и спирального канала или точки Эрба).

Более раннее появление Б-ответа по сравнению с М-ответом лучевых разгибателей кисти выявлено в 72,97 % случаев, что свидетельствовало о первоначальном восстановлении функции сенсорных волокон по отношению к моторным.

Комплексный регионарный болевой синдром

Посттравматический комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) кисти 1-ого типа (без повреждения магистральных нервов, синонимы - синдром Зудека, рефлекторная симпатическая дистрофия) и П-ого типа (с повреждением магистральных нервов, синоним — каузалгия) является тяжелым осложнением повреждений конечностей. В ходе работы было обследовано 199 человек. Из них 60 - относительно здоровых людей (обратившихся по поводу другой патологии), 40 больных с нормальным течением посттравматического периода (без каких-либо осложнений) и 99 пациентов с наличием клинико-инструментальных признаков развития КРБС.

При сравнительном анализе особенностей течения посттравматического периода были выделены наиболее информативные клинические симптомы, позволяющие диагностировать КРБС:

болевой синдром в зоне перелома, кисти, стопе и пальцах, усиливающийся при движениях;

ограничение объёма активных и пассивных движений в суставах пальцев кисти и стопы вплоть до «замороженной» кисти; отёк кисти, стопы и пальцев;

ощущение тепла в кисти, стопе и пальцах по сравнению со здоровой конечностью.

В классических вариантах КРБС эти симптомы присутствовали

одновременно. В то же время в ранние сроки после травмы отдельные из вышеуказанных симптомов могли наблюдаться даже при неосложнённом течении постгравматического периода. Поэтому особую значимость представляют полученные на основании данных термографии и ЛДФ инструментальные объективные признаки, позволяющие диагностировать КРБС на ранних стадиях (таблица 1).

Проведена сравнительная оценка кровообращения и микроциркуляции кожи кисти и стопы в процессе нормального и осложнённого КРБС течения регенерации костей при оскольчатых внутрисуставных переломах. Нормальное течение постгравматического периода характеризовалось перераспределением кровотока конечности в пользу зоны перелома, активацией кровообращения дистального сегмента конечности в целом (включая кисть, стопу и пальцы) в пролиферативно-регенераторную фазу (2 недели — 2 месяца после травмы), а также возрастанием доли вазоконстрикторных симпатических влияний и снижением перфузионного давления в поверхностных микрососудах кожи пальцев в течение одного месяца после травмы. Для КРБС наоборот характерна ранняя стойкая гипертермия кисти, стопы и пальцев, обусловленная в ранние сроки (до 2 недель после перелома) как артериальной дилатацией, так и микрососудистым компонентом, а в более поздние сроки — только артериальным звеном. Выраженные различия регуляции микрососудов наиболее отчётливо проявлялись на уровне поверхностных микрососудов кожи пальцев: в течение 1-ого месяца после травмы отсутствовал симпатический адренергический ритм колебаний кровотока и активировалась сенсорная пептидергическая регуляция, отмечался дефицит рефлекторной симпатической вазоконстрикции, возникали явления ишемии на фоне тканевого отёка. На основании сравнительного анализа показателей кровообращения и микроциркуляции впервые выделены термографические и ЛДФ - критерии ранней диагностики посттравматического КРБС. Наиболее диагностически эффективным критерием КРБС служил спектральный колебательный эквивалент нейрогенной дизрегуляции микрососудистого русла (эффективность 91,2%).

Таблица 1

Эффективность диагностических критериев раннего выявления посттравматического КРБС в течение 1-го месяца после перелома.

Чувстви- Специ- Прогностич- Прогностич- Диагностическая

Параметр тельность, % фичность, ность положительного ность отрицательного эффектив-ность. %

% результата, % результата, %

ЛДФ

1. Спектральный

колебательный эквивалент

птосимпатико-тонии и 90 92,6 93,1 89,3 91,2

сенсорной пептидерги-ческой

активации в красном канале

ЛДФ

2. Снижение или истощение

рефлекторной симпатической вазоконстрикции в красном 76.6 со 82,1 75,9 79

канале ЛДФ по результатам

дыхательной пробы

3. Показатель ООК > 0,09

п.е./мм.рт.ст. в ИК-каналеЛДФ

в первые 2 недели после 80 81,5 82,8 78,6 80,7

перелома

ТЕРМОГРАФИЯ

1 .Гипертермия с диффузным

распределением по ладонной

поверхности кисти и пальцев 93,3 77,7 82,3 91,3 86

на поражённой стороне в

срокиЗ-15 суток после

перелома

2. Гипертермия подушечки 2-

го пальца кисти ^ 0,5СС по 90 70,3 77,1 86,3 80,7

отношению к контролю

(здоровым лицам) в сроки 3-15

дней после перелома

Этот критерий обладал как высокой чувствительностью, так и

специфичностью для раннего выявления КРБС. В отличие от травм нервных стволов в патогенезе КРБС задействована дисфункция тонких немиелинизированных вегетативных и сенсорных волокон, в связи с чем ЭНМГ мало эффективна при диагностике КРБС.

Следует отметить, что у всех обследованных нами больных с КРБС

присутствовали клинические проявления болевого синдрома, вегетативные и

воспалительные симптомы, трофические нарушения мягких тканей и костей,

ограничения движения, а также психосоматические расстройства. Несмотря на

определенные изменения вегетативного статуса конечности, которые удавалось

выявить по клиническим симптомам, детально оценить особенности

симпатической регуляции при КРБС по клиническим данным было

невозможно, это и требовало проведения специальных инструментальных

18

исследований с применением методов функциональной диагностики. Следует отметить, что эффективность консервативного лечения КРБС на поздних стадиях, особенно у женщин старше 50 лет была незначительной, а чаще и вовсе неэффективной, что и является основной причиной неудовлетворительных результатов остеосинтеза.

Учитывая полученные данные при обследовании больных, нами был разработан алгоритм необходимых диагностических мероприятий для раннего выявления КРБС, профилактики его развигия и эффективного лечения, а так же определения оптимальных сроков и объёма основного оперативного вмешательства (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм лечебно-диагностических исследований для определения тактики печения и вида остеосинтеза при осколъчатом внутрисуставном переломе.

Методики реконструктивно-восстановительных операций

Основной задачей при лечении внутрисуставных переломов является восстановление утраченных анатомических взаимоотношений в суставах с сохранением достигнутых результатов до консолидации отломков. Многообразие видов переломов требует избирательного подхода к выбору методики и тактики лечения.

Выбор методики остеосинтеза определялся согласно разработанного нами алгоритма с учётом рекомендаций AO/ASIF, исходя из общего состояния больного и особенностей травматического повреждения сегмента:

- в первой группе у 26 (25,5 %) человек накостный остеосинтез проксимального отдела плеча произведен через классический дельтовидно-пекторальный доступ, у 47 (46,1%) - менее травматично, через трансдельтовидный доступ, 5 (4,9%) больных были прооперированы миниинвазивно с применением современного рентген-прозрачного направителя фирмы Synthes (Швейцария), позволяющего вводить, правильно позиционировать пластину Philos и винты через минидоступы (рис. 2).

Рисунок 2. Схематическое изображение миниинвазивного остеосинтеза пластиной

а - трансдельтовидный миниинвазивный доступ и введение пластины Philos, б - введение блокируемых винтов с помощью направителя фирмы Synthes через отдельные проколы кожи.

24 (23,5%) пациента были оперированы с использованием разработанного нами устройства для остеосинтеза проксимального метаэпифиза плечевой кости (рис. 3), содержащего штангу, стержнедержатели, фиксатор чрескостных

элементов, дугообразные полки, образующие блок фиксации чрескостных элементов — спиц, чрескостные элементы - спицы с концевой нарезкой, стержни Шанца. Штанга выполнена в виде планки с направляющим резьбовым стержнем на конце диаметром 6мм. с возможностью взаимодействия и перемещения относительно блока фиксации спиц, при этом в планке выполнено по меньшей мере три круглых отверстия, соответствующих диаметру резьбовой части стержнедержателей. Патент РФ на полезную модель. Положительное решение Роспатент от 27.02.2013г. Уведомление о поступлении заявки №2012143464 от 11.10.2012г.

Из 24 больных, в соответствии с

Применялись различные виды проводниковой Рисунок 3. Схема устройства

анестезии с внутривенной седацией либо метаэпифиза плечевой кости

миниинвазивного остеосинтеза проксимального отдела плеча заключалась в следующем. В положении пациента на операционном столе с наклоном туловища 30 градусов к горизонтальной плоскости — «пляжное кресло», производилась закрытая репозиция (устранение смещения отломков по оси, ротационного и у глового смещения). Особое внимание уделялось анатомичной репозиции отломков суставной поверхности головки плеча, и большого бугорка с помощью шила, однозубого крючка либо введённых в них спиц-джойстиков. При неэффективности закрытых манипуляций, что, как прав кто, было связано с ингерпозицией мягких

Вид обезболивания при всех оперативных вмешательствах определялся анестезиологом.

классификациями АО/А81Р и С Б. Кеег. 5(20,83%) больных имели 2х-фрагментарные переломы головки плечевой кости, в остальных 19 (79,17%) случаях переломы были трёх- и

четырёхфрагментарные (В2-СЗ) в сочетании с различными повреждениями мягких тканей и выраженными явлениями остеопороза.

для остеосинтеза проксимачьного

эндотрахеапьный наркоз. Методика

тканей производили разрез кожи, длинной 3-4см., трансдельтовидный доступ к плечевом^' суставу и выполняли миниинвазивную (полуоткрытую) репозицию отломков под пальпаторным и рентгеноскопическим контролем, не скелетируя, при этом осколки и не нанося дополнительную травму окружающим мягким тканям. Затем в головку плечевой кости с учётом анатомо-топографических особенностей сегмента в разных плоскостях вводили 6-8 спиц диаметром 1,8-2,Омм. с концевой нарезкой, так, чтобы через каждый костный отломок проходила минимум одна спица. Большой бугорок дополнительно фиксировался винтом, либо винтом и спицей. При значительном дефекте костной ткани проводили малоинвазивную инъекционную пластику дефекта костной ткани костнопластическим материалом НускоБе!™ фирмы Б(хукег (США). Свободные, выступающие над кожей концы спиц изгибались и плотно фиксировались в фиксаторе чрескожных элементов, состоящем из 5-и пластин с отверстиями, в которые вводятся винт диаметром 6мм. и резьбовой хвостовик (Мб) несущей балки, стягивающие пластины между собой с помощью гаек (рис. 3).

В верхней трети диафиза плечевой кости высверливались 2-4 отверстия на расстоянии 3-4см от зоны перелома, в 10-]2см друг от друга. В высверленные отверстия при помощи ручки вворачивались стержни для остеосинтеза диаметром 5мм. до их выхода за внутренний кортикальный слой.

Стержни для остеосинтеза с помощью стержнедержателей и гаек фиксировались к базе устройства, представленной балкой аппарата Илизарова с резьбовым хвостовиком (Мб). При этом ось аппарата совпадала с продольной осью плеча. Затем все элементы жестко фиксировались гайками и болтами.

Методика закрытой репозиции отломков была успешно применена у 7 (29.2%) из 24х пациентов этой группы. Миниинвазивной полуоткрытой - у 13 (54.2%) пациентов. Открытая репозиция отломков выполнена 4 (16,6%) пациентам с многооскольчатыми переломами головки плеча. Этим больным изначально планировалось проведение накостного остеосинтеза пластиной, но при интраоперационной оценке характера перелома и качества кости (раздробленный перелом на фоне выраженного остеопороза) было принято решение выполнить армирование головки и шейки плеча спицами, заполнение

дефекта губчатой ткани костно-пластическим материалом и оригинальный остеосинтез в спице-стержневом аппарате (ВКЭГа).

Во второй группе у 32 (9,6%) больных с переломами дистального отдела костей предплечья и их последствиями был использован традиционный накостный остеосинтез волярными пластинами и у 300 (90,4%) пациентов — закрытая репозиция отломков, остеосинтез в аппарате В'ЮГа (рис. 4).

В положении пациента на операционном столе «на спине», травмированная конечность - в положении отведения на приставном столике, под высокой проводниковой анестезией первым этапом производилась закрытая ручная репозиция отломков дистального отдела костей предплечья. Затем из области анатомической табакерки с учётом топографо-анатомических особенностей сегмента вне зон сосудов, сухожилий и нервов, в зависимости от количества отломков и характера их смещения, в дистальный метаэпифиз лучевой кости вводилось 4-6 спиц (9) (сталь марки 17x18Н9Т) диаметром 1,0-1,2мм. во взаимно перпендикулярных плоскостях (часть из них могла проходить через линию перелома). Свободные концы спиц изгибались и фиксировались между планками фиксатора чрескостных элементов {11), которые стягивались между собой при помощи гаек (4), установленных на резьбовых направляющих (5). В диафизе проксимального отломка высверливались 2 отверстия, первое - на расстоянии 2-3 см от линии перелома, второе - на 7-10см. проксимальнее первого, в которые вворачивались стержни для остеосинтеза (10) до выхода за внутренний кортикальный слой на 0,3-0,5см. Стержни для остеосинтеза фиксировались в стержнедержателях (7), установленных в овальных соосных

отверстиях (6), штанги (/). Необходимо отметить, что высота аппарата над

23

Рисунок 4. Схема остеосинтеза отломков дистального метаэпифиза лучевой кости спице-стержневым аппаратом «В"ЮГа».

кожей не должна быть менее 5мм. Это необходимо для профилактики возникновения пролежней при возможном развитии послеоперационного отёка. Ось аппарата должна совпадать с продольной осью предплечья. При необходимости дополнительная дистракция (компрессия) отломков обеспечивалась перемещением стержнедержателей (7) в овальных отверстиях (<5) штанги. По достижении репозиции все элементы жестко фиксировались гайками и болтами.

При необходимости (наличии дефекта метафизарной зоны лучевой кости в виде участка «просветления» на мониторе ЭОПа) выполняли

малоинвазивную (инъекционную)

пластику (рис. 5). Использование костнопластического полимеризующегося материала НуёгоБе!™ фирмы Бй-укег (США) в виде геля и прилагающегося к нему специального устройства позволяло под контролем электронно-оптического преобразователя заполнить костный дефект через прокол кожи, не нанося дополнительную травму окружающим мягким тканям

Во всех случаях, при использовании разработанной методики и аппарата «В'ЮГа», функциональное лечение начинали с первых дней после операции, что у подавляющего большинства пациентов позволило сохранить, либо в кратчайшие сроки восстановить объем движений в суставах повреждённой конечности.

Третью группу составили 99 пациентов с переломами дистального отдела большеберцовой кости. Из них 43 (43,4%) оперированы с использованием спице-стержневого аппарата В'ЮГа (группа МО). Накостный остеосинтез (группа НКО) применен у 56 (56,6%) больных: из которых 22 (39.3%) -классически открыто с разрезом кожи, равным длине пластины и артротомией, а у 34 (60.7%) - миниинвазивно из небольших разрезов и проколов кожи.

Рисунок 5. Схема фиксации отломков и миниинвазивной (инъекционной) пластики метафизарной зоны лучевой кости препаратом Нус1го8е1™ фирмы Бт/кег (США).

Разработанная в ходе работы концепция лечения больных с оскольчатыми переломами пилона (СЗ) представлена на рисунке 6.

При поступлении больного в клинику выполняли рентгенографию голеностопного сустава в 2-х проекциях, обработку кожи, накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Конечность укладывали на шину Белера.

ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ ПИЛОНА с признаками повреждения мягких тканей

При поступлении в клинику Обработка кожи, рентгенография, скелетное вытяжение

1-3 сутки 3-10 сутки КТ. Дистракционный внеочаговый остеосинтез в аппарате Илизарова, фиксация малоберцовой кости пластиной

ЛДФ, ТЕРМОГРАФИЯ Диагностика и лечение нейро-сосудистых, трофических нарушений

ПОСЛЕ НОРМАЛИЗАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ - малоинвазивный остеосинтез в разработанном аппарате с использованием артроскопии и, при необходимости, костной пластики

Рисунок 6. Концепция этапного малоинвазшного лечения оскольчатых переломов дистальных отделов костей голени (зоны пилона).

В течение первых 3-х суток проводили комплексное предоперационное обследование. Для уточнения характера перелома и предоперационного планирования выполняли компьютерную томографию, после чего осуществляли закрытый внеочаговый остеосинтез в аппарате Илизарова с дозированной дистракцией в голеностопном суставе по оси. При наличии перелома малоберцовой кости и удовлетворительном состоянии кожного покрова в зоне доступа одновременно выполняли закрытую репозицию отломков малоберцовой кости и малоинвазивный остеосинтез пластиной ЬСР. При многооскольчатом либо косом

характере перелома нижней трети малоберцовой кости с интерпозицией мягких тканей остеосинтез производили полузакрыто. Выполняли разрез до Зсм. только в области перелома, устраняли интерпозицию, производили репозицию и временную фиксацию отломков спицами, пластину проводили субфасциально и через отдельные проколы кожи до 1см. фиксирова!

На протяжении следующих 3-10 суток проводилась диагностика и профилактика нейро-сосудистых, инфекционных, гипостатических осложнений. После нормализации показателей регионарного и капиллярного кровотока проводили основной этап оперативного лечения малоинвазивный остеосинтез с использованием артроскопической техники, разработанного спице-стержневого аппарата и, при необходимости, костной пластики (рис. 7).

Сознательный отказ от идеальной анатомической репозиции был основан на принципе разумной достаточности: добивались восстановления длины сегмента, восстановления анатомической оси конечности, устранения ротационных и угловых смещений фрагментов опорной поверхности плато большеберцовой кости, восстановления соосности и, по возможности, конгруентности суставных поверхностей голеностопного сустава. Приоритет оставался за сохранением кровообращения.

Раннее применение артроскопического исследования и контроля позволило своевременно установить характер и объем внутрисуставного повреждения, а также произвести необходимый объем лечебных мероприятий (санация сустава, удаление сгустков крови, мелких костных осколков и фрагментов поврежденного суставного хряща). Ни один из методов исследования не позволяет получить такую информацию о состоянии суставной поверхности, которую врач получает при артроскопии. Артроскопический контроль при лечении многооскольчатых внутрисуставных переломов большеберцовой кости в ряде случаев позволяет избежать широкого обнажения сустава для контроля за

качеством восстановления суставной поверхности. Это очень важно для

26

винтами.

Рисунок 7. Схема основного этапа операци

профилактики преждевременного развития дегенеративно-дистрофических осложнений (артроза), посттравматических контрактур голеностопного сустава и воспалительных послеоперационных осложнений.

Миниинвазивный остеосинтез проводили с использованием разработанного нами устройства для остеосинтеза дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Патент РФ на полезную модель. Положительное решение Роспатент от 27.02.2013г. Уведомление о поступлении заявки №2.012143466 от 11.10.2012г.

Устройство (рис. 8) позволяет производить миниинвазивную стабильную фиксацию отломков дистального метаэпифиза большеберцовой кости независимо от состояния окружающих мягких тканей.

Штанга устройства выполнена в виде двух стальных резьбовых направляющих диаметром 6мм., соединённых стальными полками и гайками, что обеспечивает большую стабильность конструкции.

Наличие резьбы на направляющих даёт возможность установить необходимое количество стержней для остеосинтеза на любом уровне в любой плоскости в соответствии с характером перелома.

При этом полки с отверстиями Рисунок 8. Схема спице-

стержневого аппарата для расположены в плоскости, остеосинтеза дистального

перпендикулярной плоскости резьбовых метаэпифиза большеберцовой

кости

направляющих, имеют 3 и более отверстий

круглой формы диаметром 6,2мм, соответствующих диаметру резьбовых направляющих. Два из этих отверстий соосны с отверстиями в фиксаторе чрескостных элементов - спиц с концевой нарезкой.

Таким образом, для обеспечения более стабильной фиксации конструкция

штанги позволяет вводить необходимое количество стержней для остеосинтеза

27

в диафиз большеберцовой кости во взаимоперпевдикулярных плоскостях на разных уровнях. Как показали клинические испытания, наиболее оптимальными для применения на данном сегменте являются стержни Шанца диаметром 6мм., так как они обеспечивают более стабильную фиксацию и создают условия для ранней осевой нагрузки на оперированную нижнюю конечность.

Фиксатор чрескостных элементов (спиц с концевой нарезкой) выполнен в виде пяти стыкующихся между собой дугообразных планок с отверстиями для резьбовых направляющих, соосных с двумя из отверстий в стальных полках, при этом спицы с концевой нарезкой размещаются между планками, которые стягиваются между собой при помощи гаек, установленных на резьбовых направляющих.

Ранние циклические осевые нагрузки на зону перелома при ходьбе с дозированной опорой на оперированную нижнюю конечность повышали качество жизни пациентов в период консолидации, стимулировали остеогенез и сокращали сроки лечения.

Малоинвазивный остеосинтез осуществляли следующим образом. Первым этапом проводили закрытую репозицию отломков суставной поверхности зоны пилона под контролем артроскопии и рентгеноскопии.

При необходимости, низведение отдельных костных фрагментов производили, как и при накостном остеосинтезе, через отдельный разрез до 2-х см. и трепонационное отверстие в кортикальном слое переднее-медиальной поверхности дистального метадиафиза большеберцовой кости с помощью импактора. Затем осуществляли армирование зоны пилона спицами с концевой нарезкой, часть из которых проходила через здоровую либо уже синтезированную пластиной ЪСР малоберцовую кость, усиливая тем самым стабильность фиксации отломков плато большеберцовой кости. При наличии (формировании в результате импакции и репозиции) дефекта губчатой кости метафизарной зоны производили инъекционную пластику последнего костнопластическим материалом (рис. 7) либо аутокостью из гребня подвздошной кости.

Для создания базовой стабильной опоры в диафиз большеберцовой кости

вводили минимум два стержня в разных плоскостях. Свободные концы спиц и

28

стержней крепились к внешним опорам аппарата. В первую очередь монтировали дистальную базу аппарата, затем - проксимальную. При этом ось аппарата совпадала с продольной осью голени. После выполнения контрольной рентгенографии все узлы и детали аппарата жёстко фиксировались с помощью гаек и резьбовых направляющих.

С первых суток после операции начиналась интенсивная реабилитация, направленная на восстановление функции и опороспособности голеностопного сустава. Аппарат демонтировали через 3-6 месяцев по результатам клинико-рентгенологических исследований. Большое внимание в ходе работы было уделено изучению посттравматического порочного двигательного стереотипа, а также возможности влиять на него с помощью методов мануального воздействия, кинезиотерапии и нейромиостимуляции.

Особенности реабилитации при невропатии лучевого нерва.

Для восстановления функции нервно-мышечного аппарата при травмах лучевого нерва проводился курс реабилитации по технологии ФБУ в сочетании с традиционными методами (массаж, ЛФК и т.д.)

Технология метода осуществлялась с помощью аппаратов, позволяющих организовать внешние обратные связи с индикацией пациенту об активности контролируемой функции. Применение этих приборов позволяло создать искусственный канал афферентации. Внешняя (визуальная и звуковая) обратная связь компенсировала дефицит афферентных связей, в результате замыкался разорванный контур регуляции мышечной деятельности. Тренировки проводились с помощью электронной приставки, средством сигнализации служили мультимедийные игровые сюжеты, управляемые интенсивностью биоэлектрической активности (БЭА) тренируемых мышц.

Особенностью организации внешних каналов обратной связи являлось дифференцированное использование афферентной обратной связи, идущей от мышц разгибателей (положительная обратная связь) и мышц сгибателей (отрицательная обратная связь) кисти. При этом активация «замещающих» движение мышц (сгибание кисти или пальцев) расценивалась как работа «антагонистов» и подавлялась.

Для создания вспомогательного аппарата для разгибания кисти и пальцев, обеспечивающего жесткую фиксацию кисть-предплечье и исключающего заместительные движения (локтевое и лучевое отведения) использовали разработанную в ЦИТО функциональную шину для восстановительного лечения пациентов с повреждением лучевого нерва.

Эффективность тренировок с применением ФБУ была доказана результатами глобальной ЭМГ на аппаратно-программном комплексе «СоКап». Увеличение биоэлектрической активности тренируемой мышцы по сравнению с исходными показателями было отмечено практически во всех случаях (независимо от вида лечения) на 4-5 процедуре при попытке произвольного напряжения, однако, амплитуда БЭА длинного лучевого разгибателя кисти при лечении по технологии ФБУ с использованием функциональной шины значительно отличалась от данных при лечении без шины.

Особенности реабилитации при переломах дистального метаэпифиза костей голени.

На основании полученных данных о состоянии кровообращения и микроциркуляции в зоне повреждения совместно с отделением восстановительного лечения ЦКБ РАН разработана концепция этапного малоинвазивного лечения оскольчатых переломов дистальных отделов костей голе™ (пилона) и комплексные программы реабилитации. Заметная роль при этом отводилась лечебной физкультуре, современным методам диагностики и нейромиостимуляции.

Программа физической реабилитации делилась на три периода

Первый период длился в среднем 1-2 недели. Характерной чертой этого этапа являлось блокирование голеностопного сустава в аппарате Илизарова, что определяло характер специальных упражнений ЛФК.

Выполнялись общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетались со специальными (движения пальцами стопы, активное сгибание и разгибание в коленном суставе, изометрическое напряжение мышц голени и стопы, вдиомоторные упражнения). С 3-5 дня после операции рекомендовалась ходьба с костылями с нагрузкой до 30% на оперированную конечность.

Лечебный массаж начинали со 2-3 дня после операции. Обязательно массировалась противоположная конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводился внеочаговый массаж.

В раннем послеоперационном периоде использовались также методы эвдермотерапии (LPG), иглорефлексотерапии и поверхностная накожная электрорефлексотерапия (скенар-терапия), которые назначались курсами по 3-4 процедуры.

Второй период начинался после освобождения голеностопного сустава (2-3 недели с момента травмы). Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, применялись упражнения на укрепление мышц голени и стопы, пассивная разработка голеностопного сустава. Темпы увеличения объема движений и продолжительность реабилитации зависели от характера травмы. За критерий достаточности пассивной разработки принимали восстановление активной подвижности сустава в функциональном объеме 50-60°. Помимо этого в комплекс включались упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. Важная роль в этом периоде отводилась упражнениям в ходьбе (с костылями), как обязательному этапу в формировании правильного двигательного стереотипа

Третий период начинался после демонтажа и удаления спице-стержневого аппарата (3-5 месяцев после операции). Процедуры проводились в положении сидя и стоя, широко использовалась ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по лестнице и т.д. Большое внимание в ходе работы уделялось изучению посправматического и постоперационного порочного двигательного стереотипа, а также возможности влиять на него с помощью методов мануального воздействия, кинезиотерапии и нейромиостимуляции.

Особенностью восстановительного периода больных с переломами пилона являлась недопустимость полной нагрузки на стопу в течении Зх месяцев после операции. Поэтому в данной группе больных начиная с третьего месяца мы применяли специальную программу реабилитации, направленную на активное восстановление движений в голеностопном суставе. Для объективного контроля эффективности проводимого лечения проводили исследование на программно-аппаратном комплексе «Биомеханика». В сроки

от трех месяцев после операции, до активной реабилитации и через месяц после реабилитации (4 месяца после операции) изучались временные характеристики шага: время цикла шага, период опоры, включающий в себя период одиночной и двойной опор.

При анализе временных характеристик взрослых здоровых лиц наиболее представлен период одиночной опоры (человек способен достаточно длительное время опираться на одну ногу). Время цикла шага в норме 1,2 сек., период опоры - 60% от времени цикла шага, период переноса - 40%.

При травме наблюдалось нарушение временных характеристик шага на пораженной стороне. Происходило увеличение цикла шага, доля двухопорных периодов достигала 40%, а период одиночной опоры сокращался до 25%. На здоровой стороне имелись подстроечное уменьшение доли одноопорного периода, увеличение доли двухопорных периодов.

После месяца реабилитации у больных регистрировалось уменьшение времени цикла шага, более выраженное на стороне травмы. Период опоры сокращался за счет уменьшения доли двуопорного периода: истинного травмированной конечности и подстроенного - на контрлатеральной. Доля одиночного опорного периода после реабилитации значительно увеличивалась. Показатели временных характеристик шага приближались к нормативным, полученным у здоровых лиц.

Следовательно, применение разработанного нами способа оперативного лечения переломов пилона в сочетании с индивидуальной комплексной программой реабилитации приводит к скорейшему восстановлению функции повреждённой конечности, а именно - к увеличению скорости ходьбы и возрастанию динамической устойчивости.

Ошибки и осложнения

Встретившиеся у 127 (23,8%) больных осложнения были типичными для оперативного метода лечения, а при использовании малоинвазивного остеосинтеза носили обратимый характер (таблица 2).

Наиболее распространённым являлось поверхностное воспаление мягких тканей в области послеоперационных ран и чрескостных элементов (спиц, стержней), оно наблюдалось у 54 (10,1%) из 533 всех оперированных больных.

Для купирования местных воспалительных реакций было достаточно назначения таблетированных антибиотиков и ежедневных перевязок.

Таблица 2

Ошибки и осложнения при лечении больных с внутрисуставными переломами методами накостного(НКО) и маюинвазивного (МО) остеосинтеза._

Оценка результатов I группа, п=102 (% по гр.) II группа, п=332 (% по гр.) III группа, п=99 (% по гр.) Всего п=533

НКО п=78 МО п=24 НКО п=32 МО п=300 НК п=56 МО п=43

Воспаление мягких тканей в местах введения фиксаторов 3 (3,8%) 3 (12,5%) - 41 (13,7%) 4 (7,1%) 3 (7,0%) 54(10,1%)

КРБС 4 (5,1%) 2 (8,3%) 5 (15,6%) 23 (7,7%) 6 (10,7%) 9 (20,9%) 49 (9,2%)

С-м карпального канала - - 2 (6.3%) 8 (2,6%) - - 10(1,9%)

Невропатия лучевого нерва 4 (5Д%) 2 (8.3%) - - - - 6(1,1%)

Прочие осложнения 7 (9%) 1 (4,2%) - - - - 8(1,5%)

Всего 18 (23%) 8 (33,3%) 7 (21,9%) 72 (24%) 10 (17,8%) 12 (27.9%) 127 (23,8%)

Следует отметить, что комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) был выявлен у 49 (9,2%) из 533 оперированных больных, причём, в процентном соотношении, чаще он встречался у пациентов третьей группы — 15 (15,2%) из 99 больных, по сравнению с 6 (5,9%) из 102 больных первой группы и 28 (8,4%) из 332 больных второй. При этом в первой и второй группе количество больных с КРБС при накостном остеосинтезе было больше по сравнению с малоинвазивным остеосинтезом, а в третьей группе, напротив, превышало: 20,9 % при малотшвазивном и только 10,7% при накостном.методе остеосинтеза, что несомненно сказалось на полученных функциональных результатах.

Из 102 оперированных нами пациентов первой группы невропатия лучевого нерва встретилась у 6 (5,9%) больных: у 4 (5,1%) из 78 больных при накостном остеосинтезе (НКО) и 2 (8,3%) из 24 больных при малоинвазивном остеосинтезе (МО).

В отдалённом периоде после открытой репозищш отломков и остеосинтеза пластиной по поводу многооскольчатого перелома только у 1 (1,3%) больного развился асептический некроз головки плечевой кости. Что подтверждает

33

эффективность дифференцированного подхода к выбору тактики оперативного вмешательства и важность сохранения адекватного кровоснабжения отломков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Оценку динамики анатомо-функционального восстановления поврежденного сегмента проводили на момент выписки из стационара, через 3, 6 месяцев и в срок более 1 года после операции.

При оценке боли по ВАШ на момент выписки из стационара интенсивность боли составляла 5,6±0,4 в первой группе, 4,0±0,9 во второй и 6,1±0,3 в третьей группе. Гнойно-септических осложнений после открытых переломов не было.

Через три месяца после операции у всех пациентов на фоне интенсивных современных реабилитационных мероприятий была восстановлена удовлетворительная амплитуда движений в поврежденном суставе.

Однако, у больных с переломами дистального отдела костей голени через три месяца после операции не отмечалось полного функционального восстановления конечности - им рекомендовали до 8-12 недель ограничение и дозированное увеличение осевой нагрузки в соответствии с клинико-рентгенологической картиной течения восстановительного периода.

Средние сроки восстановления приемлемого безболезненного объема движений в плечевом суставе составили 8-10 недель, в лучезапястном - до 7 недель.

Из 102 пациентов с переломами проксимального отдела плеча через 3 месяца после операции постоянные боли беспокоили 9 (8,8%) больных: 6 (10,5%) из 57 с накостным остеосшпезом (НКО), 3 (18,8%) из 16 — с малоинвазивным остеосинтезом (МО). При движениях болевой синдром сохранялся у 20(35,1%) (НКО) и б (37,5%) (МО) больных, иногда, во время разработки сустава - у 17 (29,8%) и 7 (43,8%) больных соответственно.

Во второй группе из 332 больных жалобы на боли в лучезапястном суставе предъявляли 44 (13,3%) человека. У 28 (8,4) больных наблюдались клинические признаки КРБС, что потребовало интенсивных реабилитационных мероприятий.

Из 99 пациентов третьей группы (с переломами дистального отдела костей голени) КРБС наблюдался у 15 (15,2%). Из них у 6 (10,7%) из 56 больных при

накостном (НКО) и у 9 (20,9%) из 43х при малоинвазивном остеосшггезе (МО).

34

В отдаленном периоде после операции жалобы на боли в голеностопном суставе предъявляли 7 из 99 больных (7,1%): у 4 (7,1%) при пакостном остеосинтезе (НКО) и у 3 (6,97%) — при малоинвазивном остеосинтезе (МО). Боли были связаны с наличием ограничения движений, деформирующим артрозом голеностопного сустава. Следует отметить, что у двух больных деформирующий артроз голеностопного сустава отмечался и до лечения. Всем этим пациентам в отделении реабилитации через 1 год после снятия аппарата проводилось комплексное консервативное лечение. Через 6 месяцев после операции 22 (22,2%) больных отмечали утомляемость после длительной ходьбы. Ходили не хромая 40 (40,4%) человек, прихрамывали 19 (19,2%) человек, 22 (22,2%) пациента пользовались тростью. У 11 (11,1%) больных сохранялся отек стопы в вечернее время.

Особое внимание мы уделили анализу результатов лечения больных по технологии малоинвазивного остеосинтеза с применением разработанных нами компоновок спице-стержневого аппарата В' ЮГа (таблица 3).

Из 24х пострадавших, перенесших остеосинтез отломков проксимального отдела плеча в аппарате, хороший функциональный результат (сумма баллов от 70 до 75) получен у 16 человек, что составляет 66,67%, при этом у 5(20,83%) из них при рентгенологическом контроле после операции идеальной анатомической репозиции достигнуто не было. Удовлетворительный - у 6 (25%) больных. Основной причиной неудовлетворительных исходов лечения 2(8,33%) пациентов послужило развитие контрактуры плечевого сустава (боль, отведение менее 70°), что потребовало повторного оперативного вмешательства. Артроскопическая ревизия, санация и субакромиальная декомпрессия плечевого сустава в сочетании с последующим комплексом реабилитационных мероприятий позволили обоим пациентам добиться вполне приемлемых функциональных результатов. В одном случае для восстановления функции и чувствительности кисти потребовалось длительное комплексное лечение с применением электронейромиостимуляции, биологической обратной связи, медикаментозной и физиотерапии по поводу посттравматической невропатии лучевого нерва. Результат расценен как удовлетворительный.

Таблица 3

Результаты лечения больных с внутрисуставными переломами при применении накостного (НКО) и миниинвазивного (МО) остеосинтеза._

Оценка результатов I группа (%погр.) II группа (% по гр.) III группа (% по гр.) Всего

НКО МО НКО МО НК МО

Хороший 57 (73.1%) 16 (66.7%) 23 (71.8%) 258 (86%) 38 (67,9%) 25 (58,1%) 417(78,2%)

Удовлетворительный 11 (14,1%) 6 (25%) 6 (18.7%) 36 (12%) 11 (19,6%) 16 (37,2%) 86 (16,2%)

Неудовлетворительный 10 (12,8%) 2 (8,3%) 3 (9.5%) 6 (2%) 7 (12,5%) 2 (4,7%) 30(5,6%)

Всего 78 24 32 300 56 43 533 (100%)

Во второй группе из 300 больных с малоинвазивным остеосинтезом хороший результат (достигнута консолидация отломков в правильном полоясении в сроки до 7 недель после травмы с восстановлением функции пораженной конечности) отмечен у 258 (86,05%). При этом допускалось ограничение движений в кистевом, меж- и пястно-фаланговых суставах, не связанных с самой травмой (например, исходный остеоартроз у пожилых больных, контрактура Дюпюитрена). Следует подчеркнуть, что наибольшее количество больных в этой группе - 195 (65%) имели наиболее сложные полные внутрисуставные переломы типа «С». Удовлетворительный результат (ограничением движений в кистевом суставе не более, чем на 20 градусов по сравнению со здоровой конечностью, либо восстановление функции в сроки, превышающие 7 недель) был у 36 (12%) больных. Сроки фиксации у этих пациентов составили 7,5 — 9 недель. Неудовлетворительный результат (имелись деформации и контрактуры, объем движений в кистевом суставе ограничен более, чем на 20 градусов) наблюдался у 6 (2%) больных. Оперативному вмешательству у этих пациентов предшествовала неоднократная ручная репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией и развитием клиники КРБС.

У 25 больных (58,1%) из 43 (третьей группы - с переломами дистального отдела костей голени) был получен хороший результат. У 16 (37,2%) больных результат расценен как удовлетворительный. У 2-х (4,7%) - как неудовлетворительный -в дальнейшем этим больным потребовалось артродезирование голеностопного сустава.

Следует обратить внимание что 1-я и 3-я группы пациентов при НКО имели больше хороших результатов, а КРБС чаще встречался в нашей - группе пациентов

36

(МО), следовательно и результаты лечения этих больных немного хуже. Это объясняется тем, что изначально наша методика создавалась именно для тех случаев, когда существующие классические методы применять крайне опасно (наличие КРБС, некроза или повреждения кожи). Таким образом, если случай не очень сложный, нет проблем с мягкими тканями, нет шш слабо выражен КРБС - применяли классический накостный остеосингез (группа НКО), а в случаях, когда возможности накостного остеосинтеза ограничены - вынуждены были применить разработанную методику с использованием одной из версий спице-стержневого аппарата В'ЮГа (рис. 3,4,8). Разумеется, и результаты лечения этих пациентов немного хуже, но, в целом, несмотря на гораздо худшую исходную ситуацию, в большинстве случаев удавалось добиться положительных функциональных результатов.

При адекватном выборе тактики лечения, определения оптимального ввда остеосинтеза в соответствии с состоянием мягких тканей, соблюдении принципов миниинвазнвной хирургии, этапности лечения и реабилитации, положительные результаты получены у 503 (94,4%) больных. Подавляющее большинство пациентов в полной мере сохранили свою трудоспособность.

Таким образом, единство оперативного лечения с послеоперационным ведением проявляется в виде комплексного функционального подхода, под которым подразумевается научно-обоснованная система применения современных местных и общих факторов с целью устранения функциональных нарушений. Уже сама операция имеет восстановительную направленность, т.к. осуществляется репозиция отломков и создается правильное анатомическое соотношение в суставе, т.е. положение, выгодное для последующего восстановления функции.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм комплексного обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами и их последствиями, включающий исследование состояния микроциркуляции и иннервации тканей кисти и стопы является оптимальным для определения тактики лечения и контроля течения посттравматического периода.

2. Результаты сравнительной оценки состояния микроциркуляции тканей кисти и стопы в течение посттравматического периода, позволяют выделить

ранние прогностические критерии развития нейро-сосудистых расстройств, определить оптимальные сроки и объём оперативных вмешательств.

3. Наличие признаков комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) у 7,8% пациентов с переломами верхней конечности и у 15,1% пациентов с переломами нижней конечности доказывает необходимость включения в стандартный алгоритм обследования пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами современных методов изучения микроциркуляции и иннервации тканей.

4. Разработанная система комплексного оперативного лечения оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых повреждениями кожных покровов, с использованием методик малоинвазивного остеосинтеза, артроскопии, современных способов костной пластики и методов реабилитации обеспечивает возможность ранней медико-социальной адаптации и позволяет получить положительные результаты у 94,4% тяжёлой категории пациентов.

5. Разработанные устройства для остеосинтеза позволяют выполнить миниинвазивную упруго-динамическую фиксацию отломков проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья и голени независимо от состояния кожных покровов, качества костной ткани, оставляя свободными смежные суставы и дают возможность применить принцип раннего функционального лечения.

6. Проведённые стендовые испытания показали, что сила, необходимая для смещения отломков, фиксированных предлагаемыми устройствами на 1мм. при нагрузке на сжатее, растяжение и кручение составляет 150 ± 20Н,, что соответствует -- 15 кг., а в диапазоне нагрузок от 0 до 32Н система работает в области упругих деформаций, как равнозначно упругая система

7. Микроподвижность отломков суставной поверхности кости при упругой деформации фиксирующих спиц в условиях адекватного кровоснабжения, стимулирует процессы остеогенеза и адаптационной перестройка кости, а выявленные закономерности формообразующего свойства ранней функции травмированного сустава требуют дальнейшего изучения.

8. При лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями, применение средств функционального биоуправления (ФБУ) с использованием биологической обратной связи (БОС) и электромиографии (ЭМГ) в комплексе с традиционными видами реабилитации (ЛФК, массаж) является методом патогенетической терапии, учитывающим все этапы восстановления и компенсации утраченной функции конечности.

9. Разработанная системы современных реабилитационных мероприятий по технологии ФБУ с использованием функциональной шины создает оптимальные условия для реиннервации пораженных мышц, улучшает их качественные характеристики, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от этапа восстановления лучевого нерва, предотвращает формирование контрактур мелких суставов, что в целом способствует скорейшему восстановлению функции кисти.

10. Сравнительный анализ полученных ближайших и отдалённых результатов лечения свидетельствует о высокой эффективности разработанной нами системы дифференцированного подхода к тактике ведения пациентов с оскольчатыми внутрисуставными, в том числе и открытыми, переломами проксимального отдела плеча, дистального отдела костей предплечья, голени и позволяет рекомендовать её к широкому применению в условиях, когда возможности погружного остеосинтеза ограничены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении оптимальных сроков и объёма оперативного вмешательства всем пациентам с оскольчатыми внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, дистальных отделов костей предплечья и голени, с целью раннего выявления КРБС, профилактики развития нейро-трофических осложнений необходимо проведение современных методов изучения микроциркуляции и иннервации тканей.

2. При определении степени повреждения лучевого нерва необходимо проводить ультразвуковое исследование не только самого нервного ствола, но и структуры мышц тыльной поверхности предплечья, в том числе и с использованием нагрузки.

3. При посправматической невропатии лучевого нерва, для правильной интерпритации результатов ЭМГ, достоверность М-ответов мышц, иннервируемых

ЗУ

лучевым нервом, полученных при регистрации с тыльной поверхности предплечья, должна быть подтверждена регистрацией ответа такой же формы при стимуляции со спирального канала под визуальным контролем разгибания кисти и пальцев, что позволяет избежать ошибочно г гр едполагае мо го благоприятного течения процесса. При этом, лучевые разгибатели кисти являются ключевыми мышцами дня оценки динамики реабилитации, а именно появление при стимуляции со спирального канала ранее не вызывавшегося М-ответа этих мышц указывает на положительную динамику.

4. При внутрисуставных переломах без повреждений мягких тканей, признаков КРБС и эффективной закрытой репозиции отломков следует использовать миниинвазивный накостный остеосинтез пластинами 1_СР, при котором сохраняется кровообращение в области перелома, а металлоконструкции устанавливаются с помощью направителей через отдельные проколы кожи.

5. При оскольчатых внутрисуставных переломах С2 и СЗ в условиях, когда возможности классического погружного остеосинтеза и эцдопротезирования ограничены, следует применять разработанную методику малоинвазивного остеосинтеза спице-стержневым аппаратом В'ЮГа, обеспечивающую стабильную фиксацию отломков и позволяющую совмещать период консолидации с ранним восстановлением функции конечности.

6. При лечении оскольчатых внутрисуставных переломов, осложнённых невропатиями, в комплексе с традиционными видами реабилитации (ЛФК, массаж) показано применение средств ФБУ с использованием БОС и ЭМГ.

7. Для создания оптимальных условий реиннервации пораженных мышц верхней конечности при невропатиях лучевого нерва, следует применять системы современных реабилитационных мероприятий по технологии ФБУ с использованием функциональной шины.

8. При оскольчатых переломах дистальных отделов костей голени в раннем послеоперационном периоде большое внимание следует уделять борьбе с постгравматическим порочным двигательным стереотипом, а также возможности влиять на него с помощью методов мануального воздействия, кинезиотерапии и нейромиостимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юлов, В.В, Особенности лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, В.В. Юлов и др. // Сборник материалов I съезда общества кистевых хирургов России. -Ярославль. - 2006. - С.64.

2. Юлов, В.В. Современная концепция постгравматического комплексного регионарного болевого синдрома / А.И. Крупаткин, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Сборник материалов VIII съезда травматологов — ортопедов России. Самара. - 2006. - С. 412-413.

3. Юлов, В.В. Особенности лечения оскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, В.В. Юлов // Сборник научных трудов. ЦКБ РАН. «Современные хирургические технологии». Москва, - 2009. - С. 51-56.

4. Юлов, В.В. Особенности лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, В.В. Юлов // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск 2/2009. Материалы I съезда травматологов - ортопедов Казахстана. - г. Астана. 2009. - С. 318-319.

5. Юлов, В.В. Наш опыт лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, В.В. Юлов II Научно-практический журнал «Вестник экспериментальной и клинической хирургии». Специальный выпуск 2009. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений». Воронеж. - 2009. - С. 19-20.

6. Юлов, В.В. Остеосинтез при переломах проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / Н.Г. Гончаров, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Научно-практический журнал «Вестник экспериментальной и клинической хирургии». Специальный выпуск 2009. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибки и осложнения в хирургии повреждений». Воронеж. - 2009. - С. 20-21.

7. Юлов, В.В. Реабилитация пациенток с оскольчатыми внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей / В.Г. Голубев,

B.В. Юлов, П.В. Лапынин и др. // Квартальный научно-практический журнал «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». Москва. - 2010. - №3 -

C. 41-44.

8. Юлов, В.В. Комплексное лечение переломов проксимального отдела бедра / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, Д.П. Шишка и др. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. Саратов. - 2010. - С. 346-347.

9. Юлов, В.В. Малоинвазивная этапная реконструкция дистальных метаэпифизов костей голени при многооскольчатых внутрисуставных переломах / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, В.В. Юлов и др. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. Саратов. - 2010. - С. 348-349.

10. Юлов, В.В. Модифицированный задне-боковой доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / М.Х. Дадаев, Н.Г. Гончаров,

В.В. Юлов и др. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. Саратов. - 2010. - С. 361-362.

11. Юлов, В.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / М.Х. Дадаев, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Сборник материалов IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов России. Саратов. - 2010. - С. 362-363.

12. Юлов, В.В. Биомеханическое обоснование комплексной реабилитации пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами в раннем послеоперационном периоде / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, А.Б. Секирин и др. // Научно-практический журнал Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва. -2010. - №3 - С. 138-143.

13. Юлов, В.В. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста / М.Х. Дадаев, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Научно-практический журнал Травматология и ортопедия. Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 40-41.

14. Юлов, В.В. Преимущества модифицированного задне-бокового доступа при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / М.Х. Дадаев, Н.Г. Гончаров, В.В. Юлов и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 41-42.

15. Юлов, В.В. Комплексное лечение вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, Д.П. Шишка и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 81-82.

16. Юлов, В.В. Особенности лечения переломов дистального метаэпифиза костей предплечья / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, А.И. Крупаткин и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 82-83.

17. Юлов, В.В. Оптимизация диагностики и тактики лечения оскольчатых внутрисуставных переломов дистальных метаэпифизов костей голени / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 97-98.

18. Юлов, В.В. Использование механомиографии для динамической оценки функции мышц при невропатии лучевого нерва / В.Г. Голубев, Н.Г. Гончаров, В.В. Юлов и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 108-113.

19. Юлов, В.В. Изучение показателей микрогемодинамики при нарушениях иннервации с помощью спектрального анализа осцилляции кровотока / А.И. Крупаткин, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. .// Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 113-114.

20. Юлов, В.В. Критерии ранней диагностики посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) / А.И. Крупаткин, В.Г. Голубев, В.В. Юлов В.В и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии». Талдыкорган. - 2010. - №2 - С. 114-115.

21. Юлов, В.В. Оптимизация диагностики, лечения: и реабилитации пациентов с оскольчатыми внутрисуставными переломами дистальных метаэпифизов костей голени / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, В.В. Юлов и др. // Журнал Хирург. Специальный выпуск. Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летшо со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва. - 2010. - С. 65-67.

22. Юлов, В.В. Механомиография - метод оценки сократительной способности денервированных мышц при невропатии лучевого нерва / В.Г. Голубев, А.И. Алехин, В.В. Юлов и др. // Журнал Хирург. Специальный выпуск. Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летшо со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва. - 2010. - С. 68-70.

23. Юлов, В.В. Оперативное лечение вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, Д.П. Шишка и др. // Журнал Хирург. Специальный выпуск. Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва. - 2010. - С. 266.

24. Юлов, В.В. Оптимизация тактики лечения оскольчатых внутрисуставных переломов дистальных метаэпифизов костей голени / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, А.И. Крупаткин и др. // Журнал Хирург. Специальный выпуск. Материалы меяэдународной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва. - 2010. - С. 267.

25. Юлов, В.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / М.Х. Дадаев, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Журнал Хирург. Специальный выпуск. Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва. - 2010. - С. 283.

26. Юлов, В.В. Применение модифицированного задне-бокового доступа при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / М.Х. Дадаев, Н.Г. Гончаров, В.В. Юлов и др. // Журнал Хирург. Специальный выпуск. Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва. - 2010. - С. 284.

27. Юлов, В.В. Оптимизация диагностики и лечения оскольчатых внутрисуставных переломов / В.Г. Голубев, В.В. Юлов, П.В. Лапынин и др. // Хирургия. Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. Москва. — 2011. - №2 - С. 44-50.

28. Юлов, В.В. Комплексная диагностика, этапная реконструкция и хирургическое лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дистальных метаэпифизов костей голени / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, М. Кхир Бек и др. // Креативная хирургия и онкология. Научно-практический журнал. Уфа. - 2011. -№2 - С. 88-90.

29. Юлов, В.В. Миниинвазивные технологии в комплексе лечения оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, М. Кхир Бек /У Хирургия. Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. Москва. — 2011. - №9 — С. 3943.

30. Юлов, В.В. Электрофизиологические и биомеханические нарушения у больных с корешковым синдромом, современные методы диагностики и реабилитации / M. Кхир Бек, В.Г. Голубев, В.В. Юлов. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов - ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан. Астана. - 2011. - №2(20) - С. 207-208.

31. Юлов, В.В. Миниинвазивный этапный остеосшлез дистальных метаэпифизов костей голени / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, М. Кхир Бек и др. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов — ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан. Астана. - 2011. - №2(20) - С. 132-133.

32. Юлов, В.В. Роль и возможности современной реабилитации пациентов после миниинвазивного остеосинтеза дистальных метаэпифизов костей голени / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, М. Кхир Бек. // Научно-практический журнал. «Травматология и ортопедия». Специальный выпуск. Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов - ортопедов «Достижения и перспективы

развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан. Астана. - 2011. - №2(20) - С. 415-416.

33. Юлов, В.В. Этапная малоинвазивная реконструкция дистальных метаэпифизов костей голени / В.В. Юлов, В.Г. Голубев., М. Кхир Бек и др. // Материалы городской научно-практической конференции. «Диагностика и лечение больных со сложными внутри- и околосуставными переломами костей голени. Москва. - 2011. - С. 29-32.

34. Юлов, В.В. Оценка ультразвуковых данных нервно-мышечного аппарата при травмах лучевого нерва / В.Г. Голубев, М. Кхир Бек, В.В. Юлов и др. // Хирургия. Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. Москва. - 2011. - №10 - С. 58-65.

35. Юлов, В.В. Электронейромиография в диагностике повреждений лучевого нерва / М. Кхир Бек, Н.Г. Гончаров, В.В. Юлов и др. // Хирургия. Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. Москва. — 2011. - №10 - С. 66-73.

36. Юлов, В.В. Оптимальный способ лечения больных травмой лучевого нерва / М. Кхир Бек, А.И. Алехин, В.В. Юлов и др. // Хирургия. Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. Москва. — 2011. - №12 — С. 2328.

37. Юлов, В.В. Инновационные технологии реабилитации пациентов после миниинвазивной реконструкции плечевого сустава / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, Н.Г. Гончаров и др. //' Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Научно-практический журнал. Москва. — 2011.-№2-С. 67-72.

38. Юлов, В.В. Возможности современной реабилитации в комплексе лечения пациентов с травмами лучевого нерва / М. Кхир Бек, А.И. Алехин, В.В. Юлов и др. // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Научно-практический журнал. Москва. — 2012. - №3 — С. 102109.

39. Юлов, В.В. Устройство для остеосинтеза проксимального метаэпифиза плечевой кости / В.В. Юлов, В.Г. Голубев // Патент на полезную модель. Решение Роспатент от 27.02.13г. Заявка №2012143464/14(069735).

40. Юлов, В.В. Устройство для остеосинтеза дистального метаэпифиза большеберцовой кости / В.В. Юлов, В.Г. Голубев // Патент на полезную модель. Решение Роспатент от 27.02.13г. Заявка №2012143466/14(069737).

41. Юлов, В.В. Новые возможности оценки сократительной способности денервированных мышц с помощью механомиографии. / М. Кхир Бек, В.Г. Голубев, В.В. Юлов. // Хирургия. Научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. Москва. — 2013. - №3 — С 27-31.

42. Юлов, В.В. Особенности хирургического лечение нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста. / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, А.Г. Косаченко и др. // Хирургия. Научно-практический журнал mi. Н.И. Пирогова. Москва. -2013. - №4 - С 55 - 58.

Учебно-методические труды:

1. Юлов, В.В. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей I типа (синдром Зудека) - патогенез, диагностика, лечение / М.А. Берглезов,

A.И. Крупаткин, В.В. Юлов и др. // Пособие для врачей. - Москва, - 2006. -18стр.

2. Юлов, В.В. Основная профессиональная образовательная программа послевузовского профессионального образования по специальности «Травматология и ортопедия» (ординатура) / A.C. Самков, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Учебно-методическое пособие. - Москва: Издательство РМАПО - 2012. - 135стр.

3. Юлов, В.В. Основная профессиональная образовательная программа послевузовского профессионального образования по специальности «Травматология и ортопедия» (интернатура) / A.C. Самков, В.Г. Голубев,

B.В. Юлов и др. // Учебно-методическое пособие. — Москва: Издательство РМАПО - 2012. - 135стр.

4. Юлов, В.В. Основная профессиональная образовательная программа послевузовского профессионального образования. Аспирантура. Научная специальность 14.01.15 Травматология и ортопедия. / A.C. Самков, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Учебно-методическое пособие. — Москва: Издательство РМАПО -2012. - 170стр.

5. Юлов, В.В. Образовательная программа дополнительного профессионального образования врачей по специальности «Травматология и ортопедия» / A.C. Самков, В.Г. Голубев, В.В. Юлов и др. // Учебно-методическое пособие. - Москва: Издательство РМАПО - 2013. - 605стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen (рабочая группа по вопросам остеосинтеза, известная в англоязычных странах под названием Ассоциации по исследованию внутренней фиксации - Association the Stady of Internal Fixation -ASIF)

LCP — Locking compression plate (блокируемая компрессионная пластина)

БОС — биологическая обратная связь

ВАШ - Визуальная Аналоговая Шкала

ДМЭ — дистальный метаэпифиз

КРБС - комплексный регионарный болевой синдром

KT - компьютерная томография

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛФК — лечебная физкультура

МРТ - магнито-резонансная томография

ОДС - опорно-двигательная система

ОП — остеопороз

СКТ - спиральная компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследования ФБУ — функциональное биоуправление ЦНС - центральная нервная система ЭМГ - электромиография

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

Подписано в печать 25 марта 2013 г.

Формат 60x90/16

Объем 3,00 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №280313464

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес; г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Шр://\т\ч. univerprint.ru