Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Организация специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Тульском регионе с учетом экологической обстановки

Актуальность темы

На современном этане развития государства ключевыми проблемами здравоохранения остаются сохранение здоровья населения, снижение инвалид из ации, профилактика различных заболеваний, в том числе и генетически обусловленных врожденных пороков развития.

Врожденные пороки развития (ВПР) человека - одна из важных и социальных проблем, характеризующая состояние здоровья населения. Они имеют значительный удельный вес в детской патологии.

Одной из форм врожденной патологии является врожденная расщелина губы и неба (ВРГН) частота которой среди новорожденных составляет не менее 1,3 - 5% (Уберия Е.И., 1992; Харьков Л.В., 1992; Бочков Н.П. и соавт., 1995; Козин И.А., 1996; Зелинская Д.И., 1998; Мамедов Ад.А„ 1998 - 2001). В простонародии эту патологию называют «заячья губа и волчья пасть». Однако мы категорически против такого названия. Это унизительно и оскорбительно для родителей, имеющих таких детей. Да и самим детям уже в сознательном возрасте неприятно слышать в свой адрес такие высказывания, очень часто даже со стороны медицинского персонала.

ВРГН - порок развития, который возникает из-за нарушения морфогенеза плода. C.R. Austin в 1973 году установил, что среди 50% выживших плодов у 4 — 6% есть врожденные дефекты.

Частота рождения детей с ВРГН, по данным L.F. Smith and К.Н. Calhoum (1991), составляет приблизительно 1 на 700 - 850 рожденных (Fogh - Anderson, 1942; Shields E.D., 1981; TolarovaM., 1987).

Ряд исследователей отмечает рост числа врожденных аномалий в России после аварии на Чернобыльской атомной электростанции 1986 года (Минков И.П., 1990; ВертайВ.В., 1991; КорнеевЮ., 1992; Ваганов Н.Н., 1994).

Глобальное загрязнение окружающей среды привело к увеличению перинатальной смертности, частоты наследственных и онкологических заболеваний, появлению иммунодефицитов, уменьшению продолжительности жизни и увеличению частоты врожденных пороков развития, в том числе и ВРГН, которая стала одной из актуальных медицинских и социальных проблем.

Тяжесть данного порока определяется не только внешними проявлениями, выраженными функциональными нарушениями, социальной ущербностью ребенка, но и напряженностью психологического, конфликтного фона в семье.

Согласно статистическим данным опроса родителей детей с ВРГН, проведенных JI.B. Харьковым (1992), 50 % родителей стесняются своего ребенка, в 11 % семей постоянно происходят скандалы и взаимные упреки, в 2% случаев это приводит к разводам, 6 % родителей «чувствуют свою вину» в рождении больного ребенка. Отмечено, что наиболее часто дети с ВРГН рождаются у родителей в возрасте от 20 до 25 лет. Примерно 56 % детей рождается в первых родах, 34 % - во вторых, 5 % - в третьих, 2 % - в четвертых, 0,5 % - в пятах и шестых родах.

Проблема лечения ВРГН остается актуальным вопросом устранения данной патологии детского возраста. Она требует специализированной комплексной медицинской помощи, включающей усилия специалистов различного профиля (микропедиатра, педиатра, логопеда, оториноларинголога, ортодонта, хирурга, педагога, психолога, психиатра, сурдолога, реабилитолога и др.), задачей которых является комплексная реабилитация пациентов в условиях специализированного центра (Блохина С.И., 1992; Мамедов Ад.А., и соавт., 2000).

Исследование проблемы детей с ВРГН в каждом конкретном регионе необходимо проводить с учетом знания местных особенностей, частоты встречаемости данного порока у детей, климато-географических, экологических и социально-экономических условий. Все это важно для регионального медико-статистического анализа и обоснованного планирования лечебно-профилактических мероприятий, разработки экономических механизмов для всего комплекса реабилитационных мероприятий у детей с момента рождения и до 18 лет включительно.

Остаточный принцип финансирования государственного здравоохранения на современном этапе явился следствием социально-экономического кризиса в России и обусловил снижение населению доступности медицинской помощи, исказил истинный уровень регистрируемых видов патологии.

В доступной литературе практически отсутствуют комплексные исследования ВРГН в пределах климато-географических регионов России. Отдельные исследования проведены лишь в Башкирии (Кондратов С.П., 1989), Самарской области (Ковалев В.Г., Юнусова А.Н., 1993), Свердловской области (Блохина С.И., 1992), Оренбурге (Очнева Г.И., 1999), Республике Саха (Якутия) (Яковлев С.В., 2000), Перми (Баландина JI.A., 2001).

Исследования, проведенные С.И. Блохиной (1992), показали, что наследственная и врожденная патология составляет 56,2% среди болезней, приводящих к различным ограничениям жизненных и социальных функций у детей. Поэтому в приказ Минздрава РФ от 04.07.1991г. № 117 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет» включены и дети с анатомо-функциональными нарушениями челюстно-лицевой области.

Таким образом, проблема лечения, выявления, и профилактики вролсденных пороков развития (ВПР), включая ВРГН, приобретает общегосударственный характер. Важнейшей задачей в связи с этим является исследование ВРГН в Тульской области с учетом региональных особенностей, заключающихся в дисбалансе микроэлементов в атмосферном воздухе, питьевой воде, пищевых продуктах, почве из-за развития отдельных отраслей промышленности, последствий аварии на ЧАЭС. Успешное решение данной проблемы будет способствовать профилактике ВПР, снижению заболеваемости и инвалидизации общества, которому приходится жить в условиях высокого уровня антропогенной нагрузки.

В связи с вышеизложенным, определена цель. Изучить частоту встречаемости врожденной расщелины губы и неба у детей в Тульской области, разработать и внедрить в клиническую практику управляющую систему их комплексной реабилитации.

Задачи исследования

1. Провести региональный медико-статистический анализ рождаемости детей с ВРГН в Тульской области за период с 1993 по 2001гг.

2. Определить сезонность рождения детей с данным пороком развития.

3. Оценить по данным анализа официальной статистической отчетности в Тульской области динамику рождаемости детей с ВРГН.

4. Оценить риск возникновения ВПР у детей, родители которых в анамнезе подвергались воздействию различных экологически неблагоприятных факторов, а так же выявить наиболее значимые факторы риска, обусловливающие частоту рождения детей с ВРГН.

5. Определить ожидаемую частоту рождаемости детей с врожденной челюстно-лицевой патологией в Тульской области до 2010 года.

6. Установить современное состояние и уровень оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту больных детей, а также нуждаемость их в специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

7. На основе выявленной потребности детей с ВРГН в специализированной помощи разработать организационные принципы реабилитации больных в условиях специализированного лечебного учреждения.

Научная новизна

Впервые изучены климато-географические и экологические особенности Тульского региона, влияющие на распространенность пороков развития челюстно-лицевой области у детей. Установлено, что высокая экспозиция родителей к радону приводит к увеличению риска рождения ребенка с пороком развития.

Впервые определены наиболее значимые факторы риска, свойственные только для данной местности, обусловливающие частоту рождения детей с врожденной расщелиной губы и неба. Установлено, что загрязнение территории области после аварии на Чернобыльской атомной электростанции радиоактивными элементами: йодом-131, цезием-13 7, цезием-134, стронцием-90, радоном-222, способствует увеличению рождения детей с данным пороком.

Впервые изучена распространенность врожденной расщелины губы и неба у детей в условиях конкретного климато-географического региона России, подвергшегося воздействию радиации после аварии на Чернобыльской атомной электростанции, как одного из маркеров состояния здоровья детей. Установлено, что наиболее часто дети с врожденными аномалиями рождаются в тех районах области, которые отнесены к контролируемым территориям.

Впервые разработаны исходные показатели для формирования реабилитационного центра по лечению больных с врожденной челюстно-лицевой патологией в условиях конкретного региона. Рассчитана ориентировочная потребность в медицинских кадрах в условиях современных рыночных отношений с учетом нуждаемости в услугах данного центра.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований усовершенствован методический подход к изучению врожденной расщелины губы и неба у детей в условиях конкретного климато-географического региона России, включающей оценку экологических особенностей области.

Результаты изучения частоты встречаемости врожденной расщелины губы и неба использованы при планировании объема специализированной комплексной медицинской помощи данному контингенту больных с момента рождения и до достижения ими возраста 18 лет.

Предложена модель регионального центра диспансеризации детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области с учетом климато-географических и экологических особенностей Тульского региона Рассчитана ориентировочная потребность в медицинских кадрах для его формирования.

Разработаны рекомендации для практического здравоохранения по дальнейшей реабилитации данной группы больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены на кафедре хирургических болезней № 1, на кафедре педиатрии медицинского факультета Тульского государственного университета, в Государственном унитарном предприятии НИИ новых медицинских технологий (г. Тула), в Государственном учреждении здравоохранения Тульской области «Областном центре планирования семьи и репродукции», в Тульском областном центре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на: на 3-х областных научно-практических конференциях ассоциации стоматологов Сахалинской области (Южно-Сахалинск, август 1999 года, август 2000 года, октябрь 2001 года); Всероссийской научно-практической конференции (Тула, 2001 года); научнои практической конференции отдела новых информационных технологий МНИИ Педиатрии (Москва, 2001 года); научно-практической конференции ЦНИИС МЗ РФ, (Москва, декабрь 2001 года); IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка», (Санкт-Петербург, декабрь 2001 года); I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002 года); Всероссийской научно-практической конференции (Тула, 30-31 января 2003 года).

Диссертационная работа апробирована в ЦНИИСе 06.12.2002 года на совместном заседании сотрудников отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения ортодонтии и отделения реконструктивной и пластической хирургии.

Статистическая обработка осуществлялась при помощи стандартного пакета «Statgraphics» на персональном компьютере. Техническое обеспечение исследования осуществлялось с помощью персональной компьютерной техники IBM PC класса Pentium II, с использованием стандартных пакетов прикладных программ (Microsoft Excel, Visio Technical 4.0, Adobe PhotoShop 4.0, AutoCAD 14.0, MS DOS). Результаты расчетов, а также основные исходные данные визуализировались как буквенно-цифровым способом, так и средствами графики программ Microsoft Excel 2000 и Microsoft Word 2000.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы. Библиографический список используемой литературы включает 184 источника (116 отечественных и 68 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками. Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ и Тульском государственном университете (медицинский факультет).

Выводы

1. Прогнозируемый рост числа рождения детей в Тульской области с врожденными аномалиями челюстно-лицевой области связан с условиями проживания родителей в зоне с повышенным уровнем радиации на ее территории после аварии на ЧАЭС. Так с 1993 по 2001 гг., их число возросло с 0,853 до 1,166 на 1000 живорожденных.

2. Большинство детей с ВРГН рождается в теплое весеннее (1,5 %о) и осеннее (1,3 %о) время года. Летом (0,8 %о) и зимой (1 %о), дети с ВРГН рождаются реже.

3. При анализе показателей динамики рождаемости детей с ВРГН выявлен четкий рост данной патологии у детей по всей области, который составил в 1997 г. 11,9 %о, а в 2001 г. возрос до 17,3 %о.

4. Выявлена низкая частота рождаемости больных детей у матерей первой (17 - 19 лет) и четвертой (30 - 34 лет) возрастных групп (0,8 %о). Наибольший показатель (1,8 %о) рождения детей с пороком приходится на вторую возрастную группу (20 - 24 года), т.е. самый детородный возраст матерей. Наименьший удельный вес (0,2%о) зарегистрирован в пятой возрастной группе (35 лет и старше) и связан он с малым количеством родов в этом возрасте.

5. Результаты изучения факторов риска возникновения врожденных пороков развития по 19 кодам МКБ X показали, что наибольший удельный вес имеют следующие группы заболеваний (% случаев): врожденная расщелина губы, неба, губы и неба -10,4%; множественные пороки развития (в сочетании с ВЧЛП) - 9,4%; редукционные пороки конечностей -5,4%; пороки развития сердечных камер - 4 7%.

6. Наиболее значимыми факторами риска возникновения ВРГН являются следующие: ухудшение экологической обстановки, высокая экспозиция родителей к радону, употребление алкоголя и табака матерью во время беременности, наличие профессиональной вредности, несбалансированное питание матери, наличие абортов в анамнезе у матери. Наименьшее значение имеют: наличие вредных привычек у отца, производственный стаж матери к моменту родов (менее 3-х лет), проживание семьи в панельном доме.

7, Математически доказано, что средняя заболеваемость детей врожденными аномалиями за 2001 г. составила ~ 2,1 %, к 2005 г. она возрастет ~ до 3,1 %, а в 2010 г. увеличится ~ до 5 %, то есть количество рождения детей с пороками развития возрастет к этому времени в 2,4 раза.

8. Выявленный уровень заболеваемости и ее рост, отсутствие системы и своевременного учета родившихся детей с данным пороком, большой объем нуждаемости их в медицинской помощи, неориентированность родителей и медицинского персонала в вопросах диспансеризации, оказании специализированной помощи и социальной адаптации ребенка и членов его семьи требуют создания регионального центра по их лечению и реабилитации.

Практические рекомендации

1. Полученные данные, характеризующие частоту рождаемости детей с ВРГН в зависимости от времени года и других факторов по Тульскому региону, необходимо использовать в службах, занятых изучением репродуктивного здоровья (областной центр планирования семьи и репродукции, медико-генетическое консультирование и т.д.) при планировании беременности, особенно у женщин с повышенным риском рождения ребенка с данным пороком.

2. Необходимо организовать в центрах медицинской генетики полное эпидемиологическое изучение всех видов врожденной патологии челюстно-лицевой области.

3. В деятельности акушерско-гинекологической службы:

- следует уделять особое внимание раннему выявлению пороков развития плода у беременных: женщин основного детородного возраста (20 - 24) лет; женщин старше 30 лет; женщин, имеющих профессиональные вредности на работе; женщин, проживающих на контролируемых территориях; женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом;

- во избежание ошибок при постановке диагноза новорожденным с врожденными пороками лица выставлять уточненный диагноз только после консультации врача хирурга-стоматолога или челюстно-лицевого хирурга.

4. В работе педиатрической службы:

- с момента рождения выявлять и направлять детей с ВРГН в специализированные учреждения (региональный центр диспансеризации) для уточнения диагноза и определения тактики ведения реабилитационного процесса;

- в ходе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий детям с данным пороком необходимо взаимодействовать с региональным центром диспансеризации.

5. Областным органам управления здравоохранения: при создании регионального центра диспансеризации детей с врожденной патологией лица и челюстей целесообразно использовать разработанную модель центра, а также осуществлять четкий контроль за сбором статистических данных, учитывающих рождение детей с аномалиями развития черепно-челюстно-лицевой области.