Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких

Маисеенко, Дмитрий Александрович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маисеенко, Дмитрий Александрович Красноярск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких

На правах рукописи

005004315

Маисеенко Дмитрий Александрович

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2011

005004315

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ИПО государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Егорова Антонина Тимофеевна

доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна доктор медицинских наук Подкорытов Алексей Викторович

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 16 » декабря 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Е. А. Аверченко

Актуальность темы исследования

Охрана материнства и детства является одной из главных задач здравоохранения в Российской Федерации. Особое место по своей значимости занимает проблема туберкулеза у беременных (Л.З. Фаттахова, 2006). Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 2,5 раза превышает общий показатель заболеваемости среди женщин и имеет тенденцию к нарастанию (А. А. Шевченко, 2007). В ряде регионов России показатель заболеваемости туберкулезом составил 100 и более человек на 100 тыс. населения. Все эти данные свидетельствуют о критической эпидемической ситуации заболеваемости туберкулезом в России (О. В. Кривонос с соавт., 2010).

Необходимо отметить, что среди отечественных и зарубежных исследователей нет единого мнения о влиянии туберкулезного процесса на течение беременности, родов и послеродового периода, частоту и характер осложнений. Кроме того, нет вполне определенного мнения о характере воздействия специфического воспаления в легких на развитие плода и новорожденного (М. М. Савула с соавт., 2006).

В городах неблагополучных по распространению туберкулеза, к которым относится и г. Красноярск (Р. А. Авдеева с соавт., 2008), уг лубленное изучение влияния туберкулеза легких на течение беременности и развитие плода имеет важное значение для разработки новых эффективных методов организации медицинской помощи.

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения дополнительных научных исследований, которые позволят улучшить прогноз исхода течения беременности и родового акта для матери и плода у женщин с туберкулезом легких, формировать группы риска, проводить адекватные организационные и лечебные мероприятия. Актуальность темы исследования и нерешенные теоретические и практические вопросы организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с туберкулезом легких определили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение особенностей течения беременности, родов, перинатальных исходов у женщин с туберкулезом легких и разработка новых организационных мероприятий медицинской помощи

Задачи исследования

1. Исследовать социально-гигиенические характеристики у беременных с туберкулезом легких.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с туберкулезом легких.

3. Оценить перинатальные исходы новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезом легких.

4. Предложить алгоритмы оказания медицинской помощи беременным в различные сроки гестации и роженицам с туберкулезом легких.

Научная новизна исследования

1. Изучены особенности течения беременности и родов у женщин с туберкулезом легких в г. Красноярске. Выявлены наиболее часто встречающиеся осложнения течения беременности: анемия, угроза прерывания беременности, ФПН. Установлены закономерности течения родового акта у женщин с активным туберкулезом легких: преждевременные роды наступают в 1,8 раза чаще, чем у здоровых женщин, а продолжительность родового акта меньше.

2. Выявлены особенности перинатальных исходов у новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезом легких. Дети, рожденные от матерей с активным туберкулезом легких, имеют более низкий росто-весовой показатель, в отличие от детей, рожденных от матерей с туберкулезом легких в анамнезе и здоровых. Основными перинатальными осложнениями являются: поражение головного мозга ишемически-гипоксического генеза, асфиксия, признаки внутриутробного инфицирования плода, синдром задержки развития плода.

3. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности, который основывается на выявлении рисков невынашивания беременности, показаний для прерывания беременности и проведения профилактических, лечебных мероприятий, направленных на рождение здоровых детей и снижение осложнений периода гестации.

4. Разработан алгоритм ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких. В основу алгоритма положены профилактические, лечебные и диагностические мероприятия по триместрам беременности, направленные на предупреждение выявленных в настоящем исследовании осложнений течения беременности.

5. Определены и предложены абсолютные противопоказания для вынашивания беременности у женщин с активным туберкулезом легких и сформулированы показания для пролонгирования беременности в зависимости от ее срока.

Научно-практическая значимость работы

Разработанные алгоритмы: оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности и ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких изложены в методических рекомендациях для врачей акушеров-гинекологов, врачей-фтизиатров и организаторов здравоохранения, принимающих участие в организации и оказании лечебно-профилактической помощи беременным с туберкулезом легких.

Предложенные лечебно-профилактические мероприятия позволяют улучшить перинатальные исходы у матери и плода, предупредить развитие

осложнений и как результат способствуют сохранению здоровья, жизни женщин и рождению здоровых детей.

Результаты исследования внедрены в медицинских учреждениях г. Красноярска: МБУЗ «Родильный дом № 4» и КГКУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1», оказывающих медицинскую помощь женщинам с туберкулезом легких.

Материалы диссертационного исследования используются в педагогическом процессе преподавания дисциплин акушерство и гинекология и организация здравоохранения и общественное здоровье на кафедре акушерства и гинекологии ИПО и кафедре управления здравоохранения, экономики и фармации ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В. Ф. Войно -Ясенецкого.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ведение беременных с активным и клинически излеченным туберкулезом легких должно включать дифференцированные профилактические и лечебные мероприятия.

2. Туберкулез легких оказывает отрицательное влияние на перинатальные исходы, приводит к высокой частоте рождений детей с патологическими состояниями: низкой массой тела, состояния асфиксии, внутриутробного инфицирования, задержки внутриутробного развития плода.

3. Разработанные алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности и родов позволяют улу чшить течение беременности и перинатальные исходы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Красноярск, 2009г.;

III региональном научном форуме « Мать и дитя», Саратов, 2009г.;

X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2009г.;

XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2010г .;

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные

вопросы акушерства и гинекологии», Красноярск, 2011г.;

tía заседании проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина» ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно -Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Красноярск 2011.

Объем работы и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 стр. машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 13 таблиц, 13 рисунков. Список

литературы содержит 197 источников, из них 140 отечественных и 57 иностранных авторов.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе две публикации в журналах, рекомендованных ВАК.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно - практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов по вопросам сочетания туберкулеза и беременности, осложнений течения беременности и родового акта и оценки перинатальных исходов. Представленные данные, по лечению туберкулеза легких во время беременности и пролонгированию беременности на фоне активного туберкулеза легких, носят противоречивый характер. Проведенный анализ данных литературы позволил выявить нерешенные задачи, которые стали предметом исследования в настоящей работе.

В второй главе рассмотрены методика и организация исследования (таблица 1).

Таблица 1. Основные этапы, материалы, методы сбора и обработки

информации__

___~~ I ЭТАП

Анализ публикаций (отечественной -140 и зарубежной - 57), законодательных, научно-методических документов по вопросам течения беременности и родов при туберкулезе легких и перинатальных исходов

__II ЭТАП ______~~~

Сбор данных о социально- гигиенических характеристиках женщин, течении беременности и родов, туберкулезном процессе легких путем выкопировки из первичных медицинских документов: индивидуальная карты беременной и родильницы (учетная форма №111/у); обменная карта (учетная форма № 113/у); истории родов (учетная форма №096/у), - 304 случая, в том числе с активным туберкулезом легких - 104 случаев, с туберкулезом легких в анамнезе -100 случаев, здоровые - 100 случаев; Сбор данных о состоянии новорожденных, рожденных от женщин исследуемых групп:

истории развития новорожденного (учетная форма № 097/у) - 250 случаев

___________I» ЭТАП______

Составление таблиц конечных результатов и проведение статистической

__________обработки данных. Анализ полученной информация _

_______________IV ЭТАП___—

Разработка алгоритма оказания медицинской помощи во время беременности

женщинам с туберкулезом легких и алгоритма ведения беременности у ____женщин с активным туберкулезом легких______

В качестве объекта исследования определена совокупность женщин г. Красноярска с туберкулезом легких, которые были родоразрешены в родильном доме и краевом противотуберкулезном диспансере.

Единицей наблюдения была беременная женщина с туберкулезом легких, родоразрешенная в родильном доме № 4 и краевом противотуберкулезном диспансере № 1 г. Красноярска.

В зависимости от активности туберкулезного процесса легких все женщины были разделены на две группы:

- женщины с активными формами туберкулеза легких - 50 (первая группа);

- женщины с туберкулезом легких в анамнезе - 100 (вторая группа).

Третью группу составили 100 беременных женщин без туберкулеза

легких. Кроме того, в исследование были включены 54 женщины с активным туберкулезом легких, у которых беременность закончилась прерыванием.

Данные заносились в специально разработанную анкету, которая включала социально - гигиенические характеристики, репродуктивный, гинекологический и соматический анамнезы, данные обследования дыхательной системы до и во время настоящей беременности и другая соматическая патология, сроки постановки на- диспансерный учет по беременности, особенности течения данной беременности по триместрам, течение родов, показания к оперативному родоразрешению.

Оценка клинико - антропометрических данных новорожденного осуществлялась по показателям: вес, рост, окружность головы и груди, диагноз, наличие задержки развития плода, признаков внутриутробного инфицирования.

Данные из анкет перенесены на магнитные носители и сформирована база банных для дальнейшей обработки и анализа.

Описательная статистика результатов исследования представлена в виде процентных долей (Р), стандартной ошибки (ш), медианы (Ме) и процентилей (р25% и р75%). Статистическая значимость различий показателей, определялась по I критерию Стьюдента при изучении различий между параметрическими показателями и критерию у2 Пирсона при изучении различий между непараметрическими показателями. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика беременных женщин с туберкулезом легких в г.Красноярске. Медиана возраста женщин в исследуемых группах не различалась и составила 26,0. В первой группе процентили (р25% и р75%) составили 21 год и 30 лет соответственно. Во второй группе - 22 и 31 год, в третьей - 23 и 29 лет соответственно (табл. 2).

В структуре клинических форм туберкулеза легких у женщин первой группы на первом месте инфильтративная форма - 42,0±7,0% (21 случай), на втором диссеминированная - 34,0±6,7% (17 случаев), на третьем очаговая -

Таблица 2. Возрастная структура исследуемых групп

первая группа вторая третья группа

возрастные (Р<) группа (Р-0

группы п-50 (Р0 п-100

п-100

абс. % абс. % п абс. %

15-19 лет 5 10,0 7 7,0 6 6,0

20-24 лет 17 34,0 25 25,0 31 31,0

25-29 лет 12 24,0 34 34,0 39 39,0

30-34 лет 8 16,0 24 24,0 18 18,0

35-39 лет 8 16,0* 8 8,0* 6 6,0*

40-44 лет 0 0,0 2 2,0** 0 0,0**

Итого 50 100,0 100 100,0 100 100,0

*р(<р3 * *р2<р3, при р<0,05

Распределение по клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины из первой и второй групп представлены в табл.3.

Таблица 3. Число случаев и структура клинических форм туберкулеза легких

клинические формы всего активный туберкулез легких

туберкулезного туберкулез в анамнезе

процесса легких легких

абс. абс. % абс. %

Инфильтративная 64 21 42,0±7,0 43 43,0±5,0

Диссеминированная 33 17 34,0±6,7 16 16,0±3,7

Очаговая 23 5 10,0±4,2 18 18,0±3,8

Туберкулема 15 0 0,0 15 15,0±3,6

Фиброзно-кавернозная 6 j 6,0±3,4 3 3,0±1,7

Плеврит 6 1 2,0±2,0 5 5,0±2,2

Казеозная пневмония 3 3 6,0±3,4 0 0,0

Итого 150 50 100,0 1 100 100,0

10,0±4,2% (4 случая). В 30,0±6,5% (15) случаях, женщины данной группы являлись активными бактериовыделителями (МБТ +).

В фуппе женщин с перенесенным в анамнезе туберкулезным процессом легких, также как и среди женщин первой группы, на первом месте инфильтративная форма - 43,0±5,0% (43). Очаговая форма на втором месте - 18,0±3,8% (18), диссеминированная форма на третьем месте -16,0±3,7% (16).

Женщины первой группы в 52,0±7,1% (26) были жительницами села, во второй и третьей группах сельские жительницы составили 22,0±4,1% (22) и 13,0±3,4% (13) соответственно.

Выявлено, что женщины первой, второй и третьей групп отличались по уровню среднего и высшего образования. Среднее образование в первой группе имели 32 женщины (64,0±6,8%), во второй и третьей группах среднее образование имели менее половины женщин - 46,0±5,0% и 30,0±4,6% соответственно. Высшее образование имели 34 здоровые женщины (34,0+4,7%). В группе женщин с туберкулезом легких в анамнезе высшее образование имели 17 (17,0±3,8%) женщин. У женщин с активным туберкулезом только 3 (6,0±3,4%) имели высшее образование (р<0,05)

По уровню средне специального образования отличий в группах сравнения не установлено. В первой группе отмечено у 10 (20,0±5,7%) женщин, во второй группе у 37 (37,0±4,8%), в третьей у 36 (36,0±4,8%) (Р>0,05).

Образовательный уровень женщин с туберкулезом легких был ниже, чем у здоровых женщин. Статистически значимые отличия установлены у женщин с активным туберкулезом легких - они имели более низкий образовательный уровень по сравнению с женщинами с туберкулезным процессом в анамнезе (рис.1).

100% 90% -80% -70% -60% 50% -40% -30%

20% -I 10% 1

0% -I

ш начальное в среднее □ средне-специальное □ высшее

Рисунок 1. Структура образовательного уровня женщин с туберкулезом легких (в процентах).

Исследование социально-профессиональной принадлежности женщин исследуемых групп показало, что больные туберкулезом имеют достаточно низкий социальный статус. В группе с активным туберкулезом легких не работающие составили 88,0±4,6% (44 случая). В группе с туберкулезом легких в анамнезе не работающих было меньше - 57,0±5,0% (57 случаев). У здоровых женщин только 35,0 ±4,8% (35) не были заняты активным трудом. Служащими являлись женщины из групп здоровых женщин 52,0±5,0% (52) и

активный туберкулез туберкулез в анамнезе здоровые

с туберкулезом легких в анамнезе - 32,0±4,7% (32). Среди больных активным туберкулезом служащих не было (табл. 4).

Следует отметить, что среди женщин с активным туберкулезом 20,0±5,7% (10) не работали по причине инвалидности, обусловленной основным заболеванием, а в группе с туберкулезом легких в анамнезе инвалидность наблюдалась в 3,0±1,7% (3),

Результаты анализа изучения семейного положения показали, что женщины с активным туберкулезом легких только в 22,0±5,9% (11) состояли в браке, женщины с туберкулезом легких в анамнезе были замужем в 48,0+5,0% (48), среди здоровых женщин состояли в браке - 68,0±4,7% (68) (р<0,05).

Таблица 4. Структура социально-профессиональной принадлежности

женщин исследуемых групп

социально- первая группа вторая третья группа

профессиональная (Р1) группа (РЗ)

принадлежность п-50 (Р2) п-100

л-100

Абс. % Абс. % Абс. %

Служащая _0_ 0,0±0,0* 32 32,0±4,7* 52 52,0±5,0*

Рабочая 6 12,0±4,6 9 9~0±2,9 г П 11,0±3,1

Учащаяся 0 0,0±0,0 2 2,0±1,4 2 2,0±1,4

Не работает 44 88,0±4,6** 57 57,0±5,0** 35 35,0±4,8**

Итого 50 ~ 100,0 100 100,0 ю~сП " 100,0

*Р><Рг, *Р|<Рз,*Р2<Рз при р<0,05 **Р.<Р2, **Р,<Рл,**Р2<Рз при р<0,05

Анализ результатов распространенности вредных привычек показал, что статистически значимые отличия имеются в группах женщин с активным туберкулезом легких и туберкулезом легких в анамнезе. Процент курящих женщин больных активным туберкулезом легких был выше и составил (52,0±7.1%, 26 случаев) по сравнению с женщинами имеющих туберкулез легких в анамнезе (41,0±4,9%, 41 случай). Среди здоровых женщин курящих было 25,0±4,3% (25 случаев) (р<0,05). Все курящие женщины продолжат курить во время беременности. В группе здоровых женщин не зарегистрировано ни одного случая употребления наркотических веществ, тогда как в 4,0±2,8% (2) у больных туберкулезом легких и в 1,0±1,0% (1) случаев у женщин с туберкулезом в анамнезе отмечалась наркомания.

Проведенная комплексная социально-гигиеническая оценка позволила составить социально-гигиенический портрет беременной женщины с активным туберкулезом легких: беременные с активным туберкулезом легких в большинстве своем не работающие, не замужние, имеют среднее

образование, проживают в сельской местности, ведут нездоровый образ жизни, в том числе во время беременности, злоупотребляют курением.

С учетом выявленных социально-гигиенических характеристик женщины с активным туберкулезным процессом легких являются группой повышенного риска по течению беременности и перинатальным исходам.

Четвертая глава посвящена оценке течения беременности и родового акта у женщин с туберкулезом легких.

Особенности течения беременности и родов у женщин с активным туберкулезом легких исследовались у 50 женщин. На диспансерном учете в женской консультации состояли 39 (78,0±5,9%), ранняя явка отмечена лишь у 12 (24,0±6,0%) женщин.

Особенности течения беременности и родов у женщин с перенесенным туберкулезным процессом легких в анамнезе исследовалось у 100 женщин. На диспансерном учете в женской консультации состояли 97 (97,0±1,7%), ранняя явка отмечена у 57 (57,0±5,0%) женщин.

В группе здоровых женщин из 100, включенных в исследование, на учете по беременности и родам состояли 94 (94,0±3,6%), ранняя явка отмечена у 77 (77,0±4,2%), табл.5.

Таблица 5. Срок постановки на учет по беременности женщин исследуемых групп_______

срок постановки на учет по беременности первая группа (Р1) п-50 вторая группа (Р2) п-100 третья группа (РЗ) п-100

абс. % абс. % абс. %

До 12 недель 12 24,0±6,0* 57 57,0±5,0* 77 77,0±4,2*

После 12 недель ^ 27 54,0±7,0** 40 40,0±4,9** 17 17,0±3,8**

Не состояла на учете 11 22,0±5,9*** 3 3,0±1,7*** 6 6,0+2,4***

*Р1<Р2, *Р1<РЗ, *Р2<РЗ при р<0,05 **Р1<РЗ, **Р2<РЗ при р<0,05 ***Р1<Р2, ***РКРЗ при р<0,05

Осложненное течение беременности наблюдалось: в группе женщин с активным туберкулезом легких у 45 (90,0±4,2%) женщин, в группе беременных с туберкулезом легких в анамнезе у - 93 (93,0±2,6%), в группе здоровых женщин - у 78 (78,0 ±4,1%). Статистически значимые отличия по частоте встречаемости осложнений установлены в первой и второй группах по сравнению с гретьей (табл.6).

В нашем исследовании анемия заняла первое ранговое место среди осложнений течения беременности в группе женщин с активным туберкулезом легких, на втором месте ФПН, на третьем - гипоксия плода.

Первые два ранговых места осложнений у женщин с туберкулезом легких в анамнезе совпали с ранговыми местами осложнений у беременных с активным туберкулезом легких, угроза прерывания беременности заняла третье ранговое место.

Анемия беременной у женщин с активным туберкулезом легких наблюдалась в 32 случаях (64±6 на 100 женщин). Такая же частота выявления анемии обнаружена и у беременных с туберкулезом легких в анамнезе. Установлена статистически значимая разница показателя частоты выявления анемии беременной у женщин с туберкулезом легких по сравнению со здоровыми женщинами.

Таблица 6. Осложнения течения беременности в исследуемых группах

осложнение первая группа (Р1) п-50 вторая группа (Р2) п-100 Третья фуппа (РЗ) п-100

абс. на 100 женщин абс. на 100 женщин абс. на 100 женщин

анемия 32 64±6* 60 60±4* 38 38±4*

угроза прерывания беременности 6 12±4** 34 34±4** 20 20±4**

гестоз легкой степени 8 16±5 26 26±4 29 29±4

ФПН 21 42±7*** 44 44±5*** 21 21±4***

гипоксия плода 17 34±6 25 25±4 24 24±4

Итого 84 168±5 189 189±4 132 132±4

*РКРЗ, *Р2<РЗ прир<0,05 **Р1<Р2, **Р2<РЗ при р<0,05 ***Р1<РЗ, ***Р2<РЗ при р<0,05

Угроза прерывания беременности во втором триместре у женщин с туберкулезом легких в анамнезе встречалась в 2,8 раза чаще, чем у женщин с активным туберкулезом легких (р<0,05). Следует отметить, что у женщин с активным туберкулезом легких частота угрозы прерывания беременности не отличается от здоровых женщин.

Гестоз второй половины беременности в исследуемых группах наблюдался в легкой степени течения. Статистически значимых отличи? частоты встречаемости данного осложнения в исследуемых группах нами не установлено.

Плацентарная недостаточность, диагностированная прг ультразвуковом исследовании с допплерометрией, регистрировалась ) женщин с туберкулезом легких в два раза чаще, чем у здоровых женщин

Статистически значимых отличий по частоте встречаемости ФПН у женщин с активным туберкулезом легких и туберкулезом легких в анамнезе не установлено.

Гипоксия плода при кардиотокографическом исследовании встречалась реже, чем ФПН. Нами не установлено статистически значимых отличий в частоте встречаемости данного осложнения в исследуемых группах.

I II III

срочные запоздалые преждевременные

Рисунок 2. Структура наступления родов, в зависимости от срока беременности у женщин с активным туберкулезом легких (I), с туберкулезом легких в анамнезе (II), у здоровых женщин (III)

Для клинической характеристики течения родового акта у женщин исследуемых групп нами были изучены: срок и метод родоразрешения, продолжительность родового акта через естественные родовые пути, показания к оперативному родоразрешению, плановость и экстренность проводимого оперативного родоразрешения, осложнения родового акта.

Установлено, что роды при доношенном сроке беременности реже наступали при активном туберкулезе легких, чем у женщин с туберкулезом легких в анамнезе и у здоровых (рис. 2).

Общая продолжительности родов у женщин с активным туберкулезом легких составила 4,58±0,46 часа, что было меньше, чем у рожениц с туберкулезом легких в анамнезе - 5,10±0,36 часа, и здоровых - 6,25±0,33 (р 1,3<0,05, р2,3<0,05).

Так, преждевременные роды встречались в 18,0±5,4% (9) случаях у женщин с активным туберкулезом легких, в 3,0± 1,7% (3) у женщин с туберкулезом легких в анамнезе и в 1,0±1,0% (1) случаях, среди здоровых женщин (р 1,2<0,05, р 1,3<0,05).

Исследование связи между дыхательной недостаточностью у женщин больных туберкулезом легких и частотой возникновения преждевременных родов показало наличие прямой корреляционной связи между данными показателями (г=0,99), рис. 3.

о 5 10 15 20

Доля преждевременных родов

Рисунок 3. Корреляционная связь между дыхательной недостаточностью у женщин больных туберкулезом легких и частотой возникновения преждевременных родов.

У рожениц, родоразрешенных через естественные родовые пути, были отмечены такие осложнения родового акта как: несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение (табл. 7).

Таблица 7. Осложнения родового акта в исследуемых группах

осложнение первая группа (Р1) п-50 вторая группа (Р2) п-100 третья группа (РЗ) п-100

абс. на 100 женщин абс. на 100 женщин абс. на 100 женщин

Аномалии родовой деятельности 14 28±3* 40 40±3* 21 21 ±2*

Несвоевременное излитие околоплодных вод 19 38±6 48 48±5 49 49±5

Гипотоническое кровотечение 2 4±2 6 6±2 5 5±2

*Р1<РЗ, при р<0,05

Ранговые места осложнений во всех исследуемых группах не отличались. Наиболее частым осложнением явилось несвоевременное

излитие околоплодных вод, на втором месте - аномалии родовой деятельности, на третьем - гипотоническое кровотечение. Несвоевременное излитие околоплодных вод встречалось в 1,7 - 9,8 раза чаще, чем другие осложнения.

Статистически значимые отличия в частоте осложнений родового акта установлены только между показателями в группе женщин с туберкулезом легких в анамнезе и здоровыми женщинами по показателю «аномалии родовой» деятельности и быстрые роды. Данное осложнение чаще встречались у женщин с туберкулезом легких в анамнезе.

В нашем исследовании оперативным путем были родоразрешены женщины с активным туберкулезом легких в 24,0±6,0% случаев или 24 на 100 женщин. Частота оперативного родоразрешения в группе женщин с туберкулезом легких в анамнезе не отличалась от группы женщин с активным туберкулезом легких. У здоровых женщин частота оперативного родоразрешения наблюдалась в 1,7 раза реже, чем у женщин с туберкулезом легких.

Результаты нашего исследования показали, что у 50 беременных женщин с активным и у 100 беременных с туберкулезным процессом легких в анамнезе родились 50 и 100 соответственно живых новорожденных. Перинатальной смертности среди них не наблюдалось. Клиническая оценка состояния новорожденного при рождении на первой и пятой минутах по шкале Апгар в исследуемых группах соответствовала 8-8 баллов.

В таблице 8 представлены показатели патологических состояний новорожденных выявленных в исследуемых группах в неонатальном периоде.

Таблица 8. Патологические состояния новорожденных от матерей исследуемых групп

патологическое состояние первая группа (Р1) п-50 вторая группа (Р2) п-100 третья группа (РЗ) п-100

абс. на 100 детей абс. на 100 детей абс. на 100 детей

Асфиксия новорожденного 4 8,0±3,8* 11 11,0±3,1* 2 2,0±1,4*

Церебральная ишемия 28 56,0±7,0** 47 47,0±5,0** 32 32,0±4,7**

Внутриутробное инфицирование 19 38,0±6,9*** 29 29,0±4,5*** 9 9,0±2,9***

*Р1<РЗ, Р2<РЗ при р<0,05; **Р1<РЗ, Р2<РЗ при р<0,05 ***Р1<РЗ, Р2<РЗ при р<0,05

В умеренной асфиксии родилось три новорожденных от матерей первой группы (6,0 на 100 детей), 10 детей от матерей второй группы (10,0 на

100 детей) и один ребенок, от матери третьей группы (1,0 на 100 детей). Установлено, что дети, рожденные от матерей с туберкулезом статистически значимо чаще рождаются в умеренной асфиксии, в отличие от детей, рожденных от здоровых матерей (р<0,05).

Нами выявлено, что в перинатальной заболеваемости наиболее часто диагностировалась церебральная ишемия различной степени тяжести (I и II степени) - 28 случаев (56,0 на 100 детей) от матерей первой группы, 47 случаев (47,0 на 100 детей) от матерей второй группы в 32 случая (32,0 на 100 детей) в третьей группе. При сравнении результатов отличия получены между первой и третьей, второй и третьей группами (р<0,05).

Клинические признаки внутриутробного инфицирования (в виде врожденной пиодермии, конъюнктивита) нами отмечались у 19 (38,0 на 100 детей) новорожденных первой группы, 29 (29,0 на 100 детей) второй группы и у 9 (9,0 на 100 детей) новорожденных третьей группы. В группе детей, рожденных от матерей с активным туберкулезом и туберкулезом легких в анамнезе, внутриутробное инфицирование наблюдалось чаще, чем у детей рожденных от здоровых матерей (р<0,05).

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода установлена чаще у новорожденных рожденных от матерей с туберкулезным процессом легких в 3,6 раза с активным туберкулезом легких и 1,2 раза с туберкулезом легких в анамнезе, чем от здоровых матерей.

Таким образом, исследование беременности, родов и перинатальных исходов показало, что беременные женщины с туберкулезом легких входят в группу риска по возникновению самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности, анемии беременной, ФПН, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, задержки внутриутробного развития. Исходя из этого, ведение беременных туберкулезом легких, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе должно быть организовано с учетом рациональной профилактики и мониторинга вышеуказанных осложнений.

Наше исследование показало, что в группе здоровых женщин основным показанием к операции явилась независимая акушерская причина - рубец на матке, тогда как у женщин с туберкулезом легких основными показаниями к кесареву сечению были осложнения основного заболевания, которые приводили к угрожающему состоянию матери и плода и требовали экстренного родоразрешения в 3 раза чаще у женщин с активным туберкулезом легких и в 5 раз чаще у женщин с туберкулезом в анамнезе.

С целью снижения заболеваемости и патологических состояний у новорожденных беременные женщины с туберкулезным процессом легких должны наблюдаться совместно врачами акушером-гинекологом и фтизиатром с ранних сроков беременности. Им необходимо проводить курсы метаболической, санирующей терапии, направленных на профилактику фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития и внутриутробного инфицирования плода.

Пятая глава посвящена разработке новых организационных мероприятий акушерской помощи беременным женщинам с туберкулезом легких.

В результате проведенного исследования, результаты которого изложены в предыдущих главах, нами разработаны новые организационные мероприятия медицинской помощи беременным женщинам с туберкулезным процессом легких: алгоритм оказания медицинской помощи во время беременности женщинам с туберкулезом легких и алгоритм ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких. Новые организационные мероприятия направлены на профилактику осложнений беременности и родов, неблагоприятных перинатальных исходов.

Предлагаемые нами алгоритмы допускают вынашивание беременности женщинам с активным туберкулезом легких при отсутствии соответствующих медицинских противопоказаний.

На рисунках 4 и 5 представлены алгоритмы.

Разработанный нами алгоритм ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких направлен на снижение доли самопроизвольного прерывания беременности, развития плацентарной недостаточности и как следствие хронической задержки внутриутробного развития плода.

1 7

Консультация

фтизиатра

Нет Заключение фтизиатре об отсутствии активностит^процессг

Рисунок 4. Алгоритм оказания медицинской помощи во время беременности женщинам с туберкулезом легких.

Рисунок 5. Алгоритм ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких

Выводы

1. Комплексной социально-гигиенической оценкой установлено, что женщины с туберкулезом легких имеют отличительные социально-гигиенические характеристики от здоровых беременных женщин. Беременные с активным туберкулезом легких в большинстве своем не работающие (88,0±4,6%), не замужние (78,0±5,9%), имеют среднее образование (64,0±6,8%), проживают в сельской местности (52,0±7,1%), ведут нездоровый образ жизни, в том числе во время беременности, злоупотребляют курением (52,0±7,1%). Среди экстрагенитальных заболеваний в 10 раз больше регистрируются ХОБЛ и хронический бронхит, и в 6 раз ДН. Среди заболеваний мочевыделительной системы ведущим является пиелонефрит. Беременные с туберкулезом легких в анамнезе в большинстве ' своем не работающие (57,0±5,0%), в половине случаев состоящие в браке (48,0±5,0%), проживают в городской местности (78,0±4,1%), с более высоким уровнем образования, чем беременные с активным туберкулезом легких: со средним и средне - специальным образованием (83,0 ±3,8%). Каждая вторая беременная курит, в том числе и во время беременности.

2. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких, в отличие от здоровых женщин, имеют особенности. Установлено, что у женщин с активным туберкулезом легких осложненное течение беременности наблюдалось в 90,0±4,2% случаев, у беременных с туберкулезом легких в анамнезе в 93,0±2,6%. В группе женщин с активным туберкулезом легких на первом месте среди осложнений течения беременности находится анемия, на втором - ФПН, на третьем - гипоксия плода. Первые два ранговых места осложнений у женщин с туберкулезом легких в анамнезе совпадают с ранговыми местами осложнений беременных с активным туберкулезом легких. На третьем месте находится угроза прерывания беременности. Угроза прерывания беременности во втором триместре у женщин с туберкулезом легких в анамнезе встречается в 2,8 раза чаще, чем у женщин с активным туберкулезом легких. Частота анемии беременной у женщин с активным туберкулезом легких наблюдается в 64±6 случаях на 100 женщин. Такая же частота выявления анемии обнаружена и у беременных с туберкулезом легких в анамнезе. Плацентарная недостаточность, диагностированная при ультразвуковом исследовании с допплерометрией, регистрировалась у женщин с туберкулезом легких в два раза чаще, чем у здоровых женщин.

18,0±5,4% у женщин с активным туберкулезом легких, в 3,0±1,7% у женщин с туберкулезом легких в анамнезе и в одном случае, среди здоровых женщин. Общая продолжительность родов у женщин с активным туберкулезом легких меньше, чем у здоровых женщин (4,58x0,46, 6,25±0,33 часа, соответственно). Ранговые места осложнений во всех исследуемых группах не отличаются. Наиболее частым осложнением является несвоевременное излитие околоплодных вод, на втором месте - быстрые роды, на третьем - аномалии родовой деятельности, на четвертом - гипотоническое кровотечение.

4. Исследованием установлено: высокая перинатальная заболеваемость и наличие патологических состояний у новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезным процессом легких. Дети рождаются с низкой массой тела, в состоянии асфиксии, церебральной ишемии, признаками внутриутробного инфицирования и ЗВУР. Доношенные новорожденные, рожденные от матерей с активным туберкулезом легких, имеют массу тела меньше новорожденных, рожденных от здоровых матерей (3105,1 ±85,7 и 3420,0±48,3 граммов) и матерей с туберкулезом легких в анамнезе (3414,9±47,7 граммов).

5. Разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи во время беременности женщинам с туберкулезом легких и ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких, которые позволяют заблаговременно предупредить осложнения во время беременности и в родах и включают схему динамического наблюдения беременности по триместрам, раннюю диагностику осложнений гестационного периода, своевременную профилактику анемии, ФПН, задержки внутриутробного развития плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения.

Практические рекомендации

Результаты проведенного исследования по оказанию акушерской помощи беременным с туберкулезом легких позволили разработать и рекомендовать:

1. Дополнение в перечень медицинских показаний для прерывания беременности при туберкулезе легких, утвержденный приказ Минздравсоцразвития России №736 от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». Прерывание беременности с активной формой туберкулеза легких должно выполняться по показаниям с индивидуальным подходом и решением вопроса на ВК.

2. Предусматривать в рабочих программах дисциплин «акушерство и гинекология», «организация здравоохранения и общественное здоровье» при подготовке студентов и постдипломной подготовке врачей за счет регионального компонента подготовку по вопросам особенностей течения беременности, родов и организации медицинской помощи беременным женщинам с туберкулезом легких.

3. Методические рекомендации «Организация акушерской помощи беременным женщинам с туберкулезом легких», утверждены ЦКМС ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи во время беременности женщинам с туберкулезом легких, изложенные в методических рекомендациях, состоящие из динамического наблюдения за беременной по триместрам, носят универсальный характер и могут быть реализованы в субъектах Российской Федерации на базе имеющихся медицинских учреждений, которые не требуют вложения дополнительных финансовых затрат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маисеенко, Д. А. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с туберкулезом легких (обзор литературы) / Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегиональной науч.- практич. конф. - Красноярск, 2009. -С.34-39.

2. Маисеенко, Д. А. Особенности течения родов у женщин с перенесенным в анамнезе туберкулезом органов дыхания / Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, - 2009. - С. 165-166.

3. Маисеенко, Д. А. Прерывание беременности при активных формах туберкулеза органов / Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва, - 2009. - С.352 - 353.

4. Маисеенко, Д. А. Особенности течения беременности и родов у женщин с выполненным по поводу туберкулезного процесса оперативным вмешательством на легких / Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова // Мать и дитя в Кузбассе. - Кемерово, - 2010. - №2(41) - С. 34-35.

5. Маисеенко, Д. А. Особенности течения беременности у женщин больных и переболевших туберкулезом легких / Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, -2010.-С.132-133.

6. Егорова, А. Т. Беременность у женщины с активным туберкулезом легких на фоне ВИЧ-инфекции / А. Т. Егорова, Д. А. Маисеенко, И. JI. Головастикова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы межрегиональной науч. - практич. конф. - Красноярск, 2011.-С.40-43.

7. Маисеенко, Д. А. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей больных туберкулезом легких / Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова, К. А. Виноградов //Сибирское медицинское обозрение. -Красноярск, - 2011. - №4(70) - С.71 -74 .

Список принятых сокращений

ВАК высшая аттестационная комиссия

ВК - врачебная комиссия

ВПО - высшее профессиональное образование

ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение

ДН - дыхательная недостаточность

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИПО - институт последипломного образования

КГКУЗ - краевое государственное казенное учреждение

здравоохранения

МБУЗ - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения ТБ - туберкулез

ФПН - фетоплацентарная недостаточность ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Сдано в печать 09.11.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная 80г/м2. Печать офсетная. Объем 1,5 физ. печ. л. 3аказ1473, тираж 100 экз. 560075, г. Красноярск, ул. Маерчака, 8, ст. 9, ООО "Полис"

Оглавление диссертации Маисеенко, Дмитрий Александрович :: 2011 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ: НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ.

1.1. Этиология, эпидемиология и организация медицинской помощи больным туберкулезом, беременным женщинам с туберкулезным процессом легких в Российской Федерации

1.2. Патогенетические особенности взаимного влияния беременности и туберкулеза легких.

1.3. Особенности течения беременности и родов у женщин с туберкулезом легких.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. СОЦИАЛЬНО - ГИГИЕНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

3.1. Социально - гигиеническая характеристика женщин с туберкулезом легких.

3.2. Репродуктивный анамнез и экстрагенитальные заболевания у женщин с туберкулезом легких.

Глава 4. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

4.1. Прерывание беременности по медицинским показаниям у женщин с активным туберкулезом легких.:.

4.2. Особенности течения беременности у женщин с туберкулезом легких.

4.3. Сравнительный анализ течения родового акта у женщин с туберкулезом легких. ^

4.4. Сравнительная клиническая и антропометрическая оценка 60 новорожденных от матерей с туберкулезом легких.

Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКОЙ

ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

5.1. Алгоритм оказания медицинской помощи во время беременности женщинам с туберкулезом легких. ^

5.2. Алгоритм ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Маисеенко, Дмитрий Александрович, автореферат

Специалисты ВОЗ характеризуют туберкулез как глобальную проблему человечества, которая наносит колоссальный экономический и биологический ущерб [143]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире 8-10 млн. человек заболевают туберкулезом, а 3 млн. - умирают от этого заболевания, в том числе 1 млн. женщин и 300 тысяч детей [13, 156]. Среди женщин туберкулез является наиболее частой причиной смертельных исходов от инфекционных заболеваний. Более 646 млн. женского населения инфицировано микобактериями туберкулеза, и, 3,1 млн. из них ежегодно заболевают туберкулезом. В развивающихся странах туберкулез находится на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста [1, 60, 172, 175, 177].

Всего в России зарегистрировано 385 ООО больных активными формами туберкулеза, из которых 128 400 человек выделяют микобактерии туберкулеза. В ряде регионов России показатель заболеваемости туберкулезом составил 100 и более человек на 100 тыс. населения. Все эти данные заставляют вновь говорить об эпидемической ситуации по туберкулезу в России как о критической [87, 121].

Несмотря на то, что туберкулез, по - прежнему, преимущественно поражает мужское население, в последние годы отмечается тенденция развития туберкулеза легочной локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и в период гестации [10, 55, 56, 113, 168, 192].

Охрана материнства и детства является одной из главных проблем здравоохранения в Российской Федерации. Особое место по своей медико -социальной значимости занимает проблема туберкулеза и материнства [99, 127]. Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 2,5 раза превышает общий показатель заболеваемости среди женщин и имеет тенденцию к нарастанию [122, 125, 187].

В городах неблагополучных по распространению туберкулеза, к которым относится и г. Красноярск, углубленное изучение влияния туберкулеза легких на течение беременности и развитее плода имеет важное значение для разработки новых эффективных методов организации медицинской помощи [34, 59].

Все выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения дополнительных научных исследований, позволяющих улучшить прогноз исхода течения беременности и родового акта для матери и плода у женщин с туберкулезом легких, более детализированному формированию групп риска, проведению адекватных организационных и лечебных мероприятий.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Исследовать социально - гигиенические характеристики у беременных с туберкулезом легких.

2. Изучить течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких.

3. Оценить перинатальные исходы новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезом легких.

Научная новизна исследования

Изучены особенности течения беременности и родов у женщин с туберкулезом легких в городе Красноярске. Выявлены наиболее часто встречающиеся осложнения течения беременности: анемия, угроза прерывания беременности, ФПН. Установлены закономерности течения родового акта у женщин с активным туберкулезом легких: преждевременные роды наступают в 1,8 раза чаще, чем у здоровых женщин, а продолжительность родового акта меньше.

Выявлены особенности перинатальных исходов у новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезом легких. Дети, рожденные от матерей с активным туберкулезом легких, имеют более низкий росто - весовой показатель, в отличие от детей, рожденных от матерей с туберкулезом легких в анамнезе и здоровых. Основными перинатальными осложнениями являются: поражение головного мозга ишемически - гипоксического генеза, асфиксия, признаки внутриутробного инфицирования плода, синдром задержки развития плода.

Разработан алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности, который основывается на выявлении рисков невынашивания беременности, показаний для прерывания беременности и проведения профилактических, лечебных мероприятий, направленных на рождение здоровых детей и снижение осложнений периода гестации.

Разработан алгоритм ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких. В основу алгоритма положены профилактические, лечебные и диагностические мероприятия по триместрам беременности, направленные на предупреждение выявленных в настоящем исследовании осложнений течения беременности.

Определены и предложены абсолютные противопоказания для вынашивания беременности у женщин с активным туберкулезом легких и сформулированы показания для пролонгирования беременности в зависимости от ее срока.

Научно-практическая значимость работы

Разработанные алгоритмы: оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности и ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких изложены в методических рекомендациях для врачей акушеров-гинекологов, врачей-фтизиатров и организаторов здравоохранения, принимающих участие в организации и оказании лечебно -профилактической помощи беременным с туберкулезом легких.

Предложенные лечебно - профилактические мероприятия позволяют улучшить перинатальные исходы у матери и плода, предупредить развитие осложнений и как результат способствуют сохранению здоровья, жизни женщин и рождению здоровых детей.

Результаты исследования внедрены в медицинских учреждениях города Красноярска: МБУЗ «Родильный дом № 4» и КГКУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1», оказывающих медицинскую помощь женщинам с туберкулезом легких.

Материалы диссертационного исследования используются в педагогическом процессе преподавания дисциплин акушерство и гинекология и общественное здоровье и здравоохранение на кафедре акушерства и гинекологии ИПО и кафедре управления, экономики здравоохранения, и фармации ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

3. Разработанные алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности и родов позволяют улучшить течение беременности и перинатальные исходы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Красноярск, 2009г.;

III региональном научном форуме « Мать и дитя», Саратов, 2009г.;

X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2009г.;

XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2010г.; межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Красноярск, 2011г.; на заседании проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития России, Красноярск 2011.

Объем работы и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких"

выводы

1. Комплексной социально - гигиенической оценкой установлено, что женщины с туберкулезом легких имеют отличительные социально -гигиенические характеристики от здоровых беременных женщин. Беременные с активным туберкулезом легких в большинстве своем не работающие (88,0±4,6%), не замужние (78,0±5,9%), имеют среднее образование (64,0±6,8%), проживают в сельской местности (52,0±7,1%), ведут нездоровый образ жизни, в том числе во время беременности, злоупотребляют курением (52,0±7,1%). Среди экстрагенитальных заболеваний в 10 раз больше регистрируются ХОБЛ и хронический бронхит, и в 6 раз ДН. Среди заболеваний мочевыделительной системы ведущим является пиелонефрит. Беременные с туберкулезом легких в анамнезе в большинстве своем не работающие (57,0±5,0%), в половине случаев состоящие в браке (48,0±5,0%), проживают в городской местности (78,0±4,1%), с более высоким уровнем образования, чем беременные с активным туберкулезом легких: со средним и средне - специальным образованием (83,0 ±3,8%). Каждая вторая беременная курит, в том числе и во время беременности.

2. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких, в отличие от здоровых женщин, имеют особенности. Установлено, что у женщин с активным туберкулезом легких осложненное течение беременности наблюдалось в 90,0±4,2% случаев, у беременных с туберкулезом легких в анамнезе в 93,0±2,6%. В группе женщин с активным туберкулезом легких на первом месте среди осложнений течения беременности находится анемия, на втором - ФПН, на третьем - гипоксия плода. Первые два ранговых места осложнений у женщин с туберкулезом легких в анамнезе совпадают с ранговыми местами осложнений беременных с активным туберкулезом легких. На третьем месте находится угроза прерывания беременности. Угроза прерывания беременности во втором триместре у женщин с туберкулезом легких в анамнезе встречается в 2,8 раза чаще, чем у женщин с активным туберкулезом легких. Частота анемии беременной у женщин с активным туберкулезом легких наблюдается в 64 ± 6 случаях на 100 женщин. Такая же частота выявления анемии обнаружена и у беременных с туберкулезом легких в анамнезе. Плацентарная недостаточность, диагностированная при ультразвуковом исследовании с допплерометрией, регистрировалась у женщин с туберкулезом легких в два раза чаще, чем у здоровых женщин.

3. У рожениц с туберкулезом легких, родоразрешенных через естественные родовые пути, выявлены осложнения родового акта: несвоевременное излитие околоплодных вод (44,6±3,8%), слабость родовой деятельности (13,3±3,8%), быстрые роды (22,7±3,2%), гипотоническое кровотечение (5,3±2,2%). Роды при доношенном сроке беременности реже наступают при активном туберкулезе легких, чем у женщин с туберкулезом легких в анамнезе и у здоровых. Преждевременные роды встречались в 18,0±5,4% у женщин с активным туберкулезом легких, в 3,0±1,7% у женщин с туберкулезом легких в анамнезе и в одном случае, среди здоровых женщин. Общая продолжительность родов у женщин с активным туберкулезом легких меньше, чем у здоровых женщин (4,58±0,46, 6,25±0,33 часа, соответственно). Ранговые места осложнений во всех исследуемых группах не отличаются. Наиболее частым осложнением является несвоевременное излитие околоплодных вод, на втором месте - быстрые роды, на третьем - аномалии родовой деятельности, на четвертом - гипотоническое кровотечение.

4. Исследованием установлено: высокая перинатальная заболеваемость и наличие патологических состояний у новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезным процессом легких. Дети рождаются с низкой массой тела, в состоянии асфиксии, церебральной ишемии, признаками внутриутробного инфицирования и ЗВУР. Доношенные новорожденные, рожденные от матерей с активным туберкулезом легких, имеют массу тела меньше новорожденных, рожденных от здоровых матерей (3105,1±85,7 и 3420,0±48,3 граммов) и матерей с туберкулезом легких в анамнезе (3414,9±47,7 граммов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Предусматривать в рабочих программах дисциплин «акушерство и гинекология», «общественное здоровье и здравоохранение» для повышения качества обучения студентов и постдипломной переподготовке врачей за счет регионального компонента подготовку по вопросам особенностей течения беременности, родов и организации медицинской помощи беременным женщинам с туберкулезом легких.

3. Методические рекомендации «Организация акушерской помощи? беременным женщинам с туберкулезом легких», утверждены ЦКМС ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития России. Новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи во время беременности женщинам с туберкулезом легких, изложенные в методических рекомендациях, состоящие из динамического наблюдения за беременной по триместрам, носят универсальный характер и могут быть реализованы в субъектах Российской Федерации на базе имеющихся медицинских учреждений, которые не требуют вложения дополнительных финансовых затрат.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Маисеенко, Дмитрий Александрович

1. Акушерство / Г. М. Савельева, В. И. Кулаков, А. Н. Стрижаков и др.; под ред. Г. М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.-815 с.

2. Акушерство: клинические лекции / под ред. О. В. Макарова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.

3. Акушерство: национальное руководство по акушерству и гинекологии / под ред. Э. К. Аймалазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

4. Акушерство: справочник Калифорнийского университета: пер. с англ. / под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М.: Практика, 1999. - 704 с.

5. Аленова, А. X. Иммунный статус больных туберкулезом беременных женщин и его роль в реактивации специфического процесса в послеродовом периоде: автореф. дис. .д-ра мед. наук / А. X. Аленова. -Алма-Ата, 1995.-41 с.

6. Асмолов, А. К. Туберкулез. Клиника, диагностика, лечение / под ред. А. К. Асмолова. Одесса: ДРУК, 2001. - 181 с.

7. Базелюк, О. М. Оптимизация ведения беременности и родов, у женщин, больных активным туберкулезом легких: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Н. Базелюк. Киев, 2008. - 22 с.

8. Байбородова, Т. И. Состав беременных женщин, наблюдающихся в противотуберкулезном диспансере / Т. И. Байбородова, Е. Г.Чурина, И. Ю. Осинцева // Медицина в Кузбассе. 2008. - № 8. - С.34 - 35.

9. Беременность и туберкулез / О. Г. Жученко, А. Е. Грабарник, Р. М. Айдамирова и др. // Актуальные проблемы амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии: матер, науч.-практ. конф. М., 2004. - С. 10-14.

10. Бикташаева, X. М. Взаимодействие беременности и туберкулеза, легких / X. М. Бикташаева, Г. Р. Белеуханова // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии.- Алматы, 2005. С. 47.

11. Валиев, Р. Ш. Туберкулез и беременность: метод, пособие / Р. Ш. Валиев, 3. Ш. Гилязутдинова. Казань: Медицина, 2000. - 85 с.

12. Ведение беременности, родов и послеродового периода у больных с заболеваниями легких / А. Я. Сенчук, А.В. Голяновский, В.С. Артамонов и др.- Киев: Б. и., 2001. 37 с.

13. Визель, А. А. Туберкулез / А. А. Визель, М. Э Гурылева. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 208 с.

14. Голубцов, А. А. Эмбриотоксические свойства изониазида, рифампицина и пиразинамида (экспериментальные исследования) автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. А. Голубцов. СПб., 1991. - 48 с.

15. Гончарова, Г. Н. Рождаемость и репродуктивное поведение: медико социальные проблемы / Г. Н Гончарова. - Красноярск: Офсет, 2003. - 328 с.

16. Горбач, Л. А. Особенности заболевания и качество жизни женщин, больных туберкулезом органов дыхания / Л. А Горбач // Белорус, мед. журн. 2003. - № 2. - С.32 - 35.

17. Гошовская, А. В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом (обзор лит.) / А. В. Гошовская, С. П. Полевая, Л. М. Рак // Буковинский мед. вестн. 2009. - № 1. - С. 114-116.

18. Гусейнов, Г. К. Заболеваемость туберкулезом женщин: пособие для врачей / Г. К. Гусейнов, П. М Мамаева. Махачкала: Дагестан. Мед. акад. 1999.-23 с.

19. Дурдыева, М. X. Особенности клинического течения и эффективность химиотерапии туберкулеза органов дыхания у многорожавших женщин: автореф. дис. .д-ра мед. наук / М. X. Дурдыева Ашхабад, 1996. - 46 с.

20. Евстигнеев, С. В. Лечение и профилактика осложнений у беременных, страдающих активным туберкулезом легких: автореф. дис. . .канд. мед. наук / С. В. Евстигнеев. М., 2007. - 22 с.

21. Евстигнеев, С. В. Влияние метаболической и озонотерапии на течение и исходы родов у беременных с активным туберкулезом легких / С.

22. B. Евстигнеев, П. А. Ковганко, В. А. Петру хин // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 20041. C. 150.

23. Жученко, О. Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О. Г. Жученко. М., 2001. - 42 с.

24. Жученко, О. Г. Репродуктивное здоровье женщин с легочным и урогенитальным туберкулезом / О. Г. Жученко, В. Е. Радзинский // Пробл. туберкулеза, и болезней легких. 2004. - № 7. - С.58 - 62.

25. Заболевания легких при беременности / В.В. Архипов, Р. Ш. Валеев, А. Ш. Махмутжаев и др. / под ред. А. Г. Чучалина, В. И. Краснопольского, P.C. Фассахова. М., Атмосфера, 2002. - 88 с.

26. Зайков, С. В. Беременность и туберкулез / С. В. Зайков // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. - № 3. - С. 5 - 11.

27. Забирова, Г. И. Влияние на потомство туберкулезного процесса и антибактериальной терапии матери в период беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. И. Забирова. Фрунзе, 1966. - 20 с.

28. Задорожный, В. А. Нарушение фетоплацентарного комплекса у беременных с туберкулезом легких и его коррекция / В. А. Задорожный // Педиатрия, акушерство и гинекология. 2004. - № 2. - С. 74 - 77.

29. Здоровье новорожденных детей, родившихся от матерей больных или переболевших туберкулезом / Р. А. Авдеева, Э. Ф. Старых, Е. Г. Нейман и др. // Сиб. мед. обозрение. 2008. - № 5. - С. 79 - 81.

30. Ильина, Т. Я. Туберкулез и беременность / Т. Я. Ильина, С. К. Калдыбаева // 8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания-М.,1998. С. 403.

31. Инсанов, А. Б. Туберкулез: Руководство. / А. Б. Инсанов. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2005. - 702 с.

32. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 464 с.

33. Каюкова, С. И. Беременность и туберкулез современное состояние проблемы / С. И. Каюкова, В. А. Стаханов, О. В. Макаров // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 1. - С. 31 - 35.

34. Каюкова, С. И. Взаимодействие беременности, родов, послеродового периода и туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях мегаполиса: автореф. дис. .канд. мед. наук / С. И. Каюкова. М., 2005. - 25 с.

35. Ковганко, П. А. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с туберкулезом органов дыхания / П. А. Ковганко // Вестн. РУДН. Сер. Медицина. 2003. - №4. - С. 55 - 63.

36. Ковганко, П. А. Влияние легочного и внелегочного туберкулеза на течение беременности, родов и перинатальные исходы: автореф.: дис. . д-ра мед. наук / П. А. Ковганко. М., 2005. - 39 с.

37. Ковганко, П. А. Исходы беременности и родов у женщин, больных туберкулезом легких / П. А. Ковганко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - № 6. - С. 60.

38. Ковганко, П. А. Исходы беременности и родов у женщин с выполненным по поводу туберкулезного процесса оперативным вмешательством на легких / П. А. Ковганко //Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2004. - №2. - С. 45 - 47.

39. Ковганко, П. А. К проблеме туберкулеза и материнства /П. А. Ковганко // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. - №4. - С. 46 -48.

40. Ковганко, П. А. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей, больных туберкулезом легких / П. А. Ковганко, С. В. Степнова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 1. - С. 32 - 35.

41. Ковганко, П. А. Новый подход к профилактике и лечению перинатальных осложнений у беременных с активным туберкулезом легких / П. А. Ковганко, С. В. Евстигнеев, В. А. Первухин // Рос. вестн. акушерства-и гинекологии. 2005. - № 1. - С. 62 - 65.

42. Ковганко, П. А. О некоторых особенностях беременности и родах у женщин с туберкулезом легких // Материалы III съезда фтизиатров и пульмонологов Украины / П. А. Ковганко, А. А. Ковганко. Киев, 2003. -С. 205.

43. Ковганко, П. А. Особенности маточно-плацентарного кровообращения с активным туберкулезом легких / П. А. Ковганко, Г. С. Богданова // Вестн. РУДН. Сер. Медицина. 2003. - № 4. - С. 16 - 22.

44. Ковганко, П. А. Течение беременности, родов у женщин с туберкулезом органов дыхания / П. А. Ковганко, С. В. Евстигнеев, В. А.

45. Петрухин // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2005. - № 2- С. 24-26.

46. Ковганко, П. А. Туберкулез и беременность / П. А. Ковганко // Новые грани. 2007. - № 12. - С. 11 - 18.

47. Колачевская, Е. П. Туберкулез и беременность (лекция) / Е. П. Колачевская, Н. А. Воротынова, Т. И. Тютикова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 1994. - № 2. - С. 48 - 51.

48. Копылова, И.Ф. Материнство и беременность / И. Ф. Копылова, Г. Е. Петере // Мать и дитя в Кузбассе. 2003. - № 3. - С.З - 8.

49. Копылова, И. Ф. Туберкулез, беременность и роды / И. Ф. Копылова, Г. Е. Петере Кемерово: Б. и., 2004. - 20 с.

50. Корандо, Н. В. Проблема невынашивания беременности у пациенток, больных туберкулезом легких (обзор лит.) / Н. В. Корандо, // Буковинский мед. вестн. 2010. - № 4. - С. 154 - 158.

51. Корандо, Н. В. Патогенетические аспекты невынашивания беременности у женщин, больных туберкулезом легких / Н. В. Корандо, С. П. Полевая, А. В. Семеняк // Буковинский мед. вестн. 2010. - № 2. - С. 55-56.

52. Корецкая, H. М. Актуальные вопросы туберкулеза у женщин репродуктивного возраста / H. М. Корецкая, И. А. Большакова // Актуальные проблемы охраны материнства и детства: сб. матер, междунар. Рос. Амер. науч. - прак. конф. - Тула, 2004. - С. 92 - 93.

53. Кулачковский, Ю. В. Туберкулез легких у беременных и родильниц (клиника, течение и лечение): автореф. дис. .канд. мед. наук / Ю. В. Кулачковский. Львов, 1956. - 21 с.

54. Клиническое наблюдение врожденного туберкулеза у новорожденного / А. В. Лысов, А. В. Мордык, М. А. Плеханова и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2009. - №2. - С. 54 - 57.

55. Левашев, Ю. Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Ю. Н. Левашев, Ю. Н. Ренин. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 514 с.

56. Макаров, О. В. Беременность и туберкулез / О. В. Макаров, С. И. Каюкова, В. А. Стаханов // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2004. -№ 1.-С. 23-26.

57. Макаров, О. В. Особенности иммунного статуса у беременных с туберкулезом органов дыхания в период беременности / О. В. Макаров, С. И. Каюкова, В. А. Стаханов // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 122 - 123.

58. Мамедова, Т. У. Репродуктивный потенциал у девочек подростков с туберкулезом / Т. У. Мамедова, С. С. Нурмагомедова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 572 - 573.

59. Медико-социальные аспекты туберкулеза легких у женщин / С. И. Кельманская, Б.В. Норейко, С. М. Лепшина и др. //Вести, гигиены и эпидемиологии. 2003. - № 2. - С. 166 - 169.

60. Мельник, В. П. Лечение туберкулеза легких у беременных и родильниц / В. П. Мельник, О. В. Голяновский // Укр. пульмонол. журн. -2003.-№2.-С. 35.

61. Мирончик, С. Л. Эпидемиология туберкулеза в Красноярском крае в XXI веке / С. Л. Мирончик, Р. Г. Буйко, Т. А. Молгачева // Туберкулез -старая проблема в новом тысячелетии: междунар. конф. М., 2002. - С. 113 -114.

62. Морфологические изменения в плаценте беременных мышей при экспериментальном туберкулезе / Л. А. Черданцева, А. В. Якимова, А. П. Надев и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2008. - № 8. - С. 233 -236.

63. Морфологические изменения в плаценте во втором триместре у беременных женщин с туберкулезом легких / А. В. Якимова, Л. А. Черданцева, А. П. Надев и др. // Бюл. СО РАМН. 2008. - № 4. - С. 98 -102.

64. Мякотина, Д. Т. Беременность при туберкулезе легких / Д. Т. Мякотина, Г. В. Мякотина // Вестн. науч. исслед. 2002. - № 2. - С. 66 - 67.

65. Нахамчен, Л- Г. Функция внешнего дыхания: во время беременности у здоровых женщин и с неспецифическими заболеваниями органов дыхания / Л. Г. Нахамчен // Бюл. физиологии и патологии дыхания. 2001. - № 8. -С. 64 - 69.

66. Некоторые особенности иммунного реагирования при туберкулезе легких у беременных / А. Н. Трунов, А. В. Якимова, А. П. Шваюк и др. // Аллергология и иммунология. 2007. - № 2. - С. 210 - 212.

67. Нечаева, О. Б. Туберкулез у женщин детородного возраста в Свердловской области / О. Б. Нечаева, Н. В. Кожекина // Рос. мед. журн. -2009. № 1.-С.6-9.

68. Омарова, X. М. Ведение беременности и родов при туберкулезе легких / X. М. Омарова // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». -М., 2000.-С. 117-118.

69. Омарова, X. М. К вопросу гестации при туберкулезе легких / X. М. Омарова // Медицина. Наука и практика (Махачкала). 2000. - № 1. - С. 68 -72.

70. Омарова, X. М. Перинатальные аспекты гестации при туберкулезе легких / X. М. Омарова // Медицина. Наука и практика (Махачкала). 2000. -№ 1.-С.65-68.

71. Омарова, X. М. Родовспоможение при туберкулезе легких у женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук / X. М. Омарова. М., 2000. - 26 с.

72. Омарова, X. М. Состояние иммунного гомеостаза у беременных с туберкулезом легких / X. М. Омарова // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2001. - № 2. - С. 8 - 10.

73. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с активным туберкулезом легких / О. В. Голяновский, А. Я. Сенчук, В. П. Мельник и др. // Вестн. ассоц. акушеров-гинеколошв Украины. 1999. - № 5/6. - С. 60 - 64.

74. Опыт применения фенозида у родильниц с туберкулезом органов дыхания с посттуберкулезными изменениями в легких / Л. Н. Черноусова, О. В. Макаров, В. А. Стаханов и др."// Пробл. туберкулеза и органов дыхания. 2004. - № 2. - С. 45 - 48.

75. Паращук, Ю. С. Особенности плазмокоагуляционного и тромбоцитарного гомеостаза у беременных женщин с туберкулезом органов дыхания / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков, Р. С. Якименко // Врачеб. практика. 2003. - № 5. - С. 50 - 52.

76. Паращук, Ю. С. Плацентарная дисфункция и ее коррекция у беременных с туберкулезом легких / Ю. С. Паращук, Д. В. Стрюков // Медицина сегодня и завтра. 2008. - № 2. - С. 136 - 141.

77. Петренко, А. Б. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия: автореф. дис. . канд. мед. наук /А. Б. Петренко. Новосибирск, 2008. - 22 с.

78. Пирля, И. Л. Особенности течения беременности и родов у женщин с туберкулезом / И. Л. Пирля, С. Н. Гончару к // Педиатрия, акушерство.- и. гинекология. 1998. - № 4. - С. 117 - 119.

79. Полевая, С. П. Влияние туберкулезной интоксикации на репродуктивную функцию женщин разных возрастных категорий / С. П. Полевая // Репродукция. 2006. - № 2. - С. 13-15.

80. Полевая, С. П. Морфологические изменения в плацентах и нарушение здоровья беременных, инфицированных микобактериями туберкулеза / С. П. Полевая // Клинич. анатомия и оперативная хирургия. -2007.-№2.-С. 79-83.

81. Полевая, С. П. Нарушение иммунного статуса у беременных, больных туберкулезом / С. П. Полевая, Ю. И. Бажора, О. Д. Малетич // Клинич. и эксперим. патология. 2009. - № 1. - С. 59 - 63.

82. Полевая, С. П. Нарушение репродуктивного здоровья женщин, инфицированных микобактериями туберкулеза / С. П. Полевая. -Черновцы: Медуниверситет, 2007. 264 с.

83. Полевая, С. П. Нарушения репродуктивного здоровья и психоэмоционального состояния у женщин, больных туберкулезом / С. П. Полевая // Клинич. и эксперим. патология. 2006. - № 4. - С. 70 - 72.

84. Полевая, С. П. Особенности гормональной функции плаценты у беременных, больных туберкулезом / С. П. Полевая, А. М. Бербец, А. В. Гошовская // Интегративная антропология (Украина). 2008. - № 2. - С. 19 -20.

85. Полевая, С. П. Проблемы лечения туберкулеза у беременных женщин / С. П. Полевая, Ю. И. Бажора // Одес. мед. журн. 2007. - № 2. -С. 58-61.

86. Полевая, С. П. Риск применения противотуберкулезных препаратов у беременных, больных туберкулезом легких (обзор лит.) / С. П. Полевая, А. В. Гошовская, Т. И. Козар // Буковинский мед. вестн. 2009. - № 2. - С. 90-93.

87. Полевая, С. П. Фетоплацентарный комплекс женщин инфицированных микобактериями туберкулеза / С. П. Полевая, А. В. Гошовская, М. Ю. Голубенко // Клинич. анатомия и оперативная хирургия. 2008. -№ 1.-С. 30-33.

88. Перинатальные инфекции: практическое пособие / под ред. А. Я. Сенчука, 3. М. Дубоссарской. М.: МИА, 2005. - 31-8 с.

89. Савула, М. М. Врожденный туберкулез / М. М. Савула // Укр. пульмонол. журн. 2005. - № 2. - С. 71 - 72.

90. Савула, М. М. Дети, рожденные от больных туберкулезом матерей / М. М. Савула // Вестн. науч. исслед. 2003. - № 2. - С. 4 - 6.

91. Савула, М. М. Особенности течения и результаты лечения туберкулеза у беременных и родильниц / М. М. Савула, М. И. Сахелашвили // Укр. пульмонол. журн. 2006. - № 3. - С. 62 - 64.

92. Савула, М. М. Результаты лечения, течение беременности и родов у женщин, с выполненной операцией по поводу туберкулеза / М. М. Савула // Госпитальная хирургия. 2005. - № 2. - С. 128 - 130.

93. Савула, М. М. Течение беременности и родов у больных туберкулезом легких / М. М. Савула, Д. Витик, Ю. Сливка // Инфекционные болезни. 2004. - № 4. - С. 71 - 75.

94. Савула, М. М. Туберкулез и беременность / М. М. Савула // Здравоохранение. 2004. - № 4. - С. 54 - 57.

95. Савула, М. М. Туберкулез и материнство / М. М. Савула, М. И. Сахелашвили // Рус. пульмонол. журн. 2008. - № 4. - С. 14 - 16.

96. Савула, М. М. Туберкулез у беременных: течение и лечение / М. М. Савула, М. И. Сахелашвили // Укр. пульмонол. журн. 2004. - № 1. - С. 60-62.

97. Савула, М. М. Частота химиорезистентного туберкулеза и эффективность его лечения у беременных женщин / М. М. Савула, М. И. Сахелашвили // Практ. медицина. 2005. - № 1. - С. 41 - 44.

98. Сенчук, А. Я. Случай развития НЕ1ХР-синдрома на фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза легких / А. Я. Сенчук, О. В. Голяновский, В. Ф. Васьковский // Педиатрия, акушерство и гинекология. 2000. - № 6. - С. 136-139.

99. Скворцова, М. А. Выявление, диспансеризация и эффективные методы лечения беременных женщин, больных туберкулезом легких / М. А. Скворцова // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.- М.,2006.-№8.-С. 72-75.

100. Скворцова, М. А. Исходы беременности и родов у женщин больных туберкулезом легких, при проведении химиотерапии / А. В. Михайлов, Т. И. Морозова // Медицина. Экология 2004: тез. докл. 2-ой науч. - практ. конф. - Саратов, 2004. - С. 76.

101. Скворцова, М. А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких: автореф. дис. . канд. мед. наук / М. А. Скворцова. Волгоград,2007. 24 с.

102. Скворцова, М. А. Течение беременности у женщин, больных туберкулезом легких / А. В. Михайлов, Т . И. Морозова // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: тез. докл. 10-ой науч. практ. конф. - Саратов, 2005. - С. 158 - 159.

103. Стаханов, В. А. Влияние туберкулеза органов дыхания на течение беременности и перинатальные исходы / В. А. Стаханов // Рос. мед. журн.2006. -№3.- С. 22-25.

104. Стаханов, В. А. Комплексный метод обследования и ведение больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и послеродовом периоде / В. А. Стаханов, О. В. Макаров // Пробл. туберкулеза и органов дыхания. 2004. - № 11. - С. 51 - 57.

105. Трифонова, Н. Ю. Социальные аспекты туберкулеза у женщин / Н. Ю. Трифонова, Н. В. Полунина // Рос. мед. журн. 2007. - № 1. - С. 3 - 5.

106. Туберкулез и беременность: методические рекомендации для врачей-интернов, курсантов акушеров-гинекологов и фтизиатров факультета усовершенствования врачей / Ю. В. Кулачковский, В. А. Челка, А. М. Созанский'и др. Львов, 1989, Б. и. - 26,с.

107. Туберкулез и беременность. Пути решения проблемы / А. А. Шевченко, Н. Г. Жилина, И. А. Валюх и др. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. Дальневост. регион, науч. практ. конф. - Хабаровск, 2007. - С. 244 - 246.

108. Туберкулез легких у беременных: особенности иммунного реагирования и перинатальные исходы / А. В. Якимова, А. Н. Трунов, А. П. Шваюк и др. // Цитокины и воспаление. 2007. - № 1. - С. 12 - 17.

109. Туберкулез легких у женщин молодого возраста / Т. А. Муминов, К. С. Сейдахметова, К. М. Кожабаева и др. // Пробл. туберкулеза. 1990. -№ 9. - С. 69 - 70.

110. Туберкулез при беременности и в послеродовом периоде / Т. И. Байбородова, И. П. Байбородов, Е. Г. Чурина и др. // Медицина в Кузбассе. -2005.-№4.-С. 22-23.

111. Туберкулез: Руководство для врачей / В. А. Кошечкин, 3. А. Иванова; под ред. В. А. Кошечкина.- М.: Гарант-Информ, 2007. 304 с.

112. Туберкулез у беременных и родильниц в Республике Башкортостан / Л. 3. Фаттахова, А. Р. Кадырова, Л. Н. Аминова и др. // Здравоохранение Башкортостана (Уфа). 2006. - № 4. - С. 62-63.

113. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Е. Н. Янченко, Н. С. Греймер. СПб.: Гиппократ, 1999. - 335 с.

114. Туберкулезный плеврит и беременность / И. Д. Дужий, М. Д. Близнюк, В. И. Бойко и др. // Врачеб. дело. 2002. - № 5 - 6. - С. 68 - 71.

115. Федорова, М. В. Течение туберкулеза- у женщин в современных условиях / М. В. Федорова, В. М. Рейхруд //-6-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск, 1996. С. 139.

116. Федотова, 3. Н. Длительная антибактериальная терапия больных активным туберкулезом легких в период беременности и после родов: автореф. дис. . канд. мед. наук / 3. Н. Федотова. М., Г963. - 20 с.

117. Фишер, Ю. Я. Беременность и роды как фактор риска заболевания туберкулезом / Ю. Я. Фишер // Пробл. туберкулеза. 1994. - № 4. - С. 14-17.

118. Чеботарева, Т. В. К вопросу туберкулеза и материнства / Т. В. Чеботарева // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 11. - С. 6 - 7.

119. Чеботарева, Т. В. Лечебно-профилактические мероприятия по обеспечению здоровья детей, рождающихся от больных туберкулезом женщин: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т. В. Чеботарева М., 1991. -39 с.

120. Чеботарева, Т. В. Проблема туберкулеза и материнства / Т. В. Чеботарева // Вестн. Иванов, мед. акад. 2000. - № 1. - С. 57 - 62.

121. Шапиро, Л. А. Руководство к практическим занятиям по медицинской и биологический статистике / Л. А. Шапиро, Н. Г. Шилина. -Красноярск: Поликом, 2003. 94 с.

122. Якимова, А. В. Беременность и роды у больных туберкулезом органов дыхания женщин: особенности развития и исход / А. В. Якимова, В. А. Шкурупий // Журн. акушерства и женских болезней. 2009. - Вып. 4. -С. 70-78.

123. Якимова-, А. В. Перинатальная заболеваемость при туберкулезе легких у матери / А. В. Якимова, А. П. Надеев // Сиб. мед. журн. (Томск). -2004.-№5.-С. 99- 100.

124. Albugami, М. Difficulties in diagnosing tuberculosis in pregnancy / M. Albugami, A. Tashkandi, A. Alrashed // Ann. Saudi Med. 2009. Vol. 29, № 2. -P. 154.

125. Addis, A. Tuberculosis during pregnancy / A. Addis, D. Biowey, G. Koren // Can. Fam. Phthisician. 1996. - Vol. 42, № 2. - P. 1461 - 1-462.

126. Anderson, G. D. Tuberculosis in pregnancy / G. D. Anderson // Semin. Perinotol. 1997. - Vol. 21, № 4. - P. 328 - 335.

127. A population based case - control study of ihe safety of oral anti -tuberculosis drug treatment during pregnancy / A. E. Czeizel, M. Rockenbauer, J. Olsen et al. // Int. J. Lung Dis. - 2001. - Vol. 5, № 6. - P. 564 - 568.

128. Arora, V. K. Tuberculosis and pregnancy / V. K. Arora, R. Gupta, R. Arora // Indian J. Tubercul. 2003. - Vol. 50, № 1. - P. 13 - 16.

129. Barger, H. Tuberculosis during pregnancy / H. Barger, J. Lessing, I. Gull // Harefuah. 1998. - Vol. 134, № 2. - P. 140 - 143.

130. Bergeron, K. G. Tuberculosis in pregnancy: current recommendations for screening and treatment in the USA / K. G. Bergeron, R. G. Bonebrake, C. J. Gray // Expert Rev. Antiinfective Therapy. 2004. - Vol. 2, № 4. - P. '589 - 598.

131. Bothamley, G. Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations / G. Bothamley // Drug. Saf. 2001. - Vol. 24, № 7. - P/553 -565.

132. Davidson, P. T. Managing tuberculosis during pregnancy / P. T. Davidson //Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 199 - 200.

133. Doveren, R. F. Tuberculosis and pregnancy-a provincial study / R. F. Doveren, R. Block // Neth. J. Med. 1998. - Vol. 52, № 3. - P. 100 - 106.

134. Drug-resistant tuberculosis and pregnancy: treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru / E. Palacios, R. Dallman, M. Munoz et al. // Clin. Infect. Dis. 2009. - Vol. 48, № 10. - P. 1413 - 1419.

135. Efferen, L. S. Tuberculosis and pregnancy / L. S. Efferen // Curr. opinion Pulmon. Med. 2007. - Vol. 13, № 3. - P. 205 -211.

136. Espinal, M. A. Effect of pregnancy on the risk of developing active tuberculosis / M. A. Espinal, A. L. Reingold, M. Lavandera // J. Infect. Dis. -1996. Vol. 173, № 2. - P. 488 - 491.

137. Figueroa-Damian, R. Pregnancy and tuberculosis: influence of treatment on perinatal outcome / R. Figueroa-Damian, J. L. Arr-edondo-Garcia // Am J. Perinatol. 1998. - Vol. 15, № 5. - P. 303 - 306.

138. Figueroa-Damian, R. Neonatal outcome of children born in women with tuberculosis / R. Figueroa-Damian, J. L. Arredondo-Garcia // Arch. Med. Res. -2001. Vol. 2, № 1. - P. 66 - 69.

139. Course of pregnancy, delivery and newborn status in case of maternal tuberculosis / A. Pranevicins, V. Radzeviciute, P. Bimba et al. // Medicina (Kaunas). 2003. - Vol. 39, № 4. - P. 399 - 402.

140. Gaither, K. Tuberculosis in pregnancy / K. Gaither, J.Apuzzio // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 4, № 2. - P. 92 - 96.

141. Good, I. T. Tuberculosis in association with pregnancy /1. T Good, M. D. Iseman, P. T. Davidson // Am. J. Med. 1998. - Vol. 52. - P. 100 - 106.

142. Goncalves Marcos, I. A. Pregnancy and lungs /1. A. Goncalves Marcos //Rev. Port. Pneumol. - 2007. - Vol. 13. № 2. - P. 213 - 237.

143. Grubert, T. Entzündliche Lungerkrankungen in der Schwangerschaft / T. Grubert // Der Gynäkologie. 2004. - Bd. 37, № 5. - S. 410 - 417.

144. Hamadeh, M. A. Tuberculosis and pregnancy / M. A. Hamadeh, J. Glassroth // Chest. 1992. - Vol. 101, № 4. - P. 1114 - 1120.

145. Khilnani, G. C. Tuberculosis and pregnancy / G. C. Khilnani // Indian J. Chest Dis. Allied Sei. 2004. - Vol. 46, № 2. - P. 105 - LI 1.

146. Keskin, N. Pregnancy and tuberculosis: to assess tuberculosis cases in pregnancy in a developing region retrospectively and two case report / N. Keskin, S. Yilmaz // Gynecol. Obstet. 2008. - Vol. 278, № 5. - P. 451 -455.

147. Klaus-Dieter, K. L. Multidrug-resistant tuberculosis in pregnancy: case report and review of the literature // Chest. 2003. - Vol. 123, № 3. - P. 953 -956.

148. Kishan J. Tuberculosis and pregnancy / J. Kishan, K. S. Salaja // National Conference on Pulmonary Diseases, 7-11 Nov., 2001. Mumbai, 2001. - P. -67.

149. Kothari, A. Tuberculosis in pregnancy / A. Kothari, N. Mahadevan, J. Girling // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reproduct. Biol. 2006. - Vol. 126, № 1. - P. 48-55.

150. Laibl, V. R. Tuberculosis in pregnancy / V. R Laibl, J. S Sheffield // Clin. Perinatol. 2005. - Vol. 32, № 3. - P. 739 - 747.

151. Lake, M. F. Tuberculosis in pregnancy. This disease is presenting new challenges / M. F Lake // AWHONN Lifelins. 2001. - Vol. 5, № 5. - P. 35 -40.

152. Latent tuberculosis in pregnancy: screening and treatment / K. G. Bergeron, R. G. Bonebrake, C. Allen et al. // Curr. Womens Health Rep. 2003. -Vol. 3, № 4. - P. 303-308.

153. Latent tuberculosis among pregnant mothers in a poor setting in Northern Tanzania: a cross sectional study / F. G Sheriff, K. P. Manji, M. P. Manji et al. // BMC Infect. Dis. - 2010. - Vol. 10, № 1. - P. 52.

154. Lhote, F. Pregnancy and tuberculosis / F. Lhote, L. Denis // Ann. Med. Interne (Paris). 1999. - Vol. 150, № 5. - P. 432 - 436.

155. Mahendru, A. Diagnosis and management of tuberculosis in pregnancy / A. Mahendru, K. Gajjar, J. Eddy // Gbstet. & Gynaecol. 2010. - Vol. 12, Jife 3. -P. 163-171.

156. Morphological changes in the placenta of pregnant mice in experimental tuberculosis / L. A. Cherdantseva, A. V. Yakimova, A. P. Nadeev et al. // Bull. Exp. Biol. Med. 2008. - Vol. 146, № 2. - P. 264 - 266.

157. Multidrug resistant tuberculosis in pregnancy: need for more intensive treatment / P. Tabarsi, P. Baghaei, M. Mirsaeidi et al. // Infection. 2007. - Vol. 35, №6.-P. 477-478.

158. Mnyani, C. N. Tuberculosis in pregnancy / C. N. Mnyani, J. A. Mclntyre // BJOG. 2010. - Vol. 118, № 2. - P. 226 - 231.

159. Nakanishi, N. Case of pulmonary tuberculosis in late stage of pregnancy / N. Nakanishi, T. Moritaka, N. Ueda // Kekkaku. 2004. - Vol. 79, № 10. - P. 569-571.

160. Nhan-Chang, C. L. Tuberculosis in pregnancy / C. L. Nhan Chang, T. B. Jones // Clin. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 53, № 2. - P. 311 - 321.

161. Ormerod, P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium / P. Ormerod // Thorax. 2001. - Vol. 56, № 6. - P. 494 - 499.

162. Perinatal outcome in pregnancies complicated by pulmonary tuberculosis / N. Jana, K. Vasishta, S. K. Jindal et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1994. -Vol. 44, №2.-P. 119-124.

163. Perinatal tuberculosis / M. Ray, J. S. Goraya, S. Basu et al. // Indian J. Pediatr. 2001. - Vol. 68, № 4. - P. 343 - 345.

164. Pulmonary tuberculosis during pregnancy: case reports / I. Yutaka, E. Masaya, H. Keiko et al. // Kanagawa District J. Jap. Obstet. Gynecol. Soc.-2000. -Vol. 36, №2.-P. 209-213.

165. Schwangerschaft und Krankheit: Wechselwirkung, Therapie, Prognose / Eds. J. G. K. Schmailzl, B.-J. Hackeloer. Oxford: Blackwell; Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2002. - 607 s.

166. Singla, R. Tuberculosis and pregnancy / R. Singla // Indian J. Chest Dis. Allied Sei. 2004. - Vol. 46, № 4. - P. 299 - 300.

167. Starke, J. R. Tuberculosis. An old disease but a new threat to the mother, fetus and neonatale / J. R. Starke // Clin. Perinatol. 1997. - Vol. 24, № 1. - P. 107- 127.

168. Thillagavathie, P. Current issues in maternal and neonatal tuberculosis: impact of the HIV-1 epidemic / P. Thillagavathie // Semin. Neonatal. 2000. -Vol.3.-P. 189- 196.

169. Toyota, E. Management of tuberculosis during pregnancy and puerperium / E. Toyota, S. Mikoura, H. Miyazawa // Kekkaku. 2002. - Vol. 77, № ll.-p. 703-708.

170. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy / S. Shin, D. Guerra, M. Rich et al II Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 36, № 8. - P. 996 -1003.

171. Tripathy, S. N. Tuberculosis in pregnancy / S. N. Tripathy, S. N. Tripathy // Int. J. Gynegol. Obstet. 2003. - Vol. 80, № 3. - P. 247 - 253.

172. Tuberculosis in pregnancy / P. Abboud, C. Quereux, G. Bureau et al. // J Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995. - Vol. 24, № 8. - P. 863 - 866.

173. Tuberculosis in pregnancy in the UK / M. Knight, J. J. Kurinczuk, C. Nelson-Piercy et al. // BJOG. 2009. - Vol.116, № 4. - P. 584 - 588.

174. Tuberculosis diagnosed during pregnancy, a prospective study from London / M. Llewelyn, L. Cropley, R. J. Wilkinson et al. // Thorax. 2-000. -Vol. 55, №5.-P. 1-29-132.

175. Tuberculosis in pregnancy: diagnosis, natural history and treatment / I. Wolman, I. Gal, D. Pauznez et al. // Harefuah. 1993. - Vol. 124, № 8. - P. 508 -514.

176. Tuberculosis prevention for non-US-born pregnant women / J. E. Sackoff, M. R. Pfeiffer, C. R. Driver et al. // Am. J. Obstet. & Gynecol. 2000. -Vol. 194, №2.-P. 451-456.

177. Vo, Q. T. Pulmonary tuberculosis in pregnancy / Q. T. Vo, W. Stettier, K. Grawley // Prim. Care Update Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 7, № 1. - P. 244 -249.

178. Vallejo, J.G. Tuberculosis and pregnancy / J. G. Vallejo, J. R Starke // Clin. Chest Med. 1992. - Vol. 13, № 4. - P. 693 - 707.

179. В работу КГКУЗ «Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер № 1» г. Красноярска данная методика внедрена под руководством доцента кафедры М. И. Базиной, заместителя главного врача по клинико экспертной работе С. В. Верхотуровой.

180. Предложения Маисеенко Д. А. могут быть рекомендованы для использования в других родовспомогательных учреждениях.

181. Председатель комиссии: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПОд.м.н., профессор1. А. Т. Егорова

182. Члены комиссии: Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО, к.м.н.1. М. И. Базина

183. Предложенные алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с туберкулезом легких во время беременности и ведения беременности у женщин с активным туберкулезом легких внедрены для практического применения в МБУЗ « Родильный дом № 4 » г. Красноярска.

184. В работу МБУЗ « Родильный дом № 4 » г. Красноярска данная методика внедрена под руководством доцента кафедры М. И. Базиной, заместителя главного врача по лечебной работе, к.м.н. Н. В. Ржевской.

185. Предложения Маисеенко Д. А. могут быть рекомендованы для использования в других родовспомогательных учреждениях.

186. Председатель комиссии: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПОд.м.н., профессор1. А. Т. Егорова

187. Члены комиссии: Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО, к.м.н.1. М. И. Базина

188. Заместитель главного врача по лечебно работе

189. МБУЗ « Родильный дом № 4 », к.м.н.1. Н. В. Ржевская1. УТВЕРЖДАЮ >>

190. Предложения Маисеенко Д. А. могут быть рекомендованы для использования в других родовспомогательных учреждениях.

191. Председатель комиссии: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПОд.м.н., профессор1. А. Т. Егорова

192. Члены комиссии: Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО, к.м.н.1. М. И. Базина

193. Доцент кафедры управления,экономики здравоохранения и фармации ИПО, к.м.н.1. А. Ю. Сенченко

194. УТВЕРЖДАЮ » Ректор ГБОУ т" " ^дарственный

195. В учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО « КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно Ясенецкого » г. Красноярска данная методика внедрена под руководством доцента кафедры М. И. Базиной и доцента Е. В. Шапошниковой.

196. Предложения Маисеенко Д. А. могут быть рекомендованы для использования в других родовспомогательных учреждениях.

197. Председатель комиссии: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПОд.м.н., профессор1. А. Т. Егорова

198. Члены комиссии: Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО, к.м.н.1. М. И. Базина

199. Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО, к.м.н.