Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение и профилактика перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулезом легких

На правах рукописи

/

ЕВСТИГНЕЕВ Сергей Вячеславович

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003065189

Работа выполнена в ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЗ Московской области и родильном доме при туберкулезной клинической больнице№7г Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208 048.01 при ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ МО (101000, Москва, ул Покровка, д 22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Автореферат разослан «__»_» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

Актуальность проблемы

С начала 90-х годов в Российской Федерации произошло ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу С 1991 г показатели заболеваемости и смертности в стране увеличились в 3 раза (Левашев Ю Н , 2003) Каждый год в России заболевают туберкулезом около 119 ООО человек По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ (2006г ) на сегодняшний день зарегистрировано около 385 ООО больных с активными формами туберкулеза Заболеваемость туберкулезом беременных и родильниц в 2,5 раза превышает общий показатель заболеваемости среди женщин и имеет тенденцию к нарастанию (Фишер Ю Я, 1994) Ежегодно в Российской Федерации умирает от туберкулеза 25 ООО людей (Левашев Ю Н, 2003) Среди женского населения туберкулез является наиболее частой причиной смертельных исходов от инфекционных заболеваний (Валиев Р Ш, Гилязутдинова 3 Ш, 2000)

Сочетание беременности и туберкулеза ставит ряд проблем С одной стороны, это влияние его на течение беременности и родов, здоровье новорожденного и родильницы, с другой стороны - влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение специфического процесса Несмотря на противоречивость взглядов исследователей по этому вопросу, не вызывает сомнения. что туберкулезная инфекция осложняет течение беременности и родов, ухудшает состояние плода и новорожденного за счет интоксикации, гипоксии и гипоксемии, приводя к высокой частоте перинатальной смертности - 17-52%о (Омарова X М, 2000, Ковганко П А, 2005) При этом, используемые во время беременности противотуберкулезные препараты обладают токсическим действием на материнский организм и фетоплацентарный комплекс, потенцируя специфическую интоксикацию, приводя к высокой перинатальной заболеваемости и смертности (Голубцов А А, 1997, Омарова X М, 2000)

В последнее время рядом авторов (Эдокова А Б , 2000, Макаров О В и соавт 2001, Гречканев Г О , 2003, доказано положительное влияние озонотера-пии и актовегина на фетоплацентарный комплекс за счет иммуномодулирую-

щего, мембраностабилизирующего, противовоспалительного, дезинтоксикаци-

3

онного, антигипоксического действия Логично предположить, что применение озонотерапии в сочетании с актовегином для коррекции осложнений у беременных с активным туберкулезом легких, может иметь положительный эффект

В доступной литературе опубликованы единичные работы, посвященные профилактике и лечению осложнений беременности, родов, перинатальных осложнений у женщин с активным туберкулезом легких Поэтому, включение в комплекс терапии медицинского озона и актовегина у данного контингента беременных представляется актуальным

Цель исследования:

Снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений при активном туберкулезе легких путем патогенетически обоснованного применения в комплексном лечении беременных медицинского озона и актовегина

Задачи исследования:

1 Изучить влияние активного туберкулеза легких на течение беременности, родов, частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности

2 Исследовать влияние активного туберкулеза легких на функцию фето-плацентарного комплекса

3 Изучить состояние антиоксидантной системы крови и перекисного окисления липидов, влияние медицинского озона на пероксидацию липидов и антиоксидантную активность сыворотки крови у беременных с активным туберкулезом легких

4 Оценить клинический эффект включения в комплексную терапию беременных, больных активным туберкулезом легких, медицинского озона и актовегина

Научная новизна работы

Впервые проведен патогенетический анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих активным туберкулезом легких

Впервые у беременных с активным туберкулезом легких на основе сопоставления показателей ультразвуковой фетометрии, концентрации плодовых и 4

плацентарных гормонов в сыворотке крови матери, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков и исходов беременности определены особенности функции фетоплацентаряого комплекса, антенатального и неонаталь-ного здоровья плода

Впервые патогенетически и клинически доказана эффективность комплексного применение медицинского озона и актовегина у беременных с активным туберкулезом легких в снижении частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений

Практическая значимость работы

Разработаны основные принципы подхода к прогнозированию, диагностике, профилактике и лечению осложнений беременности, родов и перинатальных осложнений у больных активным туберкулезом легких

Комплексное применение медицинского озона и актовегина, наряду с традиционным лечением, может быть рекомендовано к использованию в акушерской практике у пациенток с туберкулезом легких для снижения осложнений беременности для матери и плода

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Активный туберкулез легких оказывает отрицательное влияние на течение беременности, родов, перинатальные исходы, приводит к высокой частоте невынашивания беременности, анемии беременных, гесгоза, фетопланентарной недостаточности, аномалии сократительной деятельности матки, частота и выраженность которых зависит от клинической формы туберкулеза легких, его фазы и распространенности процесса

2 Одними из механизмов поражения фетоплацентарного комплекса у беременных, страдающих активным туберкулезом легких, является активация пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне снижение активности антиокси-дантной системы защиты крови (АОС), нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод»

3 Использование медицинского озона и актовегина, как лечебно-

профилактического комплекса, способствует нормализации соотношения в сис-

5

теме ПОЛ/АОС защиты крови, улучшению маючно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, гормонопродуцирующей функции фетоплацентарно-го комплекса, приводит к снижению акушерских и перинатальных осложнений Апробация материалов диссертации

Работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Материалы диссертации представлены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г ) По материалам диссертации опубликовано 7 работ Полученные результаты внедрены в работу родильного отделения туберкулезной клинической больницы № 7 г Москвы Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 153 отечественных и 56 зарубежных источников Ра бота выполнена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 18 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика пациенток: Работа основана на результатах наблюдения 174 пациенток, страдающих активным туберкулезом органов дыхания, находившихся на обследовании и лечении в родильном отделении ТКБ № 7 г Москвы (глав врач - д м н ФА Батыров) и 42 беременных, не болеющих туберкулезом Было выделено 3 группы пациенток 1-123 беременных, болеющих активным туберкулезом легких, которым проводилась традиционная терапия; II - 51 беременная, которым наряду с традиционным лечением проводилась комплексная терапия с использованием медицинского озона и актовегина В III группу (группа сравнения) вошли 42 беременных, не болеющих туберкулезом Критериями активности туберкулеза легких были длительность заболевания (специфический процесс был диагностирован либо во время, б

либо накануне беременности), наличие в легких свежих очаговых, инфильтра-тивных и деструктивных изменений (учитывался также количественный характер изменений и их динамика), выделение микобактерий туберкулеза, наличие симптомов специфической интоксикации и других клинических проявлений болезни (Колачевская Е П и соавт, 1994)

Методы исследования: Беременные обследовались с помощью традиционных клинических и лабораторных методов исследования, используемых в акушерской практике Наряду с этим применили ряд специальных методов исследования

Изучали параметры перекисного окисления липидов (ПОЛ) диеновых конъюгатов (ДК) и оснований Шиффа (ОШ) и активность антиоксидантной системы защиты организма супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (КАТ) эритроцитов матери Интенсивность ПОЛ и состояние АОС организма по данным показателям изучались дважды до начала и после окончания лечения у пациенток II группы Забор крови из кубитальной вены производился в стандартных условиях в 8-9 часов натощак в количестве 5 мл, после чего кровь центрифугировали Содержание ДК оценивали по ультрафиолетовому спектру поглощения раствора липидов в метанолгексане при длине волны 233 нм (по методу В 3 Ланкина) При этом использовали спектрофотометр СФ-26 фирмы «ЛОМО» (С -Петербург) Содержание ДК в пробе рассчитывали, исходя из величины молярного коэффициента экстинции для сопряженных диенов полиненасыщенных кислот равном 2,1*10 мсм и выражали в единицах относительной плотности на 1 мг общих липидов Определение уровня общих липидов проводили с использованием диагностических наборов фирмы «Лахема» ОШ определялись с помощью флуориметрического метода (прибор «Флуориметр АСО-1») СОД определяли по методу Чевари Содержание каталазы определяли по методу Е Е Дубининой, Л Ф Ефимова и др в модификации Чевари

Проанализированы показатели гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола) Обследование

проводилось с помощью интегрированной системы иммунологических наборов фирмы Abbot, аппарата «Architecî-ci 8200» фирмы Abboî, США

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета Microsoft EXCEL-97 с использованием статистических непараметрических критериев (Фишера, Хи-квадрат) Параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных

Методы лечения: Пациентки I и II клинических групп получали противотуберкулезную химиотерапию и традиционное лечение с использованием поливитаминов, реологические препаратов (трентал, курантил, аспирин, реопо-лиглюкин), спазмолитиков и ß-адреномиметиков по показаниям В лечении активного туберкулеза у беременных женщин использовали стандартные режимы химиотерапии Учитывался принцип двухэтапного лечения больных туберкулезом В течении первых 2-3 месяцев лечения применяли 4 или 5 химиопрепара-тов (интенсивная фаза - изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, этионамид), в последующие 4-6 месяцев (фаза продолжения - изониазид, рифампицин) не более 2-3 препаратов

У 51 пациентки, вошедшие во II клиническую группу, кроме противотуберкулезной и традиционной терапии в лечебный комплекс были включены медицинский озон и актовегин Методом введения озона являлись внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора Озонирование физиологического раствора производилось с помощью генератора озона (аппарат «Медозон», г Москва) Озонированный физиологический раствор готовился путем пропускания через флакон со стерильным раствором 0,9% хлористого натрия озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/л на одно введение Медицинский кислород поступает в озонатор со скоростью 1 литр в 1 минуту, длительность барботажа - 15 мин Полученную смесь сразу же вводили в локтевую вену капельно со скоростью 8-10 мл/мин, в среднем в течение 35-45 минут Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора

проводили ежедневно в течение 6-7 дней Актовегин использовали в виде 7-10 8

ежедневных внутривенных инфузий Раствор актовегина (200 мг) растворяли в 200 мл 5% раствора глюкозы и вводили в кубитальную вену в течении 30 - 40 минут Данный комплекс с использованием медицинского озона и актовегина использовали 2-3 раза во время беременности Два курса получили 29 (56,9%) пациенток, три курса - 7 (13,7%) беременных

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах не было выявлено достоверных социально-бытовых различий Из экстрагенитальной патологии чаще наблюдались заболевания верхних дыхательных путей и легких у 15 (12.2%) пациенток I группы, у 5 (9,8%) женщин II группы и у 3 (7,1%) группы сравнения Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечались у 12 (10,5%) беременных 1 группы, у 7 (13,7%) - П группы и у 1 (2,4%) пациентки группы сравнения Заболевания мо-чевыделительной системы были в анамнезе у 16 (9%) обследованных I группы, у 4 (7,8%) - II группы и у 1 (2,4%) пациентки группы сравнения, а заболевания желудочно-кишечного тракта у 8 (6,5%), у 2 (3,9%) и у 2 (4,8%) пациенток, соответственно Все выявленные сопутствующие туберкулезу заболевания у женщин различных групп были в фазе стойкой ремиссии и не оказывали существенного влияния на общее состояние беременных

В структуре гинекологических заболеваний у беременных были выделены три основных вида патологии нарушение менструального цикла - у 54 (43,9% ) беременных I группы, у 21 (41,2%) - II группы и у 2 (4,8%) - группы сравнения, воспалительные заболевания гениталий - у 30 (23,4%), 15 (23,5%) и 4 (9,5%) обследованных, а также доброкачественные заболевания шейки матки - у 23 (18,7%), 10 (19,6%) и у 5 (11,9%) беременных, соответственно В I и II группах преобладали повторнобеременные первородящие пациентки В III группе превалировали первоберемекные первородящие В I группе невынашивание беременности встречалось у 28 (22,8%), во П группе - у 13 (21,5%) пациенток В I группе перинатальные потери в анамнезе составили 58 %о, во II группе - 50 %о В группе сравнения невынашивания беременности и перинатальных

потерь не было В I и II группах достоверных различий по структуре и частоте экстрагенитальной патологии и заболеваний гениталий не выявлено

В I и II группах преобладали беременные с инфильтративной формой туберкулеза легких — 77 (62,6%) и 22 (43,1%), соответственно У остальных пациенток были следующие клинические формы очаговый туберкулез - у 21 (17,1%) беременной в I группе и у 9 (17,7%) - во II группе, диссеминированный - у 10 (8,1%) и 9 (17,7%), фиброзно-кавернозный - у б (4,9%) и 5 (9,8%), тубер-кулома - у 5 (4,1%) и 6 (11,8%) беременных, соответственно У подавляющего большинства пациенток длительность заболевания не превышала одного года в 1 группе - у 65 (52,8%) пациенток, во 2 группе - у 31 (60,8%) пациентки У 32 (26%) пациенток I группы и у 14 (27,5%) пациенток II группы активный туберкулез легких выявлен во время данной беременности Течение туберкулезного процесса у большинства беременных сопровождалось туберкулезной интоксикацией - у 48 (81,44%) пациенток I группы и у 46 (74,2%) - II группы Преимущественно при деструктивном туберкулезе легких определялось выделение микобактерий туберкулеза - у 52 (43,5%) беременных I группы и у 20 (39,2%) беременных II группы Учитывая тяжесть фиброзно-кавернозного, впервые выявленного очагового, инфильтративного, диссеминированного туберкулеза легких с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения, при сочетании заболевания с легочно-сердечной, дыхательной недостаточностью и другими хроническими заболеваниями, было показано прерывание беременное ги 43 (34,9%) пациенткам I группы и 16 (31,4%) - И группы Все они настаивали на сохранении беременности

Известно, что в условиях туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности при активном туберкулезе легких создаются условия для накопления продуктов ПОЛ, неблагоприятного биологического воздействия на клеточные мембраны и рецепторы, что приводит к развитию ферментативной и гормональной недостаточности плаценты (Белянин И И., 2000, Гречканев Г О., 2003) В нашем исследовании выявлено значительное увеличение содержания

в плазме крови токсических продуктов линидной пероксидации у беременных с 10

активным туберкулезом легких. Так, уровень ДК у пациенток I и II групп превышал в 3 раза (р<0,05) уровень ДК у пациенток HI группы, и составил в сред» нем 0,57±0,32, 0359±0,28 и 0,19^0,03 ед.опт.шютности/мг. общих ли i гидов, соответственно. В процессе лечения: озоном и ахтовегином у пациенток (I группы удалось уменьшить дисбаланс между ПОЛ и ЛОС защиты крови. При повторном определении уровня ДК достигнуто снижение в 1,7 раза (р<0,05) концентрации содержания ДК ттосле одного курса терапии до 0,35±0,12 ед.опт.плотиости/мг. общих липидов. После второго курса комплексного лечения уровень да уменьшился в 2Л раза от исходных значений (р<0,05) и составил к концу лечения 0,28±0,07 е д. опт.плотности/мг. общих лип и до к.

30 252015 10

28,5

до лечения 27,9 после 1 курса

после 2 курса 14,2

Я I группа 11 >5 □ П грунла ШЙ SIII группа!

Рис, 1. Показатели уровня о сковал и й Шиффа (в отн.ед/мг- общих липидов).

Концентрация ОШ при специфическом поражении легких была выше в 2,5 раза (р<0,05), чем у здоровых беременных, и составила б среднем 2S,5±3,78 - в I группе, 27,9±3,48 - во II группе и 11.5±0,75 ота.ед/мг. общих липидов - г> ГГ1 группе (рис.1). После проведенного лечения озоном и актовегином концентрация ОШ снизилась в 1,6 раза (р<0,05) до 17,6=2,14 отн.ед/мг общих липидов. После повторного курса достигнуто снижение уровня ОШ до 14,2±1,18 отн.ед/мг общих липидов, что в 2 раза ниже исходных значений (р<0,05).

На фоне активации ПОЛ у пациенток с активным туберкулезом легких происходит ослабление ЛОС зашиты крови. Значения СОД эритроцитов у беременных I и II групп были в 1,2 раза (р<0,05) ниже по сравнению с этим же

II

показателем у здоровых беременных - 539,2^61,7 в I группе, 578,6±59,5 во П группе и 659,2±66,4 Ед/г Нв.ъгия. -вIII группе. На фоне лечения у беременных II группы концентрация СОД увеличилась в 1,2 раза (р<0.05) от исходного уровня - после первого курса и в 1,4 раза (р<0,05) - после второго курса.

11] группа

Рве, 2. Показатели уровня каталазы (в Ед/г Ив.müh.).

Средние значения СОД были в пределах 69I,7±48,i> и 784.6±59,5 Ед/r Hr. мин., с а ответственно. Исходная активность КАТ эритроцитов в 1 и II группах была в 2 раза (р<0,05) ниже, чем r III группе - 280,3±399 в I группе, 274,8*28,7 во II группе и 546,8±94,1 Ед/г Пи.мин. в ПТ группе (рис, 2).

В процессе леченая у беременных i группы концентрация КАТ увеличилась в 1,2 раза (р<0,05), а после второго курса лечения в 1,5 раза (р<0,05) но сравнению с исходными данными и сс средние значения повысились до 328,4±41 J и 411,6±22,3 Ед/г Не. мин. соответственно.

При анализе показателей допшгеро.метрического исследования в маточных сосудах и сосудах фетоплацентаряого комплекса нарушение кровотока выявлено у 80,5% иациеаток, получавших традиционное лечение и у 43,2% беременных, получавших озон и актовегин. В I группе индексы сосудистого сопротивления достоверно повышались уже с 18-20 недель беременности, (р<0,05). Так, СДО в спиральных артериях у пациенток I группы было на протяжении всей беременности выше, чем в группе сравнения и достигало к доношенным срокам гестации 1,75±0,274, (р<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения систол о-диастолического отношения в спиральных артериях у беременных в исследуемых группах.

В артериях пуповины достоверное повышение сосудистой резистентности наблюдается с 28-30 недель, а в ее терминальных ветвях несколько раньше -с 23-24 недели беременности, его значения колебались от 0,59±0,029 до 0,63±0,073 - в доношенные сроки беременности (рис 4)

0,7 0,65 0,6 -0,55 -0,5 -0,45

0,4

♦ III группа

18-22

-1 группа

23-27

28-32

33-36

37-40

Рис. 4. Динамика изменения индекса резистентности в терминальных ветвях артерии пуповины у беременных в исследуемых группах.

На фоне комплексного лечения у пациенток II группы наступало улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока отмечено достоверное (р<0,05) снижение значений СДО до 1,62±0,032 в спиральных артери-

ях с 28 недель беременности, и в доношенные сроки его значения приближались к показателям у здоровых беременных - 1,51 ±0,073 Значения ИР в терминальных ветвях артерии пуповины у пациенток II группы были сопоставимы со значениями в III группе

На фоне комплексного лечения у пациенток II группы наступало улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока отмечено достоверное (р<0,05) снижение значений СДО до 1,62±0,032 в спиральных артериях с 28 недель беременности, и в доношенные сроки его значения приближались к показателям у здоровых беременных - 1,51±0,073 Значения ИР в терминальных ветвях артерии пуповины у пациенток II группы были сопоставимы со значениями в III группе

При изучении динамики плацентарных гормонов выявлено значительное снижение уровня ПЛ у пациенток I группы с 25 до 31 недели гестации, его медианы колебались в коридоре от 27 (21-40) до 33 (17-51) П уровня (рис 5)

100 т--, _

—«— I группа

- II группа НЕДО™

« 47 43 44 41 51 49 47 44

29-55 41-51 „„ 33_б1 37.63 31-66 35-79 27-59

50 К

I щ

ZS

21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 Рис. 5. Концентрация плацентарного лактогена в плазме беременных с активным туберкулезом в различные сроки гестации.

Отмечено, что более низкие значения ПЛ, как в I группе, так и во II группе, были характерны для беременных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, деструкцией легочной ткани и часто сочетались с угрозой прерывания беременности, СЗРП, уменьшением толщины плаценты при ультразвуковой исследовании За счет улучшения микроциркуляций, перфузии и транспорта кисло-

рода в плаценте, активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клеток плацентарной ткани, на фоне лечения озоном и актовегином достигнуто улучшение гормонопродуцирующей функции плаценты У беременных II группы на протяжении всей беременности медианы плацентарного лактогена (ПЛ) были близки к 50 перцентильному уровню

При определении уровня прогестерона (Пг) выявлено, что у пациенток обеих групп отмечено снижение продукции Пг с 25 недели гестации, что коррелирует с высокой частотой угрозы прерывания беременности и угрозы преждевременных родов Однако медианы содержания Пг у беременных II группы были незначительно ниже медиан популяционных нормативов и находились в пределах 39 (25-63) - 43 (31-67) П уровней Тогда как у беременных I группы уровень Пг с 25 недели гестации был достоверно (р<0,05) ниже популяционных показателей и соответствовал 23 (9-55) П уровня У пациенток, которым проводилось лечение с использованием озона и актовегина, уже с 31 недели беременности медианы содержания Пг были близки к 50 перцентильному уровню А у беременных, которым проводилась традиционная терапия, лишь с 33 недели гестации отмечено повышение экскреции Пг, и медианы содержания этого гормона с небольшими недостоверными колебаниями были незначительно ниже медианы популяционного норматива и находились в пределах 42(31-49) - 46(33-97) перцентильных уровней

У беременных I и II групп с 25 по 27 неделю гестации выявлено снижение концентрации эстриола (Э) Однако у пациенток, которым проводилось лечение с применением медицинского озона и актовегина, это уменьшение было незначительное - до 40 перцентильного уровня, и не носило достоверного характера Беременным, которым проводилась традиционное лечение, выявлено значительное снижение концентрации Э по сравнению с популяцией (р<0,05) - до 21 (19-29) перцентильного уровня Данные изменения коррелируют с допплеро-метрическими данными о повышении сосудистой резистентности в артерии пуповины с 28-30 недель, а в ее терминальных ветвях несколько раньше - с 23-24

недели беременности В дальнейшем на фоне проводимого лечения продукция

15

Э у беременных с активным туберкулезом легких обеих групп постепенно нарастала и к 29 недели гестадии - во II группе, а в I группе - к 33 неделям беременности, медианы содержания Э в плазме крови приближалась к 50 П уровню При определении динамики изменения кортизола (К) у беременных I группы с 23 по 27 неделю гестации выявлено значительное (р<0,05) повышение его уровня и его медиана была в пределах 79-87 П уровня Схожее повышение концентрации К в сыворотке крови беременных II группы было отмечено в 2527 недель гестации Медианы содержания данного гормона соответствовали 6063 П уровню Однако это повышение не имело достоверный характер В дальнейшем у беременных II группы происходило снижение уровня К в крови, его медианы с 31 по 35 неделю гестации приближались к популяционным значениям У пациенток I группы после резкого повышения уровня К в 23-27 недель беременности происходит такое же резкое снижение его уровня и в 37-39 недель гестации медианы его содержания соответствовали 33 и 44 П уровням

Выраженные патологические сдвиги в организме беременной с активным туберкулезом легких отрицательно влияют на течение гестационного периода и родов, которые характеризуются большим числом акушерских осложнений Наиболее частым осложнением у больных активным туберкулезом легких в I группе была анемия - у 69 (56,1%) пациенток, а у здоровых беременных - у 8 (19,1%), (р<0,05) Во II группе, где использовался комплекс «озон + актовегин» анемия встречалась в 2,4 раза реже, (р<0,05), чем у беременных на фоне традиционного лечения - у 12 (23,5%) пациенток Следует отметить, что данная патология выявлялась в 100% случаев у беременных с распадом легочной ткани и фиброзно-кавернозным туберкулезе легких Угроза выкидыша в 2,3 раза чаще выявлялась в I группе, чем в Ш группе - у 33 (26,8%) и 5 (11,9%) пациенток, соответственно, (р<0,05). Угроза преждевременных родов в 3,5 раза чаще осложняла беременность у больных туберкулезом легких, чем у здоровых пациенток - у 31 (25,2%) и 3 (7,2%) исследуемых, соответственно, (р<0,05) Причем, у больных с активным туберкулезом легких данное осложнение было связано с

туберкулезной интоксикацией и зависело от степени ее выраженности что подтверждает данные исследований (Каюкова С Н., 2004, Ковганко П А, 2005) У пациенток II группы угроза выкидыша выявлялась в 1,4 раза реже, а угроза преждевременных родов в 2,1 раза реже, чем у беременных I группы, (р<0,05) -у 10 (19,6%) и 6 (11,8%) пациенток, соответственно Тяжелых форм гестоза у беременных с туберкулезом легких не было Однако, гестоз в 1,6 раза чаще осложнял течение гестационного процесса в I труппе, чем в III группе - 28 (22,8%) и 6 (14,3%) - соответственно, (р<0,05) У 75% беременных с гестозом туберкулезный процесс сопровождался деструкцией легочной ткани и был представлен фиброзно-кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом Во II группе гестоз выявлен у 8 (15,7%) пациенток, что в 1,5 раза реже, чем в I группе за счет периферического вазодилятирующего действия озона и актовегина, улучшения условий микроциркуляции и восстановления соотношения ПОЛ/АОС (Куликов А Г, 2000, Недогода В В м соавт, 2000, Подзолкова Н М, 2006) У беременных I группы легких ФПН диагностирована у 68 (55,3%), СЗРП у 26 (21,1%) беременных, а во II группе - у 15 (29,4%) и у 5 (9,8%), соответственно, что достоверно реже Выявлена зависимость между выраженностью гипотрофии плода и обширностью поражения туберкулезом легочной ткани, наличия ее распада Гипотрофия плода II и III степени диагностирована у беременных с фиброзно-кавернозным, диссеминированным туберкулезом и инфильтративной формой в фазе распада

Одним из самых частых осложнений в родах у пациенток с туберкулезом легких было преждевременное излитие околоплодных вод, связанное с активным туберкулезным процессом, приводящим к биохимическим изменениям в плодных оболочках, к уменьшению их прочности и разрыву - в 57 (46,3%) случаев, что достоверно (р<0,05) чаще, чем у здоровых пациенток - 5 (11,9%) случаев Во II группе данное осложнение встречалось в 1,8 раза реже (р <0,05) - у 13 (25,6%) рожениц Преждевременные роды у больных активным туберкулезом легких встречались в 4,6 раза чаще (р<0,05) по сравнению со здоровыми

пациентками - 27 (21,9%) и 2 (4,8%), соответственно и, как правило, происходили при инфильтративном, диссеминированном, фиброзно-кавернозном туберкулезе, который поражал более одного сегмента или локализовался в обоих легких У 46 (90,2%) пациенток П группы удалось сохранить беременность до 37 недель и более Как у первородящих, так и у повторнородящих пациенток I группы роды протекали стремительно и быстро в 8,8 чаще (р<0,05), чем у пациенток Ш группы — у 26 (21,2%) и 1 (2,4%), соответственно, что подтверждает данные литературы (102) Во II группе стремительных родов не было, быстрые роды диагностированы в 1,8 раза реже (р<0,05), чем в I группе

От матерей I группы родилось 123 живых детей У одной беременной I группы с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада произошла антенатальная гибель плода в 31 неделю беременности (8,1%о), у одной пациентки родилась двойня Во II группе родился 51 новорожденный, в III группе - 42 новорожденный, перинатальных потерь не было

В асфиксии в I группе родилось 39 (31,7%) детей При этом асфиксия легкой степени диагностировалась в 22 (56,4%), средней степени - в 16 (41,0%) и тяжелой - в 1 (2,6%) случаях Низкая оценка по шкале Апгар в группе больных туберкулезом связана с осложненным течением беременности и рождением недоношенных детей (в нашем исследовании в 4,6 раза чаще, чем у здоровых беременных). Используя озон и актовегин, удалось снизить в 2,3 раза частоту асфиксии у новорожденных - 7 (13,7%) случаев В отличие от детей I группы, у новорожденных II группы тяжелой асфиксии не было В Ш группе родилось всего 2 (4,8%) детей в состоянии легкой асфиксии

За счет снижения частоты преждевременных родов и оптимизации трофической функции плаценты под действием актовегина и озона удалось уменьшить число маловесных новорожденных. В группах превалировали новорожденные, имеющие массу тела, соответствующую 25-75 перцентильному уровню, но во II группе - 33 ( 64,7%) ребенка, а в I группе - 54 (43,9%) ребенка, (р<0,05) В III группе таких детей было 27 (64,3%) В группе, где проводилось

лечение озоном и актовегином, детей с массой тела меньше 25 перцентильного 18

уровня было в 2,8 раза меньше (р<0,05), чем в группе с традиционной терапией - 6(11,8%) и 40 (32,5%), соответственно Отмечено снижение в 2,4 раза заболеваемости новорожденных, от матерей с активным туберкулезом легких, которые получали в качестве лечения озон и актовегин Так, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС встречалась в 2,2 раза реже во II группе, чем в I группе - у 32 (26,0%) и 6 (11,8%) детей, соответственно, (р<0,05) В III группе у 3 (7,1%) новорожденных выявлены неврологические нарушения

Таким образом, активный туберкулез легких оказывает отрицательное влияние на течение беременности, родов и перинатальные исходы Комплексная оценка состояния ФПК у беременных с активным туберкулезом легких способствует своевременному выявлению его нарушений и проведению лечебно-профилактических мероприятий, направленных на антенатальную охрану плода Применение патогенетически обоснованного лечения с использованием медицинского озона и актовегина на фоне традиционной терапии позволило снизить частоту осложнений беременности, родов и улучшить перинатальные исходы

Выводы

1 Беременность и роды у пациенток с активным туберкулезом часто сопровождаются осложнениями ранним токсикозом в 45,5% случаев, угрозой прерывания беременности - в 52,0%, гестозом в 22,8%, СЗРП - в 21,1%, преждевременными родами в 21,9%, аномалиями родовой деятельности (быстрые и стремительные роды) - в 23,6% случаев

2 Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, как наиболее частое осложнение, встречались - у 26,0% детей преимущественно от матерей с деструктивным туберкулезом легких

3 Беременность при активном туберкулезе легких в 55,3% случаев сопровождалась ФПН, которая проявлялась нарушением кровотока в сосудах фе-

топлацентарного комплекса у 80,5% беременных, снижением продукции плацентарных и плодовых гормонов с 25 недель гестации

4 У беременных с активным туберкулезом легких уровень продуктов ПОЛ выше, чем у здоровых пациенток уровень ДК - в 3 раза, ОШ - в 2,5 раза Активность АОС защиты крови, напротив, - снижена СОД в 1,2 раза, КАТ в 2 раза, по сравнению со здоровыми беременными

5 Применение медицинского озона и актовегина способствует нормализации кровотока в сосудах ФПК, гормонопродуцирующей функции плаценты и показателей ПОЛ и АОС крови снижению ДК в 2,1 раза, ОШ в 2 раза, увеличению СОД в 1,4 раза, каталазы в 1,5 раза

6 Применение озона и актовегина у беременных с активным туберкулезом легких позволило снизить частоту и тяжесть осложнений беременности, угрозы прерывания беременности в 1,7 раза (31,4%), гестоза в 1,5 раза (15,7%), СЗРП - в 2,2 раза (9,8%), и родов преждевременные роды происходили в 2,2 раза (9,8%) реже, аномалия родовой деятельности - в 1,7 раза (13,8%) реже, позволяет профилактировать перинатальные потери и снизить частоту ишемиче-ски-гипоксического поражения ЦНС в 2,2 раза

Практические рекомендации

1 Беременные с активным туберкулезом легких являются группой высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии

2 Беременные с активным туберкулезом легких должны наблюдаться в специализированном акушерском стационаре

2 Для ранней диагностики ФПН у беременных с активным туберкулезом легких необходимо исследовать гормональную функцию фетоплацентарного комплекса, маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток со II триместра беременности

3 В процессе наблюдения и лечения беременных с активным туберкулезом легких необходим динамический контроль за АОС защиты крови, показателей ПОЛ

4 При повышение значений ПОЛ и снижении активности АОС крови, необходимо включить в лечебные мероприятия внутривенные инфузии медицинского озона в концентрации 400 мкг /л на одно введение и актовегина в концентрации 200 мг на одно введение Во время одного лечебного курса использовать 7-10 инфузий раствора медицинского озона и актовегина

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Евстигнеев С В , Ковганко П А, Петрухин В А Влияние метаболической и озонотерапии на течение и исходы родов у беременных с активным туберкулезом легких// Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М, 2004 — 150 с

2 Ковганко П А , Евстигнеев С В , Петрухин В А Новый подход к профилактике и лечению перинатальных осложнений у беременных с активным туберкулезом легких // Российский вестник акушера-гинеколога — 2005 — Т 5 — № 1 —С 62—65

3 Ковганко П А , Евстигнеев С В , Петрухин В А Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом органов дыхания // Российский вестник акушера-гинеколога — 2005 — Т 5 — № 2 — С 24—26

4 Евстигнеев В С , Ковганко П А , Петрухин В А Эффективность применения комплекса метаболической и озонотерапии у беременных, страдающих активным туберкулезом легких // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М , 2004 — 151 с

5 Евстигнеев С В , Батыров Ф А, Ковганко П А Туберкулез легких у беременных// Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-

летию туберкулезной клинической больницы № 3 имени профессора Г.А Захарьина М,2004, —С 41—44

6 Евстигнеев С В , Батыров Ф А, Ковганко П А Возможности коррекции осложнений гестационного периода у больных активным туберкулезом легких// Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию туберкулезной клинической больницы № 3 имени профессора Г А Захарьина М, 2004 — С 45

7 Евстигнеев С В , Батыров Ф А , Ковганко П А Акушерские и перинатальные аспекты при применении комплекса лечебных мероприятий у больных активным туберкулезом легких// Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию туберкулезной клинической больницы № 3 имени профессора Г А Захарьина М, 2004 — С 85

Евстигнеев Сергей Вячеславович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 08 2007 г. Формат 60x90, 1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Заказ № 461

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул Краснопрудная, вл 13. т. (8-499) 264-30-73 л^т.ЫокО^егйге.паго«! ги Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций