Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:ОПУХОЛИ С ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ

004609647

На правах рукописи

ШЕЛЕХОВА Ксения Владимировна

ОПУХОЛИ С ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 6 СЕН 2010

004609647

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора H.H. Петрова Росмсдтехнологий».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мацко Дмитрий Евгеньевич

Рыбакова Маргарита Григорьевна

Аничков Николай Мильевич Кветной Игорь Моисеевич

Ведущая организация — ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «У^» Рк-2010 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Митрейкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Длительное время группу опухолей из оболочек периферических нервов (ООПН) составляли шванномы, пейрофибромы и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) (злокачественные шванномы, нейрофибросаркомы). Эта классификация основывалась на преобладающей дифференцировке опухолевых клеток соответственно нормальным аналогам — компонентам оболочек нерва.

В 1978 году S.S. Lazarus и L.D. Trombetta опубликовали наблюдение опухоли, полностью состоящей из клеток с периневральной дифферен-цировкой. Этот год официально считается «годом рождения» новой нозологической формы, расширившей спектр ООПН. С 2000 года пе-риневриома была введена в классификацию ВОЗ опухолей нервной системы.

Следует отметить, что, по данным «Классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы» 2007 года, перипевриома составляет менее 1% как ООПН, так и новообразований мягких тканей в целом. На настоящий период времени это редкая, «молодая» и сравнительно малоизученная опухоль, благодаря чему проявляется повышенный интерес к исследованию ее характеристик. Однако подавляющее большинство статей представляют собой сообщения типа «описание случая» (case report) или анализ небольшого количества случаев с акцентом на описании и детализации тех или иных морфологических особенностей новообразования [Algros М.Р. et al., 2002; Balarezo F.S. et al., 2003; Burgues O. et al., 2001; Emory T.S. et al., 1995; Fagerli J.C. et al, 1999; Fetsch J.F. et al., 1997; Graadt van RoggenJ.F. et al., 2001; HornickJ.L. et al., 2005; Huguet P. et al., 2004; Kahn D.G. et al., 1993; Karaki S. et al., 1999; Lopez J.I. et al, 1992; Mentzel T. et al., 1994; Mentzel T. ct al., 2005; Rank J. P. et al., 1998; Robson A.M. et al., 2000; Tsang W.Y. et al., 1992; Zamecnik M., 2003; Zamecnik M. et al., 2003]. При этом систематизирующие работы — единичны. К настоящему времени в зарубежной литературе имеется лишь одна работа, обобщающая 81 наблюдение периневриом мягких тканей [HornickJ.L., Fletcher C.D., 2005]. В отечественной литературе не встретилось статей, посвященных опухолям с периневральной диф-ференцировкой. Создается впечатление, что при обычном диагностическом изучении биопсийного и операционного материала указанные опухоли не подвергаются более углубленному исследованию и в целом ряде случаев ошибочно диагностируются морфологами в качестве других нозологических форм.

Гетерогенность клеточного состава ряда ООПН давно отмечена исследователями, в частности нейрофибромы могут состоять не только из

шванновских клеток и фибробластов, но и включать периневральные клетки, клетки, имеющие признаки шванновских и фибробластов, клетки с признаками иериневральных и шванновских [Dickersin G.R., 1987; Erlandson R.A., Woodruff J.M., 1982; Erlandson R.A., 1991; Hirose Т. et al, 2003; Zamecnik M., Michal M„ 2001; Ushigome S. et al., 1986]. В последние десятилетия появляются единичные описания смешанных OOIIH, еще не включенных в классификацию ВОЗ [Emanuel Р. et al., 2006; Feany M.B. et al., 1998; Michal M. et al., 2004; Zamecnik M., Michal M„ 2001; Zarineh A. et al., 2008]. Практика показывает, что морфологический спектр опухолей-гибридов, в частности с периневральной дифференцировкой, шире и разнообразнее представленного в литературе. Таким образом, вопросы морфологии, диагностики и особенностей поведения таких опухолей еще недостаточно изучены.

Если морфология и биологическое поведение периневриом представлены достаточно подробно, то в отношении диагностических критериев и биологического потенциала атипических/злокачественных аналогов однозначного мнения нет. Одни исследователи считают атипические периневриомы доброкачественными новообразованиями, а проявления атипии расценивают как дегенеративные изменения [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. Другие авторы относят такие формы к промежуточным (местно агрессивным) опухолям [Zamecnik М. et al., 2002]. Также спорным является положение о критериях злокачественности иериневральных ЗООПН [Fukunaga М„ 2001; Hirose Т. et al., 1989; Hirose Т. et al., 1998; Rosenberg A.S. et al., 2002].

В свете анатомической, фенотипической и эмбриологической общности периневральной и менинготелиальной клеток (периневральная клетка — аналог арахноидэндотелия на периферии) научный и практический интерес представляют образования с менинготелиальным фенотипом, локализующиеся за пределами ЦНС, описанные в литературе как рудиментарное менингоцеле (РМЦ), гамартома с эктопическими менинготелиальными элементами (ГМЭ), эктопические менингеальные узелки и экстракраниальные (эктопические) менингиомы (ЭМ) [Апа-тенко А.К., Семенцов H.H., 1974; Argenyi Z.B., 1996; Bale P.M. et al, 1990; Gelli M.C. et al., 1993; Gottschalk J. et al., 1992; Lopez D.A. et al., 1974; Mori S. et al., 1993; Shabrawi-Caelen L.E, et al., 2001]. Спорными, требующими изучения и обсуждения остаются вопросы, касающиеся природы, морфологического спектра этих образований.

Данные литературы содержат недостаточную информацию о нюансах дифференциальной диагностики разновидностей периневриом с фено-типически схожими опухолями и опухолеподобными процессами других гистогенетических групп, что важно как для выбора оптимального объема оперативного вмешательства, так и для прогноза.

Морфологическое разнообразие периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой должно найти отражение в классификации, а отсутствие единого взгляда выводит эту проблему в разряд актуальных и свидетельствует о необходимости комплексной, сравнительной работы в этом направлении.

Такое направление определяет необходимость проведения молеку-лярно-генетического исследования для понимания патогенеза периневриом, принимая во внимание данные о вовлеченности опухолевого гена-супрессора NF2 в инициацию туморогенеза спорадических менин-гиом и их общность с периневриомами [Бекяшев Л.Х. с соавт., 2007; LasotaJ. et al., 2001].

Целью исследования является комплексная клинико-морфологи-ческая характеристика и классификация новообразований с периневральной дифференцировкой для объективизации их диагностики.

Задачи исследования:

1. Исследовать спектр опухолей, преимущественно состоящих из клеток с периневральной дифференцировкой, — периневриом (интра-невральной, разновидностей экстраневральной) путем анализа их кли-иико-морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных особенностей.

2. Изучить морфологию и выяснить природу (клональность путем анализа гена HUMARA) образований, локализующихся в коже и мягких тканях, имеющих менинготелиальный фенотип, в контексте эмбриологической и фенотипической общности периневральной клетки и арах-ноидэндотелия.

3. Провести клинико-морфологический, иммуногистохимический и ультраструктурный анализ смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой (гибридов).

4. Изучить клинико-морфологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности атипических и злокачественных опухолей с периневральной дифференцировкой.

5. Проанализировать нуклеотидную последовательность гена NF2 для выявления мутаций в различных вариантах периневриом и других опухолях с периневральной дифференцировкой.

6. Разработать гистологическую классификацию опухолей с периневральной дифференцировкой в соответствии с полученными данными об особенностях их морфологии и биологического поведения.

7. Разработать дифференциальную диагностику периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой с фенотипически

схожими новообразованиями и опухолеподобными процессами кожи и мягких тканей.

Научная новизна исследования

На основании комплексного исследования большого архивного материала изменена и дополнена классификация опухолей с периневраль-ной дифференцировкой, отражающая гистологическое многообразие изученного спектра новообразований, позволяющая обосновать групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

Расширено представление о смешанных опухолях с периневральной дифференцировкой, впервые описаны экстрадигитальные периневрио-мы-шванномы. Дана их подробная клинико-морфологическая, иммуно-гистохимическая и ультраструктурная характеристика.

Впервые описана разновидность шванном с периневриомоподобным компонентом, требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами периневриомы-шванномы.

Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика биморфных и мономорфных гибридов периневриомы-нейрофибромы, последние описаны впервые.

По результатам анализа образований кожи и мягких тканей, содержащих менииготелиальные элементы, показано, что спектр их неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом — ЭМ, РМЦ и ГМЭ.

Обосновано, что ЭМ (менинготелиоматозная периневриома) может рассматриваться как морфологическая разновидность в категории пе-риневриом, а генез ее скорее связан с «менинготелиальной» дифференцировкой периневральной клетки или клетки-предшественника, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

Выявлены мутации в структуре гена АЖ2 новообразований с периневральной дифференцировкой (в интраневральной периневриоме, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме) и опухолях-гибридах они обнаружены впервые), представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, потенциально участвующую в формировании опухолей с периневральной дифференцировкой.

Практическая значимость

Измененная и дополненная классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, основанная на клинико-морфологическом принципе, может быть адаптирована к использованию, как в патологической анатомии, так и в онкологии.

Предложен новый способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов (патент № 2371099 от 27.10.2009 г.).

Разработанные диагностические схемы для псрииевральных новообразований могут быть использованы в практической патологической анатомии для адекватной дифференциальной диагностики с внешне похожими доброкачественными и злокачественными процессами с целью выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

Личное участие автора в получении результатов

Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в полном объеме с просмотром архивного материала, формированием базы данных, обработкой клинико-морфологического материала и последующим обобщением полученных результатов. Автором сформулированы цель, задачи и рабочие гипотезы, разработана методика, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные исследования выполнены лично автором. Молекулярно-генетический анализ гена NF2 и гена HUMARA выполнен в соавторстве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Опухоли с периневральной дифференцировкой характеризуются морфологическим разнообразием. Диагностика каждой из разновидностей данного спектра основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и ультраструктурного анализа.

2. Общность ЭМ и периневриом, выявленная на гистологическом, иммуногистохимическом, ультраструктурном и молекулярно-генети-ческом уровнях, позволяет предположить, что ЭМ представляет собой разновидность периневриом, а генез ее скорее связан с менинготелио-матозной трансформацией клетки-предшественника/периневральной клетки, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

3. Морфологический спектр доброкачественных ООПН расширяют смешанные опухоли с периневральной дифференцировкой, среди которых следует различать дигитальные и экстрадигитальные шванно-мы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-пери-невриомы, что обосновано особенностями их морфологии и дифференциальной диагностики.

4. В спорадических новообразованиях с периневральной дифференцировкой происходят мутации в гене-сунрессоре NF2, также обнаруживаемые в других ООПН, которые представляют собой раннюю генетическую альтерацию.

Реализация и внедрение результатов исследования

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей кожи и мягких тканей на кафедре кожных и венерических болезней ГО У ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу патоло-гоанатомического отделения ФГУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова Росмедтехнологий», лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская Республика), отделения хирургии периферической нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения исследования доложены на XXVII Интернациональном Конгрессе Международной Академии Патологии, Афины (Греция, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (Грац, Австрия, 2008 г.), на III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009 г.), на конференциях, посвященных памяти O.K. Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2005 г., 2007 г.), на конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009 г.), на конференции памяти члена-корр. РАМН Ю.Л. Перова (Москва, 2009 г.), на Российско-Белорусской научно-практической конференции «Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов» (Смоленск, 2009 г.), на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (20052009), на 6-й Российской конференции по фундаментальной онкологии (Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 13 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент на изобретение (№ 2371099 от 27.10.2009 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результаты собственных наблюдений), обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 7 схемами и 60 рисунками. Библиографический указатель включает 225 литературных источников, из которых 15 отечественных и 210 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на архивном материале НИИ онкологии имени профессора H.H. Петрова, кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета, г. Пльзень, Чешская Республика, а также лаборатории патологической анатомии РНХИ им. А.Л. Поленова за период с 1975 по 2008 г. Проанализировано 67 опухолей и образований, классифицированных как периневриомы и опухоли с периневральной дифферсацировкой из архива кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета; пересмотрено 3000 опухолей кожи и мягких тканей из архива НИИ онкологии с отбором 1370 новообразований периферической нервной системы. Было выявлено 38 образований, имеющих периневральную дифференцировку. Из архива лаборатории патологической анатомии РНХИ имени А.Л. Поленова пересмотрено 60 иитраневральных опухолей, выявлена 1 интраневраль-ная периневриома.

Ретроспективно отобрано 106 случаев периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой, которые распределены но морфологическим формам и вариантным группам (табл. 1).

Кроме того, было выявлено 11 наблюдений ранее неописанного морфологического варианта шваниомы с периневриомоподобным компонентом, требующего дифференциальной диагностики с истинными гибридами шванномы-периневриомы.

Также в исследование включено 24 образования (23 случая из архива кафедры патологии Пражского Университета и 1 случай из архива НИИ онкологии) с морфологическими признаками менинготелия. Во всех случаях клинически исключены дефекты костей черепа и позвонков, а также опухоли ЦНС. По соотношению количества менинготелиоцитов и наличия полости выделены 3 группы наблюдений (табл. 2).

Таким образом, всего группа исследования составила 141 наблюдение. Изучение историй болезни и катамнеза пациентов было доступно в 55 случаях.

Исследованию морфологии мепингсалышх гетеротопий и ЭМ предшествовало изучение гистологических особенностей пахионовых грануляций и зон перехода менинготелиальной оболочки в периневральную на материале, полученном от 10 трупов.

При разработке дифференциальной диагностики было просмотрено 1370 опухолей периферических нервов (шванномы, нейрофибромы,

Таблица 1

Распределение периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой в зависимости от возраста и морфологических особенностей

'-N н 0) Экстраневральная П (мягких тканей) Гибриды с периневральной дифференцировкой к а в к Я а| т о ё Л К к

ч Е-О пЗ Рч СО о Ю ИП Типичная Склерози-рующая Ретикулярная П-Ш П-Н и 3 м а о. \о к и К С я я а я <и и с & £ -е- х -ес & о « О о со к

0-20 2 4 3 0 1 0 2 1

21-40 3 15 8 6 6 2 1 0

41-60 0 16 5 1 2 4 1 4

61-80 0 7 0 0 4 2 2 1

н/д 0 1 0 2 0 0 0 0

Всего 5 43 16 9 13 8 6 6

Примечание: ИП — интраневральная периневриома; ЗООПН — злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов; П — периневриома; Ш — шванпома, Н — нсйрофиброма, и/д — нет данных.

Таблица 2

Распределение случаев менингеальных гетеротопий и экстракраниальных менингиом с учетом возраста

Возраст (лет) Рудиментарное менингоцеле Гамартома с менингеальными элементами Экстракраниальная менингиома

0-20 8 1 0

21-40 0 4 1

41-60 0 0 5

61-90 0 0 4

Всего 8 5 и

ЗООПН), а также более 1000 (детально проанализировано 300 случаев) опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей различных гистогенетических групп, имевших фенотипическое сходство с периневриомами.

Для морфологического исследования срезы (627) толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике.

Для иммуногистохимического исследования было использовано 27 коммерческих антител. Интенсивность иммунного окрашивания оценивали зрительно и характеризовали как отсутствие реакции, слабая, умеренно выраженная и выраженная экспрессия. Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 — нет окрашивания, 1+ — окрашивание <5% клеток, 2+ — окрашивание 5-25% клеток, 3+ — окрашивание 26-50% клеток, 4н— окрашивание >50% клеток.

Для изучения ультраструктуры 41 опухоли применялась трансмиссионная электронная микроскопия.

Для анализа гена NF2 ДНК 25 образований и нормальной ткани для контроля выделялись из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) согласно стандартному протоколу. Экзо-ны 1-15 гена NF2 были амплифицированы путем ПЦР с использованием соответствующих праймеров и температур отжига [Lasota, Fetsch, 2001]. Условия проведения ПЦР были следующие: 12,5 pi of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol каждого праймера, 100 ng исходного количества ДНК и 25 pi дистиллированной воды. Амплифици-рованные фрагменты были очищены с помощью QIAquick PCR Purification Kit (QIAgen) и секвенированы, используя Big Dye Terminator Sequencing Kit (РЕ/Applied Biosystems, Foster City, USA), на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310 Avant (PE/Applicd Biosystems) при постоянном напряжении 11,3 kV в течение 20 мин.

Для выяснения клональности 6 образований, состоящих из клеток с морфологией менинготелия, позволяющей определить опухолевую или неопухолевую природу, был выполнен анализ локуса человеческого андрогенного рецептора (HUMARA), локализующегося в Х-хромосоме. ДНК выделялась из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) и расщеплялась рестриктазой Hha\. 10 U рестриктазы Ilhal (New England BioLabs, Beverly, MA) расщепляли 0,5 |ig исследуемой ДНК. Нерасщепленная ДНК использовалась как негативный контроль. Условия ПЦР были следующие: 12,5 pi of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol ранее указанных праймеров: 2A(5'-TCC AGA АТС TGT ТСС AGA GCG TGC-3') и 2B(5'-ATG GGC TTG GGG AGA ACC АТС CTC-3'), 8 pL очищенной ДНК и 25 pl дне-

тиллированной воды; выполнена амплификация и завершительная элонгация. Продукты ПЦР были исследованы путем фрагментного анализа на автоматическом секвенаторе ABI PRISM 310 (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA).

Статистическую обработку проводили с использованием блока программ Microsoft Excel-2002. Для выявления диагностически значимых признаков определяли чувствительность (SE), специфичность (SP) и прогностическую ценность результата (PV+/-) теста. Для оценки достоверности различий вычисляли t-критерий Стъюдента и критерий у'}. Различие считали достоверным при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенной работы новообразования с периневраль-ной дифференцировкой составили 1,3% от опухолей мягких тканей и 2,8% от ООПН. В целом эти показатели согласуются с данными «Классификации ВОЗ опухолей нервной системы», 2007, по периневриомам.

Опухоли с периневральной дифференцировкой являются групповым понятием, среди них следует выделять следующие: опухоли, состоящие из клеток, периневральная дифференцировка которых преобладает, и опухоли, в состав которых наряду с периневральной входят популяции клеток со шванновской и/или фибробластической дифференцировкой. Представителями первых можно считать иптраневральную перинев-риому, разновидности экстраневральной, менинготелиоматозную (ЭМ), клеточную и атипическую периневриомы; вторых — шванномы-пери-невриомы, нейрофибромы-периневриомы, атипические гибриды и ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

По принципу локализации (внутри периферического нерва или вне связи с ним) периневриомы были разделены на 2 группы.

Интраневральная периневриома составила 4,3% в структуре всех опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% от ООПН, имеющих интраневральную локализацию. Средний возраст больных этой группы — 21,2+3,9 года. Средний размер новообразований — 2,04±0,7 см. Опухоли локализовались в крупных и средних периферических нервах и сопровождались двигательными и/или чувствительными нарушениями. Для морфологии этой формы характерны концентрические структуры из веретеновидных клеток с признаками периневральной диффе-ренцировки вокруг аксона и шванновских клеток.

Опухолевые клетки экспрессировали ЕМ А, клаудин 1, виментин в 100% случаев. Белок S-100, SMA, MSA, десмин, АЕ1/АЕЗ, СК5/6, 7, 19, 20, CEA и САМ5.2 не были выявлены ни в одном из исследованных случаев. В 3 образцах часть опухолевых клеток экспрессировала glut 1

и CD34 (60%) и в 2 наблюдениях имело место фокальное (5-25% клеток) цитоплазматическое окрашивание СК14.

В 1 опухоли ген NF2 был исследован на наличие мутации. Экзоны 2-15 были проанализированы, за исключением экзона 1, который невозможно было амплифицировать. Последовательный анализ выявил гетерозиготную сплайс-сайт (splice-site) мутацию в акцепторе сайта сплайсинга между 12 и 13 экзонами (agGG aaGG).

В случаях с известным катамнезом (3) в течение 7-15 лет не было отмечено ни местных рецидивов, ни метастазов новообразований.

Экстраневральные периневриомы, или периневриомы мягких тканей (ПМТ), составили 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой, 1% от опухолей мягких тканей и 2% от ООПН.

Выделены 3 разновидности ПМТ с учетом различий тканевой и клеточной архитектуры: типичная, склерозирующая и ретикулярная.

Типичная периневриома локализовалась, как правило, в поверхностных, реже глубоких мягких тканях верхних конечностей (38%), нижних конечностей (27%), туловища (14%), головы и шеи (5%), 2% новообразований имели висцеральную локализацию. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Возраст пациентов варьировал от 5 до 80 лет. Средний возраст — 42 ± 19,1 лет. Средний размер новообразований варьировал от 0,3 до 20 см (среднее значение — 3,3 ±3,3 см). Типичную периневриому от других вариантов отличало: преобладание популяции веретеновидных клеток с вытянутым ядром и равномерно распределенным хроматином, длинными узкими биполярными или мультиполяр-ными цитоплазматическими отростками и бледно-эозинофильной цитоплазмой; формирование фасцикулярного или муарового рисунка, реже завитков или периваскулярных концентрических структур; коллагени-зированно-гиалипизировашгая строма; отсутствие вторичных изменений. В 14 случаях (33%), наряду с тонкими веретеновидными клетками, встречались фокусы более пухлых клеток с ядром овоидной формы, равномерно распределенным хроматином и ядрышком и неотчетливой бледно-эозинофильной цитоплазмой. Эти клетки напоминали менин-геальные.

Все опухоли экспрессировали ЕМЛ и виментин. В большинстве случаев мембранное окрашивание было отчетливо различимо лишь при увеличении 400. В 89% (33 из 37) имела место реакция с клаудином 1. Тридцать пять процентов опухолей (13 из 37) экспрессировали glut 1, 32% (7 из 22) — CD34. Редко отдельные клетки или группы клеток экспрессировали SMA (2 опухоли из 15), АЕ1/АЕЗ (3 из 20), САМ5.2 (1 из 20) и СК 14 (3 из 20). Реакция с белком S-100, MSA, десмипом, СК 5/6, 7, 19, 20 и СЕА была негативная во всех опухолях.

В тех наблюдениях, где имела место экспрессия CD34, SMA и цито-кератинов (14 случаев), было проведено ультраструктурное исследование и подтверждена периневральная дифференцировка опухолевых клеток. Был выявлен комплекс признаков, характеризующих профиль периневральной клетки: длинные тонкие биполярные отростки, наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и пиноцитозных пузырьков, расположенных вдоль цитолеммы, фрагменты наружной пластинки. Клетки располагались в основном упорядоченно, параллельно друг другу в миксоматозно-коллагеновом матриксе, контактируя при помощи плотных соединений.

В шести опухолях был проведен анализ гена NF2 на наличие мутаций. Экзоны 1-15 были проанализированы во всех случаях. Были выявлены 3 точковые мутации: C->G мутация в нуклеотидной позиции 65734 (экзон 8) — замена Leu на Val в кодоне 241; А—>Т мутация в нуклеотидной позиции 60,108 (экзон 6) — замена Glu на Asp в кодоне 182; G—> А мутация в нуклеотидной позиции 43,583 (экзон 3) — замена Asp на Asn в кодоне 83.

В 2 случаях опухоль рецидивировала через 11 месяцев и 3 года, что можно было объяснить нерадикальным удалением новообразований.

Отличительной особенностью склерозирующей периневриомы явилась дистальная локализация, как правило, на пальцах кистей рук и кистях (63%). Из 16 пациентов, включенных в данную группу, 12 были мужчины, 4 женщины в возрастной категории от 18 до 50 лет (средний возраст составил 33 + 11,9 лет). Размер варьировал от 0,8 до 5,5 см (средний — 2,1 ±1,5 см). Эта разновидность периневриом характеризуется преобладанием популяции пухлых и эпителиоидных клеток с овоидным ядром и ядрышком и эозинофильной неотчетливой цитоплазмой; формированием цепочек, трабекул, завитков в гиалипизированной или миксоидно-гиалинизированной строме; отсутствием вторичных изменений.

Клетки экспрессировали ЕМА и виментин, но были белок S-100, АЕ1/АЕЗ, САМ 5.2, CK 5/6, 7, 10, 13, 14, 19, 20, CEA, SMA и десмин негативными во всех случаях. Пролиферативный индекс не превышал 0-2% у всех опухолей.

При ультраструктурном исследовании большинство клеток имело эпителиоидную морфологию с множественными прямыми или изогнутыми отростками. В цитоплазме находились рибосомы, эндоплазмати-ческий ретикулум, митохондрии и промежуточные филаменты. Встречались веретеновидные клетки с длинными биполярными отростками. Ядра овоидной и вытянутой формы содержали обильный эухроматин с комковатым гетерохроматином. В отдельных ядрах обнаруживались ядрышки. В обоих типах клеток визуализировалась наружная пластин-

ка и пиноцитозные пузырьки в цитоплазме и вдоль цитолеммы. Цито-плазматические отростки соединялись с помощью плотных (десмосомо-подобных) контактов.

В 4 наблюдениях с известным катамнезом в течение 5-22 лет не было ни рецидивов, ни метастазов опухоли.

Размер ретикулярной периневриомы варьировал от 2 до 9 см (средний — 5,5 ± 2,9 см). Из 9 пациентов, включенных в исследование, 2 были мужчины, 5 женщин в возрастной категории от 23 до 42 лет (средний возраст составил 33 ± 6,3 г.). В 2 случаях пол и возраст пациентов не были известны. Большинство новообразований локализовалось в поверхностных мягких тканях верхних конечностей. Одна опухоль располагалась между бицепсом и дельтовидной мышцей, 1 — в поверхностных мягких тканях бедра. Своеобразие этой разновидности заключалось в сетчатом гистологическом рисунке, образуемом клетками с тонкими длинными мультиполярными цитоплазматическими отростками, располагающимися в миксоидной или миксоидно-гиалинизированной строме. Завитки и периваскулярные концентрические структуры также обнаруживались. Ретикулярная периневриома может иметь фокальный инфиль-тративный тип роста, который не является характеристикой агрессивности опухоли. Эта особенность роста была впервые отмечена нами (соавторы D.V. Kazakov, M. Michal) и подтверждена работами других авторов [Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005; Mentzcl T., Kutzner II., 2005].

Во всех опухолях имела место диффузная или фокальная экспрессия ЕМА, клаудина 1 и виментина. В 2 наблюдениях (29%) опухолевые клетки экспрессировали CD34. В одном наблюдении (12,5%) было выявлено фокальное цитоплазматическое окрашивание СК14. Опухолевые клетки были негативны в отношении белка S-100, АЕ1/АЕЗ, СК 5/6, 7, 19, 20, СЕА, SMA и десмина во всех случаях. Пролиферативный индекс не превышал 5%.

В 1 случае был проведен анализ гена NF2. Экзоны 1-15 были проанализированы. ДНК гена имела нормальную структуру.

Катамнез был доступен в 4 случаях ретикулярной периневриомы и составил 3-23 года без проявлений заболевания даже при наличии фокусов инфильтративного роста.

Проведенный анализ убеждает, что вышеперечисленные разновидности составляют основной морфологический спектр ПМТ. Исключительно периневральная дифференцировка опухолевых клеток подтверждена иммуногистохимпческими, ультраструктурными данными и не вызывала сомнений. Кроме этого, во всех вариантах прослеживались некоторые свойства опухолевых клеток, аналогичные их нормальному аналогу: способность клеток к формированию концентрических струк-

тур. Выявленные различия морфологии клеток от веретеновидных отростчатых до эпителиоидных могут быть отражением различных направлений дифференцировки клетки-предшественника: «классической» периневралыюй, «классической» менингеалыюй либо промежуточной (переходной) формы. Это подтверждается эмбриологической и фенотипической общностью периневральной клетки и арахноидэндо-телия [Барон М.А., Майорова Н.А., 1982; McCabe J.S. et al„ 1969; Shanthaveerappa T.R., Bourne G.H., 1966].

Обнаруженная недавними исследованиями клональная хромосомная аномалия (перестройка или делеция) 10-й хромосомы в склерозирующих периневриомах явилась молекулярно-генетическим основанием для выведения некоторыми исследователями данной разновидности на самостоятельную классификационную позицию [Brock J.E. et al., 2005; Hornick J.L., Fletcher C.D., 2005]. На наш взгляд, данное утверждение может быть преждевременным, поскольку делеции на 10 хромосоме выявлены также в менингиомах [Бекяшев А.Х. с соавт., 2007]. Морфологическая, ультраструктурная и молекулярно-генетическая близость клеток склерозирующей периневриомы к менингеальным может быть еще одним фактом, указывающим на гистогенетическую связь этих опухолей.

Это явилось объективной предпосылкой для выявления и изучения группы экстракраниальных менинготелиально-клеточных образований мягких тканей.

Проведено сравнительное изучение 24 наблюдений образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиоматозные элементы. Среди них выделены 3 группы в зависимости от наличия остаточной полости или ножки и степени клеточности.

Первую группу составили образования с остаточной полостью либо соединительнотканной «ножкой», уходившей в более глубокие слои, которые локализовались в коже и поверхностных мягких тканях головы в проекции швов и по ходу позвоночного столба. В трех из них в анамнезе были указания на наличие дефекта костей черепа в проекции образования при рождении. Они были малоклеточные, менинготелиоциты располагались поодиночке или цепочками и как бы выстилали коллаге-новые волокна. Крупные менинготелиальные кластеры отсутствовали. Такие случаи были названы как РМЦ.

Проведенный анализ структуры и локализации пахионовых грануляций 5 секционных наблюдений выявил значительное морфологическое сходство между нормальными грануляциями арахноидальной оболочки и образованиями, составившими 1-ю группу. Кроме этого, согласно результатам проведенного Н.В. Колесниковым, 1939, 1940, исследования, посвященного возрастным особенностям строения и топографии пахио-

новых грануляций, эти структуры начинают развиваться с 4 года жизни в виде утолщения арахноидалыюй оболочки. Эти данные подтверждены исследованием мягкой мозговой оболочки у трупов 5 новорожденных. В изученных РМЦ пациентов старше 4 лет были выявлены концентрические скопления менингоцитов вокруг микрососудов, напоминающие нормальные пахионовы грануляции. Напротив, в случаях, где возраст пациентов был менее 4 лет, таких структур выявить не удалось. Моле-кулярно-генетические исследования показали нормальную структуру гена ЛТ2 и поликлональность в группе РМЦ.

Таким образом, образования, локализующиеся в коже головы и вдоль позвоночника с наличием остаточной полости и содержащие менинго-телиальные клетки, располагающиеся цепочками вдоль коллагеновых волокон, следует трактовать как РМЦ, если дефект костей черепа исключен. РМЦ представляется пороком развития, сформировавшимся в результате вторичного смещения оболочек мозга через мелкий дефект костей черепа и позвоночного столба, который самопроизвольно закрылся в процессе дальнейшего развития. С учетом данных литературы можно также предположить, что в ряде случаев под РМЦ могут скрываться так называемые экстракраниальные пахионовы грануляции, представляющие собой вариант нормы.

Вторая группа образований представлена наблюдениями, не имеющими остаточной полости или ножки и локализовавшимися в коже/подкожной клетчатке головы. У одного пациента (М., 40 лет) образование сформировалось в зоне послеоперационного рубца после удаления «ме-нингоцеле» в возрасте 11 лет. Ни в одном случае не было указаний на наличие дефектов костей в анамнезе. Морфологически они представляли собой более клеточную опухолевидную массу, состоящую из хаотичного сочетания фиброзной, жировой ткани, кластеров мспинго-телиоцитов, сосудов, мелких нервных стволов, характеризовались по-ликлональностью и неизмененной структурой гена ЛТ2, кроме полиморфизма в интроне между 13 и 14 экзонами в одном случае. Поскольку интроны считаются функционально неактивными участками гена, значение данной находки пока сложно объяснить. Эта группа образований обозначена нами как ГМЭ.

Патогенез их, очевидно, связан с дефектами эмбрионального развития, приводящими к аномальной миграции клеточных элементов, в частности арахноидальных, либо аномальной пролиферации плюрипотентной мезенхимальной клетки вследствие воздействия разнообразных эндо- и экзогенных факторов [Недзведь М.К., 1990]. В данном контексте следует отмстить, что менипгеальные элементы очень редко могут обнаруживаться в составе тератом [М1сЬа1 М., 2001].

Третья группа представлена 11 наблюдениями менингиом с различной экстракраниальной локализацией, из которых 3 локализовались в коже волосистой части головы, 1 — в паравертебральных мягких тканях, 1 — в мягких тканях неизвестной локализации, 2 — в среднем ухе, 1 — в коже наружного слухового прохода, 3 — в слизистой носа и синусах. Такое объединение отличается от рубрификации Lopez D.A. et al„ 1974. Эти авторы выделили две группы менингиом кожи и мягких тканей по органной локализации. К первому типу они отнесли менингиомы кожи, ко второму типу — менингиомы периорбитальной, ауральной, параназальной локализаций. При этом менингиомы I типа рассматриваются ими как дизонтогенетические в патогенетической взаимосвязи с менингоцеле и менингеальными гамартомами; менингиомы II типа связываются с развитием из эктопических арахноидальных клеток по ходу некоторых черепных нервов.

Все опухоли были четко отграничены от окружающих тканей, без капсулы. Средний размер составил 1,4±0,53 см. Ни в одном случае в перитуморозной зоне не было выявлено пороков развития или структур, напоминавших остаточное менингоцеле.

При гистологическом исследовании 4 менингиомы были классифицированы как менинготелиоматозные, 6 — переходные (смешанные), 1 — фибробластическая. Менинготелиоматозные менингиомы состояли из овальных клеток с умеренно выраженной эозинофильпой цитоплазмой и округлым пузырьковидным ядром и ядрышком, формировавших альвеолярные структуры и гнезда. В переходных опухолях наряду с вышеописанной клеточной популяцией определялась вторая популяция, представленная веретеновидными клетками с длинными биполярными отростками, образующими переплетающиеся пучки, местами завитки и вихревые структуры. В этих участках опухоль напоминала периневри-ому. В 2 случаях встретились псаммомные тельца. В 2 опухолях были выявлены митозы (1-5 на 50 полей зрения х400). В 2 случаях определялся фокальный слабый ядерный полиморфизм. Участков повышенной клеточности, атипических фигур митозов, очагов некрозов не было выявлено ни в одном случае.

При иммуногистохимическом исследовании обе популяции опухолевых клеток экспрессировали виментин и ЕМА; 5 опухолей из 7 исследованных экспрессировали клаудин 1; антигены S-100 протеина, десми-на, GFAP, НМВ-45 не были выявлены. MIB1 составлял от 0 до 5%.

Ультраструктурный анализ был проведен в 2 случаях переходных ЭМ. Эпителиоидные клетки имели многочисленные переплетающиеся цитоплазматические отростки, контактирующие при помощи десмосом (полудесмосом), значительное количество промежуточных филаментов

в цитоплазме, единичные митохондрии, шероховатый эндоплазматиче-ский ретикулум. Веретеновидные клетки располагались параллельно друг другу, имели длинные биполярные отростки, также взаимодействующие с помощью десмосом (полудесмосом). Встречались клетки, имеющие промежуточную форму между эпителиоидной и веретеновидной. В единичных клетках были выявлены редкие пиноцитозные пузырьки по ходу цитолеммы, а также фокальное скопление рыхлого материала снаружи клеточной мембраны, напоминавшее фрагменты наружной пластинки.

В 1 случае был выполнен анализ гена HUMARA, который выявил значительное снижение интенсивности 1 аллеля после расщепления Hhal. Индекс клональности составил 4,5, поэтому образование было расценено клональным, что подтверждало его опухолевую природу.

В 5 случаях был проанализирован ген NF2 на наличие мутаций. В 2 случаях ДНК невозможно было амплифицировать из-за низкого качества материала. В 2 случаях были выявлены мутации. В 1 опухоли была выявлена точковая мутация в экзоне 13 (GAC—>ААС), замена аспарагановой кислоты на аспарагин. Во 2-м случае выявлено 2 мутации: точковая мутация в экзоне 12 — замена гуанидина на аденин в точке с координатой 1321, приводящая к замене 441 аминокислоты с аланина на треонин (с. 1321 G> A (p.Ala441Thr)), и делеция участка 14-го экзона, нуклеотидов с 1540 по 1553, приводящая к нарушению рамки считывания; в точке 514 произошла замена метионина на гистидин (ехоп 14 с.1540-1553 del (p.Met514His fsX22). В 1 опухоли ген NF2 имел нормальную структуру (wild type).

Собственное исследование подтверждает данные литературы об отсутствии морфологических различий ЭМ в зависимости от локализации. Опухоли имели структуру менинготелиоматозной мепингиомы или смешанное строение, сочетавшее клетки менинготелиоматозных менин-гиом и веретеновидные — периневрального типа. И если патогенез ЭМ кожи головы вблизи швов или срединной линии можно связать с гете-ротопией арахноидальных клеток в эмбриогенезе, то развитие ЭМ аналогичного строения в мягких тканях туловища и конечностей объяснять таким же образом сложнее. Нервные гетеротопии чаще локализуются в проекции средней линии либо вблизи ее, чем в латеральных частях тела, кроме этого, в процессе эмбриогенеза ткани развивающихся конечностей значительно отдалены от развивающегося мозга и оболочек.

В нашем исследовании все опухоли были четко отграничены от окружающих тканей, в перитуморозпой зоне отсутствовали какие-либо аномальные структуры, похожие на менингоцеле или гамартому Таким

образом, не было оснований полагать о существовании эктопического источника опухоли или «опухолевого поля» как потенциальной структурной основы для ее развития. Наиболее вероятно, что ЭМ развивались de novo, вне связи с менинготелиальными аномалиями и эктопиями.

Сравнительный анализ собственного материала, опубликованных наблюдений, эмбриологическая, анатомическая и фенотипическая общность арахноидэндотелия и периневральной клетки служат обоснованием генеза ЭМ в результате «менинготелиальной» дифференциров-ки периневральной клетки или клетки-предшественника. Эта гипотеза подтверждается особенностями морфологии склерозирующей пери-невриомы, наличием в некоторых типичных периневриомах пухлых и эпителиоидных клеток, идентичным с периневриомами иммунофено-типом и общими ультраструктурными признаками, а также спорадическими мутациями гена NF2. В последнее десятилетие в ряде публикаций с описанием наблюдений ЭМ отмечается, что периневральная клетка является более вероятным источником этих редких опухолей, чем экто-пированные арахноидальные клетки [Landini G.,1992; Coons S.W., 1989; Huszar M„ 1996; Tomaru U„ 2000].

Проведенное исследование позволяет считать, что морфологический спектр образований из клеток с морфологией менинготелия, локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом: ЭМ, РМЦ и ГМЭ при исключении интракраниальной опухоли и связи с ЦНС.

ЭМ является истинной опухолью. Одной из наиболее вероятных теорий генеза этих опухолей является «менинготелиальная» дифферен-цировка периневральной клетки или клетки-предшественника. В соответствии с этим ЭМ рационально рассматривать как морфологическую разновидность периневриом — менинготелиоматозную периневриому.

От ЭМ следует отличать РМЦ и ГМЭ, которые представляют собой пороки развития. При этом РМЦ можно отнести к группе пороков в результате несмыкания нервной трубки — типа дизрафий — с нарушениями развития мозговых оболочек, костей и мягких тканей черепа. Эта разновидность пороков, вероятно, формируется аналогично классическому менингоцеле, но в процессе развития связь с ЦНС утрачивается вследствие смыкания костей черепа и облитерации «ножки».

ГМЭ следует отнести к другой группе пороков — в результате нарушения миграции и дифференцировки клеток, что определяется возможностью продолжения дифференцировки клеток в зонах миграции.

Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов (гибриды) составили 0,4% от всех ООПН и 18% от опухолей с периневральной

дифференцировкой. Они представлены 2 группами: периневриомы-шванномы и периневриомы-нейрофибромы. В группе периневриом-шванном в соответствии с локализацией и морфологическими различиями выявлены дигитальные и экстрадигитальпые формы.

Дигитальные периневриомы-шванномы локализовались, как правило, на кистях и пальцах. Морфологические признаки были аналогичны серии таких новообразований, впервые описанных МкЬа1 М. с соавт. в 2004 году. Все опухоли (6) были неинкапсулированные, имели дольчатую структуру и отчетливые миксоидные и кистозные изменения стромы, коррелировавшие с размером новообразования. Средний размер их составил 1,6 ±0,7 см. Дольки, сформированные фиброзными септами, варьировали по форме, размеру и клеточному составу. В большинстве случаев преобладал периневриоматозный компонент, который был представлен веретеновидными клетками с длинными тонкими биполярными или мультиполярными отростками, контактировавшими между собой с формированием петель или сеточки. Эти клетки располагались в миксоматозном матриксе и занимали центральную и большую часть долек. При иммуногистохимическом исследовании обнаружено мембранное окрашивание ЕМ А и отсутствие экспрессии белка 8-100. Вторичных изменений в виде фокусов кровоизлияний, отложения гемоси-дерина не было выявлено в периневриоматозных зонах.

Шванноматозный компонент опухоли был представлен вытянутыми, местами пухлыми клетками с веретеновидными, заостренными на концах ядрами и насыщенно эозинофильной цитоплазмой, которые формировали рисунок, характерный для полей Антони А типичных шванном. Местами клетки образовывали ритмичные структуры, напоминающие тельца Верокаи. Клетки экспрессировали белок Б-100 и не давали реакции с ЕМА, также не было выявлено СП34 позитивных клеток в этих фокусах. Шванноматозные участки имели тенденцию располагаться по периферии долек, местами формируя сплошной ободок вокруг перинев-риомазных полей. Мелкоочаговые кровоизлияния и отложения гемоси-дерина обнаруживались в участках шванномы.

В 3 случаях в составе опухоли были выявлены популяции клеток, имеющих черты обоих типов: экспрессировавших как белок 8-100, так и ЕМА. Впервые так называемые переходные шванно-периневральные клетки были обнаружены ЕНапсЬоп II.А. в 1991 году при электронно-микроскопическом исследовании нейрофибром. Десмин, 8МА, цитоке-ратины были негативными во всех клетках.

При ультраструктурном изучении миксоидных участков опухоли были выявлены клетки с признаками перипевральной дифференцировки (тонкие биполярные или мультиполярные цитоплазматические отроет-

ки, плотные контакты, наружная пластинка и пиноцитозные пузырьки). По техническим причинам не удалось изучить ультраструктуру клеток участков шванномы и клеток, экспрессировавших ЕМА и белок S-100 при иммуногистохимическом исследовании.

Периневриомы-шванномы экстрадигиталъной локализации впервые выявлены и описаны в рамках настоящего исследования (соавторы — D.V. Kazakov, J. Pitha, R. Sima, T. Vanecek, P. Mukensnabl, M. Michal). Семь опухолей были четко отграничены от окружающих мягких тканей, без капсулы. Средний размер составил 3,0+1,6 см. При микроскопии также определялся бифазный рисунок. В отличие от дигитальных форм они имели большие размеры, были лишены выраженных кистозных и миксоидных изменений. Шванноматозные участки непосредственно располагались среди периневриоматозных зон, гистологическая структура которых соответствовала в основном типичной периневриоме.

Часть опухолей сочетала участки типичной шванномы с зонами Антопи А и Антони В, дилатированными сосудами с гиалинизирован-ными стенками и участки типичной и/или ретикулярной перинев-риомы.

Одна опухоль тонкой кишки состояла из участков микрокистозной ретикулярной шванномы и типичной периневриомы.

При иммуногистохимическом исследовании клетки участков, соот-ветствуюпщх шваипоме, экспрессировали белок S-100 и были негативны для ЕМА и клаудина 1. Напротив, окружающие их клетки проявили четкий периневральный иммунофенотип (ЕМА, клаудин 1+ и S-100-). В опухолях не было выявлено фибробластов при окрашивании CD34, что позволило классифицировать один из компонентов как шваннома-тозный, а не нейрофиброматозный. Реакция на SMA, десмин, цитокера-тины была отрицательной во всех клетках.

Одна опухоль была изучена для выявления мутаций гена NF2. Экзо-ны 1-15 были тщательно проанализированы. ДНК гена имела нормальную нуклеотидную последовательность (wild type).

При собственном исследовании истинных периневриом-шванном впервые выявлена разновидность шванном с периневриомоподобным компонентом (соавторы — D.V. Kazakov, G. Magro, АЛО. Орлов, Д. Е. Мац-ко, D.V. Spagnolo, M. Michal, 2006), требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами. Морфология таких опухолей характеризовалась тем, что среди участков типичной шванномы располагались фокусы, похожие на типичную или ретикулярную периневри-ому при окраске гематоксилином и эозином, однако при углубленном исследовании выявлялась их неопределенная дифференцировка. В частности, клетки интактны как к ЕМА, так и белку S-100 и CD34, а отсут-

ствие наружной пластинки, плотных соединений между отростками, пиноцитозных пузырьков, эндоплазматического ретикулума, лизосом и другах органелл в цитоплазме затрудняло идентификацию этих клеток на ультраструктурном уровне. Следует указать, что миксоидные участки Антони В шванном могут обнаруживаться в «старых» (ancient) шванномах и быть проявлением дегенеративных изменений в опухоли. Однако в таком варианте шванном они обычно сочетаются с отложениями гемосидерина в зонах старых кровоизлияний, кистозной трансформацией опухолевой ткани, фокусами некроза, что не было выявлено ни в одном из наших случаев.

Группа опухолей с комбинацией периневриомы и нейрофибромы представлена двумя разновидностями. Их морфологические различия выявляются уже на светооптическом уровне. Один вариант — биморфная периневриома-нейрофиброма — сочетает дифференцированные участки типичной или ретикулярной периневриомы и типичной нейрофибромы, что подтверждается иммуногистохимически и ультраструктурно. Впервые опухоль с аналогичной структурой была описана М. Zamecnik с соавт. в 2001 г. в работе, посвященной исследованию периневрально-клеточной дифференцировки в нейрофибромах. Одна опухоль была изучена под электронным микроскопом. Периневральные клетки были идентифицированы по наличию тонких длинных би- или мультииоляр-ных цитоплазматических отростков, содержащих пиноцитозные пузырьки, и плотных контактов между отростками соседних клеток. Цитоплазма этих клеток содержала шероховатый эндоплазматический ретикулум, небольшое количество митохондрий, гликоген и промежуточные фила-менты. Форма шванновских клеток варьировала от округлой до веретено-видной. Короткие переплетающиеся цигоплазматические отростки этих клеток взаимодействовали при помощи десмосомоподобных структур. Оба типа клеток были окружены наружной пластинкой. Фибробласты имели длинные тонкие цитоплазматические отростки, выраженный шероховатый эндоплазматический ретикулум, но были лишены пиноцитозных пузырьков и наружной пластинки. Межклеточный матрикс составляли аморфное вещество и пучки коллагена.

Вторую разновидность периневриом-иейрофибром составили опухоли, которые имели мономорфный рисунок и были похожи на перинев-риому или нейрофиброму. Однако при детальном изучении выявлялись 3 популяции клеток с периневральной, шванновской и фибробластиче-ской дифференцировкой, тесно расположенных, не имевших топографического разграничения. В этих гибридах клетки с периневральной дифференцировкой составляют значительную часть опухоли, что исключает связь их с остатками оболочек нерва. Принадлежность к пери-

невриомам-нейрофибромам подтверждена ИГХ и ультраструктурным исследованием. Описания такой разновидности периневриом-нейро-фибром в литературе не найдено.

Выявление мутации в гене NF2 было предпринято в 2 наблюдениях. Экзоны 1-15 были проанализированы, включая экзон-интрон сочленения. ДНК гена в биморфной нейрофиброме-периневриоме имела нормальную структуру (wild type). В случае мономорфной нейрофибромы-периневриомы была обнаружена точечная мутация G->Ab позиции 85982 (экзон 15). Эта мутация вызывает замену глютаминовой кислоты на лизин в кодоне 547.

Патогенез смешанных новообразований гипотетически можно связать либо с дивергентной дифференцировкой клетки-предшественника, либо с метаплазией периневральной клетки. Установленные особенности морфологии и дифференциальной диагностики обосновывают целесообразность выделения среди смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой самостоятельных гистологических подвариантов. Данная описанная группа опухолей и их вариантов значительно расширяет морфологический спектр ООПН.

На основании данных катамнеза можно утверждать, что интранев-ральная, разновидности экстраневральной, менинготелиоматозная (ЭМ) периневриомы, гибриды периневриомы-шванномы и периневриомы-нейрофибромы имеют доброкачественное течение.

Опухоли с периневральной дифференцировкой и проявлениями атипии. Клеточная, атипическая периневриомы и атипические гибриды с периневральной дифференцировкой по результатам проведенного исследования отнесены к опухолям с неясным биологическим потенциалом. В 2 случаях из 6 имели место рецидивы в течение 1 года после первичной операции. Однако для более точного определения потенциала этих новообразований необходимы длительные сроки наблюдения.

Клеточная периневриома выделена по аналогии с клеточными шван-номами и нейрофибромами. Она является самостоятельной формой с существенными особенностями морфологии. От типовой периневриомы эта форма отличается выраженной, равномерной гиперклеточ-ностыо. Пухлые веретеновидные клетки с овоидными ядрами, нежным хроматином и неотчетливыми ядрышками формируют длинные или короткие перемежающиеся пучки или завитки. При этом полиморфизм, гиперхромазия, атипические митозы, лимфоидная инфильтрация отсутствуют, митотический индекс низкий.

При ИГХ исследовании имела место экспрессия ЕМА, виментина, клаудина 1, glut 1. Десмин, белок S-100, SMA, САМ 5.2, АЕ1/АЕЗ, СЕА, СК 7, СК5/6, СК14, СК19 были негативные. По результатам электронно-микроскопического исследования преобладала популяция клеток с характерными признаками периневральной дифференцировки.

Клеточные формы периневриом описаны в серии J. L. Hornick и C.D. Fletcher, 2005, а также C.W. Pitchford с соавт., 2006. Однако авторы не отводят ей самостоятельной классификационной позиции.

Атипические периневриомы и атипические гибриды выделены на основании сочетания гиперклеточности и/или чередования гипо- и гиперклеточных зон, с фокальным полиморфизмом клеток, ядерным гиперхроматозом. Значение MIB1 не превышает 20%, атипические митозы отсутствуют. Все опухоли экспрессировали виментин и ЕМА. В 3 случаях имело место окрашивание клаудином 1 и в 2 — glut 1. Одна опухоль фокально экспрессировала CD34. Реакция с белком S-100, АЕ1/АЕЗ, СК14, САМ5.2, десмином и SMA была негативная во всех случаях.

Клеточная шваннома по своему потенциалу общепризнанно считается доброкачественной опухолью, не дающей рецидивов и метастазов. Клеточные и атипические нейрофибромы, в отличие от шванномы, являются формами риска трансформации в ЗООПН. В отношении потенциала злокачественности клеточной периневриомы и атипических опухолей с периневральной дифференцировкой однозначного мнения в литературе нет.

ЗООПН с периневральной дифференцировкой. Было выявлено 6 новообразований, имеющих морфологические черты периневральной дифференцировки, признаки злокачественности и иммунофенотип EMA+/S-100-. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. Возраст пациентов варьировал от 20 до 72 лет (средний — 51 + 17,8). Средний размер опухолей составил 6 + 2,8 см. Пять опухолей имели фиброзную псевдокапсулу: в 2 из них целостность псевдокапсулы была нарушена в результате инвазии в окружающие ткани, 3 опухоли были четко очерчены, инвазивный рост не выявлялся. Одна опухоль широко инвазиро-вала окружающие мышцы.

При световой микроскопии новообразования состояли из веретено-видных или овоидных клеток, формировавших длинные, короткие пучки, местами муаровый рисунок, местами хаотично распределенные. Клетки имели длинные, преимущественно биполярные отростки, ово-идные ядра с неотчетливыми ядрышками. Иногда встречались завитки или периваскулярные концентрические структуры, формируемые опу-

холевыми клетками. В 2 случаях строма была преимущественно колла-генизированная, в 4 наблюдениях имели место миксоидные зоны разной степени выраженности. Плотность распределения клеток была неравномерной. Во всех случаях чередовались гипо- и гиперклеточные зоны. Количество митозов варьировало от 13 до 73 на 50 полей зрения х40. Митотический индекс (MIB1) — 20-40%.

На основании общего подхода к градированию сарком выявленные злокачественные аналоги были разделены на 2 степени гистологической злокачественности: низкой и высокой. Новообразования низкой степени гистологической злокачественности сочетали чередование гипо- и гиперклеточных зон, диффузный и выраженный характер гиперхромазии и полиморфизма, увеличение размера ядер в 3 раза и более, отчетливый инвазивный рост.

Саркомы высокой степени гистологической злокачественности характеризовались наличием участков некроза, многочисленных митозов, в том числе и атипических.

Все опухоли экспрессировали виментин и ЕМА. В 3 случаях клетки окрашивались клаудином 1 и в 2 — glut 1. Четыре опухоли фокально экспрессировали CD34, а одна — СК14. Реакция с белком S-100, цито-кератинами АЕ1/АЕЗ, CD117, CD57, NSE, GFAP, десмином и SMA была негативная.

Во всех случаях было проведено электронно-микроскопическое исследование. Обращала внимание неоднородность клеточного состава опухолей. Были обнаружены веретеновидные клетки с длинными биполярными или мультиполярными отростками, клетки овоидной формы с многочисленными филоподиоподобными цитоплазматическими выпячиваниями. Встречались клетки, окруженные фрагментированной наружной пластинкой. В других клетках по ходу цитолеммы располагался осмиофильный материал, напоминавший наружную пластинку. Встречались клетки, полностью лишенные какого-либо материала снаружи клеточной мембраны. В цитоплазме клеток располагались промежуточные филаменты (в отдельных из них они были очень плотно упакованы преимущественно в перинуклеарной зоне), митохондрии, редкие лизосомы, цистерны гладкого и/или шероховатого эндоплазма-тического ретикулума. Клеточные контакты типа полудесмосом или плотных соединений были выявлены во всех случаях. В части клеток присутствовали пиноцитозные пузырьки вдоль мембраны.

Нуклеотидная последовательность гена NF2 1 саркомы была исследована на наличие мутаций. Генетический анализ не выявил нарушения структуры.

Результаты работы не позволяют решить вопрос об агрессивности поведения этой разновидности опухолей в сравнении с ЗООПН, поскольку катамнез не был известен ни в одном случае.

Данные собственного исследования позволяют считать, что пери-невральные ЗООПН целесообразно рассматривать как разновидность всех ЗООПН, а не как отдельный вариант (злокачественную перипев-риому) в рубрике периневриом, что имеет место в «Классификации ВОЗ опухолей ЦНС» 2007 года. Эта рекомендация определяется данными ультраструктурного исследования, при котором была отмечена гетерогенность клеточного состава периневральных ЗООПН, характерная для типичных ЗООПН. Помимо клеточной популяции с периневральной дифференцировкой были выявлены клетки с признаками шванновской, фибробластической дифференцировки, имели место клетки, дифферен-цировка которых соответствовала «менинготелиоматозной».

Несмотря на морфологическое разнообразие, во всех опухолях с периневральной дифференцировкой был установлен одинаковый иммунный профиль, что в целом совпадает с данными литературы. В 100% случаев клетки экспрессировали виментин и ЕМА и не экспрессирова-ли белок S-100. При этом экспрессия ЕМА варьировала от слабой, различимой лишь под большим увеличением микроскопа, до выраженной. В большинстве случаев (59/64,92% случаев) окрашивалось от 26% и более клеток, но в ряде опухолей (5/64, 8%) и меньшее количество клеток экспрессировало данный антиген.

В связи с важностью и нередкой сложностью диагностической оценки результатов ИГХ исследования особое значение приобретает сравнительное изучение иммунофенотипов в опухолях с периневральной дифференцировкой и новообразованиях различного генеза, подлежащих дифференциальной диагностике. Комбинация ЕМА+/ S-100- была выявлена только в 10 случаях из 206 опухолей других гистогенетических групп. Оценка этого критерия показала абсолютную чувствительность (SE = 1) и высокую специфичность для периневральной дифференцировки (SP= 0,951).

По данным настоящего исследования, 92% (46/50) периневриом экспрессировало клаудин 1, при этом в большинстве случаев (80%) окрашивалось более 26% клеток, что согласуется с результатами, полученными Folpe A. et al., 2002. Коэксирессия ЕМА и клаудина 1 при негативной реакции с белком S-100 была выявлена в 59 из 72 наблюдений опухолей с периневральной дифференцировкой и только в 2 случаях из 185 новообразований других гистогенетических групп. Этот признак оказался менее чувствительным (SE = 0,819), но более специфичным для

периневральной дифференцировки (SP = 0,99) и приближающимся к уровню патогномоничности.

Частота экспрессии антигена glutl относительно невысокая и составила 38%. В 29% случаев перинсвриомы экспрессировали CD34. В 5% была слабая фокальная (1-25% клеток) реакция с SMA. Полученные данные значительно ниже таковых в работе Hornick и Fletcher, 2005, установивших экспрессию CD34 в 64%, a SMA в 21% типичных пери-невриом. Фокальную экспрессию SMA клетками 2 типичных пери-невриом сложно объяснить. Проведенное ультраструктурное исследование в этих случаях не выявило актиновых миофиламснтов в цитоплазме клеток.

Факт экспрессии СК14 в 13% опухолей с периневральной диффе-ренцировкой, выявленный в проведенной работе, свидетельствует о присутствии в структуре цитоплазмы клеток эпидермального кератина с молекулярным весом 50 kD. Экспрессия СК14 также возможна в небольшом проценте случаев монофазной синовиальной саркомы, при этом чаще имеет место фокальное окрашивание СК7 и СК19. Предыдущие работы [Fetch J.F. et al., 1997; Graadt van Roggen J.F. et al, 2001] и настоящее исследование показали отсутствие экспрессии данных антигенов клетками опухолей с периневральной дифференцировкой, что в ряде случаев может иметь диагностическое значение. Кроме вышесказанного, экспрессия СК14 не характерна для других новообразований, требующих дифференциальной диагностики с периневриомами, таких как доброкачественные и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности, миксофибросаркома низкой степени злокачественности.

Фокальное окрашивание АЕ1/АЕЗ и САМ5.2 в 8% и 3% периневри-ом согласуется с данными других авторов [Fetch J.F. et al., 1997; Graadt van Roggen J.F. et al., 2001]. Антитело CAM5.2 реагирует с кератинами 8 и 18, которые нередко экспрессируются в некоторых мезенхимальных тканях в норме и мезенхимальных опухолях, таких как синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, ООПН, лейомиосаркома.

Периневриомы негативны в отношении десмина, MSA, СЕА, CK 5/6, 7,8, 10, 13, 18, 19 и 20.

В сомнительных случаях необходимо дополнительное применение трансмиссионной электронной микроскопии, а для диагностики ЗООПН с периневральной дифференцировкой она является обязательным методом. Обнаружение клеток с длинными тонкими би-, мультиполярными отростками, контактирующих при помощи плотных соединений и/или десмосом; наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и многочисленных пиноцитозных пузырьков вдоль цитолеммы; выявление

прерывистой наружной пластинки позволят достоверно подтвердить периневральную дифференцировку.

Молекулярно-генетическое исследование гена N¥2 в различных морфологических вариантах периневриом позволило впервые выявить нарушения его структуры в интраневральной периневриоме (сплайс-сайт мутация), гибридах с периневральной дифференцировкой (точковые мутации), ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме — точковые мутации и делеция), а также подтвердить наличие точковых мутаций в типичной периневриоме. Результатом нарушения сплайсинга и делеции со сдвигом рамки считывания является аномалия синтеза мерлина (шванномина), что считается одним из ключевых звеньев туморогенеза ряда спорадических ООПН. Точковые мутации приводят к заменам аминокислот в консервативных доменах мерлина, что может приводить к нарушению его функции.

Гистологическая классификация опухолей с периневральной дифференцировкой

На основании проведенного исследования морфологического спектра новообразований с периневральной дифференцировкой предлагается следующая классификационная схема, составленная с учетом биологического поведения опухолей, локализации и тканевой архитектуры. Данная классификация отражает основные направления дифференци-ровки «клетки-предшественника» соответственно анатомо-эмбриологи-ческому спектру нормальных аналогов, в частности, периневральной клетке и арахноидэндотелию, что позволяет объяснить морфологическое разнообразие этих новообразований.

Доброкачественные

Интраневральная периневриома

Нериневриома мягких тканей (экстраневральная):

— типичная

— склерозирующая

— ретикулярная

— другие

Мешшготелиоматозная периневриома (экстракраниальная мсшшгиома)

Смешанные опухоли (гибриды):

шваннома-периневриома:

— дигитальная

— экстрадигитальная

нейрофиброма-нериневриома:

— биморфная

— мономорфная другие

С неопределенным биологическим потенциалом

Клеточная периневриома Атипическая периневриома

Смешанные опухоли с атипией (атипические гибриды)

Злокачественные

ЗООПН с псриневралыюй дифференцировкой

Дифференциальная диагностика

В связи с морфологическим разнообразием опухолей с периневралыюй дифференцировкой и их сходством с образованиями других гистогенети-ческих групп было предпринято определение диагностически значимых признаков, помогающих установлению корректного диагноза. Для этого проанализировано 7 интраневральных шванном, 6 интраневральных нейрофибром, 4 травматические невромы, 20 фиброматозов, 9 солитар-ных фиброзных опухолей, 18 выбухающих дерматофибросарком, 10 лейомиомкожи/мягких тканей и высокодифференцированныхлейо-миосарком, 12 миксофибросарком низкой степени злокачественности (С1), 6 фибромиксоидных сарком низкой степени злокачественности, 17 нейрофибром, 19 фибром влагалища сухожилия, 4 склерозирующие фибромы кожи, 10 теносиновиальных гигантоклеточных опухолей, 12 гломусных опухолей, 5 склерозирующих эиителиоидных фибро-сарком, 6 миоэпителиом мягких тканей, имеющих ретикулярный гистологический рисунок, 7 оссифицирующих фибромиксоидных опухолей, 9 межмышечных миксом, 4 миксоидные солитарные фиброзные опухоли, 7 клеточных шванном, 8 случаев эпителиоидной гемангиоэндотелиомы, 16 меланом, 1 параганглиома, 15 типичных ЗООПН, 3 злокачественные солитарные фиброзные опухоли, 10 лсйомиосарком, 15 злокачественных фиброзных гистиоцитом, 5 фибросарком, 1 саркома из фолликулярных дендритных клеток экстранодальной локализации, 1 веретеноклеточная карцинома, 6 миксоидных липосарком и 4 миксоидные монофазные синовиальные саркомы.

Высокочувствительные (> 0,8) и высокоспецифичные (> 0,8) диагностические признаки сведены в схемы диагностики (схемы 1-7).

Сравнительный анализ показал, что в дифференциальной диагностике ЗООПН с периневральной дифференцировкой важное место принадлежит иммуногистохимии (табл. 3) и ультраструктурной микроскопии.

Дифференциальная диагностика интраневралыюй периневриомы

Дифференциальная диагностика типичной периневриомы мягких тканей

Схема 3

Дифференциальная диагностика склерозирующей периневриомы

Дифференциальная диагностика ретикулярной периневриомы мягких тканей

Схема 5. Дифференциальная диагностика экстракраниальной мениигиомы (менинготелиоматозной периневриомы)

Схема 6. Дифференциальная диагностика клеточной и атипичной

периневриомы

Дифференциальная диагностика смешанных опухолей с периневральной дифференцировкой

Таблица 3

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей из оболочек периферических нервов с иериневралыюй дифференцировкой по результатам иммуногистохимического исследования

11озология\ Антитело Б-100 Сй57 ЕМА СКА ьел ск Пея-пип 5 МЛ МЭЛ С021 С034 С1аи-<Нп 1

ЗООШ1 перипевральпые 0 0 + 3,4+ 0 0 0 0 0 0 0 -/+ 2,3+ +/-3+

ЗООИН типичные +/-1-3+ 1-3+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Солитарпая фиброзная опухоль 0 0 0 0 0 0 0 -/+ 2+ 0 0 + 4+ 0

Леиомиосаркома -/+ 1-3+ -/+ 1-2+ 0 0 0 1+ + 3,4+ + 3,4+ + 3,4+ 0 -/+ 1-3+ 0

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Фибросаркома 0 0 0 0 0 0 +/-1-3+ 0 0 0 0 0

Верстеноклето'шая карцинома 0 0 + 1-4+ 1-3+ 0 + 1-4+ 0 0 0 0 0 0

Миксоидная линосаркома +/-1-3+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1-3+ 0

Саркома из фолликулярных дендритных клеток -/+ 1-3+ 0 +/-1-3+ 0 + 1-3+ +/-1-3+ 0 0 -/+ 1-3+ + 2-4+ 0 0

Моиофазная синовиальная саркома -/+ 1-3+ -/+ 1,2+ + 1-3+ 0 0 +/-1-3+ 0 0 0 0 0 3,4+

Примечание: (+) позитивны >90% случаев, (+/-) — 50-89% случаев, (-/+) — 11-49%, (-) — <10%. 0 — нет окрашивания, 1+ — окрашивание <5% клеток, 2+ — 5-25% клеток, 3+ — 26-50% клеток, 4+ — >50% клеток. Виментин экспрсссировался во всех проанализированных опухолях.

выводы

1. Периневриомы — опухоли из клеток с периневральной дифферен-цировкой — составляют 1,1% опухолей мягких тканей и 2% опухолей из оболочек периферических нервов. Они характеризуются морфологическим разнообразием при сходном иммунофенотипе и ультраструктурных признаках.

2. Интраневральная периневриома составляет 4,3% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% интраневральных опухолей из оболочек периферических нервов; сопровождается двигательными и/или чувствительными нарушениями, характеризуется интраневральной локализацией, формированием концентрических структур клетками с периневралыюй дифференцировкой вокруг аксона и шванновских клеток.

3. Экстраневральные периневриомы (мягких тканей) составляют 2% от опухолей из оболочек периферических нервов, 1% от опухолей мягких тканей и 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой. Основными морфологическими вариантами являются типичная, склерозирующая и ретикулярная периневриомы. Фокальный инфильтративный рост не имеет самостоятельного прогностического значения.

4. Спектр образований с менинготелиальным фенотипом, локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает нозологические единицы с различной морфологией и патогенезом. Экстракраниальная менингиома (менинготелиоматозпая периневриома) является редким клинико-морфологическим вариантом периневриом, состоит из клеток с менипготелиоматозной и/или периневриоматозной дифференцировкой. Ее диагностика требует исключения пороков развития, включающих менинготелиоциты, — рудиментарного менингоцеле и гамартомы с ме-нингеальными элементами.

5. Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов, сочетающие участки шванномы или нейрофибромы с типичной или ретикулярной периневриомой, расширяют спектр как доброкачественных ООПН в целом, так и опухолей с периневральной дифференцировкой, в частности, и составляют 0,4% и 18%, соответственно. На основании особенностей морфологии и дифференциальной диагностики целесообразно различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-перинев-риомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы.

6. Клеточная, атипическая периневриомы и атипические гибриды с периневральной дифференцировкой — клинико-морфологические формы с неопределенным биологическим поведением. Диагностическими морфологическими признаками клеточной периневриомы являются

повышенная, но равномерная клеточность, отсутствие полиморфизма, гиперхромазии, низкий индекс митотической активности.

Атипические иериневриомы и гибриды с периневральной дифферен-цировкой диагностируют при сочетании гипо-, гиперклеточных участков, слабого/умеренного полиморфизма, единичных клеток с гиперхромны-ми ядрами, низкой митотической активности.

7. Злокачественные аналоги характеризуются смешанным (гетерогенным) клеточным составом (с периневральной, фибробластической, шванновской, менинготелиоматозной дифференцировкой). Диагностическими признаками злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой являются сочетание диффузной и выраженной гиперхромазии и полиморфизма, увеличение размера ядер в 3 и более раза, гипо- гиперклеточности, опухолевых некрозов и периневральной дифференцировки клеток, подтвержденной иммуногистохимически и ультраструктурно.

8. В спорадических новообразованиях с периневральной дифференцировкой происходят повреждения гена-супрессора NF2, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, потенциально участвующую в туморогенезе.

9. Предложенная классификация опухолей с периневральной дифференцировкой отражает гистологическое многообразие спектра этих новообразований, определяет их биологическое поведение и раскрывает групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

10. Дифференциальная диагностика опухолей с периневральной дифференцировкой основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и анализа ультраструктуры. Иммунопрофиль ЕМА+, S-100- является характерным (чувствительность Г), но не абсолютно специфичным (специфичность 0,95). Коэкспрессия ЕМА и клаудина 1 при отрицательной реакции с белком S-100 является для периневральной дифференцировки более специфичной (0,99), но менее чувствительной (0,82). Пери-невриомы экспрессируют glut 1 в 38%, CD34 в 29%, СК14 в 13%, АЕ1/АЕЗ в 8%, САМ5.2 в 3%, SMA в 5% случаев. В сомнительных случаях необходимо применение электронной микроскопии для достоверного подтверждения периневральной дифференцировки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отвечающая требованиям клипико-морфологического диагноза, может быть использована в работе патологоанатомов и онкологов.

2. Рекомендуется использовать способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов в патологоанато-мической практике.

3. Рекомендуется использовать диагностические схемы для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей.

4. Фокальный инфильтративный рост в периневриомах как самостоятельный признак не следует расценивать в качестве проявления злокачественности.

5. Минимальный объем панели иммунологических маркеров для диагностики опухолей с периневральной дифференцировкой включает ЕМА, клаудин 1 и белок Б-100.

6. Трансмиссионная электронная микроскопия является обязательным методом для достоверной диагностики ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shelekhova, K.V. Infiltrating retiform perineurioma: a case report/ K.V. Shelekhova, D.V. Kazakov, M. Michal //Annals of Diagnostic Pathology. - 2005. - Vol. 9, N 5. - P. 293-294.

2. Kazakov, D.V. Hybrid peripheral nerve sheath tumors: schwannoma-perineurioma and neurofibroma-perineurioma. A report of three cases in extradigital locations / D.V. Kazakov, J. Pitha, R. Sima, T. Vanecek, K.V. Shelekhova, P. Mukensnabl, M. Michal//Annals of Diagnostic Pathology. - 2005. - Vol. 9. - P. 16-23.

3. Шелехова, К.В. Тератома яичка с менинготелиальными элементами / К.В. Шелехова, Д.В. Казаков, М. Михал // Архив патологии. — 2005. - № 5. ~ С. 37-38.

4. Шелехова, К.В. Морфологическая диагностика опухолей из оболочек периферических нервов / К.В. Шелехова, А.Ю. Орлов // «Современные проблемы клинической патоморфологии». Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти O.K. Хмельницкого. - 2005. - С. 306-308.

5. Kazakov, D.V. Benign schwannoma with perineurioma-like areas: a clinicopathologic study of 11 cases / D.V. Kazakov, G. Magro, A. Ju. Orlov, K.V. Shelekhova, D.E. Matsko, D.V. Spagnolo, M. Michal //Intern. J. Surg. Pathol. - 2006. - Vol. 14, N 4. - P. 320-325.

6. Шелехова, К.В. Периневриомы и другие опухоли с периневральной дифференцировкой / К.В. Шелехова, Д.В. Казаков, А.Ю. Орлов, М. Ми-хал //Архив Патологии. — 2006. — № 6. — С. 49-54.

7. Шелехова, К.В. Опухоли периферических нервов с истинной периневральной и периневральноподобной дифференцировкой / К.В. Шелехова, Д.В. Казаков, М. Michal // Современные проблемы патологии. Сборник научных трудов. — 2007. — С. 177-184.

8. Мацко, Д.Е. Современные методы в практической морфологии / Д.Е. Мацко, К.В. Шелехова // Практическая онкология. — 2007. — Т. 8, № 1. - С. 182-187.

9. Шелехова, К.В. Дифференциальный диагноз типичной периневриомы/ К.В. Шелехова // «Современные проблемы клинической цито-морфологии». Сборник научных трудов, посвященных памяти О. К. Хмельницкого. - 2007. - С. 128-129.

10. Shelekhova, K.V. Hybrid neurofibroma-perineurioma: an additional example of an extradigital tumor / K.V. Shelekhova, A.B. Danilova, M. Michal, D.V. Kazakov // Annals of Diagnostic Pathology. — 2008. — Vol. 12, N 3. - P. 233-234.

11. Шелехова, К.В. Интраневральная периневриома: клинико-морфо-логическая характеристика и молекулярно-генетическое исследование гена нейрофиброматоза типа 2 / К.В. Шелехова, Р. П1има, A.IO. Орлов, Д.В.Казаков, М.Михал//Архив Патологии. - 2008. - № 4. - С. 20-22.

12. Shelekhova, K.V. Biphasic peripheral nerve sheath tumors with permeurial and perineurial-like differentiation as a component / K.V. Shelekhova, D.V. Kazakov, M. Michal// Am. J. Dermatopathol. - 2008. - Vol. 30, N 5. - P. 529.

13. Shelekhova, K.V. Hybrid tumors with closely intermingled neurofibroma-perineurioma morphology / K.V. Shelekhova, D.V. Kazakov, M. Michal // Histopathology. - 2008. - Vol. 53. Suppl. 1. - P. 419.

14. Шелехова, К.В. Особенности морфологии ретикулярной периневриомы / К.В. Шелехова // Вопросы онкологии. — 2009. — № 1. — С. 79-82.

15. Шелехова, К.В. Морфология и дифференциальный диагноз скле-розирующейпериневриомы/ К.В. Шелехова, Д.В. Казаков, Д.Е. Мацко, М. Михал // Вопросы онкологии. - 2009. - № 2. - С. 210-214.

16. Шелехова, К.В. Нервные гетеротопии и связанные с ними опухоли: вопросы классификации и патогенеза / К.В. Шелехова, Д. В. Казаков, М. Михал // Архив Патологии. — 2009. — № 3. — С. 52-56.

17. Шелехова, К.В. Морфология и дифференциальный диагноз ме-нингеальных гетеротопий и эктопических менингиом / К.В. Шелехова, Д.В.Казаков, М.Михал//Архив Патологии. - 2009. - № 3. - С. 56-59.

18. Шелехова, К.В. Экспрессия цитокератинов в опухолях с пери-невральной дифференцировкой / К.В. Шелехова, А.Б. Данилова // Архив Патологии. — 2009. - № 6. - С. 12-15.

19. Шелехова, К.В. Морфологический спектр опухолей с периневраль-иой дифференцировкой / К.В. Шелехова // «100-летие Российского общества патологоанатомов». Материалы Всероссийской конференции с международным участием. — 2009. — С. 350-351.

20. Шелехова, К.В. Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой/К.В. Шелехова//«100-летие Российского общества патологоанатомов». Материалы Всероссийской конференции с международным участием. — 2009. — С. 351-352.

21. Шелехова, К.В. Морфологический спектр и молекулярно-генети-ческое исследование менингеальных гетеротопий и экстракраниальных менингиом / К.В. Шелехова // «Актуальные вопросы патологической анатомии». Материалы III Съезда Российского общества патологоанатомов. - 2009. - С. 573-575.

22. Шелехова, К.В. Периневралыгае злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов: клинико-морфологические особенности / К.В. Шелехова // Конференция памяти Перова Юрия Ливерьевича: Сборник научных трудов / Под ред. акад. РАН и РАМН В.А. Ткачука. — М.: Изд-во МГУ, 2009. - С. 81-83.

23. Шелехова, К.В. Периневриома: морфологические аспекты / К. В. Шелехова, Д.В. Казаков, А.Ю. Орлов, М. Михал, Д.Е. Мацко // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. — 2009. — № 3. - С. 24-33.

24. Пат. 2371099 РФ, МПК А 61 В 10/00, А 61 В 10/02, в 01 № 1/28. Способ дифференциальной диагностики опухолей: из оболочек периферических нервов / К.В. Шелехова; ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий». - № 2008128730/14; заявл. 14.07.2008; опубл. 27.10.2009, Бюл. № 30. - И с.

25. Шелехова, К.В. Дифференциальная диагностика опухолей мягких тканей с ретикулярной гистологической архитектурой / К.В. Шелехова// «Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов». Материалы Российско-Белорусской конференции. — 2009. — С. 202207.

26. Шелехова, К.В. Идентификация мутаций гена ЫР2 в опухолях с периневральной дифференцировкой / К.В. Шелехова // Вопросы онкологии. - 2010.-№ 2. - С. 56.

27. Шелехова, К.В. Экстракраниальная менингиома: вопросы морфологии, гистогенеза и взаимосвязи с периневриомами / К.В. Шелехова // Архив Патологии. - 2010. - № 3. - С. 12-16.

Подписано в печать 30.06.2010 г. Отпечатано в ООО «ИПК «КОСТА» Тираж 100 экз. Заказ № 221

Актуальность проблемы

Длительное время группу опухолей из оболочек периферических нервов (ООПН) составляли шванномы, нейрофибромы и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) (злокачественные шванномы, нейрофибросаркомы). Эта классификация основывалась на преобладающей дифференцировке опухолевых клеток соответственно нормальным аналогам — компонентам оболочек нерва (шванновской клетки и фибробласта).

В 1978 году S. S. Lazarus и L. D. Trombetta опубликовали наблюдение опухоли, полностью состоящей из клеток с периневральной дифференцировкой [136]. Этот год официально считается «годом рождения» новой нозологической формы, расширившей спектр ООПН. С 2000 года периневриома была введена в классификацию ВОЗ опухолей нервной системы.

Следует отметить, что, по данным «Классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы» 2007 года, периневриома составляет менее 1% как ООПН, так и новообразований мягких тканей в целом [212]. На настоящий период времени это редкая, «молодая» и сравнительно малоизученная опухоль, благодаря чему проявляется повышенный интерес к исследованию ее характеристик. Однако подавляющее большинство статей представляют собой сообщения типа «описание случая» (case report) или анализ небольшого количества случаев с акцентом на описании и детализации тех или иных морфологических особенностей новообразования [18, 19, 24, 31, 34, 39, 46, 47, 49,51, 56,61,65, 79, 84, 90, 105, 108, 111, 116, 124, 131,138, 143, 144, 149, 151, 173, 174, 177, 178, 204, 224]. При этом систематизирующие работы — единичны. К настоящему времени в зарубежной литературе имеется лишь одна работа, обобщающая 81 наблюдение периневриом мягких тканей [109]. В отечественной литературе не встретилось статей, посвященных опухолям с периневральной дифференцировкой. Создается впечатление, что при обычном диагностическом изучении биопсийного и операционного материала указанные опухоли не подвергаются более углубленному исследованию и в ряде случаев ошибочно диагностируются морфологами в качестве других нозологических форм.

Гетерогенность клеточного состава ряда ООПН давно отмечена исследователями, в частности нейрофибромы могут состоять не только из шванновских клеток и фибробластов, но и включать периневральные клетки, клетки, имеющие признаки шванновских и фибробластов, клетки с признаками периневральных и шванновских [52, 58, 59, 101, 203, 223]. В последние десятилетия появляются единичные описания смешанных ООПН, еще не включенных в классификацию ВОЗ [38, 55, 63, 148, 223, 225]. Практика показывает, что морфологический спектр опухолей-гибридов, в частности с периневральной дифференцировкой, шире и разнообразнее представленного в литературе. Таким образом, вопросы морфологии, диагностики и особенностей поведения таких опухолей еще очень слабо изучены.

Если морфология и биологическое поведение периневриом представлены достаточно подробно, то в отношении диагностических критериев и биологического потенциала атипических/злокачественных аналогов однозначного мнения нет. Одни исследователи считают атипические периневриомы доброкачественными новообразованиями, а проявления атипии расценивают как дегенеративные изменения [109]. Другие авторы относят такие формы к промежуточным (местно агрессивным) опухолям [220]. Также спорным является положение о критериях злокачественности периневральных ЗООПН [74, 102, 104, 179].

В свете анатомической, фенотипической и эмбриологической общности периневральной и менинготелиальной клеток (периневральная клетка — аналог арахноидэндотелия на периферии) научный и практический интерес представляют образования с менинготелиальным фенотипом, локализующиеся за пределами ЦНС, описанные в литературе как рудиментарное менингоцеле (РМЦ), гамартома с эктопическими менинготелиальными элементами (ГМЭ), эктопические менингеальные узелки и экстракраниальные (эктопические) менингиомы (ЭМ) [25, 32, 87, 186, 188, 195, 197]. Спорными, требующими изучения и обсуждения, остаются вопросы, касающиеся природы, морфологического спектра этих образований.

Редкость и фенотипическое сходство разновидностей периневриом с опухолями и опухолеподобными процессами других гистогенетических групп создают значительные диагностические трудности. При этом корректный диагноз имеет важное практическое значение главным образом для выбора оптимального объема оперативного вмешательства. Однако дифференциальная диагностика разработана недостаточно. Гистологический анализ новообразований нередко оказывается разобщенным, несет черты интуитивности и напрямую зависит от опыта морфолога, поэтому диагностика опухолей мягких тканей представляет для патологоанатома трудную задачу. Это определяет необходимость систематизированного подхода путем выделения главных, определяющих и диагностически значимых признаков из множества второстепенных, характеризующих новообразование.

В свете вышеизложенного актуальными являются систематизация и разработка классификации опухолей с периневральной дифференцировкой. Отсутствие единого взгляда в этом вопросе свидетельствует о необходимости комплексной, сравнительной работы в этом направлении.

Такое направление определяет необходимость проведения молекулярно-генетического исследования для понимания патогенеза периневриом, принимая во внимание данные о вовлеченности опухолевого гена-супрессора NF2 в инициацию туморогенеза спорадических менингиом и их общность с периневриомами.

Редкость, отсутствие комплексных групповых и вариантных гистологических и иммуногистохимических особенностей, неясность и спорность биологического v потенциала, критериев, дифференциальной диагностики, прогноза выводят проблему изучения, опухолей с периневральной дифференцировкой в разряд актуальных и обосновывают целесообразность настоящего исследования.

Целью исследования является комплексная! клинико-морфологическая характеристика и классификация новообразований» с периневральной' дифференцировкой для объективизации*их диагностики.

Задачи исследования

1. Исследовать спектр опухолей, состоящих преимущественно из клеток с периневральной дифференцировкой, — периневриом (интраневральной, разновидностей экстраневральной) путем анализа их клинико-морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных особенностей.

2. Изучить морфологию и выяснить природу (клональность путем анализа гена HUMARA) образований, локализующихся в коже и мягких тканях, имеющих менинготелиальный фенотип, в контексте эмбриологической и фенотипической общности периневральной клетки и арахноидэндотелия.

3. Провести клинико-морфологический, иммуногистохимический и ультраструктурный анализ смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой (гибридов).

4. Изучить клинико-морфологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности атипических и злокачественных опухолей с периневральной дифференцировкой.

5. Проанализировать нуклеотидную последовательность гена NF2 для выявления мутаций в различных вариантах периневриом и других опухолях с периневральной дифференцировкой.

6. Разработать гистологическую • классификацию опухолей с периневральной' дифференцировкой в соответствии с полученными данными об особенностях их морфологии и биологического поведения.

7. Разработать дифференциальную диагностику периневриом и других опухолей, с периневральной дифференцировкой с фенотипически схожими новообразованиями и опухолеподобными процессами кожи и мягких тканей.

Научная новизна

На основании комплексного исследования большого архивного материала изменена и дополнена классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отражающая гистологическое многообразие изученного спектра новообразований, позволяющая, обосновать групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

Расширено представление о смешанных опухолях с периневральной дифференцировкой, впервые описаны экстрадигитальные периневриомы-шванномы. Дана их подробная клинико-морфологическая, иммуногисто-химическая и ультраструктурная характеристика.

Впервые описана разновидность шванном с периневриомоподобным компонентом, требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами периневриомы-шванномы.

Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика биморфных и мономорфных гибридов периневриомы-нейрофибромы, последние описаны впервые.

По результатам анализа образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиальные элементы, показано, что спектр их неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом — ЭМ, РМЦ и ГМЭ.

Обосновано, что ЭМ (менинготелиоматозная периневриома) может рассматриваться как морфологическая разновидность в категории периневриом, а генез ее скорее связан с «менинготелиальной» дифференцировкой периневральной клетки или клетки-предшественника, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

Выявлены мутации в структуре гена МГ2 новообразований с периневральной дифференцировкой (в интраневральной периневриоме, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме) и опухолях-гибридах они обнаружены впервые), представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, потенциально участвующую в формировании опухолей с периневральной дифференцировкой.

Практическая значимость

Измененная и дополненная классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, основанная на клинико-морфологическом принципе, может быть адаптирована к использованию, как в, патологической анатомии, так и в онкологии.

Предложен новый способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов (патент № 2371099 от 27.10.2009 г.).

Разработанные схемы диагностики для периневральных новообразований могут быть использованы в практической патологической анатомии для адекватной дифференциальной диагностики с внешне похожими доброкачественными и злокачественными процессами с целью выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту

1. Опухоли с периневральной дифференцировкой характеризуются морфологическим разнообразием. Диагностика каждой из разновидностей данного спектра основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и ультраструктурного анализа.

2. Общность ЭМ и периневриом, выявленная на гистологическом, иммуногистохимическом, ультраструктурном и молекулярно-генетическом уровнях, позволяет предположить, что ЭМ представляет собой разновидность периневриом, а генез ее скорее связан с менинготелиоматозной трансформацией* клетки-предшественника/периневральной клетки, чем с эктопическим арахноидэндотелием.

3. Морфологический спектр доброкачественных ООПН расширяют смешанные опухоли с периневральной дифференцировкой, среди которых следует различать дигитальные и экстрадигитальные- шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы, что обосновано особенностями их морфологии и дифференциальной диагностики.

4. В спорадических новообразованиях с периневральной дифференцировкой происходят мутации в гене-супрессоре NF2, также обнаруживаемые в других ООПН, которые представляют собой раннюю генетическую альтерацию.

Апробация работы

Материалы и основные положения исследования доложены на XXVII Интернациональном Конгрессе Международной Академии Патологии, Афины (Греция, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (Грац, Австрия, 2008 г.), на III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009 г.), на конференциях, посвященных памяти O.K. Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2005 г., 2007 г.), на конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009 г.), на конференции памяти члена-корр. РАМН Ю.Л. Перова (Москва, 2009 г.), на Российско-Белорусской научно-практической конференции «Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов» (Смоленск, 2009 г.), на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2005-2009), на 6-й Российской конференции по фундаментальной онкологии (Санкт-Петербург, 2010 г.).

Внедрения в практику

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей кожи и мягких тканей на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу патолого-анатомического отделения ФГУ «НИИ онкологии имени H.H. Петрова Росмедтехнологий», лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская Республика), отделения хирургии периферической нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора A.JI. Поленова.

205 ВЫВОДЫ

1. Периневриомы — опухоли из клеток с периневральной дифференцировкой — составляют 1,1% опухолей мягких тканей и 2% опухолей из оболочек периферических нервов. Они характеризуются морфологическим разнообразием при сходном иммунофенотипе и ультраструктурных признаках.

2. Интраневральная периневриома составляет 4,3% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% интраневральных опухолей из оболочек периферических нервов; сопровождается двигательными и/или чувствительными нарушениями, характеризуется интраневральной локализацией, формированием концентрических структур клетками с периневральной дифференцировкой вокруг аксона и шванновских клеток.

3. Экстраневральные периневриомы (мягких тканей) составляют 2% от опухолей из оболочек периферических нервов, 1% от опухолей мягких тканей и 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой. Основными морфологическими вариантами являются типичная, склерозирующая и ретикулярная периневриомы. Фокальный инфильтративный рост не имеет самостоятельного прогностического значения.

4. Спектр образований с менинготелиальным фенотипом, локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает нозологические единицы с различной морфологией и патогенезом. Экстракраниальная менингиома (менинготелиоматозная периневриома) является редким клинико-морфологическим вариантом периневриом, состоит из клеток с менинготелиоматозной и/или периневриоматозной дифференцировкой. Ее диагностика требует исключения пороков развития, включающих менинготелиоциты, — рудиментарного менингоцеле и гамартомы с менингеальными элементами.

5. Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов, сочетающие участки шванномы или нейрофибромы с типичной или ретикулярной периневриомой, расширяют спектр как доброкачественных ООПН в целом, так и опухолей с периневральной дифференцировкой, в частности, и составляют 0,4% и 18%, соответственно. На основании особенностей морфологии и дифференциальной диагностики целесообразно различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы.

6. Клеточная, атипическая периневриомы и атипические гибриды с периневральной дифференцировкой — клинико-морфологические формы с неопределенным биологическим поведением. Диагностическими морфологическими признаками клеточной периневриомы являются повышенная, но равномерная клеточность, отсутствие полиморфизма, гиперхромазии, низкий индекс митотической активности.

Атипические периневриомы и гибриды с периневральной дифференцировкой диагностируют при сочетании гипо-, гиперклеточных участков, слабого/умеренного полиморфизма, единичных клеток с гиперхромными ядрами, низкой митотической активности.

7. Злокачественные аналоги характеризуются смешанным (гетерогенным) клеточным составом (с периневральной, фибробластической, шванновской, менинготелиоматозной дифференцировкой). Диагностическими признаками злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой являются сочетание диффузной и выраженной гиперхромазии и полиморфизма, увеличение размера ядер в 3 и более раза, гипо-, гиперклеточности, опухолевых некрозов и периневральной дифференцировки клеток, подтвержденной иммуногистохимически и ультраструктурно.

8. В спорадических новообразованиях с периневральной дифференци-ровкой происходят повреждения гена-супрессора NF2, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, потенциально участвующую в туморогенезе.

9. Предложенная классификация опухолей с периневральной диффе-ренцировкой отражает гистологическое многообразие спектра этих новообразований, определяет их биологическое поведение и раскрывает групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

10. Дифференциальная диагностика опухолей с периневральной дифференцировкой основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и анализа ультраструктуры. Иммунопрофиль ЕМА+, S-100- является характерным (чувствительность 1), но не абсолютно специфичным (специфичность 0,95). Коэкспрессия ЕМА и клаудина 1 при отрицательной реакции с белком S-100 является для периневральной дифференцировки более специфичной (0,99), но менее чувствительной (0,82). Периневриомы экспрессируют glut 1 в 38%, CD34 в 29%, СК14 в 13%, АЕ1/АЕЗ в 8%, САМ5.2 в 3%, SMA в 5% случаев. В сомнительных случаях необходимо применение электронной микроскопии для достоверного подтверждения периневральной дифференцировки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отвечающая требованиям клинико-морфологического диагноза, может быть рекомендована для патологоанатомов и онкологов.

2. Рекомендуется использовать способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов в патологоанатомической практике.

3. Рекомендуется использовать разработанные схемы для дифференциальной диагностики опухолей с периневральной дифференцировкой и новообразований кожи и мягких тканей других гистогенетических групп.

4. При оценке биологических потенций и прогноза периневриом фокальный инфильтративный рост, как самостоятельный признак, не следует расценивать как проявление злокачественности.

5. Минимальный объем панели иммунологических маркеров для диагностики опухолей с периневральной дифференцировкой включает ЕМА, клаудин 1 и белок 8-100.

6. Трансмиссионная электронная микроскопия является обязательным методом для достоверной диагностики злокачественной опухоли из оболочек периферического нерва с периневральной дифференцировкой.