Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой

На правах рукописи

Заруцкая Надежда Васильевна

иоз167596 ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ДЕКОМПРЕССИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14 00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДПР 2008

Кемерово - 2008

003167596

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им М А Подгорбунского»

Научный руководитель*

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Подолужный Валерий Иванович

Шраер Теодор Израилевич Криковцов Александр Сергеевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Томск

Защита состоится «_ »_ 2008 г в_час гга заседании

диссертационного Совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « _ »_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложненных форм до настоящего времени остается одним из наиболее изучаемых направлений абдоминальной хирургии, что обусловлено продолжающимся ростом заболеваемости калькулезным холециститом и его осложнений. Механическая желтуха при ЖКБ встречается от 10 до 80% случаев (Алиев М А, 2006, Гиберт Б.К., 2006)

Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, при операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность остается высокой и составляет от 8 до 35% (Клименко Г А , 2001, Lai Е С , 2006) Это привело к пересмотру хирургической тактики, резкому сокращению числа лапаротомий и нередко к отказу от их проведения Развитию этапного подхода к лечению механической желтухи способствовало внедрение новых малотравматичных способов декомпрессии желчевыводящих путей, связанных с применением эндоскопической и ультразвуковой техники Эффективность лечения при этом значительно выросла, а летальность снизилась

Внедрение новых способов лечения изменило устоявшиеся взгляды на тактику ведения больных с механической желтухой. Однако обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к выбору способа декомпрессии желчевыводящих путей До настоящего времени публикуются работы, в которых выражаются диаметрально противоположные взгляды на проблему. Многие исследователи признают оптимальным способом декомпрессии билиарного тракта эндоскопическую папиллосфинктеротомию - ЭПСТ (Ермолов А С, 2004; Мумладзе Р Б и соавт, 2004, Voitk А, 1997) Другие относятся к данной методике сдержанно, мотивируя риском развития кровотечения, острого панкреатита, острого холангита, ретродуоденальной перфорации и ряда других неспецифических осложнений, возникающих у 5,4-18,3% пациентов и предлагают выполнять ЭПСТ только больным с высоким риском оперативного вмешательства (Ившин В Г и соавт, 2000, Старосек К Н и соавт, 2006, Tncarico А, 2002)

В последние годы отмечается возросший интерес к применению чре-скожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой (Ившин В Г и соавт, 2000, Карев А В и соавт, 2006, Вещи^ Т Н , 2006) В рекомендациях авторов звучит необходимость широкого внедрения чрескожных чреспеченочных способов декомпрессии. Вместе с тем, остается открытым вопрос, какой способ чреспеченочного дренирования - хо-лецистостомия или холангиостомия, более эффективен при лечении доброкачественной механической желтухи

Также остается спорным вопрос о продолжительности декомпрессии желчевыводящих путей и оптимальных сроках выполнения радикальной операции По данным разных авторов, эти сроки варьируют от 1-2 дней после деком-пресии до 4-6 недель после нормализации уровня билирубина крови (Ермолаев А С , 1993, Шалимов А.А, 1993, Шабунин А В , 1998, Шаповальянц С Р , 1992)

Гаким образом, отсутствие сравнительного анализа результатов различных вариантов миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта является одним из факторов, препятствующих повышению эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, путем оптимизации тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта

Задачи исследования

1 Провести анализ результатов эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой

2 Разработать и клинически апробировать устройство для эндоскопического транспапиллярного дренирования общего желчного протока

3 Уточнить показания для транспапиллярного дренирования общего желчного протока в зависимости от степени тяжести желтухи

4 Провести анализ результатов чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой

5 Определить оптимальные сроки миниинвазивной декомпрессии жел-чевыводящих путей в зависимости от степени тяжести желтухи и способа разрешения хочсстаза

6 Провести сравнительный анализ эндоскопического ретроградного и чрескожного чреспеченочного способов дренирования билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой

Научная новюиа

На основании сравнитечыгого анализа результатов эндоскопических ретроградных и чрескожных чресиечсночных способов декомпрессии би'тарного тракта разработан оптимальный вариант их применения для лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, определена необходимая продолжительность декомпрессии в зависимости от аепени тяжести желтухи и способа разрешения холестаза

Впервые разработано и клинически апробировано устройство для транс-панилляриого дренирования гепатикохоледоха - «потерянный» дренаж, с помощью которого молено выполнять эндоскопическую декомпрессию билиарного тракта

Доказана клиническая эффективность транспапиллярного дренирования при желтухе средней и тяжелой степени уменьшаются количество специфических осложнений с 12,1 до 6,8%, летальность с 0,8 до 0,5%, сроки декомпрессии с 17,1—1,51 до 12,5±1,17 суток и койко-день с 23,5±1,18 до 18 7±1,17 суток

Определены сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолитиче-ck'oi о процесса в печени при механической желтухе разной степени тяжести и различных способах разрешения холестаза, что позволяет выбрать оптимальные сроки для выполнения радикальной операции

Практическая значимость

Внедрение в практику разработанного способа лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, выбор оптимального способа декомпрессии билиарного тракта в зависимости от степени тяжести желтухи позволит уменьшить количество осложнений и сократить койко-день стационарного больного

Применение усовершенствованной методики ретроградного транспапиллярного дренирования «потерянным» дренажом с учетом уточнененных показаний к дренированию позволит уменьшить количество специфических осложнений и повысить эффективность декомпрессии у больных с желтухой средней и тяжелой степени

Проведение декомпрессии билиарного тракта в установленные оптимальные сроки позволит купировать интоксикацию, холестаз и цитолиз и выполнить радикальное оперативное вмешательство в более благоприятных условиях, что, в конечном итоге, приведет к улучшению результатов лечения больных ЖКБ, осложненной механической желтухой

Основные положения, выносимые на защиту

1 Продолжительность декомпрессии желчевыводящих путей и результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, зависят от степени тяжести желтухи и способа миниинвазивной декомпрессии

2 Ретроградное транспапиллярное дренирование с использованием разработанного «потерянного» дренажа позволяет сократить сроки декомпрессии, средний койко-день и уменьшить количество специфических осложнений у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой

3 При чрескожной чреспеченочной декомпрессии под контролем УЗИ темпы разрешения холестаза и результаты лечения зависят от способа дренирования и уступают по эффективности эндоскопическим вмешательствам

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на первой юродской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (Кемерово, 2003), на межре! иональном хирургическом научном обществе, посвященном 90-лстию ГКБ № 3 им М А Подгорбунского (Кемерово, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005)

Публикации

По 1еме диссертации опубликовано 11 печатных работ, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список цитируемой литературы включает 236 наименований (161 отечественных и 75 зарубежных источников) Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, курация всех пациентов, оперативное лечение на заключительном этапе 30% больных, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных резуаьтатов, а также написание диссертации выполнены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах изучения клинико-лабораторных данных, полученных при обследовании и лечении 623 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, в хирургическом отделении № 2 МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» с января 2000 года по январь 2005 года.

Критерии исключения: больные с острым холангитом, острым вторичным панкреатитом, механической желтухой опухолевой и травматической этиологии.

Всем больным первым этапом выполнялась декомпрессия билиарного факта с применением миниинвазивных технологий. В зависимости от способа разрешения холестаза все пациенты распределены на две основные группы: группа 1 - больные, которым проводилась эндоскопическая ретроградная декомпрессия (п=483), группа 2 - больные, которым проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование билиарного тракта под контролем УЗИ (п=140).

Пациенты обеих групп были достаточно сопоставимы по всем показателям. Группа 1 состояла из 181 (37,5%) мужчины и 302 (62,5%) женщин. Группа 2 - из 61 мужчины (43,6%) и 79 женщин (56,4%). Средний возраст больных группы 1 - 56,7±1,63 лет, группы 2 - 62,1±1,07 лет, р=0,08 (рис. 1).

120

>< 90

60

с;

1С 30

0

ГП_

п

а

'У

.01 «о

(о

£

□ группа 1

□ группа 2

возраст

Рисунок 1 - Распределение больных в группах по возрасту (п=623)

Для оценки степени тяжести желтухи использована классификация, предложенная В Д Федоровым с соавт (2000), согласно которой изменения по каждому признаку оцениваются в баллах от одного до трех (табл 1)

Таблица 1 - Бальная оценка клинико-лабораторных показателей при механической желтухе

Показатели Баллы

1 2 3

Длительность желтухи, дни <7 7-14 >14

Общий билирубин, мкмоль/л <100 100-200 >200

Альбучин-глобулиновый коэффициент >1,2 1,2-0,9 <0,9

Наличие неврологической симптоматики нет слегка выражена выраженная

В зависимости от полученного суммарного балла, определяется степень тяжести механической желтухи и прогноз вероятной летальности (табл 2)

Таблица 2 - Степень тяжести механической желтухи и прогноз вероятной летальности

Степень гяжссти желтухи Легкая Количество баллов 4-5 Общая летальность, % 0 "

Средняя 6-8 10,5

Тяжелая 1 9-12 42,9

В обеих группах превалировали больные с желтухой средней и тяжелой степенями тяжести (табл 3)

Таблица 3 - Распределение больных по степени тяжести механической желтухи

Степень тяжести Группа 1 (п=483) Группа2 (п=140)

желтухи абс % баллы абс % баллы

Легкая 153 31,7 4,8±0,19 36 25,7 4,2±0,31

Средняя 247 51,1 7 2±0,46 68 48,6 8,4±0,27

Тяжелая 83 17,2 10,6*0,91 36 25,7 11,1±0,61

В соответствии с поставленными задачами больные обеих групп были распределены на подгруппы Группа 1 разделена на две подгруппы в зависимости от типа декомпрессии подгруппа 1 1 - эндоскопическая папиллосфинк-теротомия, подгруппа 1 2 - ЭПСТ в сочетании с транспапиллярным дренированием (ТПД) «потерянным» дренажом В каждой из под[рупп проведено подразделение на подгруппы «а», «б» и «в» в зависимости от степени тяжести желтухи (рис 2)

Рисунок 2 - Распределение больных с эндоскопической регроградной декомпрессией билиарного тракта (группа 1)

Группа 2 также разделена на две подгруппы в зависимости от способа декомпрессии подгруппа 2 1 - больные, которым выполнена микрохолецистостомия (МХС), подгруппа 2 2 - больные с холангиостомией (ХС) под контролем УЗИ В каждой из подгрупп, аналогично предыдущим проведено деление пациентов в зависимости от степени тяжести желтухи (рис 3)

Phcjiiok 3 - Распределение больных с чрескожной чрсспеченочной декомпрессией билиарного тракта (группа 2)

Для диа! ностики механической жeJIтyxи использована стандартная схема комплексного обследования, включающая биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование ормнов брюшной по тост и («ALOKA-1200», Япония), фибродуоденоскопию с осмотром зоны большого дуоденального сосочка (фибродуоденоскоп с боковой оптикой JF-ll 30 ('Olympus», Япония), эндоскопическую ретроградную холангиографшо (рентгенаппарат «Диагност-73» с электронноопгическим преобразователем фирмы Philips, Голландия)

Для оценки эндогенной интоксикации при проведении декомпрессии билиарного тракта измеряли температуру тела, определяли общее количество лейкоцитов периферической крови (ОКЛПК) и рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа О ликвидации холесгаза судили по срокам нормализации общего билирубина, щелочной фосфат азы (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) сыворотки крови По срокам нормализации аспар-татаминотрансаминазы (ЛсЛТ) и аланинаминотрансаминазы (АлАТ) определяли купирование ци голитического процесса в гепатоцитах

Способы лечения

Всем исследуемым больным первым этапом выполнялась декомпрессия билиарного тракта с применением миниинвазивных способов эндоскопического ретроградного и чрескожных чреснеченочных под контролем УЗИ Вторым этапом выполнялась холецистэктомия видеолапароскопическая (п=479) или полостная (п=144) При необходимости полостная холецистэктомия сопровождалась реконструкцией в зоне большого дуоденального сосочка (п=144)

Показаниями для эндоскопической ретроградной декомпрессии (группа 1) являлись низкий уровень билиарной обструкции и наличие анатомических условий для эндоскопического доступа к большому дуоденальному сосочку Всем больным 1-ой группы выполнена ЭПСТ и по показаниям холедохолито-экстракция В случае множественного холедохолитиаза или отсутствия уверенности в адекватной санации гепатикохоледоха, ЭПС Г дополнялась транспапиллярным дренированием с использованием разработанного «потерянного» дренажа Изготовление «потерянного» дренажа, в качестве исходного материала используется «Зонд кишечный одноканальный пластмассовый» длиной 150-180 см На расстоянии 8-13 см от проксимального конца зонда делается косой надрез под углом 45 градусов на 3/4 диаметра (рис 4) Дтя предупреждения миграции дренажа в кишку или в холедох, дополнительно на протяжении 3-4 см от проксимального конца зонда выполняется 1-2 надреза в виде лепестка по касательной линии длиной 0,8-1,0 см по направлению к концу дренажа, лепестки отгибаются в виде «елочки» Подобный надрез выполняется в противоположном направлении на расстоянии 3-5 см от предыдущего, лепесток отгибается

Приготовленный зонд проводи 1И через инструментатьный канал эндоскопа и через папиллотомическое отверстие устанавливали в просвет хочедоха таким образом, чтобы проксимальный конец зонда и фиксирующие лепестки располагались выше уровня обструкции Имеющийся на эндоскопе подъемник устанавливали в крайнее верхнее положение При обратном вытягивании зонда, зубец, образовавшийся в месте косого надреза, цеплялся за подъемник и нри

дальнейшем натяжении дренаж без усилий отрывался в месте надреза основного зонда и оставался в просвете общего желчного протока (рис. 5).

□ О

1 и 3 - надрезы в виде лепестков

2 - косой надрез

4 - проксимальный конец дренажа Рисунок 4 - Схема «потерянного» дренажа

1 - проксимштьный конец дренажа

2 - конкремент в просвете общего желчного протока

3 - подъемник дуоденоскопа

4 - место отрыва «потерянного» дренажа

Рисунок 5 - Схема установки «потерянного» дренажа в просвете общего желчного протока

При отсутствии анатомических условий для подхода к большому дуоденальному сосочку, декомпрессию осуществляли чрескожным чреспеченочным доступом Значительные размеры желчного пузыря у больных механической желтухой и небольшая глубина его расположения позволяли выполнить микро-холецистосгомию Не выполнялась она в случаях, когда желчный пузырь был небольших размеров и изменен по типу «вторичного сморщивания», либо полость желчного пузыря была заполнена камнями Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применялась при значительной дилатации внутри- и внепсче-ночных желчных протоков и хорошей ультразвуковой визуализации общего печеночного протока на большом протяжении

Кочичественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны методами описательной статистики Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (ш) изученных показателей При нормальном распредетении достоверность различий показателей между группами определяли с помощью ^критерия Стьюдента Уровень значимости (.-критерия рассчитывался на персональном компьютере с помощью программы «Вк^а^Б-1юз 4 03 » Стснтона А Гланца Статистически значимым считалось различие между группами при значении р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что сроки нормализации показателей интоксикации, холе-стаза и цитолиза зависят от степени тяжести желтухи и способа декомпрессии билиарного тракта (табл 4) При механической желтухе легкой степени в подгруппах больных с эндоскопической ретроградной декомпрессией достоверно раньше нормализовалась активность трансаминаз при дополнении ЭПСТ «потерянным» дренажом При механической желтухе средней степени дополнение ЭПСТ транспапиллярным дренированием позволило сократить сроки разрешения холестаза и цитолиза При механической желтухе тяжелой степени транс-

папиллярное дренирование «потерянным» дренажом позволило сократить сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолиза

Таблица 4 - Сроки нормализации показателей интоксикации, холестаза и

цитолиза гепатоцитов при эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта (сутки, М±ш)

Показатели Сроки нормализации показателей, сутки

1 1 а 1 2а 1 1 б 126 1 1 в 1 2 в

t°C тела 2,8±0,63 4,2±1.21 7,6±1,82 5,9±1,14 12±0,86 6,0±0,23 ***

ОКЛИК 5,0±1,61 3,8±0 21 4,8±1,24 4,0±1,06 8,8±1,21 8,1±0,91

ЛИИ 5,8±0,42 6,4-tO 33 7,8±1,03 5,1±1,14 17,3±1,01 8,1±1,24 ***

Билирубин 3,6±0,42 3 8±1,33 16,2±2,31 10,1±1,81 ** 32,1±2.41 26,0±1,61***

ЩФ 4,9±0,93 4,3±0,41 17,3±0,02 7,8±1,12** 21,1±2,42 13,2±2,57***

ггт 5,2±0,41 4,8±1.01 20,1 ±2,31 16,1±0,18 ** 32,4±2,12 27,6±0.61***

АсАТ 14,4±0,32 8,8±1,06* 17,3±0,82 15,2±0,61 ** 31,1±4,11 22,1±2,22***

АлАТ 5,8±0,08 4,6±0,16* 16,1±1,43 15 8±2,05 30,2±1,03 27,3±1,17

Примечание * - р<0,05 в сравнении с подгруппой 1 1 а ** - р<0 05 в сравнении с подгруппой 1 1 б *** - р<0 05 в сравнении с подгруппой 1 1 в

Анализ специфических осложнений декомпрессии также показал их зависимость 01 степени тяжести механической желтухи и объема декомпрессии (табл 5) В подгруппах больных с желтухой срсднсй и тяжелой степени дополнение ЭПСТ «потерянным» дренажом позволило значительно снизить относительное количество специфических осложнений Общии процент осложнений -7 1%, что не превышает показатели из литературных источников 5,4-18,3% по данным В Д Ьалалыкина (2006)

Таблица 5 - Специфические осложнения при эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта

Осложнения 1 1 а 12а 1 1 б 126 1 1.В 1 2 в Всего

(п=117) (п= =36) (п=91) (п=156) (п=33) (п=50) (п=483)

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Резидуальный 1 0,9 - - 6 6,5 2 1,3 6 18,1 4 8 19 3,1

холедохолитиаз

Кровотечение - - - - 1 1,1 - - 2 6,1 1 1,4 4 0,6

Острый 1 0,9 - - 4 4,4 1 1,1 5 15,2 2 2,8 13 2,1

панкреатит

Миграция - - 1 2.8 - - 2 1,3 - - з 4,2 6 0,9

дренажа

Ретродуоденаль- 1 1,1 - - - - 1 1,4 2 0,3

ная перфорация

Итого 2 1,8 1 2,8 12 13,2 5 32 13 39,4 9 18 44 7,1

У больных с желтухой легкой степени тяжести с чрескожной чреспече-ночной декомпрессией (группа 2) было выявлено, что после холангиостомии в более короткие сроки разрешается интоксикация и цитолиз гепатоцитов, чем после холецистостомии (табл 6) При механической желтухе средней степени достоверно раньше нормализовался билирубин крови после холангиостомии При механической желтухе тяжелой степени достоверно раньше разрешается интоксикация, холестаз и цитолиз гепатоцитов после холангиостомии

Развитие специфических осложнений после чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарною тракта также зависило от степени тяжести желтухи и способа дренирования У больных с механической желтухой средней и тяжелой степени процент осложнений выше после холангиостомии Общий процент осложнений 15,7% - выше, чем после эндоскопической ретроградной декомпрессии- 7,1% (табл 7)

Таблица 6 - Сроки нормализации показателей интоксикации, холестаза и ци-

толиза гепатоцитов при чрескожной чреспеченочной декомпрессии (сутки, М±ш)

Показатели Сроки нормализации показателей, сутки

2 1 а (п=17) 6,1±0,09 22а (п=12) 2 1 б (п=48) 226 (п=23) 2 1 в (п=22) 2 2 в (п=18)

t°C тела 4,3±0,67* 6,8±1,06 7,1 ±0,91 8,4±0,51 7,6±0,14

OKJIIIK 5.8J),16 3,9±0,12* 6,14=0,81 3,9±0,61 8,4±1,04 7,7±0,75

ЛИИ 8,6±0,29 9,1 ±0,4 5 14,610,61 9,7±0,88 25,3±0,91 27,4±1,01***

Билирубин 9 8±0,45 8,6±0,92 28,3±1,03 18,3±1,16** 29,1±0 71 23,6±1,12***

ЩФ 7,2±1,06 5,6±1,14 8,6±1,72 6,6±1 55 28,4±1,01 19,2±1,18***

ггт 7,4±0,54 7,7±0,32 17,1±1,13 15,7±1,22 - -

АсЛТ 19,3=1,24 14,2±1,66* 19,6±1,93 - - -

ЛлАТ 6,8±0,13 4,6±0,42* 8,7±1,02 9,8±0,16 13,9±1,06 18,1±1,37***

Примечание * - р<0,05 в сравнении с подгруппой 2 1 а ** - р<0,05 в сравнении с подгруппой 2 16 *** -р<0,05 в сравнении с подгруппой 2 1 в

Таблица 7 - Специфические осложнения при чрескожной чреспеченочной

декомпрессии билиарного тракта (группа 2)

Осложнения 2 1 а (п-17) 22а (п-12) 2 1 б (п=48) 226 (п=23) 2 1 в (п=22) 2 2 в (п=18) Всего (п=140)

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Hai ноение раны 1 5,9 - 2 4,2 1 4,3 2 9,1 3 16,7 9 7,5

Гемобилия - - - 1 2,1 2 8,6 3 13,6 2 11,1 8 6,7

Абсцесс ложа желчного пузыря 1 2,1 2 9,1 3 2,5

Огхождсние ,1рснажа в течение пяти суток 1 2,1 1 5,6 2 1,7

Итого 1 5,9 - 5 10,4 3 13,04 7 31.8 6 33,3 22 15,7

Продолжительность декомпрессии билиарного тракта определялась средней величиной, полученной при суммировании сроков нормализации всех исследуемых клинико-лабораторных показателей. На их продолжительность оказывали шшяние степень тяжести механической желтухи и способ декомпрессии (рис. 6).

сутки 25 ч

легкая средняя тяжелая

степень тяжести желтухи

□ ЭПСТ ■ ЭПСТ+ТПД Н МХС под УЗИ и ХС под УЗИ

Рисунок 6 - Средние сроки декомпрессии билиарного тракта

Достоверно сократились сроки декомпрессии при дополнении ЭПСТ транспапиллярным «потерянным» дренажом у больных с желтухой средней и тяжелой степени тяжести. Выявлено, что при ЭПСТ, дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, механическая желтуха средней и тяжелой степени разрешается раньше, чем при МХС под УЗИ. При ЭПСТ, дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, желтуха легкой степени разрешается раньше, чем при ХС под УЗИ.

На количество специфических осложнений оказывали влияние как степень тяжести механической желтухи, так и способ декомпрессии (табл. 8).

Таблица 8 — Показатели эффективности эндоскопических и чрескожных способов декомпрессии у больных с механической желтухой

Подгруппы больных Осложнения после декомпрессии Легальность после декомпрессии Средние сроки декомпрессии, сутки Средний койко-день

абс % абс %

1 1а (п=117) 2 1,8 - - 5,9±0,61 11,7±1,82

1 1 б (п=91) 12 13,2 - - 12,7±1,21 20,4± 1,01

1 1 в (п=33) 13 39,4 1 3,03 21,4±1,81 26,5±1,35

1 2 а (п=36) 1 2,8 - - 5,1±0,72 11±1,7

126 (п=156) 5 3,2 - - 9,3±1,05 * 16,5±1Д4*

1 2 в (п=50) 9 18,0 1 2,0 15,8±1,29* 20,8± 1,09*

2 1 а (п=17) 1 5,9 - - 7,3±0,71 17,1± 0,91*,**

2 1 б (п=48) 5 10,4 - - 14,3±0,93 ** 26,8±1Д8 * ,**

2 1 в (п=22) 7 31,8 1 4,5 20,4±0,92 ** 33,1±2,01 *,**

2 2а (п=12) - - - - 8,9±0,49 ** 19,3±1,16 *,**

2 2 6 (п=23) 3 13,04 - - 13,7±1,16 23,5± 1,78 **

2 2 в (п=18) 6 33,3 1 5,6 19,1±0,87 30,5±1,97 **

Примечание * - р<0,05 в сравнении с соответствующей подгруппой 1 1

** - р<0 05 в сравнении с соответствующей подгруппой 1 2

При транспапиллярном дренировании «потерянным» дренажом в под-групнах с желтухой средней и тяжелой степени отмечено меньшее количество осложнений в сравнении с другими способами разрешения холестаза

Различий между показателями летальности при разных способах мини-инвазивной декомпрессии билиарного тракта не выявлено, умерло по одному больному с желтухой тяжелой степени в каждой из исследуемых подгрупп

При эндоскопической декомпрессии, дополняя ЭПСТ транспапиллярным «потерянным» дренажом, удалось достоверно сократить средние сроки первого эгапа у больных с желтухой средней и тяжелой степени тяжести, а также сократить сроки их пребывания стационаре После микрохолецистостомии под УЗИ у больных с желтухой средней и тяжелой степени сроки декомпрессии более

продолжительны, чем при "ГОД, так же как и сроки пребывания в стационаре

Средние сроки разрешения желтухи после ЧЧХС и эндоскопической декомпрессии достоверно не отличались, но сроки пребывания больных в стационаре

были достоверно больше после холангиостомии

ВЫВОДЫ

1 Эндоскопическая ретроградная декомпрессия билиарного тракта является эффективным способом разрешения механической желтухи калькулезной этиологии ири небольшом количестве специфических осложнений (7,1%) и летальности (0,8%)

2 Применение разработанного устройства «потерянный» дренаж для эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха позволяет снизить количество специфических осложнений в 1,3 раза и число летальных исходов в 1,6 раза при желтухе средней и тяжелой степени по сравнению с изолированной ЭПСТ

3 Показанием для транспапиллярного дренирования является механическая желтуха средней и тяжелой степени, что позволяет сократить сроки декомпрессии и снизить количество специфических осложнений

4 При чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолиза гепатоцитов не зависят от вида дренирования микрохолецистостомия или холангиостомия. специфических осложнений больше при холангиостомии - 24,5%, чем при микрохолецистостомии -16,1%

5 Оптимальные сроки миниинвазивной декомпрессии билиарного тракта зависят от степени тяжести желтухи и способа декомпрессии При механической желтухе легкой степени тяжести составляют 5-6 суток при эндоскопическом ретроградном способе, 7-9 суток при чрескожном чрес-неченочном дренировании При механической желтухе средней степени 12-13 суток при ЭПСТ, 9-10 суток при ЭПСТ дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, 10-14 суток при чрескожном чрес-печеночном дренировании При механической желтухе тяжелой степени 21-22 суток при ЭПСТ, 15-16 суток при ЭПСТ дополненной транспа-

пиллярным «потерянным» дренажом, 17-19 суток при чрескожном чрес-печеночном дренировании

При транспапиллярном дренировании «потерянным» дренажом средние сроки декомпрессии билиарного тракта, сроки пребывания в стационаре и относительное количество специфических осложнений ниже, чем при чрескожных чреспсченочных способах дренирования независимо от степени тяжести желтухи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На диагностическом эгапе необходимо подразделять всех больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой на группы в зависимости от степени тяжести желтухи с целью выбора оптимального объема вмешательства

Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, должно быть двухэтапным с декомпрессией билиарного тракта на первом этапе и использованием малотравматичных технологий Оптимальным способом разрешения желтухи является эндоскопическая ретроградная декомпрессия Дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ показано только при отсутствии технических условий для эндоскопического доступа к БДС

Больным с механической желтухой легкой степени тяжести для ликвидации желчестаза достаточно эндоскопической папиллосфинктеротомии, транспапиллярное дренирование целесообразно выполнять при множественном холедохолитиазе и отсутствии уверенности в полноценной санации холедоха во время процедуры У больных с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести для достижения адекватной декомпрессии, снижения количества специфических осложнений и сокращения сроков декомпрессии целесообразно эндоскопическую папиллотомию дополнять транспапиллярным дренированием

Применение разработанного устройства «потерянный» дренаж для транспапиллярного дренирования позволит снизить количество осложнений,

сократить сроки лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.

Внедрение в практику

Основные результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений МУЗ «ГКБ № 3 им М А Подгорбунского», г Кемерово и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Публикации по теме диссертации

1 Заруцкая, Н В Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / Н В Заруцкая, В В Бедин, В И Подолужный // Сибирский медицинский журн - 2007 - Т 22, № 2 -С 11-14

2. Бедин, В В Минимальноинвазивные технологии в лечении больных с механической желтухой на фоне холедохолитиаза, стеноза БДС / В В Бедин, М В. Чуркин, Н В Заруцкая // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово тез докл I городской науч -практ конф. - Кемерово, 2003 - С 107

3 Бедин, В В Тактические подходы к лечению больных с острым кальку-лезным холециститом / В В Бедин, Н В Заруцкая И Анналы хирургической гепатологии — 2004.-Т 9,№2.-С 108

4 Заруцкая, Н В Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Н.В Заруцкая, К С. Болотов // Медицина в Кузбассе -2005 -Спец вып №5-С 50

5 Бедин, В.В Десятилетний опыт хирургического лечения больных с би-лиодигестивными и холецистохоледохеальными свищами / В.В. Бедин, Н В Заруцкая, В А Пельц // Анналы хирургической гепатологии - 2006 -Т 1,№3 -С 72

6 Заруцкая, Н В Малоинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Н В Заруцкая, В В Бедин, В И Подолужный // Медицина в Кузбассе - 2006 - № 2 - С 3-7

7 Заруцкая, Н В Современные подходы к хирургическому лечению желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Н В Заруцкая // Медицина в Кузбассе -2004 - №4 -С 126-127

8 Бедин, В В Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / В В Бедин, Н В Заруцкая // Медицина в Кузбассе -2005 - № 7 - С 172-173.

9 Бедин, В В Декомпрессия желчсвыводящих путей при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / В В Бедин, Н В Заруц-кая, М В Чуркин // Анналы хирургической гепатологии - 2005 - Т 10, №2 -С 50

10 Бедин. В В Эндоскопические вмешательства в ургентной хирургии холе-дохолитиаза, осложненного механической желтухой, холангитом / В В Бедин, Н В Заруцкая // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» сб тр,- Ростов-на-Дону, 2005 -С 190

11 Заруцкая, Н В Современные подходы к лечению желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / Н В Заруцкая, В В Бедин // Актуальные вопросы современной медицины сб материалов XV науч -практ конф - Новосибирск, 2005 -С 309-310

Список условных сокращений

АлАТ

АсАТ

ГГТ

ЖКБ

ЛИИ

МХС

ТПД

УЗИ

ХС

ЩФ

ЭПС1

оклик

- алашшаминотрансфераза

- аспартатаминотрансфераза -1 амма-1 лутамилтрансфераза

- желчнокаменная болезнь -лейкоцитарный индекс интоксикации

- микрохолецистостомия

- общее количество лейкоцитов периферической крови

- транспапиллярное дренирование

- ультразвуковое исследование

- холангиостомия

- щелочная фосфатаза

- эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

К ГМ А

650029, Кемерово, '-. Подписано в печать 15 04 2008

ул Ворошилова, 22а. „* \ Гарнитура тайме Тираж 100 экз

Тел/факс +7(3842)734856; \ ВШШ) Формат21х30'Л Упл 1,3

epdgkemsma.ru t im Печать трафаретная

Требования к авторам см на http //ww* kemsma.ru/rio/forauth shtml Лицензия ЛР X» 21244 от 22 09 97

Проблема лечения механической желтухи неопухолевой этиологии обусловлена, прежде всего, ростом заболеваемости калькулезным холециститом и его осложнений, преобладанием среди заболевших лиц пожилого и старческого возраста. Число больных каждые 10 лет увеличивается в 2 раза [42, 46], параллельно этому увеличивается частота осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ). Механическая желтуха при ЖКБ встречается от 10,5 до 79,8% случаев [144]. Холедохолитиаз является наиболее частой причиной обтураци-онной желтухи: от 48,8 до 91% [78, 124, 146, 180]. Стеноз БДС - у 20,1-39,9%) больных с желчнокаменной болезнью по данным Б.А. Королева (1990), у 5060% по данным В.И. Малярчука и Ю.Ф. Пауткина (2004) [83].

Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, результаты лечения механической желтухи калькулезной этиологии оставляют желать лучшего, летальность остается высокой и в настоящее время: от 7,6 [55] до 36% [26, 62, 187]. Основной причиной смерти больных с механической желтухой является прогрессирование печеночной недостаточности после выполнения хирургического вмешательства на желчных путях, особенно у лиц пожилого возраста с длительной существующей желтухой. Считается, что высокая послеоперационная летальность больных с механической желтухой в значительной мере обусловлена неправильным определением лечебной тактики, а также объема и характера хирургического вмешательства на желчных путях.

Мы полностью поддерживаем мнение многих хирургов, что лечение больных с механической желтухой должно проводиться в два этапа с декомпрессией бил парного тракта в предоперационном периоде, что позволяет снизить летальность в 4,4 раз [85, 112, 123, 131, 132, 175].

В настоящее время декомпрессия желчных протоков может быть выполнена различными способами: ручная и лапароскопическая холецистостомия, микрохолецистостомия (МХС) под контролем ультразвукового датчика, чре-скожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая папиллос-финктеротомия (ЭПСТ), эндоскопическое транспапиллярное дренирование (ТГТД) общего желчного протока. Суть их одна - устранение желчной гипер-тензии, отведение от печени токсичной желчи, разрешение желтухи. Анализируя литературные данные, сложилось впечатление, что отсутствует единый разработанный алгоритм выбора оптимального способа декомпрессии. В некоторых источниках встречаются ссылки, что он определяется уровнем локализации препятствия оттоку желчи [83, 95, 109, 111, 113], но в них нет разграничения на опухолевые и неопухолевые причины обструкции. В связи с этим, специалисты осуществляют декомпрессию желчевыводящих путей теми способами, которые чаще выполняются в их клинике, либо кажутся им наиболее безопасными.

Многие хирурги признали оптимальным способом декомпрессии били-арного тракта эндоскопическую папиллосфинктеротомию [45, 104, 116, 171, 196, 231]. Другие исследователи, тем не менее, относятся к данной методике сдержанно мотивируя риском развития ряда серьезных осложнений, таких, как кровотечение, острый панкреатит, острый холангит, ретродуоденальная перфорация и ряда других, неспецифических, возникающих у 5,4-18,3% пациентов [16, 152, 162]. Одни считают, что на разрушение сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС) следует идти лишь у больных с сохраненным желчным пузырем при высокой степени операционного риска, а также у пациентов, перенесших холецистэктомию [8, 100, 155, 175, 216, 228]. В тоже время существует мнение, что эндоскопическую папиллосфинктеротомию следует расценивать как ведущий способ декомпрессии при механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни вне зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

В последние годы отмечается возросший интерес к применению чре-скожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой. Они выполняются под рентгеноскопическим и ультразвуковым контролем [2, 10, 14, 15, 151, 165, 215, 218, 225].

Вопросы применения чрескожных вмешательств у больных с обтураци-онной желтухой обсуждались на таких представительных форумах, как конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996; Киев, 1998; Смоленск, 1999), Первом московском международном конгрессе хирургов (1995). В решениях и резолюциях съездов основной рекомендацией звучала необходимость широкого внедрения чрескожных чреспеченочных способов декомпрессии, но не озвучены доказанные критерии преимущества того или иного способа - холангиостомии или холецистостомии [121, 136, 167, 202, 208, 219].

Лечение механической желтухи все еще остается достаточно сложной задачей, многие вопросы остаются спорными и далекими от окончательного решения. Нет единого мнения о роли и месте рентгенэндобилиарных лечебно-диагностических процедур в лечении механической желтухи, не определены показания и противопоказания к чрескожным и эндоскопическим вмешательствам.

До настоящего времени остается открытым вопрос и о продолжительности декомпрессии желчевыводящих путей и оптимальных сроках выполнения радикальной операции. По данным различных авторов, эти сроки варьируют от 1-2 дней после декомпресии [13, 153] до 4-6 недель после нормализации уровня билирубина крови [43, 156].

Таким образом, остается до конца не решенным вопрос об оптимальном комплексе лечебных мероприятий у больных с механической желтухой. Прежде всего, это относится к разработке более эффективной хирургической тактики, особенно у лиц с длительно существующим холестазом механической природы. Возникла необходимость провести сравнительный анализ разных способов декомпрессии билиарного тракта и определить оптимальные сроки разрешения холестаза.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, путем оптимизации тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой.

2. Разработать и клинически апробировать устройство для эндоскопического транспапиллярного дренирования общего желчного протока.

3. Уточнить показания для транспапиллярного дренирования общего желчного протока в зависимости от степени тяжести желтухи.

4. Провести анализ результатов чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой.

5. Определить оптимальные сроки миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей в зависимости от степени тяжести желтухи и способа разрешения холестаза.

6. Провести сравнительный анализ эндоскопического ретроградного и чрескожного чреспеченочного способов дренирования билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой.

Научная новизна

На основании сравнительного анализа результатов эндоскопических ретроградных и чрескожных чреспеченочных способов декомпрессии билиарного тракта разработан оптимальный вариант их применения для лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, определена необходимая продолжительность декомпрессии в зависимости от степени тяжести желтухи и способа разрешения холестаза.

Впервые разработано и клинически апробировано устройство для транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха - «потерянный» дренаж, с помощью которого можно выполнять эндоскопическую декомпрессию билиарно-го тракта.

Доказана клиническая эффективность транспапиллярного дренирования при желтухе средней и тяжелой степени: уменьшаются количество специфических осложнений с 12,1 до 6,8%, летальность с 0,8 до 0,5%, сроки декомпрессии с 17,1±1,51 до 12,5±1,17 суток и койко-день с 23,5±1,18 до 18,7±1,17 суток.

Определены сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолитиче-ского процесса в печени при механической желтухе разной степени тяжести и различных способах разрешения холестаза, что позволяет выбрать оптимальные сроки для выполнения радикальной операции.

Практическая значимость

Внедрение в практику разработанного способа лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, выбор оптимального способа декомпрессии билиарного тракта в зависимости от степени тяжести желтухи позволит уменьшить количество осложнений и сократить койко-день стационарного больного.

Применение усовершенствованной методики ретроградного транспапиллярного дренирования «потерянным» дренажом с учетом уточнененных показаний к дренированию позволит уменьшить количество специфических осложнений и повысить эффективность декомпрессии у больных с желтухой средней и тяжелой степени.

Проведение декомпрессии билиарного тракта в установленные оптимальные сроки позволит купировать интоксикацию, холестаз и цитолиз и выполнить радикальное оперативное вмешательство в более благоприятных условиях, что, в конечном итоге, приведет к улучшению результатов лечения больных ЖКБ, осложненной механической желтухой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Продолжительность декомпрессии желчевыводящих путей и результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, зависят от степени тяжести желтухи и способа миниинвазивной декомпрессии.

2. Ретроградное транспапиллярное дренирование с использованием разработанного «потерянного» дренажа позволяет сократить сроки декомпрессии, средний койко-день и уменьшить количество специфических осложнений у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.

3. При чрескожной чреспеченочной декомпрессии под контролем УЗИ темпы разрешения холестаза и результаты лечения зависят от способа дренирования и уступают по эффективности эндоскопическим вмешательствам.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на первой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (Кемерово, 2003), на межрегиональном хирургическом научном обществе, посвященном 90-летию ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского (Кемерово, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Реализация результатов исследования

Усовершенствованный алгоритм лечения больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни внедрен в работу Кузбасского областного гепатологического центра, отделения общей хирургии (Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово), полученные результатам исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной хирургии КемГМА для студентов VI курса лечебного факультета и для курсантов на сертификационных циклах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 236 наименований (161 отечественных и 75 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, курация всех пациентов, оперативное лечение на заключительном этапе 30% больных, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, а также написание диссертации выполнены лично автором.

выводы

1. Эндоскопическая ретроградная декомпрессия билиарного тракта является эффективным способом разрешения механической желтухи калькулезной этиологии при небольшом количестве специфических осложнений (7,1%) и летальности (0,8%).

2. Применение разработанного устройства «потерянный» дренаж для эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха позволяет снизить количество специфических осложнений в 1,3 раза и число летальных исходов в 1,6 раза при желтухе средней и тяжелой степени по сравнению с изолированной ЭПСТ.

3. Показанием для транспапиллярного дренирования является механическая желтуха средней и тяжелой степени, что позволяет сократить сроки декомпрессии и снизить количество специфических осложнений.

4. При чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолиза гепатоцитов не зависят от вида дренирования: микрохолецистостомия или холангиостомия, специфических осложнений больше при холангиостомии — 24,5%, чем при микрохолецистостомии - 16,1%.

5. Оптимальные сроки миниинвазивной декомпрессии билиарного тракта зависят от степени тяжести желтухи и способа декомпрессии. При механической желтухе легкой степени тяжести составляют 5-6 суток при эндоскопическом ретроградном способе, 7-9 суток при чрескожном чрес-печеночном дренировании. При механической желтухе средней степени: 12-13 суток при ЭПСТ, 9-10 суток при ЭПСТ дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, 10-14 суток при чрескожном чрес-печеночном дренировании. При механической желтухе тяжелой степени: 21-22 суток при ЭПСТ, 15-16 суток при ЭПСТ дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, 17-19 суток при чрескожном чреспеченочном дренировании. 6. При транспапиллярном дренировании «потерянным» дренажом средние сроки декомпрессии бил парного тракта, сроки пребывания в стационаре и относительное количество специфических осложнений ниже, чем при чрескожных чреспеченочных способах дренирования независимо от степени тяжести желтухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На диагностическом этапе необходимо подразделять всех больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой на группы в зависимости от степени тяжести желтухи с целью выбора оптимального объема вмешательства.

2. Лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, должно быть двухэтапным с декомпрессией билиарного тракта на первом этапе и использованием малотравматичных технологий.

3. Оптимальным способом разрешения желтухи является эндоскопическая ретроградная декомпрессия. Дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ показано только при отсутствии технических условий для эндоскопического доступа к БДС.

4. Больным с механической желтухой легкой степени тяжести для ликвидации желчестаза достаточно эндоскопической папиллосфинктеротомии, транспапиллярное дренирование целесообразно выполнять при множественном холедохолитиазе и отсутствии уверенности в полноценной санации холедоха во время процедуры. У больных с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести для достижения адекватной декомпрессии, снижения количества специфических осложнений и сокращения сроков декомпрессии целесообразно эндоскопическую папиллотомию дополнять транспапиллярным дренированием.

5. Применение разработанного устройства «потерянный» дренаж для транспапиллярного дренирования позволит снизить количество осложнений, сократить сроки лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.