Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА ОСЛОЖНЕННОЙ ХОЛАНГИТОМ

На правах рукописи

Карсанова Зарина Олеговна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА, ОСЛОЖНЕННОЙ ХОЛАНГИТОМ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2013

005051978

005051978

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской

Федерации.

Официальные оппоненты:

Маскин Сергей Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России), кафедра госпитальной хирургии; заведующий кафедрой;

Авакимян Владимир Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России), кафедра госпитальной хирургии; профессор кафедры.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 25 апреля 2013 г в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « ^ » «МСХРтОу-2013 г

Ученый секретарь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мильдзихов Георгий Увизикоевич.

диссертационного совета профессор

Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность изучаемой темы. Лечение пациентов, госпитализированных в отделения хирургического профиля с явлениями механической желтухи, остается актуальной проблемой хирургической гепатологии. Это связанно с неуклонным ростом числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни [Р.Б.Мумладзе и соавт., 2005]. Немаловажное значение имеет тот факт, что большинство данных больных относятся к пожилому и старческому возрасту и госпитализируются в хирургический стационар уже с резвившимися осложнениями [М.Д.Ханевич и соавт., 2005]. Наличие механической желтухи, гнойного холангита с образованием множественных абсцессов печени, развитием билиарного сепсиса и печеночной недостаточности значительно ухудшает результаты лечения этой категории больных и повышает летальность. Основной задачей лечения механической желтухи в ургентной хирургии, вне зависимости от причины обструкции, является декомпрессия билиарного тракта. Однако лапарото-мии, выполненные на высоте выраженности желтухи, печеночной недостаточности, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью (15-30%) [Ю.Д.Галлингер и соавт., 2006]. В связи с чем, на сегодняшний день, уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения для экстренного разрешения желтухи щадящих, малоинвазивных вмешательств, обеспечивающих декомпрессию билиарного тракта, как первый этап лечения [А.М.Хожибаев и соавт., 2007]. Несмотря на относительную изученность разнообразных методов декомпрессии желчных путей при механической желтухе и холангите, отсутствуют данные, посвященные анализу эффективности и целесообразности их использования [М.ВЛысенко и соавт., 2006]. Следует отметить, что от правильного и своевременного выбора тактики лечения зависит положительный результат проводимого лечения и дальнейшая судьба пациента

[С.С.Харнас и соавт., 2003].

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной холангитом путем оптимизации применения комплекса малоинвазивных декомпрессионных вмешательств. Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной холангитом с учетом применения основных видов декомпрессионных вмешательств.

2. Определить факторы, характеризующие прогноз заболевания, его исходы и сформировать группы риска развития осложнений.

3. Определить критерии выбора способа дренирования желчных протоков.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с исследуемой патологией.

5. Оценить скорость нормализации клинико-лабораторных показателей и сроки проведения радикального хирургического лечения. Новизна исследования. Впервые предложена схема оценки компенсации состояния больных учитывающая как тяжесть желтухи, так и степень выраженности эндогенной интоксикации при холангите. Проанализирована эффективность наиболее часто применяемых в клинике дренирующих методик в каждой группе больных, а также количество осложнений и летальность. Впервые предложен новый алгоритм ведения больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной холангитом, согласно полученным данным. Оценены сроки нормализации исследуемых показателей и обоснована длительность декомпрессии и сроки выполнения второго этап лечения в зависимости от принадлежности к клинической группе.

Практическая значимость исследования. Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и лечения больных с механической желтухой, осложненной холангитом, которая призвана оптимизировать подходы к лечению данного контингента больных.

Практическое применение сформулированного тактического алгоритма с учётом тяжести состояния больного и выраженности эндогенной интоксикации способствует дифференцированному выбору метода коррекции желчеоттока и наиболее оптимальной последовательности лечебного процесса, адекватной тяжести состояния пациентов при данной патологии.

Отражены роль и место малоинвазивных эндоскопических и эндоби-лиарных вмешательств в ликвидации причины билиарного блока и разрешении холестаза.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 10 рисунками. Из приведенных литературных источников цитируются 144 отечественных и 57 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование основано на опыте лечения 459 больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной холангитом. Дизайн исследования предполагал выделение ретроспективной и проспективной части. Первая охватывала период с 1999 г. по 2007 г., при этом были анализированы 407 историй болезни пациентов с изучаемой проблемой, обнаруженные закономерности и сделанные выводы сформулированы в лечебно-диагностический алгоритм, примененный у 52 больных, составивших проспективную выборку (с 2008 по 2009 г. включительно).

Среди исследуемых больных ретроспективной выборки преобладали женщины 314 (68,41%), по сравнению с мужчинами 145 (31,59%). Возраст пациентов колебался от 21 до 92 лет. Средний возраст составил 62,97 ± 15,8. Все пациенты ретроспективной выборки были отнесены к двум группам в зависимости от применяемого метода декомпрессии. Группа I — больные, которым проводились ретроградные транспапиллярные вмешательства (п=238), группа II - пациенты, которым выполнены интервенционные дренирующие операции (п=169). Обе исследуемые группы сопоставимы друг с другом по возрасту, полу, характеру основного заболевания, степени билирубинемии, длительности желтухи, наличия сопутствующей патологии. В первую группу вошли 238 человек (58,48 %) в возрасте от 21 до 92 лет. Средний возраст больных 60,71+1.11 лет. Группу II составили 169 пациентов (41,52 %), в возрасте от 31 до 91 года (средний возраст 61,44±1,11).

Группа I представлена 70 (29,41 %) мужчинами и 168 (70,59 %) женщинами. В составе группы II также преобладали женщины 113 (66,86 %), тогда как количество мужчин составило 56 (33,14 %). В обеих группах преобладали пациенты с холециститом, осложненным холедохолитиазом на их долю пришлось более половины всех больных (57,99%), среди пациентов с ПХЭС, в большинстве случаев диагностирован резидуальный холедохоли-тиаз (78,91%). Почти у половины больных диагностирована тяжелая сопутствующая патология (39,10 %), в основном сердечнососудистая. У 1,97 % пациентов на течение заболевания оказывало влияние сочетание нескольких конкурирующих заболеваний. Все пациенты госпитализировались в экстренном порядке в разные сроки от начала заболевания, при этом в первые 7 суток обратились за помощью 66,83 % больных, в сроки от 7 до 14 суток - 22,58 %. Малую группу составили больные с желтухой более 2 недель - 10,32 %. При этом при сравнительном анализе обе группы оказались сопоставимы по длительности холестаза и уровню билирубинемии. В

зависимости от задач исследования все больные отнесены к трем подгруппам, при этом была разработана интегральная шкала оценки тяжести состояния больных с механической желтухой, осложненной холангитом (табл.1, 2). Нами использованы признаки, характеризующие тяжесть самой желтухи (длительность и выраженность холестаза) и показатели системного ответа на эндогенную интоксикацию, неизбежно возникающую при воспалении желчных протоков.

Таким образом подгруппу А - составили 182 пациента с 4-5 балами по интегральной шкале - компенсированный системный ответ. Подгруппа В представлена 136 пациентами с 6-8 балами по той же шкале - субкомпен-сированный системный ответ. Подгруппа С сформирована 89 больными с 9-12 балами - декомпенсированный системный ответ.

Таблица 1.

Бальная оценка состояния больных с осложненной

механической желтухой

Признаки Баллы

1 2 3

Продолжительность < 7 суток 7 -14 суток > 14 суток

желтухи

Степень < 100 100-200 > 200 мкмоль/л

билирубинемии мкмоль/л мкмоль/л

Критерии ССВР 1 2 >2

Органная дисфункция (SOFA) <2 <3 >3

Таблица 2.

Интерпретация бальной оценки, определение тяжести состояния

Степень тяжести осложненной механической желтухи Количество балов

Легкая (компенсированный системный ответ) 4-6

Средняя (субкомпенсированный системный ответ) 6-8

Тяжелая (декомпенсированный системный ответ) 9-12

Руководствуясь характером вмешательства, в каждой группе выделены свои подгруппы. Так в группе I декомпрессия осуществлялась посредством эндоскопической папиллосфинктеротомии или сочетанием ЭПСТ и назобилиарного дренирования. Во второй группе выполнялась наружная декомпрессия ЧЧНДЖП или ЧЧНВДЖП. Итоговое распределение больных по группам выглядело следующим образом (рис. 1).

Группа 1 {ретроградные вмешательства); Я=238 Группа В (аитеградные вмешательства): Й» 169

1.1 ЭПСТ п =153 1.2ЭПСТ, НБД П =85 М.1ЧЧНДЖП п =97 И.2ЧЧНВДЖ П п =72

1.1А, п =88 1.2А, п =31 ■ ■ ■ ■.•. Подгруппы А;.•.•.■■■. •:•: (компенсированный . ... системный ответ)... 11.1 А, п =39 И.2А, п =24

1.1В, п =44 1.2В, п =32 Подгруппы В : (<Ху$КОМреНСИрОВ4КНЫЙ: системный: отрет) 11.1В, п =33 : И.2В, п =27 Й

1.2С, п =22 1.2С, п =22 Подгруппы С (деком пенсированный системным отпет) И.1С, п =25 П.2С, п =21

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от характера вмешательства и тяжести желтухи в группах.

Проспективная группа была сформирована из 52 пациентов за период с 2008 по 2009 г. Более половины больных пациенты пожилого и старческого возраста - 63,46 %, в подавляющем большинстве женщины - 73,08 %. Также как и ретроспективной выборке по характеру основной патологии превалировали пациенты с холециститом, осложненным холедохолитиазом (63,46 %), а среди больных с ПХЭС - с резидуальным холедохолитиазом (84,42 %) . У 15 больных (35,61 %) выявлена сердечнососудистая патология Исходный статус оценивался так же.

Руководствуясь разработанной классификацией больные отнесены к трем подгруппам, далее следуя разработанному алгоритму выбирался необходимый объем вмешательства. Все больные с осложненной механической желтухой обследовались по определенной схеме. В экстренном порядке выполнялись общий и биохимический анализы крови и мочи, исследование свертывающей системы крови, УЗИ брюшной полости, ФГДС с обязательным осмотром зоны БДС.

Эндоскопические исследования проводили в условиях ретгенопераци-онной, оснащенной ренгенхирургическим аппаратом с электронным преобразователем «АБРИС -УРТ». Фиброгастродуоденоскопия осуществлялась гастродуоденоскопом с боковой оптикой «OLYMPUS TJF Туре 20», при этом особое значение придавали осмотру зоны БДС, расположению фате-рового соска, размерам, наличию дивертикулов. Все транспапиллярные операции выполнялись в рентгеноперационной с помощью гастродуодено-скопа «OLYMPUS TJF Type 20», папиллотомов KD V 411М-3030, KD 301Q-0730, механического литотриптора BML 4Q-1, корзины Дормия FG -22Q-1, рентгенхирургического аппарата с электронным преобразователем «АБРИС-УРТ».

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия осуществлялась под УЗИ- и ренгентелевизионным контролем по методике Сельдингера. Данные вмешательства выполнялись в ренгеноперационной оснащенной аппаратом УЗИ «SCHIMADZU - 350» и мобильным рентген комплексом «УРС-Абрис».

Согласно задачам исследования в ретроспективной группе требовалось оценить темпы и сроки нормализации клинико-лабораторных показателей, в связи с чем 407 пациентам ретроспективной выборки был изучен исходный статус, далее используя те же функциональные пробы, проводилась оценка динамики состояние после декомпрессии билиарного тракта на 1,3, 5, 7, 9, 11 сутки. При этом анализировалась динамика показателей ССВР,

отражающих степень выраженности эндогенной интоксикации, маркеров холестаза (щелочная фосфатаза, общий билирубин), индикаторов скрытой печеночной недостаточности (протромбиновый индекс), маркеров цитолиза (АлАТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В трех главах собственных исследований был проведен сравнительный анализ лечения пациентов с механической желтухой, осложненной холан-гитом. При этом анализировались результаты (клинико-лабораторные показатели) полученные в исследуемые сроки от начала лечения в соответствующих группах. Искомые данные позволили прийти к следующим заключениям.

Так при сравнении подгрупп больных с компенсированным системным ответом достоверно значимой разницы в полученных результатах не отмечено независимо от применяемого метода декомпрессии. В среднем показатели эндогенной интоксикации и маркеры скрытой печеночной недостаточности нормализовались ко вторым суткам, маркеры холестаза на третьи - четвертые сутки, маркеры цитолиза существенно не повышались (табл. 3). В двух подгруппах (I.2A, II. 1 А) осложнений не наблюдалось, у пациентов, которым выполнялось изолированно ЭПСТ, доля осложнений составила 2,22%, а при проведении ЧЧНВДЖП - 4,17%. В виду того, что при сравнении результатов исследования достоверно значимой разницы в зависимости от применяемой методики не обнаружено нами предлагается использовать ретроградные вмешательства, как наиболее оптимальные на первом этапе лечения. Так как они позволяют одновременно осуществить декомпрессию и ликвидировать причину блока в желчных протоках. Использование дополнительно к ЭПСТ назобилиарного дренирования для са-национного лечения холангита нецелесообразно в большинстве случаев. Как нам кажется, может быть рекомендовано с целью профилактики вкли-

нения конкрементов при неуверенности в полной первичной санации били-арного тракта.

Таким образом, считаем оптимальным сроком декомпрессии у пациентов данных выборок срок в течение 2-3 суток. Второй этап лечения можно выполнять на 3-4 сутки.

Таблица 3.

Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в

подгруппах с желтухой легкой степени, осложненной холангитом.

Группы больных Ретроградные операции Антеградные операции

Изучаемый признак 1.1 А 1.2А ИЛА И.2А

чдд 1,00±0,00 1,03±0,03 1,00±0,00 1,08±0,08

чсс 1,1±0,04 1,13±0,09 1,02±0,02 1,08±0,08

1:и тела 1,64±0,08 1,84±0,18 1,45±0,13 1,83+0,21

Количество Ье 3,71±0,14 3,52±0,26 2,09±0,17 2,67±0,16

Среднее значение 1,86±0,63 1,88±0,58 1,39+0,26 1,67±0,38

Билирубин 3,61±0,09 3,52±0,24 3,59±0,21 3,67±0,26

ЩФ 3,52±0,15 3,58±0,23 3,55+0,21 4,00±0,21

Среднее значение 3,57±0,04 3,55±0,03 3,57±0,02 3,84±0,16

ПТИ 1,64±0,10 1,52±0,1б 1,55±0,15 1,83±0,27

АлАТ 1,00±0,00 1,00±0,00 1,00+0,00 1,00±0,00

При сравнении результатов лечения пациентов с субкомпенсирован-ным системным ответом обращает на себя внимание скорейшая нормализация показателей эндогенной интоксикации у больных с назобилиарным дренированием в подгруппах с применением ретроградных операций (по двум значениям) и у пациентов с ЧЧНДЖП по сравнению с выборкой И.2В (по трем показателям из четырех). При этом данные подгрупп 1.2В и П.2В схожи, а при сравнении совокупностей 1.2В и II. 1В лучшие показатели в

последней. Средние сроки нормализации маркеров ССВР 2-3 суток для пациентов с ЧЧНДЖП и 3-4 суток для всех остальных.

Таким образом, можно сделать вывод, что пациентам с механической желтухой средней тяжести и сопутствующим холангитом целесообразно выполнять транскутанное дренирование желчных протоков, очевидно, что более эффективным является наружное отведение желчи по сравнению с наружновнутренним так как инфицированная и токсичная желчь не поступает в кишечник, а отводится экстракорпорально.

Среди маркеров холестаза в исследовании использованы динамика общего билирубина сыворотки крови и щелочной фосфатазы. Достоверной разницы в динамике обоих показателей у пациентов, перенесших транспапиллярные операции независимо от их вида, не получено. Среди больных, которым были выполнены эндобилиарные операции достоверно лучшие результаты в подгруппе с ЧЧНДЖП (7-8 сутки нормализации билирубина и 6-7 сутки ЩФ). При этом отмечено, что сроки нормализации маркеров холестаза как в выборке без дренирования (ЭПСТ) так в совокупностях с обоими видами наружновнутреннего дренирования (НБД и ЧЧНВДЖП) достоверно значимо не отличаются (7-9 суток). Это подтверждает, что наружное дозированное отведение желчи (в целях профилактики синдрома быстрой декомпрессии) приводит к лучшим результатам, чем внутреннее или наружновнутреннее.

При анализе динамики маркера скрытой печеночной недостаточности (ПТИ) получены достоверно значимо лучшие результаты в подгруппах I.2B по сравнению с I.1B и в выборке II.1В по сравнению с II.2B. При этом результаты подгрупп с НБД и ЧЧНВДЖП достоверно не отличались, а показатели совокупности II. 1В достоверно лучше, чем в обеих предыдущих.

Оценивая динамику АлАТ получены схожие результаты в трех подгруппах I.1B, I.2B и II.2B - 3-4 сутки, р>0,05. Достоверные отличия отме-

чены только у пациентов с наружновнутренним дренированием, у них нормализация показателей происходила на 2-3 сутки (табл. 4).

Таблица 4.

Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой средней степени, осложненной холангитом.

Группы больных Ретроградные операции Антеградные операции

Изучаемый признак I.1B I.2B II. 1В И.2В

чдд 1,36±0,12 1,16±0,07 1,24±0,14 1,44±0,29

чсс 2,00±0,15 1,56+0,16 1,06±0,06*/ 1,89+0,35

^ тела 4,86±0,08 3,88±0,27** 3,42±0,14*/ 3,89±0,19

количество Ье 6,45±0,14 5,75±0,17** 5,12±0,08*/ 5,89±0,22

Среднее значение 3,69±1,22 3,09±1,07 2,71±0,97 3,28±1,02

Билирубин 8,41±0,18 8,45±0,17 7,79±0,25*/ 8,56±0,16

ЩФ 7,27±0,14 7,14±0,20 6,49±0,18*/ 7,89±0,27

Среднее значение 7,84±0,57 7,80±0,65 7Д4±0,65 8,23±0,34

ПТИ 9,64±0,16 8,67±0,13** 7,58±0,16**/ 8,78±0,12

АлАТ 3,64±0,25 3,50±0,27 2,58+0,25*/ 3,59+0,30

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 - сравнение между собой столбцов I.1B, I.2B и II.1B, II.2B; / - сравнение между собой столбцов I.2B и II.1B.

Таким образом, для пациентов с осложненной механической желтухой средней тяжести средние сроки декомпрессии по нашим данным должны составлять для пациентов с ЧЧНДЖП - 7-8 суток, для пациентов с обоими видами наружновнутреннего дренирование (НБД и ЧЧНВДЖП) - 8-9 суток, без дренирования (ЭПСТ) - 9-10 суток.

При анализе осложнений обращает на себя внимание специфика но-зологий в зависимости от применяемого метода лечения. Фактически те осложнения, которые развиваются при выполнении транспапиллярных вмешательств, не встречаются при эндобилиарных операциях. Исключение

составляет острый панкреатит, развивающийся при попытке проведения наружновнутреннего дренажа при антеградном дренировании и как частое осложнение эндоскопических вмешательств. Нами наименьший процент осложнений получен в подгруппе П.1В и составил 3,03 %.

Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что операцией выбора у пациентов с механической желтухой средней степени, осложненной холангитом является ЧЧНДЖП, как более эффективное и безопасное. В случае невозможности выполнить данное вмешательство (отсутствие расширения желчных протоков) предпочтение необходимо отдавать эндоскопическим операциям, дополненным НБД.

При сравнительном анализе результатов в подгруппах с декомпенси-рованным системным ответом выявлена тенденция к более быстрому восстановлению показателей (два из четырех) эндогенной интоксикации у пациентов с НБД среди тех, кому выполнены ретроградные операции и у тех, кому произведено ЧЧНДЖП по сравнению с ЧЧНВДЖП (по всем показателям).

При сравнении подгрупп 1.2С и II. 1С по трем исследуемым позициям получены статистически достоверные различия в пользу выборки с наружным дренированием желчных протоков. В среднем показатели эндогенной интоксикации приходили к верхней границе нормы у пациентов без дренирования на 6-7 сутки, при обоих видах наружновнутреннего дренирования (НБД, ЧЧНВДЖП) к 5-6 суткам, у больных с наружным дренированием на 4-5 сутки. Сроки нормализации общего билирубина сыворотки крови статистически значимо не отличались в обеих подгруппах больных, подвергшихся ретроградным операциям, но были значительно лучше в подгруппе II. 1С по сравнению с П.2С и подгруппой 1.2С. Другой маркер холестаза щелочная фосфатаза статистически значимо быстрее возвращался к нормальным значениям у пациентов с наружным дренированием в среднем на 10 сутки. Скорейшая нормализация протромбинового индекса как маркера

скрытой печеночной недостаточности отмечена в подгруппе І.2С и в выборке ІІ.1С. Маркеры цитолиза в среднем нормализовались на 10-11 сутки в подгруппе без дренирования и у пациентов с обоими видами наруж-новнутреннего желчеотведения, тогда как в выборке ІІ.1С на 9-10 сутки, получена статистически достоверная разница в результатах (табл. 5).

Таблица 5.

Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в под-

группах с желтухой тяжелой степени, осложненной холангитом.

Группы больных Ретроградные операции Антеградные операции

Изучаемый признак I.1C I.2C II. 1С II.2C

ЧДД 4,71±0,16 4,45±0,19 2,76±0,28*/ 3,86±0,40

ЧСС 5,67±0,21 4,09±0,29* 3,08±0,08*/ 4,14±0,22

1:и тела 8,33±0,21 7,00±0,42* 6,04±0,35* 7,00±0,00

количество Ье 7,10±0,10 6,82±0,13 5,59±0,20**/ 6,71±0,16

Среднее значение 6,43 ±0,80 5,59±0,77 4,37±0,84 5,43±0,83

Билирубин 11,14+0,19 10,82±0,18 10,08±0,23**/ 11,00±0,00

ЩФ 10,62±0,18 10,45 ±0,19 10,00±0,20*/ 10,71±0,16

Среднее значение 10,88±0,26 10,64±0,19 10,04±0,04 10,86±0,15

пти 10,81+0,13 10,09±0,22* 9,48±0,17** 11,14±0,08

АлАТ 10,90±0,10 10,82± 0,13 9,96± 0,26*/ 10,90± 0,10

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 - сравнение между собой столбцов I.1B, I.2B и II.1B, II.2B; / - сравнение между собой столбцов I.2B и II.1B.

Таким образом, средние сроки декомпрессии в подгруппах с наруж-новнутренним дренированием и без него составили - 11-12 суток, с наружным отведением желчи - в среднем 10 суток.

При анализе числа осложнений наименьшее их количество выявлено в подгруппе с наружным дренированием - 12,00%.

Полученные нами данные позволяют считать ЧЧНДЖП методом выбора у пациентов с механической желтухой тяжелой степени, осложненной холангитом, так как сопровождается скорейшей нормализацией клинико-биохимических показателей и меньшим числом осложнений.

Также были проанализированы результаты радикального этапа лечения. В группе I оперативное лечение потребовалось 154 пациентам, из них 86,62 % больным выполнены ЛХЭ, 13,38 % оперированы открыто. Общий уровень послеоперационных осложнений составил 10,19 %, в основном за счет подгруппы С — 17,86 %, что можно объяснить неполным восстановлением функции печени на момент вмешательств.

В группе II (эндобилиарные операции) лечение выполнялось в два или три этапа. У 37,35 % пациентов с резидуальным холедохолитиазом и стенозом БДС произведены ретроградные операции, 8,43 % больных осуществлены эндобилиарные вмешательства (баллонная дилатация и стенти-рование), больного с кистой головки поджелудочной железы оперировали открыто. Пациентам с калькулезным холециститом дальнейшее лечение предусматривало несколько этапов. У 52 (30,77 %) больных холедохолити-аз устранялся транспапиллярно, а проблема холецистита решалась лапаро-скопически, 2 больным тракция конкрементов осуществлялась антеградно, с последующей ЛХЭ. Остальным 36 (21,30 %) больным произведены открытые оперативные вмешательства с одновременной коррекцией пассажа желчи. При этом нами отмечено, что эндоскопические операции, выполняемые при наличии наружного дренажа, сопровождаются меньшим числом осложнений 1,72 % по сравнению с таковым (10,08 %) после первично осуществленных транспапиллярных вмешательств. Суммирование полученных данных позволило сформулировать и обосновать новый лечебно-диагностический алгоритм, который был внедрен в работу хирургического отделения РКБ г. Владикавказа с 2008 г. За годовой период нами согласно

предложенного схемы было обследовано и пролечено 52 пациента с осложненной неопухолевой желтухой.

Большинство пациентов отнесены к группе компенсированного системного ответа - 37 (71,15 %). Всем им была предпринята попытка выполнения ЭПСТ, у 34 -успешно, 2 больным селективно катетеризировать общий желчный проток не удалось, они были прооперированы в срочном порядке в объеме холецистэктомии, холедохолитотомии, интраоперацион-ной холедохоскопии, дренирования холедоха по Kerh. Также был оперирован еще один больной с острым стойким обтурационным холециститом. Осложнений после операций не было. При транспапиллярных манипуляциях у одной больной развилось кровотечение из области разреза, остановленное эндоскопически.

Таким образом, уровень осложнений после первично выполненных эндоскопических вмешательств составил - 2,94 %, что достоверно ниже, чем до внедрения данного алгоритма. У 24 больных с калькулезным холециститом произведена ЛХЭ на 3 сутки, без осложнений, 10 пациентам с ре-зидуальным холедохолитиазом и стенозом БДС, ЭПСТ явилось окончательным этапом лечения. Средний койко-день для этой группы составил 5,54± 0,16.

У 9 (17,31 %) больных исходный статус расценен как субкомпенси-рованный системный ответ, у 6 (11,54 %) - состояние классифицировалось как декомпенсированное. Всем было выполнено ЧЧНДЖП. Сроки декомпрессии составили 7 и 12 суток соответственно. После чего больным были произведены антеградные холангиографии. У 2 пациентов диагностирован множественный, крупный холедохолитиаз (конкременты более 2 см) - им произведены открытые оперативные вмешательства - холецистэктомия и ХДА, без осложнений. Среди пациентов с резидуальным холедохолитиазом только 3 потребовалось эндоскопическое вмешательство, 3 другим конкременты удалены антеградно, при этом сохранена замыкательная

функция сфинктерного аппарата, что немаловажно. В структуре ПХЭС у одного пациента выявлена стриктура дистального отдела холедоха после ЛХЭ, коррекция желчеоттока у него произведена путем стентирования. У 6 пациентов лечение осуществлено в три этапа. После наружной декомпрессии и санации желчного дерева, произведена ЭПСТ, литоэкстракция, затем ЛХЭ, средний койко-день в этой группе составил 13,83± 0,41. Среди всех транспапиллярных вмешательств, выполненных на наружном дренаже не выявлено ни одного осложнения, что подтверждает эффективность внедренного лечебно-диагностического алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. Темпы нормализации клинико-лабораторных показателей при механической желтухе, осложненной холангитом зависят от тяжести желтухи, степени выраженности системного ответа, вида декомпрессионного вмешательства.

2. Градации больных на группы на основе оценки длительности холестаза, степени билирубинемии, степени выраженности критериев ССВР и органной дисфункции позволяет прогнозировать риск развития осложнений и выбирать оптимальный способ декомпрессии.

3. Эндоскопические операции являются методом первой очереди у пациентов с механической желтухой легкой степени и сопутствующим холангитом (компенсированный системный ответ), так как позволяют одновременно санировать протоки и разрешить желтуху, при этом учитывая отсутствие различий в группах без дренирования и с использованием НБД, последнее может быть оправдано только с целью профилактики вклинения конкремента при неполной первичной санации холедоха.

4. У пациентов с механической желтухой средней степени, осложненной холангитом (субкомпенсированный системный ответ) необходимо применять чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, что позволяет снизить количество осложнений до 3,03 %.

5. Пациентам с холестазом тяжелой степени и тяжелым билиарным сепсисом (декомпенсированный системный ответ) необходимо выполнять транскутанное наружное дренирование, что подтверждается снижением числа осложнений на 10,22 %, летальность на 2,78 %.

6. Сроки проведения радикальных операций зависят от применяемого метода дренирования и составляют 2-3 суток у пациентов с компенсированным системным ответом, для больных с субкомпенсированным системным ответом -7-8 суток при ЧЧНДЖП, 8-9 суток при наружновнут-реннем и назобилиарном дренировании и 9-10 суток при ЭПСТ. При би-лиарном сепсисе (декомпенсированный системный ответ) для больных с антеградным наружным дренированием в среднем 10 суток, при остальных методиках - не менее 12 суток.

7. У пациентов с наружным дренированием холедоха определяющим в выборе второго этапа лечения являются данные холангиографии. При наличии конкрементов до 1 см и нормальной работе БДС возможно их антеградное удаление с сохранением замыкательной функции сфинк-терного аппарата, при конкрементах до 2 см и нарушении работы БДС -транспапиллярная экстракция. При диагностированном крупном и (или) множественном холедохолитиазе рекомендована открытая холецистэк-томия с одновременной коррекцией пассажа желчи.

8. Выполнение транспапиллярных операций после предварительной наружной декомпрессии и разрешения холангита исключает вероятность неудач при конюляции БДС и снижает риск развития осложнений до 1,75 %.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карсанова, З.О. Возможности применения малоинвазивных методик для декомпрессии билиарного тракта при механической желтухе / З.О.Карсанова // Тезисы докладов второго съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С.155.

2. Карсанова, З.О.* Диагностические и лечебные возможности траспапил-лярных вмешательств у пациентов с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / З.О.Карсанова // Врач - Аспирант. - 2010 г. -№4(41).-С. 14-19.

3. Карсанова, З.О. Многоэтапность лечебной тактики при механической желтухе, осложненной холангитом у пациентов группы риска / З.О.Карсанова // Тезисы докл. конф. «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010 г.-№3,-С. 99.

4. Карсанова, З.О.* Комплексный подход к лечению больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / З.О.Карсанова // Врач-Аспирант. - 2011 г. - № 1.3 (44). - С.460-466.

5. Карсанова, З.О. Проблема холемических кровотечений у пациентов с механической желтухой / З.О.Карсанова, И.П.Кокаев // Тезисы докладов выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на КМВ. - Пятигорск, 2011. - С.68.

6. Карсанова, З.О. Транспапиллярные операции у пациентов с механической желтухой / З.О.Карсанова // Тезисы докладов XI съезда хирургов Российской федерации. - Волгоград 2011. - С. 157.

7. Карсанова, З.О. Преемственность в использовании малоинвазивных де-компрессионных операций в лечении больных с механической желтухой / З.О.Карсанова, И.П.Кокаев // Тезисы докладов XVIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», посвященный памяти академика РАМН В.Д. Федорова. - Москва 2011. - С. 210-211.

8. Карсанова, З.О.* Оптимизация тактики лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, осложненной холан-

гитом / З.О.Карсанова// Врач-Аспирант. - 2012 г. -№ 2.1 (51). - С.173 -180.

9. Карсанова, З.О. Выбор способа декомпрессии при осложненной механической желтухе / З.О.Карсанова, А.М.Карсанов // Материалы научно-практической конференции «Осложненная желчнокаменная болезнь». -Краснодар - Анапа, 2012 г. - С.125-127. Ю.Карсанова, З.О. Оценка тяжести состояния больных с холангитом как критерий выбора лечебной тактики / З.О.Карсанова, АА.Бесаев // Материалы XII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)». Диагностическая интервенционная радиология. - 2012 г. - № 20 (приложение). - С.32-34. * - опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Информационно-технический отдел

ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России Подписано в печать 19.03.2013 Тираж 100 экз. Формат издания 60х90усл.печ.л.1,0 Заказ № 8