Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Оптимизация проведения противомалярийных мероприятий в предэлиминационном периоде в Республике Таджикистан

На правах рукописи

МИРЗОАЛИЕВ Юнусджон Юсуфалневич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРЕДЭЛИМИНАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 20:2

005015850

Душанбе - 2012

005015850

Работа выполнена на кафедрах гигиены окружающей среды и эпидемиологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дабуров Камил Низамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Рафиев Хамдам Кутфндднновнч

кандидат медицинских наук Матинов Шарофидднн Кудбидинович

Ведущее учреждение: Институт медицинской

паразитологии и тропической медицины им. Е.ИМарциновского Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова

Защита состоится « » 2012г. в /0°°часов на заседании диссертационного совета К 737. 005. 01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139).

Автореферат разослан » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент [ л

Д.Х. Абдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Практическая ликвидация малярии в Таджикистане произошла в 60-х годах прошлого столетия и маляриологическая ситуация в последующие 30 лет, благодаря санитарно-эпидемиологическим и лечебно-профилактическим мероприятиям, оставалась благополучной до 90-х годов (Рафиев Х.К., 2002; Алиев С.П., 2005; Каримов С.С., 2009; Каримов С.С. и соавт., 2011; Мирзоев А.С.и соавт., 2011; Рафиев Х.К. и соавт., 2011).

Политическая нестабильность, гражданская война и ее социально-экономические последствия в Таджикистане, после развала СССР, создали предпосылки для возникновения постликвидационной эпидемии малярии в различных регионах Республики. Так, если в 1991г. заболеваемость малярией составляла 4,3 на 100000 населения, то в 1997г. она уже составляла 522,7 на 100000 населения (Рафиев Х.К., 2002, 2006; Лысенко А.Я. и соавт., 2003; Алиев С.П., 2005; Каримов С.С., 2009; Кадамов Д.С., 2010).

Высокий уровень заболеваемости малярией способствовал резкому ухудшению медицинской, социальной и экономической ситуации, став приоритетной проблемой не только для системы здравоохранения, но и для других секторов народного хозяйства.

В этой связи в Республике Таджикистан был принят ряд Национальных программ по борьбе и профилактике малярии, которые реализовывались при финансовой и технической помощи правительств Японии, Италии, Норвегии, гуманитарного отдела Европейского союза (ЭКО), ВОЗ, ФАО, международных неправительственных организаций АКТЕД, МЕРЛИН, ЮСАИД. Выполнение названных Программ с межсекторальным взаимодействием при проведении противомалярийных мероприятий позволило достигнуть снижения заболеваемости малярией к 2011г более, чем на 90%., что позволило перейти к элиминации малярии.

По мере повышения уровня устойчивости развития республики и уменьшения гуманитарной финансово-технической помощи противомалярийные мероприятия необходимо проводить при строго очерченных материальных затратах. Вследствие этого оптимизация проводимых противомалярийных мероприятий для проведения элиминации малярии в республике требует оценки и повышения эффективности отдельных ее видов, что и определило тематику настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка научно-обоснованных мер по оптимизации проведения противомалярийных мероприятий в предэлиминационом периоде в Республике Таджикистан.

Задачи исследований

1. Оценить маляриологическую ситуацию и эффективность проводимых противомалярийных мероприятий в предэлиминационном периоде в республике.

2. Провести типизацию малярийных очагов и маляриологическую стратификацию эндемичных районов Таджикистана.

3. Определить экономическую значимость заболеваемости малярией для экономики республики.

4. Предложить рекомендации по эффективности проведения противокомариных мероприятий в республике.

Научная новизна. Впервые определены эпидемиологическая и экономическая значимость заболеваемости малярией в Таджикистане в предэлиминационном периоде. Проводимые мероприятия по борьбе с малярией позволили значительно улучшить маляриологическую ситуацию, снизить уровень ее заболеваемости более, чем на 90%., и перейти к настоящему времени в фазу ее элиминации. Впервые определен экономический ущерб от ее заболеваемости в республике, который составляет 638,2 долларов США для одного работающего и 364,3 для неработающего больных.

Впервые в Таджикистане проведена маляриологическая стратификация эндемичных районов республики, с определением географических координат очагов малярии. На ее основе создана компьютерная база очагов с её картографированием, позволившая внедрить полноценную систему мониторинга за малярией. Предложены рекомендации по оптимизации проведения противомалярийных мероприятий в очагах.

Экспериментально определена значимость эффективности и экономичности отдельных видов противокомариных мероприятий, в течение малярийного сезона при использовании инсектицида «Альфациперметрин 5% с.п.» требуется два тура обработок, для инсектицида «Айкон 10% к.с.» достаточно одного тура обработки.

Практическая значимость. Для проведения элиминации малярии определены причины, способствующие распространению постликвидационной малярии в республике с проведением маляриологической стратификация в эндемичных районах. Определены экономический ущерб от заболеваемости малярией и эффективность проведения отдельных видов противомалярийных мероприятий, что позволило разработать рекомендации по оптимизации проведения противомалярийных мероприятий, способствующие устойчивому функционированию противомалярийных служб в Таджикистане и предотвратить значительный экономический ущерб от малярии в Таджикистане.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проводимые мероприятия по борьбе с малярией, позволили значительно улучшить эпидемиологическую ситуацию и перейти к ее элиминации. Поражаемость лиц активного трудоспособного возраста и сравнительно длительное стационарное лечение характеризуют малярию, как социально-значимую инфекцию.

2. Создание кадастра очагов в республике и её картографирование на базе географической информационной системы (ГИС) позволил внедрить в республике полноценную систему мониторинга за малярией и дает возможность динамику распространения малярии в ее регионах во времени и пространстве, планировать объемы и сроки проведения противомалярийных мероприятий в очагах.

3. Проведенный расчет социально-экономической значимости малярии позволил определить трудовые потери, связанные с заболеваниями трудоспособного населения и затраты на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Внедрение результатов исследований в практику Результаты проведенных исследований использованы при подготовке Программы по борьбе с тропическими болезнями (малярией) в Республике Таджикистан на 2006-2010гг., утвержденной Постановлением правительства Республики Таджикистан от 30 декабря 2005г № 502 и Национальной программы по перерыву передачи малярии в Республике Таджикистан на 20112015гг. утвержденной Постановлением правительства Республики Таджикистан от 1 апреля 2011г. № 163; учебного модуля «Малярия (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика) и методических рекомендаций «Тропическая малярия в Таджикистане», которые используются в практической работе ЦГСЭН и Центров по борьбе и профилактике тропических болезней республики, в учебном процессе кафедр эпидемиологии, гигиены и инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на совместной Республиканской и 56-годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008); на годичных научно-практических конференциях молодых ученых и студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (2008, 2009); на научно-практической конференции Таджикского Научно-исследовательского института профилактической медицины (Душанбе, 2010); на региональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию Независимости Республики Таджикистан на тему: «Элиминация малярии» (Худжанд, 2011), на заседании межкафедральной экспертной комиссии по предварительному рассмотрению диссертаций Таджикского

государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 журнальных статей в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, практических рекомендаций, заключения, выводов, списка литературы и приложения актов о внедрении в практику здравоохранения. Работа изложена на 137 стр. компьютерного набора, включая 22 таблицы и 20 рисунков. Список литературы содержит 147 источников, в том числе 109 авторов отечественных и СНГ, а также 38 - из дальнего зарубежья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа осуществлялась согласно основному плану НИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино, имеющему народно-хозяйственное значение. Объектами исследований были: природно-климатические условия и ландшафты республики, и население. В качестве материалов исследования использовали данные государственной статистики о социально-экономической характеристике республики, заболеваемость малярией и финансовая отчетность проведения противомалярийных мероприятий в Республике Таджикистан (РТ).

Состояние заболеваемости малярией РТ изучали путем анализа материалов ЦГСЭН и санитарно-эпидемиологического управления (СЭУ) Министерства здравоохранения, Республиканского, областных и районных центров по борьбе с тропическими болезнями РТ за период 1990-2011гг. Территориальную неравномерность распространения малярии в республике отмечали картографированием.

Эпидемиологическую характеристику заболеваемости малярией за 2008-2010гг. проводили по основным общепринятым критериям: распространенности, сезонности, возрастной структуре заболевших и профессиональной занятости населения.

В период 2008-2010гг. путем анализа материалов местных центров по борьбе с тропическими болезнями, изучена заболеваемость малярией, определены очаги малярии (остаточные активные, остаточно неактивные и потенциальны очаги), их связь с ландшафтом, проведены подворные обходы и массовые обследования населения на паразитоносительство. Изучена маляриогенность территории, определена сезонная численность малярийных комаров и ее активность, а также учет малярийных комаров и их личинок в домашних хозяйствах и анофелогенных водоемах для оценки эффективности проводимых противокомариных мероприятий.

За период с 2008 по 2010 проведено эпидемиологическое обследование 595 человек переболевших малярией, выявлено среди них паразитоносителей - 12 человек.

Паразитоносительство определяли путем исследования крови на малярию выборочно и поголовно во время специальных обследований переболевших малярией, всего было исследовано 654 препарата крови.

За период 2008-20 Югт. изучена интенсивность эпидемического процесса различных типов очагов: потенциальных очагов - 184; новых активных очагов — 38; остаточно активных очагов - 699; остаточно неактивных очагов — 1737.

Определение географических координат очагов малярии для проведения маляриологической стратификации эндемичных районов проводили навигаторами GPS с применением компьютеризированных географических информационных систем (ГИС) в 2009-2011гг.

Экономические параметры рассчитывали по методике И.Л.Шаханиной (1997), с расчетом экономического ущерба, наносимого малярией, в частности с использованием статистических данных заболеваемости малярией в целом, среди детей и взрослых, охвате и длительности госпитализации, стоимости проведенных койко-дней и лечения, величине трудопотерь и стоимости заработной платы за период 2007-2010гг. В разработку были взяты данные о 28 больных малярией обследованных и получивших лечение в Душанбинской городской клинической инфекционной больнице и районной инфекционной больницы райцентра Кабадиян Хатлонской области.

В связи с продолжающейся нестабильностью ценовых показателей в республике, для получения достоверных показателей, результаты экономического анализа представлены в долларах США.

Для определения численности и суточной активности переносчиков малярии отлов комаров проводили по методике Мончадского А. (1947). Всего было отловлено 868 взрослых комаров.

Установление начала и конца сезона передачи малярии комарами рода Anopheles за 2007-2010гг. проводили по методике Ш.Д. Мошковского (1950), для чего определяли сумму эффективных температур, или градусо-суток, при которых происходило развитие паразитов малярии.

Исследования по определению резистентности, раздражимости у комаров An. superpictus и длительности остаточного действия, инсектицидов группы синтетических пиретроидов «Айкон 10%к.с.», «Альфациперметрин 5% с.п.» выполнялись по стандартной методике (Званцов А.Б., (2003)

С целью определения эффективности действия рыб-ларвифагов (гуппи и гамбузия) в условиях Таджикистана проводились их испытания в августе — сентябре 2009 г., в районах с развитым рисосеянием — Шахритуз (уч. Сайед), Кабадиян (уч. Джоназиртеппа), Джиликуль (уч. Совхоз), Джоми

(уч. Пушкина), Турсунзоде (уч.Ободи), Бохтар (уч. Кизилкала) и Хамадони (уч. Навобод), общей площадью 56 га.

Данные по численности личинок в опытных и контрольных водоёмах учитывались непосредственно перед выпуском рыб, через сутки после выпуска рыб, в последующем - каждые 5 дней. Учёты проводили стандартными методами - сачком и кюветой, число личинок по возрастам и куколок пересчитывали на 1м2. Личинок IV возраста идентифицировали до вида. Энтомологические исследования проводили совместно с энтомологом Республиканского центра по борьбе с тропическими болезнями Кадамовым

Д.с.

Финансовые затраты, проводимых противомалярийных и противокомариных мероприятий, проводили путем изучения выделяемого бюджета финансирования, оказания финансовой и технической помощи Глобального Фонда по борьбе с ВИЧ/СПИД, туберкулезом и малярией, и отчетов Республиканского центра по борьбе с тропическими болезнями международных организаций.

Статистическая обработка полученных результатов проведена общепринятыми методами при помощи персонального компьютера типа «Intel Pentium-4» с использованием таблиц программы EXSEL - 2003 фирмы «Microsoft».

Результаты исследований. Климат республики благоприятно воздействует на длительность сезона передачи малярии, который в отдельных регионах, в частности, в Хатлонской области достигает 5-6 месяцев. Данные исследований свидетельствуют, что период эффективной заражаемости переносчиков приходится на май-сентябрь.

В Республике Таджикистан циркулирует 9 видов переносчиков малярии: Anopheles superpictus, An. Pulcherrimus, An. Claviger, An. Hyrcanus, An. Artemievi, An. Algeriensis, An.barienensis, An.lindesayi и An.marteri sogdianus.

Основными переносчиками малярии на 90% являются An. superpictus и An. pulherrimus, которые распространены на равнинах Таджикистана, их личинки развиваются в арычной сети и на рисовых полях, состав воды которых отличается большим содержанием солей кальция и малой скоростью течения воды, остальные 10% составляют An. claviger; An..hurcanus, An.martinius, An.algeriensis.

Исследования показали, что в Таджикистане местами интенсивного выплода комаров являются рукава, лощины, заболоченности и мелкие слабопроточные водоемы, образующиеся в прирусельной зоне рек. Множество хорошо прогреваемых озер, озерков и микроводоемов, ям, приямков и т.п. коллекторно-дренажной и оросительной систем; площади поливных сельскохозяйственных культур, в частности, хлопковые и рисовые поля и т.д. В зависимости от ландшафта маляриогенные зоны распределяются

на следующие типы: долино-речные; горно-речные; низкогорные-адырные; ущельные и арычные

Анализ социально-экономического развития республики после распада СССР и гражданской войны в 90-е годы свидетельствует, что Таджикистан все пока остается самой бедной страной в ВосточноЕвропейском и Центрально-Азиатском регионах, в которой свирепствуют инфекционные и паразитарные болезни, в частности, малярия.

Низкий социально-экономический уровень жизни населения, массовый переход населения к индивидуальному производству сельскохозяйственной продукции, необходимость постоянных поливов выращиваемой продукции, обилие затопленных площадей, способствовали распространению малярии.

Интенсивная миграция населения осложняет ситуацию по малярии как на территории временного пребывания трудовых мигрантов, так и по возвращению их в места постоянного проживания. Маляриологическая ситуация в Таджикистане, несмотря на проводимые мероприятия, остается тревожной потому, что происходит завоз малярии вследствие миграционных процессов и залёт заражённых малярийных комаров из сопредельных, близко расположенных населенных пунктов Афганистана, где десятилетиями имеются стойкие очаги малярии.

Известные политические события, в республике в 1991-1993гг. вызвали бегство населения в Афганистан, а прекращение работы лечебно-профилактических учреждений и специализированных служб Министерства здравоохранения в период нестабильности привело к резкому росту численности переносчиков малярии и ухудшению эпидемиологической ситуации по малярии.

Ситуация по малярии в Республике Таджикистан начала резко ухудшаться с 1993г. (рис.1), когда беженцы стали возвращаться в республику из Афганистана, что привело к массовому завозу и распространению местных случаев как трехдневной, так и тропической малярии. В 1994г., заболеваемость малярией приняла массовый характер, в этот год было зарегистрировано 2410 случаев малярии, из них в самой неблагополучной Хатлонской области более 67,8 % случаев, в основном регионе, имеющий границу с Афганистаном, откуда возвращались беженцы. (ГБАО - 18,5%, г.Душанбе - 12,1%, РРП - 1,4% и Согдийская область - 0,2%).

Причинами возврата малярии в республику послужили следующие основополагающие причины: интенсивность передачи малярии в зонах афгано-таджикской границы; гражданская война; наличие беженцев из Афганистана, больными малярией и паразитоносителями; внутренняя миграция населения и прекращение борьбы с переносчиками малярии.

Дальнейшему ее распространению и возникновению местных случаев малярии послужили: сложные социально-экономические преобразования: отсутствие эпиднадзора за больными и паразитоносителями; дефицит

медицинских кадров и их недостаточная квалификация; отсутствие лекарственных препаратов и инсектицидов; слабое межсекторальное сотрудничество; недостаточное финансирование; заброшенность ирригационных систем, их превращение в рассадники комаров; бедность населения, внутренняя миграция, массовое увеличение рисосеяния вблизи населенных пунктов; резкое снижение поголовья скота, являющего барьером для комаров.

35СЮО

Рис. 1. Заболеваемость малярией в Республике Таджикистан за 1991-2010 в абсолютных числах и показатели на 100 ООО населения.

В 1997г. было зарегистрировано 29794 случая заболеваний (513,4 на 100000 населения), причем уже во всех регионах республики.

Борьба с малярией стала одним из главных приоритетов здравоохранения Республики Таджикистан. В стране была принята долгосрочная Национальная программа по борьбе с тропическими болезнями (малярией) на 1997-2005гг.

Были созданы республиканский, областные, городские и районные центры по борьбе с тропическими болезнями. Проведение комплексных мероприятий, включающих активное выявление больных, паразитоносителей и их лечение, сезонную химиопрофилактику населения, пологизация населения, внутриусадебные обработки инсектицидами, гамбузирование водоемов, санитарное просвещение населения и постоянный эпидемиологический и энтомологический надзор, что позволило существенно снизить заболеваемость малярией в республике и купировать эпидемию.

Начиная с 1998г. в Таджикистане осуществляется борьба с малярией в рамках Программы ВОЗ «Обратим малярию вспять». Мероприятия по борьбе с малярией усиливаются благодаря финансовой, технической и научно-практической помощи от правительств Японии, Норвегии и Италии, и Международных организаций ВОЗ, ЕЭС, ЮНИСЭФ, ФАО, АКТЕД, МЕРЛИН по проведению комплекса противомалярийных мероприятий, включающий в себя лечебно-профилактические мероприятия, внутридомовые обработки инсектицидами остаточного действия, противоличиночное гамбузирование водоемов, профилактическое лечение населения примахином и хлорохином, подготовку кадров, санитарно-просветительную работу и предоставление населению накомарников.

Совместная деятельность по проведению противомалярийных мероприятий привела к значительному снижению числа случаев заболеваний, в 2005г. почти в 16 раз трехдневной и в 10 раз тропической малярией, по сравнению с 1997г. (рис.2).

Рис. 2. Число случаев тропической малярии в 1994-2010 гг.

В связи с окончанием срока действия Национальной программы и продолжением местной передачи малярии Правительством республики была утверждена новая Программа по борьбе тропическими болезнями (малярией) на 2006-2010гг. С 1 января 2006г. была начата ее реализация при финансовой поддержке Глобального фонда по борьбе со ВИЧ\СПИД, туберкулезом и малярией.

При правительстве республики создан Национальный координационный комитет, в который вошли представители

11

правительственных, неправительственных, религиозных и общественных организаций. Проводимые мероприятия по борьбе с малярией позволили значительно снизить ее заболеваемость, в 2007г. малярии трехдневной формы было зарегистрировано 635 случаев и тропической формы -7.

Прогресс, достигнутый в борьбе с малярией в Таджикистане в 20002004гг., дал возможность для проведения ее элиминации. Эта цель впервые была поставлена для стран Центральной Азии в Ташкентской декларации «Вперед от борьбы к элиминации малярии (2005г.) и подтверждена в Резолюции совещания ВОЗ в Ашгабаде (2007г.), в которой указаны сроки ее достижения в странах Европейского региона к 2015 году. Правительством республики была принята Национальная программа по перерыву передачи малярии в Республике Таджикистан на 2011-2015гг.

Цель предлагаемой Программы на период 2011-2015 заключается в перерыве местной передачи малярии и её элиминации в Республики Таджикистан к 2015 и сохранении эпидемиологического благополучия на территориях, где её передача была прервана ранее.

Период 2008-2010гг. в Таджикистане можно считать как предэлиминационный период, который характеризовался дальнейшим снижением заболеваемости малярией. Заболеваемость малярией в 2008г. составила 318 случаев (316 p.v., 2 p.f.), в 2009г.-165 случаев (164 p.v., 1 p.f.) и в 2010г. - 112 случаев (111 p.v., 1 p.f.). В основном заболеваемость малярией, как и в прежние годы, приходится на Хатлонскую область - 64,3%, на районы республиканского подчинения 34,8% и на Согдийскую область - 0,9%.

Сезонность характеризуется подъёмом заболеваемости в марте-апреле за счёт случаев после длительной инкубации, затем в июне-сентябре она связана с периодом активности переносчика (60-80%).

Число случаев малярии за 2008 - 2010 гг. составило 48% среди мужчин и 52% среди женщин, что связано с превалированием женского населения в республике и со значительной трудовой миграцией мужского населения за пределы республики. Большое число заболеваний малярией отмечается среди возрастной категории от 18 до 40 лет (более 55%). Чаще всего малярию регистрируют среди детей школьного возраста (25 - 31%), сельхозрабочих (14 - 21%) и домохозяек (17 - 19%).

В Таджикистане в большинстве случаев очагом малярии является населённый пункт с расположенными на его территории или вблизи него анофелогенными водоёмами (изолированный очаг).

Для эффективного проведения противомалярийных мероприятий проведена маляриографическая стратификация эндемичных районов республики с определением географических координат очагов малярии. В процессе его проведения составлена карта очагов в регионах республики по значимости малярии на 2011г., которая позволила визуально отразить динамику распространения малярии в регионах республики во времени и пространстве, выделить приоритетные для воздействия территории, усилить

там мониторинг очагов малярии, мест вынлода переносчиков и расселения гамбузии (рис.З).

Рис. 3. Карта стратификации регионов республики по эпидемиологической значимости малярии (2011 г.)

На карте видны регионы республики с очагами заражения малярии.

1. Регионы, с высоким риском заражения, где малярия продолжает оставаться значимой проблемой здравоохранения. Это районы Хатлонской области и Западные районы республиканского подчинения (г. Вахдат и район Рудаки). Здесь необходимо полное проведение комплексов противомалярийных и противокомариных мероприятий, в частности активное выявление и радикальное лечение больных, сезонная и межсезонная химиопрофилактика, внутридомовые обработки помещений инсектицдами остаточного действия, гамбузирование водоемов, гидротехнические мероприятия и т.п.:

2. Регионы, где в течение двух последних лет не регистрировались случаи местной передачи малярии. Это Восточные районы республиканского подчинения, ГБАО и Согдийская область, где необходимо поддержание достигнутого благополучия проведением выборочных противомалярийными и противокомариными мероприятиями, в частности: активное выявление больных, санитарно-просветительная работа среди населения энтомологические наблюдения гидротехнические мероприятия' гамбузирование водоемов и т.п.

3. Регионы, где регистрируются спорадические случаи, и существует риск заражения и распространения малярии. В Согдийской области - г Исфара; в Районах республиканского подчинения - Гиссар, Шахринав Турсунзоде; в ГБАО - Дарвоз, Ванч. Здесь необходимы такие лечебно-профилактические мероприятия, как активное выявление и лечение больных санитарно-просветительная работа среди населения, противокомариные

мероприятия проводятся в зависимости от ландшафтно-маляриогенной зоны

и встречаемости переносчиков.

Ряд районов Хатлонской области граничат с неблагополучной по малярии Республикой Афганистан, и здесь до настоящего времени существует высокий риск возобновления вспышек малярии.

Для характеристики эпидемического процесса заболеваемости малярии в республике, нами использована стандартная классификация очагов (ВОЗ)' остаточный активный очаг - имеется передача малярии и свежие местные случаи; остаточный неактивный очаг - передача прекращена, в течение двух лет после выявления последнего местного случая новых больных не было; новый активный очаг - имеется передача, появились местные случаи от завозных; потенциальный очаг - передача возможна, но есть только завозные случаи малярии; псевдоочаг - передача невозможна по климатическим условиям или из-за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи.

В зависимости от типа очага были предложены конкретные комплексы лечебно-профилактических и противокомариных мероприятий (Баранова A.M., 2000), адаптированные и апробированные нами в регионах Республики

Таджикистан (табл. 1,2).

Выполнение указанных мероприятий позволило существенно снизить количество заболеваний и повысить количество оздоровленных очагов. Количественная динамика интенсивности изменения очагов малярии в республике за период 2008 - 2010 гг., представлена в табл.3.

Как видно из табл.3, отмечается резкое снижение заболеваемости

малярии, так в 2008 году было зарегистрировано всего 318 больных, в 2010

году - 112 случаев. Избирательно проводимые лечебно-профилактические и противокомариные мероприятия позволили уменьшить число очагов в 2,5 раза в 2010 г. (341 очагов разного типа) по сравнению с 2008 годом (S3J очагов разного типа). За этот период было отмечено увеличение оздоровленных очагов. В 2008 году было оздоровлено 1149 очагов, в 2010

году - 2534 очага.

Основным фактором распространения малярии в республике Таджикистан в предэлиминационном периоде являются миграционные процессы и завоз инфекции с сопредельной территории Исламского Государства Афганистан, где по настоящее время остается высокии уровень

заболеваемости малярией.

Миграционные процессы, происходящие в настоящее время, связаны с поиском заработка, в связи с чем, возросла тенденция завоза малярии в районные центры и города, где риск местной передачи ниже, чем в сельских населённых пунктах.

ь, Таблица 1

комплекс лечебно-профилактических мероприятий необходимый для

проведения в очагах

Типы очагов Активное выявление больных за период Предварит, лечение лихорадящих Сезонная и межсезонная химиопрофилактика Радикальное лечение больных Санитарно-про-свети-тельная работа среди населения

5-7 дней 7-14 дней

Потенциальные - + + - + +

Новые активные + - + - + +

Остаточно активные + - + + + +

Остаточно неактивные - + - - _ +

Псевдоочаг - - - - -

- не нужно проводить мероприятия.

Таблица 2

Комплекс необходимых противокомариных мероприятий в очагах

малярии

Типы очагов Энтомологические наблюдения Обработки инсектицидом Биологич. методы: личинкоядные рыбы, бактерии Гидротехнические мероприятия ¡ащита от укусов сомаров

Усадеб водоёмов

Потенциальные + - - + + +

Новые активные + + - + + +

Остаточные активные + + + + + +

Остаточно неактивные + - - + + +

Псевдоочаг - - - - - -

Примечание: + нужно проводить мероприятия;

- не нужно проводить мероприятия.

Таблица 3

Количественная динамика очагов малярии в регионах РТ за

период 2008-2010гг.

3 4 о Количество больных и 3 я л § я я я <и н о с о 3 я т я В я о 3 в о ГС □статочные активные Остаточно неактивные Оздоровленные

2008 318 69 22 ИЗ 629 1149

2009 165 56 12 41 449 2253

2010 112 43 8 20 270 2534

В современный период развития республики особое внимание необходимо уделять экономическим расчетам, позволяющим оценить социальную значимость инфекций и стоимость профилактических мероприятий. Особое значение они имеют в условиях реформирования здравоохранения на фоне дефицита материальных и финансовых ресурсов.

В связи с этом был проведен расчет социально-экономическои значимости малярии для бюджета республики, для чего были определены трудовые потери, связанные с заболеваниями трудоспособного населения, затраты на проведение диагностических и лечебных мероприятий (табл.4).

Как видно из табл.4, экономический ущерб на одного работающего больного составил 638,2+52,7 долларов США. Представленные данные характеризуют малярию как инфекцию, наносящую значительный социально-экономический ущерб населению республики. В структуре составляющих ущерб доминирующим компонентом затрат являются медицинские мероприятия и затраты родственников, составляющие более 40%.

Ущерб одного неработающего больного был меньше, так как он рассчитывается без учета части расходов, представленных в верхних трех строках табл. 4 и составляет 364,3 ±29,2 долларов США.

В годы эпидемии малярии ущерб от нее для экономики республики был колоссальный и составлял в отдельные годы от 62.734 долларов США вне эпидемии до 16.702.410 долларов США во время эпидемии, и только благодаря мероприятиям по борьбе и проведению профилактических мероприятий, удалось значительно снизить уровень заболеваемости и соответственно социально-экономический ущерб. Средства, выделяемые на проведение лечебно-профилактических мероприятий составляли от 700000 до 900000 долларов США. в год.

Таблица 4

Экономический ущерб, рассчитанный на одного больного малярией

Вид экономического ущерба Стоимостный ущерб (в долларах США)

Не произведенный общественный продукт в течение 14,7+2,8 рабочих дней 152,9+33,1

Недополученная заработная плата течение 14,7+2,8 рабочих дней 60,8+4,6

Оплата больничных листов за 14,7+2,8 рабочих дня 48,4+3,3

Затраты на стационарное лечение в течение 14,7+2,8 дней 183,7+42,6

Затраты родственников больного 103,8+23,5

Прочие расходы 94,3+16,8

Всего 638,2+52,7

Проведение противокомариных мероприятий требует оценки эффективности и стоимости расходов, в частности, применения обработок помещений инсектицидами и гамбузирования.

Наши исследования показали, что резистентность и раздражимость у комаров Ап. .чирегрШш к инсектицидам «Альфациперметрин 5% с.п.». и «Айкон 10% к.с.» отсутствовала. Остаточное действие инсектицидов было достаточно высоким для Альфациперметрина по истечении 2,5 месяцев после проведенной обработки и для Айкона - 6 месяцев. Оценка стоимости внутридомовой обработки указанными инсектицидам 2000м2 различных поверхностей в течение одного рабочего дня указана в табл. 5. Два тура обработок в течение малярийного сезона достаточно при применении инсектицида Альфациперметрин, то есть оптимальный срок между турами не должен превышать 2 - 2,5 месяца. Для инсектицида Айкон достаточно применение 1 тура обработки.

Таблица 5

Оценка стоимости внутридомовой обработки инсектицидами «Альфациперметрин 5% с.п.» и «Айкон 10% к.с.» в течение одного

рабочего дня

Наименование расходов Сумма в долларах, исходя из расходов инсектицида

Альфациперметрин -1 кг Айкон -0,5 л

Стоимость инсектицида 10 долл.США 22 долл.США

Оплата труда дезинструктора, осуществляющего организацию работы и контроль за ходом ей выполнения 5 долл.США 10 долл.США

Оплата труда дезинфектора, проводящего обработки 4,2 долл.США 4,2 долл.США

Доставка бригады, инсектицида и оборудования к месту обработок (включая ГСМ, аренда автомашин). 22,8 долл.США 22,8 долл.США

Оплата труда энтомолога, учитывающего численность имаго до и после проведения вдо 12 долл.США 12 долл.США

Итого: 54x2 тура = 108 долл.США 71 долл.США

Одним из эффективных методов борьбы с личинками малярийных комаров, не допускающих вылета имаго и предотвращающих передачу малярии, является использование рыб-ларвифагов, в частности гамбузии и гуппи Наши исследования показали, что гуппи в естественных условиях не размножаются и быстро гибнут. Поэтому естественным ларвифагом в республике остается гамбузия. Стоимость проведения гамбузирования 1 га водоемов не велика и составляет 41,3 долларов США (табл.6).

Таблица 6

Оценка стоимости гамбузирования 1 га водоемов

Наименование расходов Сумма в долларах в пересчёте на 1 га водоёма или рисового чека

Затраты на доставку рыб из питомника к местам выплода, включая аренду автотранспорта и ГСМ. 20 долл.США

Оплата труда инструктора, осуществляющего организацию работы и контроль за ходом её выполнения 4,6 долл.США

Оплата труда работника, проводящего расселение гамбузии 4,2 долл.США

Оплата труда энтомолога, учитывающего численность личинок до и после расселения рыб 12,5 долл.США

Итого: 41,3 долл.США

В республике при содействии международной неправительственной организации ACTED в ряде южных районов Хатлонской области

(Шахритузский, Джиликульский, Кабадиянский, А. Джоми, Бохтарский, М.С.А. Хамадони, Дж. Руми, Пянджский, Фархорский), наиболее пораженных малярией, в период с 1999 по 2010 гг. были проведены мероприятия по гамбузированию анофелогенных водоемов и рисовых полей.

В результате заболеваемость малярией на данной территории постепенно снизилась более чем на 95% в сравнении с 1997 годом. Стабильное снижение уровня заболеваемости малярией происходило в районах Бохтар, Вахш, Джиликуль, А. Джоми, Шахритуз, М.С.А.Хамадони, Вахдат, Турсунзаде, в которых мероприятия по гамбузированию анофелогенных водоемов и рисовых полей проводили при подцержке гранта Глобального Фонда по борьбе с ВИЧ/СПИД, туберкулезом и малярией в период с 2006 по 2008 гг. Именно в этот период были ликвидированы очаги тропической малярии в вышеперечисленных районах.

Личинкоядная рыбка гамбузия повсеместно распространена в водной среде (в хаузах, сбросных коллекторах, арыках, в водоемах с грунтовыми водами, в поймах больших и малых рек, по их берегам, в рисовых чеках и в других местах). Интенсивное размножение гамбузии в условиях республики, особенно в теплый период года, приводит к увеличению численности этого вида. Обычно в июле - августе в различных водоемах отмечалось увеличение численности до 100-120 особей на 1 м2.

Таким образом, оптимизация проведения комплексов лечебно-профилактических и противокомариных мероприятий в зависимости от типа очага позволило значительно улучшить маляриологическую ситуацию в эндемичных районах республики. Представленный комплекс профилактических мероприятий не универсален, поэтому в каждом очаге конкретные мероприятия разрабатывает врач-паразитолог вместе с энтомологом с учётом результатов эпидемиологических и энтомологических обследований.

Выводы

1. Проводимые мероприятия по борьбе с малярией, позволили значительно улучшить эпидемиологическую ситуацию, снизить уровень ее заболеваемости более, чем на 90%., что позволило перейти к ее элиминации. Однако малярия продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения Таджикистана. Нестабильность ситуации, поражаемосгь лиц активного трудоспособного возраста и сравнительно длительное стационарное лечение (17дней при трёхдневной и 10 дней при тропической малярии) характеризуют малярию, как социально-значимую инфекцию.

2. В предэлиминационном периоде (2008-2010гг.) создан кадастр очагов малярии и маляриологическая стратификация эндемичных районов Таджикистана, позволившая отразить динамику распространения малярии в регионах республики во времени и пространстве, планировать объемы и сроки проведения противомалярийных мероприятий в очагах. Избирательно

19

проводимые лечебно-профилактические и противокомариные мероприятия позволили уменьшить число очагов в 2,5 раза в 2010 г. (341 очагов разного типа) по сравнению с 2008 годом (833 очагов разного типа) и оздоровить 2534 очагов.

3. Проведен расчет социально-экономической значимости малярии для бюджета республики, определены трудовые потери, связанные с заболеваниями трудоспособного населения и затраты на проведение диагностических и лечебных мероприятий. Экономический ущерб, наносимый одним случаем заболевания малярией, составляет 638,2 долларов США для работающего и 364,3 долларов США для неработающего больных. В структуре составляющих ущерб доминирующим компонентом затрат являются медицинские мероприятия и затраты родственников, составляющие более 40%.

4. Проведенные исследования позволили предложить практическому здравоохранению комплекс наиболее экономически эффективных противокомаринных мероприятий: применением обработок помещений инсектицидами и гамбузирование водоемов. Стоимость расходов одного дня работы с инсектицидом Айкон (71 долл.США) намного предпочтительнее, в сравнении с инсектицидом Альфациперметрин (168 долл.США). Стоимость проведения гамбузирования 1 га водоемов составляет 41,3 долларов США.

Практические рекомендации

1. В предэлиминационном периоде с целью оптимального применения комплекса противомалярийных мероприятий в эндемичных зонах республики необходимо проведение типизации очагов и создание кадастра очагов

малярии в республике.

2. Для эффективного проведения противомалярийных мероприятии необходимо проведение маляриологической стратификации эндемичных районов республики с определением географических координат очагов малярии, которая позволяет визуально отразить динамику распространения малярии во времени и пространстве, а также оптимально планировать объемы и сроки проведения противомалярийных мероприятий.

3. В регионах, с высоким риском заражения (Хатлонская область и Западные районы республиканского подчинения), где малярия продолжает оставаться значимой проблемой необходимо проведение полного комплекса противомалярийных и противокомариных мероприятий, в частности активное выявление и радикальное лечение больных, сезонная и межсезонная химиопрофилактика, внутридомовые обработки помещений инсектицдами остаточного действия, гамбузирование водоемов, гидротехнические мероприятия и т.п.:

4. В регионах, где в течение двух последних лет не регистрировались случаи местной передачи малярии (Восточные районы республиканского подчинения, ГБАО, Согдийская область) необходимо поддержание достигнутого благополучия проведением выборочных противомалярийными и противокомариными мероприятиями, в частности: активное выявление больных, санитарно-просветительная работа среди населения, энтомологические наблюдения гидротехнические мероприятия,' гамбузирование водоемов и т.п.

5. В регионах, где регистрируются спорадические случаи и существует риск заражения и распространения малярии (Согдийская область - Исфара-Районы республиканского подчинения - Гиссар, Шахринав, Турсунзода; ГБАО - Дарвоз, Ванч необходимы такие лечебно-профилактические мероприятия, как активное выявление и лечение больных, санитарно-просветительная работа среди населения, противокомариные мероприятия проводятся в зависимости от ландшафтно-маляриогенной зоны и встречаемости переносчиков.

6. В борьбе с переносчиками малярии ведущим и наиболее эффективным мероприятием является обработка инсектицидами стойкого остаточного действия внутренних поверхностей жилых и нежилых помещений с осуществлением слежения за раздражимостью комаров к инсектициду и проведением ротации инсектицидов при её возникновении, а также широкое применение в борьбе с личинками комаров гамбузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мирзоалиев Ю.Ю. Оценка эффективности противокомарийных обработок в Бохтарском, Шахритузском и Дангаринском районах Хатлонскои области Республики Таджикистан в 2006 году / Ю.Ю. Мирзоалиев [и др.] // Сборник научных тезисов совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане». - Душанбе. - 2008. -С.63-64.

2. Мирзоалиев Ю.Ю. Состояние заболеваемости малярией в Республике Таджикистан в 2005-2006 гг. / Ю.Ю. Мирзоалиев // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества. Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки. - Душанбе. - 2008. -С.43-44.

3. Акрамов С.М. Эффективность проведения противомалярийных мероприятий в Республике Таджикистан / С.М. Акрамов, Ю.Ю. Мирзоалиев, К.Н. Дабуров // Сборник научных тезисов совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития

21

фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичном научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане. - Душанбе. -2008. - С.18-19.

4 Кадамов Д.С. Эффективность использования гамбузии в борьбе с малярией в Южном Таджикистане / Д.С. Кадамов, Ю.Ю. Мирзоалиев // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения. Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино посвященная 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г.

Гулямова. - Душанбе. - 2009. -С.47-48.

5. Мирзоалиев Ю.Ю. Эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий в Республике Таджикистан в постэпидемическом периоде малярии (2000-2007гг.) / Ю.Ю. Мирзоалиев [и др.] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2009. -№4. -С. 47-49.

6 Чалый В Ф Особенность развития малярийных комаров Anopheles superpicrus (Grassi 1899) в Таджикистане / В.Ф. Чалый, Ю.Ю. Мирзоалиев, К.Н. Дабуров // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2010. -№1. _С. 30-33.

7 Камардинов Х.К. Малярия (эпидемиология, клиника, диагностика, лечения и профилактика малярии) / Х.К. Камардинов, Ю.Ю. Мирзоалиев, С.П. Алиев, JI.M. Базарова // Учебный модуль. - Душанбе. - 2010. -С. 128.

8 Шерханов Т.А. Тропическая малярия в Таджикистане (клиника, лечения и профилактика) / Т.А. Шерханов, Х.К. Камардинов, Д.М. Зияеева, Ю.Ю. Мирзоалиев // Методические рекомендации. - Душанбе. - 2010. -С. 94.

9 Мирзоалиев Ю.Ю. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости малярией в Таджикистане / Ю.Ю. Мирзоалиев // Здравоохранение Таджикистана. -2010. -№2. -С. 73-76.

10. Mirzoaliev Y.Y. Rolling back malaria in Tajikistan / Y.Y. Mirzoaliev [and oth.] // Здравоохранение Таджикистана. -2011.-№2. -С. 50-51.

11 Азимов Г.Дж. Состояние поверхностных водоемов и их анофелогенная характеристика / Г.Дж. Азимов, Х.К. Рофиев, К.Н. Дабуров К.Н. Лукьянов, Ю.Ю. Мирзоалиев, В.Ф. Чалый, М.Д. Курбанов // Здравоохранение Таджикистана. -2011.-№2. -С. 51-55.

12. Мирзоалиев Ю.Ю. Проведение мониторинга для оценки противомалярийных мероприятий в Республике Таджикистан / Ю.КХМирзоалиев // 59-Годичная научно практическая конференция Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино посвященная «20-летию Государственной независимости Республики Таджикистан. - Душанбе. - 2011. -С.73-74.

Хулоса

Мирзоалиев Юнусчон Юсуфалиевич «Муносибгардонии гузаронидани чорабинихои зидциваранагй дар давраи пешазмахвсозй дар Ч,Т».

Рисолаи номзади аз руи нхтисоси 14.02.02 - эпидемиология (вогиршииосй)

Бо максади муносибгардонии гузаронидани чорабинихои зиддиварачагй кадастри манбаъхои варача ва нохиябандии маляриологи дар нохияхои эндемикии Точикистон гузаронида шуд. Дар натачай гузаронидани чорабинихои табобатию профилактики ва зиддихомушакхо дар давраи пешазмахвсозй микдори манбаъх.о 2,5 маротиба кам шуда, 2534 манбаъ солим гардонида шуд.

Х,исоби иктисодию ичтимоии ахамияти варача ба бучаи давлат бароварда шуд. Хисороти иктисодй барои як нафар шахси коргари гирифтор ба бемори 638,2 долл. ИМА ва барои шахси бекор 364,3 долл. ИМА-ро ташкил кард.

Тадкикот имконият дод, ки ба тандурустии амалия мачмуи чорабинихои зиддихомушакхо ва зиддиварачагии аз чихати иктисодй муассир пешниход карда шаванд.

Сахнфахо -137, раслщо - 20, чадвалхо-22, номгуи адабиёт-147, аз он чумла бо забони хорнчй-38.

Summary

Mirzoaliev Yunusdjon Yusufalievich "Optimization of the anti - malaria activities, pre -elimination period in the Republic of Tajikistan." Ph.D. thesis on the Epidemiology 14.02.02

To optimize the activities of anti-malaria centers established inventory and malariology stratification of endemic areas of Tajikistan. Ongoing treatment and prevention and mosquito activities in pre- elimination period have reduced the number of foci for 2, 5 times and improve the 2534 foci sites.

The calculation of socio-economic importance of the national budget for malaria. The economic damage for the patients who are able to work is $ 638.2 and 364.3 dollars for the disabled patient. The research allowed offering a practical range of health care the most cost-effective anti-malarial and mosquito activity.

Pages - 137; pictures - 20; tables - 22; literature - 147, including a foreign language - 38

Подписано к печати 14.03.2012 г, Формат 60/84 1/16. Объем 1,0п.л. Заказ №132. Тираж 100 экз. Отпечатано в ИПК «Шарки озод» пр. С. Шерози 16.